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Fernanda Osso
ANEMIAS fernandaosso@nutmed.com.br
TAMANHO
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Diagnóstico da Anemia Ferropriva Suplementação medicamentosa
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Intervenção Nutricional indivíduos morrem de sobrecarga de ferro, a menos que doem
sangue com muita freqüência.
Estima-se que 1,8 mg/dia de ferro deva ser absorvido
para atender às necessidades de 80 – 90% de indivíduos Fisiopatologia
adolescentes e adultos e sabe-se que as dietas ocidentais
típicas contém geralmente 6mg/1000kcal. Ao analisarmos
Na hemocromatose, a absorção de ferro é potencializada,
estes dados, fica clara a importância da biodisponibilidade
resultando em um acúmulo gradual e progressivo. Isto ocorre,
do ferro consumido e não apenas a quantidade.
porque indivíduos com hemocromatose possuem um gene
que sintetiza a proteína FHP (ferro hereditário protéico), que
Fatores que influenciam a biodisponibilidade do ferro
por sua vez, interage com os receptores de transferrina na
superfície das células, regulando a capacidade de captação
1.Forma do ferro na dieta: O ferro heme (carne, peixe e
celular do ferro.
aves) é muito melhor absorvido do que o ferro não-heme
O excesso de ferro é armazenado como ferritina e
(ovos, grãos, vegetais e frutas). A absorção do ferro não-
hemossiderina nos macrófagos do fígado, baço e medula
heme é em torno de 3 a 8%, dependendo da presença na
óssea. Na tentativa de compensar, em parte, o acúmulo de
dieta, de agentes que intensificam sua absorção como:
ferro, esses indivíduos o excretam em maiores quantidades,
- Vit. C: potente agente redutor, além de se ligar ao
especialmente nas fezes.
ferro formando um complexo de fácil absorção
Os homens são particularmente suscetíveis à
- ferro heme: produtos da digestão de fontes de
hemocromatose por não terem mecanismos perdedores de
ferro heme (carne, peixe e aves) formam complexo solúvel
ferro como menstruação, gravidez ou lactação.
com ferro não-heme, facilitando sua absorção.
Sabe-se que em países desenvolvidos, a ingestão
excessiva de ferro e conseqüente sobrecarga, nos indivíduos
2.Quelantes de ferro: carbonatos, oxalatos, fosfatos e
predispostos geneticamente, pode resultar da ingestão de
fitatos (pão não fermentado, cereais integrais e soja)
alimentos cozidos em panelas de ferro ou solos contaminados
formam complexos não absorvíveis com o ferro inibindo sua
por ferro.
absorção.
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Desferrioxamina –B e EDTA sódico de cálcio: São É uma doença genética onde o portador não produz o
substâncias que se quelam ao ferro e induzem sua Fator intrínseco (FI), uma glicoproteína secretada pelas
excreção. células parietais da mucosa gástrica, necessária para a
absorção da B12 em íleo terminal. Logo, mesmo que a
Tratamento Nutricional ingestão dietética seja satisfatória, a anemia ocorrerá, pois a
absorção não ocorre. Como é uma anemia causada pela falta
de B12, é macrocítica (hemácias grandes) e megaloblástica
Reduzir ingestão de ferro heme
(hemácias imaturas)
Evitar álcool – intensifica absorção do ferro
Para que sejam compreendidos os estágios de equilíbrio
Evitar suplemento de Vit. C e de ferro
negativo de deficiência de B12, é importante recapitularmos
seu metabolismo.
Intoxicação por ferro
Outros distúrbios associados à sobrecarga por ferro Absorção e metabolismo da B12
incluem talassemia menor, anemia sideroblástica, anemia
Ao chegar no estômago, a B12 se liga a uma proteína
hemolítica crônica, anemia aplástica, eritropoiese infeicaz,
chamada ligante R, que em pH ácido, possui maior afinidade
transfusões múltiplas, porfiria cutânea tardia e cirrose
com ela do que o FI. Ao chegar no duodeno, a tripsina
alcoólica.
liberada na secreção pancreática destrói o complexo B12 –
A quantidade de ferro no CÉREBRO aumenta com a
ligante R tornando-a livre. Como no duodeno o pH já está
idade e é mais comum em homens. Foi observada
alcalino, o FI se liga a B12, formando o complexo B12 – FI que
quantidade cerebral ANORMALMENTE elevada em
será absorvido pela célula ileal. Ao cair na corrente
doentes com Alzheimer e Parkinson. (krause 2013)
sanguínea, parte da B12 será transportada pela
Uma dose de ferro de 3 a 10g causa irritação na
holotranscobalamina II (holoTC II) que é a proteína de
mucosa gástrica com ulceração e sangramento, hipóxia,
transporte da B12 e parte será ligada à holohaptocorrina
acidose metabólica, lesão alveolar e hepática e insuficiência
(holohap) que é a proteína de armazenamento. A TC II é
renal. Pode ocorrer óbito em 12 a 48h.
importante na disponibilização de B12 para os tecidos, de
forma que indivíduos que não a possuem desenvolvem
anemia megaloblástica rapidamente.
