NUMERO:

006/2010
PERMISSÃO PARA TRABALHO DATA: 28/09/2010

VALIDADE
HORA DA PRAZO PARA PRAZO DE
08:00 08:10 horas 17:00 horas
EMISSÃO O INÍCIO VALIDADE

IDENTIFICAÇÃO
MATRÍCULA
EMITENTE Genivaldo Santos de Souza 148210
GERÊNCIA
MATRÍCULA
CO-EMITENTE GERÊNCIA
MATRÍCULA
REQUISITANTE Paulo Cesar Costa de Oliveira 115256
EMPRESA METALFENA

DESCRIÇÃO DO SERVIÇO
EQUIPAMENTO OU SISTEMA

VIGAS METÁLICAS

LOCALIZAÇÃO

Construção de escada metálica no primeiro pavimento eixo 4 e 5

TRABALHO A EXECUTAR

Corte de Viga Metálica com uso de maçarico e lixadeira

PERIGOS IDENTIFICADOS - INDICAR SIM (S) OU NÃO (N)

PERIGO S N PERIGO S N PERIGO S N
Exposição a ruído (NPS = dBA) S Choque elétrico N Explosão ou incêndio (conc. = % LIE) S
Rompimento de equipamentos Baixa concentração de oxigênio N
Exposição a radioatividade N N
pressurizados (pressão = kg/cm²) (concentração = % O2)
Exposição a temperaturas extremas N Queda de objetos N Vazamento de Gás N
Exposição a poeiras S Queda por abertura no piso N Outros:
Exposição a fumos metálicos S Queda em piso escorregadio N
Contato com produtos químicos N Queda de altura N

RECOMENDAÇÕES DO EMITENTE
Deverão ser utilizados todos os Equipamentos de Proteção Individual (EPI) recomendados para o trabalho
O local deverá ser sinalizado e isolado adequadamente a fim de evitar acidentes
Em caso de emergência contactar o SMS (Geral)
Contactar o Técnicos de Segurança da Concremat.
Paralisar as atividades em caso de situação de emergência
Todas as pessoas envolvidas deverão ser comunicadas quanto ao inicio da atividade
EPI DE USO OBRIGATÓRIO - INDICAR SIM (S) OU NÃO ( N )
EPI S N EPI S N EPI S N
Capacete S Botas de couro S Máscara com filtro químico N
Protetor auricular S N Botas de PVC N Máscara para poeira S N
Luvas de couro N Óculos de segurança S Cinto de segurança N
Outros: Luva de S
Luvas de PVC N Protetor facial N
Raspa/Pigmentada/Perneira

RECOMENDAÇÕES ADICIONAIS DE SEGURANÇA

Realizar Dialogo Diário de Segurança (DDS) antes do inicio das atividades / Permanecer no local de trabalho somente o pessoal qualificado
para o serviço / Isolar e sinalizar o ponto onde os cilindros estiverem parados
Antes do inicio da atividade o executante deverá inspecionar a s mangueiras emanometros do cilindros, certificando-se quanto a sua integridade /
Certificar-se que não existam pessoas próximas
Após atividade a área (a baixo da atividade) deverá ser mantida limpa.

MATRICULA ASSINATURA
TÉCNICO DE
SEGURANÇA

AUTORIZO O INÍCIO DO TRABALHO, POIS TODAS AS RECOMENDAÇÕES

DE ACORDO
ACIMA ESTÃO ATENDIDAS.
REQUISITANTE EMITENTE CO-EMITENTE

AUTORIZO A REVALIDAÇÃO DE ACORDO ENCERRAMENTO DA PT

DATA HORA DATA HORA DATA HORA TRABALHO CONCLUÍDO
( ) SIM ( ) NÃO
EMITENTE REQUISITANTE REQUISITANTE EMITENTE CO-EMITENTE

1a Via: EXECUTANTE 2a Via: EMITENTE

 LISTA DE VERIFICAÇÃO PARA EMISSÃO DE PT
1. O trabalho a ser realizado foi verificado em conjunto com o requisitante e executantes S
2. O equipamento / instrumento está corretamente isolado e/ou sinalizado com etiquetas de advertência NA
3. Os executantes dispõem dos EPI necessários e estes estão em bom estado S
4. Existem recursos disponíveis para controlar vazamentos e coletar substâncias agressivas ao meio ambiente NA
5. O lay-out de máquinas e equipamentos necessários ao serviço é adequado NA
GERAL (PARA TODOS OS

6. As máquinas, equipamentos e ferramentas foram inspecionados e estão em bom estado S

7. As linhas ou equipamentos foram despressurizados e/ou drenados NA
TRABALHOS)

8. A área foi sinalizada e/ou isolada S

9. As aberturas nos pisos estão sinalizadas e isoladas para prevenir quedas NA
10. Foram tomadas precauções quanto à existência de tubulações ou eletrodutos enterrados NA
11. São utilizadas sacolas para o transporte de ferramentas ou as mesmas estão amarradas para prevenir quedas NA
12. Há luminárias ou outros equipamentos elétricos à prova de explosão (áreas classificadas) NA
13. Foi assegurada a presença permanente de um observador para acompanhamento do serviço NA
14. Os andaimes e/ou os acessos estão adequados à execução do trabalho NA
15. Na mesma área não existe outro trabalho ou operação, em execução ou programados, que afetem a segurança N
16. O equipamento e/ou as tubulações estão isolados com flange cego, raqueteados ou desconectados /
17. O equipamento e/ou tubulações foram drenados, lavados, ventilados, purgados e limpos /
18. Foram tomadas precauções quanto à liberação de vapores / gases inflamáveis na área /
TRABALHO A QUENTE

19. Foi realizado teste de presença de gases inflamáveis / tóxicos nos tanques, vasos, linhas, caixas, canaletas /
20. Existe equipamento de combate a incêndio disponível e suficiente no local /
21. As mangueiras dos cilindros de oxigênio e acetileno não têm rasgos, cortes, emendas e estrangulamentos /
22. Há válvulas corta-chamas nas linhas de mangueira próximas ao maçarico e às saídas dos cilindros /
23. A máquina de solda está aterrada, em local seco e fora de área classificada /
24. Os cabos elétricos não têm emendas, não passam por locais encharcados e são aéreos em áreas de passagem /
25. Há anteparos (biombos ou cabines) para proteção de pessoas que trabalham nas vizinhanças /
26. Há providências para a cobertura de drenos e equipamentos com mantas incombustíveis /
27. Há providências para o confinamento de fagulhas de corte e solda com uso de mantas incombustíveis /
TRABALHO EM

28. Existem meios apropriados para acesso e saída dos compartimentos /

CONFINADO
AMBIENTE

29. Foi feito teste de concentração de oxigênio e gases inflamáveis / tóxicos /

30. Foram instalados exaustores / sopradores para ventilação /
31. Estão disponíveis e testadas máscaras de ar mandado ou autônomas em número suficiente para o serviço /
32. Está assegurada a presença de observadores em número suficiente para acompanhar todos os executantes /

33. As chaves e disjuntores dos circuitos elétricos foram desligados e sinalizados /

ELETRICIDADE
TRABALHO

34. Os fusíveis das chaves magnéticas foram retirados /

COM

35. Foi analisada a possibilidade de retorno de corrente /

36. É necessário proteger com material isolante os pontos energizados /
37. Os executantes dispõem de equipamentos de teste de tensão /
38. São necessárias ferramentas com isolamento especial /
39. Os pisos situados acima e abaixo do nível de trabalho foram incluídos na área de acesso restrito /
FONTES RADIOATIVAS

40. Os instrumentos de monitoração estão calibrados e em condições de uso /

TRABALHO COM

41. Existe uma pessoa encarregada de medição do nível de radiação no limite da área /
42. O pessoal controlado está usando filmes ou canetas dosimétricas /
43. Existem recursos para emissão de sinais sonoros / luminosos durante a execução do trabalho, se necessário /
44. Existem dispositivos e pessoal disponível para o controle de emergência /
45. Foram registrados na PT: tipo de fonte, isótopo, atividade, nome do encarregado para controle de situações de
/
emergência radiológica
46. O emitente das recomendações adicionais de segurança deu como concluído o isolamento e monitoramento da
/
área.

OBSERVAÇÕES: ANOTAR CONFORME O CASO: S=SIM N=NÃO NA = NÃO APLICÁVEL

Verificar e preencher os itens de 01 a 15 para todos os trabalhos e em seguida, se necessário, o grupo de linhas correspondente ao tipo
de trabalho que será realizado.

 As listas de verificação não utilizadas devem ter o campo OBSERVAÇÕES preenchido com um traço diagonal

 O trabalho só poderá ser executado caso as respostas a todas as OBSERVAÇÕES APLICÁVEIS tenham sido SIM;

 A PT será cancelada quando: a) as recomendações nela contidas não estiverem sendo atendidas;
b)as condições de segurança do local forem alteradas, surgindo novas situações de risco;
c)em situações de emergência.