Regulaçao Medica Das Urgencias

MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sade

Departamento de Ateno Especializada
REGULAO MDICA DAS
URGNCIAS
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos
Braslia DF
2006
2005 Ministrio da Sade.

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Srie A. Normas e Manuais Tcnicos.
Tiragem: 1. edio 2006 5.000 exemplares
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Ficha Catalogrfica
_____________________________________________________________________________________________
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Especializada.
Regulao mdica das urgncias / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Ateno Especializada. Braslia : Editora do Ministrio da Sade, 2006.
126 p.: il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos)
ISBN 85-334-1062-X
1. Medicina de emergncia. 2. Socorro de urgncia. 3. SUS. I. Ttulo. II. Srie.
NLM WB 105
_____________________________________________________________________________________________
Catalogao na fonte Editora MS OS 2006/0113
Ttulos para indexao:
Em ingls: Medical Regulation for Emergency Medical Care
Em espanhol: Regulacin de las Urgencias Mdicas
EDITORA MS
Documentao e Informao
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Equipe Editorial:
Normalizao: Karla Gentil
Reviso: Mara Pamplona/Vnia Lucas
Capa, projeto grfico e diagramao: Leandro Arajo
Mdulo I
A ateno s urgncias no atual contexto do SUS
Sumrio
Apresentao ________________________________________________________ 5
Objetivos do curso ____________________________________________________ 7
MDULO I: A ateno s urgncias no atual contexto do SUS ________________ 9
Parte I: Antecedentes histricos e os diferentes modelos assistenciais que
se estabeleceram no Pas at a implantao do SUS _______________________ 11
O SUS, suas diretrizes e princpios ___________________________________ 19
O papel das normas operacionais bsicas NOB e a norma operacional da
assistncia NOAS, na implementao do SUS _________________________ 24
Parte II: E como est a ateno s urgncias nesse cenrio? ________________ 27
Panorama encontrado ______________________________________________ 27
A poltica nacional de ateno s urgncias ___________________________ 30
MDULO II: Os servios de atendimento mvel de urgncia SAMU 192 _____ 45
Parte III: Servio de atendimento mvel de urgncia SAMU 192 ___________ 47
Conceituao de urgncia __________________________________________ 47
Avaliao multifatorial do grau de urgncia ___________________________ 48
Classificao das urgncias em nveis _________________________________ 49
Antecedentes histricos ____________________________________________ 50
O que o SAMU? __________________________________________________ 52
3
Parte IV: A regulao mdica das urgncias ______________________________ 61

Regulamentao da regulao mdica das urgncias ____________________ 63
Bases ticas ______________________________________________________ 67
Declarao de Lisboa ______________________________________________ 70
Etapas da regulao mdica ________________________________________ 72
Recursos humanos necessrios para central de regulao mdica _________ 90
Transferncias e transporte inter-hospitalar ___________________________ 92
Parte V: Noes de atendimento a desastres, catstrofes e acidentes com
mltiplas vtimas_____________________________________________ 99
Introduo _______________________________________________________ 99
Acidente com mltiplas vtimas ____________________________________ 100
Triagem Tratamento Transporte_________________________________ 101
Comando Comunicao Controle ________________________________ 104
O papel da regulao mdica ______________________________________ 105
Etapas da regulao nos acidentes com mltiplas vtimas _______________ 106
Parte VI: As urgncias e a poltica nacional de humanizao PNH _________ 109
Marco terico-poltico ____________________________________________ 109
Estratgicas gerais _______________________________________________ 110
Diretrizes gerais para implantao da PNH ___________________________ 110
O acolhimento como estratgia de interferncia nos processos de trabalho __113
Acolhimento com classificao de risco ________________________________116
Acolhimento e classificao de risco na ateno s urgncias ______________118
Processo de acolhimento e classificao de risco ________________________118
Referncias bibliogrficas ____________________________________________ 121
Mdulo I
Apresentao
A edio da Poltica Nacional de Ateno s Urgncias, Portaria MS n.

1.863/03 (BRASIL, 2003a), e a deciso de iniciar sua implementao pelo componente pr-hospitalar mvel, por meio dos Servios de Atendimento Mvel de
Urgncias (SAMU 192), Portaria n. 1.864/03 (BRASIL, 2003b), tm provocado
grande demanda por qualificao das equipes de regulao mdica de urgncias.
Esse processo de trabalho, ainda bastante novo em nosso Pas, desponta com um
enorme potencial de organizao dos fluxos de ateno s urgncias e, mais que
isso, como poderosa ferramenta de incluso e garantia de acesso equnime aos
acometidos por agravos urgentes, de qualquer natureza. Claro que este percurso
promete ser longo e seus caminhos bastante tortuosos. Muitos podero julg-lo
extenuante e infindvel, mas a busca da melhoria da qualidade de vida e sade
, realmente, um processo complexo, em torno do qual devemos nos organizar e
reorganizar sistematicamente.
O Sistema nico de Sade (SUS) representa uma das propostas de maior envergadura entre as polticas pblicas do Brasil e de toda a Amrica Latina. Nele, a rea
de urgncias constitui um importante desafio a ser enfrentado com uma proposta
de ateno integral, que no envolve apenas o sistema de sade e o conjunto de
seus trabalhadores, mas extrapola seus muros, engajando outros atores sociais sem
os quais esta tarefa no se concretizar a contento. Esta poltica transetorial apiase na atividade das centrais de regulao mdica de urgncias para tomar corpo e
ganhar concretude. Assim, diante da importncia estratgica da atividade, o Ministrio da Sade lana este manual, que fornece as diretrizes gerais dessa nova
atividade, delineando conceitos e parmetros tcnicos minimamente homogneos
para a atuao das equipes de regulao em todo o territrio nacional.
Este Manual de Regulao Mdica de Urgncias foi elaborado a partir do estudo de artigos e textos produzidos por pesquisadores e trabalhadores das urgncias
e da Sade Pblica no Pas durante os ltimos anos. Submetido reviso, avaliao e validao por tcnicos de vrias localidades do Brasil est sendo editado
e adotado oficialmente pelo Ministrio da Sade como material de base para os
Cursos de Regulao Mdica de Urgncias de todo o territrio nacional.
Mdulo I
Objetivos do curso
QUALIFICAR profissionais mdicos na funo de regulao mdica para

atuarem nas Centrais de Regulao Mdica de Urgncias, contemplando
a dimenso tcnica e gestora da regulao, em conformidade com as diretrizes do SUS e com as Portarias GM/MS n. 2.048 de novembro de 2002
(BRASIL, 2002a), n. 1.863 (BRASIL, 2003a) e n. 1.864 de setembro de
2003 (BRASIL, 2003b) e Portaria GM/MS n. 2.657 de dezembro de 2004
(BRASIL, 2004a).
CONSCIENTIZAR mdicos reguladores sobre a importncia da regulao da
ateno nos vrios nveis do sistema de sade, como um instrumento para
alcanar a eqidade preconizada pelo SUS.
CARACTERIZAR a Central Reguladora de Urgncias como um observatrio
dinmico da sade da populao e da estruturao e funcionamento da
rede assistencial locorregional, identificando distores que iro orientar
o planejamento de aes corretivas para a otimizao da ateno s urgncias.
CONSCIENTIZAR E ATUALIZAR todos os profissionais que atuam nos Servios
de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU) sobre a Poltica Nacional de
Ateno s Urgncias.
INSERIR os profissionais da equipe de regulao mdica na Rede de Ateno s Urgncias do municpio ou regio de abrangncia do SAMU em que
trabalham, discutindo os princpios e diretrizes do SUS e a Poltica Nacional de Ateno s Urgncias.
Mdulo I
Mdulo I
Parte I
Antecedentes histricos e os diferentes
modelos assistenciais que se estabeleceram
no Pas at a implantao do SUS
At o final do sculo XIX, a assistncia sade era feita em estabelecimentos hospitalares, que mais serviam como hospedaria para loucos e banidos pela
sociedade. Os poucos mdicos ento existentes no Pas prestavam apenas servios
privados s classes mais abastadas da sociedade. No havia nenhuma iniciativa de
ateno sade da populao por parte do Estado.
No final do sculo XIX e incio do sculo XX, observa-se intenso movimento
migratrio que atraiu europeus para o Pas, principalmente italianos, que passaram a trabalhar no eixo agroexportador do caf, que era o carro-chefe da economia nacional.
O desenvolvimento da economia cafeeira propiciou a expanso dos transportes ferrovirios e martimos, alm dos portos de exportao do Rio de Janeiro e
de Santos.
Os excedentes gerados na cultura e no comrcio do caf comearam a ser
deslocados para empreendimentos industriais, medida que a economia cafeeira
dava sinais de declnio no mercado internacional. Assim, comea a surgir a classe
operria no Pas.
Esse processo atraiu um enorme nmero de pessoas, gerando aglomerao
nas grandes cidades, com importante desorganizao urbana e sanitria e o alastramento de um grande nmero de doenas infectocontagiosas como peste, varola, febre amarela e outras, que chegaram a dizimar cidades inteiras.
Neste perodo, foi implementada uma poltica de saneamento dos espaos de
circulao das mercadorias e a tentativa de erradicao ou controle de doenas
que poderiam prejudicar o pleno desenvolvimento da economia. Este saneamento
11
Mdulo I
se deu por meio de estruturas verticalizadas e estilo repressivo de interveno e

execuo de suas atividades sobre a comunidade e as cidades, capitaneado por
eminentes sanitaristas, tais como Oswaldo Cruz (que combateu a febre amarela
no Rio, em 1903, e chefiou a Diretoria Geral de Sade Pblica criada em 1904);
Rodrigues Alves (saneamento do Rio, em 1902); Carlos Chagas, Emlio Ribas e Saturnino de Brito (saneamento da cidade e do porto de Santos, em 1906); Guilherme lvaro, etc. Em 1897, foram criados os institutos de Manguinhos, Adolfo Lutz e
Butant, para pesquisa, produo de vacinas e controle de doenas.
Nos anos da segunda dcada, a classe operria emergente, sob influncia de
movimentos vinculados aos imigrantes europeus, marcadamente o anarco-sindicalismo italiano, d impulso a um importante movimento social, no qual os trabalhadores cobram do estado uma mudana de sua postura liberal frente problemtica trabalhista e social ento instalada, gerando como reao uma intensa
represso por parte do governo. Os trabalhadores, no entanto, foram ganhando
apoio de setores da classe mdia e da corporao militar, configurando um processo irreversvel de enfraquecimento da oligarquia dominante.
Assim, progressivamente, durante as duas primeiras dcadas do sculo XX
vai se rompendo o liberalismo do Estado, com a edio de leis reguladoras do
processo de trabalho e, no que concerne previdncia e sade, promulgada
a Lei Eloy Chaves em 1923 (BRASIL, 1923), criando as Caixas de Aposentadoria e
Penso (Caps). Tambm neste perodo as aes de Sade Pblica foram vinculadas
ao Ministrio da Justia, em reforma promovida por Carlos Chagas, incluindo-se
como responsabilidade do Estado, alm do controle das endemias e epidemias, a
fiscalizao de alimentos e o controle dos portos e fronteiras.
Podemos considerar que o perodo que vai de 1923 a 1930 representa o marco
inicial da estruturao da previdncia no Brasil, registrando, pela primeira vez,
um determinado padro de funcionamento desta estrutura, que se modificar a
partir de 1930 e dos anos que se seguem.
As caractersticas principais das Caps eram a relativa amplitude no plano de
atribuies previdencirias, a prodigalidade nas despesas e a natureza civil privada de sua gesto. Eram organizadas por empresas, administradas por comisses
de trabalhadores eleitos entre seus pares e representantes da empresa. O Estado
no participava diretamente do custeio das caixas, mas os consumidores contribuam com os valores arrecadados a partir de um aumento de 1,5% no valor dos
respectivos produtos. Proviam socorro mdico para o trabalhador ou pessoa de sua
famlia que vivesse sob a mesma economia, subsdios na aquisio de medicamentos, aposentadoria e penso para seus herdeiros, em caso de morte, entre outros
benefcios.
12
Mdulo I
O declnio da economia cafeeira vai se delineando progressivamente e culmina com a quebra da Bolsa de Nova Iorque em 1929, que coloca um ponto final ao
ciclo da economia cafeeira e gera importante crise econmica no cenrio mundial
e tambm no Brasil.
Com a revoluo de 1930, Getlio Vargas assume a presidncia do Pas, onde
permanecer por 15 anos. Num governo autoritrio, de caractersticas marcadamente populistas e nacionalistas, inicia-se um ciclo de desenvolvimento industrial, como proposta de reestruturao econmica para o Pas. Para que este desenvolvimento industrial seja bem sucedido, necessrio constituir um exrcito
de consumidores para seus produtos. Assim sendo e fazendo frente aos anseios
populares, so criados o salrio mnimo e o Cdigo de Leis Trabalhistas.
O regime de concesso de benefcios das Caixas alterado e estas se tornam
mais restritivas. Em 1932, inicia-se a estruturao de uma srie de Institutos de
Aposentadoria e Penso (Iaps), organizados no mais por empresas e sim por categoria trabalhista, o que permite a incluso de um grande nmero de trabalhadores pertencentes a pequenas empresas que no regime das caixas no puderam
ser beneficiados. Todo o processo de gesto dos institutos centralizado nas mos
do Estado, os percentuais de contribuio dos trabalhadores aumentam progressivamente e os benefcios so marcadamente restringidos, especialmente no que
tange assistncia mdica, inicialmente sob o pretexto da crise econmica instalada no Pas e, depois, sob o discurso da capitalizao destes valores, para fazer
frente ao possvel boom de beneficirios que se apresentariam em alguns anos.
criado um percentual de contribuio para o estado, caracterizando-se assim um
regime tripartite de financiamento.
Assim, se por um lado se amplia muito a cobertura, por outro, diminui marcadamente a gama de benefcios concedidos aos trabalhadores, sendo muitas vezes
necessria, alm da contribuio arrecadada em folha de pagamento, uma complementao no custeio dos servios de sade utilizados. Muitos institutos foram
criados, com maior ou menor restrio assistencial, na dependncia do poder de
negociao da categoria trabalhista coberta por cada um deles, compondo um
quadro de grande variabilidade no setor previdencirio.
Dessa forma, podemos afirmar que o perodo que se estende de 1930 a 1945
marcado pelo contencionismo e capitalizao dos recursos previdencirios e
marcada centralizao administrativa nas mos do Estado, caracterizando a organizao previdenciria nos moldes neoliberais do Seguro Social.
Paralelamente a este movimento, em 1930, a sade pblica foi anexada ao
Ministrio da Educao, por intermdio do Departamento Nacional de Sade P13
Mdulo I
blica. Na dcada de 30, surgiram inmeros sanatrios para tratamento de doenas como a tuberculose e a hansenase, somando-se aos manicmios pblicos j
existentes, caracterizando a incluso do modelo hospitalar de assistncia mdica.
Foi neste perodo que surgiram tambm os Departamentos Estaduais de Sade,
precursores das futuras Secretarias Estaduais de Sade, implantando-se, progressivamente, uma rede de postos e centros de sade estaduais, voltados ao controle
das doenas endmicas e epidmicas.
Na primeira metade da dcada de 40, ocorre uma mudana no cenrio internacional, em virtude da Segunda Guerra Mundial. Na Inglaterra, em 1942, Sr.
William Beveridge compe um plano para a reestruturao da previdncia social,
baseado na idia de Seguridade Social. Trata-se, num cenrio ps-guerra, de
implementar Polticas Sociais que permitam quelas sociedades a manuteno e a
reestruturao de famlias desfeitas, com um grande nmero de jovens privados
de sua capacidade produtiva, em virtude das seqelas dos campos de batalha.
No Brasil, o perodo que vai de 1945 a 1966 vai se desenvolver com base nessas influncias, ampliando significativamente a rede assistencial pblica existente
no Pas.
Candidato sucesso de Getlio Vargas, Eurico Gaspar Dutra (1946-1950),
baseia sua campanha e todo o seu governo oposio do regime de seguro social
implementado no perodo anterior, rumo seguridade social preconizada no psguerra. Assim, neste perodo, benefcios so retomados e hospitais e ambulatrios
so comprados e construdos a fim de garantir a assistncia mdica aos trabalhadores assistidos pelos institutos. Os gastos aumentam, a Unio, que nunca contribui com a parte prometida da contribuio tripartite, adquire grande dvida para
com os institutos, que por sua vez, tornam-se deficitrios economicamente.
Depois de Dutra, a questo da dvida da Unio, do dficit financeiro da previdncia e da necessidade de abolir a contribuio tripartite, por parte do estado,
vo assumir proporo cada vez maior, passando pelo governo de Getlio e, finalmente, reassumindo uma feio contencionista durante o governo de Juscelino
Kubitschek, j que este presidente afirmava que mais importante que as polticas
sociais era investir no desenvolvimento do Pas. Em 1960, promulgada a Lei Orgnica da Previdncia Social (Lops) (BRASIL, 1960), que padroniza os benefcios a
serem concedidos pelos diferentes institutos e extingue a contribuio tripartite,
cabendo ao estado, a partir da, arcar apenas com as despesas administrativas da
prpria mquina previdenciria.
A abertura promovida por Juscelino ao capital estrangeiro desenha um cenrio de conflito com o projeto nacional desenvolvimentista do perodo anterior,
14
Mdulo I
gerando uma grande insatisfao na classe trabalhadora, que no v atendidas as

suas necessidades e expectativas nos marcos do modelo de acumulao capitalista
adotado por JK. Este o cenrio que antecede o golpe militar de 1964.
Nas aes de sade pblica, em 1942, foi criada a Fundao Sesp, que possibilitou a interiorizao das aes de sade pblica no norte e nordeste do Pas,
financiadas com recursos dos EUA interessados na extrao da borracha e mangans, num momento crucial (II guerra mundial) e em que a malria estava descontrolada.
Em 1953, foi criado o Ministrio da Sade justificado pelo crescimento das
aes de sade pblica. Progressivamente, foi ocorrendo um esvaziamento das
aes campanhistas, com o crescimento da ateno mdica previdenciria, o que
determinou a conformao de um novo modelo hegemnico na sade: o modelo
mdico-assistencial privatista.
A partir do golpe militar, o carter assistencialista da previdncia torna-se
ainda mais marcante. A centralizao administrativa se consolida com a unificao
dos Iaps,em 1966, constituindo o Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS).
A ditadura passa a investir largamente nas polticas sociais, como forma de
conter insatisfaes e mascarar o carter extremamente autoritrio e violento
do governo. Tais polticas, no entanto, so dirigidas apenas aos profissionais formalmente inseridos no mercado de trabalho, com carteira profissional assinada.
diretriz oficial de governo a implementao do setor privado e, na rea da ateno
sade, essa proposta logra enorme sucesso, pois dentro da proposta de ampliao da abrangncia das polticas sociais, o aumento da cobertura assistencial tem
grande peso e para oferecer este atendimento populao, o governo opta por
financiar a construo e equipamento de hospitais privados, por meio do Fundo de
Apoio ao Desenvolvimento Social (FAS), com emprstimos de longo prazo e juros
baixssimos.
Uma vez construdos os hospitais, estes passam a vender servios para o
prprio INPS, que os compra por meio de duas modalidades de contrato:
credenciamento de hospitais, com a remunerao por servios prestados
com base numa tabela de unidades de servio. Esse tipo de contrato gera
uma seqncia de distores incoercveis, que tm repercusses at os
dias de hoje, como por exemplo, a amigdalectomia em srie a que muitas
crianas em idade pr-escolar foram submetidas neste perodo ou, ainda,
epidemia de cesarianas, que tinham sua remunerao muito maior que o
parto normal. Vale ressaltar que os hospitais criaram verdadeiras empre15
Mdulo I
sas de faturamento, maquiando a realidade como bem lhes interessasse e

apresentando faturas cada vez mais caras, gerando uma despesa incontrolvel e imprevisvel para os cofres previdencirios;
convnio com empresas de medicina de grupo, que por um determinado valor fixo mensal, comprometiam-se a dar toda a assistncia sade
dos trabalhadores das empresas contratantes. Assim, ao contrrio do que
acontecia nos hospitais credenciados, que recebiam por servios prestados, s empresas de medicina de grupo interessava realizar o menor
nmero possvel de exames e procedimentos nestes trabalhadores, pois
todos eles seriam abatidos de sua margem de lucro.
Esse perodo se caracterizou ainda por amplo desenvolvimento tecnolgico
e cientfico que foram amplamente assimilados pela rede assistencial estruturada
nesta poca, que acabou por constituir-se em grande mercado consumidor.
Enfim, o sistema previdencirio implementado a partir da apresenta as seguintes caractersticas marcantes:
extenso da cobertura previdenciria de forma a abranger quase toda a
populao urbana e ainda parte da populao rural. A poltica de concesso de assistncia assumida como um direito consensual;
orientao da poltica nacional de sade para o privilegiamento da prtica mdica curativa, individual, assistencialista e especializada, em detrimento de medidas de sade pblica, de carter preventivo e de interesse
coletivo;
criao de um complexo mdico industrial responsvel pelas elevadas taxas de acumulao de capital das grandes empresas internacionais de medicamentos e equipamentos mdicos;
desenvolvimento de um padro de organizao da prtica mdica orientado em termos da lucratividade do setor Sade e propiciando a capitalizao da medicina e o privilegiamento do produtor privado destes servios.
O golpe militar e o padro de organizao da economia e da assistncia
sade da populao geraram uma crise social, que na primeira metade da dcada
de 70 j se expressou com o aumento das doenas infectocontagiosas e inclusive
uma epidemia de meningite que, embora encoberta pelo governo, em virtude
de suas propores, acabou se tornando de conhecimento pblico, aterrorizando
toda a sociedade, acometendo principalmente as camadas mais pobres da populao, mas no poupando as outras classes sociais.
16
Mdulo I
Vale lembrar que j neste perodo, a ditadura militar comea a perder apoio
da classe mdia e tambm da prpria classe dominante, em virtude, inclusive da
crise do petrleo que se instala no plano internacional.
O governo militar implementa, a partir da, uma srie de medidas burocrticas que visam a promover a racionalizao do modelo vigente, a fim de conter a
insatisfao instalada em amplos setores da sociedade.
Assim, j em 1974, foi implantado o Plano de Pronta Ao, que propunha
a universalizao da ateno s urgncias e estabelecia contratos por servios
prestados e convnios, inclusive passando a remunerar hospitais pblicos e universitrios.
Em 1977, criou-se o Sistema Nacional da Previdncia Social (Sinpas), base
jurdica do sistema de sade da dcada de 70, em conjunto com a lei do Sistema
Nacional de Sade (1975), reorganizando e procurando racionalizar e centralizar
administrativamente a previdncia.
Nesse momento, o INPS foi fragmentado em trs institutos, o Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps), o Instituto de Administrao da Previdncia e Assistncia Social (Iapas) e o prprio INPS, responsvel
pelas questes previdencirias.
Foram criados ainda a Empresa de Processamento de Dados da Previdncia
Social (Dataprev), com a misso de implementar o controle e avaliao dos servios contratados, a Central de Medicamentos (Ceme), o Fundo de Assistncia ao
Trabalhador Rural (Funrural) e a Legio Brasileira de Assistncia (LBA).
A partir de 1974, o fim do perodo denominado de Milagre Econmico, o
abandono das aes de sade pblica, os gastos incontrolveis da previdncia, a
gama de modalidades assistenciais instaladas e a m qualidade da ateno fizeram surgir uma srie de movimentos sociais, no sentido da transformao deste
modelo, que podemos considerar como o incio do processo de Reforma Sanitria
no Brasil e, a partir de 1978, com a Conferncia Mundial de Sade de Alma-Ata,
promovida pela OMS, surge a proposta internacional de priorizao da ateno e
dos cuidados primrios de sade.
Assim, simultaneamente, vrios movimentos sociais foram se consolidando e
somando foras no processo de reabertura democrtica e reforma sanitria como:
o surgimento em vrios municpios, com governos de oposio, de experincias de
implantao de redes de ateno bsica sade, a partir da ao de profissionais
da rea de sade coletiva; os movimentos de trabalhadores de sade; o Centro
Brasileiro de Estudos em Sade (Cebes), 1975, que promoveu debates e publi17
Mdulo I
caes que foram progressivamente sistematizando uma proposta alternativa ao

modelo privatista; o surgimento do movimento municipalista, por intermdio de
encontros de Secretrios Municipais de Sade; o surgimento e fortalecimento do
movimento popular de sade, fortemente influenciado pelas comunidades eclesiais de base da igreja catlica e da participao de militantes de esquerda na
periferia das grandes cidades; o fim do bipartidarismo, a democratizao e ressurgimento do debate poltico e de propostas partidrias; o resultado da reforma
sanitria experimentada em alguns pases, com forte influncia da experincia
italiana, entre outros.
Apesar das medidas burocrticas implementadas pelo governo militar, no incio da dcada de 80, deflagra-se importante crise na Previdncia, que se apresenta em trs movimentos distintos:
financeiro: como j mencionado, as fraudes e a incapacidade do governo
de controlar os servios e seus faturamentos, vai progressivamente acirrando a crise financeira da Previdncia Social, que se agrava pela recesso
econmica do incio dos anos 80;
ideolgico: em 1980, elaborado por um grupo de tcnicos qualificados,
mas por encomenda do governo militar, o Programa Nacional de Servios
Bsicos de Sade (Prevsaude), propunha a universalizao dos cuidados
primrios de sade, em todo o Pas, por meio de uma articulao entre
entidades pblicas e privadas, extenso mxima da cobertura com regionalizao, hierarquizao e integralizao das aes, uso de tcnicas
simplificadas, pessoal auxiliar e incluso do setor privado no sistema. O
Plano, apesar de sua amplitude conceitual, foi visto com desconfiana pelos diferentes setores da sociedade, recolhido, reeditado e a seguir abortado pela Comisso de Sade da Cmara dos Deputados, representando,
no entanto, importante avano ideolgico;
poltico-institucional: em 1981, o governo cria outro grupo de trabalho,
desta vez com composio mais representativa dos setores hegemnicos
da sociedade, o Conselho Consultivo da Administrao de Sade Previdenciria (Conasp), que elaborou o Plano de Reorientao da Assistncia
Sade, que propunha um modelo assistencial regionalizado e hierarquizado com base em convnios estabelecidos entre o MPAS/Ministrio
da Sade/Secretarias Estaduais de Sade, colocando a integrao como
ponto central. Formulou parmetros para a produo de procedimentos,
colocou fim ao pagamento por unidades de servio, disciplinando os gastos
e diminuindo as internaes hospitalares.
18
Mdulo I
Em 1982, a oposio ganha as eleies para os governos estaduais, abrindo

a possibilidade de tcnicos comprometidos com a Reforma Sanitria ocuparem
espaos polticos e tcnicos importantes. No ano seguinte, o mesmo acontece em
relao s prefeituras e s secretarias municipais de sade, iniciando experincias
inovadoras e exitosas de gesto municipal da sade.
O Plano Conasp levou ao surgimento das Aes Integradas de Sade (AIS),
como estratgia de implementao das diretrizes por ele propostas.
Em maro de 1986, acontece em Braslia a VIII Conferncia Nacional de Sade, evento poltico-sanitrio de grande importncia histrica, por seu carter
democrtico, com a presena de milhares de delegados representando usurios,
trabalhadores da sade, partidos polticos, os diferentes nveis de governo, universidades, parlamentares, ONGs, etc.
Temos como resultado central da VIII CNS, o estabelecimento de um consenso poltico em torno de trs aspectos essenciais: o conceito abrangente de sade,
sade como direito de cidadania e dever do Estado e a instituio de um Sistema
nico de Sade, cujas diretrizes foram claramente definidas.
Em julho de 1987, o Presidente Jos Sarney publica as diretrizes do Sistema
Unificado e Descentralizado de Sade (Suds), que incorpora os princpios da reforma sanitria: universalizao, integralidade, regionalizao e hierarquizao,
descentralizao, democratizao das instncias gestoras, etc., que j vinha sendo implementado em So Paulo.
Durante o processo da Assemblia Nacional Constituinte houve amplo debate
em torno das diretrizes da VIII Conferncia, culminando com a instituio do Sistema nico de Sade (SUS), pela Constituio da Repblica Federativa do Brasil
(BRASIL, 1988), promulgada em 1988.
O SUS, suas diretrizes e princpios

