Diogo Araujo – Med 92

Glaucomas primários
Professora Núbia

 O DM é a primeira causa de cegueira irreversível no mundo. O glaucoma é a segunda.

o Das causas reversíveis de cegueira, a catarata é a principal.
 O aumento gradual da pressão intraocular (PIO) ocorre principalmente após os 50 anos,
sendo que o glaucoma costuma se manifestar após essa idade por ser uma doença
progressiva.
 O glaucoma é um grupo de doenças que leva à perda progressiva das células
ganglionares retinianas. Cursa com perda característica do campo visual funcional
associada à neuropatia óptica.
o O glaucoma é a doença do nervo óptico! Não é a elevação da pressão
intraocular, porque existem glaucomas em que a pressão é normal.
o A pressão intraocular elevada é um dos fatores de risco para o glaucoma.

 No glaucoma, há um aumento da escavação do nervo óptico.

 O humor aquoso banha toda a câmara anterior e posterior do olho fornecendo

nutrientes. É produzido nos processos ciliares (do corpo ciliar na câmara posterior do
olho). 80% é de secreção ativa e o restante é passiva (por ultrafiltração e difusão).
 A PIO é maior à noite devido à liberação do cortisol.
o Os pacientes hipertensos tomam medicamentos que reduzem a pressão arterial
à noite. E é justo nesse momento em que a PIO é mais alta. O somatório de PIO
elevada e pressão arterial sistêmica baixa faz com que a irrigação do nervo
óptico seja prejudicada, o que aumenta a tendência de lesões do nervo óptico.
 O escoamento do humor aquoso é feito de duas maneiras: pela malha trabecular e pela
via úveo-escleral. Ambas se encontram no ângulo entre a córnea e a íris na câmara
anterior do olho.
 O trabeculado é a parte mais importante (90%). Ele conta com o canal de Schlemm e as
veias esclerais. A via úveo-escleral conta com apenas 10%.
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 Existem duas teorias para o glaucoma:

o Mecânica: aumento da PIO lesa as fibras nervosas da retina quando elas passam
pela cabeça do nervo óptico.
o Isquêmica: o aumento da PIO levaria à lesão isquêmica das fibras do nervo
óptico.

 O glaucoma pode ser:

o Primário (70%)
 Ângulo aberto (55%)
 Ângulo fechado (12%)
 Com bloqueio pupilar
 Sem bloqueio pupilar
 Glaucoma de pressão normal
 Glaucoma congênito (3%)
o Secundário (30%)
 Exemplos:
 Catarata liberando proteínas no humor aquoso e causando
obstrução do trabeculado e da drenagem  acumula humor
aquoso e gera glaucoma.
 Uso crônico de corticoide
o Uso de cortisol é a principal causa de cegueira
secundária.

 Os termos “ângulo aberto” e “ângulo fechado” se referem ao ponto de drenagem do

humor aquoso na câmara anterior do olho. No glaucoma de ângulo aberto, essa
drenagem funciona, mas é lenta. O quadro de glaucoma, então, tende a ser crônico e
bilateral. No de ângulo fechado, a drenagem para subitamente. Por isso, é um quadro
agudo!

 São fatores de risco para glaucoma:

o PIO elevada;
o Idade avançada;
o História familiar;
o Raça negra;
o Miopia (acima de 4 graus, porque os pacientes míopes têm aumento do globo
ocular, rarefação da retina e maior chance de lesão);
o Diabetes (não há consenso).

ÂNGULO ABERTO

 O glaucoma primário de ângulo aberto é crônico, progressivo, com alterações do disco

óptico. É acompanhada na maior parte das vezes por pressões intraoculares acima de
níveis considerados estatisticamente normais.
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o O valor de PIO normal é variável. Geralmente, ela está entre 10 e 15mmHg,

podendo ir até 21. Mas isso varia conforme outros parâmetros (como a etnia,
por exemplo; nos negros, o máximo de pressão normal é até 18mmHg).

“Sintomas e diagnóstico

Ao princípio, a pressão ocular aumentada não provoca nenhum sintoma. Os sintomas posteriores podem incluir
uma redução da visão periférica, ligeiras dores de cabeça e subtis perturbações visuais, como ver halos à volta da
luz eléctrica ou ter dificuldade para se adaptar à escuridão. Finalmente, a pessoa pode acabar por apresentar visão
em túnel (um estreitamento extremo dos campos visuais, que torna difícil ver objectos de ambos os lados quando
se olha em frente).” Fonte: http://www.manualmerck.net/?id=252&cn=2079

 São exames complementares:

o Curva tensional diária: consiste em aferir a PIO durante 24 horas. Mas isso não
é feito na prática. Geralmente, optamos pela mini curva (que são medidas
seriadas durante uma parte do dia);
o Teste de sobrecarga hídrica: consiste na ingestão de grande volume de água e
fazer medidas seriadas da PIO;
o Teste da ibopamina: consiste em pingar a ibopamina nos olhos, que é um agente
simpatomimético que aumenta a produção de humor aquoso e eleva a PIO;
o Campimetria;
o Paquimetria: consiste em avaliar a espessura da córnea. Quando ela é mais fina
do que o normal, podemos imaginar que a PIO medida pela tonometria estava
falsamente reduzida;
o Outros (não deu pra copiar).

