Gasometria Arterial

Priscila Meireles Calil Fontana

Fisioterapeuta Intensivista
Preceptora em UTI adulto
Mestranda em Ciências da Reabilitação - ppg-reab UFBA
Pós graduada em Fisioterapia Intensiva

@profa_priscilafontana
 O que é Gasometria Arterial?

É um exame de sangue que é coletado a partir de uma artéria, e tem

como objetivo avaliar os gases presentes no sangue; tais como gás
carbônico, oxigênio. Verificar também o equilíbrio ácido básico, o
pH.
Se o objetivo for apenas avaliar o pH, é possível através da
gasometria venosa.
 Principais Parâmetros Avaliados
Os principais parâmetros avaliados na gasometria arterial são:
pH (Potencial Hidrogeniônico)
SaO2 (Saturação de Oxigênio)
PaO2 (Pressão Parcial de Oxigênio)
PaCO2 (Pressão Parcial de Gás Carbônico)
HCO3 (Bicarbonato)
BE (Base Excess)
Ânion Gap (AG)
Lactato
 Parâmetros do pH plasmático

Segundo a fórmula de Henderson-Hasselbach, a relação entre o HCO3

e o pH é diretamente proporcional, e entre o CO2 e o pH é
inversamente proporcional.
Essa fórmula também nos direciona a verificar se o exame de
gasometria arterial é confiável, se o gasômetro está calibrado.

pH = 6,10 + log (HCO3/0.03xPaCO2)

Se o HCO3 aumenta, o pH também aumentará, tornando o meio
alcalino; e se reduzir, o pH reduzirá, tornando o meio ácido.
Se há uma maior concentração de CO2, o pH reduzirá e se
tornará ácido, e de houver redução de CO2, o pH se tornará
alcalino.
No plasma sanguíneo, o HCO3 e o CO2 compõe o sistema
tampão bicarbonato-CO2, que é o principal sistema regulador
do pH plasmático.
O HCO3 é a base do sistema, pois é o receptor de íons H+, ao passo que o CO2 é
o ácido, já que libera íons H+.
HCO3- + H+ <--> H2CO3 <--> + H2O

O ânion gap nada mais é do que a diferença entre os cátions presentes no sangue
(principalmente sódio) e os ânions (HCO3 e Cloro). A soma de todos os cátions
deve ser igual à soma de todos os ânions. Porém somando o principal cátion que
é o sódio e os principais ânions, a conta não fecha. Para ter o equilíbrio temos o
Ânion Gap, que são os ânions não mensuráveis.
AG = Sódio - (Cloro + HCO3)
Seu valor de referência varia de 6 a 12mEq/L, de acordo com o laboratório.
Sua principal função é a diferenciação das acidoses metabólicas.

Nas acidoses com AG alterado o problema está na produção ou ingestão

excessiva desses ácidos e não na deficiência de HCO3.

Já nas acidoses hiperclorêmicas, a causa está relacionada à incapacidade de

produção de HCO3 pelos rins ou pelo excesso de perda de HCO3.
Algumas causas de acidose metabólica Hiperclorêmica:
Diarréia
Acidose Tubular Renal
Doença de Addison

Causas de acidose metabólica com AG elevado:

Cetoacidose Metabólica
Acidose Lática
Insficiência Renal Crônica
Intoxicação por AAS.
Visto alguns conceitos para identificar alterações na gasometrial arterial,
devemos conhecer os valores de referência:
pH = 7.35 a 7.45
PaCO2 = 35 a 45 mmHg
HCO3 = 22 a 26 mEq/L
AG = 6 a 12 mEq/L
BE = -2 a + 2
PaO2 = 80 a 100 mmHg
Lactato = < 2
 Lactato
A concentração de Lactato é frequentemente apresentada nas gasometrias
arteriais.
Ela é útil para a avaliação do metabolismo celular e identificação de acidose
láctica.
O Lactato arterial encontra-se aumentado em situações onde há redução da
extração celular de O2 e na presença de hipóxia tissular.
O ácido láctico, ou lactato, é produzido naturalmente em nosso organismo a
partir do piruvato.
 Lactato
O LACTATO ARTERIAL AUMENTA EM SITUAÇÕES COMO:

HIPOPERFUSÃO TECIDUAL:
Choque (séptico, cardiogênico ou hipovolêmico)
Insufuciência cardíaca
PCR
Isquemia mesentérica

SEPSE, REDUÇÃO DO DO2, INCREMENTO DO METABOLISMO ANAERÓBIO:

Crises convulsivas
Exercícios físicos extenuantes
 Lactato
O LACTATO ARTERIAL AUMENTA EM SITUAÇÕES COMO:

CIRROSE HEPÁTICA
DEFICIÊNCIA RENAL
CETOACIDOSE
LEUCEMIAS E LINFOMAS
HIV
FÁRMACOS E TOXINAS
ERROS INATOS DO METABOLISMO
 Lactato
Os pontos de corte para o Lactato arterial são:
Normal: até 2mmol/L
Hiperlactatemia leve: 2 a 5mmol/L
Hiperlactatemia moderada: 5 a 10 mmol/L
Hiperlactatemia grave: > 10mmol/L
O Lactato é um marcador de gravidade em casos de choque (séptico,
cardiogênico ou hipovolêmico), e a acidose láctica é comumente caracterizada por
pH < 7.35 e concentração arterial de lactato > 5mmol/L.
 Relação P/F (PaO2/FiO2)
A relação P/F apesar de muitas vezes auxiliar no entendimento da troca gasosa,
ela avalia a oxigenação.
Como ela não leva em consideração a ventilação alveolar no cálculo, não
descarta hipoxemia por hipoventilação.
Vent. Alveolar = FR x (VC - Vent.espaço morto)

Caso eu tenha um shunt ocorrendo, teremos impacto na PaO2, independentemente

da oferta de O2.
Nesse caso então, a relação P/F não nos mostraria o real cenário dos
acontecimentos.
Um melhor índice para avaliarmos a oxigenação de fato, é:
CaO2 --> Conteúdo Arterial de Oxigênio
 Relação P/F (PaO2/FiO2)
Na falta de valores de PaO2, em pacientes com critérios para SDRA e SpO2 < ou =
a 97%, existe a possibilidade de uma estimativa para a relação P/F através da
relação S/F (SpO2/FiO2).
Podemos obter essa relação através de uma calculadora on-line que nos dará um
valor correlacionando com a relação P/F.

www.rccc.eu/calculadoras/SpFi.html
 CaO2 - Conteúdo Arterial de Oxigênio
O CaO2 (Conteúdo Arterial de Oxigênio) expressa a quantidade total de O2
transportada aos tecidos. Ele é o padrão ouro para avaliarmos a oxigenação.
Através dessa variável conseguimos ter acesso a todo conteúdo de oxigênio
disponível para o consumo tecidual.
O O2 é basicamente transportado de 2 formas:
- Dissolvido do plasma: 1 a 2% do total de O2
- Ligado à hemoglobina: 98 a 99% do total de O2
CaO2 = (1.34 x Hb x SaO2 ) + (0,003 x PaO2)

Em linhas gerais, CaO2 = O2 ligado à Hb + O2 dissolvido no plasma.

A Faixa de normalidade do CaO2 é de 18 a 22mlO2/dL sangue.

 CaO2 - Conteúdo Arterial de Oxigênio
Então a ordem de fatores que inteferem nos valores de CaO2 é:
Hb SaO2 PaO2
Por isso que muitas vezes podemos ter hipoxemia secundário à redução de
hemoglobina, mesmo com a PaO2 e SaO2 normais.

Então mesmo que cotidianamente utilizemos a relação P/F para nos nortear em
tomadas de decisão, é importante avaliarmos outros índices para entendermos
nosso paciente por completo!!!
 D(A-a) O2 e relação PaO2/PAO2

Esses índices que avaliam a troca gasosa!!!

Para saber se a hipoxemia é de origem hipoventilatória ou se há um distúrbio
pulmonar o melhor índice é:
D(A-a)O2 --> Diferença alvéolo-arterial de oxigênio

Já nos casos onde há um impacto na PaO2 e possível shunt, é melhor avaliarmos:

PaO2/PAO2 --> Relação artério-alveolar de oxigênio
Onde PaO2 é a Pressão Parcial de Oxigênio e PAO2 é a Pressão Alveolar de Oxigênio.

É um índice utilizado para distúrbios V/Q (Ventilação e Perfusão)

 D(A-a) O2 e relação PaO2/PAO2

Esses índices que avaliam a troca gasosa!!!

Analisar a diferença alvéolo-arterial e a relação artério-alveolar de oxigênio é muito
importante para identificar problemas de transferência de oxigênio.
Suas alterações apontam para problemas da membrana alveolar, doenças intertisciais ou
desequilíbrios da relação ventilação-perfusão.
A PaO2 é fornecida facilmente pela maioria dos gasômetros, já a PAO2 podemos não
obter com facilidade, mas podemos calcular.
PAO2 = [FiO2 (Pb - PH2O)] - (R x PaCO2)

FiO2 = Fração inspirada de O2

Pb = Pressão barométrica ou atmoférica (760mmHg ao nível do mar)
PH2O = Pressão parcial de vapor de água no gás inspirado (47mmHg)
R = quoeficiente respiratório (1.2 se utilizar FiO2 <60% ou 1 de FIO2 > 60%
PaCO2 = Pressão parcial de Dióxido de carbono no sangue arterial
 D(A-a) O2 e relação PaO2/PAO2

E qual o valor normal do D(A-a)O2?

até 20mmHg se utilizada uma FiO2 =21%
até 110mmHg se utilizada uma FIO2 = 100%

Caso a FiO2 ofertada seja diferente das citadas acima, é somente fazer uma
regra de três simples para sabermos o valor de referência.
 D(A-a) O2 e relação PaO2/PAO2

E qual o valor normal da relação PaO2/PAO2?

> 0.75 (75%)

É uma medida não influenciada pela FiO2 o que sugere fortemente o seu
uso rotineiro.
Não se prenda somente à avaliação da SaO2, PaO2 e relação P/F para a
oxigenação! Vá além! Pois podemos estar diante de distúrbios de trocas
gasosas, de ventilação/perfusão, alteração intersticial...
Todos esses índices podem trazer informações valiosíssimas sobre a
oxigenação do nosso paciente!!!
Uma DO2 (oferta de Oxigênio tecidual) adequada é dependente de:
- Débito Cardíaco
- Hemoglobina
- SaO2 (Saturação Arterial de Oxigênio)
- Em menor atuação a PaO2 (Pressão Parcial Arterial de Oxigênio)

Por isso que na ventilação mecânica, não adianta eu "melhorar" a oxigenação com uma
melhora da PaO2 se meu paciente terá repercussão no débito cardíaco, ou SaO2, ou se ele
está anêmico.
Com uma perfusão inadequada, captação/oferta inadequada de O2 para os tecidos, iremos
favorecer um metabolismo celular anaeróbico e maior produção de ácido lático.
Devemos estar atentos à afinidade da Hb com o oxigênio.
Mesmo que tudo esteja "normal", se houver aumento da afinidade da Hb pelo O2, termos
uma menor oferta de O2 aos tecidos e risco de hipóxia tissular:
Redução da temperatura corporal
Alcalemia
Hipocapnia
Redução do 2,3 difosfoglicerato.

Ou seja, no gráfico de curva de dissociação de O2, teremos um desvio à esquerda.

Podemos ter também o desvio da curva de oxiemoglobina para a direita, onde a Hb irá
reduzir sua afinidade pelo O2, "entregando" mais para os tecidos. Com essa oferta intensa,
os músculos irão produzir mais CO2 e consequentemente haverá contribuição para a
produção de H+ e redução do pH.
Quando ocorre essa redução da afinidade:
Aumento da temperatura corporal
Acidemia
Hipercapnia
Aumento do 2,3 difosfoglicerato. --> a hipoxemia favorece seu aumento
 Acidose pH = 7.35 a 7.45 Alcalose

Alcalose respiratória PaCO2 = 35 a 45 mmHg Acidose Respiratória

Acidose metabólica HCO3 = 22 a 26 mEq/L Alcalose Metabólica

Acidose BE = -2 a + 2 Alcalose

Hipoxemia PaO2 = 80 a 100 mmHg Hiperoxemia

 Distúrbios acido-básicos:

Existem quatro distúrbios acidobásicos primários : dois metabólicos e dois

respiratórios.
Nos distúrbios metabólicos haverá alteração no HCO3 e nos distúrbios
respiratórios, no CO2.
Na presença desses distúrbios haverá resposta compensatória para
manutenção do pH na faixa de normalidade.
Os dois sistemas em nosso organismo que são responsáveis por esse
equilíbrio ácido básico são:
Sistema respiratório
Sistema renal

O sistema respiratório tem uma resposta mais rápida diante de um

desequilíbrio ácido básico e atua diretamente retendo ou eliminando
CO2.
O sistema renal já possui uma resposta mais lenta diante de um
desequilíbrio ácido básico, atuando na eliminação ou reabsorção de HCO3.
 Acidose Metabólica
Na acidose metabólica temos uma queda no HCO3 e consequentemente,
uma redução do pH.
A resposta compensatória deverá ser uma hiperventilação, para
eliminação de CO2.
Sempre diante de uma acidose metabólica devemos calcular o valor
do PaCO2 esperado a fim de avaliarmos se há resposta
compensatória ou algum distúrbio associado.
 Acidose Metabólica
Fórmula de Winter:
PaCO2 esperada = 1,5 X (HCO3) + 8
Pode-se ter uma margem de + 2 ou -2 do resultado.
Se o valor de PaCO2 estiver dentro da faixa, teremos uma acidose
metabólica compensada.
Se estiver abaixo, significa que há uma alcalose respiratória associada
Se estiver acima, há uma acidose respiratória associada
 Alcalose Metabólica
Na alcalose metabólica, há um aumento no valor do HCO3 na gasometria e a
resposta compensatória será a hipoventilação a fim de reter CO2 para
normalizar o pH.
Diante de uma alcalose metabólica precisaremos calcular o valor do PaCO2
esperado através da fórmula:
PaCO2 esperado = (HCO3) + 15 (+ ou - 2)
Da mesma forma, se o valor estiver dentro da faixa esperada, teremos uma
alcalose metabólica compensada, se não, teremos uma acidose ou alcalose
respiratória associada.
 Acidose Respiratória

Na acidose respiratória existe um distúrbio na ventilação, onde há

retenção de CO2. A resposta compensatória é do sistema renal, uma
resposta mais lenta, onde haverá reabsorção de HCO3 para correção do
pH.
Nos distúrbios respiratórios, nós avaliamos se o distúrbio é crônico ou
agudo.
Nos distúrbios crônicos, haverá maior elevação do HCO3 e o BE também
estará muito afastado do valor de normalidade.
 Acidose Respiratória
Dessa forma, para sabermos se o dirtúrbio é crônico ou agudo, usamos as
seguintes correlações:
CRÔNICO:
Um acréscimo de de 4mEq/L no HCO3 para cada elevação de 10mmHg do
PaCO2 acima de 40mmHg.

AGUDO:
Um acréscimo de 1mEq/L no HCO3 para cada elevação de 10mmHg do PaCO2
acima de 40mmHg.
 Alcalose Respiratória

Nesse distúrbio haverá hiperventilação pelo paciente e,

consequentemente haverá maior eliminação do CO2.
A resposta compensatória será a excreção de HCO3.
Também deveremos avaliar se o distúrbio é agudo ou crônico.
 Alcalose Respiratória
Utilizaremos as seguintes correlações:
CRÔNICO:
Um decréscimo de 5mEq/L no HCO3 para cada redução de 10mmHg no
PaCO2 abaixo de 40mmHg.

AGUDO:
Um decréscimo de 2 mEq/L no HCO3 para cada redução de 10mmHg do
PaCO2 abaixo de 40mmHg.
 Atenção !!!

Todas essas compensações nos distúrbios acidobásicos acontecem nos

pacientes em ventilação espontânea.

Quando estiver em ventilação mecânica, mesmo em modo "Pressão de

Suporte", a gasometria deverá ter um olhar mais atento, para saber se
está ocorrendo uma interferência da ventilação mecânica.
 INTERPRETAÇÃO DA GASOMETRIA

Determinar o pH --> se está em acidose ou alcalose

Identificar o distúrbio primário, se é metabólico ou respiratório.
Determinar se o distúrbio primário está compensado ou se há um
distúrbio misto.
VAMOS TREINAR O RACIOCÍNIO PARA A
INTERPRETAÇÃO DA GASOMETRIA?
 Caso Clínico 1
pH 7.26

PaCO2 = 25

PaO2 = 97

HCO3 = 11

BE = - 14.5
 Caso Clínico 1
pH 7.26 ---> Acidose
PaCO2 = 25 ---> Alcalose
PaO2 = 97 --> Normal
HCO3 = 11 --> Acidose
BE = - 14.5 --> Crônico
O distúrbio que está deixando o pH
ácido é metabólico.
Então temos como distúrbio primário o
HCO3.
E pela fórmula do PaCO2 esperado
temos 25 de PaCO2.
Então temos uma acidose metabólica
COMPENSADA.
 Caso Clínico 2

pH 7.46

PaCO2 = 29.6

PaO2 = 138

HCO3 = 20.7

BE = -2.5
 Caso Clínico 2
pH 7.46 --> Alcalose O distúrbio que deixou o pH
alcalótico é respiratório.
PaCO2 = 30 --> Alcalose
O distúrbio é agudo.
PaO2 = 138 --> Hiperoxemia Pelo cálculo teremos como HCO3
esperado 20.
HCO3 = 20 --> Acidose
Então temos uma alcalose
BE = -2.5 --> Agudo respiratória COMPENSADA.
 Caso Clínico 3

pH 7.41
PaCO2 = 30
PaO2 = 90
HCO3 = 17
BE = -5.6
 Caso Clínico 3

pH 7.41 --> Normal O pH está normal, porém temos

PaCO2 = 30 --> Alcalose
PaO2 = 90 --> Normal
HCO3 =14 --> Acidose
BE = -5.6 --> Crônico
distúrbio respiratório e metabólico.
Qual o primário?
Podemos olhar o pH que está tendendo
para "alcalose", então o distúrbio
primário é respiratório.
 Caso Clínico 3
pH 7.41 --> Normal
PaCO2 = 30 --> Alcalose
PaO2 = 90 --> Normal
HCO3 = 14 --> Acidose
BE = -5.6 --> Crônico
Então temos uma alcalose respiratória.
Distúrbio crônico.
E pelo cálculo esperado de HCO3
teremos 17.
Então temos um distúrbio misto.
ALCALOSE RESPIRATÓRIA ASSOCIADA A
UMA ACIDOSE METABÓLICA.
 Caso Clínico 4

pH 7.20

PaCO2 = 80

PaO2 = 71

HCO3 = 30

BE = - 2.8
 Caso Clínico 4

pH 7.20 --> Acidose O distúrbio que deixa o pH acidódico é

respiratório.
PaCO2 = 80 --> Acidose
Distúrbio agudo
PaO2 = 85 --> Normal Pelo cálculo, teremos um HCO3 de 30.
Então temos uma Acidose Respiratória
HCO3 = 30 --> Alcalose
COMPENSADA.
BE = - 2.8 --> Agudo
Caso Clínico 5
Jovem, 36 anos, admitido na Unidade de Terapia
Intensiva por urgência dialítica.
Chega em ventilação espontânea, em uso de Máscara
não reinalante, com O2 15Lpm, agitado, taquidispneico,
taquicárdico, hipotenso, SpO2 99%.
AP: Sons pulmonares reduzidos em bases, sem sinal de
congestão, PMV com uso de musculatura acessória,
tiragem intercostal e depressão da fúrcula esternal.
Gasometria da admissão:
 Caso Clínico
Gasometria após 2 horas, já em diálise e
encontra-se em ventilação mecânica.
O que aconteceu para essa gasometria
apresentar melhora?
Como foi o ajuste da ventilação mecânica?
 Caso Clínico
Paciente sexo feminino, idosa, tabagista há 50
anos, deu entrada na Unidade de Terapia
Intensiva com IRpA devido descompensação
da DPOC.
Optado por médico platonismo por IOT.
Como fazer o ajuste da ventilação mecânica?
Referências Bibliográficas

Dzierba AL, Abraham P. A pratical approach to understanding acid-base abnormalties in critical illness. Journal of Pharmacy
Prctice. (24)1.2011.
Rocha PN. Abordagem diagnóstica dos distúrbios do equilíbrio acidobásico.
Theodore AC. Gasometry arterial UpToDate.
Emmet M, Palmer BF. Simple and mixed acid-base disorders. 2018.
Viegas CAA. Gasometria arterial. J Pneumol 28(Sipl 3) - outubro 2020.
Sample records for arterial gases, https://www.science.gov/topicpages/a/arterial+blood+gases.html
Comparison of the Spo2/Fio2 Ratio and the Pao2/Fio2 Ratio in Patientes With Acute Lung Injury or ARDS. CHEST 2007; 132:410-
417.
Derivation and validation of SpO2/FiO2 ratio to impute for PaO2/FiO2 ratio in the respiratory component of the Sequential
Organ Failure Assessment (SOFA) Score. Crit. Care Med 2009 April;37(4):1317-1321.
Comparison of the Spo2/Fio2 Ratio and the Pao2/Fio2 Ratio in Patients With Acute Lung Injury or Acute Respiratory Distress
Syndrome. J Cardiovasc Thorac Res, 2015,7(1),28-31.
Vicent JL et al. The value of blood lactate kinetics in critically ill patientes:a systematic review. Critical Care 2016;20:257.
Justiniano AN. Exames laboratoriais em terapia intensiva: o que o fisioterapeuta deve saber. PROFISIO Fisioterapia em Terapia
Intensiva Adulto. Ciclo 11; Volume 1.
Doyle J. Arterial/alveolar oxygen tension ratio: a critical appraisal. Can Anaesth Soc J 1986;33(4):471-4.
Webb A et al. Blood gas analysis in the critically ill. Oxford Texbook of Critical Care (2 ed.).2016.