A Constituio de 1988 (BRASIL, 1988) incorpora conceitos, princpios e uma
nova lgica de organizao da sade, propostos pelo movimento de Reforma Sanitria, expressos nos artigos 196 a 200:
o conceito de sade entendido numa perspectiva de articulao de polticas econmicas e sociais;
a sade como direito social universal derivado do exerccio da cidadania
plena e no mais como direito previdencirio;
19
Mdulo I
a caracterizao dos servios e aes de sade como de relevncia pblica;

a criao de um Sistema nico de Sade (descentralizado, com comando
nico em cada esfera de governo, atendimento integral e participao da
comunidade);
a integrao da Sade Seguridade Social.
Apesar dos avanos propostos na nova legislao os interesses corporativos
do setor privado e as divergncias internas no Poder Executivo retardaram sua
regulamentao. Apenas em setembro de 1990, a Lei n. 8.080 Lei Orgnica da
Sade (BRASIL, 1990a), foi promulgada.
A Lei n. 8.080 (BRASIL, 1990a) dispe sobre as condies para a promoo,
proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios
de sade, regulamentando o captulo da Sade na Constituio. Reafirma princpios e diretrizes como a universalidade de acesso aos servios de sade em todos
os nveis de assistncia, a integralidade da assistncia, participao da comunidade, a descentralizao poltico administrativa, com direo nica em cada esfera
de governo e nfase na descentralizao dos servios para os municpios, alm da
regionalizao e hierarquizao da rede de servios de sade, entre outros.
Apesar da proposta aprovada pelo Congresso Nacional, o Presidente Collor
efetuou um conjunto de vetos em dois eixos essenciais para a implantao do SUS:
o da participao popular e controle social (Conselhos e Conferncias de Sade)
e o do financiamento do SUS (transferncia direta e automtica de recursos a estados e municpios, eliminao de convnios e definio dos critrios de repasse).
Tambm no foram includos dispositivos de regulao do setor privado, inclusive
da ateno mdica supletiva e do setor de alta tecnologia.
Esses vetos geraram intensa reao do movimento de sade, coordenado
pela Plenria Nacional de Sade, forando um acordo entre as lideranas partidrias do Congresso e do Governo, o que resultou na Lei n. 8.142, de 28/12/1990
(BRASIL, 1990b), que dispe sobre a participao da comunidade na gesto do
SUS, por meio das Conferncias de Sade, que devero se reunir a cada quatro
anos, com a representao dos vrios segmentos sociais, para avaliar a situao
de sade e propor as diretrizes para a formulao da poltica de sade nos nveis
correspondentes: municipal, estadual e nacional e dos Conselhos de Sade, que
so rgos colegiados compostos por representantes do governo, prestadores de
servios, profissionais de sade e usurios, que em carter permanente e deliberativo, atuam na formulao de estratgias e no controle da execuo da poltica de
sade na instncia correspondente, inclusive nos aspectos econmicos e financei20
Mdulo I
ros. O Conselho Nacional de Secretrios de Sade (Conass) e o Conselho Nacional

de Secretrios Municipais de Sade (Conasems) tiveram representao garantida
no Conselho Nacional de Sade.
A Lei n. 8.142 (BRASIL, 1990b) dispe ainda sobre as transferncias intergovernamentais de recursos financeiros, criando os Fundos de Sade em cada instncia de governo e determinando que os repasses de recursos sejam feitos automaticamente, de fundo a fundo.
Princpios doutrinrios do SUS
a - Universalidade
Todas as pessoas tm direito sade, independente de cor, raa, religio,
local de moradia, situao de emprego ou renda, etc. A sade direito de cidadania e dever dos governos municipais, estaduais e federal. Deixa de existir, assim, a
figura do indigente, antes composta pelos brasileiros no includos no mercado
formal de trabalho.
b - Eqidade
Todo cidado igual perante o Sistema nico de Sade e ser atendido e
acolhido conforme as suas necessidades. Os servios de sade devem considerar
que em cada aglomerado populacional existem grupos que vivem de formas diferentes, com problemas especficos em relao ao seu modo de viver, de adoecer e
na forma de satisfazer suas necessidades de vida.
Dessa forma, os servios de sade devem reconhecer e acolher estas diferenas, trabalhando para atender s diferentes necessidades, com respostas rpidas
e adequadas, diminuindo as desigualdades existentes na qualidade de vida e sade
de diferentes camadas socioeconmicas da populao brasileira.
c - Integralidade
As aes de sade devem ser combinadas e voltadas ao mesmo tempo para a
proteo, recuperao e reabilitao da sade dos brasileiros, buscando a maior
autonomia possvel para cada cidado, dentro das especificidades de sua situao.
Os servios de sade devem funcionar atendendo o indivduo como um ser humano
integral submetido s mais diferentes situaes de vida e trabalho, que o levam a
adoecer e a morrer.
Dessa forma, a ateno deve dirigir-se sade e no somente s doenas,
o que exige intervenes destinadas erradicao das causas e diminuio dos
riscos, alm do enfrentamento dos danos.
21
Mdulo I
Princpios organizacionais do SUS

a - Regionalizao e hierarquizao
A rede de servios do SUS deve ser organizada de forma regionalizada e hierarquizada, permitindo um conhecimento maior dos problemas de sade da populao de uma rea delimitada, favorecendo aes de vigilncia epidemiolgica
e sanitria, controle de vetores, educao em sade, alm das aes de ateno
ambulatorial e hospitalar em todos os nveis de complexidade.
O acesso da populao rede deve se dar pelos servios qualificados de ateno primria, que devem estar aptos a acolher, atender e resolver os principais
problemas que demandam ateno em sade. Os casos que no forem resolvidos
nesse nvel devero ser referenciados para os servios de maior complexidade
tecnolgica.
b - Resolutividade
O Sistema deve estar apto, dentro do limite de sua complexidade e capacidade tecnolgica, a resolver os problemas de sade que levem um cidado a
procurar os servios de sade, em cada nvel de assistncia.
Deve, ainda, enfrentar os problemas coletivos relacionados sade, a partir
da idia de que os servios so responsveis pela vida dos cidados de sua rea ou
territrio de abrangncia, resolvendo o que for pertinente ao seu nvel de complexidade.
c - Descentralizao
entendida como uma redistribuio das responsabilidades relativas s aes
e servios de sade entre os vrios nveis de governo, a partir da idia de que
quanto mais perto do fato a deciso for tomada, mais chance haver de acerto.
Dever haver uma profunda redefinio das atribuies dos vrios nveis de governo, com um ntido reforo do poder municipal sobre a sade (a este processo d-se
o nome de municipalizao).
Aos municpios cabe, portanto, a maior responsabilidade na implementao
das aes de sade diretamente voltadas para os seus cidados.
d - Participao dos cidados
Constitucionalmente est garantido que os cidados, por meio de suas entidades representativas, participem do processo de formulao das polticas de
sade e do controle de sua execuo, em todos os nveis, desde o federal at o
local. Essa participao deve se dar nos conselhos de sade (nacional, estadual,
22
Mdulo I
municipal e local), com representao paritria de usurios, governo, profissionais

de sade e prestadores de servios, com poder deliberativo.
As Conferncias de Sade, nas trs esferas de governo, so as instncias mximas de deliberao, devendo ocorrer periodicamente, definindo as prioridades
e linhas de ao sobre a sade. dever das instituies oferecer as informaes
necessrias para que a populao se posicione sobre as questes que dizem respeito sade.
A representao dos conselhos de sade que definida pela Lei n. 8.142
(BRASIL, 1990b) determina que os mesmos devero ser paritrios e tripartites, em
todas as esferas de governo, como esquematizado acima.
e - Complementaridade do setor privado
A Constituio (BRASIL, 1988) definiu que quando, por insuficincia do setor
pblico, for necessria a contratao de servios privados, isso deve ocorrer sob
trs condies:
1 - A celebrao do contrato conforme as normas de direito pblico;
2 - A instituio privada dever estar de acordo com os princpios bsicos e
normas tcnicas do Sistema nico de Sade;
3 - A integrao dos servios privados dever se dar na mesma lgica do SUS
em termos de posio definida na rede regionalizada e hierarquizada dos
servios.
Entre os servios privados, devem ter preferncia os servios no lucrativos
(Hospitais Filantrpicos Santas Casas), conforme determina a legislao. Assim,
cada gestor dever planejar primeiro o setor pblico e, na seqncia, complementar a rede assistencial com o setor privado no lucrativo, com os mesmos conceitos de regionalizao, hierarquizao e universalizao.
Dessa forma, entende-se que o Sistema nico de Sade um sistema pblico
de sade e que, ainda que no nominado, existe um Sistema Nacional de Sade,
constitudo pelo setor pblico (SUS) e pelo setor privado.
A implementao inicial do SUS d-se, no entanto, sob o governo do Presidente Fernando Collor, que portador de um discurso aparentemente modernizante
e articulado com as grandes massas, sem sustentao nos partidos polticos tradicionais, acabou determinando, em maro de 1990, o fim da Nova Repblica, criando um novo pano de fundo econmico e poltico que delineou os rumos da poltica
de sade nesse perodo, estando em jogo a disputa de dois projetos antagnicos:
23
Mdulo I
o hegemnico (projeto neoliberal), representado pela proposta conservadora de reciclagem do modelo mdico-assistencial privatista;
o contra-hegemnico, representado pela reforma sanitria e a implementao de fato do SUS.
Por baixo do estridente e aparente consenso de sucesso da reforma sanitria,
competentemente o projeto neoliberal foi se consolidando, enraizado no conservador modelo mdico-assistencial privatista hegemnico na dcada de 80.
Passa a prevalecer um sistema privado com forte apelo ideolgico, compatvel com o modelo de formao mdica (flexneriano), sustentado por uma poltica
deliberada de desmonte do setor pblico (voltado ateno apenas das populaes pobres e excludas), com uma parte sofisticada e eficiente do setor pblico
de alta tecnologia dando-lhe retaguarda, e sustentado por uma forma de financiamento injusta ("com ou sem recibo" e pela deduo no imposto de renda dos
gastos com o setor privado de Sade).
O papel das normas operacionais bsicas NOB e a norma

operacional da assistncia NOAS, na implementao do SUS
Durante a dcada de 90, o Governo Federal optou pela implementao do
SUS por meio das Normas Operacionais Bsicas (NOBs), que vm exercendo forte
papel indutor no processo de descentralizao da gesto da Sade, com paradoxal
centralizao decisria em relao ao financiamento do sistema.
Assim, a primeira NOB, editada em 1991 (BRASIL, 1991), dentro do governo
de Fernando Collor, criou mecanismos de financiamento por meio da transferncia
de recursos para o pagamento de faturas constitudas a partir de uma tabela de
procedimentos criada pelo Sistema de Informaes Ambulatorial (SIA/SUS), ou a
tabela de remunerao de servios hospitalares, criada pelo Sistema de Informaes Hospitalar (SIH/SUS), vlidas para todos os servios de sade, igualando prestadores de servios contratados e servios pblicos, reproduzindo em larga escala,
embora j sob a gide do SUS, o modelo de remunerao do Inamps, contrariando
a nova legislao em vigor. Alm disso, ao negociar tetos e realizar repasses diretamente ao gestor municipal, a NOB/91 estimulou a estruturao de sistemas municipais isolados, descaracterizando as atribuies do nvel estadual no processo
de estruturao do SUS. Essa NOB teve como principal avano o envolvimento do
nvel municipal na assistncia sade, at ento praticamente inexistente.
24
Mdulo I
A NOB/93 (BRASIL, 1993), do perodo ps-impeachment de Collor, no governo de Itamar Franco, resulta num instrumento fundamental para o processo de
descentralizao e municipalizao da sade, conforme determina a Constituio
(BRASIL, 1988). Essa norma foi lanada com um documento de apresentao denominado: A ousadia de cumprir e fazer cumprir a Lei, resgatando os princpios
da Reforma Sanitria e assumindo o compromisso irrestrito com a implantao de
um Sistema nico de Sade.
Ela regulamenta a habilitao da gesto da sade pelos municpios, desencadeando o processo de municipalizao por meio da transferncia automtica de
recursos financeiros fundo a fundo, possibilitando que os municpios transformemse em gestores de fato do SUS, prevendo quatro formas de gesto: Incipiente,
Parcial, Semiplena e Plena, que significaram um importante avano na qualificao das Secretarias Municipais de Sade no papel de gestores do Sistema nico de
Sade, com a transferncia de recursos do Fundo Nacional de Sade diretamente
para os Fundos Municipais, dando aos gestores municipais autonomia e responsabilidade pelo planejamento e gesto de todo o sistema de sade, incluindo
os prestadores de servios de sade pblicos (municipais, estaduais e federais)
e privados. A NOB/93 estimulou, ainda, a criao das Comisses Intergestoras,
responsveis pela operacionalizao do SUS e enfrentamento dos problemas na
implantao da NOB.
Ainda em 1993, foi extinto o Inamps, assumindo a Secretaria de Assistncia
Sade do Ministrio da Sade as tarefas e responsabilidades sanitrias historicamente delegadas para a rea previdenciria. Aps 70 anos, a sade passa a ser,
integralmente, responsabilidade do Ministrio da Sade.
A NOB/96 (BRASIL, 1996) foi resultado de um intenso debate e negociaes
que duraram cerca de dois anos. Suas principais diretrizes so a consolidao do
pleno exerccio do poder pblico municipal, a caracterizao das atribuies de
cada nvel de gesto, a reorganizao do modelo assistencial com forte incentivo
ateno bsica e a diminuio dos repasses por produo, aumentando os repasses
fundo a fundo. Passam a existir apenas duas formas de gesto: Plena da Ateno
Bsica e Plena do Sistema Municipal. implantado o PAB (Piso da Ateno Bsica)
que passa a financiar a ateno bsica com pagamento per capita e no mais por
procedimentos. Vale ainda lembrar que a NOB/96 determina que seja elaborada
a Programao Pactuada Integrada (PPI), como forma ascendente de planejamento, a partir das necessidades assistenciais de cada municpio, a fim de garantir o
acesso da populao a todos os servios de sade que ela necessita, seja dentro do
prprio municpio ou por encaminhamento ordenado e pactuado a municpios vizinhos, com a proposta de repasse dos respectivos aportes financeiros, sinalizando,
assim, com uma lgica de organizao regional e ascendente do SUS.
25
Mdulo I
A implementao das NOBs gerou um intenso processo de descentralizao,

com a adeso de um grande nmero de municpios s diferentes formas de gesto.
Ocorre que esta descentralizao se deu de forma muito rpida, sem o repasse
financeiro correspondente e sem a devida valorizao da estruturao regional da
assistncia.
O tom municipalista, at ento predominante, parece ter esgotado seu poder de progresso e, neste cenrio, surge a Norma Operacional da Assistncia
Sade (Noas/SUS 01/2001), reeditada em janeiro de 2002 (BRASIL, 2001a, 2002b)
com modificaes resultantes de negociaes na Comisso Intergestores Tripartite, aprovadas pelo Conselho Nacional de Sade.
A Noas foi estruturada sobre o seguinte trip:
Regionalizao e Organizao da Assistncia
Fortalecimento da Capacidade de Gesto do SUS
Reviso de Critrios de Habilitao de Estados e Municpios
No entanto, sua rigidez nos desenhos regionais propostos, exigindo a obedincia a fluxos tericos distantes das realidades regionais, associadas no implementao das redes de ateno devido a restries financeiras, geraram um
desgaste da proposta e sua no efetivao, especialmente no que diz respeito
implementao da regionalizao da ateno sade no territrio brasileiro,
permanecendo, ainda, enormes reas sem cobertura, em especial na ateno a
eventos de mdia e alta complexidade.
26
Mdulo I
Parte II
E como est a ateno s
urgncias nesse cenrio?
Panorama encontrado
Baixo investimento em estratgias de promoo da qualidade de vida e
sade: as portas de urgncia constituem-se em importante observatrio
da condio de sade da populao e da atuao do sistema de sade.
nelas onde primeiro se mostram os agravos inusitados sade da populao, sendo, portanto, importante fonte de informao em tempo real
para as aes de vigilncia em sade. Mas, para alm destas aes sobre
agravos inusitados, temos a observao cotidiana de velhos e repetidos
agravos que nos mostram falhas na integralidade da ateno e, em especial, uma importante falta de aes articuladas de educao para a sade, proteo contra riscos e agentes agressores conhecidos, preveno de
agravos, recuperao e reabilitao da sade das pessoas. Assim, podemos
observar uma alta incidncia de atropelamentos ocorridos numa mesma
regio, elevado nmero de casos de trabalho de parto prematuro, pacientes com insuficincia renal crnica, com quadros de diabetes mellitus
descompensada, crises asmticas de repetio, ferimentos em crianas e
tantos outros, sem que quaisquer atitudes sejam efetivamente tomadas
em relao a esses eventos.
Modelo assistencial ainda fortemente centrado na oferta de servios
e no nas necessidades dos cidados: apesar da mudana na constituio, sendo a sade considerada direito de todos e dever do estado, ainda
temos a predominncia do modelo tcno-assistencial implementado, em
especial, durante a ditadura militar. Assim, ainda hoje a estruturao das
redes de ateno sade est fortemente influenciada por interesses de
mercado, marcadamente pela oferta de servios de alta densidade tecnolgica, cujo consumo, foi introjetado pela prpria populao.
27
Mdulo I
Falta de acolhimento dos casos agudos de menor complexidade na

ateno bsica: por outro lado, a ateno bsica tambm permanece influenciada pelo modelo assistencial da sade pblica, voltada para aes
preferencialmente preventivas e programticas, em detrimento do acolhimento e atendimento de cidados acometidos por quadros agudos de
baixa complexidade, cuja resoluo poderia perfeitamente se dar nesse
nvel de ateno, trazendo como conseqncia uma baixa vinculao da
clientela que acaba recorrendo sistematicamente s unidades de urgncia, onde recebem tratamento meramente sintomtico, com graves prejuzos ao acompanhamento de doenas crnicas com alto potencial de
morbidade, como hipertenso, diabetes, asma e outras.
Insuficincia de portas de entrada para os casos agudos de mdia complexidade: tendo a rede de ateno se estruturado basicamente sobre
os dois modelos extremos j mencionados, com presso de oferta de alta
complexidade por um lado e aes pouco resolutivas e de baixa complexidade por outro, a mdia complexidade acaba por representar um grande
estrangulamento para a ateno integral sade, afetando tambm a
ateno s urgncias. Assim, observando-se o territrio nacional, vemos
uma rede de unidades de pronto atendimento que, funcionando nas 24
horas, foi montada apenas para dar vazo demanda reprimida de casos
agudos de baixa complexidade que no so adequadamente acolhidos pela
rede bsica, funcionando sem retaguarda mnima de recursos diagnsticos
e teraputicos, essenciais resoluo dos casos de maior gravidade/complexidade e estruturao de uma cadeia de manuteno da vida.
M utilizao das portas de entrada da alta complexidade: por tudo
isso, os pacientes acometidos por agravos de urgncia, seja qual for a sua
gravidade/complexidade, acabam buscando socorro nos grandes servios,
sobrecarregando as portas de entrada de maior complexidade, delineando
as j conhecidas filas nos referidos estabelecimentos.
Insuficincia de leitos hospitalares qualificados, especialmente de UTI
e retaguarda para as urgncias: enquanto nos grandes hospitais os pacientes se amontoam em macas por falta de leitos hospitalares para sua
internao ou, ainda pior, ocupam as salas de emergncia onde permanecem entubados e em ventilao mecnica, por falta de vagas em leitos
de terapia intensiva, nos hospitais de pequeno porte temos taxas de ocupao que, na mdia do territrio nacional, no atingem os 50%.
28
Mdulo I
Deficincias estruturais da rede assistencial reas fsicas, equipamentos e pessoal: as urgncias tm ocupado historicamente um lugar de marcada marginalidade no sistema de sade evidenciando de maneira gritante
as deficincias estruturais do SUS. Os pronto-socorros hospitalares e unidades de urgncia no hospitalares tm suas reas fsicas absolutamente
inadequadas e insuficientes, com equipamentos essenciais manuteno
da vida sucateados ou inexistentes. Com relao aos recursos humanos,
destacam-se a informalidade na contratao e a organizao vertical do
trabalho, que criam uma porta de entrada ao mercado de trabalho que
atrai profissionais com habilitao inadequada para a ateno s urgncias. Assim, nas portas de urgncia se alojam ora profissionais recm-formados sem a devida qualificao e experincia para este tipo de trabalho ora profissionais de idade j avanada que nelas encontram uma das
poucas opes de complementao salarial ou, ainda, profissionais super
especializados que utilizam as portas de urgncia como meio transitrio
de subsistncia, at que consigam se estabelecer em suas reas.
Inadequao na estrutura curricular dos aparelhos formadores: o despreparo profissional mencionado acima est diretamente ligado a insuficincias da formao oferecida pelos aparelhos formadores, que obedecem
ainda, majoritariamente, a lgica do mercado, sendo a ateno s urgncias, como j mencionado, uma rea pouco reconhecida em sua importncia e necessidades estruturais, at pelo prprio setor pblico.
Baixo investimento na qualificao e educao permanente dos profissionais de sade: soma-se aos fatos j mencionados a no implementao
do Plano de Cargos, Carreiras e Salrios do SUS e o baixssimo investimento
em recursos humanos e em projetos de educao permanente, que geram
descompromisso e desqualificao profissional progressivos.
Dificuldades na formao das figuras regionais e fragilidade poltica nas
pactuaes: a estruturao histrica de um sistema marcado pela iniqidade de acesso fez com que a oferta de servios se amontoasse nos grandes centros urbanos, atraindo a populao de outros municpios menos
distantes e deixando desassistidas grandes parcelas da populao brasileira. Esse modelo estrutural tem gerado disputa entre os territrios e a
formao de barreiras tcnicas, operacionais e administrativas no sentido
de coibir a migrao dos pacientes em busca da ateno sua sade. Assim, faz-se necessrio implementar ferramentas que estimulem e viabilizem a construo de sistemas regionais de ateno integral sade, com
29
Mdulo I
financiamento e demais responsabilidades compartilhadas pelos governos

federal, estaduais e municipais.
Incipincia nos mecanismos de referncia e contra-referncia: os sistemas regionais devem ter mecanismos efetivos de encaminhamento dos pacientes (referncia) aos servios no disponveis em seu municpio/regio,
como tambm a garantia de que uma vez atendidas suas necessidades, o
paciente seja reencaminhado sua regio de origem (contra-referncia),
impedindo, assim, a saturao to comumente observada nos servios especializados.
Escassas aes de controle e avaliao das contratualizaes externas
e internas: as propostas hoje implantadas por meio da Noas, como a PPI,
o PDR e o PDI contemplam, pelo menos em parte, as novas necessidades
estruturais, porm, os mecanismos de avaliao e controle da implementao destas normas ainda incipiente, o que compromete em muito o
seu sucesso.
Falta de regulao: apesar da fragilidade dos mecanismos de avaliao
e controle, aes de represso de demanda e de ajuste linear a limites
financeiros historicamente estabelecidos so bastante freqentes. Neste
cenrio, as aes de regulao despontam como ferramenta de defesa do
cidado, buscando garantir acesso ao meio mais adequado a suas necessidades, embora sejam ainda muito timidamente desenvolvidas.
A poltica nacional de ateno s urgncias