 Para diagnosticar glaucoma, os exames mais comuns são tonometria, fundoscopia,

campimetria e a gonioscopia (que avalia o ângulo de escoamento).
o Se houver alterações de nervo óptico, já temos o diagnóstico;
o Se tivermos suspeita de lesão no nervo óptico, temos de medir a PIO e fazer o
campo visual. Se estiver(em) alterado(s), é glaucoma.

 O tratamento clínico do glaucoma é feito com:

o Betabloqueadores (mais utilizados, mas cheio de efeitos colaterais);
o Alfa 2 agonistas (podem ser utilizados para fazer a neuroproteção em pacientes
que ainda não têm dano do nervo óptico mas que têm história positiva de
glaucoma na família; não pode ser usado em crianças nem em pacientes com
problemas psiquiátricos);
o Inibidores tópicos da anidrase carbônica (como a acetazolamida) (essa enzima
participa na produção do humor aquoso; podem fazer o crescimento excessivo
de cílios);
o Análogos de prostaglandinas e prostamidas (são os mais caros; usa uma vez só
à noite);
o Mióticos (pilocarpina; usado só para glaucoma de ângulo fechado).

 A variação da PIO dentro do olho não pode exceder determinados limites de acordo com
a severidade do quadro:
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o Glaucoma inicial: até 6mmHg de variação

o Moderado: até 4mmHg
o Severo: até 2 (mas, na real, o melhor é que a PIO não oscile mesmo!)

 Quando o tratamento clínico não funciona, passamos para o cirúrgico:

o Trabeculectomia
 Abertura na esclera para escoar o humor aquoso
o Trabeculoplastia
 Fazemos laser no trabeculado para aumentar a drenagem
o Implantes de drenagem
 Não são usados como primeira escolha. Sempre segunda. Consistem em
colocar uma via (tubinho) de drenagem do humor aquoso, passando
pela esclera e chegando numa região subconjuntival escondida, onde o
humor aquoso seria lentamente reabsorvido também. Mas, por ser
subconjuntival, fica sensação de corpo estranho no olho.
o Outras

ÂNGULO FECHADO

 O glaucoma de ângulo fechado acontece em pacientes que nascem com o ângulo

estreito e que fecha, num dado dia, por fatores diversos (esforço físico, uso de
medicamento, obstrução por algum elemento, etc).
 O glaucoma de ângulo fechado é uma emergência oftalmológica!
 O paciente fica incomodado. Dá náusea, vômito, olho vermelho, cefaleia, baixa de
acuidade visual. A PIO pode chegar até 80mmHg!

“Sintomas

Uma crise de glaucoma de ângulo fechado agudo provoca sintomas súbitos. Pode provocar um ligeiro
agravamento da visão, halos de cor à volta das luzes e dor no olho e na cabeça. Estes sintomas podem durar
só algumas horas antes que haja um ataque mais grave. Este provoca uma perda rápida da visão e uma dor
pulsátil no olho, aguda e repentina. As náuseas e os vómitos são comuns e podem fazer com que o médico
pense que o problema reside no aparelho digestivo. A pálpebra incha e o olho fica lacrimoso e vermelho. A
pupila dilata-se e não se contrai normalmente em resposta à luz intensa.

Apesar de a maioria dos sintomas desaparecer com uma medicação adequada, os ataques podem repetir-se.
Cada ataque reduz cada vez mais o campo visual.” Fonte: http://www.manualmerck.net/?id=252&cn=2080

 Existe tratamento profilático para que o ângulo não se feche. Podemos fazer uma
iridotomia para equalizar a pressão dos dois lados da íris.
 Nesses pacientes, para diagnóstico, temos de fazer a gonioscopia para ver se o ângulo
está fechado.
 Daí, o tratamento é clinico e cirúrgico:
o Abaixar a PIO (pilocarpina, betabloqueador, inibidor da anidrase carbônica) e
fazer corticoide, analgésico e antiemético;
o Fazermos iridotomia ou trabeculectomia.
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CONGÊNITO

 O glaucoma congênito é uma das principais causas de cegueira evitável na infância.

 A córnea fica acinzentada.
 Geralmente é bilateral e pode estar associado a outras doenças sistêmicas
(principalmente cardíaca ou renal).
 Os sintomas são fotofobia e lacrimejamento sem secreção.
 Os vasos sanguíneos das margens da pálpebra superior se dilatam. Há aumento do
diâmetro da córnea e perda do brilho da córnea.
 Na lâmpada de fenda, podemos ver rupturas da Descemet (que é a camada mais interna
da córnea, formando as estrias de Haab) e limbo largo.
 O tratamento é cirúrgico (trabeculotomia ou goniotomia).
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