Gasometria

Enfermeiro (Resolução COFEN 703/2022 e 639/2020)

Art. 1 º no âmbito de equipe de enfermagem, a punção arterial tenta para a coleta de sangue
para gasometria, quanto para a instalação de cateter intra-arterial para a monitorização da
PAI) é procedimento privativo do enfermeiro.
Resolução 639/2022- 2º No âmbito da equipe de enfermagem, constitui procedimento
privativo do Enfermeiro a coleta de sangue arterial para fins de monitorização gasométrica e
respiratória.

Valores de Normalidade:
- pH: 7,35- 7,45
- PaCO2: 35-45
- PaO2: maior que 80
- HCO3: 22-26
- BE-2 a + 2 (excesso de base)

Acidose: menor que 7,35

Alcalose: maior que 7,45

De quem é a culpa? Qual é o sistema que está alterado? (doença)

Ex. Pneumonia – respiratório

Doença Renal Crônica- metabólica

Respiratório → PaCO2 - alto (acidose); baixo (alcalose)

Ex. na ansiedade, ocorre hiperventilação, libera muito CO2—> Alcalose

Metabólico → HCO2- alto (alcalose); baixo (acidose)

HCO2: substância básica

o sistema respiratório e sistema metabólico se alteram até normalizar o Ph
que é quando o problema está presente, mas o pH está compensando

→ Antes da coleta de sangue arterial, deve-se realizar o teste de Allen, para avaliar as artérias
radial e ulnar, cuja punção deve ocorrer no ângulo de 30 a 45 graus para coleta de 1 a 3 ml de
sangue.

Parâmetros Avaliados na Gasometria

Pressão Parcial do Oxigênio (PaO2): exprime a eficácia das trocas gasosas através da
membrana alveolocapilar.
Valores normais: de 80 a 100 mmHg (baixa de 60 mmHg severa)

Pressão Parcial de dióxido de carbono (PCO2): eficácia da ventilação alveolar, reflete

distúrbios respiratórios do pH
Valores normais: 35 a 45 mmHg (baixa PaCO2= hiperventilação= ALCALOSE respiratória)
(alta de PaCO2= hipoventilação= ACIDOSE)

→ Reflete distúrbios respiratórios, ansiedade…

→ Paciente em uso de opióides, baixa respiratória, hipoventilação → acidose

Lactato: produzido em excesso quando há um suprimento inadequado de oxigênio nos

tecidos, é um marcador do balanço entre demanda e oferta de oxigênio
(principal marcador de sepse)

Bicarbonato- HCO3: concentração depende da função renal; reflete distúrbios metabólicos;

CAD
Valores normais: de 22 a 26 mEq/l
(baixa HCO3 = baixa de pH = acidose metabólica) (alta HCO3 = aumento de pH = alcalose
metabólica)

BE: base excess- BE sinaliza o excesso ou déficit de bases dissolvidas no plasma sanguíneo
Valores normais: de -2 a +2 (BE alto = alcalose metabólica e BE baixo = acidose metabólica)
temos outras bases além do bicarbonato

pH: alterações sugere desequilíbrio no sistema respiratório ou metabólico

Valores normais: entre 7,35 e 7,45
pH < 7,35 = acidose; pH > 7,45 = alcalose
Faixa de pH compatível com a vida = 6,8 -7,8

Saturação de O2 e eletrólitos: verificação da sat. O2 e alguns eletrólitos como sódio e

potássio.
—> Tem que corrigir potássio antes de administrar insulina, pq se não puxa todo potássio
e causa uma parada cardíaca
Observações:

→ Heparina é ÁCIDA e pode influenciar nos valores de pH, pCO2 e pO2 em amostras
pequenas.

→ Presença de leucocitose e de um número elevado de plaquetas provoca baixa no valor do

pO2 dando a falsa impressão de hipoxemia.

→ Para avaliar os distúrbios que envolvem mecanismos renais e respiratórios, o diagnóstico

baseia-se na gasometria arterial e não na venosa.

→ Resfriamento da amostra de sangue aumenta o pH, aumento da saturação de O2 e diminui

o pO2.

→ Por meio da gasometria arterial é possível verificar o estado ácido básico do sangue, bem
como obter dados importantes para avaliar a função respiratória do paciente e a respeito da
perfusão tecidual.
→ Estado ácido básico: pH
→ Função respiratória: PaO2 / SatO2
→ Perfusão tecidual: lactato (importante marcador de sepse)

Quadro clínico do paciente:

pH: 7,29 pO2: 60 pCO2: 57 HCO3: 26,5 BE: +1

→ Esse paciente pode ser portador de DPOC (enfisema, bronquite), ou SARA

→ Acidose metabólica em qualquer gasometria, é necessário que haja redução do BE < -3,5 e
uma baixa do HCO3
→ Efeitos deletérios da acidose aguda incluem-se sobrecarga respiratória, hipercalemia,
vasoconstrição renal e oligúria
→ Pelos valores trata-se de uma acidose respiratória sem alterações metabólicas, o aumento
de leve do bica é só o corpo tentando compensar

Efeitos deletérios da Acidose Aguda

- Sobrecarga respiratória
- Anorexia, náuseas, vômitos e alterações neurológicas
- Hiperpotassemia
- Diminuição da responsividade às catecolaminas ( norepinefrina, epinefrina e
dopamina) e depressão da contratilidade miocárdica
- Vasoconstrição renal e oligúria (Hipoperfusão do rim do contralateral funcional
provoca aumento da reabsorção de sódio e água, resultando em oligúria)
- Resistência à ação da insulina

Efeitos deletérios da Alcalose Aguda

- Hipocalcemia por diminuição do cálcio ionizável

- Hiperpotassemia com aumento da perda urinária de K+
- Efeito de alteração da relação K+ intracelular/ K+ extracelular no miocárdio com
suscetibilidade a arritmias
- Aumento da afinidade da Hb pelo O2 (desvio da curva de dissociação para a
esquerda), com hipoxemia tecidual
- Acidose paradoxal do líquor com piora das condições neurológicas

Acidose Respiratória

- Alteração: retenção de CO2 (ventilação alveolar baixa, hipoventilação)

 - Causas mais comuns: depressão do centro respiratório por intoxicações ou traumas,
lesões do SNC, doenças pulmonares (DPOC, pneumonia)

- HCO3- / H2CO3 = 20/1 relação < 20: 1, alto poder de associação do CO2

- Compensação: Renal, retenção do BICA, excreção de sais ácidos, alta da produção de

amônia, desvio de cloretos para os eritrócitos

Ânion Gap

- Hiato iônico
- Auxilia no diagnóstico causal da acidose metabólica
- A necessidade de manter a eletroneutralidade faz com que o número de cátions no
plasma seja igual ao número de ânions. Os cátions são representados principalmente
pelo sódio, e os ânions pelo cloro e bicarbonato
- Há outros ânions que não são dosados habitualmente, mas que contribuem para a
fração iônica do plasma: proteínas, lactato, fosfato e sulfato.
- Esta fração de ânions é identificada ao se verificar que a soma dos ânions medidos não
é igual à dosagem do sódio. Desse modo, o valor habitual do ânion gap está em torno
de 10 mEq/l
- Ânion gap = Na+ - (Cl- + HCO- ) = 10 mEq/L

→ Equilíbrio de Na+ e HCO3- e Cl-

→ Excesso de bases (BE): diferenças de bases, é igual à concentração de bases do sangue em

mEq/l, tituladas por um ácido forte a um pH de 7,4 com uma pCO2 de 40 mmHg e à
temperatura de 37ºC.

Distúrbios Hidroeletrolíticos - Gasometria

Equilíbrio Ácido-Básico

Acidemia e alcalemia são termos que indicam a concentração de H + no sangue.

ACIDOSE → pH < 7,35

ALCALOSE → pH > 7,45
→ Acidose é mais bem tolerada e compensada do que alcalose.

→ pH é a medida de atividade de H + no sangue.

→ Equação de Henderson- Hasselbach que calcula esta atividade foi simplificada por
Kassier- Bleich de modo a relacionar o H+ com a pCO2 e o HCO2 resultando em uma
expressão de grande utilidade na prática clínica:

H+ = 24 x HCO3 / pCO2

HCO3 → componente metabólico

pCO2 → componente respiratório

→ pH do líquido corporal é mantido em condições normais dentro da estreita faixa de

7,35 a 7,45.

→ Essa variação é essencial para atividade normal de músculos e enzimas.

→ Principais TAMPÕES DO ESPAÇO EXTRACELULAR são:

- BICARBONATO: tampão mais abundante no organismo

- PROTEÍNAS CIRCULANTES: principal tampão plasmático
- FOSFATO MONOBÁSICO:

→ Principais TAMPÕES NO LÍQUIDO INTRACELULAR:

- PROTEÍNAS
- FOSFATOS INORGÂNICOS
- HEMOGLOBINA

→ Calcula-se que 80% da capacidade de tamponamento global do organismo encontra-se no

extravascular e apenas 20% no sangue circulante.

