TERMO DE RECUSA - ATENDIMENTO MÉDICO PÓS ACIDENTE DE TRABALHO

EMPRESA:
CNPJ:
NOME DO COLABORADOR:
DATA DE NASCIMENTO: SEXO:
CPF:
RG: ORG. EXP: UF:
FUNÇÃO:
Nº da Ocorrência:

Tipo do acidente - TÍPICO ( ) - TRAJETO ( ) - DOENÇA OCUPACIONAL ( )

Data do acidente: Horário do acidente:

Local do acidente:

Eu__________________________________________________________________________
portador do RG nº: ___________________________________ colaborador (a) da empresa:
_____________________________________________________, gozando de plena
consciência dos meus atos, recuso o atendimento médico mesmo tendo a disposição da empresa
o transporte seguro e sem custo até a unidade de atendimento, ainda que isto traga prejuízo a
minha saúde.

Data: ___/___/_____.
Assinatura do Colaborador (a): ___________________________________________________.

Eu__________________________________________________________________________
portador do RG nº: _______________________________________ afirmo que o referido acima
recusou o atendimento médico mesmo tendo a disposição da empresa o transporte seguro e
sem custo até a unidade de atendimento.

Data: ___/___/_____.
Assinatura: ___________________________________________________.