Depto de RH – Setor de Segurança do Trabalho

INFORMAÇÕES DO ACIDENTE DE TRABALHO

I – DADOS PARA ABERTURA DA CAT

Empresa - IURD CNPJ
IGREJA UNIVERSAL DO REINO DE DEUS 29.744.778/0125-27
Endereço
AVENIDA ANTONIO CAROS MAGALHAES Nº 4.278 - SALVADOR - BA

DADOS DO ACIDENTADO
Nome Matrícula
RENATA NASCIMENTO DA SILVA 10341
Unidade Funcional Cargo / Função Tempo de Empresa Tempo na Função
RECURSOS HUMANOS ASSIST. RH 9ª e 11 meses 9ano e 11 meses
Data de Admissão Data de Nascimento Idade Sexo Estado Civil
10 / 02 / 2014 23 / 10 / 1978 44 F SOLTEIRA
CBO Nº do PIS Salário Grau de Instrução
4110-10 ENSINO SUPERIOR
Endereço Residencial CEP Telefone
RUA FLOR DE MAIO 41.110-300 7198860-7393
DADOS DO ACIDENTE
Data do Acidente Horário Local da Ocorrência Dia da Semana
/ / sexta-feira
Após quantas horas de Trabalho? Data do Atendimento Médico Tipo de Acidente
05 / 01 / 2024 TÍPICO TRAJETO DOENÇA DE TRABALHO
CID Nome do Médico CRM Local do Atendimento Médico
F43.2 EDIANE BRAGA 20256 CE
Descrição da (s) Lesão (ões) e Parte do Corpo Atingido (s)
N/A
Descrição do Acidente
EPISÓDIO DEPRESSIVO GRAVE ÚNICO E SEM SINTOMAS PSICÓTICOS

Indique com “X” o local da lesão 1 . Região supraclavicular

1 . Região parietal
2 . Região occipital
3 . Região da nuca ou cervical
4 . Região supra-escapular
5 . Região cérvico-espinhal
6 . Região deitoídiana
7 . Região axilar
8 . Região do terço superior do braço
9 . Região do terço médio do braço
10. Região do terço inferior do braço
11. Região do cotovelo
12. Região do terço superior do antebraço
13. Região do terço médio do antebraço
14. Região do terço inferior do antebraço
15. Região do punho
16. Região da palma da mão
17. Região do dorso da mão
18. Região dos dedos (especificar)
19. Região dorso-espinhal
20. Região escapular
21. Região dorsal
22. Região lombar
23. Região lombo espinhal
24. Região glútea
25. Região sacro-coccigiana
26. Região do terço superior da coxa
27. Região do terço médio da coxa
28. Região do terço inferior da coxa
29. Região poplítea
30. Região do terço superior da perna
31. Região do terço médio da perna
32. Região do terço inferior da coxa
33. Região maleolar
34. Região do dorso do pé
35. Região do talão
36. Região da planta do pé
37. Região dos dedos do pé (especificar)
2 . Região clavicular
3 . Região infraclavicular
4 . Região peitoral ou mamária
5 . Região esternal
6 . Região deltoidiana
7 . Região axilar
8 . Região do terço superior do braço
9 . Região do terço médio do braço
10. Região do terço inferior do braço
1 – Região frontal
11. Região do cotovelo
12. Região do terço superior do antebraço 2 – Região orbitária
13. Região do terço médio do antebraço 3 – Região malar
14. Região do terço inferior do antebraço 4 – Região nasal ou do nariz
15. Região do punho 5 – Região das bochechas
16. Região da palma da mão 6 – Região dos lábios ou labial
17. Região do dorso da mão 7 – Região maxilar
18. Região dos dedos (especificar) 8 – Região mentoniana
19. Região epigástrica
9 – Região temporal
20. Região do hiopocôndrio
21. Região umbilical
22. Região dos flancos
23. Região hipogástrica 10 – Região auricular ou da orelha
24. Região inguinal 11 – Região parietal
25. Região dos órgãos gênito-urinários 12 – Região occipital
26. Região do terço superior da coxa
13 – Região da nuca
27. Região do terço médio da coxa 14 – Região supralaríngea
28. Região do terço inferior da coxa 15 – Região laríngea média
29. Região do joelho
16 – Região infralaríngea
30. Região do terço superior da perna
31. Região do terço médio da perna
17 – Região carotiana ou lateral
do pescoço
32. Região do terço inferior da coxa
33. Região maleolar
34. Região do dorso do pé
35. Região do talão
36. Região da planta do pé
37. Região dos dedos do pé (especificar)