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Absorção e metabolismo do Ácido Fólico
Manifestações Clínicas
A absorção do ácido fólico ocorre no intestino delgado.
Após ser absorvido pelos enterócitos, o ácido fólico ganha a
Apesar das manifestações hematológicas da anemia por
circulação sanguínea na forma de 5- metiltetrahidrofolato (5-
B12 ou folato serem as mesmas, os sintomas neurológicos
metilTHFA), que é metabolicamente INATIVA. Para se
da anemia por deficiência de B12 a destinguem da anemia
transformar em THFA, sua forma ATIVA, o 5-metilTHFA
por acido fólico. Os sintomas são fruto do acometimento do
precisa perder o grupamento metila através de uma reação
sistema nervoso periférico e central, devido à inadequada
que tem a B12 como fator chave. Portanto, fica clara a
mielinização dos nervos. Dentre os mais evidentes estão:
necessidade da B12 para a ativação e conseqüente utilização
Parestesia (formigamento) em mão e pés
do ácido fólico pelo organismo.
Má coordenação muscular
Memória precária
A deficiência de B12 gera deficiência funcional de ácido fólico,
Alucinações
ou seja, mesmo se ele estiver em concentrações adequadas,
não consegue se tornar ativo para exercer sua função.
Se a deficiência perdurar por muito tempo pode causar
lesão irreversível no sistema nervoso, mesmo se repuser a
B12 Estágios da deficiência de Ácido Fólico
(Krauses)
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Folato nas hemácias (eritrocitário) < 140ng/ml => Nutrição parenteral prolongada sem cobre
reflete as reservas corporais de folato, sendo portanto
superior ao folato sérico para determinar o estado ANEMIA DA DESNUTRIÇÃO
nutricional de folato. Segundo Chemin,10 é o indicador
PRÍMÁRIO DOS ESTOQUES NOS TECIDOS. Em indivíduos com desnutrição protéico – energética ocorre
redução da massa celular e conseqüente necessidade de um
Homocisteína sérica > 16mcmol/l podem refletir número menor de hemácias e hemoglobina para oxigenar os
inadequação de folato (Chemin,10) tecidos. Desta forma o organismo reduz o numero de
hemácias, de uma forma adaptativa, gerando uma anemia
Tratamento médico fisiológica não prejudicial. Como o que reduz é a hemoglobina
na hemácia e a quantidade de hemácias, sem que haja
(Krause 2005) alteração no seu tamanho, a anemia da desnutrição é
Dose = 1mg de folato por via oral por 2 – 3 semanas repleta hipocrômica e normocítica.(Krause). Já a Chemin diz que é
as reservas, que devem ser mantidas com uma dose de 50 ocasionada pela redução da ingestão e perda excessiva de
a 100 microgramas/dia. PTN, sendo normalmente acompanhada por outras
deficiências.
(Chemin) 1 a 5mg via oral/dia por 2 a 3 semanas
Conduta Nutricional (Chemin): a dieta deve ser hiperproteica,
hipervitamínica e minerálica e ajustada às necessidades.
A reposição de folato oculta uma possível deficiência de B 12
por corrigir a megaloblastose. Isto é prejudicial pois, se a ANEMIA SIDEROBLÁSTICA RESPONSIVA
deficiência de B12 persistir, pode ocorrer lesão neurológica
irreversível. À PIRIDOXINA (B6)
Esta anemia apresenta 4 características principais:
Iniciado o tratamento, ocorre melhora sintomática em 24 a Hemácias hipocrômicas e microcíticas
48h, pouco antes da normalização dos valores Altos níveis de ferro sérico e tecidual
hematológicos, que leva aproximadamente 1mês. Defeito hereditário na formação de uma enzima
importante para adequada síntese de hemoglobina, a
ácido D-aminolevulínico sintetase (o piridoxal fosfato, um
metabólito da piridoxina, é necessário nesta reação, por
este motivo quando se repõe a piridoxina, a síntese de
Tratamento Nutricional hemoglobina passa a ser mais eficaz, melhorando a
anemia).
