Código: I.

A – SGT- 001
RELATORIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE DE TRABALHO (RIAT)
Revisão: Criado em:
000 28/06/13

Dia Mês Ano Base Nº. Controle Área Atividade

004 2023 ( ) Administrativo ( ) Operacional ( ) Interna ( ) Externa

Nome Completo Data de Nascimento Idade:

Data de Admissão Matrícula Cargo ou Função Setor Turno

DIURNO
DIURNO
Te
Telefone para Contato Superior Imediato CCL:

Tempo na Função: Foi realizado o Teste do Etilometro?

Anos meses ( ) Sim ( ) Não – Se não,

justifique:
Data do Acidente: Dia da Semana Hora do Acidente Após quantas horas de Trabalho

Local do Acidente: Tipo de Acidente

( ) Típico ( ) Trajeto

RELATO DO FUNCIONÁRIO
Conforme declarado pelo acidentado:

LOCALIZAÇÃO DA LESÃO

Abdômen Braço D E Pele Anterior Posterior

Couro Cabeludo Cotovelo D E Coxa D E
Face Ante-Braço D E Joelho D E
Lombar Punho D E Perna D E
Olho D E Mão D E Tornozelo D E
Ombro D E Dedos 1 2 3 4 5 Pé D E
Pescoç
Dedos 1 2 3 4 5
o
Tórax Anterior Posterior
Outros (Descrever):
s LESÃO
CLASSIFICAÇÃO DA
Perfurante Perfuro Cortante Escoriação Entorse Choque Elétrico
Cortante Contusão Corte Contuso Queimadura Amputação
Outros (Descrever):

PARECER MEDICINA DO TRABALHO

Observações:
Diagnóstico CID
CARACTERIZAÇÃO DO ACIDENTE
Com afastamento Sem afastamento
Data do Atestado Data do retorno:
212525
Dia Mês Ano Dia Mês Ano Dia Mês Ano
04 2023 04 2023 04 2023
 ASSINATURA DO ACIDENTADO ASSINATURA DO SUPERIOR IMEDIATO ASSINATURA DO SESMT

INFORMAÇÕES SOBRE O ACIDENTE FORNECIDO PELO SESMT

BASE I POSTO DE TRABALHO/ MÁQUINA/LOCAL (PARTE DA MÁQUINA)

SETOR -118 - COLETA - DIURNA
Set-up X Ciclo de Trabalho Manut.pronto intervento Manut. Preventiva
Transporte Motorizado Caminhando/Movendo- Trabalho em Altura Manut. Autônoma
Movim. Manual de Material se
Outros: (Descrever):
INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES
COLETOR 10078 AO REALIZAR A COLETA ESCORREGOU NA CALÇADA MOLHADA E SOUFREU UM
ENTORSE NO PÉ DIREITO.

QUESTIONAMENTOS M A R Q U E (X) OBSERVAÇÕES:

É uma atividade normal/rotineira X Sim Não Obs:
Houve tentativa de ganho de tempo X Sim Não Obs:
A atividade necessitava do uso de EPI’S especifico X Sim Não Quais:
O colaborador usava o(s) EPI’S necessário(s) X Sim Não Quais:
O EPI influenciou o acidente/lesão Sim X Não Obs:
O método de trabalho utilizado estava correto X Sim Não Obs:
O colaborador fez treinamento básico em segurança? X Sim Não Obs:
O colaborador fez treinamento sobre os perigos e riscos do X Sim Não Data:
Já ocorreu acidente similar / análogo? (em termos de Sim X Não Data:
POSSIVEIS CAUSAS DO ACIDENTE
Falha do Projeto Máquina ou equip. c/ proteção defeituosa e/ou Máquina ou equipamento defeituoso
ineficiente Anterior
Falha na instalação Máquina ou equip. s/ dispositivo segurança Ferramenta defeituosa
TÉCNICA

Máquina ou equipamento sem Máquina equip. c/dispositivo seg. defeituoso

proteção e/ou ineficiente.
X Outros: NÃO HOUVE

Ausência / Inadequação de Procedimento seguro de trabalho não aplicado Atividade não rotineira
Proced. De Trabalho
Carência de EPI indisponível Tentativa de ganho de tempo
ORGANIZATIVA

Informações/treinamentos
Alteração de método de Falta ou falha de manutenção Influência do EPI no acidente / lesão
trabalho
Comunicação deficiente Falta de Sinalização Mét. Trab. Conhec. Por Superior Imediato

Método inseguro de trabalho Falha Administrativa/Gestão Não participou treinamento ocupacional.

X Outros: NÃO HOUVE

Procedimento seguro de Dirigir Incorretamente Provocado por outro colaborador

trabalho não seguido
Permanecer ou colocar-se em Usar vestimenta imprópria ou objeto de Desconhecimento do risco especifico
posição/local inseguro adorno
COMPORTAMENTAL

Tornar inoper ou ineficiente Interv em máq ou equip em movimento Imperícia (inabilidade)

disp. De segurança
Usar ferramentas inad. Ou em Falta de limpeza, ordem e/ou arrumação. Negligência (descuido /desatenção)
más condições.
Deixar de usa EPI’S ou usá-lo Ato foi um engano / lapso involuntário X Condição insegura
incorretamente
Operar Máquina ou Imprudência (falta de moderação / prevenção).
equipamento sem autorização.
Outros:.

CAUSA PRINCIPAL (RAIZ)

Descrição: COLETOR 10078 AO REALIZAR A COLETA ESCORREGOU NA CALÇADA MOLHADA E SOUFREU UM
ENTORSE NO PÉ DIREITO

CARACTERIZADO ACIDENTE DO TRABALHO ( X ) SIM ( ) NÃO

DISPOSIÇÃO / MEDIDAS PREVENTIVAS (Curto Prazo)
FOI ENCAMINHADO PARA UPA LEBLON.

RESPONSÁVEL: SESMT PRAZO IMEDIATO

AÇÃO (ÕES) CORRETIVA(S)
REINTEGRAÇÃO DO COLABORADOR, DSS
RESPONSÁVEL: SESMT PRAZO: IMEDIATO
PARECER: REGISTRAR CAT SISTEMA SENIOR ( SISTEMA - 63 )
AVALIAÇÃO MÉDICA COM REALIZAÇÃO DE HOMOLOGAÇÃO DE ATESTADO MÉDICO.

RELATORIO DA TESTEMUNHA

DATA TESTEMUNHA 1 - NOME COMPLETO MATRICULA

DESCRIÇAO RESUMIDA DO ACIDENTE:

INFORMAÇÕES ADICIONAIS
Endereço: nº
Bairro: Telefone:
Outras informações:

ASSINATURA DA TESTEMUNHA

RELATORIO DA TESTEMUNHA

DATA TESTEMUNHA 2 - NOME COMPLETO MATRICULA

DESCRIÇAO RESUMIDA DO ACIDENTE:

INFORMAÇÕES ADICIONAIS
Endereço: nº
Bairro: Telefone:
Outras informações:

ASSINATURA DA TESTEMUNHA

RELATORIO DA TESTEMUNHA

DATA TESTEMUNHA 3 - NOME COMPLETO MATRICULA

DESCRIÇAO RESUMIDA DO ACIDENTE:

INFORMAÇÕES ADICIONAIS
Endereço Nº
Bairro: Telefone:
Outras informações:
ASSINATURA DA
TESTEMUNHA