RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE DE TRABALHO - RIAT

AMBULATÓRIO MÉDICO

Colaborador: (Produção) (Adm.) Terceiro - Empresa:

Nome: Idade: Registro: Tel. Contato:

Cargo: Tempo (Nome da Empresa): Na Função:

ZAP: Setor: Superior Imediato: Turno:

Data: Dia da Semana: Hora do Acidente: Nº Horas após início da jornada de trabalho:

RELATO DO FUNCIONÁRIO

Conforme declarado pelo acidentado,

LOCALIZAÇÃO DA LESÃO

Face Braço D E Pelve Anterior Posterior

Couro Cabeludo Cotovelo D E Coxa D E
Olho D E Ante-Braço D E Joelho D E
Pescoço Punho D E Perna D E
Tórax Anterior Posterior Antebraço D E Tornozelo D E
Abdomen Mão D E Pé D E
Lombar Dedos 1 2 3 4 5 Dedos 1 2 3 4 5
Ombro D E
Outros (Descrever) -

CLASSIFICAÇÃO DA LESÃO

Perfurante Perfuro Cortante Escoriação Entorse Choque Elétrico

Cortante Contusão Corto Contuso Queimadura Amputação
Outros (Descrever) -

PARECER MÉDICO

Descrição:

Diagnóstico: CID:

CARACTERIZAÇÃO DO ACIDENTE

Sem afastamento Com afastamento:

Data do Afastamento: Data do retorno:

Atendimento Emitente: Aprovação do Médico:

Data: Hora: