MANUAL ALTAS - Hosp. Braga-ACES I II III

Hospital ACES ACES ACES
de Braga Braga Gerês/Cabreira Barcelos/Esposende
MANUAL DE ALTAS
CONTINUIDADE DE CUIDADOS
ÍNDICE
1-NOTA INTRODUTÓRIA/CONTEXTUALIZAÇÃO .......................................................... 3

1.1-HOSPITAL DE BRAGA ............................................................................................ 6
1.2-ACES CÁVADO I - BRAGA ...................................................................................... 7
1.3-ACES CÁVADO II - GERÊS/CABREIRA ..................................................................... 9
1.4-ACES CÁVADO III - BARCELOS ESPOSENDE……………………….……………………………….11
2-ALTAS DE ENFERMAGEM DO INTERNAMENTO ...................................................... 13

2.1-CRITÉRIOS DE REFERENCIAÇÃO .......................................................................... 13
2.2- CONTATO DOS INTERLOCUTORES……………………………………………………………………13
2.3-CIRCUÍTO DE COMUNICAÇÃO ............................................................................. 18

3-ALTAS DE ENFERMAGEM DO AMBULATÓRIO ....................................................... 20
3.1-CIRCUÍTO DE COMUNICAÇÃO ............................................................................. 20
4-AUDITORIA.……………………………..…………………………………………………………………………22
ANEXOS
ANEXO I- Fluxograma: Comunicação alta do doente entre Hopsital e CSP
ANEXO II-Tabela da Funcionalidade
ANEXO III- Norma da DGS Nº 001/2019 de //2029
ANEXO IV- Listas de verificação
Manual de Altas | 2022
2
1 – NOTA INTRODUTÓRIA/ CONTEXTUALIZAÇÃO
Este manual surge pela percepção da necessidade de melhorar a articulação entre os

vários intervenientes na continuidade da prestação dos cuidados de saúde aos utentes
da área de influencia do Hospital de Braga e dos Agrupamentos de Centros de Saúde
(Aces) Cávado I – Braga, Cávado II – Gerês / Cabreira e Cávado III Barcelos/Esposende,
no pós alta. Embora a articulação entre os Cuidados de Saúde Primários e os Cuidados
Hospitalares esteja bem definida na sua metodologia, a informalidade que esteve na
sua génese visa a agilização dos procedimentos e a sua desburocratização.
O Manual aparenta ser, numa primeira análise, um documento simples mas, de facto,
resultou de muito trabalho de discussão entre os responsáveis dos ACeS e do Hospital
de Braga.
A alta hospitalar é um momento crítico na gestão da saúde dos utentes/doentes e um

momento gerador de grande stress para o utente/doente e sua família. Este
planeamento prevê um conjunto de atividades realizadas por uma equipa
multidisciplinar e interinstitucional com a finalidade de facilitar a transferência do
utente/doente (para outra instituição ou para o seu domicílio) de forma segura e
eficiente, garantindo a continuidade da prestação de cuidados e deve iniciar-se no
momento da admissão, desenvolvendo-se ao longo do internamento.
A Direção Geral de Saúde (DGS) refere, na Circular Informativa nº12 /DSPCS, 2004:2-3
que “a implementação do planeamento das altas requer a elaboração de normas
institucionais para os diferentes momentos de articulação entre as equipas dos
hospitais, os serviços prestadores de cuidados na comunidade e os doentes e suas
famílias”, que deverá ser um processo estruturado, sistematizado e com continuidade.
Segundo esta, o utente/doente, a família/cuidador, a equipa de saúde familiar dos
cuidados de saúde primários e a equipa hospitalar devem avaliar as necessidades
biopsicossociais, prever a necessidade de utilização de equipamentos ou serviços de
apoio, formação, e estabelecer compromissos num plano de cuidados para o pós-alta.
O planeamento da alta hospitalar, segundo esta circular, é um fator crucial para o
sucesso da intervenção e regresso ao domicílio, sendo fundamental “não somente para
reduzir o tempo de internamento e o número de readmissões, mas também para
assegurar o sucesso da reintegração dos doentes e suas famílias na comunidade.”
O planeamento de alta deve ser precoce e efetuado a todos os utentes/doentes que

irão necessitar de continuidade de cuidados no domicílio, uma vez que as alterações
físicas, psicológicas e sociais que surgem com a patologia podem ser atenuadas ou
acentuadas pelas variáveis biopsicossociais e contexto em que a pessoa se inclui,
3
condições socioambientais (que podem atuar como barreiras ou como elementos
facilitadores à qualidade da continuidade dos cuidados e adaptação / reintegração do
utente/doente e família à nova situação).
Deste modo é, fundamental identificar, sinalizar e intervir, atempada e adequadamente

nos casos que pela situação clinica e/ou contexto sociofamiliar necessitem de um
esforço de planeamento mais intenso, sob risco de não garantir uma gestão eficaz dos
cuidados no domicilio.
Para Scott (2010) os utentes/doentes com maior risco possuem: idade igual ou superior
a 80 anos; cinco ou mais co-morbilidades, antecedentes de síndrome depressivo; residir
sozinho com pouco apoio social; deficits cognitivos; deficits funcionais; doença em
estado avançado e internamentos hospitalares prolongados.
Um ineficiente planeamento e coordenação dos cuidados, conduz à insatisfação dos

utentes/doentes e família, facilita a ocorrência de eventos adversos e contribui para o
aumento da frequência de reinternamentos.
Um planeamento de alta efetivo compreende: uma identificação precoce dos doentes

