NÚMERO: RG-G-KLA.03.

02
REVISÃO: 00
COMUNICAÇÃO DE ACIDENTE INICIAL DATA: 05/06/2019
PÁGINA: 1

a) Em caso de acidente COM VÍTIMA a CAI deve ser emitida pelo SERVIÇO MÉDICO DO PROJETO;

Nome do Comunicante: Nº CAI:

           
Data da Ocorrência: Hora da Ocorrência: Local da Ocorrência:

Gerenciadora: Contratada: Subcontratada:

           
Tipo de Ocorrência: Classificação:
PG- PG-
Sem Vítima ou com Perda Material Acidente de Trajeto
01
PG- 02
PG-
Com Vítima (preencher também a Seção II) Outra:
03 04
Descrição preliminar (descrever TAG, equipamentos, veículos, produtos, pessoas envolvidas, etc.):

I.1) Comunicação:

     
____________________
Data da Comunicação Responsável pela Comunicação

SEÇÃO II: Informações Complementares para Casos de Acidente com Vítima

Nome de contratado acidentado: Matrícula/Chapa:
     
Função: Responsável pelo contratado:

Sexo: Data de Nascimento: Já sofreu outro acidente de trabalho nesse projeto?

Masculino Feminino
II.1) Parte do Corpo Atingida:
Cabeça Múltiplas Partes Membros Inferiores
Membros Superiores Olhos Pododáctilo 1º 2º 3º 4º 5º
P
Quirodáctilo 1º 2º 3º 4º 5º Órgãos Internos D E
é
Mã Outro:
D E Abdômen
o
Outro:
Coluna Vertebral Tórax

II.2) Classificação do Atendimento (Preliminar pela Equipe Médica do Projeto):

Acidente Sem Afastamento - (ASA) Acidente Com Afastamento - (ACA)
Simples Atendimento Ambulatorial - (SAA) Acidente de Trajeto
Aguardando definição

II.3) Natureza da Lesão (Preliminar pela Equipe Médica do Projeto):

Ferimento Distensão Amputação
Contusão Entorse Queimaduras Múltiplas
Corpo estranho / Olho Laceração Fratura
Escoriação Choque Elétrico Morte
Lesão Química Irritação nos Olhos Outro:

II.4) Descrição do Atendimento

II.5) Departamento Médico:

     
_______________________
Data do Atendimento Responsável pelo Atendimento