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PROGRAMA DE EDUCAO CONTINUADA A DISTNCIA

Portal Educao

CURSO DE
URGNCIA E EMERGNCIA

Aluno:

EaD - Educao a Distncia Portal Educao

AN02FREV001/REV 3.0

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CURSO DE
URGNCIA E EMERGNCIA

MDULO IV

Ateno: O material deste mdulo est disponvel apenas como parmetro de estudos para este
Programa de Educao Continuada. proibida qualquer forma de comercializao ou distribuio
do mesmo sem a autorizao expressa do Portal Educao. Os crditos do contedo aqui contido
so dados aos seus respectivos autores descritos nas Referncias Bibliogrficas.

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MDULO IV

18 DIMINUIO DO NVEL DE CONSCINCIA

As alteraes da conscincia so desafios para medicina em geral.


Salienta-se que a alterao de conscincia meramente um sintoma, a expresso
clnica comum a muitas patologias que pem em risco a vida do paciente, exigindo
atuao adequada e urgente. Define-se inconscincia como ausncia de qualquer
resposta psicologicamente compreensvel a qualquer estmulo externo ou
necessidade interna.
Os quadros clnicos responsveis pelos quadros de inconscincia podem
ser prolongados ou de curta durao, dependendo de suas causas. O estado de
inconscincia somente em 20% dos casos causado por leses cerebrais
(traumatismos da cabea, derrames cerebrais e meningite). A maioria dos estados
de inconscincia causada por condies extracranianas como:
Hipoglicemia (frequente em pacientes diabticos que tomam insulina);
Choque;
Diminuio dos nveis de oxignio no sangue;
Intoxicaes por lcool e outras drogas.

O primeiro passo no atendimento ao paciente com rebaixamento do nvel de


conscincia o suporte vital. Contudo, a histria clnica (atual e pregressa) deve ser
pormenorizada, com informaes acuradas e em quantidade, obtidas quase que
simultaneamente ao atendimento. Nos distrbios da conscincia deve-se reunir os
dados da histria, exame fsico geral e neurolgico, tentando realizar um
diagnstico.
O paciente, na maioria das vezes, no pode fornecer informaes
adequadas. Assim, testemunhas, quando presentes, devem ser entrevistadas,
promovendo diagnsticos diferenciais importantes. Sintomas gerais, febre, cefaleia,

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antecedentes epidemiolgicos e doenas preexistentes, tais como, epilepsias,
diabetes, hipertenso arterial, insuficincia heptica ou renal, devem ser
investigadas. Verificar causa de pioras como infeces, sangramentos, paradas do
uso de medicao apropriada.
A prxima fase do atendimento a realizao sistemtica de exame fsico,
avaliando-se o paciente da cabea aos ps, incluindo o dorso. Leses cervicais
devem ser sempre consideradas e a mobilizao para o exame deve ser feita de
forma cuidadosa. Dor espontnea ou palpao na regio cervical sempre sugere
trauma. Ferimentos na lngua e na mucosa jugal (regio entre a bochecha e a
gengiva) lembram crise convulsiva recente.
Quando h laceraes, ferimentos no couro cabeludo e face deve-se
suspeitar de trauma craniano. A febre alerta para a presena de um quadro
infeccioso do sistema nervoso. A hipotermia pode representar hipotireoidismo,
exposio ao frio ou uso de barbitricos. importante diferenciar o estado
confusional agudo do estado de demncia. O nvel de conscincia pode ser avaliado
descritivamente ou por meio de Escala de Coma de Glasgow.

18.1 ABORDAGEM E CONDUTA

Realizar ABCDE;
Posicionar o paciente em decbito dorsal;
Desobstruir as vias areas com manobras manuais;
Assistir a respirao em pacientes bradipneicos ou em apneia.
Administrar oxignio sob mscara;
Estabilizar a coluna vertebral;
Verificar a presena de pulso carotdeo, caso ausente iniciar RCP;
Pacientes com evidncias de choque devem ser colocados em
decbito dorsal com os membros inferiores elevados;

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No permitir a administrao de lquidos e/ou slidos ao paciente,
devido o risco de aspirao pulmonar;
Transporte rpido para o centro de sade de referncia.

19 SNCOPE

Sncope ou desmaio a perda temporria, sbita e breve da conscincia e


consequentemente da postura, devido isquemia cerebral transitria generalizada,
caracterizado por reduo na irrigao de sangue para o crebro. Sncopes simulam
crises de ausncia simples ou crises parciais complexas com perda da conscincia
desde o incio.
A abordagem inicial de pacientes com sncope envolve diversos passos,
como por exemplo, o suporte bsico de vida antes da suspeita de uma crise
epilptica. Verificao da condio hemodinmica, pesquisa de distrbios
metablicos ou hipxia fazem parte desta rotina.
A sncope um problema frequente, sendo responsvel por 1 a 6% de
todas as admisses hospitalares. Cerca de 30% das pessoas tm pelo menos uma
sncope nas suas vidas; em 40% existe recidiva, sobretudo aps os primeiros 12
meses aps o primeiro episdio.
As causas principais so as alteraes vasovagais, ou seja, uma
hipersensibilade do reflexo vasovagal, ocasionando dor intensa, estresse, emoo.
Ou secundria a fatores cardacos (arritmia cardaca e/ou cardiopatia obstrutiva) ou
mais frequentemente devido alterao da resposta neuromediada do sistema
nervoso autnomo que controla a presso arterial e a frequncia cardaca.
As outras causas so devido hipotenso postural, aps mudana rpida
para posio de p e medicamentos como anti-hipertensores, antiarrtmicos e
antidepressivos, que so os frmacos normalmente associados perda de
conscincia (estas drogas podem tornar o doente mais susceptvel para mudanas
de presso sangunea).

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Na sncope, nem sempre existe uma diferenciao to clara e os achados
de exames diagnsticos podem ser inespecficos.

FIGURA 66 - SNCOPE

FONTE: Disponvel em: <http://www.bibliomed.com.br/images/articlesimg/sincope.gif>.


Acesso em: 24 set. 2010.

20 CONVULSO E EPILEPSIA

O crebro controla as funes do nosso organismo por meio do envio de


estmulo eltrico para os diversos sistemas. Chama-se convulso, ou crise
convulsiva, a atividade eltrica desorganizada e descontrolada que envia impulsos
intermitentes para o organismo. Pode-se manifestar por movimentos repetidos,
hipertonia, taquicardia e inconscincia. Em algumas, a pessoa mantm-se
consciente. Aquelas em que a pessoa, mesmo com os olhos abertos no responde a
estmulos dolorosos e fica se debatendo, so as mais graves.
A crise pode durar minutos e ceder espontaneamente. Caso se prolongue
por mais de 30 minutos, ou se repita neste perodo sem que a pessoa recupere a
conscincia entre uma crise e outra, recebe o nome de status epilpticus. O status
epilpticus uma emergncia mdica. O prolongamento das crises leva a uma
atividade cerebral intensa, sem que o fluxo sanguneo atenda s suas necessidades.