de risco, realização do processo de forma sistemática, trabalho em equipa
multidisciplinar e uma adequada comunicação (Holland; Hermann, 2011).
Segundo o Victorian Government Health Information (2008) o processo de planeamento

de alta inclui quatro fases, nas quais as atividades são organizadas: conhecimento das
necessidades do doente (identificação das necessidades biopsicossociais e culturais e
dos fatores dificultadores /facilitadores da recuperação do doente); desenvolvimento
do plano de cuidados (identificação dos problemas atuais e potenciais); implementação
do plano de cuidados (articulação entre o doente, família e os diferentes níveis de
cuidados para assegurar a continuidade dos cuidados e apoio ao doente e família) e
follow-up (avaliação da efetividade do processo de alta e a identificação de novas
necessidades).
Segundo a National Transitions Of Care Coalition (2010) a existência de uma

fragmentação nas organizações do sistema de saúde é uma barreira à qualidade e
eficiência dos cuidados com implicações na saúde e segurança do doente, pelo que é
fundamental a criação de estratégias que promovam a integração dos diferentes níveis
de cuidados de saúde (secundários e primários).
Um bom planeamento de altas prende-se com a real perceção das dificuldades físicas,
familiares, sociais e habitacionais no seu regresso a casa. Implica comunicação e
coordenação entre os profissionais diretamente implicados, em articulação com os
serviços comunitários.
4
Assim, constitui-se como objetivo deste manual, estabelecer um canal de comunicação
seguro e eficiente entre os três intervenientes, que promova uma continuidade de
cuidados de excelência.
Na sua elaboração esteve sempre subjacente a simplificação e a objectividade. Deve

ainda ressalvar-se que este é um documento vivo, passível de mudança e, por isso,
actualizável sempre que a oportunidade e evolução cientifica o justifiquem. Pretende-
se que seja extensível aos ACeS que têm o Hospital de Braga como hospital de
referência.
Por fim, não podemos deixar de expressar o nosso profundo agradecimento a todos
aqueles que, de forma empenhada, colaboraram na elaboração deste manual.
______________________________________________________
ENFERMEIRA DIRETORA DO CONSELHO DE ADMINISTRAÇÃO DO
HOSPITAL DE BRAGA
______________________________________________________
VOGAL DE ENFERMAGEM DO CONSELHO CLÍNICO E DE SAÚDE DO
ACES CÁVADO I – BRAGA
______________________________________________________
ACES CÁVADO II GERES CABREIRA
______________________________________________________
ACES CÁVADO III BARCELOS/ESPOSENDE
RESTANTES ELEMENTOS DO GRUPO DE TRABALHO
5
1.1 - HOSPITAL DE BRAGA
Constituição do Conselho de Administração do Hospital de Braga
Presidente
Dr. João Porfírio Carvalho
jp.oliveira@hb.min-saude.pt 253 207 201
Oliveira
Dirigentes
Diretor Clínico
Dr. Jorge Manuel Gomes de
jorge.marques@hb.min-saude.pt 253 027 201
Sousa Marques
Enfermeira Diretora
Enf.ª Maria de Fátima
fatima.faria@hb.min-saude.pt 253 027 201
Gonçalves Francisco Faria
Vogal Executiva
Maria de Fátima Magalhães fatima.machado@hb.min-saude.pt 253 027 201
Alves Machado
Vogal Executivo
Sónia Maria Fernandes sonia.m.duarte@hb.min-saude.pt 253 027 201
Duarte
O Hospital de Braga serve, atualmente, uma área direta de 274.769 utentes.
Sendo um Hospital Central, abrange, globalmente, uma área de cerca de 1.100.000 de

habitantes como referência de 1.ª linha para algumas das especialidades médicas e
referência de 2.ª linha nas restantes.
As zonas de influência encontram-se seccionadas de A a E, em função dos Hospitais da

Rede da Região e dos ACES dos locais respetivos, da seguinte forma:
6
1.2 - ACES CÁVADO I – BRAGA
Constituição do Conselho Clínico e de Saúde

1.3 - ACES CÁVADO II - GERÊS/CABREIRA
Presidente do Conselho Clínico e de Saúde
Dr. Rui Manuel Campos
rmcgoncalves@arsnorte.min-saude.pt 919512848
Macedo Goncalves
GA 1.21.3 - ACES CÁVADO II – GERÊS/CABREIRA
Vogal Médico do Conselho Clínico e de Saúde

Dr. Pedro 2Domingos
– ALTAS Cunha
DO INTERNAMENTO - ENFERMAGEM (USP)
pdpereira@arsnorte.min-saude.pt
Gomes Pereira 253208260
Vogal Enfermagem
EIRAIRA do Conselho Clínico e de Saúde
Enf.ª Olindina Celeste
osa@arsnorte.min-saude.pt 915303618
Machado Sá
1.4 - ACES CÁVADO III – BARCELOS/ESPOSENDE

Vogal do Conselho Clínico e de Saúde
Dr.ª Andreia Sofia Baptista
andreia.soares@arsnorte.min-saude.pt 967383641
Soares
2.2 - IDENTIFICAÇÃO DOS INTERLOCUTORES
O ACeS Braga abrange uma população residente de 193.349 habitantes,

representando cerca de 5,4% da população da região Norte (RN) em 2020 (3 588 701).
/ESPOSENDESPOSENDE
Entre os dois últimos censos (2011 e 2020) a população do ACES aumentou (%) de forma
mais marcada relativamente ao verificado para a RN e o Continente, cuja população
cresceu, respetivamente, 0,1% e 1,8%. DO INTERNAMENTO
2 – ALTAS ENFERMAGEM
O índice de envelhecimento (125,6 em 2020) é inferior ao da RN (171,8) e ao do
Continente (167).
3 –AMBULATÓRIO - ENFERMAGEM
A esperança de vida à nascença (83,3 anos no triénio 2015-2017) tem aumentado em
ambos os sexos e é superior à da RN (81,8 anos) e à do Continente (81,5).
NAMENTO - ENFERMAGEMAGEM
A taxa de natalidade (9,3 nados vivos por 1000 habitantes, em 2020) é superior à
observada na RN (7,5) e no Continente (8,2), destacando-se uma tendência decrescente
desde 2002.
7
Fonte: https://bicsp.min-saude.pt/pt/biufs/1/10008/Pages/default.aspx
8
1.3 - ACES CÁVADO II – GERÊS/CABREIRA
2 –do
Constituição ALTAS DO INTERNAMENTO
Conselho Clínico e de Saúde- ENFERMAGEM

Dr.ª Rita Fátima Mendes Email rfpinheiro@arsnorte.min- Tlm
EIRAIRA
Pinheiro saude.pt 917279035
Vogal Médica do Conselho Clínico e de Saúde

Dr.ª Lucília Valéria Arantes Tlm
Email lantunes@arsnorte.min-saude.pt
Rodrigues 964341004
Vogal de Enfermagem do Conselho Clínico e de Saúde

Enf. Gonçalo Nuno Tlm
Email gnfalves@arsnorte.min-saude.pt
Fernandes Alves 918052815

Dr.ª Carla Maria Ramalho Email cmrcpereira@arsnorte.min- Tlm
Costa Pereira saude.pt 925498743
O ACeS Gerês/Cabreira abrange uma população residente de 105.130 habitantes,

representando cerca de 2,9% da população da região Norte (RN) em 2021 (3.587.074
habitantes). Entre os dois últimos censos (2011 e 2021) a população do ACeS diminuiu
(3,5%) à semelhança da tendência relativamente ao verificado para a RN e o Continente,
cuja população diminuiu, respetivamente, 2,8% e 2,1%. O índice de envelhecimento
(187,8 em 2021) é superior ao da RN (184,1) e ao do Continente (182,1).
A esperança de vida à nascença (81,8 anos no triénio 2018-2020) tem aumentado em

ambos os sexos e é superior à da RN (81,5 anos) e à do Continente (81,2). A taxa de
natalidade (7 nados vivos por 1000 habitantes, em 2017) é inferior à observada na RN
e no Continente, destacando-se uma tendência decrescente.
9
10
1.4 ACES CÁVADO II BARCELOS – ESPOSENDE
Constituição do Conselho Clínico

3 –AMBULATÓRIO e de Saúde
- ENFERMAGEM

Tlm
Dr.º Raul NAMENTO
Varajão Borges Email raborges@arsnorte.min-saude.pt
- ENFERMAGEMAGEM 253808319
Vogal Médico do Conselho Clínico e de Saúde

Dr. David2.1 – CRITÉRIOS DE REFERENCIAÇÃO
Moreira Email dnmoreira@arsnorte.min- Tlm
Nascimento saude.pt 253808319
2.1 - CRITÉRIOS DE REFERÊNCIAÇÃO
Vogal de Enfermagem do Conselho Clínico e de Saúde

Enf.ª Edite Maria Carvalho Tlm
Nunes de2.2 - IDENTIFICAÇÃOEmail
Brito DOSebrito@arsnorte.min-saude.pt
INTERLOCUTORES 253808319

TORES
Dr.ª Sandra Conceição Email scgantunes@arsnorte.min- Tlm
Gomes Antunes saude.pt 253808319
/ESPOSENDESPOSENDENDESPOSENDE
O ACeS Barcelos/Esposende abrange uma população residente de 151.984 habitantes,

representando cerca de 2.36% da população da região Norte (RN) em 2021 (3.569.608
habitantes). Entre os dois últimos censos (2011 e 2021) a população do ACeS diminuiu
(-1,77%), tal como aquilo que foi verificado para a RN e para o Continente, cuja
população também diminuiu, respetivamente, 2,78% e 1,89%. O índice de
envelhecimento (154,2 em 2021) tem aumentado, sendo superior ao da RN (184,1) e
ao do Continente (184,6).
A esperança de vida à nascença (82,1 anos no triénio 2015 - 2017) tem aumentado em
ambos os sexos e é semelhante à da RN (81,8 anos) e à do Continente (81,5), sendo
maior no sexo feminino. A taxa bruta de natalidade (7,5 nados vivos por 1000
habitantes, em 2017) apresenta valores inferiores aos da RN (7,7) e aos do Continente
(8,4)
11
12
2- ALTAS DE ENFERMAGEM DO INTERNAMENTO
O objetivo do presente manual é facilitar aos intervenientes, do processo de alta do

internamento, o acesso à informação que institua uma transição segura e a
continuidade de cuidados de excelência no pós-alta.
2.1 – CRITÉRIOS DE REFERENCIAÇÃO
• Aplica-se a todos os utentes internados nos serviços enumerados no Quadro 1,

com identificação de necessidade de continuidade de cuidados e/ou com
pontuação superior a 75 na Tabela Nacional de Funcionalidade - TNF (ANEXO
II);
• Aplica-se, ainda, a utentes que, não cumprindo o critério anterior, apresentem
condição específica que justifique a referenciação.
Nota: os utentes referenciados para a Rede Nacional de Cuidados Continuados

