MINISTÉRIO DO TRABALHO

SESMT
FICHA DE INFORMAÇÕES

Anexo II - NR 29

IDENTIFICAÇÃO

01 - Razão Social
02 - Endereço
Bairro: Município: UF:
CEP: Tel.: Fax: E-mail:
03 - Numero do CGC: 04 - CNAE: 05 - n° de Registro:
Data do início da atividade:

Dados Gerais Qtde Informações Gerais Sim Não

13. O responsável pelo setor do acidente
07 . n° de Reuniões Ordinárias
no trimestre compareceu
a reunião extraordinária?
14. A CPATP tem recebido sugestões
08 . n° de representantes da CPATP
dos trabalhadores ?
09 . n° de trabalhadores capacitados em
prevenção de acidentes 15 .Existe SESPT?
10. n° total de horas empregadas
16 . A CPATP foi orientada pelo SESPT?
em treinamentos

11 .n° de investigações e inspeções 17. A CPATP recebeu orientação da

realizadas DRT ou Fundacentro?

18 . Todos os representantes da CPATP

12. n° de reuniões extraordinárias foram capacitados em prevenção de
no semestre acidentes ?

Informações Estatísticas Ano Base: Semestre:

19. n° médio de trabalhadores no semestre: __________________________________________

20. n° de homem horas trabalhadas no semestre: ______________________________________

Número: Acidente Típico Doença Profissional Acidente de Trajeto

Mortes. 21. 22. 23.
Acidente. 24. 25. 26.
Dias Perdidos. 27. 28. 29.
Dias debitados. 30. 31. 32.

33. Resumo das Recomendações :

A presente Declaração é a expressão da verdade Carimbo da DRT

Local: Data: __________/___________/_______________________________________________
Nome: Assinatura
________________________________________________
 Carimbo da DRT

_____________________________________
Assinatura

Assinatura do Representante da CPATP