RELATO DE EXPERINCIA

A implantao do Projeto de atendimento Mvel de Urgncia em Salvador/BA: panorama e desafios

IMPLANTATION OF THE EMERGENCY AMBULANCE SERVICE IN SALVADOR, BAHIA: REALITY AND CHALLENGES LA IMPLANTACIN DEL PROYECTO DE ATENCIN DE URGENCIA MVIL EN SALVADOR/BAHIA: PANORAMA Y RETOS Clia Maria Sales Vieira1, Fernanda Carneiro Mussi2

RESUMO O estudo objetivou relatar a experincia na implantao e estruturao do projeto do Servio Mvel de Urgncia (SAMU-192), em Salvador, cujas bases legais foram portarias do Ministrio da Sade e a Norma Operacional de Assistncia Sade 02/2002. O servio tem como finalidade prestar assistncia gratuita ao indivduo, em um primeiro nvel de ateno, com agravos de natureza clnica, cirrgica, traumtica e psiquitrica que acarretam sofrimento, seqelas ou morte e ocorrem fora do ambiente hospitalar. O objetivo especfico foi garantir o atendimento s situaes de urgncia e emergncia por meio do SAMU-192, regulado, hierarquizado e integrado ao Sistema nico de Sade, assegurando recursos pblicos inclusive integrados rede complementar de assistncia. Despesas para sua instalao foram pactuadas no municpio e em comisses intergestoras federal e estadual. Os desafios do servio incluem educao comunitria, capacitao profissional, avaliao de recursos humanos e materiais, na dinmica e qualidade da ateno.

ABSTRACT The goal of this study was to describe the implementation of the emergency ambulance service of Salvador, Bahia (SAMU-192). The Ministry of Health provided the legal basis and regulations for its implementation. The main purpose of this service is the provision of free primary level healthcare to individuals, with clinical, surgical, traumatic and psychiatric aggravations that cause suffering, sequels or death and occur outside the hospital environment. The specific goals of SAMU-192 was to grant free healthcare to urgency and emergency situations, under the hierarchy and regulations of the Single Health System (SUS) of the Brazilian government, assuring that public resources will be available and integrated to the complementary healthcare network. Investments for the installation of the service were agreed on in the city and with federal and state management commissions. To turn SAMU-192 into reality, several challenges need to be accomplished, including community education, professional qualification and evaluation of human and material resources so as to provide basic emergency care with the appropriate quality. KEY WORDS Emergencies. Emergency medical services. Emergency treatment. Health services needs and demand.

RESUMEN El estudio tuvo por objetivo narrar la experiencia sobre la implantacin y estructuracin del proyecto de Servicio de Urgencia Mvil (SAMU-192) en Salvador, basado legalmente por decretos del Ministerio de Salud y la Norma Operacional de Asistencia a la Salud 02/2002. La finalidad del servicio es brindar asistencia gratuita fuera del hospital al individuo en un primer nivel de atencin, en casos de tipo clnico, quirrgico, traumtico y psiquitrico que provocan sufrimiento, secuelas o muerte. El objetivo especfico fue garantizar la atencin en casos de urgencia y emergencia a travs del SAMU-192, reglamentado, jerarquizado e integrado al Sistema nico de Salud, asegurando recursos pblicos, inclusive integrados a la red complementaria de asistencia. Gastos por instalacin fueron establecidos entre la municipalidad y comisiones inter-gestoras federales y estatales. Como retos en la dinmica y calidad de la atencin: educacin comunitaria, capacitacin profesional, evaluacin de recursos humanos y materiales.

DESCRITORES Emergncias. Servios mdicos de emergncia. Tratamento de emergncia. Necessidades e demandas de servios de sade.

DESCRIPTORES Urgencias mdicas. Servicios mdicos de urgencia. Tratamiento de urgencia. Necesidades y demandas de servicios de salud.

1 Mestre. Professora Assistente do Departamento de Enfermagem Mdico-Cirrgica e Administrao em Enfermagem da Escola de Enfermagem, Universidade Federal da Bahia (EEUFBA). Coordenadora dos Cursos de Ps-Graduao em Enfermagem da Faculdade So Camilo. Salvador, BA, Brasil. celisales@ig.com.br 2 Doutora. Professora Adjunta do Departamento de Enfermagem Mdico-Cirrgica e Administrao em Enfermagem da Escola de Enfermagem, Universidade Federal da Bahia (EEUFBA). Salvador, BA, Brasil. femussi@uol.com.br

A implantao do Projeto Portugus de Atendimento / Ingls Mvel de Urgncia em Salvador/BA: panorama e desafios www.scielo.br/reeusp
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Recebido: 25/04/2007 Aprovado: 28/11/2007

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INTRODUO A rea de urgncia e emergncia constitui um importante componente da assistncia sade. O aumento do nmero de acidentes, da violncia urbana e insuficiente estruturao da rede so fatores que tm contribudo para a sobrecarga desses servios disponibilizados para o atendimento da populao brasileira(1).

Esse panorama tem justificado iniciativas e investimentos do Ministrio da Sade (MS), em parceria com as Secretarias de Sade dos Estados e Municpios visando estruturar, organizar, assegurar e qualificar a ateno s urgncias e emergnA Central de Regulao do SAMU permite que se estabelea cias. Nesse sentido foram implementadas: a Portaria GM/MS uma porta aberta de comunicao do pblico com o Sistema de 2048, de 5 de novembro de 2002, que institui o Regulamento Sade, que deve ter o pedido de socorro acolhido, priorizado e Tcnico dos Sistemas Estaduais de Urgncia e Emergncia; a atendido no menor intervalo de tempo possvel, no local mais Portaria n 1.863 GM/MS de 29 de setembro de 2003, que adequado resoluo do problema de sade. Os servios de ateninstitui a Poltica Nacional de Ateno s Urgncias e determi- dimento pr-hospitalar devem ser estruturados, na perspectiva na em seu Artigo 3 a organizao de redes loco regionais de de melhorar e qualificar o atendimento as urgncias, diminuir o ateno integral s urgncias, enquanto elos da cadeia de ma- tempo de internao hospitalar e melhorar os prognsticos de nuteno da vida, tecendo-as em seus diversos reabilitao. O atendimento rpido a quadros agucomponentes: Pr-Hospitalar Fixo, Pr-Hospidos de natureza traumtica e clnica, por meio do talar Mvel, Hospitalar e Ps-Hospitalar(a); a Porenvio de ambulncias de suporte bsico e avanOs servios de taria n 1.864/GM, de 29 de setembro de 2003, ado de vida (UTIs Mveis) com equipes de saatendimento prque institui o componente Pr-Hospitalar Mde, pode contribuir para diminuir significativamenvel, por meio da implantao de Servios de hospitalar devem ser te o ndice de mortes precoces(1,3). estruturados na Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU-192) Com base no exposto e atendendo as portaperspectiva de e os servios associados de salvamento e resgarias do Ministrio da Sade, anteriormente citate, em todo o territrio nacional, suas Centrais melhorar e qualificar o das, foi implementado o Plano Diretor traado de Regulao Mdicas de Urgncias e com natendimento as para a Bahia, incluindo Salvador, quanto ao promero nico nacional para urgncias mdicas urgncias, diminuir o cesso de reorganizao do atendimento s Ur192 (Central SAMU-192) e seus Ncleos de Edutempo de internao gncias e Emergncias, visando-se assegurar nes(1-3) cao em Urgncia . hospitalar e melhorar te municpio o SAMU-192, as Centrais de ReguO SAMU-192 o principal componente da os prognsticos de lao Mdica das Urgncias e os Ncleos de Educao em Urgncias. Poltica Nacional de Ateno s Urgncias, crireabilitao. ado no Brasil em 2003, para a vida das pessoAssim, esse estudo teve como objetivo reas e garantir a qualidade do atendimento no latar a experincia na elaborao do projeto Sistema nico de Sade SUS(1-2). Segundo seus princpios e para viabilizar a implantao e estruturao do SAMU-192, diretrizes deve coordenar meios, processos e fluxos que vi- em Salvador/BA, destacando os desafios a serem alcanasem garantir a sobrevivncia do paciente interagindo com dos na sua implementao. todos os componentes da rede de assistncia local sade. O SAMU-192 a forma pela qual o Ministrio da Sade implementa a assistncia pr-hospitalar (APH) no mbito do SUS, prestada em um primeiro nvel de ateno, aos indivduos com quadros agudos, de natureza clnica, traumtica ou psiquitrica, quando ocorrem fora do ambiente hospitalar, podendo acarretar sofrimento, seqelas ou morte. Nesse contexto, deve existir
(a) Pr-Hospitalar Fixo (unidades bsicas de sade e de sade da famlia, equipes de agentes comunitrios de sade, ambulatrios especializados, servios de diagnstico e terapias, e unidades no-hospitalares de atendimento s urgncias); Pr-Hospitalar Mvel (servio de atendimento mvel de urgncias e os servios associados de salvamento e resgate, sob regulao mdica de urgncias e com o nmero nico nacional para urgncias mdicas 192); Hospitalar (portas hospitalares de ateno s urgncias das unidades hospitalares gerais tipo I e II e de referncia tipo I, II, III, bem como toda a gama de leitos de internao - leitos gerais especializados de retaguarda, de longa permanncia, de terapia semi-intensiva e intensiva); Ps-hospitalar (modalidades de ateno domiciliar, hospitais-dia e projetos de reabilitao integral com componente de reabilitao de base comunitria).

um forte potencial ordenador da assistncia, como forma de responder demandas de urgncia ocorridas no domiclio, no local de trabalho, em vias pblicas ou onde o indivduo vier a precisar do SUS, com recursos necessrios e adequados para a complexidade da condio do paciente(1). Vale lembrar que historicamente o nvel de resposta pr-hospitalar s urgncias e emergncias tem sido insuficiente, provocando a superlotao dos hospitais e pronto socorros, mesmo quando a situao clnica no caracterstica de um atendimento de emergncia(4). Essa realidade, aliada a falta de orientao adequada ou suficiente da populao contribui para que esses servios no consigam oferecer atendimento qualificado e humanizado.

MTODO Trata-se de estudo de caso contendo aspectos conceituais e legais, finalidades, justificativas, desafios e descrio de aes e estratgias de interveno relevantes para o projeto de implantao do SAMU-192, em Salvador/BA, no perodo de 2002-2004. RESULTADOS A implantao e a estruturao do SAMU-192 em Salvador/BA O municpio de Salvador est localizado na regio litornea do Estado, com rea de 324.53 Km2 e populao de
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2.520.505 habitantes e est graficamente dividido em 12 Distritos Sanitrios, segundo critrios do SUS(5). Esse municpio foi escolhido pelo Ministrio da Sade como uma das cidades Plo do Nordeste para implantao e estruturao do SAMU-192, das Centrais de Regulao Mdica de Ateno s Urgncias e do plo de Capacitao de Educao Permanente em Urgncias considerando aspectos como: os riscos de acidentes por deslizamentos e alagamentos em perodos chuvosos; grande movimentao do sistema virio com registro de acidentes de trnsito; populao predominantemente de baixa renda, sem planos privados de sade e com dificuldade de deslocamento para socorro mdico; superlotao nas emergncias dos grandes hospitais; carncia de ambulncias nas redes bsicas para encaminhamento hospitais; incidncia estimada por infarto agudo do miocrdio - 99/100.000 adultos com idade maior ou igual a 25 anos; possibilidade de retaguarda hospitalar e ps hospitalar, isto , existncia de servios de alta e mdia complexidade, leitos necessrios ao estabelecimento de referncia e contra-referncia de pacientes nos diversos componentes assistenciais(5-6). As Portarias do MS 737 /2001; 2048/2002; 1863/2003;1864/ 2003(1-3,7) e a Norma Operacional de Assistncia Sade NOAS/SUS 01 e 02/2002(8), que instituem e regulamentam a Poltica Nacional de Ateno s Urgncias foram as bases legais para a implantao do projeto. A finalidade do projeto de Salvador foi assegurar a sobrevivncia do ser humano, por meio do atendimento precoce aos agravos de natureza clnica, cirrgica, traumtica e psiquitrica e/ou transporte adequado a um servio de sade devidamente regulado, hierarquizado e integrado ao SUS(9). Os objetivos gerais consistiram em: implantar o componente Pr-Hospitalar Mvel (SAMU-192); estruturar a Central de Regulao Mdica de Ateno s Urgncias; criar o Plo de Capacitao de Educao Permanente em Urgncias; formalizar o Comit Gestor Municipal de Ateno s Urgncias, em cooperao tcnica com reas que atuem com resgate, salvamento e ateno a desastres e acidentes com mltiplas vtimas; garantir a sustentabilidade do Sistema Municipal de Urgncia e Emergncia com nfase no fortalecimento dos 12 Distritos Sanitrios, criando eixos de integralidade; implementar a interao Pr-Hospitalar fixa e mvel. Como objetivos especficos destacaram-se: garantir o atendimento pblico s situaes de urgncia e emergncia, por meio do servio gratuito SAMU-192 e assegurar os recursos pblicos existentes e outros pactuados, regionalizados e hierarquizados. O projeto foi elaborado pela Secretaria Municipal de Sade de Salvador em 2003(9), aprovado pelo Conselho Municipal de Sade de Salvador e referendado pela Comisso Intergestores Bipartite/Bahia. Posteriormente, foi enviado ao Ministrio da Sade e aprovado em dezembro de 2003, com ressalvas ao Termo de Adeso pelos Servios envolvidos com o atendimento de urgncia e garantia de financiamento compartilhado e contratao de recursos

humanos pelo Municpio. Finalmente, foi publicado em Dirio Oficial do Municpio em 28/04/2005(10). No que se refere aos recursos materiais, a rea fsica foi cedida pela Secretaria de Sade do Estado (SESAB) situada no Largo do Tamarinerio s/n. Bairro Pau Mido, em Salvador. Os equipamentos foram pactuados nas comisses intergestores para serem adquiridos com 50% de Recursos da Unio, 30% e 20% de recursos do Estado e Municpio, respectivamente. Quanto aos veculos foi prevista a aquisio de 25 de Suporte Bsico (VSB) destinados a transporte inter-hospitalar de pessoas com risco de vida conhecido ou presumido, e 6 de Suporte Avanado de Vida (VSA) destinados ao atendimento e transporte de pacientes de alto risco, em emergncias que demandem cuidados intensivos. A aquisio dos veculos foi pactuada com o Ministrio da Sade, devendo a equipagem e a manuteno ser feita pelo Estado e Municpio com contribuio respectiva de 30 e 20%. De acordo com o Ministrio da Sade foi calculado a proporo de 1 VSB para 100 a 150 mil habitantes e 1 VSA para 400 a 450 mil habitantes. No que se relaciona aos recursos humanos, 977 profissionais foram previstos para compor o quadro de pessoal do SAMU-192 incluindo mdicos coordenadores reguladores e assistenciais, enfermeiros coordenadores e assistenciais, auxiliares de enfermagem, informtica, servios gerais, radiofonistas e motoristas. Os custos mensais com a contratao de pessoal, por equipes de atendimento, foram assim estimados: Suporte Bsico de Vida - US$ 5,555.00; Suporte Avanado de Vida - US$ 12,731.00; Central SAMU-192 - US$ 8,796.00. Os desafios no processo de implantao do SAMU-192 em Salvador foram estratgicos para a implementao da gesto na sade enquanto municpio enquadrado na gesto plena do sistema de sade. isto equivale a dizer que um desafio para o municpio assegurar toda a programao da assistncia municipal/referncia ambulatorial, especializada, pr-hospitalar e hospitalar por meio da prestao de aes e servios nesse territrio com direo nica nessa esfera de governo seguindo-se o processo da descentralizao em cumprimento a Lei 8080/90 e as Normas Operacionais Bsicas anteriormente citadas. Dessa forma, entre os principais desafios enfrentados para a implantao do servio destacase: a assumpo pelo municpio quanto a reorganizao do modelo assistencial fortalecendo a gesto compartilhada e consolidando a funo municipal como gestora da ateno sade, nos nveis ambulatorial, pr-hospitalar e hospitalar; o estabelecimento e a manuteno da cooperao tcnica com o corpo de bombeiros, polcias rodoviria, militar e civil, guarda municipal, defesa civil estadual e municipal na rea de resgate, salvamento, ateno a desastres e acidentes com mltiplas vtimas; garantia da organizao e oferta de sistemas locais de ateno s urgncias a partir da estruturao municipal e a efetivao do SUS com oferta organizada e demanda atendida nas reas de urgncia e emergncia no municpio.
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Desafios para o SAMU-192 / Salvador - BA Como vimos, SAMU-192 em Salvador foi uma conquista galgada por um longo perodo de tempo. Consistiu, portanto num passo relevante para otimizar o tratamento, cuidado e prognstico de indivduos que sofrem eventos sbitos e, com freqncia, potencialmente fatais.

