Código:

FO-ST-011

RELATÓRIO DE OCORRÊNCIA DE Anexo:

PC-ST-001
INCIDENTE DE TRAJETO
Rev.: Folha:
0 1/2

Obra: Local/ Área: Nº

Data da Ocorrência Horário da Ocorrência Data do Atendimento: Horário do Atendimento:

DADOS DO COLABORADOR
Nome: Data de Nascimento: CPF: Idade:

Função: Setor: Data Admissão: Tempo na Função:

Turno: Ultima folga: Empresa:

( ) Manhã ( ) Tarde ( ) Noite ( ) Afonso França ( ) Contratada ( ) Visitante:
Jornada Horário de inicio da Jornada:
( ) Normal ( ) Extra
OCORRÊNCIA
TIPO VEÍCULOS E/OU ACESSÓRIOS
( ) Abalroamento ( ) Automóvel
( ) Atropelamento ( ) Caminhão
( ) Capotagem ( ) Caminhonete
( ) Choque com Objeto Fixo ( ) Trator
( ) Incêndio ( ) Implemento
( ) Tombamento
( ) Outros:
( ) Outros:
Descrição:

VEÍCULO PRÓPRIO
Tipo: Marca: Placa: Renavan:

Condutor: Matrícula:

Horário de Trabalho Data de Admissão

Estado Físico do Condutor ( ) Ileso ( ) Lesões Leve ( ) Lesões Grave ( ) Morte

Acompanhante(s)? ( ) Não ( ) Sim Quantos?

Estado Físico do(s) Acompanhantes ( ) Ileso ( ) Lesões Leve ( ) Lesões Grave ( ) Morte
CARACTERÍSTICAS DA PISTA
TIPO CONDIÇÕES VISIBILIDADE
( ) Terra ( ) Firme ( ) Neblina
( ) Bloquete ( ) Escorregadia ( ) Chuva
( ) Paralelepípedo ( ) Molhada ( ) Poeira
( ) Asfalto ( ) Outras: ( ) Fumaça
( ) Cascalho ( ) Tempo Normal
( ) Outros: ( ) Outras:

CONDIÇÕES EM QUE SE ENCONTRAVA QUANDO DO ACIDENTE

 Código:
FO-ST-011

RELATÓRIO DE OCORRÊNCIA DE Anexo:

PC-ST-001
INCIDENTE DE TRAJETO
Rev.: Folha:
0 2/2

Obra: Local/ Área: Nº

Data da Ocorrência Horário da Ocorrência Data do Atendimento: Horário do Atendimento:

( ) Parado ( ) Em movimento à frente ( ) Em movimento à ré

( ) Manobrando à direita ( ) Manobrando à esquerda ( ) Em linha reta
( ) Em aclive ( ) Em declive ( ) Em ultrapassagem
( ) Outros:
VEÍCULO(S) DE TERCEIROS ENVOLVIDO(S)
Tipo: Marca: Placa:
A
Proprietário Endereço:

Tipo: Marca: Placa:

B
Proprietário Endereço:

Tipo: Marca: Placa:

C
Proprietário Endereço:

Qual? Data:
Registro em Órgão Policial? ( ) Não ( ) Sim

DANOS DECORRENTES DO ACIDENTE (VEÍCULO DA EMPRESA)

TESTEMUNHA(S) DO ACIDENTE
Nome: Endereço:
A
Nome: Endereço:
B

Superior Imediato: Matrícula:

Assinatura: Data:

USO EXCLUSIVO DA ÁREA DE SEGURANÇA DO TRABALHO

APROVAÇÕES

Técnico/ Engenheiro da Segurança Responsável da Empresa Contratada Gerente de Contrato

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