Pietro B.

de Azevedo

(RE)VISÃO
 Anatomia
Membrana limitante interna
Fibras nervosas
Células ganglionares
Plexiforme interna
Nuclear interna

Plexiforme externa

Nuclear externa
Membrana limitante externa

Cones e bastonetes

Epitélio pigmentado
Membrana de Bruch
 Acuidade Visual
• Capacidade de enxergar objetos
• Como testar
– Carta de Snellen (6m ou 20 pés)
– LEA
– ETDRS
– E chart
• Como registrar
– Fração (ex. 20/200), CD, mm, PL
– SC, CC, St
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 O exame oftalmológico
• Compreende:

• Anamnese • Campimetria
• Ectoscopia • Biomicroscopia
• Acuidade Visual • Fundoscopia
• Motricidade ocular • Tonometria
• Visão de cores • Gonioscopia
 Ectoscopia
• Desarmada
• Lanterna
– Teste de Hirschberg
• Biomicroscópio (Lâmpada de Fenda)
– Corantes (fluoresceína, rosa bengala...)
 Tonometria
• Avaliação da PIO
 Fundoscopia
• Observar no fundo de olho:
• V:A = 3:2 (observar estreitamentos, tortuosidades e cruzamentos
patológicos)
• Disco óptico: coloração, formato, bordas nítidas, escavação
• Área macular: 2 diâmetros do disco óptico para temporal
 Fundoscopia
• Direta
• Imagem real e direta
• Magnificação 15x
• Limitações:
• Pequeno campo visual
• Interferência dos meios transparentes
• Ametropias
• Indireta
• Imagem virtual e invertida
• Magnificação depende da lente
• esféricas, biconvexas, com curvaturas diferentes em cada lado.
• 14 dioptrias: magnificação 3,6X
• 20 dioptrias: magnificação 2,3X
• 28 dioptrias: magnificação 1,6X
• 30 dioptrias: magnificação 1,5X
• Total e amplo exame de todo o fundo do olho, inclusive da extrema periferia
 Fundoscopia
CARACTERÍSTICAS INDIRETA DIRETA
Magnificação 2 a 5X 15X

Profundidade de campo Grande Pequena

Campo de visão 35 graus 10 a 15 graus

Iluminação Forte Fraca

Estereopsia Presente Ausente

Distância de trabalho 35 a 40cm Próximo ao paciente

Periferia da retina Fácil observação Difícil observação

 Hipermetropia
• Eixo longitudinal do globo ocular é pequeno em relação ao
poder refrativo do sistema de lentes do olho
• Tipos
– Axial / Refrativa / Curvatura
• Queixas
– Dificuldade visão p/ perto
– Astenopia (fadiga / cefaleia / lacrimejamento) - acomodação
• Dx
– Retinoscopia: reflexo luminoso acompanha o feixe luminoso
• Tto
– Lente convexa (convergente / positiva)

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 Miopia
• Eixo longitudinal do globo ocular é grande em relação ao poder de
refrativo do sistema de lentes do olho
• Tipos
– Axial / curvatura / congênita / secundária (catarata nuclear)
• Queixas
– Dificuldade visão p/ longe
– Nâo ocorre astenopia
• Dx
– Retinoscopia: reflexo luminoso movimenta-se contra o feixe luminoso
• Tto
– Lente côncava (divergente/negativa)

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 Astigmatismo
• Irregularidades na curvatura da córnea ou do
cristalino, levando a diferentes graus de refração
• Queixas
– Dificuldade visão p/ longe e p/ perto
– Borramento heterogêneo da imagem
• Dx
– Retinoscopia: determinar os dois eixos meridianos do
astigmatismo
• Tto
– Lentes cilíndricas
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 Presbiopia
• Defeito no mecanismo de acomodação do cristalino
(menos complacente)
• >40 anos
• Queixas
– Dificuldade visão p/ perto
– Astenopia (fadiga / cefaleia / lacrimejamento) -
acomodação
• Dx
• amplitude de acomodação reduzida
• Tto
– Lentes positivas para perto (bifocais, multifocais)