Compensação Ácido- Básicas

→ 4 tipos de distúrbios ácido-básicos principais

- Acidose metabólica
- Alcalose metabólica
- Acidose respiratória
- Alcalose respiratória
→ Cada qual com uma resposta compensatória que minimiza a alteração no pH.

→ Cada um desses distúrbios deve ser visto como um processo fisiológico causado por uma
alteração clínica ou doença específica e não simplesmente como alterações nos valores dos
gases sanguíneos.

→ As compensações ácido-básicas atuam de maneira mais lenta que os tampões, porém são
mais eficazes em normalizar o pH.

→ 2 principais sítios de compensação são os PULMÕES e os RINS

- Na presença de distúrbios respiratórios, os RINS realizam sua compensação retendo

ou excretando HCO3- ou H +.

→ A excreção ácida é feita através de 3 mecanismos principais: reabsorção de bicarbonato,

excreção de ácidos fortes (ácido fosfórico, ácidos orgânicos e creatinina) e produção de
amônia.

→ Músculos respiratórios são inervados pelos neurônios motores inferiores que por sua vez
são controlados pelo centro respiratório do tronco cerebral.

→ Qualquer alteração química sanguínea estimula o centro respiratório.

→ Hipoventilação é a ventilação reduzida dos alvéolos pulmonares. Com isso, a eliminação

de gás carbônico pelo corpo também reduz e, consequentemente, sua concentração aumenta
no sangue, diminuindo o pH sanguíneo e a ACIDOSE RESPIRATÓRIA.

→ HIPERVENTILAÇÃO promove eliminação de gás carbônico e queda do H2CO3 com

consequente ALCALOSE RESPIRATÓRIA.

ACIDOSE METABÓLICA → HIPERVENTILAÇÃO (reduz PaCO2)

Drops Balanceados

→ Água é o solvente universal, é o elemento mais abundante no corpo e sua quantidade varia
de 40 a 75% do peso corporal. A água está dividida em 2 compartimentos: no líquido
INTRACELULAR (LIC) que corresponde à ⅔ ATO e o líquido intracelular (LEC), que
corresponde aos ⅓ restante.

FLUÍDOS CORPORAIS:
- Intracelular (LIC): 40% do peso corporal

- Extracelular (LEC): 20% do peso corporal

- Líquido Intersticial (14% do peso corporal)
- Plasma ( 4% do peso corporal)
- Outros líquidos: 2% do peso corporal

→ A quantidade total de água varia em função da idade. Ex.: homens, 60%; bebê 73%;
mulher 50%; idosos 45%.

→ TIPOS DE SOLUÇÕES:
- Soluções Isotônicas:
- Concentração de sais
minerais parecido com os sais
biológicos. Ex: NaCl 0,9% -
Soluções Hipotônicas:
- Redução de Sais Minerais
- Aumento dos líquidos
- Menos concentradas
- Soluções Hipertônicas:
- Aumento dos sais
minerais;
- Redução dos líquidos
- Maior concentração

→ EQUILÍBRIO ELETROLÍTICO:
- Função celular normal;
- Insta e saída de líquidos;
- Equilíbrio ácido-base
- Secreção hormonal

→ DESIDRATAÇÃO: Água eliminada pelo organismo não é uma

resposta adequada;

- Desidratação isotônica: Hipovolemia ou perda de fluídos

- Desidratação hipertônica: Privação de fluidos (Idosos e crianças)
 - Desidratação hipotônica: Perda de sódio

Causas: Diabetes, Febre prolongada, diarréia, insuficiência renal, hiperglicemia e

diuréticos; Sinais e Sintomas:
- Tontura, fraqueza, sede extrema
- Febre
- Pele ou mucosas secas + turgor cutâneo diminuído
- Oligúria
- Aumento da FC
- Diminuição da PA
- Casos graves: Convulsões e coma
Exames: Hematócrito (↑); Osmolalidade sérica (↑ 300); Nível sérico de sódio (↑ 145);
Gravidade da urina (↑ 1,03)
Tratamento: Reposição de fluídos (Em geral: hipotônicos com baixo teor de sódio. Ex:
SG 5%) e redução de sol. hipertônicas.

Hematócrito é um exame de sangue que mede a porcentagem de hemácias no sangue,

também chamadas de eritrócitos ou glóbulos vermelhos.

A Osmolaridade Sérica é mantida através da ação do hormônio antidiurético no rim.

Sua dosagem serve como avaliação da desidratação, do balanço ácidobásico, da função
do hormônio antidiurético (ADH), de doença hepática e do coma hiperosmolar. A
osmolalidade normal dos líquidos plasmáticos está entre 275 e 290 mOsm/kg (275 e
290 mmol/kg). O sódio é o principal determinante da osmolalidade plasmática.

A análise da gravidade específica da urina (GEU) é um teste simples que verifica a

concentração de partículas na urina sendo utilizado em pesquisas como indicador do
estado de hidratação dos indivíduos.

HIPERVOLEMIA
Características definidoras:
- Aumento anormal do volume de sangue;
- Excesso de líquidos isotônicos (água e sódio);
- Osmolalidade quase nunca é afetada;
- Relacionada com doenças: ICC, IRA, Cirrose hepática e corticóide;
Efeitos na pessoa:
- Sobrecarga cardíaca e Edema Pulmonar

Sinais e sintomas de hipervolemia:

- Edema; Jugular distendida; taquicardia; PA aumentada; peso aumentado;
dispnéia; DU aumentado;
O edema:
- Anasarca ou pulmonar → Crepitação pulmonar
- Falta de ar, taquipnéia, tosse e expectoração rósea;

ANASARCA é caracterizada pelo excesso generalizado de líquido no interstício e no interior

das próprias células.

Exames:
- HCT baixo (hematócrito)
- Nível sérico de sódio normal
- Baixo potássio e BUN (nível de ureia nitrogenada no sangue)
- Diminuição de osmolalidade sérica;
- Baixo nível de O2;
- Congestão pulmonar no raio x;
Enfermagem: BH e ausculta pulmonar;

Tratamento:
- Controle da ingesta de sódio e líquidos;
- Administração de medicamentos para promover a perda do excesso de
líquidos = diuréticos;
- Edema agudo de pulmão → morfina e nitroglicerina (reduzir a pressão de sangue que
entra no coração)

INTOXICAÇÃO HÍDRICA:
- Sobrecarga de líquidos, com exacerbação de volume no intra e extracelular; -
Ocasionado pela má eliminação ou por administração excessiva de líquidos, como
na administração de soluções isotônicas (SF 0,9%)
- A sobrecarga ocasiona alteração de concentração volêmica e em eletrólitos:
hipocalemia (baixo cálcio) e hiponatremia (baixo sódio);

Sinais e sintomas: náusea e vômito; cefaléia intensa; edema; confusão mental e

dispneia; Exames: laboratorial de sódio e potássio;
Tratamento: remoção do excesso de líquidos com diuréticos ou remoção
mecanicamente com hemodiálise;

CLORO: 98 a 107 mEq/L

HIPERCLOREMIA: Excesso de cloreto (em geral: desidratação grave, falhas renais

e hemodiálise);
Sinais e sintomas: Irritação gastrointestinal, anorexia, perda de peso, letargia e
hiperventilação;
Causas: Diarreia, administração de cloreto de sódio, intoxicação por sal, insuficiência
renal, hipoadrenocorticismo, DM e alcalose respiratória crônica;
Exames: elevação de cloreto, pH, CO2.
Tratamento: Eliminação da fonte do cloreto de sódio e administração de bicarbonato de
sódio;

HIPOCLOREMIA: Cloro sérico inferior ao desejado;

Sinais e sintomas: vômito, diarréia, agitação, irritabilidade, tremor, convulsões,
arritmia e coma. Causa: Insuficiência Cardíaca Congestiva, Síndrome de Addison,
queimaduras e febre; Exames: Sódio e Potássio baixos, pH e CO2 elevados;
Tratamento: Administração EV de líquidos;

HIPERMAGNESEMIA: Níveis elevados de magnésio (RARO)

Sinais e sintomas: rubor, hipotensão, fraqueza muscular, sonolência, depressão
respiratória, BAV, coma ou PCR;
Causa: Doença Renal Aguda, Insuficiência Adrenocortical, administração excessiva
de magnésio, cetoacidose diabética não tratada e hipotireoidismo;
Exames: Magnésio elevado, aumento do potássio e do cálcio. Alterações no ECG;
Tratamento: Hemodiálise sem magnésio, administração de SF 0,9% ou Ringer
Lactato, suporte ventilatório e administração de gliconato de cálcio.

HIPOMAGNESEMIA: Inferior à 1,3 (Associada à hipopotassemia e hipocalcemia,

analisados junto aos níveis de albumina)
Sinais e Sintomas: Irritabilidade neuromuscular, sinais de Trousseau e de Chvostek
positivos, insônia, alteração de humor, anorexia, vômito, aumento dos reflexos
tendinosos e aumento da PA;
Causa: Alcoolismo, hiperparatireoidismo, hiperaldosteronismo, má absorção,
cetoacidose diabética, realimentação, NPT, laxante, diarreia, IAM, Insuficiência
cardíaca, diminuição de K+ Ca++;
Exames: ECG, Magnésio sérico;
Tratamento: dieta com alimentos com fonte de magnésio, sais de magnésio, magnésio
intravenoso (NPT) e administração parenteral de magnésio;

HIPERCALEMIA: Distúrbio hidroeletrolítico de potássio (AUMENTADO)

Etiologia: Potássio em CIC, passa do CIC para o CEC. Sem excreção renal adequada
→ desenvolve hipercalemia;
- Acidose, deficiência de insulina, hemólise, solução hipertônica, destruição
celular, hipoaldosteronismo, IRA, IRC;
Exames: Potássio elevado + ECG alterado;
Tipos:
- Leve: 5,5 - 6
 - Moderada: 6,1 - 7;
- Severa: maior que 7;
Tratamento: Fármaco de translocação de potássio (em casos graves soma-se a diálise)

HIPOCALEMIA: Potássio diminuído;

Sintomas: Fraqueza muscular, paralisias, insuficiência respiratória, rabdomiólise,
mioglobinúria e IRA;
Etiologia: Alcalose, diarréia e vômito, excesso de insulina, paralisia periódica,
intoxicação Exames: Potássio diminuído e ECG;
Tipos:
- Moderada: 2,5 - 3;
- Severa: <2,5
Tratamento:
- Reposição de potássio por via venosa;
- Tratamento da causa adjacente;

Hiato aniônico:
- Sinais e sintomas:
- Náusea e vômito;
- Mal-estar;
- pH elevado;
- Hiperpnéia;
- Aumento da ventilação alveolar;
- Hipotensão;
- Choque e arritmia;
- Causa:
- Perda gastrointestinal ou renal de HCO3
- Excreção renal de ácidos;
- Tratamento:
- Da causa e BICA;
- Exames:
- Gaso; Hiato aniônico da urina e normal;

HIPERNATREMIA: Sódio acima de 145

Sinais e sintomas: Sede; manifestações neurológicas; convulsão, excitabilidade
neuromuscular, coma.
Causa:
- Hipovolêmica:
- Diarréia e vômito
 - Queimadura e sudorese excessiva
- Perdas renais
- Euvolêmica:
- Taquipnéia, sudorese, febre e DM;
- Hipervolêmica:
- Administração de líquidos hipotônicos
- Excesso de mineralocorticoide
- Idosos: Concentração renal, baixa sede e alta dependência;
Exames: Sódio sérico
Tratamento: Reposição controlada de água; administração de ADH

HIPONATREMIA: Sódio abaixo de 136 (excesso de água em relação

aos solutos) Sinais e sintomas: Disfunção do SNC; depleção de volume e
sobrecarga de volume; Causa:
- Hipovolêmica:
- Diarréia e vômito
- Queimadura e rabdomiólise;
- Perdas renais
- Euvolêmica:
- Fármacos, Addison, hipotireoidismo, ADH e estresse;
- Hipervolêmica:
- Extrarrenais e nefropatias;
Tratamento: SF e tratamento da causa

HIPERFOSFATEMIA: Fósforo acima de 4,5

Sinais e sintomas: assintomática, embora possam ocorrer sintomas de hipocalcemia,
incluindo tetania, se houver hipocalcemia concomitante. As calcificações de tecidos
moles são comuns nos pacientes com doença renal crônica; apresentam-se como
nódulos subcutâneos endurecidos, facilmente palpáveis, muitas vezes com escoriações
sobrepostas. Exames de imagem frequentemente mostram calcificações vasculares que
revestem as artérias principais.
Causa: doença renal crônica, hipoparatireoidismo e acidose metabólica ou
respiratória Exames: Medição do fosfato
Tratamento: restrição de fosfato e a administração de antiácidos ligadores de fosfato,
como carbonato de cálcio.

HIPOFOSFATEMIA: Fósforo abaixo de 2,5

Sinais e sintomas: fraqueza muscular, insuficiência respiratória e insuficiência
cardíaca; convulsões e coma
Causa: alcoolismo, queimaduras, inanição e uso de diuréticos.
Exames: concentrações séricas de fosfato
Tratamento: O tratamento consiste em suplementação de fosfato.

Ânion gap

→ Sangue tem carga neutra, logo a mesma quantidade de cátions que de ânions, se temos
150mmol/L e cátions no sangue, devemos ter 150 mmol/L de ânions no sangue.

→ Grande cátion sérico é o sódio (Na+)

→ Ânions são bica (HCO3-) o cloro (Cl-) e há outros ânions no sangue que não são
usualmente medidos que são os “ânions não mensuráveis”

- Cálculo: cânions -ânions = 0

- Assim: Na+ - (HCO3- + Cl-) = ânions não mensuráveis

- Portanto, Na+ - (HCO3- + Cl-) = ânions não mensuráveis

“ O ânion gap é justamente o valor desses ânions não mensuráveis!”

Portanto, o ânion gap é formado por substâncias como sulfatos, fosfatos, ácidos orgânicos
(incluindo lactato) e albumina. O seu valor normal varia de acordo com a referência, mas
usualmente adota-se o valor 10+/–2 mEq/L.

Se há aumento dele, significa que algum ânion a mais, que não bicarbonato ou cloro, deve
estar aumentado.

Perceba, então, o uso corriqueiro na acidose metabólica: a acidose metabólica, por definição,
o bicarbonato está baixo. Portanto, para compensar a carga de cátions, ou haverá aumento do
cloro (acidose metabólica hiperclorêmica) ou terá havido aumento de algum dos outros ânions
não mensurados (acidose metabólica com ânion gap elevado).

Eles também podem ser exógenos, como é o caso das intoxicações, como pó AAS
(salicilato), álcoois tóxicos (como o metanol e o etilenoglicol) e paracetamol, por exemplo.

A albumina faz parte do ânion gap, logo é importante corrigi-lo caso haja
hipoalbuminemia. Pode ser usada a fórmula:
AG corrigido = AG calculado + 2,5 x (valor de referência da albumina – albumina
mensurada)

EXERCÍCIO SOBRE DESEQUILÍBRIO ÁCIDO-BÁSICO

1. Quais são os distúrbios ácido-básicos primários?

Distúrbios ácido-base primários são definidos como metabólicos ou respiratórios, com base
no contexto clínico e nas alterações primárias no HCO3− ou Pco2.

2. Explique o que é excesso de base (EB)/déficit de base (DB).

O que é excesso de base na gasometria?

Se todas as bases somadas não corresponderem ao valor de referência do Buffer Base, esse
excesso é o Base Excess. O Excesso de Base aumenta em alcalose metabólica, e diminui (ou
se torna mais negativo) em acidose metabólica.

Valores de referência para o Base Excess: de -3 a +3.

Se tivermos um valor de bases menor que -3, o organismo está perdendo bases por um
distúrbio primário (acidose metabólica) ou compensatório (alcalose respiratória – excreção
maior de bases para compensar uma diminuição da PCO2).

Caso tenhamos um valor superior a +3, há um aumento do total de bases, ou seja, o organismo
está retendo bases podendo indicar um distúrbio primário (alcalose metabólica) ou
compensatório (acidose respiratória – retenção de bases para compensar um aumento de
PCO2).

3. Qual a diferença entre acidose respiratória aguda e crônica?

Acidose respiratória aguda é uma emergência médica que requer tratamento imediato. Já a
acidose respiratória crônica ocorre quando há uma acumulação crônica de dióxido de carbono
nos pulmões, geralmente como resultado de uma doença pulmonar crônica, como na doença
pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).

4. O que é ânion gap?

O ânion gap é justamente o valor desses ânions não mensuráveis.

5. Quais os sinais e sintomas de acidose metabólica?

As pessoas com acidose metabólica frequentemente têm náuseas, vômitos e fadiga, e

podem respirar mais rápido e mais profundamente do que o normal.
A acidez excessiva se dá por causa de um problema no metabolismo, que pode ser
desencadeado por diversas condições de saúde, como diabetes e diarreia grave, por exemplo.
Atinge pessoas com diabetes não controlada. Nesse caso, o corpo acumula cetonas no corpo
que acabam acidificando o sangue.

Existem duas classificações (“sobrenomes”) da acidose metabólica. Ela pode ser com ânion
gap elevado ou hiperclorêmica. Portanto, diante de uma acidose metabólica, devemos
calcular o ânion gap para saber se é uma acidose metabólica com Ânion Gap elevado ou não.