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Assim, sem a chegada de oxignio e glicose suficientes, ocorre sofrimento cerebral,
podendo resultar em graves sequelas neurolgicas ou em morte.
A principal causa de convulso a epilepsia, porm existem tipos de
epilepsia que no esto associados a convulses e existem convulses por outras
condies diferentes da epilepsia. A crise convulsiva tipo grande pode ser precedida
dos casos que duram alguns segundos e envolvem sensaes como alucinaes
visuais ou gustativas.
Geralmente as convulses so de curta durao, cessando
espontaneamente sem necessidades de medicao. Divide-se em duas fases
distintas:
Fase Tnica: dura de 15 a 20 segundos e se caracteriza por perda da
conscincia e contrao muscular contnua, inclusive do diafragma. No incio desta
fase a contrao da musculatura abdominal fora o ar pela laringe fechada,
produzindo um grito.
Fase Clnica: tem geralmente entre 30 e 60 segundos de durao.
Ocorre alternncia entre contraes musculares intensas e relaxamento em rpida
sucesso. Pode haver parada respiratria e perda do controle esfincteriano.
Caracteristicamente, ocorre salivao excessiva (sialorreia).
Aps a cessao das convulses segue-se o estado ps-comicial, quando
ocorre o embotamento, ou seja, o estado de sonolncia e desorientao, aps um
episdio convulsivo que dura de cinco minutos a algumas horas. As epilepsias
constituem um conjunto de sndromes caracterizadas por crises epilpticas
periodicamente recorrentes e com manifestao eletroenceflica caracterstica.
H certa polmica quanto sua classificao como doena. Independente
disto, o termo epilepsia refere-se a um grupo maior, compreendendo tanto os
quadros idiopticos, sintomticos, criptognicos, primrios ou secundrios. O quadro
clnico, aliado ao eletroencefalograma, determina a melhor teraputica a ser
empregada. Da a importncia da caracterizao e classificao das crises
epilpticas.
Considera-se como epilptico o indivduo que passa por dois episdios de
crises no provocadas com intervalo de tempo de pelo menos 24 horas. Esta
definio determina que mesmo um surto de vrias crises consecutivas dentro de 24

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horas ou um estado de mal epilptico no caracterizam uma epilepsia, pois podem
ser decorrentes de fatores causais externos e no de epilepsia propriamente dita.
importante conseguir uma descrio pormenorizada do evento, com testemunhas.
Deve pesquisar ativamente sinais podrmicos, o momento do incio da perda de
contato, presena de movimentos automticos, abalos, tores da face ou dos
olhos, tempo de durao do fenmeno, liberao esfincteriana e eventuais
traumatismos e ferimentos decorrentes.
As crises podem ser parciais ou generalizadas. As crises parciais
caracterizam-se por descargas epilpticas que acometem um lobo ou um hemisfrio.
Se o paciente preserva a plenitude cognitiva so chamadas de crises parciais
simples. Se a crise parcial atinge o complexo amgdalo-hipocampal, o paciente
apresenta perda da plenitude cognitiva. Nesta situao teremos uma crise parcial
complexa, que pode ser acompanhada de movimentos automticos ou no.
As crises generalizadas caracterizam-se por alteraes
eletroencefalogrficas de incio simtrico e sncrono em ambos os hemisfrios
cerebrais. Quando estas crises apresentam manifestao motora, elas acometem os
dois lados do corpo.

20.1 ABORDAGEM E CONDUTA

Avaliar a cena;
Procurar sinais de consumo de drogas ou envenenamentos;
Uso de EPIs;
Realizar ABCDE;
Verificar o nvel de conscincia da vtima e se a mesma ainda
apresenta convulses;
Solicitar auxlio;
Tranquilizar pacientes lcidos; no tentar introduzir objetos na boca do
paciente durante a convulso;

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No tentar conter a vtima;
Proteger a cabea do paciente colocando um apoio;
Afastar do paciente de objetos perigosos;
Aguarde a crise seguir sua evoluo natural;
Em caso de convulso em criana febril, resfri-la com toalhas
molhadas com gua em temperatura ambiente;
Abrir a via area com manobras manuais aps a cessao das
convulses;
Assistir a ventilao, caso esta no retorne aps a convulso;
Preparar para a ocorrncia de novo episdio convulsivo, se a vtima
no recupera a conscincia nos primeiros 10 minutos;
Caso a vtima apresente vrios episdios de crises convulsivas sem
recuperar a conscincia, o profissional de emergncia estar diante de um estado de
grande mal epilptico, devendo providenciar transporte imediato para um centro de
sade de referncia. Esta uma emergncia mdica.

21 ACIDENTE VASCULAR ENCEFLICO (AVE)

O acidente vascular enceflico (AVE) uma condio frequente, que


representa uma das causas mais comum de bito. H tambm o potencial de
produzir sequelas graves nos sobreviventes. O acidente vascular enceflico ocorre
quando a circulao cerebral interrompida por cogulos sanguneos ou
hemorragias, causando algum tempo a necrose da rea do crebro suprida pelos
vasos obstrudos.

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21.1 CAUSAS DO AVE

O acidente vascular enceflico produzido pela ocluso ou ruptura de um


vaso sanguneo que irriga o crebro. Existem dois tipos bsicos de acidente vascular
enceflico:
Acidente vascular enceflico isqumico: o tipo mais comum, deriva
da ocluso de um vaso sanguneo por cogulo, que pode se originar do prprio vaso
obstrudo (trombo) ou do corao ou de outro vaso (mbolo), condio esta menos
comum que a primeira.
Acidente vascular enceflico hemorrgico: secundrio ruptura de um
vaso sanguneo cerebral. O sangramento pode ocorrer em um vaso adjacente ao
crebro (hemorragia subaracnoide) ou dentro da substncia cerebral (hemorragia
intracerebral);

21.2 FATORES DE RISCO

O melhor tratamento para acidente vascular enceflico o preventivo;


assim, as pessoas com fatores de riscos devem ser identificadas e educadas para
reconhecer os sinais de AVE. Estes pacientes tm que ser acompanhadas
permanentemente por um mdico. Os pacientes com doenas cardacas, diabticos
e hipertensos tm maior chance de sofrer um acidente vascular enceflico.
Geralmente as vtimas de acidente vascular enceflico so idosas, porm
jovens podem apresentar esta condio. Mais de 70% das vtimas tm mais de 65
anos. Os fatores de risco que podem ser controlados so:
Hipertenso;
Colesterol elevado;
Diabetes;
Tabagismo;

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Doena cardaca.

21.3 SINAIS E SINTOMAS DO AVE

O acidente vascular enceflico deve ser suspeitado em qualquer paciente


com perda sbita de funo neurolgica ou alterao no nvel de conscincia. Os
sinais e sintomas mais comuns, que podem ocorrer isolados ou em combinao,
so:
Alterao do nvel de conscincia (sonolncia, torpor ou coma);
Cefaleia (dor de cabea) intensa de incio sbito. Qualquer cefaleia
associada alterao do nvel de conscincia e dor cervical;
Fala incoerente ou dificuldade de entender a fala;
Paralisia ou fraqueza facial. Pedir ao paciente que sorria para tornar
este sinal mais evidente;
Incoordenao, fraqueza, paralisia ou perda sensorial em um membro
ou diminuda (metade) do corpo;
Perda do equilbrio;
Perda da viso;
Convulses.

Os sinais e sintomas podem atingir o mximo de severidade desde o incio,


piorar gradativamente ou flutuar. Por vezes impossvel distinguir os acidentes
vascular enceflico isqumicos dos hemorrgicos, mas a cefaleia acompanhada de
nuseas e vmitos so mais proeminentes com as hemorragias. A perda da
conscincia mais frequente no acidente vascular enceflico hemorrgico.
Muitos pacientes apresentam sintomas de um acidente vascular enceflico
com durao menor que 24 horas, so os chamados ataques isqumicos
transitrios. Estes ataques muitas vezes precedem o acidente vascular enceflico,
devendo servir como um alerta para o risco. Os profissionais de emergncia no

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devem tentar diferenciar um acidente vascular enceflico de um ataque transitrio e
o paciente deve ser levado para o hospital de referncia mais prximo.

