ATESTADO DE SADE OCUPACIONA

( ) ADMISSIONAL
( ) PERODICO
( ) DEMISSIONAL
( ) TROCA DE FUNO
( ) RETORNO AO TRABALHO APS ( )Acidente do Trabalho ( )Doena Ocupacional
( ) Doena / Acidente No Ocupacional ( )Parto
EMPRESA: AUTO POSTO________________________________.
Atesto que _MARIO_________, funo___________________, setor _________________, Carteira de
Identidade ___________________, com ___ anos de idade, foi submetido(a) a exame mdico, sendo
considerado(a):
( ) APTO(A) para as atividades da funo;
( ) INAPTO(A) para as atividades da funo;
( ) APTO(A) com a(s) seguinte(s) restrio(es): __________________________
AGENTES:
FISICOS: RUIDOS ( ) VBRAAO ( ) CALOR ( )
QUIMICOS: ( ) SOLVENTES ( ) BENZENO ( ) TOLUENO ( ) XILENO ( ) GASES ( ) VAPORES
( ) GRAXA/OLEO ( ) CIMENTO/CAL ( ) TINTAS ( ) POEIRAS NO FIB. ( ) POEIRAS FIBROGNICAS ( )
FUMOS METALICOS
BIO
RISCOS OCUPACIONAIS
( ) No h risco ocupacional especfico para a atividade.
( ) Risco(s) ocupacional(is) especfico(s) da atividade:____________________________.
OBSERVAES: __________________________________________________________.
MDICO(A) COORDENADO(A) DO PROGRAMA DE CONTROLE MDICO DE SADE
OCUPACIONAL - PCMSO
( ) A empresa est dispensada de manter mdico(a) coordenador(a) do PCMSO.
( ) Nome do(a) mdico(a) coordenado(a) do PCMSO:
Nome do(a) mdico(a) + CRM: _________________________ Cidade ____ / ____ / ____
Estou ciente do resultado do presente exame mdico e recebi uma cpia deste ASO. Fui orientado pelo
mdico examinador sobre as formas de me proteger dos riscos presentes.

Assinatura do(a) examinado(a)

Assinatura do(a) mdico(a), Carimbo com CRM e forma de contrato SCMA ANAMT / 04 Verso 1.00