DEPARTAMENTO DE

LAZER

Data da Avaliação:______/_______/________
Local de Aula: ___________________________________________________________________________

Nome: _________________________________________________________________________________
Sexo: ( ) M ( ) F ( ) Não binário Data de Nascimento:__________________________________
Endereço:_________________________________________________ Nº_____ CEP:_________________
Bairro: ________________________________ Cidade: ___________________________ Estado: ________
Telefone (Celular): _______________________________ WHATSAPP: ( ) SIM ( ) NÃO
Em caso de emergência avisar:_________________________________ Telefone: ____________________
Ocupação Profissional:____________________________________________________________________
Histórico de Atividade física: _______________________________________________________________
Modalidade: ____________________________ Dias:_________________________Horário:____________

HISTÓRICO DE PATOLOGIA
( ) Diabetes ( ) Problemas cardiovasculares
( ) Hipertensão Arterial (pressão alta) ( ) Colesterol Alto
( ) AVC (Derrame) ( ) Desmaios/ Tonturas/ Convulsões/ Labirintite
( ) Doenças renais ( ) Osteoporose
( ) Bronquite/ Asma / Rinite / Sinusite ( ) Insônia
( ) Tabagismo ( ) Etilismo
( ) Reumatismo ( ) Depressão
( ) Intervenção Cirúrgica ( ) COVID – 19
( ) Outras
Vacina Covid 1ª dose ( ) 2ª dose ( ) 3ª dose ( ) Dose única ( )

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO:

Nome: ________________________________________Indicação: _______________________________________

Nome: ________________________________________Indicação: _______________________________________

Nome: ________________________________________Indicação: _______________________________________

Nome: ________________________________________Indicação: _______________________________________

Nome: ________________________________________Indicação: _______________________________________

Tem alergia a medicamentos? ______________________________________________________________

 OBSERVAÇÕES

(Lesões osteoarticulares e osteomusculares)

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AVALIAÇÃO FÍSICA

Índice de Massa corporal

Peso atual Peso Ideal
Altura
IMC Classificação

Perímetros corporais Perímetros corrigidos

Abdominal 1° 2° 3° M
Medial de braço 1° 2° 3° M
Medial de coxa 1° 2° 3° M

Dobras cutâneas Percentual de Gordura

Tricipital 1° 2° 3° M
Supra Ilíaca 1° 2° 3° M
Abdominal 1° 2° 3° M
Coxa 1° 2° 3° M

Avaliação Funcional
Mobilidade de Ombro Direito: Esquerdo:
Mobilidade de Quadril 0° a 45° 45° a 90° 90° a 135° + 135°
Estabilidade de Tronco 0’’ a 15’’ 15’’ a 30’’ 30’’ a 45’’ 45’’ a 60’’

TERMO DE COMPROMISSO PARA RETORNO DAS ATIVIDADES

Eu ___________________________________________________________, portador ( a ) da Cédula de Identidade

nº____________________,aluno(a) da modalidade de ________________________________, declaro que por minha opção,
retorno de forma voluntária às atividades desenvolvidas pela Secretaria Municipal de Esportes e Lazer de Pindamonhangaba,
estando ciente das condições oferecidas e dos protocolos individuais que irei me submeter durante a prática.

TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM

Eu ___________________________________________________, portador da Cédula de Identidade nº _________________,

CPF nº _______________________, AUTORIZO o uso de minha imagem, em fotos ou filmes, pela Secretaria Municipal de
Esportes e Lazer.

Pindamonhangaba, _____, ____________________ de ________

Assinatura ___________________________________