Antecedentes histricos
As urgncias vm sendo objeto de algumas iniciativas do governo federal,
mas que no lograram causar impacto significativo na sua ateno.
Em junho de 1998, foi publicada a Portaria GM/MS n. 2.923, que determinou
investimentos nas reas de Assistncia Pr-hospitalar Mvel, Assistncia Hospitalar, Centrais de Regulao de Urgncias e Capacitao de Recursos Humanos.
Em abril de 1999, foi publicada a Portaria GM/MS n. 479, que criou uma srie
de pr-requisitos para o cadastramento de hospitais que, depois de habilitados,
passaram a receber uma valorizao no valor das internaes realizadas dentro de
uma lista pr-determinada de procedimentos considerados de urgncia.
Ainda neste perodo, foram destinados tambm recursos do Reforsus para equipamentos, reforma e modernizao gerencial de hospitais que atendessem s urgncias.
30
Mdulo I
Em abril de 2000, foi realizado o IV Congresso da Rede Brasileira de Cooperao em Emergncias (RBCE), em Goinia (Rede Brasileira de Cooperao em
Emergncias, 2000), sob a denominao: Bases para uma Poltica Nacional de
Ateno s Urgncias, com grande mobilizao de tcnicos da rea de urgncias
e participao formal do Ministrio da Sade que, a partir desse evento, desencadeou a organizao de duas vertentes de atividades relacionadas ateno s
urgncias:
a) Alguns tcnicos foram convidados a compor um grupo-tarefa para avaliao do impacto da aplicao dos recursos acima mencionados, que produziu um relatrio que foi remetido ao Reforsus no final de 2000;
b) A Secretaria de Assistncia Sade (SAS) do Ministrio da Sade designou
um profissional para interlocuo especfica da rea, que at ento no
contava com tal representao.
A partir da definio dessa interlocuo, iniciou-se um ciclo de seminrios de
discusso e planejamento conjunto de redes regionalizadas de ateno s urgncias, envolvendo gestores estaduais e municipais, em vrios estados da federao
e, ainda neste perodo, que se estendeu de junho de 2000 at meados de 2002, foi
feita uma reviso da Portaria GM/MS n. 824, de junho de 1999, republicada como
Portaria GM/MS n. 814, em junho de 2001.
Foram tambm elaboradas diretrizes tcnicas para as Unidades no Hospitalares de Atendimento s Urgncias, Transporte Inter-hospitalar, grades de capacitao para todos os nveis de ateno s urgncias e diretrizes gerais para o
desenho de uma rede regionalizada de ateno s urgncias, que acabaram por
compor o texto da Portaria GM/MS n. 2.048: Regulamento Tcnico dos Sistemas
Estaduais de Urgncia e Emergncia, publicado em novembro de 2002.
A Portaria GM/MS n. 2.048, de 5 de novembro de 2002
A Portaria GM/MS n. 2.048/02 (BRASIL, 2002a) estabelece os princpios e
diretrizes dos sistemas estaduais de urgncia e emergncia, define normas, critrios de funcionamento, classificao e cadastramento dos hospitais de urgncia,
31
Mdulo I
determina a criao das Coordenaes do Sistema Estadual de Urgncias e composta de sete captulos em que esto contemplados os seguintes tpicos:
Captulo I: Estruturao dos sistemas locorregionais de ateno s urgncias, dentro dos preceitos da Noas-SUS;
Captulo II: Diretrizes da Regulao Mdica das Urgncias;
Captulo III: Diretrizes e responsabilidades das vrias unidades componentes
do atendimento pr-hospitalar fixo;
Captulo IV: Diretrizes do Atendimento Pr-hospitalar Mvel;
Captulo V: Diretrizes do componente hospitalar de atendimento s urgncias;
Captulo VI: Transferncias e transporte inter-hospitalar;
Captulo VII: Diretrizes dos Ncleos de Educao em Urgncias com respectivas grades de temas, contedos, habilidades e cargas horrias.
A Portaria GM/MS n. 1.863, de 29 de setembro de 2003
No novo ciclo de governo inaugurado em 2003, a rea das urgncias considerada prioritria e publicada na forma da Portaria GM/MS n. 1.863 (BRASIL,
2003a) a Poltica Nacional de Ateno s Urgncias, ocorrendo a incorporao
de novos elementos conceituais, alm da reviso e retomada de outros j bastante
difundidos, que vinham sendo debatidos e formulados com a participao de tcnicos de todo o Pas, a saber:
garantir a universalidade, eqidade e a integralidade no atendimento s
urgncias clnicas, cirrgicas, gineco-obsttricas, psiquitricas, peditricas e as relacionadas s causas externas (traumatismos no-intencionais,
violncias e suicdios);
consubstanciar as diretrizes de regionalizao da ateno s urgncias,

mediante a adequao criteriosa da distribuio dos recursos assistenciais,
conferindo concretude ao dimensionamento e implantao de sistemas estaduais, regionais e municipais e suas respectivas redes de ateno;
desenvolver estratgias promocionais da qualidade de vida e sade capazes de prevenir agravos, proteger a vida, educar para a defesa da sade e
recuperar a sade, protegendo e desenvolvendo a autonomia e a eqidade
de indivduos e coletividades;
fomentar, coordenar e executar projetos estratgicos de atendimento s necessidades coletivas em sade, de carter urgente e transitrio, decorrente
32
Mdulo I
de situaes de perigo iminente, de calamidades pblicas e de acidentes com

mltiplas vtimas, a partir da construo de mapas de risco regionais e locais
e da adoo de protocolos de preveno, ateno e mitigao dos eventos;
contribuir para o desenvolvimento de processos e mtodos de coleta, anlise e organizao dos resultados das aes e servios de urgncia, permitindo que a partir de seu desempenho seja possvel uma viso dinmica
do estado de sade da populao e do desempenho do Sistema nico de
Sade em seus trs nveis de gesto;
integrar o complexo regulador do Sistema nico de Sade, promover intercmbio com outros subsistemas de informaes setoriais, implementando e aperfeioando permanentemente a produo de dados e democratizao das informaes com a perspectiva de us-las para alimentar
estratgias promocionais;
qualificar a assistncia e promover a capacitao continuada das equipes
de sade do Sistema nico de Sade na Ateno s Urgncias, em acordo
com os princpios da integralidade e humanizao.
Define ainda que a Poltica Nacional de Ateno s Urgncias, deve ser implementada a partir dos seguintes componentes fundamentais:
adoo de estratgias promocionais de qualidade de vida, buscando identificar os determinantes e condicionantes das urgncias por meio de aes
transetoriais de responsabilidade pblica, sem excluir as responsabilidades de toda a sociedade;
organizao de redes locorregionais de ateno integral s urgncias, enquanto elos da cadeia de manuteno da vida, tecendo-as em seus diversos componentes:
Componente Pr-Hospitalar Fixo: unidades bsicas de sade e unidades
de sade da famlia, equipes de agentes comunitrios de sade, ambulatrios especializados, servios de diagnstico e terapias, e unidades
no-hospitalares de atendimento s urgncias, conforme Portaria GM/
MS n. 2.048, de 5 de novembro de 2002 (BRASIL, 2002a).
Componente Pr-Hospitalar Mvel: Servio de Atendimento Mvel de
Urgncias (SAMU) e os servios associados de salvamento e resgate,
sob regulao mdica de urgncias e com nmero nico nacional para
urgncias mdicas 192;
Componente Hospitalar: portas hospitalares de ateno s urgncias
das unidades hospitalares gerais de tipo I e II e das unidades hospitalares de referncia tipo I, II e III, bem como toda a gama de leitos de
33
Mdulo I
internao, passando pelos leitos gerais e especializados de retaguarda, de longa permanncia e os de terapia semi-intensiva e intensiva,
mesmo que esses leitos estejam situados em unidades hospitalares que
atuem sem porta aberta s urgncias;
Componente Ps-Hospitalar: modalidades de Ateno Domiciliar, Hospitais-Dia e Projetos de Reabilitao Integral com componente de reabilitao de base comunitria;
instalao e operao das Centrais de Regulao Mdica das Urgncias,
integradas ao Complexo Regulador da Ateno no SUS;
Capacitao e educao continuada das equipes de sade de todos os mbitos da ateno, a partir de um enfoque estratgico promocional, abarcando toda a gesto e ateno pr-hospitalar fixa e mvel, hospitalar e
ps-hospitalar, envolvendo os profissionais de nvel superior e os de nvel
tcnico, em acordo com as diretrizes do SUS e alicerada nos plos de
educao permanente em sade, onde devem estar estruturados os Ncleos de Educao em Urgncias, normatizados pela Portaria GM/MS n.
2.048/02 (BRASIL, 2002a), que so propostos aos gestores como estratgia
para implementar a capacitao dos profissionais atuantes em todos os
nveis de ateno s urgncias, conforme se l abaixo:
Os Ncleos de Educao em Urgncias devem se organizar como
espaos de saber interinstitucional de formao, capacitao,
habilitao e educao continuada de recursos humanos para as
urgncias, coordenados pelo gestor pblico e tendo como integrantes as secretarias municipais e estaduais e as instituies de
referncia na rea de urgncia que formam e capacitam tanto o
pessoal da rea de sade como qualquer outro setor que presta socorro populao, de carter pblico ou privado e de abrangncia
municipal, regional ou estadual.
Orientao geral segundo os princpios de humanizao da ateno.
A Portaria GM/MS n. 1.864, de 29 de setembro de 2003

Institui o componente pr-hospitalar mvel da Poltica Nacional de Ateno
s Urgncias, por intermdio da implantao de Servios de Atendimento Mvel de
Urgncia (SAMU-192), suas Centrais de Regulao (Central SAMU-192) e seus Ncleos
de Educao em Urgncia, em municpios e regies de todo o territrio brasileiro.
Define, ainda, os parmetros de estruturao desses servios, a saber:
Um veculo de suporte bsico vida para cada 100.000 a 150.000 habitantes;
34
Mdulo I
Um veculo de suporte avanado vida para cada 400.000 a 450.000 habitantes.

Disponibiliza recursos para capacitao de multiplicadores que atuaro junto
aos Ncleos de Educao em Urgncias, no valor de at R$ 150.000,00 por ncleo,
considerando, inicialmente, a estruturao de 27 ncleos no Pas, um em cada
estado da federao e Distrito Federal.
Define recursos para a estruturao da rea fsica das Centrais SAMU, na seguinte proporo:
Para municpios com populao at 250.000 habitantes: R$ 50.000, 00;
Para municpios com populao entre 250.000 e 500.000 habitantes: R$
100.000,00;
Para municpios com populao acima de 500.000 habitantes: R$
150.000,00.
Define que as despesas de custeio deste componente sero de responsabilidade compartilhada, de forma tripartite, entre a Unio, estados e municpios, correspondendo Unio 50% do valor estimado para estes custos, conforme se segue:
Por Equipe de Suporte Bsico: R$ 12.500,00 por ms;
Por Equipe de Suporte Avanado: R$ 27.500,00 por ms;
Por Equipe da Central SAMU 192: R$ 19.000,00 por ms.
Prope que o restante dos recursos necessrios para o custeio das equipes
ser coberto pelos estados e municpios, em conformidade com a pactuao estabelecida em cada Comisso Intergestores Bipartite, que dever estar expressa
nos projetos que sero enviados ao Ministrio da Sade, incluindo os mecanismos
adotados de repasse destes recursos entre estados e municpios.
Esclarece que:
Aos SAMU no ser autorizada a apresentao de faturamento de servios
com base na tabela SIA-SUS, por intermdio dos procedimentos Trauma I e
Trauma II, uma vez que seus custos devem estar previstos no projeto a ser
contemplado no mbito do componente da Poltica Nacional de Ateno s
Urgncias institudo nos termos desta portaria.
Os Corpos de Bombeiros e Polcia Rodoviria Federal cadastrados no Sistema nico de Sade e que atuam de acordo com as recomendaes previstas na Portaria n. 2.048/GM, de 5 de novembro de 2002 (BRASIL, 2002a),
devero continuar utilizando os procedimentos Trauma I e Trauma II da
Tabela SIA-SUS, para efeitos de registro e faturamento de suas aes.
35
Mdulo I
Define, tambm, os pr-requisitos e compromissos necessrios incluso no

programa:
a) Elaborao, formalizao e apresentao de Planos Municipais ou Regionais de Ateno Integral s Urgncias, articulados ao Plano Estadual de
Ateno s Urgncias, aprovados pelos respectivos conselhos de sade e
pela Comisso Intergestores Bipartite:
Os Planos de Ateno Integral s Urgncias devero explicitar o compromisso de cada uma das unidades e servios que comporo a rede de ateno e o sistema de referncia e contra-referncia, alm da implantao da
poltica denominada vaga zero nas portas de urgncia, conforme disposto na Portaria n. 2.048/GM, de 5 de dezembro de 2002 (BRASIL, 2002a).
Os Planos devero conter as grades de referncia e contra-referncia,
por especialidade ou rea de atuao, envolvendo todos os servios do
sistema, desde as unidades bsicas de sade (UBS) e unidades de sade
da famlia, as unidades no-hospitalares de ateno s urgncias, prontos-socorros hospitalares e demais unidades, considerando seu papel
potencial, seja como solicitantes ou receptoras, seja como unidades
pblicas, contratadas ou conveniadas, considerando os termos do Anexo Item E, dessa Portaria.
Nos casos em que a pactuao aponte a implantao de sistemas regionais, a coordenao do processo de elaborao do Plano Regional ser
das secretarias estaduais de sade, com a participao das secretarias
municipais envolvidas.
A coordenao do processo de elaborao do Plano Estadual ser das
secretarias estaduais de sade, com a participao dos Conselhos de
Secretrios Municipais de Sade (Cosems).
b) Apresentar projeto de implantao/implementao do Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU), com sua respectiva Central SAMU-192,
de carter local ou regional, com acesso gratuito pelo nmero nacional
de urgncias (192), em consonncia com as diretrizes contidas no Regulamento Tcnico de Urgncias, Portaria GM/MS n. 2.048/02 (BRASIL,
2002a). Este projeto deve incluir a planta fsica proposta para a Central
SAMU-192 e seu custo respectivo.
c) Apresentar proposta de implantao/implementao da rea de Educao em Urgncias, com respectiva proposta pedaggica de capacitao
dos profissionais de nvel tcnico, superior e agentes sociais que atuam/
atuaro no setor, obedecidos aos contedos e cargas horrias mnimas
contidas no referido Regulamento Tcnico.
36
Mdulo I
d) Implantao das Coordenaes Estaduais de Urgncia, das Coordenaes

Municipais de Urgncia e das Coordenaes Regionais de Urgncia, quando necessrio.
e) Elaborao, formalizao e apresentao de proposta de estruturao e
funcionamento do Comit Gestor do Sistema de Ateno s Urgncias,
nos mbitos Estadual, Regional e Municipal, conforme estrutura e atribuies constantes no Anexo, Item C, desta Portaria.
f) Apresentao de Termo de Adeso ao Plano Municipal ou Regional de Ateno s Urgncias, assinado pelos gestores e pelos diretores/coordenadores
dos servios que o compem. Este Termo dever afirmar compromissos e
funes dos diferentes agentes polticos, envolvendo-os em um processo de
diagnstico/adequao operacional de carter permanente e dinmico.
g) Apresentar Termo de Cincia e Compromisso, assinado pelo gestor estadual ou municipal, de que a secretaria municipal ou estadual de sade,
aplicar os recursos transferidos pelo Ministrio da Sade, a ttulo de
custeio, no desenvolvimento das aes previstas neste projeto.
h) Submeter o pleito de qualificao para anlise e aprovao:
Dos respectivos Comits Gestores de Urgncia (municipal, estadual e
regional, conforme o caso).
Do Conselho de Sade, comprovando por meio de ata a aprovao do
Plano de Ateno s Urgncias e do Termo de Adeso. Em projetos de
abrangncia regional, devero ser apresentadas as atas dos respectivos
conselhos municipais e do conselho estadual de sade.
Da Comisso Intergestores Bipartite.
i)
Os municpios devero comprovar capacidade de realizar, no mnimo, os

procedimentos Paba acrescidos dos procedimentos M1, conforme especificado nos Anexos 2 e 3 da Noas 01/02 (BRASIL, 2002b), em especial no
que tange ateno s urgncias, conforme detalhado no Regulamento
Tcnico das Urgncias, editado pela Portaria GM/MS n. 2 048/02 (BRASIL, 2002a), Captulo I (itens 1, 2 e 3), Captulo III (itens 1 e 2) e Captulo
V, para as Unidades Hospitalares Gerais de Tipo I.
j) Apresentao trimestral de indicadores de desempenho do servio, baseados no tempo resposta e seus componentes, casustica de atendimento e taxas de mortalidade evitvel e mortalidade geral no ambiente de
ateno pr-hospitalar, com avaliao do desempenho segundo padres
de sobrevida e taxa de seqelas e seguimento no ambiente hospitalar,
conforme Anexo, Item A.
37
Mdulo I
k) Comprovao de que a contratao dos recursos humanos respeita a legislao vigente, no sendo permitida a precariedade de vnculo nas relaes de trabalho.
l) Apresentao de planejamento com vistas a ampliar a captao de rgos destinados aos transplantes.
m) Disponibilizao do banco de dados dos SAMU para implementar os registros de traumatismos no-intencionais e violncias em geral, traumatismos no trabalho e o controle sobre doenas de notificao compulsria
e outras condies de interesse para o desenvolvimento de estratgias
promocionais.
n) Estabelecimento de parceria com os Conselhos Tutelares da Infncia e
da Adolescncia, notificando suspeitas de violncia e negligncia como
prev o Estatuto da Criana e do Adolescente.
o) Implantao de aes que busquem a humanizao do atendimento em
urgncias, com objetivo definido de fortalecer as relaes entre os trabalhadores de sade e destes com o doente e seus acompanhantes.
p) Fomento, coordenao e execuo de projetos estratgicos de atendimento s necessidades coletivas em sade, de carter urgente e transitrio, decorrentes de situaes de perigo iminente, de calamidades
pblicas e de acidentes com mltiplas vtimas, a partir da construo
de mapas de risco regionais e locais e da adoo de protocolos de preveno, ateno e mitigao dos eventos.
q) Os municpios e estados que atendam os critrios estabelecidos na Portaria e que j possuam servios de atendimento pr-hospitalar mvel,
operativos nos moldes da legislao vigente, podero solicitar complementao dos recursos fsicos e financeiros, fazendo jus, aps aprovao
do pleito, ao montante global dos recursos de custeio, includa a parte j
existente do servio.
Houve uma proposta inicial de que apenas os municpios com populao acima de 100 mil habitantes poderiam apresentar projetos de implantao do SAMU,
mas aps extensa discusso das propostas ocorrida na Comisso Intergestores Tripartite, ficou definido que a anlise e seleo dos projetos dever obedecer aos
seguintes critrios de prioridade que, com exceo do item a que ser preferencial, no tero carter hierrquico, entre si:
a) Municpios j possuidores de servios da rea da sade que realizam ateno integral s urgncias, com atendimento pr-hospitalar mvel regula38
Mdulo I
do por central mdica, acessada 24 horas por nmero telefnico gratuito

192, conforme disposto na Portaria GM/MS n. 2.048, de 5 de novembro
de 2002 (BRASIL, 2002a);
b) Municpios habilitados na condio de gesto plena do Sistema Municipal;
c) Municpios com maior porte populacional;
d) Municpios plos regionais, definidos no PDR.
Todos os projetos devero estar em conformidade com os Planos Estaduais
de Ateno s Urgncias e, por meio de pactos entre municpios e estado, podero ser implantadas Centrais SAMU-192 de abrangncia regional, promovendo
a otimizao do investimento e favorecendo as possibilidades de financiamento
tripartite.
A Portaria estabelece, ainda, que o acompanhamento e avaliao das aes,
sero realizados por meio de uma lista de indicadores de desempenho a serem
sistematicamente produzidos e analisados:
Tempo mdio de resposta entre a chamada telefnica e a chegada da
equipe no local da ocorrncia.
Tempo mdio decorrido no local da ocorrncia.
Tempo mdio de transporte at a unidade de referncia.
Tempo mdio de resposta total (entre a solicitao telefnica de atendimento e a entrada do paciente no servio hospitalar de referncia).
Indicadores de adequao da regulao (% de sadas de veculos de Suporte Avanado aps avaliao realizada pela equipe de Suporte Bsico).
Taxas de mortalidade evitvel e mortalidade geral no ambiente de ateno pr-hospitalar, com avaliao do desempenho segundo padres de sobrevida e taxa de seqelas e seguimento no ambiente hospitalar.
Mortalidade hospitalar imediata dos pacientes transportados (24 horas).
Casustica de atendimento de urgncia por causa clnica e as relacionadas
s causas externas, considerando localizao das ocorrncias e suas causalidades, idade, sexo, ocupao, condio gestante e no gestante.
Embora haja polmica e questionamentos sobre a atribuio e responsabilidades de cada instncia gestora na estruturao da ateno integral s urgncias,
a Portaria as deixa sumariamente delineadas:
39
Mdulo I
O Regulamento Tcnico dos Sistemas Estaduais de Urgncia e Emergncia, estabelecido por intermdio de Portaria GM/MS n. 2.048, de 5 de
novembro de 2002 (BRASIL, 2002a), define a organizao estrutural e funcional dos sistemas, bem como a responsabilidade das trs esferas gestoras da sade pblica brasileira, refletindo as recomendaes da Noas-SUS
01/02.
Na perspectiva acima, reconhece-se o papel fundamental dos municpios
na execuo da ateno pr-hospitalar mvel, na regulao mdica da
ateno s urgncias e nos demais elementos do complexo regulador. As
centrais municipais podero atuar como centrais regionais, notadamente
nas reas metropolitanas e junto aos plos macrorregionais, sempre que
houver pactuao intermunicipal regional e acordo na Comisso Intergestores Bipartite.
Cabe esfera de governo estadual, dentro de suas macro funes de regulao e cooperao o papel de:
coordenar a organizao dos instrumentos e mecanismos de regulao,
bem como a operacionalizao de aes, de acordo com os pactos estabelecidos;
assessorar e supervisionar o processo de implementao dos planos municipais e regionais de regulao da assistncia;
monitorar o cumprimento das pactuaes regionais e estaduais estabelecidas de forma ordenada, oportuna, qualificada e equnime;
promover a interlocuo inter e intra-regional;
monitorar os sistemas de ateno integral s urgncias quanto sua
acessibilidade e resolubilidade;
avaliar sistematicamente os fluxos pactuados e os espontneos de pacientes em direo aos servios de urgncia, propondo correes quando necessrio, com base no Plano Diretor de Regionalizao (PDR), Programao Pactuada Integrada (PPI) e na anlise das necessidades no
atendidas;
compilar, consolidar dados e realizar a anlise epidemiolgica das demandas direcionadas s Centrais SAMU-192, no mbito estadual, identificando lacunas assistenciais e subsidiando aes de planejamento ou
investimento e de controle do SUS;
gerenciar o processo de avaliao das aes e servios de sade.
40
Mdulo I
Sendo assim, as macro funes do Estado, no mbito da organizao da

ateno s urgncias, ficam estabelecidas na dimenso da organizao e
regulao geral do sistema estadual, garantindo a universalidade, a eqidade e a integralidade da ateno s urgncias. As secretarias estaduais
de sade podero, portanto, desde que em acordo com a pactuao estabelecida com os municpios, assumir a gesto do sistema de ateno prhospitalar mvel e operacionalizao das centrais SAMU - 192.
Os estados devero operar ativamente no sentido da construo e ordenamento dos sistemas regionais, cabendo-lhes o exerccio da regulao
estadual, promovendo a mediao entre os gestores municipais da sade,
bem como o estabelecimento dos fluxos entre as centrais de regulao
regionais.
Estabelece as diretrizes gerais para a estruturao e funcionamento dos comits gestores, nos vrios nveis de governo:
as secretarias municipais de sade devero constituir e coordenar Comits Gestores Municipais do Sistema de Ateno s Urgncias, garantindo a
adequada articulao entre os entes gestores e os executores das aes.
Da mesma forma, as secretarias estaduais de sade devero constituir e
coordenar os Comits Gestores Estaduais e os Comits Gestores Regionais
do Sistema de Ateno s Urgncias;
os Comits Gestores do Sistema de Ateno s Urgncias representaro o
espao formal de discusso e implementao das correes necessrias
permanente adequao do sistema de ateno integral s urgncias, dentro das diretrizes estabelecidas pelos Planos de Ateno s Urgncias, em
suas instncias de representao institucional. Permitiro que os atores
envolvidos diretamente na estruturao da ateno s urgncias possam
discutir, avaliar e pactuar as diretrizes e aes prioritrias, subordinadas
s estruturas de pactuao do SUS nos seus vrios nveis;
nos Comits Gestores Estaduais do Sistema de Ateno s Urgncias os
indicadores devero ser analisados segundo critrios de regionalizao,
buscando-se construir um quadro descritivo completo da ateno estadual s urgncias, apontando aspectos positivos, dificuldades, limites e
necessidades a serem enfrentadas no contexto da macro e microrregulao (regional e local). O relatrio da situao da ateno estadual s urgncias ser remetido Coordenao-Geral de Urgncia e Emergncia, do
Departamento de Ateno Especializada, Secretaria de Ateno Sade
41
Mdulo I
do Ministrio da Sade, em Braslia, compondo a base nacional de dados

relativa a ateno s urgncias;
recomenda-se que os Comits Gestores Estaduais do Sistema de Ateno
s Urgncias sejam compostos pelo Coordenador Estadual do Sistema de
Ateno s Urgncias, pelo Cosems, representado por Coordenadores Municipais do Sistema de Ateno s Urgncias, pela Defesa Civil Estadual,
representantes do Corpo de Bombeiros, da Secretaria Estadual de Segurana Pblica e da Polcia Rodoviria, das empresas concessionrias de
rodovias, com sugesto de estudar a necessidade ou oportunidade de incorporao de representantes das Foras Armadas Brasileiras;
sugere-se que os Comits Gestores dos Sistemas Regionais de Ateno s
Urgncias, sob coordenao estadual e com fluxo operacional compatvel e
de acordo com a realidade regional, tenham a seguinte composio: coordenador regional do Sistema de Ateno s Urgncias ou outro representante da SES que assuma tal funo, coordenadores municipais do Sistema de
Ateno s Urgncias, representantes dos servios de sade (prestadores da
rea das urgncias), representante do Corpo de Bombeiros, Polcias Rodoviria, Civil e Militar, onde essas corporaes atuem na ateno s urgncias;
representante da Defesa Civil e dos gestores municipais e estadual da rea
de trnsito e transportes e, conforme a necessidade justificar, de representantes da Aeronutica, Marinha e Exrcito brasileiros;
para os Comits Gestores dos Sistemas Municipais de Ateno s Urgncias
sugere-se a seguinte composio mnima: coordenador municipal do Sistema
de Ateno s Urgncias, representantes dos servios de sade (prestadores da rea das urgncias), representante do Corpo de Bombeiros, Polcias
Rodoviria, Civil e Militar, Guarda Municipal, onde essas corporaes atuem
na ateno s urgncias; representante da Defesa Civil Municipal e do gestor municipal da rea de trnsito, e conforme a necessidade justificar, de
representantes da Aeronutica, Marinha e Exrcito brasileiros.
Estabelece as diretrizes em relao estruturao e responsabilidades dos
Ncleos de Educao em Urgncias:
promover profundo processo de capacitao e de educao permanente
dos trabalhadores da sade para o adequado atendimento s urgncias,
em todos os nveis de ateno do sistema;
estimular a adequao curricular nas instituies formadoras, de forma a
atender s necessidades do SUS e da ateno integral s urgncias;
42
Mdulo I
implantar Laboratrios de Ensino de Procedimentos de Sade como parte

dos NEU e envolver de forma interinstitucional os rgos formadores e os
prestadores, para desenvolver uma abordagem temtica em urgncia no
mbito de todos os Plos de Educao Permanente em Sade.
43
44
Mdulo II
Os servios de atendimento mvel
de urgncias SAMU-192
Mdulo I
Parte III
Servio de atendimento mvel de
urgncias SAMU - 192
Conceituao de urgncia
Conceito formal
Segundo o Conselho Federal de Medicina, em sua Resoluo CFM n. 1.451,
de 10/3/1995 (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 1995), temos:
Urgncia: ocorrncia imprevista de agravo sade com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistncia mdica imediata.
Emergncia: constatao mdica de condies de agravo sade que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento mdico imediato.
Conceito ampliado
Segundo Le Coutour, o conceito de urgncia difere em funo de quem a
percebe ou sente:
Para os usurios e seus familiares, pode estar associada a uma ruptura de
ordem do curso da vida. do imprevisto que tende a vir a urgncia: eu no posso
esperar.
Para o mdico, a noo de urgncia repousa no sobre a ruptura, mas sobre
o tempo, relacionado com o prognstico vital em certo intervalo: ele no pode
esperar.
Para as instituies, a urgncia corresponde a uma perturbao de sua organizao, o que no pode ser previsto.
No dicionrio da lngua portuguesa, l-se que emergncia relativo a emergir, ou seja, alguma coisa que no existia, ou que no era vista, e que passa a
47
Mdulo II
Os servios de atendimento mvel de urgncia SAMU 192
existir ou ser manifesta, representando, dessa forma, qualquer queixa ou novo

sintoma que um paciente passe a apresentar. Assim, tanto um acidente quanto
uma virose respiratria, uma dor de dente ou uma hemorragia digestiva, podem
ser consideradas emergncias.
Este entendimento da emergncia difere do conceito americano, que tem
permanentemente influenciado nossas mentes e entende que uma situao de
emergncia no pode esperar e tem de ser atendida com rapidez, como incorporado pelo prprio CFM.
Inversamente, de acordo com a nossa lngua, urgncia significa aquilo que
no pode esperar (tanto que o Aurlio apresenta a expresso jurdica urgncia
urgentssima).
Assim, devido ao grande nmero de julgamentos e dvidas que esta ambivalncia de terminologia suscita no meio mdico e no sistema de sade, optamos
por no mais fazer este tipo de diferenciao. Passamos a utilizar apenas o termo
urgncia, para todos os casos que necessitem de cuidados agudos, tratando
de definir o grau de urgncia, a fim de classific-las em nveis, tomando como
marco tico de avaliao o imperativo da necessidade humana.
Avaliao multifatorial do grau de urgncia

O grau de urgncia diretamente proporcional gravidade, quantidade
de recursos necessrios para atender o caso e presso social presente na cena
do atendimento e inversamente proporcional ao tempo necessrio para iniciar o
tratamento.
U=
G* A* V*
T*
U
G
T
A
V
- G rau de urgncia
- G ravidade do cas o
- T empo para iniciar o tratamento
- Ateno: recursos neces srios para o tratamento
- V alor s ocial que envolve o cas o
Gravidade
perfeitamente possvel quantificar a gravidade do caso pelo telefone, por
meio de perguntas objetivas dirigidas diretamente ao paciente ou pessoa que
ligou solicitando ajuda, utilizando uma semiologia que ser definida e abordada
nos protocolos especficos. Mais fcil ainda quantificar as urgncias nas transferncias inter-hospitalares, quando o contato telefnico feito diretamente entre
mdicos.
48
Mdulo II
Tempo
Tratamos aqui de utilizar o conhecimento dos intervalos de tempo aceitveis
entre o incio dos sintomas e o incio do tratamento. Quanto menor o tempo exigido,
maior a urgncia. Nas transferncias inter-hospitalares, com o atendimento inicial
j realizado, esta avaliao deve ser mais cuidadosa, para evitar precipitaes.
Ateno
Quanto maior for a necessidade de recursos envolvidos no atendimento inicial e no tratamento definitivo, maior ser a urgncia. Este subfator o que mais
influi na deciso de transferir o paciente.
Valor Social
A presso social que envolve o atendimento inicial pode muitas vezes justificar o aumento do grau de urgncia de um caso simples. Este fator no pode ser
negligenciado, pois muitas vezes uma comoo social no local do atendimento
pode dificultar a prestao de socorro. de pouca influncia, porm, nas transferncias inter-hospitalares.
Classificao das urgncias em nveis