21.4 ABORDAGEM E CONDUTA

At pouco tempo no havia tratamento hospitalar especfico para o acidente


vascular enceflico, os pacientes eram colocados em um protocolo geral de
Alterao do Nvel de Conscincia. Porm, com o desenvolvimento de novos
tratamentos base de drogas, que dissolvem cogulos, tornou-se importante que
estes pacientes sejam removidos rapidamente para o hospital, mesmo que
aparentemente sua situao no seja crtica, pois trs horas aps o incio do quadro
este tratamento no mais eficaz. O profissional de emergncia deve ter a seguinte
conduta:
Avaliar a cena;
Realizar exame primrio (ABCD);
Observar cuidados com a coluna cervical em situaes nas quais se
suspeita que o paciente possa ter sofrido algum traumatismo (em caso de queda);
Abrir as vias areas prioridade caso o paciente esteja inconsciente ou
sonolento;
Iniciar a ventilao pulmonar, caso necessrio. A respirao
inadequada piora ainda mais as condies cerebrais e pode aumentar a rea de
necrose;
Administrar oxignio sob mscara em todos os casos e manter a
oximetria monitorizada acima de 92%;
Prevenir a broncoaspirao, colocando o paciente em decbito lateral,
caso ocorram vmitos;
Caso o paciente apresenta sinais de choque, iniciar o tratamento;
As alteraes dos sinais vitais so comuns aps o acidente vascular
enceflico, particularmente a presso arterial;

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Exame secundrio com avaliao neurolgica: escala de coma de
Glasgow e escala de Cincinatti;
Transportar para um centro de sade de referncia.
Na alterao sbita no nvel de conscincia e paralisia podem preceder a
obstruo de vias areas ou a aspirao de vmito. Muitos pacientes com acidente
vascular enceflico no podem falar, mas podem entender o que falado.
As complicaes do acidente vascular enceflico podem ser:
Coma;
Obstruo de vias areas por queda de lngua;
Broncoaspirao;
Distrbio respiratrio;
Hipertenso arterial;
Convulses.

22 ANGINA DE PEITO

Angina a dor ou desconforto que surge no trax, causado pela chegada de


quantidade insuficiente de sangue oxigenado ao miocrdio. descrita como uma
sensao de peso intenso ou aperto, mas pode ser do tipo queimao. Um fato
importante que a dor pode estender-se e irradiar para o brao esquerdo, com
carter de dor ou formigamento, ou para o lado esquerdo do pescoo ou at para a
mandbula.
A angina causada pela obstruo parcial das coronrias por uma placa de
gordura, que limita a capacidade do corao de aumentar a chegada de sangue
oxigenado em resposta a um aumento de consumo de oxignio. Pode ser
desencadeada por um aumento das necessidades de oxignio do corao, ou que
no pode ser atendida pelas coronrias obstrudas devido a exerccios fsicos, febre,
emoes fortes e traumatismos.
Nos casos em que a dor dura at cinco minutos e pode ser aliviada pelo
repouso ou por medicamentos especficos, ela pode ser considerada menos grave.

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Se a dor no desaparecer em menos de cinco minutos ou se no for aliviada
completamente por medicao, o paciente dever ser levado o mais precocemente
possvel para avaliao mdica. Deve ser evitado qualquer tipo de esforo fsico por
parte da vtima, inclusive andar at em carro.
Quando a dor for prolongada, podemos ter duas situaes: ou o paciente
tem uma angina grave, chamada de angina instvel, ou um infarto agudo do
miocrdio. Ambos so considerados uma emergncia. Deve ser transportado
imediatamente para o hospital.

23 INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO (IAM)

O infarto agudo do miocrdio (IAM) refere-se ao processo pelo qual reas


de clulas miocrdicas no corao so destrudas de maneira permanente. Como a
angina instvel, o infarto agudo do miocrdio usualmente causado por fluxo
sanguneo reduzido em uma artria coronria devido aterosclerose e ocluso de
uma artria por um mbolo ou trombo.
As outras etiologias do infarto agudo do miocrdio incluem:
Vasoespasmo (constrio ou estreitamento sbito) de uma artria
coronria;
Suprimento de oxignio diminudo (em razo da perda sangunea
aguda);
Demanda aumentada de oxignio (em razo de uma frequncia
cardaca rpida ou ingesto de cocana).