6. Quais os sinais e sintomas de acidose respiratória?

A acidose respiratória pode ser aguda ou crônica; a forma crônica é assintomática, mas a
forma aguda, ou mais grave, causa cefaléia, confusão e tonturas. Os sinais incluem tremor,
abalos mioclônicos e asterix (é um tremor no punho quando estendido).

Acidose respiratória ocorre quando desequilíbrios agudos ou crônicos do sistema respiratório

levam à depuração ineficaz do dióxido de carbono. Esses desequilíbrios podem envolver:
Doença primária do parênquima pulmonar. Problemas na parede torácica.

7. Dê três exemplos de patologias que podem causar desequilíbrio ácido-básico mistos,

identificando o distúrbio ocorrido.

Distúrbios acidobásicos mistos. Algumas vezes observamos a ocorrência simultânea de dois

ou três distúrbios acidobásicos independentes. Este fenômeno é chamado de distúrbio misto,
que não representa uma resposta compensatória. Transtornos ácido-base mistos (às vezes
chamados complexos) abrangem ≥ 2 distúrbios primários.

Ex.: Paciente de 23 anos no CTI com quadro de choque séptico consequente à peritonite e
insuficiência respiratória grave, tipo síndrome de angústia respiratória aguda (SARA)
em fase avançada. Suporte circulatório com aminas vasoativas, reposição de volume e suporte
respiratório com ventilador mecânico estão sendo empregados. Gasometria arterial: PH =
7,21, PaCO = 54 mmHg, BR = 19 mM/L, BE= - 6,5. O pH menor que 7,35 indica acidose.
A pCO maior que 45 mmHg sugere componente respiratório. O BR menor que 22 mEq/l
sugere componente metabólico. O distúrbio ácido-básico é acidose mista (respiratória e
metabólica). O choque séptico leva a uma acidose metabólica por maior produção de ácido
láctico. Já a SARA causa uma hipoventilação caracterizando uma acidose respiratória. 1 - - - -
- 9 - - - 9 3 2 Limite de compensação Observação Observação Tratamento D
8. O que causa um desvio para a direita na curva de dissociação da oxihemoglobina?

A curva de dissociação é desviada para a direita por aumento na concentração de íon

hidrogênio (H+), aumento de 2,3-difosfoglicerato (DPG) do eritrócito, elevação da
temperatura (T) e aumento da pressão parcial de dióxido de carbono PCO2.

Quais são os fatores que podem influenciar na curva de saturação Oxihemoglobina?

Oxihemoglobina para a direita (redução da afinidade da hemoglobina pelo O2) ou para a

esquerda. (aumento da afinidade da hemoglobina pelo O2). Os principais fatores são: pH,
PaCO2, temperatura

10. Identifique as alterações das gasometrias:

a) pH 7,26; pCO2 68 mmHg; pO2 53 (90%); HCO3 41 mEq/L

b) pH 7,67; pCO2 36 mmHg; pO2 67 (91%); HCO3 37 mEq/

c) pH 7,48; pCO2 50 mmHg; HCO3 34 mEq/L

d) pH 7,30; pCO2 52 mmHg; HCO3 25 mEq/L

e) pH 7,32; PaCO2 50 mmHg; HCO3 33 mEq/mL

1. A Hipocalemia é definida como uma concentração sérica de potássio menor que X

mEq/L.

a) 1/1
b) 4,5
c) 3,5
d) 2,5
e) 1,5

2. Quanto aos “distúrbios hidroeletrolíticos”, assinale a alternativa correta:

a) São processos infecciosos da pele, que podem atingir a gordura do tecido celular,
sendo causados por uma bactéria que se propaga pelos vasos linfáticos.
b) Ocorrem quando o paciente perde quantidade significativa de líquidos corporais e,
consequentemente, de eletrólitos.
 c) Indicam a ocorrência de asfixia devido à pressão causada na caixa torácica pelo
excesso de líquidos nos alvéolos pulmonares (caso de afogamento, por exemplo).
d) Indicam interrupções elétricas no nó sinusal cardíaco, acarretando em fibrilação e/ou
parada cardiorrespiratória.

3. O enfermeiro observou um exame de sangue que demonstrava que o usuário estava

com hiponatremia, portanto que isso significaria?

A. Diminuição de potássio no sangue.

B. Diminuição de fósforo no sangue.

C. Diminuição de cloro no sangue.

D. Diminuição de sódio no sangue.

4. Paciente com insuficiência cardíaca congestiva faz uso de furosemida e digoxina. Esse
tipo de diurético pode aumentar os efeitos tóxicos do digitálico, pois provoca o distúrbio
hidroeletrolítico denominado.

A. Hipocalemia

B. Hipercalemia

C. Hiponatremia

D. Hiperpotassemia

5. Durante a internação hospitalar, a hipercalemia é muito comum em diversas

patologias em pacientes, podendo desencadear inúmeras situações de emergências. São
consideradas medidas farmacológicas ou terapêuticas para hipercalemia, EXCETO:
 A. Diurético de alça por via endovenosa

B. Fosfato de potássio por via endovenosa

C. Glicoinsulina por via endovenosa

D. Sorcal por via enteral

6. Um enfermeiro, ao realizar uma gasometria arterial, observou os seguintes achados:

PaCO2 inferior a 35 mmHg e o pH estava superior a 7,45. O que esse achado pode
referir em termos de preocupação para a equipe de saúde?

A. Uma possível alcalose respiratória.

B. Uma possível acidose respiratória.

C. Uma possível acidose metabólica.

D. Uma possível alcalose metabólica.

7. Paciente deu entrada na Emergência, vítima de perfuração torácica por objeto

contundente, apresentando dispnéia, confusão mental, ansiedade e tontura.

A gasometria arterial forneceu os seguintes valores: pH = 7,29 PaCO₂ = 50 mmHg

HCO₃ = 30mEq/L.

O quadro descrito indica a ocorrência de:

A. acidose mista.

B. acidose metabólica.

C. alcalose respiratória.

D. acidose respiratória
8. Os sintomas efetivos de hipomagnesemia são tratados via parenteral, podendo ser
administrada uma dose de bolus de sulfato de magnésio, de forma cautelosa. É
necessário monitorar o débito urinário e notificar a equipe médica, caso o débito fique
abaixo de:

A. 50 mL ao longo de 4 horas

B. 300 mL ao longo de 4 horas

C. 100 mL ao longo de 4 horas

D. 30 mL ao longo de 2 horas

9. Paciente internado para tratamento de doença renal crônica apresentou os seguintes

valores de gasometria: pH = 7,24; HCO₃ = 18mEq/L e PaCO₂ = 34mmHg.

Esse resultado indica um quadro de:

A. Acidose metabólica

B. Alcalose respiratória

C. Alcalose metabólica

D. Acidose respiratória

10. Incluem-se como sinais e sintomas em casos graves de acidose metabólica:

A. tontura, confusão, parestesias periféricas e periorais, cãibras e síncope.

B. tremor, abalos mioclônicos e asterixe.

C. náuseas, vômitos, letargia e hiperpneia.

D. cãibras, síncope, hipoventilação, agitação psicomotora e letargia.

 Distúrbios Diabéticos

- Nível de glicose no sangue sai da faixa normal

- Hipoglicemia
- Hiperglicemia

Emergências Glicêmicas

- Hiperglicemia: CETOACIDOSE DIABÉTICA (CAD)/ ESTADO

HIPERGLICÊMICO HIPEROSMOLAR (EHH)

- Hipoglicemia: hipoglicemia com neuroglicopenia

Cetoacidose Diabética (CAD)

É definida pela presença de HIPERGLICEMIA, ACIDOSE METABÓLICA e CETOSE.

Tríade Bioquímica

- Hiperglicemia
- Cetoácidos
- Acidose Metabólica

Incidência
 - Variável
- Se instala em períodos <24h
- Independe de idade ou tipo de diabetes
- Pode ocorrer na DM tipo 2 (maior mortalidade)
- É mais comum no diabetes tipo 1 de início recente
- Pode evoluir para edema cerebral
- Óbito em geral, decorrente de edema cerebral

Etiologia

- Omissão da insulinoterapia
- Infecções- pneumonias comunitárias e infecções do trato urinário (mais comuns)
- Estresse agudo - IAM, AVE, traumas graves, pancreatite aguda, etc
- Problemas com o uso da bomba de infusão de insulina
- Abuso de substâncias- cocaína e álcool
- Uso de medicamentos- RARO- glicocorticóides, tiazídicos, antipsicóticos atípicos,
agonistas adrenérgicos, B- bloqueadores, inibidores de protease.