Integrados (RNCCI) mantêm o circuito já definido legalmente.
2.2 – CONTACTOS DOS INTERLOCUTORES
• Hospital de Braga – Enfermeiro de Referência do Serviço onde o utente está

internado (Quadro 1- Contactos Telefónicos Enfermeiros de Referência dos
Internamentos do Hospital de Braga);
ALA Hospital de Braga - Internamento Nº Telemóvel
1A Psiquiatria 939 707 059
1B Infeciologia 937 623 075
1C Especialidades médico-cirúrgicas 938 970 083
1D Especialidades médico-cirúrgicas 930 500 049
1E Unidade Pré- Convalescença 915 303 680

2B Neurocirurgia 915 303 677
2C Cirurgia geral 932 003 058
13
2D Orl- Oftalmologia – Max.Facial – Vascular 937 623 073
2E Urologia 937 623 074
3B Ortopedia 926 202 566
3C Ortopedia 925 414 522
3D MF Reabilitação- Cirurgia Plástica- 925 414 500

Nefrologia
3E Neurologia – Pneumologia 930 404 373
4B Cardiologia-Gastro 939 707 056
4C Medicina Interna 939 707 058
4D Medicina Interna 936 534 763
4E Medicina Interna 936 534 758
5B Obstetrícia 915 303 649
5C Obstetrícia- Ginecologia 911 095 538
5D Oncologia 933 025 938
5E Pediatria 939 707 057
Quadro 1: Contatos Enfermeiros de Referência Internamentos Hospital de Braga
• Unidades Funcionais do ACeS Cávado I – Braga: Enfermeiro de Família da

Unidade funcional onde o utente está inscrito (Quadro 2- Contactos das
Unidades Funcionais do Aces Cávado I – Braga)
ACES Cávado I – Braga
Unidades Funcionais Email Geral Telefone
ACES CÁVADO I – BRAGA

aces.braga@arsnorte.min-saude.pt 253 209 200
(Serviços Centrais)
USF GUALTAR usf.gualtar@arsnorte.min-saude.pt 253 603 310
USF + CARANDÁ usf.maiscaranda@arsnorte.min-saude.pt 253 600 590
USF DO MINHO usf.minho@arsnorte.min-saude.pt 253 201 540
USF SANUS CARANDÁ usf.sanuscaranda@arsnorte.min-saude.pt 253 201 530
USF PELAEZ CARONES usf.pcarones@arsnorte.min-saude.pt 253 201 510
14
USF SALUTIS usf.salutis@arsnorte.min-saude.pt 253 201 520
USF BRACARA AUGUSTA usf.bracaraaugusta@arsnorte.min-saude.pt 253 200 000
USF MANUEL ROCHA

usf.mrpeixoto@arsnorte.min-saude.pt 253 209 240
PEIXOTO
USF MAXISAÚDE usf.maxisaude@arsnorte.min-saude.pt 253 201 380
USF SETE FONTES usf.setefontes@arsnorte.min-saude.pt 253 201 587
USF BRAGA NORTE usf.braganorte@arsnorte.min-saude.pt 253 201 586
USF RUÃES usf.ruaes@arsnorte.min-saude.pt 253 602 490
USF SAÚDE OESTE usf.saudeoeste@arsnorte.min-saude.pt 253 605 580
USF TADIM usf.tadim@arsnorte.min-saude.pt 253 671 220
USF S. LOURENÇO usf.slourenco@arsnorte.min-saude.pt 253 605150
USF SÃO SALVADOR usf.ssalvador@arsnorte.min-saude.pt 253 605 860
USF ESPORÕES usf.esporoes@arsnorte.min-saude.pt 253 689 220
UCSP ADAÚFE ucsp.adaufe@arsnorte.min-saude.pt 253 675 178
USF S. GERALDO
usf.saogeraldo@arsnorte.min-saude.pt 253 209 230
(Polo Orósio)
USF S. GERALDO
usf.saogeraldo@arsnorte.min-saude.pt 253 632 824
(Polo Pedralva)
UCSP Braga us.braga@arsnorte.min-saude.pt 253262544
UCC BRAGA SAUDÁVEL ucc.bragasaudavel@arsnorte.min-saude.pt 253 201 585
UCC COLINA ucc.colina@arsnorte.min-saude.pt 253 209 200
UCC ASSUCENA LOPES

ucc.alopesteixeira@arsnorte.min-saude.pt 253 600 582
TEIXEIRA
UNIDADE SAÚDE
usp.braga@arsnorte.min-saude.pt 253 208 260
PÚBLICA (USP)
CENTRO DIAGNÓSTICO
cdp.braga@arsnorte.min-saude.pt 253 262 544
PNEUMOLÓGICO (CDP)
EQUIPA COORDENADORA
ecl.braga@arsnorte.min-saude.pt 253 209 292
LOCAL (ECL)
UNIDADE RECURSOS
ASSISTENCIAIS urap.braga@arsnorte.min-saude.pt 253 209 230
PARTILHADOS (URAP)
15
EQUIPA COMUNITÁRIA
DE SUPORTE DE ecscp.braga@arsnorte.min-saude.pt 253 209 292
CUIDADOS PALIATIVOS
Quadro 2: Unidades Funcionais ACES Cávado I
• Unidades Funcionais do ACeS Cávado II – Gerês/Cabreira; Enfermeiro de

Família da Unidade funcional onde o utente está inscrito (Quadro 3- Contactos
das Unidades Funcionais do Aces Cávado II – Gerês/Cabreira)
ACES CÁVADO II – GERÊS/CABREIRA

ENDEREÇOS ELETRÓNICOS DAS UNIDADES FUNCIONAIS
CENTRO UNIDADE E-MAIL TELEFONE

SAÚDE
USF AMARESAÚDE usf.amaresaude@arsnorte.min- 250909240
saude.pt
AMARES USF ENTRE HOMEM E usf.ehomemcavado@arsnorte.min- 253909236
CÁVADO saude.pt
UCC AMARES ucc.amares@arsnorte.min- 250909241
saude.pt
USF MARIA DA FONTE usf.mariafonte@arsnorte.min- 253639688
saude.pt
USF MARIA DA FONTE usf.mariafonte@arsnorte.min- 253941625
PÓVOA (ENTENSÃO DE TAÍDE) saude.pt
DE
USF D’AS TERRAS DE usf.terraslanhoso@arsnorte.min- 253639680
LANHOSO
LANHOSO saude.pt
UCC CORAÇÃO DO ucc.coracaominho@arsnorte.min- 253639670
MINHO saude.pt
UCSP TERRAS DE BOURO ucsp.terrasbouro@arsnorte.min- 253350030
saude.pt
TERRAS UCSP TERRAS DE BOURO ucsp.terrasbouro@arsnorte.min- 253390130
DE (EXTENSÃO DE RIO saude.pt
BOURO CALDO)
UCC TERRAS DE BOURO ucc.terrasbouro@arsnorte.min- 253350030
saude.pt
UCSP VIEIRA DO MINHO ucsp.vieiraminho@arsnorte.min- 253649250
saude.pt
UCSP VIEIRA DO MINHO ucsp.rossas@arsnorte.min- 253656161
VIEIRA (EXTENSÃO DE ROSSAS) saude.pt
DO
UCSP VIEIRA DO MINHO ucsp.vieiraminho@arsnorte.min- 253658144
MINHO
(EXTENSÃO DE saude.pt
RUIVÃES)
UCC DO CÁVADO AO AVE ucc.cavadoaveII@arsnorte.min- 253649250
II saude.pt
USF VIDA + usf.vidamais@arsnorte.min- 253310858
saude.pt
USF PRÓ-SAÚDE usf.prosaude@arsnorte.min- 253310860
saude.pt
USF PRADO usf.prado@arsnorte.min-saude.pt 253929130
16
USF SÁ DE MIRANDA usf.samiranda@arsnorte.min- 253381366
(POLO DE RIBEIRA DO saude.pt
NEIVA)
USF SÁ DE MIRANDA usf.samiranda@arsnorte.min- 253929180
VILA (POLO DE ESCARIZ) saude.pt
VERDE UCSP TERRA VERDE ucsp.picoregalados@arsnorte.min- 253311878
(POLO DO PICO DE saude.pt
REGALADOS)
UCSP TERRA VERDE ucsp.portelavade@arsnorte.min- 253310855
(POLO DA PORTELA DO saude.pt temporário
VADE)
UCC VILA VERDE ucc.vilaverde@arsnorte.min- 253310850
saude.pt
UNIDADE DE SAÚDE usp.gerescabreira@arsnorte.min- 253310863
PÚBLICA saude.pt
Quadro 3: Unidades Funcionais ACES Cávado II
• Unidades Funcionais do ACeS Cávado III Barcelos/Esposende Enfermeiro de

Família da Unidade funcional onde o utente está inscrito (Quadro 4- Contactos
das Unidades Funcionais do Aces Cávado III Barcelos/Esposende)
ACES CÁVADO III BARCELOS/ESPOSENDE

ENDEREÇOS ELETRÓNICOS DAS UNIDADES FUNCIONAIS
CONCELHO UNIDADE E-MAIL TELEFONE
UCC BARCELINHOS ucc.barcelinhos@arsnorte.min- 253839123

saude.pt
BARCELOS UCC BARCELOS NORTE ucc.barcelosnorte@arsnorte.min- 253808313
saude.pt
UCSP ucsp.barcelos@arsnorte.min- 253802915
BARCELOS/ALHEIRA saude.pt
UCSP CARAPEÇOS ucsp.carapecos@arsnorte.min- 253881288
saude.pt
UCSP DR. VALE LIMA ucsp.drvlima@arsnorte.min- 253860000
saude.pt
UCSP FRAGOSO ucsp.fragoso@arsnorte.min- 258971393
saude.pt
UCSP ucsp.sequeade@arsnorte.min- 253951275
SEQUEADE/SILVEIROS saude.pt
URAP urap.cavado3@arsnorte.min- 253808319
BARCELOS/ESPOSENDE saude.pt
USF ALCAIDES FARIA usf.alcaidesfaria@arsnorte.min- 253859290
saude.pt
USF BARCEL SAÚDE usf.barcelsaude@arsnorte.min- 253802910
saude.pt
USF CALÉCIA usf.calecia@arsnorte.min-saude.pt 252959230
17
USF CÁVADO SAÚDE usf.cavadosaude@arsnorte.min- 253849420
saude.pt
USF LÍGIOS usf.ligios@arsnorte.min-saude.pt 253886300
USF MARTIM usf.martim@arsnorte.min-saude.pt 253919150
USF STº ANTÓNIO usf.santonio@arsnorte.min- 253808010
saude.pt
USF S. BRÁS usf.sbras@arsnorte.min-saude.pt 253839120
USF SENHORA LAPA usf.senhoralapa@arsnorte.min- 253886310
saude.pt
USF VIATODOS usf.viatodos@arsnorte.min- 252960110
saude.pt
USP usp.cavado3@arsnorte.min- 253802720
BARCELOS/ESPOSENDE saude.pt
UCC CONVIDA SAÚDE ucc.convidasaude@arsnorte.min- 253969742
saude.pt
UCSP APÚLIA/FÃO ucsp.apulia@arsnorte.min- 253981338
ESPOSENDE (Polo Apúlia e Polo Fão) saude.pt
ucsp.fao@arsnorte.min-saude.pt 253989310
USF ESPOSENDE NORTE usf.esposendenorte@arsnorte.min- 253969750
saude.pt
USF FAROL ESPOSENDE usf.farolesposende@arsnorte.min- 253872800
saude.pt
Quadro 4: Unidades Funcionais ACES Cávado III
2.3 - CIRCUÍTO DE COMUNICAÇÃO
1-CONTACTO DO HOSPITAL DE BRAGA COM AS UNIDADES FUNCIONAIS DOS ACES

ENVOLVIDAS
• O Enfermeiro de Referência solicita, verbalmente, ao Assistente Técnico da Ala

que comunique o internamento do utente/doente à Unidade Funcional do
ACES (preferencialmente no 1º dia útil após o internamento), através do email
institucional.
• O Assistente Técnico da Ala comunica, via email, o internamento do utente á
unidade funcional (Quadro 2, 3 e 4), indicando o contato do enfermeiro de
Referência e colocando este último em conhecimento do email (quadro 1).
• O Assistente Técnico da Ala, regista em base própria o contacto efetuado.
18
2-UNIDADES FUNCIONAIS DO ACES
O gestor do email institucional na Unidade Funcional identifica o Enfermeiro de

Família do utente/doente e reencaminha-lhe o email recebido (cc de todos os
intervenientes).
3-CONTACTO DO ENFERMEIRO DE FAMILIA COM O ENFERMEIRO DE REFERÊNCIA DO

HOSPITAL DE BRAGA
• O Enfermeiro de Família contacta telefonicamente o Enfermeiro de Referência,

fornece o seu contacto e é discutida a situação atual/necessidades do
utente/doente.
• Os intervenientes do processo fazem os registos no Processo Individual do
Utente, segundo procedimento em vigor nas suas instituições.
4-PRÉ-ALTA
• Se a situação do utente o justificar (mantêm necessidade de cuidados e/ou TNF

com pontuação superior a 75), deverá ser efetuado um contacto na véspera da
alta, via email (contacto pré alta).
5-ALTA
• No dia da alta, o Enfermeiro de Referência confirma a alta ao Enfermeiro de
Família via email (Quadro 2, 3 e 4).
• O Enfermeiro de Família agenda a consulta de enfermagem pós alta (prazo
máximo de 5 dias úteis).
• O AT da UF informa da data e hora da consulta de enfermagem, através de
contacto telefónico:
o O enfermeiro de Referência da Ala de Internamento do Hospital
o O utente/família/cuidador
• Para efeitos de auditoria, o AT regista, em ficheiro próprio, na UF, a
identificação dos utentes abrangidos por este procedimento.
NOTAS: Todos os emails devem ser enviados com conhecimento de todos os

intervenientes no processo.
19
3 – ALTAS DE ENFERMAGEM DO AMBULATÓRIO
Relativamente às altas do ambulatório, foram identificadas as áreas de maior

necessidade para a continuidade de cuidados, nomeadamente:
• Cirurgia Plástica e Reconstrutiva

• Cirurgia Vascular
• Cirurgia Geral
• Dor Crónica
• Dermatologia
• Cuidados Paliativos
• Endocrinologia
• Gastroenterologia
• Oncológico
• Imuno alergologia
• Nefrologia
• Ortopedia
• Ostomias de eliminação e ventilação
• Pé diabético
• Pediatria e Pedopsiquiatria
• Psiquiatria
• Senologia
• Urologia
3.1 – CIRCUÍTO DE COMUNICAÇÃO
CONTACTO ENTRE O HOSPITAL DE BRAGA E AS UNIDADES FUNCIONAIS DOS ACES

ENVOLVIDAS
Este circuito de comunicação será efetuado entre o Enfermeiro da Consulta Externa

das Áreas Identificadas do Hospital de Braga e o Enfermeiro de Família da Unidade
Funcional do ACES, sempre que considerarem pertinente. Para tal, o enfermeiro do
hospital deve contactar o enfermeiro de família através dos contactos dos quadros
2,3,4. O Enfermeiro de Família deve utilizar o quadro 5 caso necessite de contactar o
enfermeiro da Consulta Externa das Áreas Identificadas do Hospital de Braga.
20
CONSULTAS DE ENFERMAGEM DO HOSPITAL DE BRAGA
TIPOLOGIA HORÁRIO de CONTACTO CONTACTO

Cirurgia Plástica e 2ª a 6ª (09:00/14:00) 253 027 409
Reconstrutiva
Cirurgia Vascular 2ª e 6ª (09:00/14:00) 253 027 408
Cirurgia Geral 2ª a 6ª (09:00/14:00) 253 027 409
Dor Crónica 2ª a 6ª (09:00/14:00) 915 303 526
Dermatologia 2ª a 6ª (09:00/14:00) 253 027 343
Cuidados Paliativos
2ª a 6ª (09:00/14:00) 926 359 912
Endocrinologia 2ª a 6ª (09:00/14:00) 253 027 407
Gastroenterologia 2ª a 6ª (09:00/14:00) 253 027 041
Oncológico 2ª a 6ª (09:00/14:00) 915 303 711
Imunoalergologia 2ª a 6ª (09:00/14:00) 253 027 343
Nefrologia 2ª a sábado (09:00/14:00) 253 027 204
Ortopedia 2ª a 6ª (09:00/14:00) 253 027 390
Ostomias de 2ª a 6ª (09:00/14:00) 915 300 320

eliminação e
ventilação
21
Pé diabético 3ª (09:00/14:00) 253 027 406
6ª (09:00/14:00)
Pediatria e 2ª a 6ª (09:00/14:00) 915 303 686