Ocluso coronariana, ataque cardaco e infarto agudo do miocrdio so


termos usados como sinnimos. A rea de infarto leva tempo para se desenvolver.
medida que as clulas so privadas de oxignio, a isquemia se desenvolve, ocorre a
leso celular e, com o passar do tempo, a falta de oxignio resulta em infarto ou
morte das clulas, que no pode mais ser revertida.

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A expresso tempo msculo reflete a urgncia do tratamento apropriado
para melhorar os resultados do paciente.

23.1 MANIFESTAES CLNICAS

A dor torcica que ocorre de forma repentina e contnua, apesar do repouso


e medicamento, o sintoma apresentado na maioria dos pacientes com um infarto
agudo do miocrdio. Esta dor pode irradiar para os braos (principalmente o
esquerdo), ou pescoo. Alguns pacientes podem apresentar dor epigstrica, dorsal,
no membro superior direito e nos ombros. A dor pode associar-se a vmitos,
sudorese, ansiedade, inquietao e falta de ar.
Geralmente os sintomas se iniciam em repouso, pioram gradualmente e
duram horas caso no tratado. Os sinais vitais so inespecficos, pois podem estar
dentro dos parmetros normais. As complicaes do infarto agudo do miocrdio so
classificadas como eltricas (arritmias) e mecnicas (falncia cardaca), a fibrilao
ventricular a principal causa de bito por arritmias em pacientes infartados.
A maioria das mortes ocorre nas primeiras 24 horas, especialmente na
primeira hora (50% dos bitos). O profissional de sade pode atuar com eficcia
utilizando o desfibrilador semiautomtico e transportando a vtima rapidamente ao
hospital.

23.2 ABORDAGEM E CONDUTAS

Realizar a avaliao primria ABCD e colher informaes;


Perguntar sobre outros episdios de dor, diagnsticos prvios e uso de
medicaes;

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Todo paciente adulto com dor torcica aguda e de forte intensidade
deve ser considerado como vtima de infarto agudo do miocrdio, at que prove ao
contrrio;
Manter a vtima em repouso absoluto;
Tranquilizar pacientes lcidos;
Caso o paciente se torne inconsciente, abrir as vias areas e assistir a
respirao;
Administrar oxignio suplementar sob mscara e todos os casos;
Caso o paciente j tenha o diagnstico de angina de peito, faa o uso
de medicao prescrita por mdico e tenha o medicamento em seu poder;
O transporte rpido fundamental, pois quanto mais rpido o paciente
chegar a um centro de sade de referncia, maiores so as possibilidades de reduzir
a rea de infarto;
Obter acesso venoso perifrico em membro superior, mantendo-o com
soluo glicosada 5%, desde que prescrito pelo mdico;
Reavaliar frequentemente o paciente;
Preparar para complicaes sbitas como parada cardaca, choque ou
edema pulmonar agudo.

24 O PACIENTE DIABTICO NA EMERGNCIA

O diabetes mellitus uma de doena metablica caracterizada por nveis


elevados de glicose no sangue, ou seja, hiperglicemia decorrente dos defeitos na
secreo e/ou na ao da insulina. Normalmente, determinada quantidade de
glicose circula no sangue. As principais fontes dessa glicose so: a absoro do
alimento ingerido no trato gastrointestinal e a formao de glicose pelo fgado a
partir das substncias alimentares.
A insulina, um hormnio produzido pelo pncreas, controla o nvel da glicose
no sangue ao regular a produo e o armazenamento de glicose. No estado

