● Fisiopatologia

○ Glaucoma é a segunda principal causa de cegueira no mundo e é irreversível.

A grande maioria dos pacientes é assintomática. Ele corresponde a uma
doença ou um conjunto de doenças do nervo óptico que ocasiona perda
progressiva de células ganglionares da retina, que vem através do nervo
óptico;
■ Alterações do campo visual associadas a essa neuropatia óptica
caracterizam o quadro;
○ Há duas teorias que tentam explicar a patogênese do glaucoma. A primeira
corresponde à teoria mecânica e a segunda, à isquêmica;
■ Mecânica: reitera que o aumento da pressão intraocular lesa as fibras
nervosas retinianas quando elas passam pela cabeça do nervo óptico;
■ Isquêmica: reitera que na realidade o aumento da pressão leva a uma
alteração na microcirculação da cabeça do nervo óptico, ocasionando
isquemia e posteriormente lesão das células ganglionares;
○ Fatores de risco
■ Pressão intraocular elevada;
■ Histórico familiar;
■ Raça negra;
■ Após a 4ª década de vida;
○ Classificação
■ Primário - 70%
● Glaucoma primário de ângulo aberto - 55%
○ Não apresenta nenhum sintoma. O paciente só apresenta
sintomas em estágios mais avançados;
○ Grupo de doenças que pode causar lesões típicas e
progressivas na cabeça do nervo óptico e perda visual
ou ambos por morte de células ganglionares. Sua
patogênese não é totalmente conhecida. A PIO pode ou
não encontrar-se elevada;
● Glaucoma primário de ângulo fechado - 12%
○ Corresponde a um processo patológico em que a íris
fecha o trabeculado, interrompendo a drenagem de
humor aquoso, aumentando a PIO e iniciando o
processo de crise;
■ Ocorre uma alteração pré-trabecular com
aumento da pressão na câmara posterior,
ocasionando deslocamento anterior da íris e
interrupção da passagem do humor aquoso;
■ É geralmente desencadeado por condições que
levam à midríase.
○ Com ou sem bloqueio pupilar - o bloqueio pupilar se
refere a uma alteração anatômica. Em ambientes
escuros ou pronados, situações em que a íris aumenta a
 sua alteração de posição, ocorre bloqueio maior do
trabeculado. O bloqueio pupilar corresponde a uma
aderência da porção pupilar da íris na cápsula anterior
do cristalino, impedindo a saída do humor aquoso;
● Glaucoma de pressão normal - danos ao nervo óptico sem PIO
elevada
● Glaucoma congênito
○ Uma das principais causas de cegueira evitável na
infância, motivo pelo qual o teste do olhinho é
realizado;
○ É uma anormalidade da formação do seio camerular,
porção onde se localiza o trabeculado. Afeta igualmente
ambos os sexos, na maioria das vezes de forma bilateral
(80% dos casos);
○ A presença de PIO aumentada na vida intrauterina em
olhos complacentes durante o seu desenvolvimento é
que ocasiona a apresentação dos olhos alargados -
buftalmo.
■ Secundário - 30%
● Processos inflamatórios;
● Catarata;
● Quadro Clínico
○ O principal sintoma associado ao glaucoma é uma alteração característica do
campo visual normal;
○ GPAA - assintomático, exceto em casos de doença avançada, em que o
paciente se apresenta com história de perda visual;
■ Esses pacientes devem ser avaliados com exame oftalmológico
completo. O principal exame para avaliação é a tonometria de
aplanação, seguida pela gonioscopia (que avalia o ângulo do
trabeculado, descrevendo o grau de acometimento) e pela fundoscopia;
● À fundoscopia, observa-se aumento da escavação, perda
localizada do anel neural (notch), hemorragia de papila,
assimetria de escavação entre os olhos, perda local ou difusa da
camada de fibras nervosas na retina (sinal de Hoyt);
● Outros exames complementares correspondem a:
○ Curva Tensional Diária: em ambiente de internação, a
pressão intraocular é mensurada diversas vezes ao dia;
○ Teste de Sobrecarga Hídrica ou de ibopamina: testes
que avaliam a variação da PIO com a ingesta líquida.
Não é bom para ser feito em bsb pela variação da
umidade;
○ Campimetria;
■ Evidencia perda periférica do campo visual,
característica do glaucoma avançado;
○ Paquimetria: medida da espessura da córnea,
fundamental para a calibragem da mensuração
tonométrica;
○ Avaliação da camada de fibras nervosas oculares
(AFNO/HRT);
○ Tomografia de coerência óptica (OCT);
○ Ultrassonografia biomicroscópica: avalia o ângulo do
trabeculado;
 ○ Retinografia: documentação fotográfica do fundo de
olho;
○ GPAF - o paciente se queixa de perda abrupta de acuidade visual, dor ocular
intensa, náuseas, vômitos e visão de halo luminoso. Ao exame ocular, o olho
se encontra hiperemiado, com íris em midríase e córnea opacificada.
Corresponde a uma emergência oftalmológica que pode levar à cegueira em
questão de horas. A PIO está muito acima dos valores normais (normalmente
entre 50-60, até 80 mmHg);
■ Ocasionalmente, pode haver câmara anterior muito rasa, hipópio, áreas
de afinamento da íris por sofrimento isquêmico e edema de disco;
■ À gonioscopia o ângulo está fechado. À tonometria a PIO está elevada
muito acima da faixa de normalidade (10-20 mmHg). À lâmpada de
fenda, pode-se observar a presença ou ausência de bloqueio pupilar.
○ GPN - apesar de a PIO não estar acima de 20 mmHg,
○ Glaucoma congênito
■ A principal queixa corresponde a olhos grandes, esbranquiçados,
fotofobia intensa e lacrimejamento.
● Pode-se observar rupturas na camada de descemet (estrias de
Haab), bem como aumento do limbo;

● Deve-se fazer o diagnóstico diferencial com obstrução da via

lacrimal, úlceras, distrofias da córnea, trauma por fórceps,
megalocórnea, esclerocórnea e miopia alta congênita. O retardo
do diagnóstico pode significar perda irrecuperável da visão;
● Gonioscopia: não é possível ver a banda do corpo ciliar e parte
do trabeculado;
● Ecografia: aumento do diâmetro ântero-posterior do bulbo
ocular;
● Tonometria: evidencia diferença superior a 4 mmHg na PIO
entre os olhos em casos não bilaterais;
● Oftalmoscopia: pode ser normal no início;
● Conduta
○ Tratamento clínico
■ Tem por objetivo impedir ou desacelerar a destruição das células
ganglionares. A PIO alvo deve ser mais baixa quanto mais avançado
for o glaucoma. Para atingir este objetivo, lança-se mão de 3
alternativas:
● Diminuição da produção do humor aquoso;
● Diminuição da resistência de escoamento pelo trabeculado;
● Aumento do escoamento úveo-escleral.
■ Os medicamentos tópicos atuam aumentando o fluxo aquoso
(análogos das prostaglandinas - primeira linha - e prostamidas,
agonistas alfa-2, agonistas colinérgicos, inibidor da rho quinase) ou
diminuindo a produção aquosa (agonistas alfa-2, betabloqueadores,
inibidores da anidrase carbônica). Os inibidores da anidrase carbônica
sistêmica também diminuem a produção de água.
● Análogos de prostaglandinas: têm a vantagem de serem
administrados uma vez ao dia e não apresentarem o risco de
efeitos colaterais sistêmicos observados com betabloqueadores
tópicos;
● Betabloqueadores: mais baratos, principalmente o maleato de
timolol tópico;
● Inibidores da anidrase carbônica: podem se apresentar na forma
tópica ou sistêmica;
● Mióticos - pilocarpina, mais usado para GPAF pelo risco
elevado de efeitos adversos, como descolamento de retina em
pacientes muito míopes;
● Preparações tópicas combinadas - podem apresentar mais de
uma classe de fármaco no mesmo colírio;
● Agentes osmóticos.

■ Controle da PIO: para glaucomas leves, moderados ou graves,

aceita-se flutuações da PIO de até 2, 4 ou 6 mmHg, respectivamente;
 ■ Pacientes com glaucoma precisam de usar colírios o resto da vida;
○ Tratamento cirúrgico
■ Laser
● Iridotomia ou trabeculoplastia: facilitam o escoamento do
humor aquoso;

■ Trabeculectomia - cirurgia fistulizante para ocasionar saída de humor

aquoso do olho. Realizada por secção na íris e na córnea,
consequentemente produzindo uma bolha episcleral na qual haverá
vazamento de humor aquoso e drenagem pelos vasos da esclera;
■ Implantes de drenagem - válvulas de drenagem de humor aquoso;
■ Procedimentos ciclodestrutivos - cauteriza-se áreas do corpo ciliar por
laser ou criostato para impedir a produção de humor aquoso;
■ Goniotomia ou trabeculotomia;
● A segunda é realizada em glaucoma congênito.
■ Colocação de stent (tubos que auxiliam o escoamento no trabeculado);
○ GPAF
■ Clínico
● Usa-se hiperosmóticos endovenosos (manitol principalmente) e
inibidores da anidrase carbônica por via oral para diminuir a
PIO o mais rápido possível. Usa-se pilocarpina tópica para
induzir miose, além de beta-bloqueadores;
● Trata-se a dor e os vômitos com analgésicos e antieméticos;
● O bloqueio pupilar é revertido com pilocarpina.
■ Cirúrgico
● Para prevenir novas crises:
○ Iridotomia a laser;
○ Glaucoma congênito
■ Apresenta tratamento essencialmente cirúrgico para corrigir as
alterações do trabeculado e facilitar a drenagem de humor aquoso.
Faz-se trabeculotomia ou goniotomia, seguida de reabilitação
sensorial;
● Monitora-se a PIO para manter entre 12-14 mmHg.