Recentemente o SAMU-192 est em atividade neste municpio. Todavia, apenas colocar o servio disposio da populao no caracteriza sua eficcia e eficincia. O seu sucesso demanda que esteja baseado nas necessidades locais da comunidade, profissionais adequadamente treinados para o primeiro atendimento das urgncias e emergncias, recursos materiais imprescindveis natureza do tratamento dispensado, integrao e compatibilidade operativa e de equipamentos dentro do sistema maior de regulao da prestao de servios de sade. Nesse senAinda, outro ponto que merece destaque o preparo da tido, SAMU-192 requer planejamento e avaliao constan- rede de ateno pblica com recursos para receber o paciente das necessidades de atendimento das comunidades lo- te caso a complexidade do atendimento no esteja ao alcance cais; definio de prioridades e administrao de recursos do grau de resolutividade do SAMU-192. Isto inclui, minimadisponveis para satisfao dessas necessidades; avaliao mente, funcionamento pleno da Central de Regulao de Urcrtica das polticas operativas, dos procedimentos e progncias Mdicas, hospitais com leitos dispontocolos de atendimento mdico, das estatsveis, profissionais capacitados e recursos mateticas de atendimento e do sistema de regisriais e equipamentos adequados ao atendimenA melhor forma de tro de caso; avaliao e educao continuato incluindo-se recursos diagnsticos e da das habilidades e competncias dos pro- determinar a solidez da teraputicos. fissionais incluindo a oferta de programas cadeia de sobrevivncia Com base no exposto, ainda um grande educacionais permanentes, com cenrios si- por meio da avaliao desafio alcanar a valorizao por parte de inmulados para melhorar a reteno de habilidas taxas de divduos sob risco, da procura de ateno mdades; identificao e operacionalizao de sobrevivncia atingidas dica precoce e apontar as lacunas que podem estratgias para melhoria da atuao do sispelo sistema de ser melhoradas no atendimento inicial pr e tema e avaliao de sua ocorrncia com base atendimento mdico de intra-hospitalar, no esforo de reduzir a morbinas alteraes realizadas. Vale destacar, que mortalidade. Estudos que visem identificar o emergncia. a melhor forma de determinar a solidez da processo de tomada de deciso e o julgamento cadeia de sobrevivncia por meio da avalidas situaes clnicas pela comunidade e as ao das taxas de sobrevivncia atingidas pelo sistema de atendimento mdico de emergncia. Portanto, melhorias necessrias no sistema de atendimento pr-hospiseus processos de trabalho e protocolos de atendimento talar podero trazer importantes contribuies sociais. devem ser submetidos a constantes avaliaes por rgos de natureza tcnica e cientfica. CONSIDERAES FINAIS Outro ponto de extrema relevncia diz respeito a educao e treinamento do pblico. O SAMU-192 est nas ruas do municpio de Salvador, mas cabe questionar como a comunidade est sendo e ser preparada para usufruir dos benefcios deste servio. No suficiente apenas a oferta de servios de sade, mas crucial que a populao esteja educada quanto a sua responsabilidade para utilizao desse servio. Assim sendo, o pblico precisa ser capacitado para reconhecer rapidamente as situaes clnicas que requerem ativao e obteno rpida do SAMU-192, reduzindo os riscos e demoras do transporte pessoal para a realizao de tcnicas de socorro bsico de vida, para reconhecer a importncia do suporte avanado de vida em cardiologia no esforo de minimizar incapacidades e a morte sbita. Programas de capacitao para leigos devem envolver indivduos que atuam em escolas, empresas, instituiO SAMU-192 precisa ser constantemente pensado como ao poltica e tica que vise a melhoria da cobertura e da qualidade de atendimento pr-hospitalar da comunidade, que reconhea o indivduo como cidado com direito e condies de acesso a servios de sade que possam assegurar com competncia tcnico-cientfica e dignidade a sua sobrevivncia. Portanto, os desafios do SAMU-192 no sentido de assegurar a qualidade da ateno a que se prope sero permanentes. Espera-se que o SAMU-192, recentemente implementado no municpio de Salvador, responda com eficincia e eficcia as demandas de urgncias e emergncias da populao, o que implica competncia tcnicocientfica, tico e humanstica da equipe de atendimento, educao pblica, recursos materiais, tecnologias e processos de avaliao constantes.

