Código: Revisão: Número:

Formulário F-SMS-024 0

Título: Página
Número:
INVESTIGAÇÃO DO ACIDENTE
1/2

ACIDENTADO
Nome do Acidentado (a): Matricula:

Função: Data do acidente.:

ACIDENTE OU DOENÇA
Obra: Município - UF:

Descrição da situação geradora do Acidente:

Causas prováveis:

Mão de obra Problema:

Método
Materiais

Máquina Meio ambiente Medidas

Por quê?

Equipe de investigação:
TST: ________________________________ Gestor da
área: _______________________
Engenharia: __________________________ Pessoa
envolvida:_____________________
Outros:
_____________________________________________
Ações: Responsável:
_____________________
Prazo: Status
 Código: Revisão: Número:
Formulário F-SMS-024 0

Título: Página
Número:
INVESTIGAÇÃO DO ACIDENTE
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AÇÕES RESPONSAVEL PRAZO STATUS

Equipe de investigação:

SESMT: _____________________________________
Encarregado: _________________________________
Pessoa envolvida:_____________________________
Outros:
____________________________________________
____________________________________________