Com o objetivo de facilitar o estabelecimento de prioridades entre os diferentes casos de urgncia, podemos didaticamente classific-las da seguinte forma:
Nvel 1 : Emergncia ou Urgncia de prioridade absoluta

Casos em que haja risco imediato de vida e/ou a existncia de risco de perda
funcional grave, imediato ou secundrio.
Nvel 2 : Urgncia de prioridade moderada

Compreende os casos em que h necessidade de atendimento mdico, no
necessariamente de imediato, mas dentro de poucas horas.
Nvel 3 : Urgncia de prioridade baixa

Casos em que h necessidade de uma avaliao mdica, mas no h risco de
vida ou de perda de funes, podendo aguardar vrias horas.
Nvel 4 : Urgncia de prioridade mnima

Compreendem as situaes em que o mdico regulador pode proceder a conselhos por telefone, orientar sobre o uso de medicamentos, cuidados gerais e
outros encaminhamentos.
49
Mdulo II
Conceito de Potencialidade: Qualquer caso inicialmente classificado em

um determinado nvel pode mudar sua colocao inicial, em funo do tempo de
evoluo, tipo de transporte e outros fatores, sendo, portanto, necessrio estimar
a gravidade potencial para cada caso.
Antecedentes histricos
Quando falamos em SAMU, Servio de Atendimento Mvel de Urgncias, conforme o definimos aqui no Brasil, no imaginrio das pessoas surge, muitas vezes,
o atendimento de uma urgncia associado a uma ambulncia. essencial, no
entanto, que a idia do atendimento no local da ocorrncia do agravo no seja
dissociada da forma como esta ao desencadeada, ou seja, por meio de telefonema gratuito pelo nmero nacional do pr-hospitalar mvel 192 a uma Central
de Regulao, onde um profissional mdico, com treinamento especfico para tal,
est na escuta, 24 horas por dia, acolhendo todos os pedidos de ajuda mdica,
julgando sua gravidade, priorizando o conjunto de necessidades que acorrem
central e gerenciando o conjunto de recursos disponveis, de forma a oferecer a
melhor resposta possvel a cada demanda, sempre na perspectiva de garantia de
acesso.
A idia do atendimento fora do ambiente hospitalar pr-hospitalar, por
meio de deslocamento de equipe e recursos materiais, tem sua origem em 1792,
quando Dominique Larrey, cirurgio da Grande Armada de Napoleo utiliza uma
ambulncia (do latin Ambulare, que significa deslocar) para levar atendimento
precoce aos acometidos em combate, j no prprio campo de batalha, observando
que assim aumentavam suas chances de sobrevida. Foi em Nova Iorque, porm, no
final do sculo XIX que o atendimento externo estrutura hospitalar com a utilizao de ambulncias medicalizadas tomou corpo e da retornou Europa, onde
foi implementado pelos franceses, com a incorporao do conceito de regulao
mdica.
Assim, o conceito de regulao mdica das urgncias que utilizamos no Brasil tem sua origem no atendimento pr-hospitalar francs, em que aps mais de
50 anos de existncia, em 1986, foi publicada uma lei governamental que definiu
os SAMU (Sistemas de Ateno Mdica s Urgncias), com Centros de Recepo e
Regulao das Chamadas os Centros 15, localizados em servios hospitalares,
que coordenam os Servios Mveis de Urgncia e Reanimao (SMUR). Os SAMU
franceses tm como objetivo responder com meios exclusivamente mdicos s
situaes de urgncia, com as seguintes misses: garantir uma escuta mdica
50
Mdulo II
permanente; decidir e enviar, no menor prazo possvel, a resposta mais adequada

natureza do chamado; assegurar a disponibilidade dos recursos hospitalares pblicos ou privados adaptados ao estado do paciente, respeitando sua livre escolha
e, preparar sua recepo; organizar o transporte para uma instituio pblica ou
privada, solicitando para isto os servios pblicos ou privados de transporte sanitrio; garantir a admisso do paciente no hospital.
A mesma lei estabelece que os Centros 15 devem manter comunicao
privilegiada com os centros de operaes do corpo de bombeiros cujo nmero
de acesso o 18 informando-se mutuamente, os dois centros, do andamento
das respectivas intervenes. A lei determina que o SAMU se responsabilize por
atividades de ensino que possibilitem a capacitao e formao continuada das
profisses mdicas e outras ligadas ao atendimento s emergncias. Regulamenta,
por fim, a regionalizao do sistema, com a definio da lista de unidades envolvidas no atendimento e sua respectiva atribuio.
Existe, porm, um outro modelo de atendimento pr-hospitalar mvel tambm muito difundido, o norte-americano, que se baseia na atuao de profissionais intitulados paramdicos, que passam por um processo de capacitao para
o atendimento no local da ocorrncia, existindo inclusive diferentes categorias
de atuao e respectiva carga horria de treinamento, sendo os profissionais de
maior qualificao autorizados a realizar procedimentos como intubao, puno
de trax e administrao de medicamentos. Esta atuao se d, em geral, sem
superviso mdica e sem regulao.
No Brasil, a discusso sobre o atendimento pr-hospitalar mvel comea a
tomar corpo no incio da dcada de 90 com o estabelecimento de uma Cooperao
Tcnica e Cientfica Franco-Brasileira, mediada pelo Ministrio da Sade e o Ministrio dos Assuntos Estrangeiros na Frana, iniciada pela Secretaria de Estado da
Sade de So Paulo, com a concepo de modelo de ateno pr-hospitalar mvel
centrada no mdico regulador, contando, porm, diferentemente do modelo francs, tambm com a participao de profissionais da enfermagem nas intervenes
em casos de menor complexidade.
Tambm neste mesmo perodo e pela lacuna deixada pela rea da Sade no
enfrentamento desta problemtica, os policiais militares dos corpos de bombeiros
iniciam um processo de capacitao e atuao no atendimento pr-hospitalar mvel, com base no modelo americano, criando o Resgate, inicialmente em Braslia,
So Paulo e, progressivamente, em outras capitais e grandes cidades do Pas.
A estruturao inicial de alguns SAMUs, como o de Porto Alegre, do Vale do
Ribeira e de Campinas, estimulou a aglutinao de tcnicos e a criao da Rede
Brasileira de Cooperao em Emergncias (RBCE), que a partir de 1995 vem se
51
Mdulo II
organizando para promover uma ampla discusso em todo o Brasil sobre a ateno
s urgncias e o que ela representa na organizao de Sistemas de Sade e no
processo de construo do SUS. Os trabalhos deste grupo subsidiaram de forma
importante a divulgao desta nova forma de trabalho, e resultaram concretamente na elaborao e publicao da Resoluo n. 1.529/98 do Conselho Federal
de Medicina (1998) e, posteriormente, a institucionalizao paulatina das bases
tcnicas e polticas propostas por estes tcnicos, com a publicao de uma srie
de portarias e a adoo da Poltica Nacional de Ateno s Urgncias, conforme j
descrito no mdulo I.
O que o SAMU?
Os Servios de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU 192), acolhem os pedidos de ajuda mdica de cidados acometidos por agravos agudos sua sade,
de natureza clnica, psiquitrica, cirrgica, traumtica, obsttrica e ginecolgica,
com acesso telefnico gratuito, pelo nmero nacional 192, de uso exclusivo das
Centrais de Regulao Mdica de Urgncias do SAMU, de acordo com Decreto da
Presidncia da Repblica n. 5.055, de 27 de Abril de 2004 (BRASIL, 2004c). Aps o
acolhimento e identificao dos chamados, as solicitaes so julgadas pelo mdico regulador que classifica o nvel de urgncia de cada uma e define qual o recurso
necessrio ao seu adequado atendimento, o que pode envolver desde um simples
conselho mdico at o envio de uma Unidade de Suporte Avanado de Vida ao local ou, inclusive, o acionamento de outros meios de apoio, se julgar necessrio.
Aps a avaliao no local, caso o paciente necessite de retaguarda, o mesmo ser
transportado de forma segura, at aqueles servios de sade que possam melhor
atender cada paciente naquele momento, respondendo de forma resolutiva s
suas necessidades e garantindo a continuidade da ateno inicialmente prestada
pelo SAMU. Por sua atuao, o SAMU constitui-se num importante elo entre os diferentes nveis de ateno do Sistema.
Atribuies gerais do servio
A atuao do mdico regulador d-se em vrias dimenses, exercendo atividades tcnicas, administrativas, gerenciando conflitos e poderes, sempre no sentido de garantir acesso ao recurso mais adequado a cada necessidade e propiciando um adequado fluxo de usurios na Rede de Ateno s Urgncias.
As atribuies bsicas da Central de Regulao Mdica de Urgncia so:
a - Regulao mdica do sistema de urgncia
Regulao de todos os fluxos de pacientes vtimas de agravos urgentes
sade, do local onde ocorreram at os diferentes servios da rede regiona52
Mdulo II
lizada e hierarquizada, bem como dos fluxos entre os servios existentes

no mbito municipal e regional.
Essa tarefa exige a apropriao dinmica da situao real de todos os
servios de urgncia do municpio, de forma a permitir uma distribuio
equnime dos pacientes entre eles e, inclusive, a permuta entre os diferentes nveis de ateno, para sanar eventuais deficincias.
b - Cobertura de eventos de risco
Cobertura de atividades esportivas, sociais, culturais diversas, por meio
de apoio direto com equipe no local ou a distncia com garantia de canal
prioritrio de comunicao.
c - Cobertura a acidentes com mltiplas vtimas
Regulao e atendimento local em situaes de desastres, catstrofes ou
acidentes com mltiplas vtimas de diferentes portes;
Participao na elaborao de planos de atendimento e realizao de simulados com Defesa Civil, Bombeiros, Infraero e demais parceiros.
d - Capacitao de recursos humanos
Participao na Poltica de Educao Permanente do SUS por intermdio
dos Plos de Educao Permanente e da estruturao dos Ncleos de Educao em Urgncia a eles integrados.
e - Aes educativas para a comunidade
Participao ativa na estruturao de palestras sobre primeiro atendimento a urgncias para empresas, escolas, creches, Conselhos de Sade, instituies diversas e comunidade em geral;
Participao no desenvolvimento de estratgias promocionais junto comunidade, Segurana Pblica, Departamento de Trnsito, Educao, Cultura e outros setores;
Produo de estudos epidemiolgicos e massa crtica capacitada para intervir positivamente na incidncia de agravos sade.
Perfil e competncias dos profissionais da equipe
a - Mdico regulador
Profissional que, com base nas informaes colhidas dos usurios que acionam a Central de Regulao Mdica, responsvel pelo gerenciamento, definio
e operacionalizao dos meios disponveis e necessrios para responder s soli53
Mdulo II
citaes, utilizando-se de protocolos tcnicos e da faculdade de arbitrar sobre

equipamentos de sade do sistema necessrios ao adequado atendimento do
paciente.
Requisitos gerais: Equilbrio emocional e autocontrole; disposio para cumprir aes orientadas; capacidade fsica e mental para a atividade; iniciativa e
facilidade de comunicao; destreza manual e fsica para trabalhar em unidades
mveis; capacidade de trabalhar em equipe; disponibilidade para a capacitao
discriminada no Captulo VII, bem como para a recertificao peridica.
Habilitao: Mdico com registro no Conselho Regional de Medicina de sua
jurisdio, preferencialmente com certificado de residncia mdica e/ou ttulo de
especialista em reas correlatas s urgncias.
Competncias/Atribuies: Exercer a regulao mdica do sistema; conhecer a rede de servios da regio; manter uma viso global e permanentemente
atualizada dos meios disponveis para o atendimento pr-hospitalar e das portas
de urgncia, checando periodicamente sua capacidade operacional; recepo dos
chamados de auxlio, anlise da demanda, classificao em prioridades de atendimento, seleo de meios para atendimento (melhor resposta), acompanhamento
do atendimento local, determinao do local de destino do paciente, orientao
telefnica; manter contato dirio com os servios mdicos de emergncia integrados ao sistema; prestar assistncia direta aos pacientes nas ambulncias, quando
indicado, realizando os atos mdicos possveis e necessrios ao nvel pr-hospitalar; exercer o controle operacional da equipe assistencial; fazer controle de
qualidade do servio nos aspectos inerentes sua profisso; avaliar o desempenho
da equipe e subsidiar os responsveis pelo programa de educao continuada do
servio; obedecer s normas tcnicas vigentes no servio; preencher os documentos inerentes atividade do mdico regulador e de assistncia pr-hospitalar;
garantir a continuidade da ateno mdica ao paciente grave, at a sua recepo
por outro mdico nos servios de urgncia; obedecer ao cdigo de tica mdica.
b - Telefonista auxiliar de regulao mdica
Requisitos gerais: Maior de 18 anos; disposio pessoal para a atividade; equilbrio emocional e autocontrole; disposio para cumprir aes orientadas; capacidade de manter sigilo profissional; capacidade de trabalhar em equipe; disponibilidade para a capacitao discriminada conforme Portaria GM/MS n. 2.048/02
(BRASIL, 2002a), bem como para a re-certificao peridica.
54
Mdulo II
Competncias/Atribuies: Atender solicitaes telefnicas da populao;

anotar informaes colhidas do solicitante, segundo questionrio prprio; prestar
informaes gerais ao solicitante; estabelecer contato radiofnico com ambulncias e/ou veculos de atendimento pr-hospitalar; estabelecer contato com hospitais e servios de sade de referncia a fim de colher dados e trocar informaes;
anotar dados e preencher planilhas e formulrios especficos do servio; obedecer
aos protocolos de servio; atender s determinaes do mdico regulador.
c - Rdio-operador
Profissional de nvel bsico habilitado a operar sistemas de radiocomunicao e realizar o controle operacional de uma frota de ambulncias, obedecendo
aos padres de capacitao previstos.
Requisitos gerais: Maior de 18 anos; disposio pessoal para a atividade;
equilbrio emocional e autocontrole; disposio para cumprir aes orientadas;
disponibilidade para re-certificao peridica; capacidade de trabalhar em equipe; disponibilidade para a capacitao conforme Portaria GM/MS n. 2.048/GM
(BRASIL, 2002a), bem como para a re-certificao peridica.
Competncias: Operar o sistema de radiocomunicao e telefonia nas Centrais de Regulao; exercer o controle operacional da frota de veculos do sistema
de atendimento pr-hospitalar mvel; manter a equipe de regulao atualizada
a respeito da situao operacional de cada veculo da frota; conhecer a malha
viria e as principais vias de acesso de todo o territrio abrangido pelo servio de
atendimento pr-hospitalar mvel.
Ambulncias e tripulao
Define-se ambulncia como um veculo (terrestre, areo ou aquavirio) que
se destine exclusivamente ao transporte de enfermos.
As dimenses e outras especificaes do veculo terrestre devero obedecer
s normas da ABNT NBR 14561/2000, de julho de 2000 (ASSOCIAO BRASILEIRA
DE NORMAS TCNICAS, 2000).
As ambulncias so classificadas em:
Tipo A Ambulncia de Transporte: veculo destinado ao transporte em decbito horizontal de pacientes que no apresentam risco de vida, para remoes
simples e de carter eletivo. Tripulada por dois profissionais, sendo um o motorista e o outro um tcnico ou auxiliar de enfermagem.
55
Mdulo II
Tipo B Ambulncia de Suporte Bsico: veculo destinado ao transporte

inter-hospitalar de pacientes com risco de vida conhecido e ao atendimento prhospitalar de pacientes com risco de vida desconhecido, no classificado com potencial de necessitar de interveno mdica no local e/ou durante transporte at
o servio de destino. Tripulada por dois profissionais, sendo um o motorista e um
tcnico ou auxiliar de enfermagem.
Tipo C Ambulncia de Resgate: veculo de atendimento de urgncias prhospitalares de pacientes vtimas de acidentes ou pacientes em locais de difcil
acesso, com equipamentos de salvamento (terrestre, aqutico e em alturas). Tripulada por trs profissionais militares, policiais rodovirios, bombeiros militares,
e/ou outros profissionais reconhecidos pelo gestor pblico, sendo um motorista e
os outros dois profissionais com capacitao e certificao em salvamento e suporte bsico de vida.
Tipo D Ambulncia de Suporte Avanado: veculo destinado ao atendimento e transporte de pacientes de alto risco em emergncias pr-hospitalares e/ou
de transporte inter-hospitalar que necessitam de cuidados mdicos intensivos.
Deve contar com os equipamentos mdicos necessrios para esta funo. Tripulada por trs profissionais, sendo um motorista, um enfermeiro e um mdico.
Tipo E Aeronave de Transporte Mdico: aeronave de asa fixa ou rotativa
utilizada para transporte inter-hospitalar de pacientes e aeronave de asa rotativa
para aes de resgate, dotada de equipamentos mdicos homologados pelo Departamento de Aviao Civil (DAC). O atendimento feito por aeronaves deve ser
sempre considerado como de suporte avanado de vida e:
para os casos de atendimento pr-hospitalar mvel primrio no traumtico e secundrio, deve contar com o piloto, um mdico, e um enfermeiro;
para o atendimento a urgncias traumticas em que sejam necessrios
procedimentos de salvamento, indispensvel a presena de profissional
capacitado para tal.
Tipo F Embarcao de Transporte Mdico: veculo motorizado aquavirio,
destinado ao transporte por via martima ou fluvial. Deve possuir os equipamentos mdicos necessrios ao atendimento de pacientes conforme sua gravidade.
Tripulada por dois ou trs profissionais, de acordo com o tipo de atendimento a
ser realizado, contando com o condutor da embarcao e um auxiliar/tcnico de
enfermagem em casos de suporte bsico de vida, e um mdico e um enfermeiro,
em casos de suporte avanado de vida.
56
Mdulo II
Veculos de Interveno Rpida (VR) estes veculos, tambm chamados de

veculos leves, veculos rpidos ou veculos de ligao mdica so utilizados para
transporte de mdicos com equipamentos que possibilitam oferecer suporte avanado de vida nas ambulncias do Tipo A, B, C e F.
Outros Veculos veculos habituais adaptados para transporte de pacientes
de baixo risco, sentados (ex.: pacientes crnicos) que no se caracterizem como
veculos tipo lotao (nibus, peruas, etc.). Este transporte s pode ser realizado
com anuncia mdica.
Considerando-se que as urgncias no se constituem em especialidade mdica ou de enfermagem e que nos cursos de graduao a ateno dada rea
ainda bastante insuficiente, entende-se que os profissionais que venham a atuar
como tripulantes dos Servios de Atendimento Pr-Hospitalar Mvel devam ser
habilitados pelos Ncleos de Educao em Urgncias, cuja criao indicada pelo
Regulamento Tcnico presente na Portaria GM/MS n. 2.048/02 (BRASIL, 2002a), e
cumpram o contedo curricular mnimo nele proposto, em seu Captulo VII.
Estruturao das centrais SAMU - 192
Explicitaremos abaixo as especificaes contidas na Portaria GM/MS n. 2.657,
de 16 de dezembro de 2004 (BRASIL, 2004a):
I A sala de regulao mdica deve ser estruturada de acordo com as seguintes diretrizes e caractersticas:
a) a sala de regulao dever ser dimensionada levando-se em conta o
tamanho da equipe e o nmero de postos de trabalho, conforme recomendaes tcnicas desta Portaria, considerando que cada posto de
trabalho utiliza 2m de rea, projetando-se, alm disso, os espaos dos
corredores de circulao e recuos, alm das portas e janelas;
b) acesso restrito aos profissionais que nela trabalham, exceto em situaes de ensino com prvia aprovao da coordenao;
c) isolamento acstico, iluminao e temperatura adequadas;
d) propiciar a integridade da conduta profissional, a imparcialidade no manejo dos casos e o sigilo tico-profissional das informaes;
e) sistema de telefonia com nmero suficiente de linhas disponveis populao, nmero de aparelhos telefnicos e equipamento de fax adequados aos postos de trabalho de mdicos e auxiliares de regulao;
f) sistema de comunicao direta entre os rdio-operadores, as ambulncias, suas bases operacionais e de estabilizao, outras unidades de
57
Mdulo II
sade e outras centrais de regulao, bem como com outros atores diretamente relacionados aos atendimentos mveis, como o Corpo de Bombeiros, a Defesa Civil, a Polcia Militar, Operadoras Privadas de Servios
Mveis de Urgncia e outros;
g) sistema de gravao digital contnua para registro de toda a comunicao efetuada por telefone e rdio, com acesso protegido, permitido
apenas s pessoas autorizadas pela coordenao do servio; e
h) sistema de gesto informatizado para arquivamento dos registros gerados pela regulao.
II Demais dependncias do SAMU - 192:
a) sala de equipamentos: devido ao rudo emitido pelos equipamentos (servidores de rede, central telefnica, no break e estabilizador), recomendada a existncia de uma rea isolada, contgua sala de regulao,
onde esses equipamentos sero instalados, de forma a no prejudicar o
ambiente de trabalho, com rea mnima de 4,5m;
b) banheiros contguos ou prximos da sala de regulao;
c) rea de conforto e alimentao para a equipe;
d) rea administrativa, com espao para a coordenao e a equipe de apoio
do servio;
e) local para guarda de materiais e medicamentos controlados, conforme
legislao em vigor;
f) rea para esterilizao de materiais, conforme normatizao tcnica da
Anvisa/MS;
g) garagem para ambulncias;
h) rea adequada para lavagem, limpeza, desinfeco de materiais e das
ambulncias, respeitando as normas para o tratamento e escoamento
da gua utilizada;
i) sinalizao adequada nas sadas das ambulncias;
j) refeitrio e cozinha;
l) banheiros com chuveiros;
m) alojamento para repouso das equipes; e
n) expurgo.
58
Mdulo II
III Bases Descentralizadas: a fim de garantir tempo reposta de qualidade e

racionalidade na utilizao dos recursos mveis nos SAMU regionais ou
sediados em municpios de grande extenso territorial devero existir
bases operacionais descentralizadas, que funcionaro como postos avanados para as ambulncias e suas respectivas equipes. Para tal, essas
bases devero ter a configurao mnima para abrigo, alimentao e
conforto das equipes e estacionamento da(s) ambulncia(s). Dependendo do seu tamanho e de sua localizao, as bases devero utilizar a infra-estrutura geral da sede ou, se necessrio, montar os demais espaos
essenciais ao seu bom funcionamento, obedecidas as diretrizes gerais de
infra-estrutura fsica estabelecidas nesta Portaria.
Operacionalizao das centrais SAMU - 192
A Portaria GM/MS n. 2.657/04 (BRASIL, 2004a) tambm orienta sobre normas
gerais de operacionalizao das Centrais de Regulao Mdica de Urgncias, explicitando as ferramentas essenciais ao seu bom funcionamento:
mapas do municpio e regio de cobertura do servio, onde estejam localizados os servios de sade, bases descentralizadas do SAMU, outras ambulncias ou servios de transporte, inclusive privados, Corpo de Bombeiros,
Polcia Rodoviria e outros;
mapas do municpio e regio de cobertura do servio, com as estradas e
principais vias de acesso, registro de barreiras fsicas e outros fatores que
dificultem o acesso a cada local;
listas de telefones de todos os servios de sade do municpio ou regio,
alm de outros setores envolvidos na assistncia comunidade;
grades pactuadas, regionalizadas e hierarquizadas, com informaes efetivas sobre a composio e a capacidade operativa diria e horria da estrutura dos servios, organizados em redes e linhas de ateno, hierarquizados
por complexidade de resposta tcnica. Essas grades devero ser mantidas
atualizadas diariamente, indicando e justificando se h impedimento de uso
do potencial dos recursos, ocasio em que os servios comunicaro formalmente, por escrito, a alterao transitria de grade e, em caso de alterao
definitiva, devero comunicar com antecedncia adequada ao comit gestor das urgncias e ao gestor municipal ou estadual competente;
mecanismos de relacionamento direto com as centrais de regulao de
leitos hospitalares, consultas ambulatoriais especializadas e servios au59
Mdulo II
xiliares de diagnstico, quando estas existirem ou criao e utilizao de

planilhas auxiliares com vagas/censos dirios, etc.;
diretrizes tcnicas de regulao mdica e de atendimentos de urgncia;
agenda de eventos;
planos para manejo de situaes complexas, envolvendo muitas pessoas
afetadas, com perda ou no da capacidade de resposta por setores pblicos e privados encarregados (planos de desastre com protocolos integrados entre todos os agentes pblicos e privados responsveis); e
manuais de normas e rotinas do servio.
60
Mdulo I
Parte IV
A regulao mdica das urgncias
Quando tomamos a regulao das necessidades imediatas como referncia,

estamos considerando o seu potencial organizador sobre o funcionamento geral
do sistema e sua visibilidade junto aos usurios como marcadoras de sucesso ou
fracasso do SUS.
A Regulao Mdica das Urgncias, operacionalizada pelas Centrais de Regulao Mdica de Urgncias, um processo de trabalho por meio do qual se garante
escuta permanente pelo mdico regulador, com acolhimento de todos os pedidos
de ajuda que acorrem central, bem como o estabelecimento de uma estimativa
inicial do grau da urgncia de cada caso, desencadeando a resposta mais adequada e equnime a cada solicitao, monitorando continuamente a estimativa inicial
do grau de urgncia at a finalizao do caso e assegurando a disponibilidade dos
meios necessrios para a efetivao da resposta definitiva, de acordo com grades
de servios previamente pactuadas, pautadas nos preceitos de regionalizao e
hierarquizao do sistema.
importante lembrar que, a fim de garantir resposta efetiva s especificidades das demandas de urgncia, as grades de referncia devem ser suficientemente detalhadas, explicitando quem so as unidades e levando em conta quantidades, tipos e horrios dos procedimentos ofertados, bem como a especialidade
de cada servio, com este todo organizado em redes e linhas de ateno, com a
devida hierarquizao, para fins de estabelecermos a identidade entre as necessidades dos pacientes atendidos pelo SAMU 192 e a oferta da ateno necessria
em cada momento. As grades de ateno devero mostrar, a cada instante, a
condio de capacidade instalada do sistema regionalizado e suas circunstncias
momentneas.
61
Mdulo II
Assim, deve haver um mecanismo informatizado ou outro qualquer, suficientemente gil para a manuteno dessa grade atualizada em tempo real, pois,
qualquer alterao de oferta dever implicar em novas pactuaes temporrias/
alternativas, a fim de que no haja prejuzo ao atendimento dos chamados de
urgncia.
As Centrais SAMU - 192, de abrangncia municipal, micro ou macrorregional, devem prever acesso a usurios, por intermdio do nmero pblico gratuito
nacional 192, exclusivo para as urgncias mdicas, bem como aos profissionais
de sade, em qualquer nvel do sistema, funcionando como importante porta
de entrada do sistema de sade. Esta porta de entrada necessita, portanto, de
portas de sada qualificadas e organizadas, que tambm devem estar pactuadas
e acessveis, por meio das demais centrais do complexo regulador da ateno,
garantindo acesso, por intermdio das respectivas centrais ou unidades de trabalho, rede bsica de sade, rede de servios especializados (consultas mdicas,
exames subsidirios e procedimentos teraputicos), rede hospitalar (internaes em leitos gerais, especializados, de terapia intensiva e outros), assistncia e
transporte social e outras que se faam necessrias.
Vale salientar que, nos casos em que a solicitao seja oriunda de um servio de sade que no possui a hierarquia tcnica requerida pelo caso, mesmo
que o paciente j tenha recebido um atendimento inicial, consideramos que este
paciente ainda se encontra em situao de urgncia e, nesse caso ele dever ser
adequadamente acolhido e priorizado pela Central de Regulao de Urgncias,
como se fosse um pedido oriundo de domiclio ou via pblica.
Por outro lado, se esse paciente j estiver fora da situao de urgncia e
precisar de outros recursos para a adequada continuidade do tratamento (portas
de sada), a solicitao deve ser redirecionada para outras centrais do complexo regulador, como a central de leitos, central de exames, central de consultas
especializadas e outras, de acordo com a necessidade observada. Esses fluxos e
atribuies dos vrios nveis de ateno e suas respectivas unidades de execuo
devem ser pactuados previamente, com o devido detalhamento nas grades de
oferta regionais.
As Centrais de Regulao de Urgncias Centrais SAMU - 192 constituemse em observatrio privilegiado da sade, com capacidade de monitorar de forma dinmica, sistematizada e em tempo real, todo o funcionamento do Sistema
de Sade, devendo gerar informes regulares para a melhoria imediata e mediata
do sistema de ateno s urgncias e da sade em geral.
62
Mdulo II
Os princpios constitucionais de respeito dignidade da pessoa humana, de

cidadania e de promoo do bem de todos, sem preconceitos de origem, raa,
sexo, cor, idade e quaisquer outras formas de discriminao, devem presidir todas
as aes da Regulao Mdica das Urgncias.
Regulamentao da regulao mdica das urgncias