→ SEMPRE deve-se rastrear focos infecciosos

CAD- Sinais e Sintomas

• Poliúria • Polidipsia • Rubor facial • Fadiga • Hálito cetônico • Respiração de Kussmaul

(lenta e profunda) • Náuseas • Vômitos • Dor abdominal • Desidratação • Letargia • Coma

A desidratação é a principal manifestação clínica da CAD, e embora o paciente esteja

hipovolêmico, muitas vezes permanece normotenso em função da liberação de mediadores
inflamatórios.

CAD- Achados laboratoriais

• Hiperglicemia (acima de 200mg/dL) • Acidose metabólica (pH 7,3 ou Bica abaixo de 15

mEq/L) • Cetose (cetonemia a partir de 3 mmol/L e cetonúria a partir de 2+)

Cetonas

• Quando há falta de insulina, duas situações simultâneas ocorrem: o nível de açúcar no

sangue vai aumentando e as células sofrem com a falta de energia. Para evitar que as células
parem de funcionar, o organismo passa a usar os estoques de gordura para gerar energia. Só
que nesse processo em que o corpo usa a gordura como energia, formam-se as cetonas.
CAD- Condutas para diagnóstico

- Dosagem de glicemia capilar, glicosúria e cetonúria – IMEDIATO

- Glicemia
- Gasometria arterial
- Eletrólitos (Na, K, P, Cl), uréia, creatinina
- Contagem de leucócitos
- Análise de focos infecciosos
- Culturas de sangue, cultura de urina
- Raio-X tórax
Sódio

Fundamental para o cálculo do ânion-gap, que deverá ser feito pelo sódio corrigido. Sódio
corrigido = Na medido + [1,6 x (glicemia – 100/100)]. Importante para a escolha da solução
fisiológica ou de soluções hipotônicas.

Potássio

O potássio corporal está sempre baixo na CAD em função da desidratação, porém pela
acidose metabólica o potássio sérico poderá estar normal ou até elevado em alguns casos.
Fundamental para avaliação do início da insulinoterapia

Fósforo

Deverá ser reposto de estiver > 1,0 mg/dL.

Cloro

Importante para o cálculo do ânion-gap.

Hemograma

Metas de Tratamento

- Manutenção das vias aéreas

- Correção da desidratação
- Correção de distúrbios eletrolíticos
- Redução da hiperglicemia e da osmolaridade
- Identificação e tratamento do fator precipitante
Tratamento da CAD

- Hidratação: infusão de NaCl 0,9% em média 15 a 20 ml/Kg na primeira hora

- A taxa de reidratação depende do estado clínico, idade e função renal e cardíaca no
paciente
- Na corrigido: SF 0,9% deverá ser utilizado
- Na corrigido > 145 mEq/L: solução hipotônica deverá ser utilizada (soro a 0,45% ou
água destilada)

→ Potássio é essencial depois da reanimação volêmica e quando o débito urinário

estiver confirmado

- pode-se iniciar insulinoterapia somente após ter os níveis séricos de K dosados.

- A CAD tende a reduzir a calemia em função da desidratação intensa e o uso
incorreto de insulina pode piorar o quadro gerando arritmias cardíacas fatais

CUIDADO!!

- A única indicação para atrasar o início da terapia com insulina é se o potássio sérico
estiver abaixo de 3,3 mEq/L
- A insulina piorará a hipocalemia ao direcionar o K para as células
- O tratamento pode ser iniciado com uma infusão contínua de insulina regular de 0,1
unidades/Kg por hora
- Espera-se que diminui a concentração de glicose sérica em aproximadamente 50 a 70
mg/dL/hora

• Com a evolução do tratamento, quando a glicemia na CAD atingir 200 a 250 mg/dL, deve-se
iniciar soro glicosado 5% associado à insulina regular IV, a qual deve ter a taxa de infusão
diminuída para evitar hipoglicemia durante o tratamento da CAD.

• A taxa deve ser aumentada em 10-20% caso a glicemia não tenha se reduzido em 2-3
mmol/L (45-54mg/dL) durante a primeira hora.

BICARBONATO

- Uso de bicarbonato de sódio 8,4% fica restrito a pacientes com CAD grave (pH <7,0)
pelo risco de eventos adversos graves com seu uso indevido
-
DISCUSSÃO DE CASOS CLÍNICOS

CASO 1 - TURMA A

Paciente do sexo feminino, 65 anos, chega no serviço de emergência devido à deterioração do

nível de consciência.

Filha refere que o quadro clínico começou há 48 horas, caracterizado por náuseas e vômitos
aquoso e abundante três vezes, subsequentemente acompanhado pela perda de
reconhecimento de familiares e localização, razão pela qual é transferido para hospital.

História prévia: HAS há 13 anos controlada com Enalapril; DM tipo II há 13 anos com
evolução inicialmente controlada com Glibenclamida e nos últimos 4 meses, iniciou com
insulina irregularmente; tumor cerebral benigno; síndrome ansiosa controlada com
Clonazepam.

Exame físico: paciente afebril estuporoso, pálidas, pupilas reativas e isocóricas, pálpebras -
fecha com reflexo corneano preservado, reflexo oculocefálico normal; membranas mucosas
secas, com sinais de desidratação severa. AC: taquicardia FC = 108bpm, PA: 100 / 54mmHg;
pulsos periféricos filiformes; AP: taquipneia FR = 28mpm, campos pulmonares
hipoventilados; AA: abdômen depressível, dor leve, com RHA presentes e sem megalia;
reflexos músculos osteotendinosos normais, força muscular diminuída, resposta à dor, olhos
abertos para dor, Glasgow = 10.

Analisando os dados obtidos até agora, podemos classificar o seguinte quadro clínico sob um
diagnóstico sindrômico de coma, aparentemente de origem metabólica, tanto por achados do
exame físico, como seu histórico patológico. Para descartar sua origem metabólico ou não
metabólico; foi realizado exames laboratoriais e de imagem.
Exames Laboratoriais

Glicemia 886 mg / dl

Uréia 238mg / dl

Creatinina 3,70 mg / dl

Glóbulos brancos 29.900

Glóbulos vermelhos 4'600.000

Hemoglobina 13,10 mg / dl

Hematócrito 39,50%

Neutrófilos 89%

Linfócitos 9,15%

Sódio 120 mEq / L

Potássio 5,9 mEq / L

Cálcio 8,4 mEq / L

Osmolaridade 320 mOsm

Corpos cetônicos 1,57 mg / dl

Amilase 167 IU / dl

Lipase 238 IU / dl

Gasometria

pH 7,24

pCO2 32 mmHg

pO2 109 mmHg

HCO3 18

EB -5

SpO2 94%
 Urina

pH 5.0

Densidade 1020

Glicose 1000 mg / dl

Proteína vestígios

Cetonas +

Células epiteliais escasso

glóbulos vermelhos 10 por campo

Leucócitos incontável

Bactérias +++

Eletrocardiograma:

Raio-x de tórax: cardiomegalia, campos pulmonares normais, sem fraturas.

US abdominal: sp.

TC cerebral simples: sp

CASO 2 - TURMA B

Paciente, 52 anos, sexo masculino, pardo, natural e procedente de Campo Grande-MS.

Refere astenia há cerca de um mês, evoluindo com piora, tontura e turvação visual há um dia
após ingesta hiperglicídica (“pote de paçoquinha”). Queixa-se também de polidipsia,
polifagia, poliúria e perda ponderal (aproximadamente 6 kg) desde a interrupção da
insulinoterapia há 40 dias. Nega outros sintomas.

HPP: Diabetes, dislipidemia, nega outras comorbidades. Nega alergia.

Ao exame físico:

FR 24 irpm, FC: 92 bpm, P.A: 95/60 mmHg

Fácies atípica, longilíneo, normocorado, desidratado (2+/4+), boa perfusão, linfonodos

cervicais não visíveis e não palpáveis, REG, REN.

AP: Tórax atípico, sem deformidades, expansibilidade simétrica, som claro pulmonar,
MVUD.

AC: BNF RR 2T s/ sopro, ictus não visível, palpável com 2 polpas digitais

AA: Abdome plano, normotenso, RHA presentes, indolor à palpação, sem VCM.

Gasometria:

pH = 7,26;

pO2= 89 mmHg;

pCO2 =35 mmHg;

bicarbonato = 18;

glicemia = 418 mg/dL;

potásio = 5,3 mEq/L;

sódio = 131,2 mEq/L.

RCP

→ Pode haver somente parada respiratória,mas não existe somente cardiovascular

→ via aerea permanente

● Ventilação com dispositivo bolsa-máscara acoplado ao oxigênio.

 ● Via aérea avançada com a intubação orotraqueal (IOT).

● Via aérea avançada com dispositivo extraglótico (DEG).

Ressuscitação Cardiopulmonar

Atendimento Intra-Hospitalar
→ Reconhecimento e prevenção precoces
→ Acionamento do serviço médico de emergência
→ RCP de alta qualidade
→ Desfibrilação
→ Cuidados pós-PCR
→ Recuperação

Atendimento Extra-Hospitalar
→ Acionamento do serviço médico de emergência
→ Reconhecimento e prevenção precoces
→ RCP de alta qualidade
→ Desfibrilação
→ Cuidados pós-PCR
→ Recuperação

Inicie a RCP

→ RITMO CHOCÁVEL: FV/TVSP

Taquicardia Ventricular sem Pulso

Fibrilação Ventricular

→ Choque
→ RCP 2 min (acesso IV/IO)
→ Epinefrina (a cada 3 a 5 min)
→ Considere via aérea avançada, capnografia
→ Continua ritmo chocável? SIM
→ CHOQUE
→ RCP 2 min
→ Amiodarona (ou lidocaína)
→ Trate as causas reversíveis

RITMO NÃO CHOCÁVEL : ASSISTOLIA/ AESP

Assistolia

Atividade Elétrica sem Pulso (AESP)

→ Epinefrina imediatamente
→ Acesso IV/IO
→ Epinefrina a cada 3 a 5 min
→ Considerar via aérea avançada, capnografia
→ Ritmo chocável
→ RCP em 2 min (trate as causas reversíveis)
→ Se não houver sinais de retorno da circulação espontânea (RCE) recomeçar
→ Considere se é adequado continuar com a ressuscitação

Emergência associada a opioides

→ Suspeita de intoxicação por opióide

→ Chame por ajuda nas proximidades
→ Acione o sistema médico de emergência
→ Busque naxolana e um DEA, se disponível
→ A pessoa está respirando normalmente? NÃO
- Há presença de pulso? (avaliar jugular por 10s)
- Inicie RCP
- Use o DEA
- Considere NALOXONA
- Consulte o algoritmo do SBV/ PCR

→ A pessoa está respirando normalmente? SIM

- Ventilação de Suporte
- abra a via aérea e reposicione
- realize ventilação de resgate ou com dispositivo bolsa-válvula-máscara
- administre naloxona

→ RCE obtido

- Manejo da via aérea: posicionamento inicial do tubo endotraqueal

- Controle dos parâmetros respiratórios: inicie com 10 ventilações/min
- SpO2 entre 92%-98%
- PaCO2 35 a 45 mmHg
- Controle dos parâmetros hemodinâmicos
- Pressão arterial sistólica > 90 mmHg
- Pressão arterial média > 65 mmHg
- Obter ECG de 12 derivações

→ Considere intervenção cardíaca de urgência se

- IAMST estiver presente
- Houver um choque cardiogênico instável
- Suporte circulatório mecânico for necessário
→ Atende a comandos? NÃO
COMATOSO
- Controle direcionado de temperatura
- Realize uma TC do cérebro
- Monitoramento de ECG
- Outros manejos para atendimento crítico

→ Atende a comandos? SIM

 DESPERTO
- Outros manejos para atendimento crítico

→ Avalie e trate rapidamente etiologias reversíveis, solicite a consulta de

especialistas para o manuseio continuado.

Hs e Ts

- Hipovolemia
- Hipóxia
- Hidrogênio (acidose)
- Hipocalemia/ Hipercalemia (K)
- Hipotermia
- Tensão, pneumotórax hipertensivo
- Tamponamento cardíaco
- Toxinas
- Trombose coronária
- Trombose pulmonar

Principais recomendações novas e atualizadas

- Início precoce de RCP por socorristas leigos: Leigos iniciem a RCP

para uma suposta PCR, pois o risco de dano ao paciente é baixo se o
paciente não estiver em PCR.
- Administração precoce de EPINEFRINA: PCR com um ritmo não
chocável, é aceitável administrar a epinefrina assim que for possível.
- PCR com ritmo chocável pode ser aconselhável administrar epinefrina
depois que as tentativas de desfibrilação inicial tiverem falhado.
- Feedback audiovisual em tempo real
- Usar dispositivos de feedback audiovisual durante a RCP para otimização
em tempo real do desempenho da RCP.
- Monitoramento fisiológico da qualidade da RCP
- Parâmetros fisiológicos, como pressão arterial ou ETCO2 quando viável
para monitorar e otimizar a qualidade da RCP.
- Desfibrilação Sequencial dupla não é recomendada
 - A utilização da desfibrilação sequencial dupla para ritmo chocável
refratário não foi estabelecida.
- Acesso IV é preferível em relação ao acesso IO
- primeiramente tentar estabelecer o acesso IV para administração de
medicamento em PCR
- O acesso IO pode ser considerado se as tentativas para acesso IV não
forem bem sucedidas ou não forem viáveis.
- Atendimento e suporte durante a recuperação
- sobreviventes de PCR tenham avaliação de reabilitação multimodal e
tratamento para prejuízos fisiológicos, neurológicos e cognitivos antes da
alta do hospital
- sobreviventes de PCR e seus cuidadores recebam planejamento de alta
abrangente e multidisciplinar para incluir recomendações de tratamento
médico e de reabilitação e retornar às expectativas de atividades/trabalho
- Debriefings para socorristas
- debriefings e encaminhamento para suporte emocional a socorristas
leigos, profissionais do SME e trabalhadores da saúde do hospital depois
de um evento de PCR pode ser benéfico

Cardioversor

É aplicado o choque elétrico de maneira sincronizada, assim, o paciente deve estar

monitorado no cardioversor e este deve estar com o botão de sincronismo ativado, pois a
descarga elétrica é liberada na onda R, ou seja no período refratário.
 Desfibrilador

Promove uma aplicação de corrente elétrica não sincronizada ao músculo cardíaco.

Choque despolariza em conjunto todas as fibras musculares do miocárdio, tornando
possível a reversão de arritmias graves como a TV e a FV, permitindo ao nó sinusal
retornar a geração e o controle do ritmo cardíaco.

→ Hipovolemia : reposição volêmica

→ Hipóxia: via aérea avançada: via aérea avançada

→ H+ (ácido metabólica): BICA

→ Hipotermia: manter térmica, SF 0,9% aquecido, circulação
extracorpórea
→ Hipo/ Hipercalemia: Reposição de K+/ Gluconato de Cálcio

→ Tamponamento Cardíaco: pericardiocentese

→ Tromboembolismo Pulmonar: trombólise

→ Trombose de coronária (IAM): angioplastia coronária

→ Tensão no tórax (pneumotórax hipertensivo): punção de

alívio/ drenagem de tórax
→ Tòxicos: antagonista específico + prolongar RCP

Drogas que podem ser por TOT

NAVEL

→ Naloxona (antagonista de opioide indicado para o tratamento de emergência de

superdose ou intoxicação aguda por opioide)

→ Atropina (antídoto para intoxicação por organofosforados)

→ Vasopressina ( hormônio ADH- antidiurético) é um hormônio humano secretado em
casos de desidratação e queda da pressão arterial; fazendo com que os rins conservem a água
no corpo, concentrando e reduzindo o volume da urina.

→ Epinefrina (DVA/ vasoconstritora, 1ª da RCP)

→ Lidocaína ( é um antiarrítmico que pode ser usado para tratamento de

arritmia ventricular em casos pós- infarto do miocárdio, intoxicação digitálica,
pós-cateterismo ou cirurgia cardíaca) ( quando não há AMIODARONA)

Via Parenteral

→ Por impossibilidade de uso do trato gastrointestinal (cirurgias abdominais,

fístulas, intestino curto, doenças inflamatórias intestinais)

→ Via de administração é INTRAVENOSA, com acesso periférico ou central, onde por meio
de um cateter passa a solução alimentar com exclusão total do processo digestivo.

→ Composição, pode-se encontrar na forma de solução ou emulsão: proteínas, lipídeos,

carboidratos, minerais, vitaminas e eletrólitos que contribuem para manter o bom estado
nutricional do paciente.

Tipos de Cateteres para Administração NPT

- CICC: cateter central de inserção central

- Cateter semi-implantado de longa permanência
- Cateter semi-implantado tunelizado
- PICC
- Port-A-Cath: cateteres totalmente implantáveis podem ser recomendados,
porém a alta concentração de glicose e lipídio da solução de NP pode
ocasionar maior risco de infecção

→ Cateteres periféricos curtos podem ser utilizados para a infusão da solução de NP,
respeitando a osmolaridade da solução < 900 mOsm/L

Quando iniciar NPT?

 - A Diretriz ESPEN (Sociedade Europeia de Nutrição Clínica e Metabolismo)
recomenda a NP após 24 a 48h em indivíduos com intolerância à NE e que
não se espera que alcancem nutrição adequada dentro de 3 dias.

- Já as diretrizes da ASPEN (Sociedade Americana de Nutrição Enteral e

Parenteral) não recomendam iniciar NP antes de completarem 8 dias de
internação, com exceção de pacientes que apresentem desnutrição na
admissão hospitalar.

