DIPLOPIA

by Ana Sofia da Cunha Teixeira, Catarina Mota e Rita Serras Pereira

DEFINIÇÃO E DIAGNÓSTICO
Perceção simultânea de 2 imagens do mesmo objeto (“visão dupla”).

1ª coisa a fazer em caso de diplopia é distinguir se esta é monocular ou binocular.

Esta distinção é feita através da oclusão de um olho.

• Monocular – mantém-se após oclusão do olho não afetado;

•

CIRURGIA – OFTALMOLOGIA
Binocular – surge apenas com os dois olhos abertos e cessa após a oclusão de qualquer um dos
olhos.

DIPLOPIA

oclusão de um olho

diplopia persiste resolução de diplopia

diplopia monocular diplopia binocular

Parésias isoladas dos pares III, IV e VI;

Erro refrativo (+ comum);
Orbitopatia tiroideia;
alinhamento incorreto dos
óculos; Miastenia Gravis;
catarata e defeitos da íris; Descompensação de foria existente,
eso/exodesvios, insuficiência de convergência;
subluxação do cristalino;
Pós-trauma;
opacidade da córnea;
Síndrome do seio cavernoso;
doença macular;
Síndrome Inflamatório Orbitário Idiopático;
patologia do SNC...
Papiledema,;
Lesões SNC ou tumores

A Miastenia gravis e a descompensação de foria pré-existente provocam diplopia intermitente (as

restantes são constantes).

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CAUSAS DE DIPLOPIA BINOCULAR

PARÉSIAS DE PARES CRANIANOS

SINAIS & SINTOMAS MOVIMENTOS CAUSAS

SINTOMAS: Envolvimento pupilar:

• Diplopia binocular • Aneurisma da

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horizontal comunicante posterior
• Tumor
SINAIS:
• Trauma
• Ptose palpebral • Congénita
• Limitação de todos • Massa do seio
os movimentos cavernoso
oculares, exceto • Apoplexia pituitária
abdução (nervo • Doença orbitária
Parésia do III par abducente) • Varicella zoster
• Hipertensão
• Envolvimento da
intracraniana
pupila: pupila
midriática, fixa (não Sem envolvimento pupilar:
reativa à luz) • Doença microvascular
isquémica
• Síndrome do seio
cavernoso (raro)
• Arterite de células
gigantes (raro)

SINTOMAS:
• Diplopia binocular
vertical ou oblíqua
• Dificuldade na leitura
• Sensação de objetos
inclinados Mais comuns:
SINAIS: • Trauma
• Incapacidade de • Isquémia (diabetes,
olhar para baixo e HTA)
para dentro) • Congénita
• Hipertropia do olho • Idiopática
• Doença
afetado, que ↑
Parésia do IV par desmielinizante
quando faz adução Incomuns:
ou quando inclina a • Tumor
cabeça para o ombro • Hidrocefalia
ipsilateral ou quando • Aneurisma
tenta olhar na • Arterite células
direção do olho gigantes
contralateral, por
sobreação do oblíquo
inferior
• Torcicolo para o
local oposto à lesão
(elimina diplopia)

Desvio worse on opposite gaze (WOOG)

Desvio better on opposite tilt (BOOT)

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SINAIS & SINTOMAS MOVIMENTOS CAUSAS

SINTOMAS: Adultos:
• Diplopia binocular • Isquémia (diabetes,
horizontal (+ para HTA)
• Trauma
visão ao longe; +
• Idiopática
na direção na • Menos comuns: HIC,
direção do reto

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massa no seio
lateral parético) cavernoso, EM,
SINAIS: sarcoidose, vasculite,
Parésia do VI par AVC, inflamação
• Defeito na abdução
do olho (= meníngea, ACG
Crianças: trauma, HIC,
incapacidade de
glioma pôntico, parésia
dirigir o olhar para benigna e geralmente
fora); auto-limitada após
infecção viral ou
vacinação

ESTUDO:
• EO e neurológico completo: reatividade pupilar, MOs, ptose e proptose, defeitos na campimetria
por confrontação, fraqueza do músculo orbicular, fatigabilidade nos movimentos oculares, procurar
papiledema na parésia do VI par;
• Exame de imagem do SNC, preferencialmente TC CE e órbitas mas RMN em casos selecionados;
Neuroimagem imediata em todos os casos de parésia do III par: excluir aneurisma
ou massa cerebral (TAC com contraste ou RM);

• Teste do gelo se suspeita de miastenia;

• HbA1c, glicémia e medição PA se suspeita de doença isquémica;
• Se >55 anos, inquirir sintomas típicos de arterite células gigantes (dor temporal…), VS e PCR.

OFTALMOPLEGIA INTERNUCLEAR

ETIOLOGIA:
• Oftalmoplegia secundária a lesão no fascículo longitudinal medial (por esclerose
múltipla, AVC ou massa no tronco cerebral, raramente infeção).

A lesão responsável pela OIN encontra-se do lado da fraqueza/parésia da adução.

SINAIS: SINTOMAS:
• Fraqueza ou parésia da adução; • Diplopia;
• Nistagmo horizontal do olho em abdução; • Visão turva;
• Nistagmo vertical na supraversão se oftalmoplégia • Queixas visuais vagas.
bilateral;
• O olho envolvido pode por vezes manter adução ESTUDO:
durante a leitura – convergência intacta! • EO e exame oftalmológico
• Mesmo com motilidade ocular normal, poderá haver completo;
movimento sacádico + lento do olho afetado. • RM crânio e tronco cerebral.
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SÍNDROME DO SEIO CAVERNOSO

ETIOLOGIA:
• Fístula arteriovenosa (proptose, quemose, ↑ PIO, vasos conjuntivais e esclerais dilatados e
tortuosos, sopro e pulsação do globo ocular):
o Alto fluxo – abruptas; por trauma ou ruptura de aneurisma intracavernoso;
o Baixo fluxo – insidiosas; ++ mulheres >50 anos hipertensas.
• Tumores no seio cavernoso (meningioma, adenoma pituitário);
• Aneurisma intra-cavernoso;

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• Síndrome Tolosa-Hunt.
SINTOMAS:
• Diplopia;
• Dor ou parestesia facial;
• Ptose.
SINAIS:
• Limitação do movimento ocular correspondente a uma combinação das parésias do III, IV ou VI
unilateral;
• Dor e/ou parestesias faciais nas áreas enervadas por ≥1 ramos do V par;
• Ptose e miose, enoftalmia e anidrose – síndrome de Horner;
• Se III par envolvido: pupila dilatada;
Todos os sinais envolvem a mesma hemiface.

ESTUDO:
• EO e exame oftalmológico;
• TAC ou RM dos seios e órbitas;
• Se suspeita de fístula arteriovenosa: considerar Doppler ou angiografia.

MIASTENIA GRAVIS

ETIOLOGIA:
• Doença autoimune, por vezes associada a disfunção tiroideia ou timoma oculto.
SINTOMAS:
• Ptose e diplopia que piora ao longo do dia/com a fadiga;
• Fraqueza de outros músculos faciais e músculos proximais dos membros;
• Dificuldade na deglutição e ventilação;
SINAIS:
• Agravamento de ptose com supraversão ou agravamento da diplopia com MOs contínuos;
• Fraqueza do músculo orbicular (incapacidade de fechar os olhos contra resistência);

Sem alterações pupilares ou dor!

Fatigabilidade!

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ESTUDO:
• EO e neurológico completo
• Avaliar envolvimento sistémico (flutuação ao longo do dia, dificuldades da deglutição/ventilação);
• Avaliar função tiroideia;
• Testes específicos: teste do gelo, teste da neostigmina, rest test;
• Anticorpos anti-recetor de acetilcolina (só + em 60-88%) e anti-MUSK;
• EMG do músculo orbicular das pálpebras é o mais sensível para avaliar o envolvimento ocular.

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Teste do Gelo

ORBITOPATIA TIROIDEIA

ETIOLOGIA:
• Hipertiroidismo (80% dos doentes);
• Pode desenvolver-se meses/anos antes/depois da disfunção tiroideia;
• A progressão clínica da doença ocular correlaciona-se fracamente com o controlo da função
tiroideia.

SINTOMAS:
• Queixas inespecíficas que podem simular outras patologias, como sensação de CE, lacrimejo, olho
vermelho, fotofobia…
• Nas fases mais avançadas, edema palpebral matutino persistente, diplopia, pressão retro-ocular e
diminuição AV;
• Geralmente bilateral; pode ser unilateral ou assimétrica.
SINAIS:
• Retração palpebral superior com flare temporal
• Lag palpebral com a infraversão – sinal de von Graefe;
• Lagoftalmos;
• Proptose axial uni/bilateral;
• Hiperemia conjuntival;
• Se envolvimento muscular – elevação e adução mais afetadas;
• Redução da frequência de pestanejo, aumento PIO, queratite superficial, ulceração córnea.
O espessamento dos músculos extraoculares ao nível do ápex orbitário pode resultar
em compressão do nervo ótico e levar a neuropatia ótica compressiva com DPAR,
alterações da visão cromática e diminuição AV.

ESTUDO:
• Exame oftalmológico completo, medição da proptose com exoftalmómetro de Hertel;
• Testes da função tiroideia;
• TC orbitária se apresentação atípica (proptose unilateral ou bilateral sem retração da pálpebra
superior), presença de orbitopatia congestiva severa ou neuropatia óptica.

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FRATURA ORBITÁRIA BLOWOUT

SINTOMAS:
• Dor com MOs, dor local;
• Diplopia binocular;
• Crepitações-parestesias da bochecha, lábio superior e/ou dentes;
• Lacrimejo tardio por obstrução do ducto nasolacrimal.
SINAIS:

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• Teste dução forçada +;
• MOs restritos (+elevação e/ou laterais);
• Enfisema subcutâneo ou conjuntival;
• Hipostesia na distribuição do nervo infraorbitário;
• Enoftalmos;
• Epistaxis, edema da pálpebra, ptose.

CAUSAS DE DIPLOPIA MONOCULAR

Alterações na difração da luz, provocadas por alterações da curvatura ou características da córnea,

cristalino ou retina, podem levar a que a imagem de um mesmo objeto se projete em regiões diferentes da
retina do mesmo olho, dando origem a diplopia monocular.

Primariamente de causa oftalmológica!

Opacidades da córnea Subluxação do cristalino Subluxação de lente

Catarata Descolamento de retina Iridodiálise

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REFERÊNCIAS
Bagheri, N., Wadja, B., Calvo, C., Durrani, A., Friedberg, M., Rapuano, C., “The Wills Eye Manual”, Wolters Kluwer

LEGENDA DE SÍMBOLOS

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Ideia-chave ou nota importante a reter.

Mnemónica ou nota que ajuda a memorizar o conteúdo.

ABREVIATURAS UTILIZADAS

AV – Acuidade visual
ACG – Arterite Células Gigantes
EO – Exame objectivo
FO – Fundo ocular
MO – Movimentos oculares
PIO – Pressão intra-ocular

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