FICHA DE AVALIAÇÃO INICIAL EM FISIOTERAPIA

NEUROFUNCIONAL
ANAMNESE
Nome: Data de Nascimento:__/ /
Sexo: ( ) M ( ) F Profissão:_________________________________________________________
Naturalidade: ____Como me conheceu? ___________________________
Endereço: _____Bairro:________________
DATA DA AVALIAÇÃO:____________________________
HMA:

DIAGNÓSTICO:
QP:
AP:
AF:
AC:
Medicamentos:
Exames Complementares:

EXAME FÍSICO
1. DADOS VITAIS: FC bpm FR: rpm PA: /
2. INSPEÇÃO:

3. TROFISMO:
 MMSS:
 MMII:
4. TÔNUS:
 MMSS:
 MMII:
5. ADM:

6. MOTRICIDADE VOLUNTÁRIA:
A. Solicitação de movimentos ativos:

B. Manobras deficitárias:
 Braços estendidos: ( )
 Raimiste:( )
 Mingazini:( )
 Queda de MMII em abdução: ( )
 Barré:( )
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C. Força Muscular (Medular):
 Nível motor: D: E:
MMSS D E
C5 Flexores de cotovelo / Bíceps braquial
C6 Extensores de punho / Ext. longo e curto
C7 Extensores de cotovelo / tríceps braquial
C8 Flexor profundo dos dedos / avalia 3º dedo
T1 Abdutor do mínimo
MMII D E
L2 Flexores do quadril / iliopsoas
L3 Extensores do joelho / quadríceps
L4 Dorsiflexores do tornozelo / tibial anterior
L5 MOTRICIDADE
7. Extensor longo do hálux
INVOLUNTÁRIA:
S1 Plantiflexores do tornozelo / Gastronêmio e sóleo
( )Ausente ( ) Presente
8. REFLEXOS PROFUNDOS

BICIPITAL D: E:
TRICIPITAL D: E:
ESTILORRADIAL D: E:
CUBITOPRONADOR D: E:
ADUTOR
Obs: D: E:
PATELAR D: E:
9. REFLEXOS SUPERFICIAIS
AQUILEU D: E:

Obs:
CUTÂNEO ABDOMINAL D: E:
10. CLÔNUS
CUTÂNEO PLANTAR D: E:

PUNHO D: E:
PATELAR D: E:
11. SENSIBILIDADE SUPERFICIAL
AQUILEU D: E:
A. Encefálico

OMBRO D: E:
BRAÇO D: E:
ANTEBRAÇO D: E:
MÃO D: E:
TÓRAX D: E:
COXA D: E:
PERNA
Obs: D: E:
PÉ D: E:

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B. Medular

C. Lesão Nervosa Periférica

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 DERMÁTOMOS D E
C2 Protuberância Occipital
C3 Fossa clavicular
C4 Ápice da articulação acromioclavicular
C5 Face lateral da fossa antecubital
C6 Região dorsal do POLEGAR
C7 Região dorsal do dedo MÉDIO
C8 Região dorsal do Dedo MÍNIMO
T1 Face medial da fossa antecubital (epic. Medial)
T2 Ápice da axila
T3 3º Espaço intercostal
T4 Linha do mamilo
T5 5º Espaço intercostal
T6 Apêndice xifoide
T7 7º Espaço intercostal
T8 Rebordo Costal
T9 9º Espaço intercostal
T10 Cicatriz umbilical
T11 Região abaixo da cicatriz
T12 Ligamento inguinal (médio)
L1 Região inguinal (virilha)
L2 Face anterior de coxa
L3 Côndilo femofal medial
L4 Maléolo medial
L5 Região dorsal do pé
S1 Face lateral do calcanhar
S2 Face poplítea
S3 Tuberosidade Isquiática
S4 Região perianal
S5 Região perianal

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12. SENSIBILIDADE PROFUNDA (Cinética-postural)
Ombro: D: ; E: ;
Cotovelo: D: ; E: ;
Punho: D: ; E: ;
Quadril: D: ; E: ;
Joelho: D: ; E: ;
Tornozelo: D: ; E: ;
Hálux: D: ; E: ;

13. ATIVIDADES FUNCIONAIS

DD  DL’s:

DD  Sentado:

DL DV:

DV  Gato:

Gato  Sentado:

14. TRANSFERÊNCIAS (Medular)

 Cadeira – leito: ( ) Sim/independente; ( ) Sim/dependente; ( )não/dependente;

 Para o chão: ( ) Sim/independente; ( ) Sim/dependente; ( )não/dependente;

 Para o automóvel: ( ) Sim/independente; ( ) Sim/dependente; ( )não/dependente;

 Cadeira para em pé: ( ) Sim/independente; ( ) Sim/dependente; ( )não/dependente;

 Para o vaso sanitário: ( ) Sim/independente; ( ) Sim/dependente; ( )não/dependente;

 Em pé (órtese)– automóvel: ( ) Sim/independente; ( ) Sim/dependente; ( )não/dependente;

15. LOCOMOÇÃO (Medular): ( ) Cadeira de rodas ( ) Órtese

( ) Independente ( ) Semi dependente ( ) Dependente

16. AVD (Dependente, semi-dependente ou independente);

 Alimentação:
 Vestuário:
 Higiene:

17. EQUILÍBRIO:
 Encefálico
Romberg: OA: OF:
Tandem: OA: OF:
Unipodal: OA: OF:
 Medular
Sentado:
Gato:
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18. COORDENAÇÃO
 Index-index ( )
 Index-Nariz ( )
 ndex-Index-Nariz ( )
 Calcanhar-joelho ( )
 Rechaço ( )
 Diadococinesia ( )

19. ANÁLISE DA MARCHA:

20. AVALIAÇÃO POSTURAL:

DIAGNÓSTICO

OBJETIVOS
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