(Krause) Instruir o paciente a consumir ao menos 1 Produção de hemáceas imaturas contendo ferro
fruta crua, ou vegetal cozido ou 1 copo de suco de fruta (sideroblastos)
diariamente.
.(Krause) As frutas e vegetais devem ser crus, já que o Sintomas
folato é facilmente destruído pelo calor são os mesmo observado na anemia e sobrecarga de ferro.
(Chemin) dieta hiperproteica, hipervitamínica (pp folato,
B12 e vit C), hiperférrica, hipercúprica (rica em cobre)
com restante ajustado às necessidades.
Tratamento
Chemin,10 A anemia, como o próprio nome diz, responde à doses
farmacológicas de piridoxina (50 a 200 mg/dia – 25 a 100x a
350mg/dia é necessário para manter homocisteína RDA) por toda vida, muito embora um valor de hematócrito
normal normal nunca seja recuperado.
650mg/dia para homocisteína elevada
400mg/dia para mulheres que planejam engravidar ANEMIA RESPONSIVA À VITAMINA E
4.000mg/dia para mulheres com história de DTN na É uma anemia hemolítica, ocorre quando defeitos nas
gravidez membranas das hemácias induzem lesão oxidativa e, às
vezes, lise celular. Como a Vit. E é um importante agente
ANEMIA POR DEFICIENCIA DE COBRE antioxidante, participa da proteção da membrana contra lesão
oxidativa.
Além de o cobre ser essencial na formação da
hemoglobina, é também elemento integrante da ANEMIAS NÃO NUTRICIONAIS
ceruloplasmina, necessária para mobilização do ferro dos
seus sitios de armazenamento para o plasma. Na ausência
do cobre, o ferro não pode ser liberado, causando anemia ( Anemia Falciforme
Hb e ferro sérico), mesmo com os estoques de ferro
normais.
È uma anemia hemolítica crônica, secundária a um defeito
genético, que resulta em síntese defeituosa de hemoglobina e
Situações de risco para deficiência:
hemácias em forma de foice com privação de oxigênio. (Fig.
Lactentes alimentados com leite de vaca ou fórmulas
3)
pobres em cobre
É mais comum em negros e em geral, é diagnosticada no
Má absorção
final do 1º ano de vida.
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Talassemia Menor
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- responsiva à B6 5) Em relação à anemia perniciosa é correto afirmar: (Prefeitura
Normocítica/normocrômica - perda aguda de sangue Municipal de Carambeí - PR - Paraná- 2006)
VCM = 82 – 92 - gravidez
(A) a anemia perniciosa é o resultado da ausência do fator
CHCM = >30 - doença crônico intrínseco, uma glicoproteína secretada pelo estômago
- doença renal (B) a Vitamina B12 é necessária para maturação dos glóbulos
- cirrose hepática brancos do sangue; na sua ausência, os glóbulos brancos
não amadurecem e se desenvolve a anemia
Normocítica/ hipocrômica (C) o fator intrínseco na precisa estar presente para a
VCM = 82 – 92 - anemia da desnutrição absorção da vitamina B12, basta o estômago apresentar-se
CHCM < 31 em meio básico
(D) a anemia perniciosa pode ser prevenida através de dieta
rica em ferro e piridoxina
(E) A vitamina B12 é comumente encontrada em alimentos de
EXERCÍCIO origem vegetal
1) A deficiência de ferro é a causa mais comum de anemia 6) Nas recomendações que podem ser feitas para o indivíduo com
nutricional em nosso meio. Sobre a instalação dessa anemia, anemia ferropriva, deve-se incluir: (Prefeirura Municipal Maricá -
avalie as sentenças abaixo e coloque V para as verdadeiras e F 2003)
para as falsas. (IASC - Instituto de Assistência Social e Cidadania -
UPE - Universidade de Pernambuco – 2006) (A) aumento da ingestão de alimentos ricos em ferro não-
heme, porque é a forma melhor utilizada; evitar ingerir
( ) Na fase inicial, a produção de células vermelhas não é grandes quantidades de chá ou café com as refeições e
prejudicada e o processo de carência é dado pela ferritina evitar ingestão concomitante de vitamina C
( ) No segundo estágio a anemia é normocítica e (B) aumento da ingestão de alimentos ricos em ferro heme,
normocrômica, com Hb e Ht baixos. porque é a forma melhor utilizada e evitar ingerir grandes
( ) No estágio seguinte a anemia é microcítica e quantidades de chá ou café com as refeições
normocrômica (C) aumento da ingestão de alimentos ricos em ferro não-
( ) No estágio final a anemia é microcítica e hipocrômica ( heme, porque ser a forma mais biodisponível e evitar a
HCM < 24pg ; VCM < 80ft) ingestão de alimentos ricos em tanino e vitamina C
(D) aumento da ingestão de alimentos ricos em ferro heme e
Assinale a alternativa que contém a seqüência correta aumento da ingestão de alimentos ricos em tanino e
