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Dados Pessoais
Nome:....................................................................................................................................................................
Data nasc: ....../....../...... Profissão: ..........................……...................... Est. Civil: ( ) C ( ) S ( ) D
Endereço: ..............................................................................................................................................................
......................................................................................................... CEP:.......…............
….....................................
Telefones: ............................................................................................................................................................
Indicação: ...................................................... E-mail:..........................................................................................
MOTIVO DA VISITA
Queixa:...................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
Tratamento prévio? ( ) S ( ) N
Quais?:............................................................................................. .....................................................................
.........................................................................................................
Data: ...../....../...... Local:......................................................................................................................................
Resultados: ..........................................................................................................................................................
TERMO DE RESPONSABILIDADE:
Estou ciente e de acordo com todas as afirmações acima relacionadas.
Local e data:...................................................... Assinatura:...................................................................
AVALIAÇÃO ESPECÍFICA DA PELE:
Grau de hidratação
Lubrificação ( ) Lipídica
( ) Alipídica
( ) Mista
( ) Acneica
( ) Normal
Rugas ( ) Glabelares
( ) Frontais
( ) Periorbiculares
( ) Nasogenianas
( ) Peribucais
Local: ( ) Glabelares
( ) Frontais
( ) Periorbiculares
( ) Nasogenianas
( ) Peribucais
( ) Ptose palpebral
PLANO DE TRATAMENTO: