URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS

OFTALMOLÓGICAS

Prof. Dra. Bruna Melchior

Graduação, Residência, Fellow e Doutorado - USP
Research Fellow - Columbia University (NY, USA)
📍 Santos, SP
@drabruna.oftalmologista

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 DOR OCULAR

u Dor ocular = hiperemia ocular (salvo raras exceções)

1. Dor de superfície
§ “Arranha”, sensação de areia/corpo estranho, dificuldade para abrir (piora ao
piscar), melhora com anestésico tópico
§ Possíveis causas: corpo estranho, olho seco, abrasão corneana (trauma)

2. Dor intraocular
§ Dor em peso ou latejante ou no fundo do olho, podendo estar associado a fotofobia,
dor à movimentação ocular e/ou baixa visão
§ Possíveis causas: esclerite/episclerite, uveíte, glaucoma agudo

u Dor palpebral
§ Dor à palpação, hiperemia local, possível edema
§ Possíveis causas: hordéolo, dacrioadenite, dacriocistite, blefarite, trauma, celulite

É importante diferenciar os sintomas para tentar identificar a causa.

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BAIXA ACUIDADE VISUAL SÚBITA

u Toda BAV súbita precisa ser avaliada por Oftalmologista com

urgência
§ Pode ser muita coisa!
§ Excluir AVC antes, se suspeita ou acesso difícil ao oftalmologista

u Possíveis causas:
§ Neuropatias ópticas
§ Lesões retinianas
§ Infecções/inflamações intraoculares
§ AVC

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 PERDA SÚBITA DE CAMPO VISUAL

u Possíveis causas
§ Lesões da retina (descolamento, lesões vasculares)
§ Neuropatias ópticas
§ AVC

u CONDUTA:
1. Campo Visual de Confrontação
2. Avaliar possibilidade de AVC
3. Encaminhar oftalmologista

Perda súbita de campo visual nos dois olhos geralmente tem causa neurológica.

O CV de confrontação pode fornecer dicas diagnósticas valiosas

§ Perda súbita de CV somente em um olho pode indicar descolamento de retina
§ Perda visual altitudinal pode indicar neuropatia óptica
§ Hemianopsia temporal bilateral pode indicar lesão no quiasma óptico
§ Hemianopsia (ou quadrantopsia) bilateral pode indicar lesão nos tratos ópticos
(lesão no SNC)

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 DIPLOPIA SÚBITA

u Causas: relacionadas à movimentação ocular!

u 2ário doenças orbitárias
§ Proptose, restrição/dor movimentação ocular

u Causas Centrais
§ AVC
u Causas metabólicas
§ DM2 à paralisia do VI NC à restrição de abdução

u CONDUTA
§ Sem órbita aguda à Avaliação neurológica

1. Diplopia = avaliação neurológica!

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 DESCOLAMENTO DE RETINA

u Ocorre separação das camadas da retina

u Preenchimento do espaço subretiniano por líquido
u Interrupção da nutrição pela coroide à isquemia retiniana

u Causas:
u Rasgo retiniano Espontâneo ou por trauma
u Doenças sistêmicas (ex.: DM2) e oculares

u Sintomas
§ Prévios: Moscas volantes e fotopsias (flash)
§ Perda de campo visual progressiva, correspondente à area descolada
§ Diminuição da acuidade visual se atingir mácula

O descolamento de retina é definido pela separação entre o epitélio pigmentar da retina

(aderido à coroide) e a retina neural, contendo os fotoreceptores e demais camadas de
neurônios, com preenchimento do espaço subretiniano por líquido. Como os fotorreceptores
recebem a sua vascularização e nutrição exclusivamente da coroide (pelos coriocapilares),
essas células, na porção descolada de retina, sofrem grave isquemia e começam um processo
de degeneração, que pode se tornar irreversível ao longo de poucos dias ou semanas. Daí a
extrema necessidade do pronto diagnóstico e tratamento (cirúrgico).

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DESCOLAMENTO DE RETINA

u Fatores de risco:
§ Alta miopia à risco aumentado de 10x
§ Cirurgia de catarata (40%)
§ Idade > 50 anos

u Conduta
§ Encaminhar ao Oftalmologista com urgência
§ Tratamento = cirúrgico

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 GLAUCOMA AGUDO

u Glaucoma Primário de Ângulo Fechado (prevalência = 0,5%)

• Ângulo estreito (gonioscopia), menos comum mas mais agressivo
• Fatores de risco: hipermétrope, orientais

• Se apresenta em crises unilaterais de fechamento angular (glaucoma “agudo”)

• PIO muito elevada à emergência oftalmológica! à perda de visão
• Dor intensa, náuseas, hiperemia ocular, opacidade corneana, média midríase, enxerga
halo colorido na luz branca

• Tratamento
• Urgência: Colírios hipotensores e mióticos, acetazolamida VO, manitol EV
• Sai da crise somente com iridotomia (tratamento definitive com oftalmologista)

O glaucoma de ângulo fechado está associado a um ângulo da câmara

anterior fisicamente obstruído, que pode ser crônico ou, menos
comumente, agudo. Sintomas do fechamento agudo do ângulo são
dor e rubor oculares acentuadas, diminuição da visão, halos coloridos
em torno das luzes, cefaleia, náuseas e vômito. A pressão intraocular
(PIO) encontra-se elevada. O tratamento imediato da condição aguda
com múltiplas fármacos tópicos e sistêmicas, seguido de iridotomia, o
tratamento definitivo, é necessário para evitar perda irreversível da
visão.

O glaucoma de ângulo fechado é causado por fatores que puxam ou

empurram a íris em direção ao ângulo iridocorneano, bloqueando
fisicamente a drenagem de humor aquoso e elevando a pressão
intraocular.

Iridotomia periférica a laser é o tratamento definitivo, pois abre outra via

para a passagem de líquido da câmara posterior para a câmara anterior,
quebrando o bloqueio pupilar. Ela é realizada assim que a córnea se torna
transparente e a inflamação diminui. Em alguns casos, a córnea
restabelece sua transparência em questão de horas após a redução da
PIO; em outros casos, isso pode demorar 1 a 2 dias. Visto que o olho
contralateral apresenta uma chance de 80% de desenvolver um ataque de
glaucoma agudo, a iridotomia periférica é realizada em ambos os olhos.

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Em pessoas com ângulos estreitos, a distância entre a íris na pupila e o
cristalino também é bem estreita. Ao se dilatar, a íris é puxada centrípeta e
posteriormente, causando o aumento do contato iridocristaliniano, que
impede o humor aquoso de passar entre o cristalino e a íris, através da
pupila, para a câmara anterior (esse mecanismo é denominado bloqueio
pupilar). A pressão decorrente da secreção contínua de humor aquoso
para a câmara posterior pelo corpo ciliar empurra a periferia da íris
anteriormente (causando um abaulamento chamado íris bombé),
fechando o ângulo. Esse fechamento bloqueia a saída de humor aquoso,
resultando em elevação rápida (algumas horas) e intensa da pressão
intraocular (PIO > 40 mmHg).

Os pacientes apresentam dor ocular e rubor importantes, diminuição da

visão, visão de halos coloridos, cefaleia, náuseas e vômitos. As queixas
sistêmicas podem ser tão graves que os pacientes são diagnosticados
erroneamente como apresentando um problema neurológico ou
gastrointestinal. O exame tipicamente revela injeção conjuntival, córnea
edemaciada, pupila fixa em média-midríase e inflamação da câmara
anterior. A visão fica reduzida. A medição da pressão intraocular (PIO)
normalmente está entre 40 e 80 mmHg. O nervo óptico é de difícil
visualização em razão do edema de córnea, não sendo possível realizar
exame de campo visual devido ao desconforto.

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CERATITES

u Lesão da córnea
§ Hiperemia, dor (dificuldade de abrir o olho), baixa visão, lacrimejamento
§ Opacidade corneana

u Causas:
§ Infecciosas: viral (herpes), bacteriana, fúngica, ameba
§ Não infecciosas: olho seco, trauma, auto-imune

u Risco de complicações
§ Neovascularização, perfuração ocular, cicatriz corneana (opacidade),
perda visual permanente

u Conduta = encaminhar ao oftalmologista

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 QUEIMADURAS OCULARES

u QUEIMADURA QUÍMICA (substância líquida ou em pó):

1. IMEDIATO:
u Limpar bem ao redor dos olhos com pano/papel seco (rapidamente)

u Lavar os olhos abundantemente com SF ou água corrente por pelo menos 30 minutos
(pode ser necessário de poucos litros até 10L para neutralizar o pH)
• Instilar colírio anestésico previamente, se possível

• Everter pálpebras e lavar conjuntiva tarsal e saco conjuntival

2. Retirar corpos estranhos com lavagem

u Se conjuntivais, usar cotonete úmido s/n

3. Encaminhar para avaliação oftalmológica

• Até a avaliação: analgésico oral + colírio lubrificante sem conservante 1/1 hora na
vigília + colírio antibiótico com corticoide 6/6h

• Não esquecer: secar bem com papel/pano seco e lavar abundantemente

• Se houver atendimento oftalmológico de fácil acesso e rápido, deixar prescrição ocular
para oftalmologista

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 QUEIMADURAS OCULARES

u Ceratite Fotoelétrica (por radiação - solda)

§ Causada por exposição a raios ultravioletas de solda, sem proteção suficiente
§ Desepiteliza a córnea, causando MUITA dor
§ dificuldade para piscar/abrir olho, hiperemia, lacrimejamento
§ Geralmente começa algumas horas após exposição aos raios UV

§ Conduta
1. Analgésico oral + curativo oclusivo (para conforto) com pomada antibiótica por 24-
48 horas e depois colírio lubrificante 2/2 horas
§ Procurar presença de corpo estranho (retirar se estiver na conjuntiva)
§ Cuidado com curativo oclusivo: não deve permitir abertura palpebral
§ Encaminhar para avaliação oftalmológica se não houver melhora em 24-48h ou se
presença/suspeita de corpo estranho

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 CORPO ESTRANHO OCULAR

u História e/ou queixa de corpo estranho ocular

§ Sensação de corpo estranho (dor de superfície) + olho vermelho +
lacrimejamento

u CONDUTA
1. Lavagem abundante
2. Procurar corpo estranho (everter pálpebra também)
§ Na conjuntiva: tentar retirar com lavagem ou cotonete umedecido
o Lubrificante 2/2h 5 dias + colírio antibiótico profilático (4-6x/dia, 5 dias)

§ Na córnea: se não sair com lavagem, NÃO TENTAR RETIRAR DE OUTRA FORMA

§ Sensação de corpo estranho = dor de superfície ocular, que melhora com

anestésico topico e tem a descrição como algo que arranha (“cisco/areia no olho”)
que piora quando pisca/abre o olho. Dor de superfície sempre tem olho Vermelho

§ Ao tentar retirar CE da córnea com cotonete ou outro objeto, além de quase

sempre ser ineficaz, há o risco de aprofundar mais ainda o CE, aumentando o dano
tissular e tornando mais difícil a retirada depois

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 CORPO ESTRANHO OCULAR

u CONDUTA
1. Encaminhar imediatamente ao Oftalmologista se:
§ Corpo estranho na córnea
§ Corpo estranho na conjuntiva que não foi possível retirar
§ História há > 2 dias e/ou córnea esbranquiçada (possível infecção)
§ Sintomas persistentes > 3 dias após retirada de CE
§ Suspeita de corpo estranho intraocular

Suspeitar de CE intraocular em traumas com alta energia (cortador de grama, ferramentas

elétricas etc), laceração conjuntival, anisocoria, sangramento

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TRAUMA PERFURO-CORTANTE

u História clínica + sinais sugestivos

• Força/tipo do trauma, tipo de objeto (perfurocortante) etc
• Saída de líquido ou conteúdo ocular
• Anisocoria
• Deformidade em estruturas oculares
• Sangramento intraocular ou extravazamento de sangue
• Objeto intraocular visível

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TRAUMA PERFURO-CORTANTE

u CONDUTA
u Proteger com tampão sem ocluir
§ Não retirar objeto perfurante

u Internação e repouso
u Exame de imagem (CT)
u Medicações
§ Analgesia e antieméticos
§ ATB EV nas primeiras 6h após o trauma
o Consultar CCIH

u Avaliação oftalmológica para cirurgia - emergência

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 TRAUMA CONTUSO OCULAR

u CONDUTA: encaminhar ao oftalmologista

§ Possíveis acometimentos oculares: baixa visão, inflamação intraocular,
aumento da pressão intraocular, deslocamento da íris e/ou do
cristalino, lesões retinianas (ex: descolamento de retina)

u Fratura orbitária
§ Diplopia, estrabismo, limitação e/ou dor à movimentação ocular,
enoftalmo ou proptose, enfisema subcutâneo, lacrimejamento
§ CONDUTA: exame de imagem (CT) e avaliação oftalmológica/CCP

Sintomas de fratura orbitária: Dor ao tentar movimentar o olho (fratura do assoalho da

órbita: dor com movimento vertical do olho; fratura da parede medial: dor com movimento
horizontal do olho), dor local, edema palpebral, diplopia binocular, crepitação
(particularmente após assoar o nariz), histórico recente de trauma. O lacrimejamento pode
ser um sintoma de obstrução ou lesão do ducto nasolacrimal vista com fraturas do pilar
medial, Leforte II ou do complexo naso-etmoidal, mas esta é uma queixa tardia. O
lacrimejamento agudo ocorre, em geral, devido à irritação ocular (p. ex., quemose, abrasão
corneana, irite).

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 ÓRBITA AGUDA

u Sinais: Proptose + restrição/dor movimentação ocular (diplopia) +

alteração dos reflexos pupilares
§ Comprime e isquemia nervo óptico
§ Aumenta a pressão intraocular
§ Emergência médica!
u Pode causar cegueira irreversível
u Pode causar estrabismo + diplopia permanente
u Pode necessitar cantotomia + cantólise lateral de urgência
u Necessita avaliação oftalmológica com urgência
u Pode ser ameaçadora à vida!

Um Quadro de órbita aguda pode cursar com uma síndrome compartimental, uma vez que é
um compartimento ósseo com volume definido.

A tomografia computadorizada (TC) é o exame de imagem de primeira linha para o

diagnóstico e avaliação das condições agudas da órbita, enquanto a ressonância magnética
(RM) costuma ser reservada para a investigação complementar em segunda intenção.A TC é
capaz de fornecer análise fidedigna da musculatura ocular extrínseca, nervo óptico e
estruturas vasculares, gerando rapidamente imagens de alta qualidade e ótima resolução
especial. Os planos axial e coronal são os mais utilizados e a vascularização pode ser avaliada
após a administração venosa do meio de contraste

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 ÓRBITA AGUDA

1. Infeccioso: celulite/abscesso orbitário, trombose

séptica de seio cavernoso
2. Trauma: fratura orbitária, hemorragia orbitária
3. Neoplasia
4. Inflamatória
5. Fístula Carótido-Cavernosa à Proptose pulsátil,
sopro e quemose

• A trombose do seio cavernoso é rara e geralmente causada pela disseminação de

bactérias de infecções da face (incluindo a pele do nariz), órbita ou seio nasal. Os
sintomas incluem dor de cabeça intensa e no rosto, oftalmoplegia e diplopia, proptose
súbita, alteração dos reflexos pupilares e febre alta. A trombose do seio cavernoso pode
afetar os nervos cranianos, pode levar a meningoencefalite, abscesso cerebral, AVC,
cegueira e hipopituitarismo. O diagnóstico é baseado em sintomas e nos resultados de
uma ressonância magnética ou tomografia computadorizada com contraste, hemocultura
e punção lombar. Mesmo com tratamento, a doença pode resultar em consequências
graves ou ser fatal. São administradas altas doses de antibióticos para acabar com a
infecção O seio nasal infectado pode ser drenado cirurgicamente, principalmente se a
pessoa não melhorar após 24 horas de tratamento com antibióticos. Muitas vezes são
administrados corticosteroides se os nervos cranianos foram afetados. Se há
hipopituitarismo, corticosteroides e também outros hormônios são administrados.

• Fístula carotídeo-cavernosa: A comunicação anômala entre a carótida interna e/ou os

ramos da carótida externa (ACE) com o seio cavernoso gera uma abrupta mudança na
direção e distribuição do fluxo sanguíneo cérebro-orbitário, caracterizando uma condição
clínica infrequente e de severidade variável, evocada tipicamente na presença de
proptose pulsátil com sopro. Pode ter causa traumática ou espontânea. Fazer CT e RM,
avaliar com neurointervenção.

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 CELULITE PÓS-SEPTAL (ORBITÁRIA)

u Infecção pós-septal
• Potencial ameaça à vida
u Sinais/sintomas:
§ Dor + vermelhidão + edema palpebral
§ Dor/restrição à movimentação ocular - diplopia
§ Proptose
§ Neuropatia Óptica
§ Defeito Pupilar Aferente
§ Discromatopsia
§ Visão diminuída

u Etiologia
§ Infecção periorbital: sinusite, infecção dentária ou de ouvido, dacriocistite,
dacrioadenite, cellulite facial, trombose séptica de seio cavernoso, mucormicose
§ Sequela de trauma orbital ou de bacteremia sistêmica

A celulite orbitária, por definição, é uma grave infecção pós-septal, que comumente não
cursa com destruição óssea. Em alguns casos, essas celulites podem evoluir para abcessos.

O quadro clínico é de edema, eritema palpebral, quemose, limitação do movimento ocular e

proptose.
As principais complicações da doença são a trombose da veia oftálmica superior e do seio
cavernoso, abscesso intracraniano, meningite e cegueira.

Defeito pupilar aferente: Não reação á luz da pupila quando um feixe luminoso incide nela,
no entanto essa pupila contrai-se consensualmente quando o outro olho saudável é
estimulado.

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 CELULITE PÓS-SEPTAL (ORBITÁRIA)

u CONDUTA:
§ Internar + interconsultas especialidades
§ CT de crânio + órbitas + seios paranasais com contraste
§ Hemograma completo + culturas sangue + exames
gerais
§ ATB EV de amplo espectro gram+, gram- e anaerobios
§ Consultar CCIH

§ Acompanhar 2x/dia nas primeiras 48h

§ Melhora clínica 24-36h: sintomas, temperatura,
acuidade visual, motilidade ocular, grau de proptose
§ Piora clínica à pensar em abscesso, trombose do seio
cavernoso, meningite ou etiologia não infecciosa

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 CELULITE PRÉ-SEPTAL

u Infecção pré-septal
u Dor + vermelhidão + edema palpebral
§ Sem proptose, sem dor/restrição de MOE, reflexos pupilares normais
u Etiologia: infecção adjacente (hordéolo, dacriocistite) ou trauma
(ferimento, picada)
§ Mais comuns: S. aureus e Streptococcus
§ Considerar H. influenzae em crianças não imunizadas
§ Considerar anaeróbios se mordida

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 CELULITE PRÉ-SEPTAL

u CONDUTA:
§ Antibioticoterapia VO
§ Reavaliar diariamente até clara melhora
§ Depois a cada 2-7 dias até resolução
§ Se não houver melhora em 48h, fazer reavaliação clínica e CT s/n. Avaliar
troca de ATB e internação.

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 DACRIOCISTITE

u Inflamação do saco lacrimal

u Sinais/sintomas:
§ Dor + vermelhidão + edema canto interno pálpebra inferior

§ Secreção mucoide ou purulenta à expressão

§ Pode evoluir para cellulite

u Etiologia:
§ Obstrução do ducto nasolacrimal
§ Gram+ mais comuns

u Conduta
§ Antibioticoterapia + AINE VO

§ Drenar, se flutuação de abscesso

§ Avaliar acometimento orbitário

§ Encaminhar para avaliação cirúrgica com oftalmo

Dacriocistite é a inflamação e dilatação do saco lacrimal, geralmente secundária à obstrução

ou estenose do ducto nasolacrimal, resultando em acúmulo de fluido e infecção. Há
predominância pelo sexo feminino e caucasianos, sendo também a principal causa de
lacrimejamento persistente e secreção ocular em crianças

Avaliação cirúrgica = dacriocistorrinostomia para desobstrução da via lacrimal

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DACRIOADENITE AGUDA

u Inflamação das Glândulas Lacrimais

u Dor + vermelhidão + edema no terço externo da pálpebra superior

§ Pode haver lacrimejamento e secreção
§ Geralmente em crianças e adultos jovens
§ Sinal do S invertido

u Etiologia
§ Inflamatória
§ Bacteriana (rara)
§ Viral: mononucleose, influenza, varicela

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DACRIOADENITE AGUDA

u CONDUTA
§ Avaliar se febre, infecção sistêmica, síndrome viral
§ CT de órbita, hemograma
§ Se houver dúvida da etiologia:
§ Tratar ATB empírico (cefalexina ou amoxicilina/clavulanato)
§ Resposta ao ATB guia o seguimento:
§ Viral = compressa fria + analgésico
§ Inflamatória = responde rápido a corticoide VO (48h)
§ Se envolvimento orbitário (restrição motilidade ocular, proptose, neuropatia) =
internar

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JÁ ESTUDADOS

u CONJUNTIVITE GONOCÓCICA
u UVEÍTES

26
Obrigada!

@drabruna.oftalmologista

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