vitamina C
(A) V,V,V,V (E) aumento da ingestão de alimentos ricos em ferro heme,
(B) V,F,F,V ricos em taninos, porém não ingerir concomitantemente
(C) V,F,V,V vitamina C
(D) V,F,V,F
(E) F,F,F,F 7) A anemia sideroblástica caracteriza-se por hemácias hipocrômicas,
microcíticas e imaturas, cujo tratamento baseia-se na administração
2) Pacientes com anemia por deficiência de ferro, tem como forma de ____________ em doses farmacológicas. (Mesquita - 2006)
de tratamento mais utilizada a ingestão de: (Prefeitura Municipal de
Campinas - São Paulo - SP – 2002) (A) piridoxina
(B) tiamina
(A) sulfato ferroso (C) cianocobalamina
(B) fumarato férrico (D) ácido fólico
(C) fumarato ferroso (E) ácido fólico + cianocobalamina
(D) sulfato férrico
(E) sulfato fumarato 8) Nos casos de anemia megaloblástica, o diagnóstico alternativo da
deficiência de cobalamina é a avaliação do estado nutricional de
3) Dos itens abaixo o que intensifica a absorção de ferro é: folato. O melhor indicador para essa avaliação é: (Mesquita - 2006)
(Prefeitura Municipal de Campinas - São Paulo - SP – 2002)
(A) homocisteína sérica
(A) fosfato (B) folato em leucócitos
(B) tanino (C) folato plasmático
(C) oxalato (D) absorção de folato
(D) ácido ascórbico (E) folato em eritrócitos
(E) tanino
(F) oxalato 9) A conduta nutricional para indivíduos com anemia falciforme deve
ser: (Mesquita - 2006)
4) Assinale a opção que afirma corretamente a respeito da
absorção do ferro pelo organismo: (Prefeitura Municipal de (A) rica nas vitaminas A, E e C
Campo de Brito - SE – Sergipe – 2005) (B) rica em tiamina, niacina e piridoxina
(C) rica em proteínas e vitaminas lipossolúveis
(A) A sua absorção é dificultada pelos filatos e ácido (D) rica em folato, zinco e cobre
ascórbico. (E) rica em vitaminas hidrossolúveis e ferro
(B) A sua absorção é a férrica.
(C) É armazenado apenas como hemossiderina e não como 10) Mulher, 40 anos, apresenta como resultado do hemograma:
ferritina eritrócitos – 4,97 milhões/ m3(4000 – 5,5 milhões/ m3); Hb – 10,3g/dl
(D) É armazenado como ferritina e hemossiderina. (12 - 16 g/100ml); hematócrito – 33,6% (37 – 42%); VCM – 67,6 fl (82
(E) É de 50 mg/dia o requerimento de ferro para mulheres – 93 fl); CHCM – 30,6% ( 33 – 38%); RDW – 20% (11 – 14%). Com
entre 15 – 18 anos. base no hemograma, o diagnóstico mais provável é: (Prefeitura de
Porto da Folha – sergipe- 2006)
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(A) anemia sideroblástica ( ) A deficiência de ferro dietético, especialmente do ferro-heme,
(B) anemia por doenças crônicas constitui o principal fator determinante das anemias em escala
(C) anemia ferropriva mundial
(D) talassemia ( ) O parâmetro mais sensível para avaliar a anemia ferropriva é a
(E) anemia perniciosa hemoglobina
( ) O ferro não- heme apresenta menor biodisponibilidade que o ferro
– heme. Porém, sua absorção pode ser melhorada quando seu
11) A anemia ferropriva caracteriza-se por apresentar: (Prefeitura consumo está associado ao ácido ascórbico
de Porto da Folha – sergipe- 2006) ( ) No planejamento dietético para anemia ferropriva devem-se
considerar o alimentos ovo, carne de vaca e soja porque são boas
(A) microcitose; hipocromia; RDW elevado, baixa saturação de fontes de ferro disponível
transferrina, capacidade total de ligação co o ferro elevada, ferritina ( ) o tamanho, forma e idade das hemácias, bem como sua carga de
baixa e reticulócitos normais hemoglobina, são utilizados para indicar a etiopatogenia das anemias
(B) microcitose; hipocromia; RDW baixo, baixa saturação de
transferrina, capacidade total de ligação com o ferro diminuída, A seqüência correta de cima para baixo é:
ferritina baixa e reticulócitos normais (A) V; V; F; V; V
( C ) microcitose; hipocromia; RDW baixo, elevada saturação de (B) V; F; V; F; V
transferrina, capacidade total de ligação com o ferro diminuida, (C) V;V; V; F; F
ferritina baixa e reticulócitos normais (D) F; F; V; V; V
(D) microcitose; hipocromia; RDW elevado, elevada saturação de (E) V; F; V; F; F
transferrina, capacidade total de ligação com o ferro diminuída,
ferritina baixa e reticulócitos normais 17) Na presença de anemia ferropriva, é importante lembrar que a
(E) N.R.A absorção de ferro da refeição pode ser reduzida sensivelmente caso
haja ingestão concomitante de: (SESA – 2006)
12) Com relação ao metabolismo do ferro e a anemia ferropriva,
qual destas afirmativas não está correta? (Secretaria Estadual de (A) laranja e goiaba.
