AVALIAÇÃO NEUROFUNCIONAL

IDENTIFICAÇÃO
Nome:________________________________________________ 1. Sexo ( ) F ( ) M. 2 Idade: __________
CPF: _____.____._____-____
3. Data de nascimento: __/__/__ 4. Cor: ( ) Branco; ( ) Preto; ( ) Pardo; ( ) Amarelo. 5. Estado civil: ( ) solteiro;
( ) casado; ( ) divorciado; ( ) viúvo. 6.Procedência: ___________________ 7. Ocupação:
_____________________8. Religião: ( ) católico; ( ) adventista; ( ) evangélico; ( ) outro_______________
9. Data da avaliação: __/__/__ Telefone pra contato ( ) __________________*----------------
_______________
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
10 Antecedentes patológicos pessoais:
( ) metabólicos:________________________________. ( ) oncológicos:___________________________.
( ) cardiovasculares: ____________________________. ( ) ortopédicas: ___________________________.
( ) neurológicos: _______________________________. ( ) respiratória: ___________________________.
( ) outros_____________________________________. Antecedentes Familiares____________________
_______________________________________________________________________________________.
12. Submeteu-se a cirurgia? ( ) Sim ( ) Não. Qual? ________________________ Data: ___________
Obs: ____________________________________________________________________________________

DADOS CLÍNICOS GERAIS

13.PA:______ FC: ________ FR: _________ 14.Medicamentos em uso:______________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
15. Está realizando algum tipo de acompanhamento com outro profissional de saúde?
( ) Sim ( ) Não. Qual? __________________________Frequência: ______________________________
16. Diagnóstico Clínico: ____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

DADOS CLÍNICOS ESPECÍFICOS

17. Queixa Principal:

18. H.P.D.A:
 AVALIAÇÃO NEUROFUNCIONAL

EXAME FÍSICO
19. Inspeção:
Como chegou? _____________________________________________________________
Uso de dispositivos: ( ) Sim ( ) Não Qual? : ____________________________________
Presença de Feridas? ( )Sim ( ) Não Onde? : ___________________________________

20. Palpação:
Edema: ( ) Sim ( ) Não Onde? ___________________________________________________________
Perimetria______________________________________________________________________________
Trofismo: ( ) Normotrofia ( )Hipotrofia: ___________________( )Hipertrofia: _____________________
Tônus: ( ) Normotonia ( ) Hipotonia_______________________________ Escala Ashworth Mod. ______
( ) Hipertonia: _________________________________________________ Escala Ashworth Mod. ______

21. Reflexos:
Superficial: ( )normoreflexia ( )hiporeflexia ( )hiperreflexia
Profundo: ( )normoreflexia ( ) hiporeflexia ( ) hiperreflexia

22. Sistema Nervoso Autônomo e Neurovascular: ( ) sudorese ( ) temperatura cutânea ( ) cianose/

palidez ( ) alterações tróficas ou unhas. obs.:_____________________________________________

23. Força/ Miótomos:

FORÇA MUSCULAR LADO AVALIADO MIÓTOMOS EVA
MMSS D E MMSS
FLEXORES C1-C2
EXTENSORES C3
ABDUTORES C4
ADUTORES C5
ROTADORES INT. C6
ROTADORES EXT. C7
C8
T1
MMII MMII
FLEXORES L2
EXTENSORES L3
ABDUTORES L4
ADUTORES L5
ROTADORES INT. S1
ROTADORES EXT. S2
 AVALIAÇÃO NEUROFUNCIONAL

TRONCO
FLEXORES
EXTENSORES
FLEXORES LAT.
ROTADORES

D E Diferença EVA
ADM A P A P A P

24. Sensibilidade:
Superficial (Mapa de Dermátomos)
Tátil ( )preservado ( )alterado
Pressão ( )preservado ( ) alterado
Temperatura ( )preservado ( ) alterado
Dor ( )preservado ( ) alterado
Profundo: propriocepção ( )preservado ( ) alterado
vibração ( )preservado ( ) alterado
Combinada: ( )preservado ( ) alterado, qual?______________

Dor: ( ) Sim ( )Não Intensidade ( )

Classificação____________________ Tipo ___________
Local (Mapa da dor): ___________________
 AVALIAÇÃO NEUROFUNCIONAL

25. Equilíbrio:
Estático: Teste Romberg simples____________sensibilizado_____________modificado______________
Dinâmico: Escala de Berg ___________
Obs. Pacientes que deambulam.

26. Coordenação motora: (realiza/ não realiza)

Index – Index: ________________ Index Nariz: __________________
Calcanhar Joelho: _______________Rechaço: __________________ Diadococinesia: _________________

27. Marcha:
Observar déficits motores e biomecânicos (ciclo da marcha): força muscular, velocidade, comprimento
passo, oscilação de MMSS, simetria bilateral.
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA (AVD) E ATIVIDADE INSTRUMENTAL DE VIDA DIÁRIA (AIVD)

28. AVD (MIF/ índice de KATZ):
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
29. AIVD (Teste de Lawton):
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
______________________________________________________

DIAGNÓSTICO FUNCIONAL
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DE FUNCIONALIDADE
30. CIF:
 AVALIAÇÃO NEUROFUNCIONAL

OBJETIVO E PLANEJAMENTO TERAPÊUTICO

CURTO PRAZO:
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MÉDIO PRAZO:
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LONGO PRAZO:
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FISIOTERAPEUTA RESPONSAVEL: _______________________________________________________

ESTAGIÁRIO: _______________________________________________________