- A instalação da NP deve seguir recomendações de boas práticas e normas

institucionais por se tratar de medicamento de alto risco e de alta vigilância
sendo ATRIBUIÇÃO EXCLUSIVA DO ENFERMEIRO.

Prescrição e progressão da nutrição parenteral

- Iniciar ⅓ do alvo
- Monitorar Mg, P, K (evitar síndrome de realimentação). Progredir para ⅔ do alvo nas
24h subsequentes
- Atingir alvo em 72h (ajustar o volume conforme tolerância e necessidades
nutricionais do paciente)
- Alvo calórico e velocidade de infusão de glicose (VIG): calculado por EMTN

Quando se faz o desmame da NP?

• O volume de nutrição parenteral pode ser reduzido conforme evolução da

tolerância e aumento do volume da nutrição enteral ou oral.

• Regra geral: NP deve ser mantida até o aporte nutricional alcançar >=60%
das necessidades pelas vias enteral ou oral.

• Pode-se então iniciar a redução gradual de volume de NP.

Administração e cuidados com a NPT

→ Rotina: horário padrão para instalação 22h (duração

24h)
→ Farmácia retira a NPT do refrigerador às 19h
→ Técnico de enf. deve buscar a NPT na farmácia próxima
ao horário de instalação.
Cuidados

→ Encaminhar paciente com a NPT para o bloco de exames

(exceto para ressonância magnética)
→ Após a instalação, a NPT não pode ser desconectada
devido ao alto risco de contaminação …. caso aconteça

- A bolsa deverá ser desprezada

- Instalar SG10% com mesmo gotejo da NPT
- Entrar em contato com a EMTN ou farmácia
→ Caso aconteça:
- A bolsa deverá ser desprezada
- instalar SG10% com o mesmo gotejo da NPT
- entrar em contato com a EMTN ou farmácia

Administração

- Instalar NPT em acesso CENTRAL (duplo lúmen) e em VIA

EXCLUSIVA
- Instalação da bolsa deve ser realizada por ENFERMEIRO, conforme
velocidade de infusão informada no rótulo da bolsa
- Utilizar capa protetora na bolsa + equipo fotoprotetor (fornecido pela
farmácia junto com a NPT).

Acesso Venoso para NP

Antissepsia da pele com clorexidina alcoólica > 0,5%, desinfecção de conexões
com solução à base de álcool e curativos transparentes ou com gaze, com trocas
programadas.

Que tipo de cateter é recomendado para NP hospitalar?

Cateteres venosos centrais (CVC) não tunelizados, PICC e cateteres periféricos
podem ser utilizados para NP hospitalar.

Que tipo de cateter é recomendado para NP domiciliar?

CVC tunelizados e PICC são os cateteres de preferência para uso em NP
domiciliar.

Há preferência para uso de cateteres mono lúmen para infusão de NP? Não
há evidência que recomende a utilização de cateter mono lúmen para infusão de
NP.
Pode-se utilizar um cateter já previamente inserido para infusão de NP?
Não foram identificados estudos que abordem essa temática, porém não há
justificativa para não utilizar um cateter central previamente inserido para
infusão de NP.

A via do cateter utilizada para infusão de NP deve ser exclusiva? A via

utilizada para infusão de NP deve ser exclusiva.

Qual é a recomendação para lock terapia em cateteres de longa

permanência? Até o momento, não existem dados suficientes para recomendar
um tipo específico de lock terapia.

DISPENSAÇÃO DE NP
Qual é a recomendação para duração e temperatura de transporte e
armazenamento de NP manipulada? Durante o transporte, manter a
temperatura entre 2°C e 20°C por, no máximo, 12 horas. E no armazenamento,
manter a temperatura entre 2ºC e 8ºC por, no máximo 24 horas.

Há necessidade de fotoproteção para infusão de NP manipulada e para NP

pronta para uso? As formulações manipuladas destinadas a recém nascidos
prematuros devem receber fotoproteção. Enquanto as manipuladas destinadas a
outras faixas etárias e formulações prontas para uso não existem consenso
quanto à necessidade de fotoproteção.

Há recomendação para uso de filtros de linha em NP?

Recomenda-se o uso de filtro de linha para infusão de NP.

Qual é a recomendação para troca de equipos de infusão de NP?

A troca do equipo e dispositivo complementar de NP deve ser realizada a cada
bolsa. No caso de infusões exclusivamente lipídicas, o equipo e o dispositivo
complementar devem ser trocados a cada 12 horas.
ADMINISTRAÇÃO DE NP
A instalação e a retirada da NP devem ser realizadas exclusivamente por
enfermeiro? A conexão e a desconexão de NP são atribuições exclusivas do
enfermeiro.
Qual é a temperatura mais adequada para infusão da NP manipulada? A
NP deve ser administrada em temperatura ambiente (15°C a 30°C).

Qual é a validade para infusão de bolsas de NP individualizadas e de bolsas

prontas para uso, após reconstituição? A Portaria MS 272/1998 recomenda
que a NP individualizada deva ter seu início da infusão até 24h após a
preparação, com tempo máximo de infusão de 24h adicionais. Já as fórmulas
prontas para uso (não contempladas pela portaria MS 272/1998) têm validade de
24 até 48 horas, de acordo com as informações prestadas pelas empresas
fabricantes

As bolsas de NP podem receber aditivos após finalização da manipulação

ou da produção? A NP não deve receber aditivos após manipulação ou
produção

Qual é o limite de osmolaridade da NP para infusão em veia periférica? E

tempo para uso do acesso periférico? Recomendamos que a osmolaridade da
NP não ultrapasse 900 mOsm/L. E que não seja usada por período superior a 14
dias

Quais são as recomendações para via, tempo de infusão e fotoproteção dos

polivitamínicos e oligoelementos quando infundidos em separado?

Micronutrientes podem ser infundidos em via intravenosa periférica ou central

por tempo máximo de infusão de 24 horas, separadamente, necessitando os
polivitamínicos de fotoproteção, quando em infusão prolongada.

Qual é a recomendação para seleção, limpeza e manutenção de bombas de

infusão de NP? Recomenda-se utilização de bombas de controle de fluxo
volumétrico, com desinfecção a cada 24 horas e sempre quando trocadas para
uso em outro(s) pacientes(s), com manutenção periódica pela engenharia da
instituição.
Em caso de reações febris durante a infusão de NP, como proceder?
Recomenda-se colher hemoculturas pareadas. A retirada do cateter deve ser feita
apenas se contexto clínico sugerir que há possibilidade real de infecção.
Antibioticoterapia deve ser proposta de acordo com o tipo de cateter e quadro
clínico do paciente. Deve-se realizar investigação de contaminação de NP como
fonte da reação febril.

O que fazer quando o paciente apresenta reação alérgica durante a infusão

de NP? Suspender imediatamente a infusão da NP e desprezar a solução.
Reintroduzir a NP sem lípides, vitaminas ou oligoelementos quando todas as
manifestações alérgicas desaparecerem.

Devemos interromper ou manter a infusão de NP durante procedimentos

cirúrgicos?
Em operações de grande porte, devemos interromper a infusão de NP e
reintroduzir no período pós-operatório, quando as condições clínicas do paciente
permitam. Em pacientes submetidos a vários procedimentos cirúrgicos de
repetição, entre duas a três vezes por semana, a NP deve ser mantida durante o
procedimento cirúrgico, tomando-se as precauções necessárias.

Nutrição

Aspectos legais: atuação da equipe de enfermagem em terapia nutricional

Terapia de Nutrição Enteral
- Atribuições do Enfermeiro: orientar o paciente, a família ou o responsável
legal
quanto à utilização e controle da TNE
- Preparar o paciente, o material e o local para o acesso enteral
- Prescrever os cuidados de enfermagem na TNE, em nível hospitalar,
ambulatorial e
domiciliar
- Proceder ou assegurar a colocação da sonda oro ou nasogástrica (Levine) ou
transpilórica
- Assegurar a manutenção da via de administração
- Receber a NE e assegurar a sua conservação
- Proceder à inspeção visual da NE antes de sua administração
- Garantir o registro claro e preciso de informações relacionadas à administração
eà
evolução do paciente quanto ao: peso, sinais vitais, tolerância digestiva
- Garantir a troca de curativo ou fixação da sonda enteral
O enfermeiro é responsável pela administração da NE e prescrição dos cuidados
de
enfermagem; é de responsabilidade do enfermeiro o recebimento da NE (realizar
inspeção)
Terapia nutricional: conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou
recuperação
do estado nutricional do paciente por meio de Nutrição Parenteral ou da
Nutrição Enteral
Nutrição Enteral (NE): para uso de sondas ou por via oral, industrializada ou não
- Utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir ou complementar a
alimentação
oral em pacientes desnutridos ou não
- Em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar

*A indicação de NE deve estar associada ao funcionamento do trato

gastrintestinal +
ingestão por via oral insuficiente + grau de desnutrição ou perda de peso
(IMC) + disfagia
Em geral, deve ser indicada para indivíduos com IVO < 60% da
recomendação
Nutrição Parenteral (NP): é uma solução ou emulsão estéril e apirogênica (livre
de microrganismos) composta basicamente de carboidratos, aminoácidos,
lipídios, vitaminas e minerais
- Acondicionada em recipiente de vidro ou plástico
- Administração intravenosa (IV) em paciente desnutridos ou não, com via
exclusiva
- Em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar
*A NP deve ser indicada quando há contraindicação absoluta para uso do
trato gastrintestinal, como, por exemplo: obstrução intestinal, síndrome do
intestino curto, desnutrição moderada ou grave (IMC) e após 24-72h a
oferta por via enteral for insuficiente
Algoritmo de indicação de terapia nutricional
Capacidade de ingestão via oral? Não -> TGI funcionante? -> Não -> TNP
Capacidade de ingestão via oral? Não -> TGI funcionante? -> Sim -> TNE
(avaliar se suficiente)
Capacidade de ingestão via oral? Sim -> Dieta VO suficiente? -> Não -> Avaliar
IVO -> abaixo de 60% -> TNE (avaliar se suficiente)
Capacidade de ingestão via oral? Sim -> Dieta VO suficiente? -> Sim ->
Reavaliar em 7 dias
Dieta Enteral
Indicação: TGI funcional (câncer de cabeça e pescoço; trauma crítico;
neoplasias cerebrais; demência; miopatia; doenças de parkinson; AVC; insuf.
respiratória com intubação prolongada; ingestão oral inadequada - anorexia
nervosa, dificuldade de mastigação ou deglutição e depressão severa)

Vias de administração: sonda nasoenteral em posição gástrica (pré-pilórica) ou

sonda nasoenteral em posição intestinal (pós-pilórica - jejuno); sonda de
gastrostomia (diretamente no estômago, por meio de pequeno orifício no
abdome); sonda de jejunostomia (diretamente no intestino, por meio de pequeno
orifício no abdome)
*A cabeceira da cama deve estar elevada (30 graus) para prevenir a
aspiração
Dispositivo: bombas de infusão; frasco; equipo (conecta o frasco com a dieta à
sonda do paciente; com ele, podemos controlar o fluxo da dieta); seringa
(administração em bolus)
Atuação da enfermagem: posicionamento do tubo, posição do paciente
(cabeceira do leito elevada em 30 a 45 graus) e velocidade do fluxo da fórmula;
capacidade do paciente de tolerar a fórmula (observar plenitude, distensão
abdominal, náuseas, vômito); sinais de desidratação (mucosas ressecadas, sede,
diminuição do débito urinário); volume de fórmula realmente absorvido pelo
paciente (elevação do nível de glicose sérica, ganho de peso); prática de controle
de infecção (substituir qualquer fórmula administrada por sistema aberto a
cada 4h por uma fórmula fresca e substituir o recipiente de nutrição enteral e o
equipo a cada 24h); verificar o volume residual gástrico antes de cada infusão
ou, no caso de infusão contínua, a cada 4h - retornar o aspirado para o estômago;
equilíbrio hídrico; pesagem semanal
Complicações:
1) Mecânicas: pneumonia por aspiração (posicionamento inadequado da sonda -
manter cabeceira a 30-45 graus), irritação nasofaríngea (calibre da sonda),
deslocamento do tubo (tosse, vômitos), obstrução do tubo (ausência de irrigação
após administração da dieta)
2) Gastrointestinal: constipação intestinal (analisar fibras na dieta), diarreia
(velocidade da infusão), gás ou distensão abdominal (presença de ar na sonda ou
excesso de fibras), náuseas e vômitos (mudança de dieta e velocidade de
administração)
3) Metabólico: desidratação (dieta hiperosmolar) e hiperglicemia
Dieta Parenteral
Segurança do paciente: equipo fotossensível para NP
É um método de fornecimento de nutrientes para o corpo por via intravenosa
(estéril)

*A nutrição enteral deve ser considerada antes da nutrição parenteral, uma vez
que apresenta menos complicações, auxilia a manter a integridade da mucosa
intestinal e a melhorar a função imune
- Solução ou emulsão: carboidratos, aminoácidos, lipídios, vitaminas e
minerais; estéril e apirogênica
- Destinada à administração intravenosa em pacientes desnutridos ou não
- Acondicionada em recipiente de vidro e plástico
Indicações: incapacidade de ingerir uma quantidade adequada de alimentos ou
líquido por VO dentro de 7 a 10 dias (câncer); capacidade comprometida de
absorver alimentos VO ou enteral (íleo paralítico); paciente não deseja ou não
consegue ingerir nutrientes adequados VO ou enteral (anorexia); necessidades
pré e pós-operatórias prolongadas (pancreatite aguda)

→ NPP (nutrição parenteral periférica): as fórmulas não são nutricionalmente

completas, devido ao baixo teor de glicose; geralmente é prescrita para
suplementar a ingestão oral e sua duração usual é de 5 a 7 dias; soluções de
glicose > 10% são contraindicadas

→ NPC (nutrição parenteral central): veia central de grosso calibre e alto fluxo
sanguíneo, tais como (subclávia e jugulares - extremidade distal posicionada na
veia cava superior); é contraindicada a femoral (risco de infecção)
Complicações da terapia nutricional parenteral: embolia gasosa (equipo
desconectado; tampa ausente no acesso; segmento do sistema vascular
bloqueado); acesso do cateter coagulado (limpezas inadequadas e infrequentes
com SF ou heparina); deslocamento e contaminação do cateter (movimentação
excessiva, possivelmente com um cateter não fixado; separação do equipo e
contaminação); sepse (separação dos curativos; solução contaminada; infecção
no local de inserção do cateter); pneumotórax (posicionamento inadequado do
cateter e punção inadvertida da pleura); hiperglicemia (intolerância à glicose);
sobrecarga de líq. (líq. infundidos rapidamente); hipoglicemia rebote
(alimentação interrompida muito abruptamente)
Troca de equipo NPT: a cada 24h

Acessos para Terapia de Nutrição Parenteral e Enteral

1. Quais são os critérios para a escolha do cateter venoso? As condições

clínicas do paciente, como a história de acesso vascular, a anatomia venosa
e o estado de coagulação, determinam a escolha do acesso venoso; assim
como a natureza da terapia, o local do seu emprego (institucionalizado ou
domiciliar) e o período de utilização. A TNP de curta duração é definida
como aquela que ocorre por até 15 dias. Em período superior a este, é
considerada de longa duração1(D), neste caso é indicado o cateter
central2(D).

→ A inserção central, na veia cava superior ou átrio direito, é a via de

eleição para a TNP, porém requer cuidados específicos, por permitir a
entrada de microrganismos diretamente na corrente sanguínea. Essa via
permite diluição de soluções hipersolares, devido ao alto fluxo sanguíneo.

→ A ordem preferencial de escolha é: subclávia, jugular e femoral. A

veia subclávia permite maior conforto à mobilização do paciente e menor
índice de infecção. O procedimento de inserção, por ser eletivo, deve ser
realizado por médico treinado e seguir rigoroso protocolo asséptico (com
uso de campos e avental estéreis, máscaras, gorro e luvas cirúrgicas)

→ O cateter totalmente implantado (PortA-Cath) é mais indicado para

quimioterapia, sendo pouco utilizado para a TNP.

→ É recomendada via exclusiva para TNP e, em caso de necessidade

excepcional da utilização do cateter para administração de qualquer outra
solução injetável, deve ser feita após consenso com a equipe
multidisciplinar de terapia nutricional.

→ O acesso periférico está indicado para a TNP de curtos períodos, com

uso de soluções de baixa osmolaridade (até 850 mOsm/l)10(D). A inserção
periférica pode ser realizada por meio de: scalp, cateter fora de agulha e
similares.

→ O cateter central semi-implantado ou totalmente implantado é

indicado para a TNP de longa permanência, principalmente domiciliar

→ Sempre que possível, deve ser utilizada uma via exclusiva para a TNP.
Em caso de multi lúmen, um lúmen deve ser designado para uso
exclusivo da TNP.

→ A troca do curativo deve ser realizada a cada 48 horas, exceto em

presença de sujidade, secreção ou umidade. Nesses casos, o curativo deve
ser trocado conforme a necessidade. No caso de curativo com filme
transparente, a troca pode ocorrer a cada 5 a 7 dias, conforme as condições
do local de inserção e a orientação do fabricante.

→ Para a manutenção de cateter de longa permanência

temporariamente sem uso, pode ser usada uma solução com baixa dose
de anticoagulante