GLAUCOMA E CATARATA

Thiago Martins
Glaucoma: introdução e definições
• Grupo heterogêneo de doenças
• neuropatia óptica associada a alterações do CV
• aumento PIO: um dos fatores de risco conhecidos mais importantes

• Fatores de risco
• Idade
• hipertensão arterial sistêmica e diabetes
• herança genética
Glaucoma : introdução e definições
• Conceito PIO normal
• nível pressórico no qual não ocorre lesão glaucomatosa dos axônios das células
ganglionares
• varia entre diferentes indivíduos, resistência de cada NO às elevações pressóricas
• dificuldade em se determinar seu valor real
• Valor normal na população geral
• distribuição não gaussiana, leve desvio em direção aos valores mais elevados,
principalmente no grupo etário acima dos 40 anos
Glaucoma : introdução e definições
• Alterações glaucomatosas do NO e CV
• lesão dos axônios das células ganglionares retina
• lesão glaucomatosa não ocorre abruptamente quando se ultrapassa
determinada PIO, intensifica com níveis pressóricos mais elevados
• fatores envolvidos resistência destas células à PIO
• fatores vasculares: fluxo na cabeça do NO
• fatores mecânicos: tamanho dos poros da lâmina cribiforme, entre outros
Glaucoma: introdução e definições
• Hipertensão ocular
• caráter epidemiológico, considerada sinal e não doença (fator de risco mais importante)
• Glaucoma normotensivo e hipertensão ocular
• pólos opostos do espectro da doença, em que a PIO desempenha papel importante, sem
ser suficiente/necessária
• Fatores de risco
• Hipertensão ocular, história familiar, raça, idade, assimetria da escavação papilar e
outros
Glaucoma: aspectos sociais e econômicos
Glaucoma de ângulo aberto
Glaucoma de ângulo aberto
• Glaucoma 1ário ângulo aberto
• lesão DO e alteração CV com PIO elevada
• causa da obstrução trabecular é desconhecida
• Suspeita de glaucoma (Hipertensão ocular)
• DO / CV normais com PIO elevada
• Glaucoma pressão normal
• lesão DO / CV com PIO normal
• Glaucoma 2ário de ângulo aberto
• aumento resistência à drenagem aquoso associada a outras condições (glaucoma
facolítico)
• aumento resistência pós-trabecular secundária a aumento pressão venosa episcleral
(fístula carótido-cavernosa)
Glaucoma de ângulo estreito
Glaucoma de ângulo estreito
• Glaucoma 1ário ângulo estreito bloqueio pupilar relativo
• restrição na passagem aquoso da CP para CA, íris periférica em contato com trabeculado
• Glaucoma 1ário ângulo estreito sem bloqueio pupilar
• íris em plateau
• Glaucoma 2ário ângulo estreito com bloqueio pupilar
• catarata intumescente, seclusão pupilar
• Glaucoma 2ário ângulo estreito sem bloqueio pupilar
• processos que empurram /puxam o diafragma iridolenticular anteriormente (efusão de
coroide/inflamação)
Glaucomas da infância
• Glaucoma congênito primário
• Glaucoma associado com anomalias congênitas
• disgenesias do segmento anterior, aniridia
• associado com doenças sistêmicas (rubéola)
• Glaucoma 2ário em crianças
• retinoblastoma, trauma
PIO e dinâmica do humor aquoso
• Processos ciliares CP CA trabeculado corneoescleral canal
Schlemm sistema venoso episcleral
• Equação de Goldmann
PIO= F/C+Pv
F (taxa de produção do humor aquoso)
C (facilidade de drenagem do aquoso pelo trabeculado)
Pv (pressão venosa episcleral)

PIO = (F-Fu)/C+Pv
Fu (fluxo úveo-escleral)
Drenagem do humor aquoso
• Convencional (70-90%)
• trabeculado / canal Schlemm / veias episclerais
• Não convencional (20%)
• via úveo-escleral, independe da PIO
• aumento epinefrina, prostaglandinas, ciclodiálise
• Facilidade de escoamento
• diminuição glaucoma, idade, cirurgia, trauma
• Tonografia (pesquisa)
Pressão intraocular
• É Influenciada
• horário, exercício físico, ingestão de líquidos, medicações sistêmicas e tópicas
• Idade, hereditariedade
• Variação diurna
• Indivíduos normais varia 2-6 mmHg as custas da variação produção aquoso; quanto
maior PIO maior será a flutuação, variação diurna maior que 10 mmHg é sugestiva de
glaucoma
• Múltiplas medidas de PIO avaliação de pacientes com suspeita de glaucoma de pressão
normal e nos com dano ao DO na vigência de PIO aparentemente normal
Avaliação profundidade CA periférica

Teste Van Herik: feixe estreito luz projetado na periferia córnea próximo ao limbo a uma ângulo 600, espessura córnea usada como referência.
Graus: I (PCA< ¼ EC)*, II (PCA entre ¼ e ½ EC)*, III (PCA entre ½ e 1 EC) e IV (PCA > 1 EC) sendo * ângulo estreito ou oclusível
Gonioscopia
 Disco Óptico

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dividir DO em 10 partes
Exame do Campo Visual
• pouco sensível aos danos glaucomatosos, pelo menos
40% das fibras nervosas devem ser lesadas para o
aparecimento dos primeiros defeitos campimétricos
• diagnóstico e indicador da progressão doença
Defeitos glaucomatosos de DO e CV
Glaucoma Normotensivo
• Neuropatia óptica com escavação DO e alterações CV, semelhantes às
do GPAA
• Prevalência 3-60% (Japão)
• maior incidência hemorragia DO
• atrofia peripapilar mais pronunciada
• maior ocorrência doença vascular oclusiva da retina
• fenômenos vasoespásticos (enxaqueca)
• doenças vasculares isquêmicas
• doenças autoimunes
• coagulopatias
Glaucoma de Ângulo Estreito
• Glaucoma agudo primário
• Bloqueio pupilar
• C ax reduzido, CA estreita, cristalino normal ou discretamente
aumentado, hipermetropia, K aumentada
• Crise aguda – emergência
• Agentes hiperosmóticos – manitol 20% EV
• Inibidores anidrase carbônica – acetazolamida
• pilocarpina, maleato timolol, apraclonidina, cortisona
• Compressão central córnea
• Iridotomia Yag-Laser
Glaucoma: terapêutica
Drenagem
• trabeculectomia: criação de canal
permitindo a drenagem HA para
espaço subconjuntival

Secreção
•beta-bloqueadores - timolol
•inibidores de enzima da anidrase
Carbônica tópica ou sistêmica
•alfa agonistas - brimonidina
•destruição do corpo ciliar

Escoamento
pilocarpina
análogos de prostaglandina
trabeculosplastia por laser
alfa agonistas - brimonidina

Retardar ou parar a progressão da doença pela redução PIO (PIO alvo)

Glaucoma: trabeculectomia
Glaucoma: trabeculectomia

Le seguenti
Glaucomas Congênito, Infantil e Juvenil

Congênito: início glaucoma RN -3m idade; Infantil: 3m -3 anos idade; Juvenil:3-35 anos idade
Glaucomas Congênito e Infantil
• Maior causa de cegueira na infância
• 1 caso para 10 mil nascimentos
• 70-80% bilateral, 65% sexo masculino, 40% ao nascimento, 85% até 1 ano de idade
• Presença de PIO elevada que se manifesta na criança logo ao nascer
ou nos primeiros anos de vida, comumente associada a anomalias do
segmento anterior do bulbo ocular, mais particularmente do seio
camerular
Glaucoma Congênito Primário
• mais comum, nascimento - 12 meses vida
• aumento PIO má-formação do seio camerular
• geralmente esporádico, mutações no gene CYP1B1 no cromossomo 2p21 responsável cerca 85%
casos glaucoma congênito primário
• Secundário: inflamação uso esteroide, trauma, tumor, cristalino
Glaucoma infantil: tratamento
• Cirúrgico
• Persistência do ligamento pectínico – remoção
• Glaucoma congênito primário e grande parte dos associados à
anomalias de desenvolvimento
• Trabeculotomia ou goniotomia
• Trabeculotomia/trabeculectomia
Trabeculotomia-trabeculectomia
Glaucoma – conclusões
• É a segunda causa de cegueira irreversível do mundo, sendo
assintomático em sua forma mais comum
• O diagnóstico é feito pelo aspecto do NO. A PIO é o fator de risco
mais importante
• No seguimento da doença é importante a documentação dos
aspectos estruturais do DO através da fotografia ou de aparelhos
digitais. O seguimento funcional é feito pela perimetria (CV)
Glaucoma – conclusões
• O tratamento consiste em reduzir a PIO em níveis que diminuam ou
parem a progressão da doença, níveis estes calculados em função da
gravidade da doença, idade, risco de progressão e expectativa de vida
do paciente
• Quando o controle com medicação é insatisfatório, pode-se recorrer a
aplicações de laser ou a realização de cirurgias
 Alterações congênitas

• Coloboma
• Porção inferior e podem ou
não estar associados a
outros colobomas do bulbo
ocular
 Alterações de forma
Microfacia
• Diâmetro pequeno
• Associação sistêmica síndrome
de Lowe
Microesferofacia
• Diâmetro pequeno e esférico
• Pode ser familiar (dominante)
• Associação sistêmica síndrome
de Weill-Marchesani
Epidemiologia catarata congênita
3a causa de cegueira na infância
1 : 2000 neonatos
10% - 38,8% das causas de cegueiras em crianças
cataratas bilaterais - 1/3 hereditária, 1/3
associada a síndromes e 1/3 indeterminada

Robinson GC, Jan JE, Kinnis C: Congenital ocular blindness in children, 1945-1984. Am J Dis Child 141:1321, 1987
Basic and Clinical Sciense Course, 2000. Duane’s Ophthalmology 2000; Volume 1, Capítulo 73
Etiologias catarata congênita
 Idiopátic
a Associação doenças
Hereditária oculares
Infecção intra-uterina – Microftalmia
– Aniridia
Induzida por drogas
– PVPH
Doenças metabólicas
– Peters, etc
Traumatismo
Síndromes genéticas
Prematuridade
Radiação
Catarata congênita - morfologia
Lamelar RN doença metabólica Lamelar RN doença metabólica

Lamelar RN infecção intrauterina

Esporádica e hereditária
Leucocoria
Diagnóstico
Diferencial
• Catarata
• Retinoblastom
a
• Coats
• Persistência de
vítreo
primário
hiperplástico
 Catarata: fatores de risco
• Fumo
• cataratas nuclear e subcapsular posterior
• redução de 16-17% de catarata nuclear interrupção hábito de fumar
• Luz UV
• cataratas cortical e subcapsular posterior
• Álcool
• Cataratas subcapsular posterior e nuclear
• Oxidação
• vit C 250 mg/dia, faltam ensaios clínicos controlados
Baixa visão/cegueira e catarata

• AMÉRICA LATINA / BRASIL

➢CATARATA 50-60%
• GLAUCOMA 10-15%
• RETINOPATIA DIABÉTICA 5-10%
• ERROS REFRAÇÃO 5%
 Catarata senil
• Relacionada à Idade
• Tóxico - Medicamentosa
• Traumática
• Radiação
• Doenças Sistêmicas
• Distúrbios Metabólicos
• Doenças de Pele
• Distúrbios do Tecido conectivo /esquelético
• Renais
• Sistema Nervoso Central
• Doenças Oculares
• Desnutrição
 Correção cirúrgica catarata
• Avaliação pré-operatória
• medir AV sc e cc, avaliar motilidade ocular extrínseca, resposta pupilar -
defeito aferente, Bio com LF – dacriocistite, blefarite, meibomite,
conjuntivite,lagoftalmo, entrópio, olho seco, guttata, pseudoexfoliação, tipo
de catarata e fundo de olho
Avaliação pré-operatória - biometria
 Correção cirúrgica catarata
• Iodopovidona aquosa olho e pele, isolamento cílios, blefarostato
Correção cirúrgica catarata

Anestesia tópica com sedação ou bloqueio peribulbar, subtenoniano, intracameral

Correção cirúrgica catarata - faco
Correção cirúrgica catarata - faco
Correção cirúrgica - faco

Cedido por Nosé W, 2009

LIO – desenhos e materiais
Endoftalmite aguda
• Incidência pós-cirurgia catarata 0,15%
• Fatores risco
• > 80 anos idade, diabetes, ruptura cápsula posterior, cirurgia
combinada outros procedimentos
• Patógenos
• 90% G+ e 10% G-; S. epidermidis, S. aureus, Streptococcus sp;
Pseudomonas sp e Proteus sp
• Fonte infecção
• Flora pálpebras e conjuntiva, soluções contaminadas, filtro ar,
cirurgião e staff
Endoftalmite aguda
 Endoftalmite aguda - conduta
• Injeção intravítrea agulha 25G
• ceftazidime (2 mg em 0,1 ml) ou amicacina (0,5 mg em 0,1 ml) + vancomicina (2 mg em
0,1 ml)
• Dexametazona 400 µm
• Antibióticos
• tópico: vancomicina 5% ou ceftazidima 5% intensamente; ciprofloxacino 750 mg/dia/10
dias
• Corticóides
• Tópico dexametasona 0,1% 4xdia, oral prednisolona 60 mg VO