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 TESTEMUNHAS
1 - Nome Telefone

Endereço

2 - Nome Telefone

Endereço

Nome do responsável pelo preenchimento (dados CAT) Assinatura Data

ALEX ROSARIO DA SILVA

/ /

II – CIPA – RELATÓRIO DE ACIDENTE

Acidente Com Afastamento Acidente Sem Afastamento

DESCRIÇÃO DO ACIDENTE

N/A

INFORMAÇÕES DO SUPERVISOR

N/A

DESCRIÇÃO DA LESÃO

N/A

MEDIDAS PROPOSTAS PARA EVITAR NOVOS EVENTOS DO GÊNERO

N/A

Nome do responsável pelo preenchimento (CIPA) Assinatura Data

/ /

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III – SEGURANÇA DO TRABALHO
Data
ACIDENTE Nº 01/2024 ATIVIDADE ERA PERTINENTE A FUNÇÃO? Sim Não
05 / 01 / 2024
AMBIENTE FÍSICO
Iluminação Ruído Temperatura Foi treinado (a) para função que exercia?
Sim Não Não Sim Não
Sabia do Risco Existente? Recebeu orientação do: Membro da CIPA / Brigada de Incêndio?
Sim Não CIPA SUPERVISOR PROFISSIONAL SEGURANÇA Sim Não
Já sofreu algum acidente anterior / te?
Sim Não – Em caso positivo, especifique:
Danos Materiais?
Sim Não – Em caso positivo, especifique:

INVESTIGAÇÃO DO ACIDENTE

N/A

CONDIÇÃO INSEGURA
VENTILAÇÃO DEFICIENTE OU EXCESSIVA EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO COM DEFEITO MÁQUINAS COM DEFEITOS
FALTA DE PROTEÇÃO EM MÁQUINAS E PONTOS DE OPERAÇÃO CALÇADO IMPRÓPRIO OU DE FALTA DE CALÇADO ROUPAS NÃO APROPRIADAS
INSTALAÇÕES ELÉTRICAS IMPRÓPRIAS OU COM DEFEITOS FALTA DE ORDEM E LIMPEZA ILUMINAÇÃO DEFICIENTE
OUTROS. ESPECIFIQUE:

ATO INSEGURO
EMPREGO INCORRETO DE FERRAMENTAS/ EMPREGO DE FERRAMENTAS C/ DEFEITO FALTA DE USO DE PROTEÇÕES INDIVIDUAIS
OPERERAÇÃO DE MÁQUINAS SEM QUE O TRABALHADOR ESTEJA HABILITADO OU QUE NÃO TENHA PERMISSÃO AJUSTE DE MÁQUINAS EM MOVIMENTO
CORRERIAS EM ESCADARIAS E EM OUTROS LOCAIS PERIGOSOS LIMPEZA DE MÁQUINAS EM MOVIMENTO
OUTROS. ESPECIFIQUE:

FATOR PESSOAL DE INSEGURANÇA

DESAJUSTAMENTO FÍSICO, MENTAL OU EMOCIONAL CONFLITOS FAMILIARES ALCOOLISMO
FALTA DE INTERESSES PELA ATIVIDADE QUE DESEMPENHA USO DE SUBSTÂNCIAS TÓXICAS FALTA DE CONHECIMENTO
OUTROS. ESPECIFIQUE: PROBLEMAS DE SAÚDE NÃO TRATADOS FALTA DE EXPERIÊNCIA

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA

CONCLUSÃO

De acordo com o atestado médico emitido pela Drª. Ediane Braga a mesma deve se permanecer afastada das
suas atividades laborais durante o determinado período determinado no atestado.

ASSINATURAS
Segurança do Trabalho Supervisor Diretor Administrativo

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