es pblicas, igrejas, aeroportos, estaes de transbordo, servios de sade, etc. Alm disso, vrios grupos comunitrios devem ser abordados com aes pedaggicas compatveis com as suas possibilidades de aprendizagem. Cartilhas educativas espalhadas na rede de sade pblica e privada do municpio e nos centros, anteriormente descritos, e campanhas pblicas de alerta e conscientizao da comunidade sobre a finalidade e recursos do SAMU-192 podero contribuir com informaes importantes acerca de aes e decises a serem tomadas no mbito pessoal quanto a utilizao deste servio(11). Se a populao no estiver preparada para o uso adequado do SAMU-192 as chamadas podero deixar de ser feitas ou serem indevidas ocasionando demanda excessiva ao sistema de atendimento e impedindo que a populao se beneficie da sua melhor resposta.

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REFERNCIAS
1. Brasil. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n. 2048, de 5 de novembro de 2002. Aprova o Regulamento Tcnico dos Sistemas Estaduais de Urgncia e Emergncia. Dirio Oficial da Unio, Braslia, 12 nov. 2002. Seo 1, p. 32-54. 2. Brasil. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n. 1863, de 29 de setembro de 2003. Institui a Poltica Nacional de Ateno s Urgncias, a ser implantada em todas as unidades federadas, respeitadas as competncias das trs esferas de gesto. Dirio Oficial da Unio, Braslia, 6 out. 2003. Seo 1, p. 56. 3. Brasil. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n. 1864, de 20 de setembro de 2003. Institui o componente pr-hospitalar mvel da Poltica Nacional de Ateno s Urgncias, por intermdio da implantao do servio de Atendimento Mvel de Urgncia em municpios e regies de todo o territrio brasileiro: SAMU-192. Dirio Oficial da Unio, Braslia, 6 out. 2003. Seo 1, p. 57-9. 4. Bittencourt RJ, Hortale VA. A qualidade nos servios de emergncia de hospitais pblicos e algumas consideraes sobre a conjuntura recente no municpio do Rio de Janeiro. Cinc Sade Coletiva. 2007;12(4):929-34. 5. Bahia. Secretaria de Sade do Estado (SESAB). Projeto de Reorganizao do Atendimento de Urgncia e Emergncia para o Estado da Bahia. Salvador; 2003. 6. Lessa I. Perfil das doenas cardiovasculares no Brasil. In: Mion Junior D, Nobre F, editores. Risco cardiovascular global. So Paulo: Lemos; 1999. p. 15-30. 7. Brasil. Ministrio da Sade. Portaria GM/MS n. 737, de 16 de maio de 2001. Define a Poltica Nacional de Reduo de Morbimortalidade/acidentes. Dirio Oficial da Unio, Braslia, 18 maio 2001. Seo 1, p. 1-8. 8. Brasil. Ministrio da Sade. Norma Operacional de Assistncia Sade NOAS/SUS 01/02, de 26 de janeiro de 2001. Normatiza as operaes de assistncia sade em todo o Brasil. Dirio Oficial da Unio, Braslia, 6 nov. 1996. Seo 1, p. 22932-40. 9. Salvador. Secretaria Municipal de Sade (SMS). Projeto de Implantao do Atendimento de Urgncias e Emergncias para a cidade de Salvador: SAMU-192. Salvador; 2003. 10. Salvador. Projeto de lei n. 99/05. Institui no mbito do municpio de Salvador, o Projeto SAMU-192 (Servio de Atendimento Mvel de Urgncias). Dirio Oficial do Municpio, Salvador, 28 abr. 2005. Seo 18, p. 2. 11. Mussi FC, Ferreira SL, Arajo AA. Vivncias de mulheres dor no infarto agudo do miocrdio. Rev Esc Enferm USP. 2006;40 (2):170-8.

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