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 Estrabismo
• Sistema Visual para funcionar bem necessita de um perfeito
alinhamento (paralelismo ocular)
– Através de 6 músculos extraoculares
• Estrabismo = desalinhamento dos olhos
• Foria
• desvios oculares manifestos apenas em condições de rompimento da visão
binocular
• Tropia
• se manifestam mesmo sem rompimento da visão binocular

• Tratamento
– Correção óptica adequada, tratar ambliopia, melhorar a fusão
– Cirúrgico
• Precoce qndo congênito
 Ambliopia
• Diminuição da acuidade visual sem a presença de alteração
estrutural ou óptica
• Principal causa de baixa acuidade visual na infância
• Ocorre por
– Privação de luz (catarata, ptose)
– Anisometropia importante
– Estrabismo (mais comum)
• Dx
– Pré-verbal: reação à oclusão unilateral, não fixação
– Verbal: AV
• Tto
– Corrigir ametropia
– Oclusão (olho são)
– Levo-dopa?
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 Lesões NC
• Adquirida
– Torcicolo / diplopia
– AVC, DM, trauma
• III
– Paresia/plegia dos músculos ciliar, esfíncter da pupila, elevador da pálpebra,
oblíquo inferior e retos superior, inferior e medial
– Estrabismo divergente / ptose palpebral / midríase / ↓ acomodação
• IV
– Paresia/plegia do músculo oblíquo superior
– Estrabismo convergente / diplopia / torcicolo rotacional
• VI
– Paresia/plegia do músculo reto lateral
– Estrabismo convergente / diplopia

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 Olho Vermelho
Lacrimeja
BAV Hiperemia Dor Secreção Prurido Edema Fotofobia
mento

Conjuntivite
viral
alérgica
bacteriana

gonocócica
clamídia
neonatal
Sgto conjuntival
Glaucoma agudo
Ceratite
Corpo estranho
Uveíte anterior
 Olho Vermelho
Lacrimeja
BAV Hiperemia Dor Secreção Prurido Edema Fotofobia
mento

Conjuntivite
mucoide ++ q palpebral
viral d
u
alérgica i +++
e
f purulenta
bacteriana +- +++ +++ m +-
u
+++ purulenta o
gonocócica s
s
a
clamídia e
neonatal
Sgto conjuntival - * - - - - - -

Glaucoma agudo +++ perilimbar +++ - -

Ceratite +++ perilimbar +++ +++

Corpo estranho +- +++ +++ - +++ - -

Uveíte anterior +++ +++ +++ - - - +++

 Olho Vermelho
• Sinais de alerta
– Dor ocular acentuada, BAV, pupila não-
fotorreagente, fotofobia, opacidade corneana,
hipópio
• Devem ser encaminhados ao oftalmologista
– Ceratites, uveítes, endoftalmites, glaucoma agudo,
conjuntivite complicada
 Trauma
• Mecânico • Queimadura
– Aberto – Física
– Fechado – Química
– Corpo estranho
– Fratura
 Catarata
• Opacidade no cristalino
• MAIOR causa de cegueira no mundo (~50%)
• FR
– Idade, radiação UV, corticosteroides, DM, HF
 Catarata
• “Curável”
– Tto cirúrgico
• Fácil, seguro, custo-efetivo
• Facectomia
– Técnica mais antiga
– Grande incisão (8-10mm)
• Facoemulsificação
– Método preferencial
– 2 pequenas incisões
– Emulsificação através de US
– Pode necessitar conversão
 Glaucoma
• Neuropatia óptica irreversível
• Afeta visão periférica inicialmente
• 2ª maior causa de cegueira
– Principal causa de cegueira irreversível
• FR
– ↑PIO, idade, etnia (negros), HF
 Glaucoma
• Tipos • Tto
– Crônico – Reduz progressão
• ângulo aberto • Colírios
• fechamento angular – Β-bloqueadores
– Agudo – análogos
prostaglandinas
• Ângulo fechado
– α2-agonistas
– Congênito
– inibidores AC
• Cirurgia/laser
 Retinopatia Diabética
 Principal complicação microvascular do DM
 3ª causa de cegueira no BR
 Prevalência
− DM 1 : 10 anos ~100%
− DM 2: 20 anos  ~60%
 FR
− Duração DM, Hb A1c, HAS, gestação, nefropatia
 Retinopatia Diabética
 3 tipos
− Maculopatia diabética (BAV, edema macular)
− RD Não-proliferativa (microaneurismas, exsudatos e
hemorragias)
− RD Proliferativa (neovascularização)
 Tto
− Prevenção: bom controle glicêmico e pressórico
− Paliativo: fotocoagulação (laser)
* DM ↑risco catarata, glaucoma e paralisia NC III
 Retinopatia Hipertensiva
• 15% dos hipertensos
• Assintomática
• FR p/ doença vascular oclusiva retiniana
• RH crônica x maligna
• Achados
– Cruzamento AV patológico
– Estreitamento e tortuosidade
– Fios de cobre / prata (arterioloesclerose senil)
– Manchas algodonosas e hemorragias (chama-de-vela)
 Retinopatia Hipertensiva
• Classificação Keith-Wagener-Barker
– Grau 1: leve estreitamento, tortuosidade ou ↑brilho
– Grau 2: cruzamento AV patológico, fios (cobre/prata)
– Grau 3: grauSinal
2 + de
hemorragias
Bonnet ou manchas algodonosas
– Grau 4: grau 3 + edema papila

