SAÚDE DO TRABALHADOR - ENCAMINHAMENTO SAÚDE DO TRABALHADOR - ENCAMINHAMENTO

Nome Registro nº Nome Registro nº

Cargo Turno ( ) No turno de trabalho Cargo Turno ( ) No turno de trabalho

( ) Fora do turno de trabalho ( ) Fora do turno de trabalho
Local de trabalho Local de trabalho

Encaminhado em Encaminhado em

__________/__________/__________ às ________ : ________ horas __________/__________/__________ às ________ : ________ horas

Assinatura e carimbo do gestor Assinatura e carimbo do gestor

Tipo de atendimento Tipo de atendimento

DO ATT ATJ PA PE DM RT TF AO AU EX CID 10 DO ATT ATJ PA PE DM RT TF AO AU EX CID 10

AD SS AG CC CE CG CP CT LM RA RP - AD SS AG CC CE CG CP CT LM RA RP -
Conduta indicada pelo(a) médico(a) Conduta indicada pelo(a) médico(a)

( ) Emitir CAT sem afastamento. ( ) Emitir CAT sem afastamento.

( ) Emitir CAT com registro de afastamento de _____/_____/_____ a _____/_____/_____ .
( ) Afastar até reavaliação com médico do trabalho em _____/_____/_____ .
( ) Emitir CAT de reabertura a partir de _____/_____/_____ .
( ) Alta do INSS em _____/_____/______ .
( ) Indicada restrição temporária para o exercício da função, a partir de _____/_____/_____, conforme
observações.
( ) Indicada restrição definitiva para o exercício da função, conforme observações.
( ) Afastar-se do trabalho de _____/_____/_____ a _____/_____/_____ .
( ) Retornar ao trabalho a partir de _____/_____/_____ .
( ) Encaminhar para perícia médica do INSS a partir de _____/_____/_____ .
( ) Reencaminhar para perícia médica do INSS.
( ) Retorno ao INSS negado pela perícia médica em _____/_____/_____ .
( ) Licença Maternidade a partir de _____/_____/_____.
( ) Retornar para consulta em _____/_____/_____ .
( ) Retornar ao trabalho sem afastamento.
( ) Consultar com: ___________________________________________________________________
( ) Emitir CAT com registro de afastamento de _____/_____/_____ a _____/_____/_____ .
( ) Afastar até reavaliação com médico do trabalho em _____/_____/_____ .
( ) Emitir CAT de reabertura a partir de _____/_____/_____ .
( ) Alta do INSS em _____/_____/______ .
( ) Indicada restrição temporária para o exercício da função, a partir de _____/_____/_____, conforme
observações.
( ) Indicada restrição definitiva para o exercício da função, conforme observações.
( ) Afastar-se do trabalho de _____/_____/_____ a _____/_____/_____ .
( ) Retornar ao trabalho a partir de _____/_____/_____ .
( ) Encaminhar para perícia médica do INSS a partir de _____/_____/_____ .
( ) Reencaminhar para perícia médica do INSS.
( ) Retorno ao INSS negado pela perícia médica em _____/_____/_____ .
( ) Licença Maternidade a partir de _____/_____/_____ .
( ) Retornar para consulta em _____/_____/_____ .
( ) Retornar ao trabalho sem afastamento.
( ) Consultar com: ___________________________________________________________________

Observações:_________________________________________________________________________ Observações:_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
Inicio do atendimento: Inicio do atendimento:

às ______ : ______ Carimbo e assinatura do(a) profissional às ______ : ______ Carimbo e assinatura do(a) profissional
Término do atendimento: Término do atendimento:

às ______ : ______ Assinatura do gestor às ______ : ______ Assinatura do gestor

F.1574 CENTRO GRÁFICO GHC – nov. 2016 F.1574 CENTRO GRÁFICO GHC – nov. 2016