Saúde – PE – 2003) (B) chá e café.
(C) ovos.
(A) o ferro pode ser absorvido em qualquer parte do TGI, (D) pescados.
mas a maior parte é absorvida no íleo terminal
(B) as manifestações da carência de ferro incluem 18) Sobre a hemocromatose é correto afirmar: (NutMed – 2007)
alterações neurológicas e comportamentais
(C) As manifestações clínicas na fase inicial da carência de (A) é definida por uma sobrecarga de ferro passível de ocorrer
ferro são pobres em qualquer indivíduo com alto consumo de ferro heme
(D) As causas mais comuns na infância incluem ingestão (B) os homens são particularmente suscetíveis
e/ou absorção ineficientes de ferro (C) na tentativa de compensar o acúmulo de ferro os indivíduos
(E) O íon ferroso é mais facilmente absorvido que o íon aumentam a excreção urinária do mineral
férrico (D) Na forma heterozigótica da doença os indivíduos morrem
10
(E) A administração por via oral, em doses altas são eficazes determinante na utilização orgânica de alguns nutrientes. Com base
mesmo sem fator intrínseco para absorver nestas informações, a sugestão adequada de um cardápio para uma
jovem que possui anemia ferropriva está apresentada em: (UNIRIO –
22) Das anemias abaixo marque a que não apresenta 2009)
característica normocítica e normocrômica (NutMed – 2007)
(A) brócolis, arroz, feijão, carne bovina, cuscuz e mate.
(A) Por perda aguda de sangue (B) alface, arroz, feijão, fígado bovino, pudim de leite e suco de caju.
(B) Anemia da gravidez (C) cenoura, arroz, feijão, frango, iogurte com fruta e chá preto.
(C) Cirrose hepática (D) couve, arroz, feijão, carne bovina, goiabada e suco de laranja.
(D) Anemia da desnutrição (E) brócolis, arroz, feijão, fígado bovino, doce de figo com queijo e
(E) Anemia da insuficiencia renal mate.
23) Apesar de a fisiopatologia da anemia da doença crônica não 30) Assinale a alternativa que apresenta o nutriente que merece maior
estar totalmente esclarecida, acredita-se que seja devido à: atenção nos indivíduos vegetarianos do tipo veganos (adaptada de
(NutMed-2007) Marinha – 2011)
(A) Proteinas
(A) uso crônico de drogas inibidoras da absorção do ferro (B) vitamina B12
(B) lesão da medula óssea pelos radicais livres aumentados (C) ferro
que estes pacientes apresentam (D) cálcio
(C) elevação de IL-1 e TNF-alfa (E) zinco
(D) Redução da albumina serica, prejudicando assim a
síntese do heme.
(A) Flúor.
(B) Zinco. GABARITO
(C) Tiamina.
(D) Ferro. 1A 2A 3D 4D 5A 6B
(E) Ácido ascórbico
7A 8E 9D 10C 11A 12A
25) No diagnóstico coletivo da anemia ferropriva, o indicador 13A 14B 15E 16B 17B 18B
preconizado é (Prefeitura de Vassouras – 2007):
19D 20D 21E 22D 23C 24D
(A) Albumina férrica
(B) Pigmentação da parte interna da pálpebra; 25C 26B 27B 28B 29D 30B
(C) Hemoglobina sérica;
(D) Ferritina;
(E) Albumina.
(A) oxalato.
(B) ácido ascórbico.
(C) biotina.
(D) polifenóis.
(E) fitato.
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