A Portaria GM/MS n. 2.048/02 (BRASIL, 2002a) define que:
Ao mdico regulador devem ser oferecidos os meios necessrios,
tanto de recursos humanos, como de equipamentos, para o bom
exerccio de sua funo, includa toda a gama de respostas prhospitalares previstas nesta Portaria e portas de entrada de urgncias com hierarquia resolutiva previamente definida e pactuada,
com atribuio formal de responsabilidades.
A portaria define, ainda, atribuies, competncias e diretrizes da regulao

mdica, sendo importante destacar que, alm da competncia tcnica, o mdico
regulador tem funes gestoras, devendo possuir delegao direta dos gestores
municipais e estaduais para acionar meios de assistncia, de acordo com seu julgamento:
A competncia tcnica do mdico regulador se sintetiza em sua
capacidade de julgar, discernindo o grau presumido de urgncia
e prioridade de cada caso, segundo as informaes disponveis,
fazendo ainda o enlace entre os diversos nveis assistenciais do sistema, visando dar a melhor resposta possvel para as necessidades
dos pacientes.
[...] como a atividade do mdico regulador envolve o exerccio da
telemedicina, impe-se a gravao contnua das comunicaes, o
correto preenchimento das fichas mdicas de regulao, das fichas
de atendimento mdico e de enfermagem, e o seguimento de protocolos institucionais consensuados e normatizados que definam os
passos e as bases para a deciso do regulador. (BRASIL, 2002a).
Vale ressaltar, nesse momento, que o Conselho Federal de Medicina define

e disciplina a prestao de servios por meio da telemedicina em sua Resoluo
n. 1.643/02 (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 2002), ponderando entre outras
questes que:
a despeito das conseqncias positivas da telemedicina existem muitos
problemas ticos e legais decorrentes de sua utilizao;
a telemedicina deve contribuir para favorecer a relao individual mdico-paciente;
63
Mdulo II
o mdico tem liberdade e completa independncia para decidir se utiliza

ou no recomenda o uso da telemedicina para seu paciente, e que tal deciso deve basear-se apenas no benefcio do paciente;
o mdico que exerce a medicina a distncia, sem ver o paciente, deve
avaliar cuidadosamente a informao que recebe, s pode emitir opinies
e recomendaes ou tomar decises mdicas se a qualidade da informao recebida for suficiente e pertinente para o cerne da questo.
E, aps tais reflexes, resolve que:
os servios prestados por intermdio da telemedicina devero ter a infra-estrutura tecnolgica apropriada, pertinentes e obedecer as normas
tcnicas do CFM pertinentes guarda, manuseio, transmisso de dados,
confidencialidade, privacidade e garantia do sigilo profissional.
em caso de urgncia, ou quando solicitado pelo mdico responsvel, o
mdico que emitir o laudo a distncia poder prestar o devido suporte
diagnstico e teraputico.
a responsabilidade profissional do atendimento cabe ao mdico assistente
do paciente. Os demais envolvidos respondero solidariamente na proporo em que contriburem por eventual dano ao mesmo.
Ainda no texto da Portaria n. 2.048/02 (BRASIL, 2002a), podemos ler que
cabe ao mdico regulador:
[...] tomar a deciso gestora sobre os meios disponveis devendo
possuir delegao direta dos gestores municipais e estaduais para
acionar tais meios, de acordo com seu julgamento.
Bem como:
[...] decidir os destinos hospitalares no aceitando a inexistncia
de leitos vagos como argumento para no direcionar os pacientes para a melhor hierarquia disponvel em termos de servios de
ateno de urgncias, ou seja, garantir o atendimento nas urgncias, mesmo nas situaes em que inexistam leitos vagos para a internao de pacientes (a chamada vaga zero para internao).
Dever decidir o destino do paciente baseado na planilha de hierarquias pactuada e disponvel para a regio e nas informaes periodicamente atualizadas sobre as condies de atendimento nos
servios de urgncia, exercendo as prerrogativas de sua autoridade
para alocar os pacientes dentro do sistema regional, comunicando
sua deciso aos mdicos assistentes das portas de urgncia.
64
Mdulo II
Em suma, o regulador deve responder como autoridade sanitria e lanar

mo dos meios necessrios para garantir o adequado atendimento do paciente,
aps devidamente autorizado pelo gestor local a assim agir.
A gravao dos chamados d respaldo a todos: solicitante, regulador e receptor, no sentido do registro correto e claro das informaes, bem como da
manuteno e observncia de pactos e posturas ticas no trato dos pacientes acometidos por urgncias que, pela gravidade do caso, perdem o direito escolha e
so submetidos a tratamentos cuja autorizao a sociedade delegou ao mdico.
por esta, entre outras razes, que este paciente deve ter garantido seu direito de
acesso a um atendimento qualificado e adequado sua necessidade.
Em virtude do aumento da violncia e da privatizao das estradas, surgiram
no Pas, no eixo das grandes cidades, inmeros servios privados de atendimento
pr-hospitalar mvel. Sobre estes tambm legisla a Portaria GM/MS n. 2.048/02
(BRASIL, 2002a), ao afirmar que a empresa privada de atendimento pr-hospitalar:
[...] deve contar, obrigatoriamente, com Centrais de Regulao
Mdica, mdicos reguladores e de interveno, equipe de enfermagem e assistncia tcnica farmacutica. Estas Centrais Reguladoras privadas devem ser submetidas regulao pblica, sempre
que suas aes ultrapassarem os limites estritos das instituies
particulares no conveniadas ao Sistema nico de Sade - SUS,
inclusive nos casos de medicalizao de assistncia domiciliar no
urgente.
Para dirimir uma srie de conflitos de poder observados na ateno pr-hospitalar mvel entre mdicos reguladores e comandos de bombeiros, a Portaria
GM/MS n. 2.048/02 (BRASIL, 2002a) deixa claro ainda que:
[...] Corpos de Bombeiros Militares (includas as Corporaes de
Bombeiros Independentes e as vinculadas s Polcias Militares),
Polcias Rodovirias e outras organizaes da rea da Segurana
Pblica devero seguir os critrios e os fluxos definidos pela regulao mdica das urgncias do SUS, conforme os termos desta
portaria.
A Portaria GM/MS n. 2.657, de 16 de dezembro de 2004 (BRASIL, 2004a), que

estabelece as atribuies das centrais de regulao mdica de urgncias define
ainda:
Atribuies Gerais:
I - ser instncia operacional onde se processa a funo reguladora,
em casos de urgncias clnicas, peditricas, cirrgicas, traumticas, obsttricas e psiquitricas;
65
Mdulo II
II - ser polivalente na utilizao dos recursos;

III - ser capaz de refletir a relao entre a oferta disponvel e as
necessidades demandadas;
IV - subsidiar o planejamento das correes necessrias para adequar a relao acima mencionada, sempre que se observar deficincia de oferta no exerccio cotidiano da regulao mdica das
urgncias;
V - articular aes harmonizadoras e ordenadoras buscando a resposta mais eqitativa possvel frente s necessidades expressas e
devidamente hierarquizadas;
VI - estar articulada com os Servios de Controle, Avaliao, Auditoria e Vigilncia em Sade, permitindo a utilizao dos recursos
do sistema de forma harmnica, de acordo com uma hierarquia de
necessidades;
VII - nortear-se por pactos estabelecidos entre as instncias gestoras
do sistema e demais atores envolvidos no processo assistencial;
VIII - facilitar a execuo de programas e projetos estratgicos e
prioritrios de ateno sade, formulados junto a instituies
parceiras ou com misses semelhantes e aprovados pelo respectivo
Comit Gestor de Ateno s Urgncias;
IX - identificar e divulgar os fatores condicionantes das situaes
e agravos de urgncia atendidos, notificando os diferentes setores
envolvidos por intermdio do Comit Gestor;
X - pactuar aes conjuntas com outros atores envolvidos na ateno integral s urgncias, como a Defesa Civil, o Corpo de Bombeiros, a Policia Militar, a Polcia Rodoviria, os Departamentos de
Trnsito, as Concessionrias de Rodovias, as Empresas Privadas de
Transporte e Atendimento de Urgncia, entre outros;
XI - avaliar permanentemente o desempenho das parcerias com
os demais atores e notificar o Comit Gestor de Urgncias, fornecendo elementos para a implementao e otimizao das aes
conjuntas;
XII - participar da formulao dos Planos de Sade, de Ateno
Integral s Urgncias e de Ateno a Eventos com Mltiplas Vtimas
e Desastres, do municpio ou regio de sua rea de abrangncia,
fornecendo dados epidemiolgicos, contextualizando os agravos
atendidos e identificando os fatores facilitadores e de estrangulamento das aes. (BRASIL, 2004a).
Atribuies especficas
I - manter escuta mdica permanente e qualificada para este fim,
nas 24 horas do dia, todos os dias da semana, pelo nmero gratuito
nacional das urgncias mdicas: 192;
66
Mdulo II
II - identificar necessidades, por meio da utilizao de metodologia

adequada, e classificar os pedidos de socorro oriundos da populao em geral, a partir de seus domiclios ou de vias e lugares
pblicos;
III - identificar, qualificar e classificar os pedidos de socorro oriundos de unidades de sade, julgar sua pertinncia e exercer a telemedicina sempre que necessrio;
IV - discernir sobre a urgncia, a gravidade e o risco de todas as
solicitaes;
V - hierarquizar necessidades;
VI - decidir sobre a resposta mais adequada para cada demanda;
VII - garantir os meios necessrios para a operacionalizao de todas as respostas necessrias;
VIII - monitorar e orientar o atendimento feito pelas equipes de
Suporte Bsico e Suporte Avanado de Vida;
IX - providenciar os recursos auxiliares de diferentes naturezas necessrios para complementar a assistncia, sempre que necessrio;
X - notificar as unidades que iro receber pacientes, informando s
equipes mdicas receptoras as condies clnicas dos pacientes e
possveis recursos necessrios;
XI - permear o ato mdico de regular por um conceito ampliado
de urgncia, acolhendo a necessidade expressa por cada cidado,
definindo para cada um a melhor resposta, no se limitando apenas
a conceitos mdicos pr-estabelecidos ou protocolos disponveis;
XII - constituir-se em observatrio privilegiado da sade e do sistema, com capacidade de monitorar de forma dinmica, sistematizada, e em tempo real, todo o seu funcionamento;
XIII - respeitar os preceitos constitucionais do Pas, a legislao
do SUS, as leis do exerccio profissional mdico, o Cdigo de tica
Mdica, bem como toda a legislao correlata existente. (BRASIL,
2004a).
Bases ticas
A tica indispensvel a todo profissional, porque na ao humana o fazer
e o agir esto interligados. O fazer diz respeito competncia e eficincia que
todo profissional deve possuir para exercer bem a sua profisso. O agir se refere
conduta do profissional, ao conjunto de atitudes que deve assumir no desempenho
de sua profisso.
67
Mdulo II
Muitos autores definem tica profissional como um conjunto de normas de

conduta que postas em prtica no exerccio de qualquer profisso, tm uma ao
reguladora sobre seu desempenho, induzindo o respeito a seu semelhante quando no exerccio da sua profisso.
A tica profissional, ento, estudaria e regularia o relacionamento do profissional com sua clientela, visando dignidade humana e a construo do bem-estar
no contexto sociocultural em que exerce sua profisso. Ela atinge todas as profisses e quando falamos de tica profissional estamos nos referindo ao carter normativo e at jurdico que regulamenta determinada profisso a partir de estatutos
e cdigos especficos. Assim, temos a tica mdica, do advogado, do bilogo, etc.
Acontece que, em geral, as profisses apresentam a tica firmada em questes muito relevantes que ultrapassam o campo profissional em si. Questes como
o aborto, pena de morte, seqestros, eutansia, aids, por exemplo, so questes
morais que se apresentam como problemas ticos porque pedem uma reflexo
profunda e, um profissional, ao se debruar sobre elas, no o faz apenas como
tal, mas como um pensador, um filsofo da cincia, ou seja, da profisso que
exerce. Desta forma, a reflexo tica entra na moralidade de qualquer atividade
profissional humana.
Feitas estas consideraes, ressaltamos a importncia dos profissionais apropriarem-se dos respectivos cdigos de tica profissional, que no caso dos mdicos
est na Resoluo CFM n. 1.246, de 8 de janeiro de 1988 (BRASIL, 1988), organizado sob a forma de captulos que tratam dos princpios fundamentais do exerccio
da Medicina e tambm dos direitos e deveres dos mdicos, responsabilidade profissional, direitos humanos, relaes com pacientes e familiares e entre mdicos,
alm de temas especficos como segredo mdico, boletim mdico e outros.
Abaixo, alguns artigos do Cdigo de tica Mdica (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 1988) que devem orientar todos os profissionais que atuam no atendimento s urgncias, seja no nvel pr-hospitalar ou hospitalar da rede de ateno:
O alvo de toda a ateno do mdico e dos profissionais da sade a

sade do ser humano, em benefcio da qual dever agir com o mximo de
zelo e o melhor de sua capacidade profissional.
O mdico e demais profissionais devem guardar absoluto respeito pela

vida humana, atuando sempre em benefcio do paciente. Jamais utilizar
seus conhecimentos para gerar sofrimento fsico ou moral, para o
extermnio do ser humano ou para permitir e acobertar tentativa contra
sua dignidade e integridade.
68
Mdulo II
O mdico e demais profissionais no podem, em qualquer circunstncia

ou sob qualquer pretexto, renunciar sua liberdade profissional, devendo
evitar que quaisquer restries ou imposies possam prejudicar a
eficcia e correo de seu trabalho.
O trabalho do mdico no pode ser explorado por terceiros com objetivo

de lucro, finalidade poltica ou religiosa.
O mdico e demais profissionais devem manter sigilo quanto s

informaes confidenciais de que tiverem conhecimento no desempenho
de suas funes, salvo justa causa, dever legal ou autorizao expressa
do paciente.
O mdico e demais profissionais devem empenhar-se para melhorar as

condies de sade e os padres dos servios mdicos e assumir sua
parcela de responsabilidade em relao sade pblica, educao
sanitria e legislao referente sade.
Nenhuma disposio estatutria ou regimental de hospital ou instituio

pblica ou privada poder limitar a escolha por parte do mdico dos
meios a serem postos em prtica para o estabelecimento do diagnstico e
para a execuo do tratamento, salvo quando em benefcio do paciente.
O mdico investido em funo de direo tem o dever de assegurar as

condies mnimas para o desempenho tico-profissional da medicina.
As relaes do mdico com os demais profissionais em exerccio na

rea de sade devem basear-se no respeito mtuo, na liberdade e
independncia profissional de cada um, buscando sempre o interesse e o
bem-estar do paciente.
O poder do mdico vem do direito comum: ele necessita de regras ticas. Os
mdicos so dotados de regras morais profissionais que lhes do as indicaes para
que seus comportamentos estejam no sentido do bem, originando-se nos mais velhos Cdigos de Deontologia.
O mdico tem o direito de fazer coisas interditadas aos outros. Normalmente
o mdico no presta cuidados a no ser para aqueles que lhe solicitam e que estabelecem de fato um contrato tcito com ele, mas, em situaes de urgncia, o
mdico se apossa do direito de realizar procedimentos que habitualmente no so
realizados sem a autorizao prvia do paciente.
Nestas situaes, o mdico vai trabalhar sem um pedido e/ou sem a aceitao do paciente, que por sua vez tem necessidade do atendimento e, em situaes
de mltiplas vtimas ou desastres, ter ainda que decidir quais sero atendidos e
quais sero relegados, o que pode parecer ou vir a ser monstruoso, caso o profissional no esteja adequadamente habilitado para tal.
69
Mdulo II
A sociedade delega ao mdico este poder, que deve ser usado com todo critrio, respeitando os princpios ticos da profisso, bem como os princpios morais
e legais da sociedade em que vivemos.
A regulao mdica utiliza a idia do acolhimento, avaliao e priorizao
dos casos existentes, buscando garantir o atendimento por ordem de necessidade
e no por ordem de chegada.
Todos os pacientes atendidos devem ter registro, segundo rotinas protocolares tico-legais. Est implicada a veracidade dos dados e sigilo, ou seja, quem
facilitar o manuseio do registro ou o conhecimento de dados por pessoas no-outorgadas ao mesmo dever do sigilo, incorre em crime previsto no artigo 154 do
Cdigo Penal.
No atendimento pr-hospitalar mvel ocorre uma partilha do segredo e, com
efeito, todos os atores envolvidos devem observar o segredo mdico. Esta formulao concerne aos demais profissionais da equipe que atuam no SAMU (telefonistas, rdio-operadores, enfermeiros, etc.), bem como aos bombeiros e outros
profissionais de segurana e salvamento que estejam envolvidos no atendimento.
A medicina de urgncia pr-hospitalar mvel uma nova rea de atuao da
sade. Os diferentes aspectos do seu exerccio (regulao mdica, interveno
extra-hospitalar, relao com o judicirio, polcia e imprensa) devem ser amplamente discutidos.
Na II Jornada de Emergncia Mdica em Lisboa, em 7 de dezembro de 1990,
foi aprovada, por unanimidade pelos participantes, uma Declarao sobre a tica
dos Servios Mdicos de Urgncia (CONCLUSES..., 1990).
Ficou definido que os Sistemas de Ajuda Mdica Urgente na Europa e no Mundo, devem obedecer aos princpios fundamentais dos Direitos do Homem:
Declarao de Lisboa
Autonomia e liberdade
Respeitar de forma absoluta a autonomia da pessoa humana, isto , aumentar
a autonomia do doente, respeitando a sua liberdade, mesmo em caso de urgncia.
Os cuidados prestados pelos mdicos devem trazer ao doente mais autonomia, quer no sentido fsico, quer no psicolgico e social. Todo cidado, ainda que
doente, tem o direito ao respeito pela sua autonomia no sentido da liberdade de
70
Mdulo II
escolha da sua teraputica, mesmo quando mais vulnervel, ou seja, uma situao de urgncia mdica. Os profissionais dos servios de urgncia devem respeitar
este direito fundamental do doente e aceitar que ele pode recusar os seus cuidados, mesmo quando estes so julgados indispensveis do ponto de vista tcnico,
ou mesmo avaliar que algum procedimento ou a utilizao de alguma tecnologia
possa, de fato, prolongar a vida do paciente, mas tirando-lhe por completo a autonomia.
Benefcio de todos
Oferecer o mximo de beneficio de sade, ou seja, fornecer o melhor atendimento visando melhor qualidade de vida para o paciente e para os que o cercam.
O doente deve receber o maior beneficio possvel como conseqncia da
melhor qualidade dos cuidados prestados e ao mesmo tempo com o menor custo, mesmo em se tratando de situao de urgncia. Por principio, o Estado deve
garantir a segurana dos cidados, o que implica a oferta de ajuda mdica adequada. A Sade Pblica e os profissionais de sade devem assegurar real qualidade
nos cuidados de urgncia, em articulao com as Unidades Hospitalares, Postos
de Sade, Servios Mveis de Urgncia, Unidades de Cuidados Intensivos e outros
servios.
O Menor prejuzo possvel
Produzir o menor prejuzo possvel, isto como resultante de procedimentos
impostos pela necessidade da urgncia.
A demora para o diagnstico e tratamento so fatores de agravamento nas
patologias agudas e em situaes de risco, impondo equipe de sade uma organizao de forma a evitar os prejuzos conseqentes demora na interveno.
Os procedimentos de urgncia podem ser mais arriscados que os outros, dependendo particularmente da deciso pessoal, mas sofrendo constrangimentos e
restries de recursos e de tempo. Os mdicos e as autoridades sanitrias devem
se preocupar em usar o mnimo possvel as decises pessoais, prprias da teraputica de urgncia.
O principo de no prejuzo ao doente impe ao mdico a recusa em tratar
sob presso e condies precrias os doentes que no tenham necessidade de
cuidados mdicos urgentes e a reorient-los a utilizar outras formas de cuidado
disponveis no sistema de sade, sempre que possvel.
71
Mdulo II
Justia, igualdade e solidariedade

Distribuir a ateno coletividade com critrio e justia, prestando cuidados
igualmente a todos os que deles caream.
A igualdade de direitos entre os cidados exige que se faa beneficiar do
mximo de cuidados de urgncia o maior nmero de doentes que deles tenham
necessidade, com qualidade. Por esta razo, os mdicos dos servios de urgncia
so responsveis pela gesto econmica dos recursos de sade, sem dvida escassos e caros.
Os mdicos reguladores devem estabelecer prioridades, no podendo seguir
o princpio habitual do atendimento por ordem de chegada. Ao contrrio, devem
estabelecer, com justia, as prioridades no atendimento. No havendo outros critrios tcnicos de escolha, devem tratar primeiro aqueles que sofrem de patologias
que se agravem mais rapidamente e/ou pacientes que possam ser estabilizados ou
curados no menor intervalo de tempo e com a utilizao de menos recursos.
Etapas da regulao mdica

1. Etapa: Recepo do chamado
Orientaes gerais para o recebimento de chamados telefnicos
Atender o chamado ao primeiro toque do telefone;
Identificar-se para o solicitante;
Perguntar e registrar o nome do solicitante;
Cham-lo sempre pelo nome;
Registrar as informaes relativas ao chamado de acordo com roteiro
prprio;
Utilizar expresses simples, evitando termos tcnicos e informaes
desnecessrias;
Falar compassada e calmamente, com uma entonao de voz agradvel;
Procurar manter o controle da conversao desde o incio. Na maioria
das vezes, o solicitante estar ansioso para ter seu problema resolvido.
Ajude-o, calmamente, a se expressar;
Orientar o solicitante de maneira clara e precisa, procurando obter sua
colaborao;
Lembrar que, usualmente, as primeiras informaes/palavras proferidas
pelo solicitante traduzem provavelmente os fatos mais fidedignos relacionados ao agravo.
72
Mdulo II
a - Localizao do chamado
O auxiliar de regulao faz a recepo inicial realizando a identificao do
chamado, conforme orientao acima;
Na seqncia, considerando a possibilidade de desencadear atendimento
in loco (no apenas uma informao), registra rapidamente o endereo
detalhado do solicitante da forma mais precisa possvel, incluindo pontos
de referncia;
Pode ser necessrio solicitar que algum aguarde em local prximo para
encontrar com a ambulncia;
Tentar detectar alguma possibilidade de trote;
Passar o caso imediatamente para o mdico regulador.
O conjunto de dados referentes solicitao de atendimento de responsabilidade do auxiliar de regulao depende do protocolo do servio, mas dever
contemplar as seguintes informaes mnimas:
Municpio;
Data/horrio;
Nmero da chamada;
Informaes sobre o solicitante (nome e telefone);
Motivo da chamada: informao, pedido de ajuda, pedido de transporte,
outros;
Trote, engano, desligou, outros;
Orientao transmitida ao informante;
Endereo e referenciais de localizao.
b - Origem e natureza do solicitante
O auxiliar de regulao deve registrar a origem da solicitao:
Domiclio;
Via pblica;
Servio de sade;
Outras.
E tambm a natureza do solicitante:
Solicitantes leigos: Ex.: vtimas, familiares, transeuntes, vizinhos, etc.
73
Mdulo II
Solicitantes profissionais de reas afins: bombeiros, policiais, profissionais

de trnsito, etc.
Solicitantes profissionais da sade no mdicos: enfermeiros, tcnicos e
auxiliares de sade, farmacuticos, psiclogos, odontlogos, etc.
Solicitantes mdicos: geralmente em servios de sade.
c - Identificao da gravidade do agravo
Esse acolhimento inicial realizado pelo telefonista auxiliar de regulao
mdica e deve permitir inferir agravos de maior gravidade antes mesmo de encaminhar a solicitao ao mdico regulador. Essa avaliao tem por objetivo identificar sinais de alerta que sugerem, de imediato, situao de risco, de acordo com
a natureza do agravo e/ou a descrio do caso/cenrio. Uma vez percebidos tais
sinais, a solicitao deve ser priorizada e transferida imediatamente ao mdico
regulador, caso haja outras solicitaes em espera. Aps a identificao, o auxiliar
de regulao dever:
Se o paciente est inconsciente e/ou com dificuldade respiratria ou sem
respirar, fica caracterizada situao de extrema urgncia e o caso deve ser comunicado e repassado imediatamente ao mdico regulador, aps registrar nome,
telefone e endereo completo.
Fornecer a informao solicitada, quando no se tratar de pedido de ajuda
mdica, registrando adequadamente o chamado e encerrando a solicitao;
Encaminhar a solicitao ao mdico regulador.
Todas as solicitaes devem ser repassadas ao mdico regulador.
O telefonista auxiliar de regulao pode encerrar o caso sem passar pela avaliao do mdico regulador apenas quando o chamado se resumir a um pedido de
informao como: endereos de unidades de sade, telefones de outras centrais
de atendimento populao ou outros chamados no relacionados a urgncias
mdicas.
2. Etapa: Abordagem do caso

a - Regulao mdica
Aps o registro do chamado e identificao do caso realizados pelo telefonista auxiliar de regulao, o mdico deve proceder regulao mdica da solicitao. A caracterizao do caso, assim como a resposta adequada solicitao,
dependem da habilidade do mdico regulador em conduzir o interrogatrio e jul74
Mdulo II
gar as informaes obtidas do solicitante. Para a conduo deste interrogatrio e

tomada de deciso, o mdico regulador deve se valer de tcnicas especficas que
sero detalhadas a seguir, podendo tambm se basear em diretrizes tcnicas e/ou
protocolos de referncia do servio.
Conceitualmente, podemos considerar duas diferentes modalidades tcnicas
de interrogatrio, dependendo do tipo de atendimento a ser prestado pelo SAMU:
Atendimento primrio
Considerar como atendimento primrio aquele prestado a pedido de ajuda
advindo diretamente da populao, onde ainda no houve nenhuma interveno
de equipe de sade sobre o cidado acometido pela urgncia. O mdico regulador
dever proceder com interrogatrio especfico e estabelecer diagnstico sindrmico no menor intervalo de tempo possvel. Tentar fazer o solicitante relatar calma e sucintamente o ocorrido, para presumir a gravidade do caso. A deteco do
nvel de urgncia e o estabelecimento de um diagnstico sindrmico so feitos a
partir do interrogatrio via telefone.
Para abordagem dos casos a serem regulados, existe uma forma de semiologia
mdica a distncia, desenvolvida pelos franceses, que procede com a avaliao
inicial do caso a partir de uma seqncia de perguntas, investigando os sintomas e
sinais a partir de expresses relatadas ou respostas fornecidas s nossas perguntas
pelos solicitantes ao telefone.
Este procedimento tem como objetivo chegar inicialmente a um Diagnstico
Sindrmico que, antes mesmo do estabelecimento de uma hiptese diagnstica,
j permite a determinao da gravidade do caso e pode justificar o envio imediato
de um suporte avanado, considerando a frmula da deteco do grau de urgncia j apresentada (U= G*A*V*/T*). Para efeito de raciocnio, agrupamos os casos
urgentes de maior gravidade em trs diferentes grupos sindrmicos:
Sndromes de Valncia Forte
Situaes em que o valor social muito elevado. Ex.: Presidente da Repblica caiu na rampa do Congresso. A morte pode ser uma urgncia mdica, mesmo
que a gravidade seja nula, torna-se uma urgncia pelo valor social do evento.
Sndromes de Etiologia Potencialmente Grave
Situaes em que a causa indica uma gravidade muito elevada. Ex.: Ele caiu
do prdio, Ele foi baleado por uma 12, Ele foi atropelado por um Scnia,
Ela est parindo, etc.
75
Mdulo II
Sndromes de Semiologia Potencialmente Grave

