Dr(a).

_________________________________ CRF-___: _______

Farmacêutico(a) Esteta

Paciente: __________________________________________________
Ficha de Anamnese – Avaliação Capilar

Avaliação do Couro Cabeludo

Estado Cutâneo Quanto à hidratação ( ) Normal ( ) Oleoso ( ) Seco ( ) Sensibilizado
( ) Desidratado ( ) Seborréico ( ) Misto
Lesões de Pele ( ) Crosta ( ) Escara ( ) Fissura
( ) Ulceração ( ) Escama ( ) Escoriação
( ) Fístula ( ) Siringoma ( ) Hiperqueratose
Patologias do Couro Cabeludo ( ) Seborréia ( ) Dermatite Seborréica ( ) Caspa
( ) Líquen Plano Pilar ( ) Psoríase ( ) Tínia
( ) Pediculose
Sequelas ( ) Cicatriz ( ) Atrofia
Cicatrizes ( ) Hipertrófica ( ) Atrófica ( ) Queloideana
( ) Retrátil ( ) Hipercrômica ( ) Hipocrômica

Avaliação da Haste
Tipo Racial do Cabelo ( ) Asiático / Mongol ( ) Caucasiano ( ) Africano
Curvatura do Cabelo ( ) Liso ( ) Ondulado ( ) Crespo
Textura do Cabelo ( ) Fino ( ) Médio ( ) Grosso
Elasticidade do Cabelo
Patologias da Haste ( ) Tricoptilose ( ) Tricorexe Nodosa
( ) Tricoclasia ( ) Triconodose ( ) Tricodistrofia
( ) Pili Torti ( ) Pilliannulati ( ) Moniletrix
Química dos últimos 12 meses ( ) Alisamento ( ) Coloração ( ) Henna
( ) Tonalizante ( ) Permanente ( ) Descolorante
( ) Outros

Pelos / Cabelos ( ) Hipertricose ( ) Hirsutismo

( ) Foliculite ( ) Alopécia
Tipo de Alopecia ( ) Androgenética ( ) Areata ( ) Cicatricial
( ) Emocional ( ) Tóxica ( ) Tração
( ) Tricotilomania ( ) Universal ( ) Seborréica
( ) Eflúvio Telógeno
Alopecia Cicatricial ( ) Central Centrífuga ( ) Frontal Fibrosante
Eflúvio Telógeno ( ) Agudo ( ) Crônico
Envelhecimento Capilar - Cabelos Brancos ( ) Ausentes ( ) Poucos ( ) Médio ( ) Muitos
( ) Totalmente

Objetivos:
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Tratamento Proposto:
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Observações:
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Relatório - Prontuário