Sinal de Gunn
• Não há tratamento específico
– Tratar HAS
Sinal de Salus
 DMRI
 Drusas externas ao EPR ou neurorretina
 Maior causa de cegueira legal em idosos de países industrializados
 FR
 Idade, fumo, HF, etnia (caucasianos)
Tela de Amsler
 Pode levar a:
 Atrofia EPR
 Descolamento retiniano
 Neovascularização
 Não há tratamento preventivo
 Tto
 Anti-VEGF
 Fotocoagulação
 Cegueira
ICO – International Council of Ophthalmology (2002)
• OMS / CID-10
– Melhor correção óptica, melhor olho, p/ longe

– Deficiência visual
• AV <20/60 (<0,3)
• CV <20°
– Cegueira
• AV <20/400 (<0,05)
• CV <10°
 Prevenção de Cegueira
• Mundo
– Cegueira: 37 milhões  76 milhões em 2020
– 80% em países em desenvolvimento
– 75% evitáveis
– Prevalência esperada: 0,25%  1%
• Prevenção
– OMS (1999): Vision 2020
• Eliminar cegueira evitável até 2020
• 5 doenças: catarata, tracoma, oncocercose, avitaminose A e erros
de refração
Transplante de Córnea
 Transplante de Córnea
• Técnica • Complicações
– Lamelar • Glaucoma
• não retira toda a espessura • Endoftalmite
da córnea • Falha endotelial
• Preserva camadas • Recorrência da doença
profundas do receptor primária
• Ex.: ceratocone • Astigmatismo
– Penetrante • Rejeição

• Toda espessura corneana

• Mais comum
• Doenças que afetam
endotélio
 Referências
• Pavan-Langston, Deborah. MANUAL DE DIAGNÓSTICO E TERAPÊUTICA OCULAR.
São Paulo, SP. Tecmedd. 2007
• Justis P. Ehlers, Chirag P. Shah, Gregory L. Fenton and Eliza N. Hoskins. THE WILLS
EYE MANUAL: OFFICE AND EMERGENCY ROOM DIAGNOSIS AND TREATMENT OF
EYE DISEASE. Ed. Lippincott Williams & Wilkins. 2008
• Paulo Schor, Wallace Chamon, Rubens Belfort Jr. Guias de Medicina Ambulatorial
e Hospitalar UNIFESP/Escola Paulista de Medicina – OFTALMOLOGIA. Ed. Manole.
2004
• Kanski, Jack J.. OFTALMOLOGIA CLÍNICA : UMA ABORDAGEM SISTEMÁTICA. 6.
ed. Rio de Janeiro. Ed Elsevier, 2008
• BASIC AND CLINICAL SCIENCE COURSE 2007-2008. American Academy of
Ophthalmology
• Site do CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA (www.cbo.com.br), acessado
em 28/04/2011
• Site do INSTITUTO BENJAMIN CONSTANT - Ministério da Educação, Governo do
Brasil http://www.ibc.gov.br (acessado em 06.04.11)
• Remo Susanna Jr. PROGRAMA EDUCACIONAL DE OFTALMOLOGIA. CD-ROM.
Edição III. Clínica oftalmológica da USP