Situaes em que os sinais e/ou sintomas informados pelo solicitante indicam gravidade elevada: Ex.: Eu o encontrei desmaiado, Est roxo, No est
respirando, No est se mexendo, etc.
Estas Sndromes so concebidas, ento, a partir da forma como as queixas
so apresentadas via telefone pelo solicitante, portanto, no seguem inicialmente
uma lgica de determinao imediata da patologia do paciente.
Estabelecimento do diagnstico sindrmico
O chamado pode chegar ao mdico regulador a partir de diferentes tipos de
solicitantes e o relato dos fatos pode se apresentar de diferentes formas. Algumas
vezes o solicitante apresenta um conjunto de sinais isolados que no constituem
de imediato uma sndrome. Cabe ao regulador ouvir o solicitante e dirigir o interrogatrio a fim de obter os dados que lhe possibilitem estabelecer o diagnstico
sindrmico ou mesmo chegar a uma hiptese diagnstica, embora esta ltima no
seja indispensvel para a tomada de deciso do regulador.
Para que o mdico possa estabelecer um diagnstico sindrmico a distncia,
necessrio que utilize tcnicas especficas de interrogatrio do solicitante, que
lhe permitam pesquisar os sinais que iro compor a sndrome.
Neste novo tipo de semiologia, a percepo do mdico tradicionalmente
construda por meio de seus prprios sentidos substituda pelos sentidos do informante, que sero interpretados pelo regulador a partir do interrogatrio.
Assim, por exemplo, um solicitante aflito ao telefone diz ao mdico regulador que seu familiar est passando mal. Esta uma expresso freqentemente
utilizada pelo leigo que no permite ao mdico o estabelecimento de um diagnstico sindrmico ou de uma hiptese diagnstica. Pode se tratar desde um distrbio
neuro-vegetativo ou uma hipoglicemia, at uma parada cardaca, passando por
uma enormidade de processos patolgicos. Caber ao mdico fazer uma srie de
questionamentos, investigando outros sinais que possibilitem o estabelecimento
do diagnstico sindrmico e/ou de uma hiptese diagnstica.
Lembramos alguns sinais essenciais a serem pesquisados a fim de estabelecer
o diagnstico sindrmico:
pesquisar sobre a presena, ausncia e qualidade dos movimentos respiratrios: para obter estas informaes, em se tratando de solicitante
leigo, poder ser necessrio orient-lo sobre como proceder, por exemplo,
76
Mdulo II
pedindo-lhe que observe se o peito (trax) ou barriga do paciente se movimentam, se sai ar do seu nariz, etc. Tambm pode ser til a observao
da colorao das pontas dos dedos, das unhas ou do lbio;
pesquisar sobre a presena ou ausncia de pulso: orientar a pesquisa de
batimentos na regio do pulso ou pescoo, presena de sudorese e/ou
temperatura da pele;
pesquisar o nvel de conscincia: verificar se o paciente responde ou no
a estmulos verbais e/ou a estmulos dolorosos, etc.
Tomemos um outro exemplo: um solicitante relata ao telefone que seu familiar est desmaiado. Tentaremos ento investigar alguns sinais, conforme
fluxograma a seguir, perguntando ao solicitante se o paciente tem movimentos
respiratrios, se possvel sentir seu pulso, se responde a estmulo doloroso, etc.
Caso todas as respostas sejam negativas: no se vem movimentos respiratrios,
no existe resposta dor, pode-se, a partir deste interrogatrio, chegar hiptese
diagnstica de parada cardiorrespiratria. Caso ainda exista pulso, podemos estar
diante de uma parada respiratria ou um coma. Exemplo:
Paciente desmaiado
Conscincia: Fala? Sonolento? No responde a nada?
Respirao: presente, ausente, difcil.
Circulao: pulso presente/ausente, cor da pele (palidez, cianose), sudorese.

A anlise dos sinais e sintomas referidos ou relatados pelo informante.
Anlise de sinais
Dados objetivos tudo aquilo que verificado no paciente, por meio dos
sentidos do informante;
Respirao (facilidade, dificuldade, ausncia, rudos);
Cor da vtima (cianose, palidez);
77
Mdulo II
Movimentos (espontneos, restritos, involuntrios);

Nvel de conscincia;
Estado geral (bom, regular ou mal);
Sudorese fria.
Anlise de um sintoma
Modo do aparecimento (sbito ou gradual);
Intensidade (forte, fraco, moderado);
Localizao e irradiao da dor;
Fatores desencadeantes e concomitantes.
B Queixa principal, histria pregressa resumida: checar funes vitais
respiratrias, circulatrias, neurolgicas.
C Evoluo, tratamentos iniciados.
D Sexo, idade, antecedentes (tratamentos e hospitalizaes anteriores).
Casos de patologias traumticas
Tipo de acidente (trnsito, de trabalho, quedas, agresses interpessoais,
etc.);
Tempo decorrido entre o acidente e o chamado;
Nmero de vtimas, gravidade aparente mecanismo de trauma;
Para cada vtima:
Idade aproximada e sexo;
Funes vitais (respiratrias, circulatrias, neurolgicas);
- Ele se move?
- Est acordado ou no?
- Est falando?
- Como respira?
- Tem sangramento?
- Leses principais (evidentes e suspeitas);
Existncia de vtimas encarceradas;
78
Mdulo II
Existncia de riscos de incndios, produtos qumicos, etc.

Segue abaixo algumas questes especficas para avaliao das principais patologias traumticas:
Acidente de trnsito
Tipo de acidente? (coliso, atropelamento, capotamento);
Vtima presa nas ferragens?
Vtima ejetada do veculo?
Morte de algum dos ocupantes do veculo?
Quedas
Tipo de queda? (do mesmo nvel, de nvel diferente, altura da queda, superfcie
sobre a qual caiu).
Ferimentos por arma branca/ferimentos por arma de fogo

Qual o tipo de arma?
Presena de mais de um ferimento?
Orifcio de entrada e sada de projtil?
Agressor ainda no local da ocorrncia?
Agresso
Houve briga?
Agresso com socos?
Qual foi o instrumento?
Agressor ainda no local da ocorrncia?
Queimaduras
Tipo de agente causador da queimadura? (calor, eletricidade, substncias qumicas)
Regies do corpo atingidas?
Atingiu a face?
Aspirou fumaa?
Desabamento/Soterramento
Tipo de material precipitado sobre a vtima?
Quantidade aproximada?
Descrio da situao?
79
Mdulo II
Outros traumatismos
Tipo de traumatismo?
Atendimento secundrio
Considerar como atendimento secundrio aquele prestado a solicitaes
de ajuda, apoio, retaguarda ou transferncia oriundas de profissionais de sade,
equipes ou unidades de sade de menor complexidade:
A comunicao deve ser feita de mdico para mdico, exceto quando a
unidade estiver sem este profissional no momento. O mdico solicitante
deve informar o seu nome, servio e nmero do CRM.
O mdico regulador deve avaliar o motivo da solicitao e a sua pertinncia. Caso haja pertinncia ou justificativa vlida, deve definir o recurso
mais adequado para o caso e o mais prximo possvel do solicitante e,
com base nos dados obtidos, avaliar se h condies para efetuar a transferncia com qualidade e segurana. Definir e providenciar a ambulncia
adequada para cada caso.
Caso no haja pertinncia ou a justificativa no seja vlida, o mdico regulador orienta o solicitante sobre como conduzir tecnicamente o caso ou
como utilizar os recursos locais.
Se j houver vaga destinada ao paciente, o regulador dever confirmar a
informao com o servio de destino, checando o nome do mdico responsvel e o setor de internao. Onde existir central de leitos j instalada,
esse procedimento no ser necessrio.
Com relao ao quadro do paciente: interrogar sucintamente sobre o problema apresentado, sinais vitais (respiratrio, circulatrio, neurolgico),
leses existentes, procedimentos e exames complementares realizados e
medicamentos utilizados.
ATENO:
Nos casos de atendimento secundrio em que o paciente no tenha
recebido os cuidados necessrios para resolver a urgncia, o pedido deve
ser encarado e priorizado da mesma forma que um atendimento primrio,
devendo a resposta ser dada com a mesma presteza e prioridade que seria
dada a uma solicitao advinda do domiclio ou de via pblica, utilizandose, para tal, inclusive do recurso da vaga zero, quando necessrio.
80
Mdulo II
b - Rdio-operador
Responsvel pela liberao das ambulncias, aps a deciso do mdico regulador a respeito de qual tipo deve ser liberado. A seguir, informa ao condutor
o melhor itinerrio para o deslocamento da mesma. Deve fazer controle sobre a
localizao de todos os veculos da frota.
Recebe a informao do mdico sobre a liberao da viatura.
3. Etapa: Deciso e acompanhamento

a - Deciso tcnica/Resposta
A resposta solicitao, com todas as suas conseqncias diretas, de integral responsabilidade do mdico regulador.
O mdico regulador deve avaliar a necessidade de interveno, decidir sobre o
recurso disponvel mais adequado a cada caso, levando em considerao: gravidade,
tipo de recurso necessrio, meios disponveis, relao custo/benefcio, avaliao
tempo-distncia, etc. Esta avaliao deve ser precisa e ordenar necessidades e melhores recursos disponveis. So vrias as opes de resposta, associadas ou no:
Conselho mdico ou orientao tcnica a um colega mdico;
Remoes simples (ambulncias de transporte);
Atendimentos de suporte bsico de vida por profissionais da sade (ambulncias ou ambulanchas de suporte bsico);
Atendimento de suporte bsico de vida por profissionais bombeiros ou outros socorristas (viaturas de resgate);
Atendimentos mdicos terrestres (ambulncias de suporte avanado);
Atendimentos mdicos areos (aeronaves de resgate aeromdico);
Atendimentos mdicos pluviais (ambulanchas);
Acionamento de mltiplos recursos;
Acompanhamento, sempre que a resposta for o deslocamento da equipe
para atendimento in loco e/ou transporte.
Orientaes gerais
A regulao de solicitaes advindas de servios que no dispem de recursos fsicos e humanos compatveis com a demanda que pode lhes acorrer
espontaneamente bastante difcil e deve ser mais cuidadosa, considerando os recursos do solicitante, dos demais servios da grade e o prprio
SAMU, sem desconsiderar a gravidade e o nvel de urgncia de cada caso.
81
Mdulo II
Nos casos em que exista dvida quanto ao recurso necessrio, sempre

deve ser disponibilizado o de maior complexidade possvel.
Nos casos de explcita falta de recursos, gerando as indesejveis filas ou
longos tempos de espera o mdico regulador dever constantemente reavaliar o conjunto dos casos pendentes e proceder a repriorizaes, tantas
vezes quantas forem necessrias, no se esquecendo de monitorizar a solicitao por meio de contatos sucessivos com os solicitantes, informando-os
sobre as dificuldades e orientando quanto ao tempo previsto de espera.
As situaes de insuficincia de recursos devem ser devidamente registradas e encaminhadas sistematicamente ao Diretor Clnico do SAMU que
proceder com relatrio mensal coordenao do servio, salientando as
intercorrncias que necessitem de interveno em curto prazo.
Nos casos em que no houver USA disponvel, ou se existir dvida em enviar ou no a UTI, deve ser enviada uma USB ou USB medicalizada (USB
saindo da base acompanhada de mdico). O uso concomitante do VR pode
ser uma alternativa.
Nos casos com indicao de USA a liberao deve ser imediata, visando ao
menor tempo-resposta. O mdico do SAMU ao chegar ao local informar
ao regulador o real quadro clnico do paciente e, em funo destes dados,
o mdico regulador tomar sua deciso e far contato com o servio adequado. Enquanto isto, a USA j dever se dirigir ao destino.
Nos casos de urgncia extrema, por gravidade, valncia social elevada ou mltiplas vtimas, podem ser liberadas quantas ambulncias forem necessrias.
O mdico regulador deve monitorar sistematicamente a equipe no local
da ocorrncia e prontificar-se imediatamente a enviar apoio sempre que
solicitado, lembrando-se que s vezes, por vrias razes, no possvel o
fornecimento de justificativas detalhadas.
Em situaes de risco iminente a equipe deve sair do local com a vtima e
encontrar com o apoio no caminho.
Alguns critrios para deflagrar atendimento mdico in loco:
Durante o processo de regulao dos chamados telefnicos, cabe ao mdico
regulador identificar as situaes que caracterizam a necessidade de interveno
medicalizada no local da ocorrncia do agravo:
Paciente inconsciente;
Paciente com insuficincia respiratria grave;
82
Mdulo II
Paciente com suspeita de Infarto Agudo do Miocrdio;

Paciente com suspeita de Acidente Vascular Cerebral;
Paciente com intensa agitao psicomotora;
Paciente com suspeita de Estado de Mal Epilptico;
Suspeita de parada cardiorrespiratria;
Ferimento por arma branca ou de fogo atingindo cabea, pescoo, face, trax,
abdome, ou com sangramento importante;
Paciente com grande rea corporal queimada ou queimadura de vias areas;

Eventos com mais de cinco pacientes;
Coliso de veculos com paciente preso em ferragens;
Coliso de veculos com paciente ejetado;
Coliso de veculos com morte de um dos ocupantes;
Acidente com veculo em alta velocidade rodovia;
Queda de altura de mais de cinco metros;
Trabalho de parto evidente.
Nos casos em que enviada uma ambulncia de suporte bsico de vida, aps
a chegada da equipe ao local da ocorrncia, e recebidas as primeiras informaes
sobre a situao, os achados abaixo determinam a necessidade de atendimento
mdico no local da ocorrncia:
Solicitao do profissional da ambulncia, em virtude de dificuldades tcnicas no atendimento ao paciente;
Paciente com presso sistlica abaixo de 100mmHg, com evidncias de
hipoperfuso perifrica;
Paciente com freqncia respiratria inferior a 10 ou superior a 40 movimentos por minuto ou dificuldade respiratria no controlada com manuteno de vias areas;
Escala de coma com resultado igual ou menor que 8;
Escala de trauma com resultado inferior a 9;
83
Mdulo II
Comprometimento de vias areas e ventilao: trauma de face, pescoo,

traumatismos severos do trax;
Ferimentos penetrantes da cabea, pescoo, trax, abdome, regio inguinal;
Evidncia de trauma raquimedular;
Amputao parcial ou completa de membros;
Trauma de extremidade com comprometimento vsculo-nervoso;
Queimaduras com acometimento extenso da superfcie corporal ou das
vias areas.
Orientar o solicitante sobre como proceder at a chegada da equipe, indicando e explicando as aes principais a serem realizadas. Dentro das possibilidades, pedir ajuda para outras pessoas, se necessrio. Outras orientaes:
No movimentar o paciente, a no ser em casos imperiosos (risco de incndio, desabamento, exploso, etc.);
Controlar sangramento externo;
Eliminar fatores de risco (fogo, substncias desconhecidas, sinalizar o acidente, etc.);
Observar condies de segurana do local, relatando os riscos observados.
Sobre a interveno:
Registrar todo o atendimento;
Monitorar liberao da ambulncia na base ou em trnsito, checar acionamento da equipe e chegada com os respectivos tempos-resposta;
Informar equipe que vai fazer o atendimento tudo que conhecer da
situao;
Monitorizao do atendimento no local da ocorrncia: recebimento do
caso pela equipe do local, reavaliao, conduta/orientao equipe;
Monitorizao do caso durante o transporte: acompanhamento do transporte, evoluo, intercorrncias, chegada e recepo do paciente ao destino, liberao da viatura;
Definir a resposta/tipo de servio receptor, em funo da necessidade do
doente/complexidade do caso e hierarquia do sistema: unidade de pronto
atendimento, servio hospitalar, outros.
O mdico regulador deve manter o controle do atendimento e registrar os
84
Mdulo II
dados repassados por profissionais no local da ocorrncia:

Tipo de ocorrncia confirmada pelo profissional da ambulncia;
Descrio dos pacientes com sexo, idade, dados vitais (presso arterial,
pulso, freqncia respiratria saturao de oxignio, temperatura);
Nmero de pessoas envolvidas;
O motivo do no atendimento se for o caso;
Escala de coma, escala de trauma/principais leses;
Destino e orientaes transmitidas ao local para onde foi encaminhado
o paciente;
Identificao do mdico regulador.
Condutas em algumas situaes problema
Paciente em bito no local da ocorrncia:
O mdico regulador deve ser informado imediatamente pela equipe da
ambulncia quando houver suspeita de bito do paciente no local da
ocorrncia;
Havendo suspeita de crime, a equipe dever preservar as evidncias, no
removendo o corpo e mantendo intacta a cena;
A equipe dever permanecer no local da ocorrncia at a chegada de autoridade policial competente, salvo orientao contrria do mdico regulador;
Registrar o bito do paciente em campo prprio do relatrio;
Em algumas localidades onde no existe Servio de Verificao de bito
(SVO), pode acontecer, com relativa freqncia que familiares, conscientes da dificuldade para obter o Atestado de bito, recorram ao SAMU,
prestando informaes distorcidas, a fim de que a equipe de suporte avanado v ao local e, assim, o mdico fornea o atestado. Se isso ocorrer,
o fato deve ser discutido no Comit Gestor de Urgncias e alternativas
devem ser buscadas, para evitar esse tipo de ocorrncia.
Paciente terminal:
Uma outra situao que pode ser de difcil enfrentamento diz respeito a
solicitaes advindas de familiares de pacientes com doenas graves e em
estado terminal, onde tcnicas de ressuscitao possam ser recusadas ou
exigidas pela famlia. Cada caso dever ser criteriosamente avaliado e a
deciso do mdico dever ser tomada de acordo com as diretrizes ticas
j discutidas nesse manual.
85
Mdulo II
Paciente com menos de 18 anos:

ambulncia quando houver atendimento a paciente menor de idade desacompanhado;
Se possvel, solicitar que vizinhos acompanhem o paciente at o hospital,
registrando nome, endereo e telefone. Caso contrrio, informar vizinhos
do destino que ser dado ao paciente;
Comunicar o Conselho Tutelar.
Paciente sem condies de decidir, acompanhado de criana ou menor de
idade (<18 anos):
ambulncia quando houver atendimento a paciente sem condies de decidir, acompanhado de menor de idade;
A equipe dever se possvel, indagar se algum parente ou vizinho pode
se responsabilizar pelo menor, registrando o nome e endereo desse responsvel;
Caso contrrio, conduzir a criana ao hospital de destino do paciente,
registrando o nome e cargo do funcionrio que assume a responsabilidade
pelo menor no hospital;
Comunicar o Conselho Tutelar.
Paciente que recusa atendimento:
ambulncia quando o paciente recusa atendimento;
A equipe dever identificar situaes de risco de vida imediato: comprometimento de vias areas e respirao, sangramento abundante;
Identificar alteraes de comportamento que indiquem que o paciente
se encontra prejudicado em sua capacidade de deciso: alteraes do
nvel de conscincia, intoxicao etlica ou por drogas. Conversar com o
paciente e tranqiliz-lo, esclarecendo-o a respeito da necessidade do
atendimento;
Na persistncia da recusa, solicitar ao prprio paciente ou a alguma testemunha, que assine em campo especfico para esse fim.
86
Mdulo II
Outros mdicos no local da ocorrncia:

A presena, no local da ocorrncia, de mdicos que se prontifiquem a
prestar atendimento ao solicitante e que no sejam plantonistas do SAMU,
considerada interveno mdica externa; o profissional da ambulncia
deve registrar este fato no campo de Observaes da ficha, anotando nome
e CRM do mdico, e solicitar ao profissional que registre sua interveno
no verso da mesma;
O fato ser imediatamente comunicado ao Mdico Regulador e, idealmente, os
dois mdicos devem manter contato via rdio para a troca de informaes relativas situao do paciente;
A equipe deve seguir as orientaes desse mdico conforme consenso do mdico
regulador;
Qualquer dvida quanto conduta tomada pelo mdico que est assistindo o paciente no local deve ser informada ao mdico regulador, para que o mesmo faa
contato com o profissional que est intervindo no local.
Ordens contrrias de bombeiros, policiais e outras autoridades presentes no

local da ocorrncia:
O mdico regulador deve ser informado imediatamente pela equipe da ambulncia quando houver determinaes emanadas por bombeiros, policiais ou outras
autoridades presentes ao local da ocorrncia, contrrias s estabelecidas nas
rotinas operacionais ou protocolos assistenciais do SAMU;
A equipe dever imediatamente esclarecer que essas ordens ferem tais regulamentos;
O Mdico regulador deve orientar a equipe quanto conduta a ser seguida;
A equipe dever encaminhar, por escrito, relatrio do incidente central de regulao do SAMU - 192;
Liberao de paciente no local da ocorrncia:

A liberao de pacientes/vtimas no prprio local da ocorrncia de
competncia exclusiva do Mdico Regulador, aps tomar conhecimento
de suas leses e sinais vitais. Caso o mdico do SAMU presente no local
decida por esta conduta, deve contar com o aval e a concordncia do
mdico regulador.
Vtima em bito durante o transporte:
O mdico regulador deve ser informado imediatamente pela equipe da ambulncia quando houver o bito do paciente durante o transporte;
87
Mdulo II
O destino do corpo ser determinado pelo Mdico Regulador;

O bito de paciente durante o transporte dever ser registrado em campo especfico para esse fim.
b - Deciso gestora
Neste momento, fundamental a utilizao das ferramentas de regulao,
como:
Mapas do municpio;
Grades de pactuao;
Todos telefones das instituies de sade;
Protocolos de regulao, manuais de Rotinas do Servio;
Impressos para registro;
Censos dirios das condies de atendimento das unidades da grade de
referncia;
Censos dinmicos de recursos externos (situao dos servios receptores);
Grades dirias de recursos internos (equipe, ambulncias e equipamentos);
Planos de catstrofe.
Procedimentos que envolvem a deciso gestora:
Definir, de acordo com a necessidade de cada caso, observando a complexidade e disponibilidade, o servio de destino do paciente, considerando
a grade de regionalizao e hierarquizao pactuada;
Comunicar equipe, no local da ocorrncia, o destino do paciente;
Acionar servio receptor informando o mdico responsvel da unidade sobre as condies do paciente;
Comunicar e orientar o solicitante;
Adaptao dos meios
Realizao de permutas ou acionamento de mltiplos meios, redirecionamento e otimizao de recursos dispersos quando necessrio;
Pactuar com o hospital os casos de recebimento nica e exclusivamente
para realizao de exames com segundo transporte posterior;
Prever suporte logstico;
88
Mdulo II
Registro de informaes
As fichas de regulao e as fichas de atendimento so documentos equivalentes aos pronturios mdicos de qualquer servio de sade. Portanto devem ser
preenchidas de maneira completa e legvel. Alm dos objetivos internos de registro de dados, estas informaes podem ser solicitadas para fins judiciais. Quando
devidamente preenchidos estes documentos servem, inclusive, de proteo aos
envolvidos no atendimento.
A Portaria GM/MS N. 2.657/04 (BRASIL, 2004a) define as Normas Gerais e
Fluxos da Regulao, conforme listamos a seguir:
A Central de Regulao Mdica de Urgncias deve ser acessada pelo nmero
gratuito nacionalmente designado para o Atendimento Pr-Hospitalar Mvel
192, admitindo-se outro nmero exclusivo e gratuito apenas em locais onde
haja impedimento tcnico da rea de comunicaes para sua utilizao;
Seu funcionamento deve ser ininterrupto, contando com, pelo menos um mdico regulador e correspondentes TARM/RO de planto presencial na sala de regulao, nas 24 horas, todos os dias, incluindo sbados, domingos e feriados;
Todo chamado deve ser atendido pelo telefonista auxiliar de regulao
mdica e, aps a devida identificao e localizao do solicitante, ser
repassado ao mdico regulador;
Nos trotes ou enganos, o chamado dever ser registrado, mas no contabilizado como caso e a ligao podem ser encerrados sem a intervenincia
do mdico regulador;
O telefonista auxiliar de regulao mdica dever ser treinado e devidamente instrumentalizado para atender aos pedidos de informao que
acorrerem central;
Nos chamados em que o solicitante necessite apenas de informao que
no caracterize pedido de socorro de urgncia, o telefonista auxiliar de
regulao mdica est autorizado a fornecer a informao, se ela estiver
disponvel em suas ferramentas de trabalho e encerrar a solicitao, sem
a intervenincia do mdico regulador. Caso no possua a informao, dever repassar o chamado ao mdico regulador, para que ele d a melhor
orientao possvel ao solicitante;
O mdico regulador, ao receber o caso, dever, num curto espao de tempo (de 30 segundos a 1 minuto), por meio da utilizao de tcnicas especficas para este fim, julgar a gravidade de cada caso e, em se tratando de
situao crtica, dever desencadear imediatamente a melhor resposta,
acionando, inclusive, mltiplos meios, sempre que necessrio, podendo,
em seguida, concluir o detalhamento do caso;
89
Mdulo II
Nos casos de menor gravidade, o mdico poder optar inclusive pelo no

envio de equipe ao local, orientando o solicitante sobre como proceder
em relao queixa relatada;
Nos casos de simples orientao, o mdico regulador deve colocar-se
disposio do solicitante para novas orientaes, caso haja qualquer mudana em relao ao quadro relatado na primeira solicitao;
Caso o mdico regulador opte pelo envio de equipe de suporte bsico ou
avanado de vida ao local, deve monitorar todo seu deslocamento e receber o relato do caso quando a equipe l chegar, confirmando ou alterando
a gravidade estimada inicialmente;
Aps essa reavaliao, o mdico regulador dever tomar uma segunda deciso a respeito da necessidade do paciente, definindo inclusive para qual
unidade de sade o paciente deve ser transportado, se for o caso;
Se o paciente for transportado, cabe ao mdico regulador monitorar e
acompanhar todo o atendimento prestado no trajeto;
O mdico regulador deve estabelecer contato com o mdico do servio
receptor, repassando a ele as informaes tcnicas sobre cada caso, para
que a equipe local possa preparar-se para receber o paciente da melhor
maneira possvel;
Naquelas situaes de atendimento mdico no pr-hospitalar mvel, sempre que possvel e com conhecimento e autorizao do mdico regulador,
o mdico assistente dever manter-se em contato direto com o mdico
assistente do servio de destino definido pela regulao, para repasse das
informaes sobre o paciente, a fim de instrumentalizar a organizao da
melhor recepo possvel para os casos graves;
Aps o adequado recebimento do paciente no servio determinado, o mdico regulador poder considerar o caso encerrado; e
O rdio operador deve acompanhar a movimentao dos veculos do SAMU,
durante todas as etapas da regulao acima mencionadas.
Recursos humanos necessrios para a central de regulao mdica