Pedopsiquiatria
Psiquiatria 2ª a 6ª (09:00/14:00) 253 027 154
Senologia 2ª a 6ª (09:00/14:00) 253 027 516
Urologia 2ª a 6ª (09:00/14:00) 253 027 410
Quadro 5: Serviços
Hospital de Braga
Nota: os intervenientes do processo fazem os registos no Processo Individual do Utente,

segundo procedimento em vigor nas suas instituições
4 – AUDITORIA
Numa perspetiva de melhoria continua, será efetuada uma auditoria semestral ao

presente procedimento no primeiro ano de implementação, passando a realizar-se
anualmente a partir do segundo ano. No anexo IV encontra-se a lista de verificação
criada para o efeito, a ser aplicada pelos intervenientes: nos CSP o responsável pela
realização da auditoria será o Conselho Clínico e de Saúde; no Hospital de Braga será
realizada pela Direção de Enfermagem.
Os resultados serão divulgados internamente aos intervenientes.
O manual de altas deverá ser revisto sempre que se justificar.
22
ANEXOS
23
ANEXO I
Fluxograma:
Comunicação da Alta do Doente
entre o Hospital e os Cuidados Saúde Primários
24
FLUXOGRAMA: COMUNICAÇÃO DA ALTA DO DOENTE ENTRE O HOSPITAL E OS
CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS
Legenda:
ATHB: Assitente Técnica do Hospital de Braga
ATUF: Assistente Técnica da Unidade Funcional

Doente internado no
Hospital de Braga CSP: Cuidados de Saúde Primários
Enf Fam: Enfermeiro de Família
Avaliar necessidade de Enf Ref: Enfermeiro de Referência

Enf Ref
continuidade de cuidados
1 TNF: Tabela Nacional de Funcionalidade
no pós-alta (recomenda-se
a aplicação da TNF)
UF: Unidade Funcional
Preve-se que o doente Fornecer, no momento da

Enf Ref
necessite de continuidade de alta clínica, Carta de Alta

Não 2 Fim
cuidados especificos pelos para entregar à equipa de
CSP e/ou TNF ≥75%? saúde familiar
Sim Não
Solicitar à SU que
Enf Ref
comunique o internamento
3
à UF a que o doente O doente mantém a
pertence necessidade de continuidade
de cuidados especificos pelos
CSP e/ou TNF ≥75%?
Informar a UF, via e-mail
sobre o:
ATHB
• internamento do 4
doente; Sim
• contacto do Enf Ref
ADMISSÃO Informar, sempre que
Ficheiro de
possível na véspera da alta
ATHB
Dar conhecimento ao Enf Registo 9

clínica do doente (pré-alta),
Ref e registar em ficheiro
ATHB
5 o Enf Fam, via e-mail

próprio a informação
enviada para a UF
No dia da alta, confirma a

Enf Ref
Reencaminhar e-mail com mesma, ao Enf Fam, via e- 10

a informação para o Enf mail
ATUF
6
Fam do doente ou para o
Enf que o substitua
Registo
Registo Agendar consulta de SClínico
Contactar, via telefone, o Enf PRÉ-ALTA
Enf Fam
SClínico enfermagem, na UF, no

Ref para fornecer contactos, 11
prazo máximo de 5 dias,
analisar a situação clínica do após a alta do doente
Enf Fam
doente e identificar as 7
possíveis necessidades de
cuidados após a alta, com
Informar o Enf Ref, via
recurso à técnica ISBAR
telefone, do dia/hora da
ATUF
12
Registo consulta de enfermagem
processo do doente, na UF
Registar no processo
clínico
Enf Ref
clínico do doente o
8
contacto efetuado pelo Enf
Fam Informar o doente/cuidador/
família do dia/hora da
ATUF
13
consulta de enfermagem,
na UF
Ficheiro
NOTA: Registar em ficheiro
de Registo
• Todas as informações enviadas via e-mail devem ser do próprio, na UF, os doentes
ATUF
conhecimento do enf Ref, Enf, Fam e da UF; encaminhados do Hospital 14

• Na UF, os registos dos contactos são efetuados no SClínico, com necessidade de
como contacto não presencial. continuidade de cuidados
Fim
25
ANEXO II
Tabela da Funcionalidade
26
27
ANEXO III
Norma DGS Nº 001/2019 de 25/01/2019
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
Nota: A leitura da presente norma não dispensa a consulta do site da DGS por possíveis
atualizações da mesma.
47
ANEXO IV
Auditoria: Listas de Verificação
48
Lista de Verificação – Hospital de Braga
Serviço de Internamento:
Procedimento: Manual de altas
_________________
Equipa Auditora: Data: ___/___/______
Critérios Sim Não N/A Evidência/Fonte

