CLÍNICA AUTOESTIMA

CLÍNICAAUTOESTIMA PROFISSIONAIS DA SAÚDE - EIRELI-ME

PROFISSIONAIS DA SAÚDE - EIRELI-ME CNPJ:
CNPJ: 19.603.519/0001-92
19.603.519/0001-92

Declaração Declaração
São Paulo, _____ de____________de 20___. São Paulo, _____ de____________de 20___.

Declaro para os devidos fins(s) que o SR.( )________________________________ Declaro para os devidos fins(s) que o SR.( )________________________________

___________________________________________________________________, ___________________________________________________________________,

esteve presente em consulta nesta clinica, das ______ até________ horas. esteve presente em consulta nesta clinica, das ______ até________ horas.

Por motivo de:_________________________________________________________ Por motivo de:_________________________________________________________

___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

Autorizo informações da CID: _____Paciente assinatura:_____________________ Autorizo informações da CID: _____Paciente assinatura:_____________________

Sem mais, Sem mais,

Carimbo e assinatura do profissional Carimbo e assinatura do profissional