Embora a Portaria GM/MS n. 2.657/04 (BRASIL, 2004a) no tenha definido a
quantidade de Postos de Trabalho necessrios ao bom funcionamento da Central
de Regulao Mdica de Urgncias Central SAMU - 192, determinando o nmero
de Telefonistas Auxiliares de Regulao Mdica TARM que possa garantir o pronto atendimento dos chamados telefnicos, a quantidade suficiente de Mdicos
90
Mdulo II
Reguladores (MR) por planto para a imediata regulao dos pedidos de socorro
e o total de Rdio-Operadores (RO) necessrios para o adequado controle da movimentao da frota, apresentamos abaixo um quadro de Recursos Humanos que
foi debatido e elaborado por um conjunto qualificado de profissionais da rea,
durante o ano de 2004.
MR/
dia
MR/
noite
TARM/
dia
TARM/
noite
RO/
dia
RO/
noite
PT
At 350.000
De 350.001 a 700.000
De 700.001 a 1.500.000
De 1.500.001 a
2.500.000
12
De 2.500.001 a
3.500.000
10
18
De 3.500.001 a
5.000.000
12
22
De 5.000.001 a
6.500.000
14
26
De 6.500.000 a
8.000.000
16
30
Populao
Padres para a cobertura de populaes at 700.000 habitantes:

1 MR para cada 350.000 ou frao acima;
1,5 TARM para cada MR;
1 RO para cada 1.500.000 de habitantes ou frao acima de 750.000;
A configurao mnima das centrais ser de 2 TARMs, 1 MR e 1 Rdio Operador, exceto para populaes at 350.000 habitantes, onde o RO pode ser
opcional, sendo sua funo exercida pelo TARM.
Padres para a cobertura de populaes de 700.000 a 1.500.000 habitantes:
1 MR para cada 700.000 habitantes ou frao acima de 350.000;
1,5 TARM para cada mdico regulador;
1 RO para cada 1.500.000 de habitantes ou frao acima de 750.000.
Padres para a cobertura de populaes de 1.500.000 a 2.500.000 habitantes:
1 MR para cada 1.000.000 de habitantes ou frao acima de 500.000;
1,5 TARM para cada mdico regulador;
91
Mdulo II
Padres para a cobertura de populaes de 2.500.000 a 3.500.000 habitantes:

1 MR para cada 1.000.000 de habitantes ou frao acima de 500.000;
2 TARM para cada mdico regulador;
Padres para a cobertura de populaes maiores que 3.500.000 habitantes:
1 MR para cada 1.500.000 ou frao acima de 750.000 habitantes;
2 TARM para cada mdico regulador;
Estes nmeros referem-se composio mnima dos postos de trabalho e da
equipe de regulao para cada Central de Regulao SAMU, devendo ser maior
na medida em que a demanda evoluir e assim o exigir, pois todos os chamados de
socorro devem ser obrigatoriamente regulados pelo mdico e no deve haver fila
de espera para acolhimento dos chamados pelo TARM.
Transferncias e transporte inter-hospitalar

Nos locais onde o SAMU - 192 ainda no estiver estruturado ou onde o mesmo
tiver abrangncia apenas municipal, devero ser feitas pactuaes para garantir
a viabilidade e qualidade das transferncias intermunicipais, que devero seguir
a grade de referncia loco regional, sendo obrigatrio o contato prvio com o
servio receptor.
No processo de planejamento e pactuao das transferncias inter-hospitalares, dever ser garantido o suporte de ambulncias de transporte para o retorno dos pacientes que, fora da situao de urgncia, ao receberem alta, no
apresentem possibilidade de locomover-se atravs de outros meios, por restries
clnicas.
Pacientes que no tenham autonomia de locomoo por limitaes socioeconmicas e que, portanto, extrapolam o mbito de atuao especfico da sade,
devero receber apoio, nos moldes estabelecidos por polticas intersetoriais loco
regionais. Salienta-se que o planejamento do suporte a estes casos de fundamental importncia ao adequado funcionamento dos servios de sade, uma vez
que os pacientes podem ocupar leitos hospitalares por perodos mais ou menos
longos aps terem recebido alta, por dificuldade de transporte de retorno a suas
residncias.
O transporte inter-hospitalar refere-se transferncia de pacientes entre
unidades no hospitalares ou hospitalares de atendimento s urgncias, unidades
de diagnstico, teraputica ou outras unidades de sade que funcionem como
92
Mdulo II
bases de estabilizao para pacientes graves, de carter pblico ou privado e tem

como principais finalidades:
a - A transferncia de pacientes de servios de sade de menor complexidade para servios de referncia de maior complexidade, seja para elucidao diagnstica, internao clnica, cirrgica ou em unidade de terapia
intensiva, sempre que as condies locais de atendimento combinadas
avaliao clnica de cada paciente assim exigirem;
b - A transferncia de pacientes de centros de referncia de maior complexidade para unidades de menor complexidade, seja para elucidao
diagnstica, internao clnica, cirrgica ou em unidade de terapia intensiva, seja em seus municpios de residncia ou no, para concluso
do tratamento, sempre que a condio clnica do paciente e a estrutura
da unidade de menor complexidade assim o permitirem, com o objetivo
de agilizar a utilizao dos recursos especializados na assistncia aos pacientes mais graves e/ou complexos.
O transporte e as transferncias inter-hospitalares esto regulamentados
pela Portaria GM/MS n. 2.048/02 (BRASIL, 2002a) em seu Captulo VI e tambm
pela Resoluo CFM n. 1.672/03 (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 2003b).
De acordo com a legislao devem ser utilizadas diferentes modalidades de
transporte, dependendo da situao clnica e da localizao do paciente, a saber:
Transporte Aeromdico: O transporte areo poder ser indicado, em aeronaves de asa rotativa, quando a gravidade do quadro clnico do paciente
exigir uma interveno rpida e as condies de trnsito tornem o transporte terrestre muito demorado, ou em aeronaves de asa fixa, para percorrer grandes distncias em um intervalo de tempo aceitvel, diante das
condies clnicas do paciente. A operao deste tipo de transporte deve
seguir as normas e legislaes especficas vigentes, oriundas do Comando da
Aeronutica atravs do Departamento de Aviao Civil. Para efeito da atividade mdica envolvida no atendimento e transporte areo de pacientes,
considera-se que o servio deve possuir um diretor mdico com habilitao
adequada, segundo determinaes da legislao. O servio de transporte
aeromdico deve estar integrado ao sistema de atendimento pr-hospitalar
mvel e Central de Regulao Mdica de Urgncias da regio e deve ser
considerado sempre como modalidade de suporte avanado de vida.
Transporte Aquavirio: este tipo de transporte poder ser indicado em regies onde o transporte terrestre esteja impossibilitado pela inexistncia
de estradas e/ou onde no haja transporte aeromdico, observando-se a
adequao do tempo de transporte s necessidades clnicas e a gravidade
do caso.
93
Mdulo II
Transporte Terrestre: este tipo de transporte poder ser indicado para

reas urbanas, em cidades de pequeno, mdio e grande porte, ou para
as transferncias intermunicipais, onde as estradas permitam que essas
unidades de transporte se desloquem com segurana e no intervalo de
tempo desejvel ao atendimento de cada caso.
Na Portaria n. 2.048/02 (BRASIL, 2002a), podemos encontrar as responsabilidades e atribuies dos servio/mdico solicitante, da central/mdico regulador, da equipe/mdico de transporte e do servio/mdico receptor, conforme
transcrito abaixo:
1) Responsabilidades/Atribuies do Servio/Mdico Solicitante:
a - O mdico responsvel pelo paciente seja ele plantonista, diarista ou
o mdico assistente, deve realizar as solicitaes de transferncias
Central de Regulao e realizar contato prvio com o servio potencialmente receptor;
b - No remover paciente em risco iminente de vida, sem prvia e obrigatria avaliao e atendimento respiratrio, hemodinmico e outras
medidas urgentes especficas para cada caso, estabilizando-o e preparando-o para o transporte;
c - Esgotar seus recursos antes de acionar a central de regulao ou outros
servios do sistema loco regional;
d - A deciso de transferir um paciente grave estritamente mdica e deve
considerar os princpios bsicos do transporte, quais sejam: no agravar
o estado do paciente, garantir sua estabilidade e garantir transporte
com rapidez e segurana;
e - Informar ao mdico regulador, de maneira clara e objetiva, as condies
do paciente;
f - Elaborar documento de transferncia que deve acompanhar o paciente
durante o transporte e compor seu pronturio na unidade receptora,
registrando informaes relativas ao atendimento prestado na unidade
solicitante, como diagnstico de entrada, exames realizados e as condutas teraputicas adotadas. Este documento dever conter o nome e
CRM legveis, alm da assinatura do solicitante;
g - Obter a autorizao escrita do paciente ou seu responsvel para a transferncia. Poder-se- prescindir desta autorizao sempre que o paciente no esteja apto para fornec-la e no esteja acompanhado de possvel responsvel;
94
Mdulo II
h - A responsabilidade da assistncia ao paciente transferido do mdico

solicitante, at que o mesmo seja recebido pelo mdico da unidade
responsvel pelo transporte, nos casos de transferncia em viaturas
de suporte avanado de vida ou at que o mesmo seja recebido pelo
mdico do servio receptor, nos casos de transferncia em viaturas de
suporte bsico de vida ou viaturas de transporte simples. O incio da
responsabilidade do mdico da viatura de transporte ou do mdico da
unidade receptora no cessa a responsabilidade de indicao e avaliao do profissional da unidade solicitante;
i - Nos casos de transporte de pacientes em suporte bsico de vida para unidades de apoio diagnstico e teraputico, para realizao de exames
ou tratamentos, se o paciente apresentar intercorrncias de urgncia,
a responsabilidade pelo tratamento e estabilizao da unidade que
est realizando o procedimento, que dever estar apta para seu atendimento, no que diz respeito a medicamentos, equipamentos e recursos
humanos capacitados;
j - Nos casos de transporte de pacientes crticos para realizao de procedimentos diagnsticos ou teraputicos e, caso estes servios situem-se
em clnicas desvinculadas de unidades hospitalares, o suporte avanado
de vida ser garantido pela equipe da unidade de transporte;
k - Nos locais em que as Centrais de Regulao ainda no estejam estruturadas ou em pleno funcionamento, vedado a todo e qualquer solicitante, seja ele pblico ou privado, remover pacientes sem contato
prvio com a instituio/servio potencialmente receptor;
l - Nos locais em que as Centrais de Regulao j esto em funcionamento,
nenhum paciente poder ser transferido sem contato prvio com a mesma ou contrariando sua determinao;
m - Nos casos de transferncias realizadas pelo setor privado, o servio
ou empresa solicitante dever se responsabilizar pelo transporte do
paciente, bem como pela garantia de recepo do mesmo no servio
receptor, obedecendo as especificaes tcnicas estabelecidas neste
Regulamento;
n - Nos casos de operadoras de planos privados de assistncia sade, permanece em vigor a legislao prpria a respeito deste tema, conforme
Resoluo CONSU n. 13, de 4 de novembro de 1998 (BRASIL, 1998a) e
eventual regulamentao posterior a ser estabelecida pela Agncia Nacional de Sade Suplementar.
95
Mdulo II
2) Responsabilidades/Atribuies da Central de Regulao/Mdico Regulador:

a - O acionamento e acompanhamento da unidade e equipe de transporte,
caso estes se localizem descentralizados em relao estrutura fsica da
central de regulao, como nos casos de transporte aeromdico, hidrovirio ou terrestre, em que se opte por descentralizar viaturas e equipes
para garantir maior agilidade na resposta. Nestes casos, a localizao
dos veculos e das equipes de sade responsveis pelo transporte dever
ser pactuada entre os gestores municipais da regio de abrangncia da
central;
b - Utilizar o conceito de vaga zero, definido no Captulo II da Portaria n.
2.048/02 tambm nos casos de regulaes inter-hospitalares, quando a
avaliao do estado clnico do paciente e da disponibilidade de recursos
loco regionais o tornem imperativo.
3) Responsabilidades/Atribuies da Equipe de Transporte:
a - Acatar a determinao do mdico regulador quanto ao meio de transporte e tipo de ambulncia que dever ser utilizado para o transporte;
b - Informar ao mdico regulador caso as condies clnicas do paciente no
momento da recepo do mesmo para transporte no sejam condizentes
com as informaes que foram fornecidas ao mdico regulador e repassadas por este equipe de transporte;
c - No caso de transporte terrestre, devero ser utilizadas as viaturas de
transporte simples para os pacientes eletivos, em decbito horizontal
ou sentados, viaturas de suporte bsico ou suporte avanado de vida, de
acordo com o julgamento e determinao do mdico regulador, a partir da
avaliao criteriosa da histria clnica, gravidade e risco de cada paciente, estando tais viaturas, seus equipamentos, medicamentos, tripulaes
e demais normas tcnicas j estabelecidas pela legislao vigente;
d - O transporte inter-hospitalar peditrico e neonatal dever obedecer s
diretrizes tcnicas j estabelecidas e inclusive bem explicitadas na Resoluo CFM n. 1.672/03 (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 2003b): ambulncias equipadas com incubadora de transporte e demais equipamentos necessrios ao adequado atendimento neonatal e peditrico;
e - Registrar todas as intercorrncias do transporte no documento do paciente;
f - Passar o caso, bem como todas as informaes e documentao do paciente, ao mdico do servio receptor;
g - Comunicar ao mdico regulador o trmino do transporte;
96
Mdulo II
h - Conduzir a ambulncia e a equipe de volta sua base.

4) Responsabilidades/Atribuies do Servio/Mdico Receptor:
a - Garantir o acolhimento mdico rpido e resolutivo s solicitaes da central de regulao mdica de urgncias;
b - Informar imediatamente Central de Regulao se os recursos diagnsticos
ou teraputicos da unidade atingirem seu limite mximo de atuao;
c - Acatar a determinao do mdico regulador sobre o encaminhamento
dos pacientes que necessitem de avaliao ou qualquer outro recurso
especializado existente na unidade, independente da existncia de leitos
vagos ou no conceito de vaga zero;
d - Discutir questes tcnicas especializadas sempre que o regulador ou mdicos de unidades solicitantes de menor complexidade assim demandarem;
e - Preparar a unidade e sua equipe para o acolhimento rpido e eficaz dos
pacientes graves;
f - Receber o paciente e sua documentao, dispensando a equipe de transporte, bem como a viatura e seus equipamentos o mais rpido possvel;
g - Comunicar a Central de Regulao sempre que houver divergncia entre os
dados clnicos que foram comunicados quando da regulao e os observados na recepo do paciente.
97
Mdulo I
Parte V
Noes de atendimento a desastres, catstrofes
e acidentes com mltiplas vtimas
Introduo
O entendimento das situaes de agravos caracterizadas pelo nmero elevado de vtimas e sua conseqente sobrecarga ao sistema de sade fundamental
para uma adequada preparao para seu enfrentamento.
A definio dos diversos termos utilizados para descrever essas situaes se
torna importante para que o SAMU possa estabelecer seus protocolos de atendimento aos referidos eventos.
Catstrofe um acontecimento sbito de conseqncias trgicas e calamitosas, uma desgraa, uma calamidade. Pela Organizao Mundial de Sade, catstrofe um fenmeno ecolgico sbito de magnitude suficiente para necessitar
de ajuda externa. Do ponto de vista mdico, catstrofe aquela situao em que
as necessidades de cuidados mdicos excedam os recursos imediatamente disponveis havendo a necessidade de medidas extraordinrias e coordenadas para se
manter a qualidade bsica ou mnima de atendimento.
Desastre um acontecimento calamitoso, que ocorre de sbito e ocasiona
grande dano ou prejuzo. Pela Organizao Mundial de Sade o Desastre um fenmeno de causa tecnolgica de magnitude suficiente para necessitar de ajuda
externa. Do ponto de vista mdico, desastre aquela situao em que as necessidades de cuidados mdicos excedam os recursos imediatamente disponveis havendo a necessidade de medidas extraordinrias e coordenadas para se manter a
qualidade bsica ou mnima de atendimento.
Os acidentes com mltiplas vtimas so aqueles eventos sbitos, que produzem um nmero de vtimas que levam a um desequilbrio entre os recursos
mdicos disponveis e as necessidades, onde se consegue manter um padro de
99
Mdulo II
atendimento adequado com os recursos locais. Pode ser definido tambm como
evento complexo que requer comando e controle agressivo e coerente, de maneira a fornecer os melhores cuidados s vtimas sob condies caticas.
No nosso pas, nas situaes de catstrofe causadas por enchentes, secas,
incndios florestais e deslizamentos de terra, temos um problema de grande magnitude relativo a vtimas desabrigadas, fome e doenas infecto contagiosas, nas
quais os servios de atendimento pr-hospitalar mvel pouco tm a contribuir,
sendo sua atuao, porm, essencial em desastres e, mais freqentemente, em
acidentes com mltiplas vitimas. Consideramos acidentes com mltiplas vitimas
aqueles eventos sbitos que produzam mais de cinco vtimas.
Acidente com mltiplas vtimas

O atendimento a acidentes com mltiplas vtimas um desafio com o qual os
servios de atendimento pr-hospitalar mvel e os hospitais que atendem urgncias se deparam com freqncia. Diariamente temos em nosso Pas acidentes dos
mais variados tipos, com nibus, trens, vans, automveis, desabamentos, coliso
de vrios veculos, incidentes em eventos com aglomerado de pessoas que causam
um nmero de vtimas superior a cinco.
Diante dessas situaes ocorre um desequilbrio entre os recursos disponveis
e a capacidade de atendimento mdico, levando a uma incapacidade dos servios
de lidarem com esse problema, que muitas vezes sequer percebida, ou seja, o
caos se instala e muitas vidas podem ser perdidas. Assim necessrio estarmos
preparados e treinados para atender esses acidentes.
A definio do nmero 5 (cinco) como limite acima do qual consideramos a
situao como acidente com mltiplas vtimas, deve-se necessidade de mudana
de comportamento das equipes para atender esses eventos. Nos municpios cuja
estrutura da sade insuficiente para o atendimento simultneo a cinco vtimas
graves, este nmero pode ser adequado, tornando-se compatvel com cada realidade. O importante o estabelecimento dos protocolos de atendimento a acidentes com mltiplas vtimas, para serem aplicados quando eles ocorrerem.
O conceito utilizado no atendimento dos eventos cotidianos do SAMU nosso
melhor recurso tcnico para o paciente mais grave deve dar lugar ao conceito do
melhor cuidado de sade para o maior nmero possvel de vtimas, no momento
que elas mais precisam, no menor tempo possvel e com os recursos disponveis.
Quando temos um acidente com mltiplas vitimas vrios atores do atendimento pr-hospitalar mvel chegam ao local do acidente. So mdicos e en100
Mdulo II
fermeiros de servios pblicos e privados de atendimento pr-hospitalar mvel,

pessoal mdico dos hospitais, bombeiros, policiais e voluntrios, todos querendo
dar o mximo das suas capacidades e habilidades para salvar o mximo possvel de
vidas. Porm, o que ocorre na maioria das vezes que esses esforos no so concentrados, no so somados, cada um trabalha por si, sem protocolos adequados
ou que proponham trabalho conjunto, sem comando nico e sem a somatria dos
esforos, que levariam a uma multiplicao da capacidade de resposta.
A mudana de comportamento necessria nesses eventos com mltiplas vtimas a incorporao/utilizao dos princpios de medicina de massa:
Triagem Tratamento Transporte

Triagem
Triagem significa classificar, selecionar, separar. No atendimento a pacientes
acidentados, implica em classificar em vrios nveis de gravidade para o adequado
tratamento e transporte dessas vtimas, com o objetivo de assegurar o melhor
cuidado mdico para o maior nmero de pessoas.
A triagem consiste numa avaliao rpida das condies clnicas das vtimas
para estabelecer prioridades de tratamento mdico.
Dessa maneira a triagem um processo que determina prioridades de ao.
Quando usar triagem? Assim que chegar cena de um acidente com mltiplas vtimas, quando os recursos humanos e materiais forem insuficientes frente a um
acidente.
Portanto, triagem uma ferramenta importante nas situaes de acidentes
com mltiplas vitimas, pois quando bem realizada inicialmente, ela determinar o
sucesso na diminuio da mortalidade e morbidade. Toda a equipe do SAMU deve
estar treinada e apta a fazer triagem. Os mdicos dos servios de atendimento
pr-hospitalar mvel com treinamento em triagem so as pessoas mais habilitadas
para isso.
A triagem um processo dinmico. Nos acidentes com mltiplas vtimas a
triagem feita em todas as etapas do atendimento, at o final da ocorrncia.
Triagem inicial para dimensionar os recursos necessrios, triagem da gravidade de
todas as vtimas com identificao e separao das mesmas, triagem nas reas de
prioridades na cena do evento e triagem na recepo do pronto-socorro.
A triagem inicial deve ser feita por meio de parmetros simples e rpidos,
gastando, no mximo, at 60 segundos por vtima.
101
Mdulo II
Existem vrios protocolos de triagem no atendimento aos acidentes com

mltiplas vtimas. utilizado pelo SAMU o START (Simples Triagem e Rpido Tratamento), que j est bem difundido no nosso meio. Foi idealizado nos Estados
Unidos na dcada de 80 e fcil e rpido de ser utilizado para a triagem de um
grande nmero de vimas. Utiliza parmetros fisiolgicos de respirao, circulao
e nvel de conscincia, dividindo as vtimas em quatro categorias ou prioridades e
utilizando cartes coloridos para definir cada uma das prioridades:
bito (Preto): Pacientes que no respiram, mesmo aps manobras simples
de abertura da via area.
Imediata (Vermelho): Respirao presente somente aps manobras de
abertura da via area, ou respirao maior que 30 por minuto.
Atrasada (amarelo): Pacientes que no se enquadram nem na prioridade
imediata e nem na prioridade menor.
Menor (verde): Feridos que esto andando pelo local.
Tratamento
O Tratamento das vtimas na cena do acidente iniciado aps a realizao
da triagem e o conhecimento das necessidades de cuidados mdicos de cada uma
delas. As reas de tratamento ou de prioridades so definidas conforme a gravi102
Mdulo II
dade das vtimas em prioridade Vermelha, Amarela, Verde e Preto. Essas reas
de prioridades sero identificadas por lonas ou bandeiras coloridas nas cores das
prioridades. Alguns protocolos, ao invs de estabelecer reas de prioridade, estabelecem um posto mdico nico onde todas as vtimas sero encaminhadas.
As categorias das prioridades mdicas so:
PRIORIDADE 1 (VERMELHA): vtimas que necessitam de algum tratamento
mdico antes de um transporte rpido ao hospital, ou que precisam ir rapidamente ao hospital para cirurgia.
PRIORIDADE 2 (AMARELA): vtimas que necessitam de algum tipo de tratamento no local enquanto aguardam transporte ao hospital, no apresentam risco de vida imediato.
PRIORIDADE 3 (VERDE): vtimas que no necessitam de tratamento mdico
ou transporte imediato, possuem leses sem risco de vida.
PRIORIDADE 4 (PRETA): vtimas em bito ou que no tenham chance de
sobreviver.
Na rea de Prioridade VERMELHA ficam todos os pacientes com risco de
vida imediato e que tero uma evoluo favorvel se os cuidados mdicos forem
iniciados imediatamente. Aqui tambm ficam os pacientes que necessitam de um
transporte rpido at o hospital para serem estabilizados no centro cirrgico.
Na rea de Prioridade AMARELA ficam aquelas vtimas que necessitam de
algum atendimento mdico no local e posterior transporte hospitalar, porm que
no estejam em risco de vida imediato.
Na rea de Prioridade VERDE ficam as vtimas que apresentam pequenas
leses, geralmente esto sentadas ou andando, sem risco de vida e que podem ser
avaliadas ambulatorialmente. Entretanto so os pacientes que causam mais problemas na cena do acidente, pois podem estar com dor e/ou em estado de choque
e tendem a ser pouco cooperativos. No entendem o fato de estarem agrupados
numa certa rea recebendo cuidados mnimos. extremamente importante um
apoio psicolgico para manter essas vtimas nessa rea, pois do contrrio, elas
tendem a deixar o local, indo sobrecarregar os hospitais mais prximos.
Nas reas de Prioridade PRETA ficam as vtimas em bito. Naquelas situaes em que h um desequilbrio entre os recursos mdicos e o nmero de vtimas,
todos os pacientes com traumatismos severos, com poucas chances de sobrevida,
tambm vo para essa rea de prioridade.
103
Mdulo II
Transporte
O Transporte das vtimas feito de maneira organizada, a fim de que saiam
da cena no veculo mais adequando s suas necessidades, rumo ao servio de sade definido pela regulao.
Para que seja possvel na cena do acidente realizar essa abordagem de medicina
de massa, que garanta triagem, tratamento e transporte, necessrio que haja:
Comando Comunicao Controle

Comando
importante um Comando bem identificado, por meio de capacete, roupas
diferenciadas, para que todos trabalhem sob um comando nico, dessa maneira
conseguindo a somatria dos esforos de cada um dos atores na cena do evento.
Deve haver um comando geral cuja constituio se dar conforme o tipo de
evento: deve haver um comando mdico para as atividades mdicas, comando
operacional de bombeiros para as atividades de salvamento, e quantos comandos
forem necessrios ao tipo de situao que se apresenta.
Comunicao
A Comunicao atravs de rdios, apitos e bandeirolas na cena do evento
importante, por permitir que as equipes mantenham contato entre os comandos
e assim os recursos disponveis sejam utilizados de maneira mais efetiva. A comunicao com a central de regulao vital para que as necessidades na cena do
104
Mdulo II
evento sejam atendidas pela regulao, bem como o encaminhamento das vtimas
para a rede hospitalar. A comunicao organizada e formal junto imprensa pode
ser, inclusive, de grande valia para as vtimas venham a ser identificadas/localizadas por familiares.
Controle
O Controle da cena vital para se evitar que o caos local seja transferido
para o hospital mais prximo do evento. Com bom comando e uma boa comunicao pode-se controlar a cena do evento e assim realizar o melhor atendimento
mdico s vtimas.
O papel da regulao mdica

Os acidentes com mltiplas vtimas exigem que a central de regulao, alm
de continuar atendendo as suas demandas dirias, esteja preparada para dar, subitamente, resposta a uma grande demanda.
Assim, necessrio um planejamento, para que haja recursos imediatamente disponveis para serem acionados e utilizados nessas situaes.
A central de regulao:
Deve possuir os estudos de anlise de risco da sua regio e os planos de
respostas nas situaes de desastres e acidentes com mltiplas vtimas;
Deve possuir um mapeamento dos servios pblicos e privados de atendimento pr-hospitalar mvel;
Deve participar dos treinamentos dos protocolos adotados no servio;
Deve possuir detalhamento do quantitativo de unidades hospitalares pblicas, privadas e conveniadas ao SUS, dos leitos hospitalares gerais, leitos de UTI, salas de cirurgia, dos recursos diagnsticos, das unidades no
hospitalares que possam acolher urgncias, bem como das equipes disponveis nessas instituies a fim de definir a capacidade de atendimento;
Deve existir um plano de acionamento das hierarquias do SAMU, dos hospitais e de todos os agentes pblicos responsveis pelas respostas aos acidentes com mltiplas vitimas;
Deve possuir espao e recursos para rapidamente ativar postos de trabalho;
Deve prever a existncia de uma rea que possa ser utilizada para a instalao de comando ou clula de crise, a fim de que as necessidades vindas
da cena do evento possam ter uma resposta qualificada e rpida.
105
Mdulo II
Etapas da regulao nos acidentes com mltiplas vtimas

