SETOR:

COMUNICAÇÃO DE INCIDENTE / ACIDENTE CLIENTE:

IDENTIFICAÇÃO DO SINISTRADO
NOME: DATA DE NASCIMENTO: SEXO: F M

N.º FUNCION.: DATA DE ADMISSÃO: FUNÇÃO: HORÁRIO:

CARACTERIZAÇÃO DA OCORRÊNCIA
DATA: HORA: _______________________________________

Onde ocorreu o acidente: Primeiros socorros:

 No estabelecimento Quem prestou ou prestará os primeiros socorros:

___________________________________________________
 Em serviço, no exterior do estabelecimento, em tempo
Localidade da prestação dos primeiros socorros:
de trabalho
___________________________________________________
 No trajeto (isto é, no percurso habitual entre a residência
e o local de trabalho ou vice versa)
Foi hospitalizado?  Não  Sim
Em que estabelecimento hospitalar? _____________________

Intervenção de meio de transporte: Testemunhas (se aplicável):

 Veículo de duas rodas  Veículo de carris Houve testemunhas?  Não  Sim

(metro, comboio, elétrico)
Se sim:
 Veículo ligeiro  Outro meio de transporte Identificação de Testemunha(s):
(barco,avião,etc.)
Nome: _____________________________________________
 Veículo pesado  Nenhum
Contacto telefónico: __________________________________
No caso de intervenção de meio de transporte, indicar
matrícula da viatura: ________________________________ Nome: _____________________________________________
Local do acidente (morada): Contacto telefónico: __________________________________
_________________________________________________
Nome: _____________________________________________
_________________________________________________
Contacto telefónico: __________________________________
_________________________________________________

Intervenção de autoridade:

 PSP  GNR  Nenhum

DESCRIÇÃO DO ACIDENTE

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MD016/03
 SETOR:

COMUNICAÇÃO DE INCIDENTE / ACIDENTE CLIENTE:

ANÁLISE DA OCORRÊNCIA
Identificação do ambiente de trabalho e circunstâncias do acidente:

Onde estava o sinistrado no Qual a natureza principal do Que materiais e/ou objetos Que materiais / objetos
momento do acidente? trabalho que estava a executar manipulava o sinistrado nesse estiveram associados ao
no momento do acidente? momento? acontecimento que
conduziu à lesão?

 Zona Industrial (10)  Limpeza instalações (53)  Operação de máquina (10)  Nenhum (01)
 Estaleiro, Construção (20)  Gestão de resíduos (54)  Trabalho com ferramentas  Ferramentas (mecânicas/
(normais/motorizadas) (21) manuais) (712)
 Escritório,lojas (40)  Armazenamento (12)
 Local público (60)  Circulação (60)  Manipulação de objetos (40)  Equipamento escritório
(1700)
 Transporte manual (50)
 Movimento (60)  Máquinas lavamento de
superficies (1013)
 Cargas (movimento
manual) (1412)
Que tarefa executava o sinistrado no momento do acidente?
__________________________________________________________________________________________________________

Que acontecimentos estiveram na origem do acidente?

__________________________________________________________________________________________________________

Nº de horas executadas ininterruptamente até ao momento do acidente? _____________________________________________

IDENTIFICAÇÃO DAS CONSEQUÊNCIAS DO ACIDENTE

O acidente teve apenas consequências materiais?
__________________________________________________________________________________________________________

Natureza da lesão/ Tipo de lesão:

__________________________________________________________________________________________________________

Parte do corpo atingida:

__________________________________________________________________________________________________________

Consequências do acidente à data da declaração?  Mortal  Não Mortal

OBSERVAÇÕES ADICIONAIS

P’ Superior Hierárquico/a do/a Trabalhador/a, P’ Dir. Recursos Humanos da CLIMEX,

(Assinatura) (Data) (Assinatura) (Data)

(digitalizar o presente relatório e enviar para a CLIMEX, ao cuidado do(a) técnico(a) de Recursos Humanos que presta apoio ao setor)

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MD016/03