Foi enviada informação, via e-mail, para a equipa
de saúde familiar, a informar sobre o
internamento do doente?
Foi efetuado registo da informação, em ficheiro
próprio, sobre o internamento do doente
fornecida aos CSP?
Existe evidência, no Sistema de Informação, do
contacto efetuado pelo Enf Fam com o Enf Ref, de
modo a identificar as necessidades em cuidados
de enfermagem do doente?
Foi efetuada comunicação ao Enf Fam, via email
da alta do doente?
A carta de alta de enfermagem está disponível no
RES ?
Subtotal 0 0 0
Índice de Conformidade =
Total Respostas SIM *100
Total Respostas Aplicáveis
49
Lista de Verificação – Cuidados de Saúde Primários
Unidade Funcional:
Procedimento: Manual de altas
______________________
Equipa Auditora: Data: ___/___/______
Critérios Sim Não N/A Evidência/Fonte

Foi rececionada informação, enviada pelo Hospital
de Braga, via e-mail, para a equipa de saúde
familiar a informar sobre o internamento do
doente?
O Enf Fam do doente (ou quem o substituta) foi
informado, através e-mail, do internamento do
mesmo?
Existe evidência, no SClínico, do contacto
efetuado pelo Enf Fam com o Enf Ref, de modo a
identificar as necessidades em cuidados de
enfermagem do doente?
A carta de alta de enfermagem está disponível no
RES ?
Existe evidencia da receção do email com o dia da
alta do doente?
Foi agendada consulta de enfermagem, pelo Enf
Fam, nos cinco dias após a alta do doente?
Existe evidência de que o Enf Ref foi informado,
pela UF, do dia/hora da consulta de enfermagem
do doente?
Subtotal 0 0 0
Índice de Conformidade =
Total Respostas SIM *100
Total Respostas Aplicáveis
50
Elaborado por:
Hospital ACES ACES ACES

de Braga Braga Gerês/Cabreira Barcelos/Esposende
DASMANUAL.024.00.

MANUAL ALTAS - Hosp. Braga-ACES I II III

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Hospital ACES ACES ACES

de Braga Braga Gerês/Cabreira Barcelos/Esposende

1-NOTA INTRODUTÓRIA/CONTEXTUALIZAÇÃO .......................................................... 3

2-ALTAS DE ENFERMAGEM DO INTERNAMENTO ...................................................... 13

2.3-CIRCUÍTO DE COMUNICAÇÃO ............................................................................. 18

Manual de Altas | 2022

Este manual surge pela percepção da necessidade de melhorar a articulação entre os

A alta hospitalar é um momento crítico na gestão da saúde dos utentes/doentes e um

O planeamento de alta deve ser precoce e efetuado a todos os utentes/doentes que

Manual de Altas | 2022

Deste modo é, fundamental identificar, sinalizar e intervir, atempada e adequadamente

Um ineficiente planeamento e coordenação dos cuidados, conduz à insatisfação dos

Um planeamento de alta efetivo compreende: uma identificação precoce dos doentes

Segundo o Victorian Government Health Information (2008) o processo de planeamento

Segundo a National Transitions Of Care Coalition (2010) a existência de uma

Manual de Altas | 2022

Na sua elaboração esteve sempre subjacente a simplificação e a objectividade. Deve

RESTANTES ELEMENTOS DO GRUPO DE TRABALHO

Manual de Altas | 2022

Constituição do Conselho de Administração do Hospital de Braga

O Hospital de Braga serve, atualmente, uma área direta de 274.769 utentes.

Sendo um Hospital Central, abrange, globalmente, uma área de cerca de 1.100.000 de

As zonas de influência encontram-se seccionadas de A a E, em função dos Hospitais da

Manual de Altas | 2022

Constituição do Conselho Clínico e de Saúde

Vogal Médico do Conselho Clínico e de Saúde

1.4 - ACES CÁVADO III – BARCELOS/ESPOSENDE

2.2 - IDENTIFICAÇÃO DOS INTERLOCUTORES

O ACeS Braga abrange uma população residente de 193.349 habitantes,

Manual de Altas | 2022

Manual de Altas | 2022

Presidente do Conselho Clínico e de Saúde

Vogal Médica do Conselho Clínico e de Saúde

Vogal de Enfermagem do Conselho Clínico e de Saúde

Vogal do Conselho Clínico e de Saúde

O ACeS Gerês/Cabreira abrange uma população residente de 105.130 habitantes,

A esperança de vida à nascença (81,8 anos no triénio 2018-2020) tem aumentado em

Manual de Altas | 2022

Manual de Altas | 2022

Constituição do Conselho Clínico

Presidente do Conselho Clínico e de Saúde

Vogal Médico do Conselho Clínico e de Saúde

Vogal de Enfermagem do Conselho Clínico e de Saúde

Vogal do Conselho Clínico e de Saúde

O ACeS Barcelos/Esposende abrange uma população residente de 151.984 habitantes,

Manual de Altas | 2022

Manual de Altas | 2022

O objetivo do presente manual é facilitar aos intervenientes, do processo de alta do

2.1 – CRITÉRIOS DE REFERENCIAÇÃO

• Aplica-se a todos os utentes internados nos serviços enumerados no Quadro 1,

Nota: os utentes referenciados para a Rede Nacional de Cuidados Continuados

2.2 – CONTACTOS DOS INTERLOCUTORES

• Hospital de Braga – Enfermeiro de Referência do Serviço onde o utente está

ALA Hospital de Braga - Internamento Nº Telemóvel

1A Psiquiatria 939 707 059

1B Infeciologia 937 623 075

1C Especialidades médico-cirúrgicas 938 970 083

1D Especialidades médico-cirúrgicas 930 500 049

1E Unidade Pré- Convalescença 915 303 680

2C Cirurgia geral 932 003 058

Manual de Altas | 2022

2E Urologia 937 623 074

3B Ortopedia 926 202 566