Podemos definir trs etapas distintas da regulao mdica frente aos acidentes com mltiplas vtimas:
1. Etapa: Estabelecimento do evento
Estabelecimento do evento em que a regulao identifica a situao atravs das informaes obtidas dos solicitantes;
Caso no seja possvel a definio dessa situao atravs dos solicitantes,
a regulao envia uma ou mais equipes para confirmao das informaes,
avaliao inicial local e atendimento;
As equipes de apoio devem ser alertadas;
Envio dos recursos necessrios (ambulncias do SAMU, Corpo de Bombeiros, Polcia Militar e Rodoviria, Trnsito, kits de equipamentos e outros
que se fizerem necessrios, conforme o tipo de evento).
Deixar em alerta os hospitais de referncia, que devem tomar as providncias cabveis, conforme os protocolos estabelecidos para essas situaes;
Informar cadeia hierrquica do servio.
2. Etapa: Atendendo o evento
Manter contato com coordenao mdica local;
Garantir recursos mdicos;
Manter interface com bombeiros, polcias, hospitais e outros servios;
Garantir o encaminhamento adequado das vtimas conforme suas necessidades;
Garantir a organizao dos dados da ocorrncia, dos recursos e das vitimas;
Garantir a continuidade do atendimento das demandas cotidianas com as
adequaes necessrias;
Acionar centrais de regulao de SAMU de cidades da regio.
3. Etapa: Encerrando o evento
Desmobilizar os recursos acionados que permaneceram em prontido;
Tabular os dados do evento com a localizao adequada das vitimas;
Fornecer os dados do evento (nmero de vitimas, gravidade, bitos, encaminhamentos, equipes envolvidas, etc.) s autoridades competentes;
Avaliar o impacto do evento na rede hospitalar;
Avaliar a necessidade de transporte inter hospitalar;
106
Mdulo II
Avaliar as necessidades de garantia de acolhimento das situaes cotidianas;

Discutir as questes levantadas durante o evento;
Propor as adequaes necessrias.
107
Mdulo I
Parte VI
As urgncias e a poltica nacional
de humanizao PNH
Marco terico-poltico
Os inmeros avanos no campo da sade pblica brasileira verificados especialmente ao longo das quase duas dcadas convivem, de modo contraditrio,
com problemas de diversas ordens.
Se podemos, por um lado, apontar avanos na descentralizao e regionalizao da ateno e da gesto da sade, com ampliao dos nveis de eqidade, integralidade e universalidade, por outro, a fragmentao dos processos de trabalho
esgara as relaes entre os diferentes profissionais da sade e entre estes e os
usurios. O trabalho em equipe, assim como o preparo para lidar com a dimenso
subjetiva nas prticas de ateno ficam fragilizados.
Para a construo de uma poltica de qualidade do SUS, a humanizao deve
ser vista como uma das dimenses fundamentais, no podendo ser entendida como
apenas um programa a mais a ser aplicado aos diversos servios de sade, mas
como uma poltica que opere transversalmente em toda a rede SUS.
Com a implementao da Poltica Nacional de Humanizao da Ateno e da
Gesto no SUS, trabalhamos para consolidar quatro marcas especficas:
1. Sero reduzidas as filas e o tempo de espera com ampliao do acesso e
atendimento acolhedor e resolutivo baseado em critrios de risco;
2. Todo usurio do SUS saber quem so os profissionais que cuidam de sua sade
e os servios de sade se responsabilizaro por sua referncia territorial;
109
Mdulo II
3. As unidades de sade garantiro as informaes ao usurio, o acompanhamento de pessoas de sua rede social (de livre escolha) e os direitos do
cdigo dos usurios do SUS;
4. As unidades de sade garantiro gesto participativa aos seus trabalhadores e usurios assim como educao permanente aos trabalhadores.
Estratgias gerais
A implementao da PNH pressupe a atuao em vrios eixos que objetivam
a institucionalizao, difuso desta estratgia e principalmente a apropriao de
seus resultados pela sociedade.
1. No eixo das instituies do SUS pretende-se que a PNH faa parte do Plano Nacional, dos Planos Estaduais e Municipais dos vrios governos, sendo
pactuada na agenda de sade (agenda de compromissos) pelos gestores e
pelo Conselho de Sade correspondente;
2. No eixo da gesto do trabalho, prope-se a promoo de aes que assegurem a participao dos trabalhadores nos processos de discusso e
deciso, fortalecendo e valorizando os trabalhadores, sua motivao, o
autodesenvolvimento e o crescimento profissional;
3. No eixo do financiamento, prope-se a integrao de recursos vinculados
a programas especficos de humanizao e outros recursos de subsdio
ateno, unificando-os e repassando-os fundo a fundo mediante o compromisso dos gestores com a PNH;
4. No eixo da ateno, prope-se uma poltica incentivadora do protagonismo dos sujeitos e da ampliao da ateno integral sade, promovendo
a intersetorialidade;
5. No eixo da educao permanente, indica-se que a PNH componha o contedo profissionalizante na graduao, ps-graduao e extenso em
sade, vinculando-se aos Plos de Educao Permanente e s instituies
de formao;
6. No eixo da informao/comunicao, indica-se por meio de ao de
mdia e discurso social amplo a incluso da PNH no debate da sade;
7. No eixo da gesto da PNH, indica-se o acompanhamento e avaliao sistemticos das aes realizadas, estimulando a pesquisa relacionada s
necessidades do SUS na perspectiva da humanizao.
Diretrizes gerais para a implantao da PNH

1. Ampliar o dilogo entre os profissionais, entre profissionais e populao,
entre profissionais e administrao, promovendo a gesto participativa;
110
Mdulo II
2. Implantar, estimular e fortalecer Grupos de Trabalho de Humanizao

com plano de trabalho definido;
3. Estimular prticas resolutivas, racionalizar e adequar o uso de medicamento, eliminando aes intervencionistas desnecessrias;
4. Reforar o conceito de clnica ampliada: compromisso com o sujeito e
seu coletivo, estmulo a diferentes prticas teraputicas e co-responsabilidade de gestores, trabalhadores e usurios no processo de produo
de sade;
5. Sensibilizar as equipes de sade em relao ao problema da violncia intrafamiliar (criana, mulher e idoso) e questo dos preconceitos (sexual,
racial, religioso e outros) na hora da recepo e dos encaminhamentos;
6. Adequar os servios ao ambiente e cultura local, respeitando a privacidade e promovendo a ambincia acolhedora e confortvel.
7. Viabilizar a participao dos trabalhadores na gesto das unidades de
sade atravs de colegiados gestores;
8. Implementar sistema de comunicao e informao que promova o autodesenvolvimento e amplie o compromisso social dos trabalhadores de sade;
9. Promover aes de incentivo e valorizao da jornada integral ao SUS, do
trabalho em equipe e da participao em processos de educao permanente que qualifiquem sua ao e sua insero na rede SUS.
Na ateno bsica
Elaborao de projetos de sade individuais e coletivos para usurios e sua
rede social, considerando as polticas intersetoriais e as necessidades de
sade;
Incentivo s prticas promocionais da sade;
Buscar formas de acolhimento e incluso do usurio que promovam a otimizao dos servios, o fim das filas, a hierarquizao de riscos e a garantia do acesso aos demais nveis do sistema.
Nos servios pr-hospitalares e hospitalares de urgncia
Acolher a demanda e classificar as necessidades atravs de avaliao de
riscos, garantido o acesso referenciado aos demais nveis de ateno e a
transferncia segura, conforme a necessidade dos usurios;
111
Mdulo II
Definio de protocolos clnicos, garantindo a eliminao de intervenes

desnecessrias e respeitando a individualidade do sujeito.
O acolhimento um modo de operar os processos de trabalho em sade de
forma a atender a todos que procuram os servios de sade, ouvindo seus motivos e assumindo no servio uma postura capaz de acolher, escutar e fornecer as
respostas mais adequadas a cada usurio. Implica prestar um atendimento com
resolutividade e responsabilizao, orientando, quando for o caso, o paciente e
a famlia em relao a outros servios de sade para a continuidade da ateno
e estabelecendo articulaes com esses servios para garantir a eficcia desses
encaminhamentos.
Tradicionalmente, a noo de acolhimento no campo da sade tem sido identificada:
ora a uma dimenso espacial, que se traduz em recepo administrativa e
ambiente confortvel;
ora a uma ao de triagem administrativa e concesso de encaminhamentos para servios especializados, o que reafirma, na maior parte das vezes,
prticas de excluso social, na medida em que so escolhidos os que
devem ser atendidos.
As duas noes tm sua importncia, entretanto, quando tomadas isoladamente dos processos de trabalho em sade, acabam por se restringir a aes pontuais, isoladas e descomprometidas em relao aos processos de responsabilizao
e produo de vnculo. Nestas definies tradicionais de acolhimento, o objetivo
principal o repasse do problema, tendo como foco a doena e o procedimento,
e no o sujeito e suas necessidades.
Desdobra-se da a questo do acesso aos servios que, de modo geral, organizado burocraticamente a partir das filas por ordem de chegada, sem avaliao
do potencial de risco, agravo ou grau de sofrimento.
Este funcionamento demonstra a lgica perversa na qual grande parte dos
servios de sade vem se apoiando para o desenvolvimento do trabalho cotidiano.
Lgica essa que tem produzido baixo estmulo dos profissionais, menor qualificao tcnica pela falta de insero do conjunto de profissionais e a no incluso dos
saberes que os usurios tm sobre sua sade, seu corpo e seu grau de sofrimento.
Acresce-se a isso a no articulao entre as redes de ateno de diferentes nveis
de complexidade, o que inviabiliza o encaminhamento dos usurios a servios especializados, tornando o processo de trabalho solitrio e fragmentado.
112
Mdulo II
O que vemos que este modo de operar o cotidiano tem produzido sofrimento e baixa na qualidade de vida no s dos usurios, mas tambm dos profissionais
de sade. A reverso desse processo nos convoca ao desafio de construirmos alianas ticas com a produo da vida, onde o compromisso singular com os sujeitos,
usurios e profissionais de sade, esteja no centro desse processo. Essas alianas
com a produo da vida implicam um processo que estimula a co-responsabilizao, um encarregar-se do outro, seja ele usurio ou profissional de sade, como
parte da minha vida. Trata-se, ento do incentivo construo de redes de autonomia e compartilhamento onde eu me reinvento inventando-me com o outro.
O acolhimento como estratgia de interferncia

nos processo de trabalho
O acolhimento no um espao ou um local, mas uma postura tica, no
pressupe hora ou profissional especfico para faz-lo, implica compartilhamento
de saberes, necessidades, possibilidades, angstias e invenes. Desse modo
que o diferenciamos de triagem, pois ele no se constitui como uma etapa do processo, mas como ao que deve ocorrer em todos os locais e momentos do servio
de sade. Colocar em ao o acolhimento como diretriz operacional requer uma
nova atitude de mudana no fazer em sade e implica:
Protagonismo dos sujeitos envolvidos no processo de produo de sade;
Uma reorganizao do servio de sade a partir da reflexo e problematizao dos processos de trabalho, de modo a possibilitar a interveno
de toda a equipe multiprofissional encarregada da escuta e resoluo dos
problemas dos usurio;
Elaborao de projeto teraputico individual e coletivo com horizontalizao por linhas de cuidado;
Mudanas estruturais na forma de gesto do servio de sade, ampliando
os espaos democrticos de discusso/deciso, de escuta, trocas e decises coletivas. A equipe neste processo pode, tambm, garantir acolhimento para seus profissionais e s dificuldades de seus componentes na
acolhida demanda da populao;
Uma postura de escuta e compromisso em dar respostas s necessidades
de sade trazidas pelo usurio, que inclua sua cultura, saberes e capacidade de avaliar riscos;
Construir coletivamente propostas com a equipe local e com a rede de
servios e gerncias centrais e distritais.
113
Mdulo II
Acolher com a inteno de desenvolver os problemas de sade das pessoas que procuram a unidade por demanda espontnea. Um profissional da
equipe tcnica deve escutar a queixa, os medos e as expectativas, identificar riscos e vulnerabilidade, acolhendo tambm a avaliao do prprio
usurio e se responsabilizar por dar uma resposta pactuada ao problema,
conjugando as necessidades imediatas dos usurios com o cardpio de
ofertas do servio e produzindo um encaminhamento responsvel e resolutivo demanda no resolvida. Nessa proposta de funcionamento, o acolhimento deixa de ser uma ao pontual e isolada dos processos de produo
de sade e se multiplica em inmeras outras opes que, partindo do
complexo encontro do sujeito profissional de sade e sujeito demandante,
possibilitam analisar:
A adequao da rea fsica;
As formas de organizao dos servios de sade;
A governabilidade das equipes locais;
Os modelos de gesto vigentes na unidade de sade;
O ato da escuta e a produo de vnculo;
O compartilhamento do conhecimento ou no de saberes para melhoria
da qualidade das aes de sade e o quanto estes saberes esto a favor
da vida.
O acolhimento como dispositivo tcnico-assistencial permite refletir e mudar
os modos de operar a assistncia, pois questiona as relaes clnicas no trabalho em
sade, os modelos de ateno e gesto e as relaes de acesso aos servios. A avaliao de risco e vulnerabilidade no pode ser considerada prerrogativa exclusiva
dos profissionais de sade, o usurio e a sua rede social tambm devem ser considerados neste processo. Avaliar riscos e vulnerabilidade implica estar atento tanto
ao grau de sofrimento fsico quanto psquico, pois muitas vezes o usurio que chega
andando, sem sinais visveis de problemas fsicos, mas muito angustiado, pode estar
mais necessitado de atendimento e com maior grau de risco e vulnerabilidade.
Vejamos a historia de A., de 15 anos: ela chega a uma unidade de sade andando, trajando uniforme escolar, sozinha, e dirige-se recepo, onde o processo de acolhimento se faz maneira tradicional, por meio de triagem burocrtica,
sem sistematizao de classificao de risco, mediante protocolo estabelecido.
A. est visivelmente angustiada e relata muita dor na barriga. A profissional da
recepo avalia que ela pode ficar na fila e, depois de 35 minutos esperando, A.
volta recepo dizendo que a dor est aumentando, mas reconduzida a esperar a
114
Mdulo II
sua vez na fila. Depois de 15 minutos A. cai no cho, levada para o atendimento e
morre por ter ingerido veneno de rato para interromper uma gravidez indesejada.
O que a historia de A. nos indica a urgncia de reverso e reinveno dos
modos de operar os processos de acolhimento no cotidiano dos servios de sade
objetivando:
A melhoria do acesso dos usurios aos servios de sade, mudando a forma
burocrtica de entrada por filas e ordem de chegada;
A humanizao das relaes entre profissionais de sade e usurios no que
se refere forma de escutar este usurio em seus problemas e demandas;
Mudana de objeto da doena para o doente (sujeito);
Uma abordagem integral a partir de parmetros humanitrios de solidariedade e cidadania;
O aperfeioamento do trabalho em equipe com a integrao e complementaridade das atividades exercidas pelas diferentes categorias profissionais, buscando orientar o atendimento dos usurios nos servios de sade por riscos apresentados, complexidade do problema, grau de saber e
tecnologias exigidas para a soluo;
O aumento da responsabilizao dos profissionais de sade em relao aos
usurios e elevao dos graus de vnculo e confiana entre eles;
A operacionalizao de uma clnica ampliada que implica a abordagem
do usurio para alm da doena e suas queixas, construo de vnculo
teraputico visando aumentar o grau de autonomia e de protagonismo
dos sujeitos no processo de produo de sade e a elaborao de projeto
teraputico individual e coletivo.
Importante acentuar que o conceito de acolhimento se concretiza no cotidiano
das prticas de sade por meio de escuta qualificada e da capacidade de pactuao
entre a demanda do usurio e a possibilidade de resposta do servio e deve traduzirse em qualificao da produo de sade complementando-se com a responsabilizao por aquilo que no possvel direcionar imediatamente, de maneira tica e
resolutiva, com garantia de acesso ao usurio. Nesse sentido, todos os profissionais
de sade fazem acolhimento. Entretanto, as portas de entrada dos aparelhos de
sade podem demandar a necessidade de um grupo especializado em promover o
primeiro contato do usurio com o servio de Pronto-Socorro, Ambulatrios de Especialidades, Centros de Sade, etc., grupo este afeito s tecnologias relacionais,
produo de grupalidades e produo e manipulao de banco de dados.
115
Mdulo II
A tecnologia de avaliao com classificao de risco pressupe a determinao de maior ou menor agilidade no atendimento, a partir da anlise, sob a ptica
de protocolo pr-estabelecido, do grau de necessidade do usurio, proporcionando ateno centrada no nvel de complexidade e no na ordem de chegada.
Alguns pontos crticos desse processo:
Ampliar o acesso sem sobrecarregar as equipes, sem prejudicar a qualidade das aes, e sem transformar o servio de sade em excelente produtor
de procedimentos.
Superar a prtica tradicional, centrada na exclusividade da dimenso biolgica, de modo que amplie a escuta e que recoloque a perspectiva humana na integrao entre profissionais de sade e usurios.
Reconfigurar o trabalho mdico no sentido de superar o papel central que
ele vem ocupando e integr-lo no trabalho de equipe, garantido o compartilhamento de saberes para um ganho na potncia das diferentes categorias.
Transformar o processo de trabalho nos servios de sade, no sentido de
aumentar a capacidade dos trabalhadores de distinguir os problemas,
identificar riscos e agravos e adequar respostas complexidade dos problemas trazidos pelos usurios. Alm disso, potencializar o trabalho de
profissionais comuns e especializados, sem extrapolar as competncias
inerentes ao exerccio profissional de cada categoria.
Explicitar e discutir a proposta com a populao, conjunto de profissionais
e atores polticos, de forma a ampliar a escuta para os pontos assinalados
e as criticas na construo de novos saberes em sade.
Acolhimento com classificao de risco

A Classificao de Risco um processo dinmico de identificao dos pacientes que necessitam de tratamento imediato, de acordo com o potencial de risco,
agravos sade ou grau de sofrimento.
Com a crescente demanda e procura dos servios de urgncia, observou-se
um enorme fluxo de circulao desordenada dos usurios nas portas dos prontosocorros, tornando-se necessria a reorganizao do processo de trabalho destes
servios de sade, de forma a atender os diferentes graus de especificidade e
resolutividade na assistncia realizada aos agravos agudos, para que a assistncia
prestada esteja em acordo com os diferentes graus de necessidade ou sofrimento
e no mais impessoal e por ordem de chegada.
116
Mdulo II
A disponibilizao dessa tecnologia no deve abranger a todos os que procuram o servio, em especial nos locais onde a demanda excessiva, ou corre-se o
risco de se produzir um novo gargalo na estrada; o contrrio disto uma hipertrofia neste servio podendo prejudicar a constituio de outras equipes importantes
na unidade. Desta forma a utilizao da Avaliao/Classificao de Risco deve ser
por observao (a equipe identifica a necessidade pela observao do usurio,
sendo aqui necessrio capacitao mnima para tanto) ou por explicitao (o usurio aponta o agravo).
O fato de haver indivduos que passam na frente pode gerar questionamentos por aqueles que se sentem prejudicados, no entanto isso pode ser minimizado
com ampla divulgao aos usurios na sala de espera do processo utilizado. queles que ainda resistam, o processo de escuta deve ser exercitado utilizando-se a
prpria tecnologia para tanto.
Objetivos da classificao de risco
Avaliar o paciente logo na sua chegada ao pronto-socorro, humanizando o
atendimento;
Descongestionar o pronto-socorro;
Reduzir o tempo para o atendimento mdico, fazendo com que o paciente
seja visto precocemente de acordo com a sua gravidade;
Determinar a rea de atendimento primrio, devendo o paciente ser encaminhado diretamente s especialidades conforme indicado em cada situao. Exemplo: ortopedia, ambulatrios, etc.;
Informar os tempos de espera;
Promover ampla informao sobre o servio aos usurios;
Retornar informaes a familiares.
Requisitos necessrios implantao da central de acolhimento e classificao
de risco
Estabelecimento de fluxos, protocolos de atendimento e de classificao
de risco;
Qualificao das Equipes de Acolhimento e Classificao de Risco (recepo, enfermagem, orientadores de fluxo, segurana);
Sistema de informaes para o agendamento de consultas ambulatoriais e
encaminhamentos especficos;
117
Mdulo II
Quantificao dos atendimentos dirios, perfil da clientela e horrios de pico;

Adequao da estrutura fsica e logstica das seguintes reas de atendimento bsico:
rea de Urgncia
rea de Pronto Atendimento
Acolhimento e classificao de risco na ateno s urgncias

A rea de urgncia, nessa lgica, deve ser pensada tambm por nvel de complexidade, dessa forma otimizando recursos tecnolgicos e fora de trabalho das
equipes, atendendo ao usurio segundo sua necessidade especifica.
rea Vermelha rea devidamente equipada e destinada ao recebimento,
avaliao e estabilizao das urgncias clnicas e traumticas de maior
gravidade/risco. Aps a estabilizao estes pacientes sero encaminhados
para outras reas;
rea Amarela rea destinada assistncia de pacientes crticos e semicrticos j com teraputica de estabilizao iniciada;
rea Verde rea destinada a pacientes no crticos em observao,
aguardando vagas nas unidades de internao ou remoo para outros
hospitais de retaguarda.
Pronto atendimento
rea Azul rea destinada ao atendimento de consultas de mdia e baixa
complexidade.
Processo de acolhimento e classificao de risco

O usurio ao procurar o pronto atendimento dever direcionar-se central
de acolhimento que ter como objetivos:
Direcionar e organizar o fluxo por meio da identificao das diversas demandas dos usurios;
Determinar as reas de atendimento em nvel primrio (ortopedia, suturas, consultas);
Acolher pacientes e familiares nas demandas de informaes do processo
de atendimento, tempo e motivo de espera;
118
Mdulo II
Avaliao primria baseada no protocolo de situao queixa, encaminhando os casos que necessitam para a classificao de risco pelo enfermeiro.
Aps o atendimento inicial, o paciente encaminhado para o consultrio de
enfermagem onde a classificao de risco feita baseada nos seguintes dados:
Situao/Queixa/Durao (QPPD);
Breve histrico (relatado pelo prprio paciente, familiar ou testemunhas);
Uso de medicaes;
Verificao de sinais vitais;
Exame fsico sumrio buscando sinais objetivos;
Verificao da glicemia e realizao de eletrocardiograma, se necessrio.
A classificao de risco se dar nos seguintes nveis:
VERMELHOS: prioridade zero urgncia de prioridade absoluta com necessidade de atendimento imediato.
AMARELOS: prioridade 1 urgncia de prioridade moderada, exige atendimento com o mximo de brevidade possvel.
VERDES: prioridade 2 urgncia de prioridade baixa. Aqui se incluem alguns
grupos prioritrios como idosos, gestantes, crianas e outros.
AZUIS: prioridade 3 urgncia de prioridade mnima, quadros agudos ou
crnicos agudizados de baixa complexidade atendimento de acordo com a ordem
de chegada.
119
Mdulo I
Referncias bibliogrficas
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Estabelece as atribuies das centrais de regulao mdica de urgncias e o
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122
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Dirio Oficial da Unio, Braslia, DF, 12 nov. 2002a.
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Aprova, nos termos do texto a esta portaria, a NOB 1/96, a qual redefine o modelo de gesto do Sistema nico de Sade, constituindo, por conseguinte, instrumento imprescindvel a viabilizao da ateno integral a sade da populao
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Dirio Oficial da Unio, DF, 6 nov. 1996. p. 22932.
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a Norma Operacional Bsica NOB SUS 01-93, constante do Anexo nico desta
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______. Ministrio da Sade. Resoluo n. 267, de 11 de abril de 1991. Aprova
a Norma Operacional Bsica/SUS 2/91, constante do Anexo I da presente Reso123
luo, que disciplina e uniformiza o acompanhamento, controle e avaliao das

aes e servios de assistncia sade pela secretaria de superviso tcnica dos
servios assistenciais e projees nas coordenadorias regionais de cooperao
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A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada

na Biblioteca Virtual do Ministrio da Sade:
http://www.saude.gov.br/bvs
O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade

pode ser acessado na pgina:
http://www.saude.gov.br/editora
EDITORA MS
Coordenao-Geral de Documentao e Informao/SAA/SE
MINISTRIO DA SADE
(Normalizao, reviso, editorao, impresso, acabamento e expedio)
SIA, trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040
Telefone: (61) 3233-2020 Fax: (61) 3233-9558
E-mail: editora.ms@saude.gov.br
Home page: http://www.saude.gov.br/editora
Braslia DF, maro de 2005
OS 0113/2006
126

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Secretaria de Ateno Sade

REGULAO MDICA DAS

2005 Ministrio da Sade.

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Parte IV: A regulao mdica das urgncias ______________________________ 61

A edio da Poltica Nacional de Ateno s Urgncias, Portaria MS n.

QUALIFICAR profissionais mdicos na funo de regulao mdica para

se deu por meio de estruturas verticalizadas e estilo repressivo de interveno e

gerando uma grande insatisfao na classe trabalhadora, que no v atendidas as

sas de faturamento, maquiando a realidade como bem lhes interessasse e

caes que foram progressivamente sistematizando uma proposta alternativa ao

Em 1982, a oposio ganha as eleies para os governos estaduais, abrindo

O SUS, suas diretrizes e princpios

a caracterizao dos servios e aes de sade como de relevncia pblica;

ros. O Conselho Nacional de Secretrios de Sade (Conass) e o Conselho Nacional

Princpios organizacionais do SUS

municipal e local), com representao paritria de usurios, governo, profissionais

O papel das normas operacionais bsicas NOB e a norma

A implementao das NOBs gerou um intenso processo de descentralizao,

Falta de acolhimento dos casos agudos de menor complexidade na

financiamento e demais responsabilidades compartilhadas pelos governos

A poltica nacional de ateno s urgncias

consubstanciar as diretrizes de regionalizao da ateno s urgncias,

de situaes de perigo iminente, de calamidades pblicas e de acidentes com

Orientao geral segundo os princpios de humanizao da ateno.

A Portaria GM/MS n. 1.864, de 29 de setembro de 2003

Um veculo de suporte avanado vida para cada 400.000 a 450.000 habitantes.

Define, tambm, os pr-requisitos e compromissos necessrios incluso no

d) Implantao das Coordenaes Estaduais de Urgncia, das Coordenaes

Os municpios devero comprovar capacidade de realizar, no mnimo, os

do por central mdica, acessada 24 horas por nmero telefnico gratuito

Sendo assim, as macro funes do Estado, no mbito da organizao da

do Ministrio da Sade, em Braslia, compondo a base nacional de dados

implantar Laboratrios de Ensino de Procedimentos de Sade como parte

existir ou ser manifesta, representando, dessa forma, qualquer queixa ou novo

Avaliao multifatorial do grau de urgncia

Classificao das urgncias em nveis

Nvel 1 : Emergncia ou Urgncia de prioridade absoluta

Nvel 2 : Urgncia de prioridade moderada

Nvel 3 : Urgncia de prioridade baixa

Nvel 4 : Urgncia de prioridade mnima

Conceito de Potencialidade: Qualquer caso inicialmente classificado em

permanente; decidir e enviar, no menor prazo possvel, a resposta mais adequada

lizada e hierarquizada, bem como dos fluxos entre os servios existentes

citaes, utilizando-se de protocolos tcnicos e da faculdade de arbitrar sobre

Competncias/Atribuies: Atender solicitaes telefnicas da populao;

Tipo B Ambulncia de Suporte Bsico: veculo destinado ao transporte

Veculos de Interveno Rpida (VR) estes veculos, tambm chamados de

III Bases Descentralizadas: a fim de garantir tempo reposta de qualidade e

xiliares de diagnstico, quando estas existirem ou criao e utilizao de

Quando tomamos a regulao das necessidades imediatas como referncia,

Os princpios constitucionais de respeito dignidade da pessoa humana, de

Regulamentao da regulao mdica das urgncias

A portaria define, ainda, atribuies, competncias e diretrizes da regulao

Vale ressaltar, nesse momento, que o Conselho Federal de Medicina define

o mdico tem liberdade e completa independncia para decidir se utiliza

Em suma, o regulador deve responder como autoridade sanitria e lanar

A Portaria GM/MS n. 2.657, de 16 de dezembro de 2004 (BRASIL, 2004a), que

II - ser polivalente na utilizao dos recursos;

II - identificar necessidades, por meio da utilizao de metodologia

Muitos autores definem tica profissional como um conjunto de normas de

O alvo de toda a ateno do mdico e dos profissionais da sade a

O mdico e demais profissionais devem guardar absoluto respeito pela