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diabtico, as clulas podem parar de responder insulina ou o pncreas pode parar
totalmente de produzi-la. Isso leva hiperglicemia, a qual pode resultar em
complicaes metablicas agudas. Existem vrios tipos de diabetes mellitus. Eles
podem diferir quanto causa, evoluo clnica e tratamento.
As principais classificaes do diabetes so:
Diabetes do tipo 1 originalmente referido como diabetes mellitus
insulinodependente, caracteriza-se pela destruio das clulas beta pancreticas.
Acredita-se que os fatores genticos, imunolgicos e, possivelmente, ambientais
combinados contribuam para a destruio da clula beta;
Diabetes do tipo 2 originalmente referido como diabetes mellitus no
insulinodependente, est caracteriza-se pela resistncia insulina e a secreo de
insulina comprometida.

O paciente portador de diabetes mellitus dos tipos 1 ou 2 procura


atendimento mdico em pronto-socorro por vrios motivos:

a) Por descompensao de seu quadro metablico, desde uma


hiperglicemia moderada at as sndromes de maior gravidade como a cetoacidose
diabtica e coma hiperosmolar;
b) Devido a efeitos colaterais dos medicamentos, particularmente
hipoglicemia provocada por insulina ou sulfonilureia;
c) Por distrbios agudos de conscincia, que podem ser eminentemente
metablicos ou neurolgicos;
e) Por cardiopatia aguda podendo haver insuficincia coronariana ou
arritmias;
f) Devido agudizao de sintomas urmicos em um portador de
insuficincia renal crnica.

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24.1 O DIABTICO NA EMERGNCIA COM INFECO

A ideia que pacientes diabticos apresentam aumento da incidncia de


infeco em geral no tem respaldo cientfico. Entretanto, algumas infeces
especficas so mais comuns em diabticos e algumas ocorrem exclusivamente
neles. Outras infeces ainda apresentam severidade aumentada, com risco
acentuado de complicaes nos portadores de diabetes mellitus.
Inmeras variveis facilitam o aparecimento de infeces em pacientes com
diabetes mal controlado: desidratao, desnutrio, insuficincia vascular,
neuropatia, reduo da fagocitose e da atividade bactericida dos leuccitos
polimorfonucleares.

24.1.1 Pneumonia na Comunidade

H aumento da morbidade, da mortalidade e do risco de bacteremia na


pneumonia pneumoccica em diabticos, havendo tambm aumento frequncia de
pneumonia por Staphylococcus aureus e bacilos gram-negativos.

24.1.2 Infeco Urinria

Bacteriria mais comum em mulheres diabticas. H tambm maior


incidncia de infeco em trato urinrio alto, bilateralmente e com maior taxa de
complicaes. Frente a um paciente diabtico com disria e polaciria deve-se fazer
o diferencial entre cistite bacteriana aguda e cistite fngica. Se a apresentao
clnica for de dor em flancos e febre, faz-se a hiptese de pielonefrite aguda, colhe-
se sedimento urinrio e urocultura, e inicia-se antibioticoterapia.

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24.1.3 Infeco de Partes Moles

So necrotizantes, podendo envolver pele, subcutneo, fscia e msculo. A


maioria originada por lceras de decbito, ou nas extremidades inferiores em
locais de leses cutneas preexistentes, ou traumas mnimos. No p diabtico
encontra desde pequenas lceras causadas por Staphylococcus aureus ou
estreptococos, at lceras profundas com celulite de causa polimicrobiana.

24.2 DESCOMPENSAO DIABTICA

Cetoacidose diabtica (CAD) uma complicao metablica aguda do


diabetes mellitus. Embora a maior parte dos pacientes j tenha diagnstico de
diabetes, um percentual razovel apresenta-se em primodescompensao no
pronto-socorro. Num paciente com diabetes do tipo 1, a deficincia de insulina e os
nveis elevados de glucagon, catecolaminas, GH e cortisol levam a um aumento de
catabolismo proteico e liplise, gerando nveis sricos elevados de aminocidos,
glicerol e cidos graxos livres, havendo ento aumento da neoglicognese com
consequente hiperglicemia.
Os sintomas e sinais so geralmente inespecficos. Classicamente ocorre
poliria, polidpsia, nusea, vmito, fraqueza e alterao de sensrio.

24.3 DIABTICO COM DISTRBIO NEUROLGICO

Os pacientes diabticos podem procurar o servio de emergncia em virtude


de quadros neurolgicos agudos. Estes eventos podem ser com ou sem dficit de
conscincia.

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24.3.1 Com Dficit de Conscincia

Diante de qualquer paciente que apresente distrbio de conscincia, desde


uma discreta confuso mental at um coma profundo, devemos fazer uma glicemia
capilar para descartar principalmente hipoglicemia, alm de uma anamnese com os
familiares e um exame clnico e neurolgico completos. O diagnstico diferencial
neste caso pode ser: acidente vascular cerebral, hipoglicemia, descompensao
diabtica.

24.3.2 Sem Dficit de Conscincia

O paciente diabtico pode procurar o pronto-socorro devido


mononeuropatia geralmente de incio sbito e assimtrico. Pode ser de pares
cranianos ou perifricos.

24.4 DIABTICO COM DISTRBIO CARDACO

Doena cardiovascular a principal causa de morte em diabticos. A maior


incidncia a coronariopatia, sendo tambm importante insuficincia cardaca
congestiva. Diabetes mellitus, hipertenso arterial, resistncia insulina e obesidade
esto claramente interligados e isso contribui significativamente para o
desenvolvimento da valvulopatia.

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24.5 DIABTICO COM UREMIA NA EMERGNCIA

Diabetes mellitus a principal causa de insuficincia renal crnica, seguida


por hipertenso arterial. Falncia renal importante causa de morte, particularmente
em diabticos tipo 1. Os principais eventos que ocasionam tal agudizao so:
a) Desidratao decorrente de mau controle do diabetes, levando
hiperglicemia, poliria, hipovolemia e ao aumento dos nveis de ureia e
creatinina;
b) Uso de drogas com potencial nefrotxico, como anti-inflamatrios
no hormonais, ou antibiticos como aminoglicosdeos e anfotericina B;
c) Infeco urinria em especial se houver papilite necrotizante ou
pielonefrite enfisematosa;
d) Nefrotoxidade dos radiocontrastes iodados utilizados em exames
como tomografia computadorizada e urografia excretora. Os diabticos so
particularmente susceptveis a esta complicao;
e) Hipertenso arterial mal controlada deteriorando a funo renal.
O desenvolvimento de complicaes agudas do diabetes secundrias ao
controle inadequado dos nveis glicmicos pode estar associado a outros problemas
de sade por causa das alteraes no nvel de atividade e alteraes fisiolgicas e
na dieta relacionadas com o prprio problema de sade primrio. Portanto, o
paciente deve ser monitorado para as complicaes agudas e devem ser
implementadas medidas para as suas prevenes e tratamentos precoces.

25 O PACIENTE ALCOOLISTA NA EMERGNCIA

Bebidas fermentadas so utilizadas pela humanidade h aproximadamente


8.000 anos. Acreditava-se, nesta poca, que o etanol teria o poder de curar todas as
patologias conhecidas at ento. Atualmente, o lcool a mais comum das drogas
relacionadas no apenas ao abuso, mas tambm dependncia. Esta situao

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agravada pela associao frequentemente com outras drogas ilcitas. O consumo de
etanol sofreu, nas ltimas dcadas, um incremento da ordem de 30%, sendo,
portanto considerado como um dos maiores problemas mdico-sociais em todo o
mundo.
A dependncia do consumo de lcool est associada tolerncia,
abstinncia e incapacidade em interromper o uso, apesar do desenvolvimento de
sequelas clnicas. Fatores genticos esto relacionados ao consumo de etanol. Em
decorrncia das caractersticas intrnsecas dos servios de emergncia em geral, a
saber, nmero excessivo de pacientes com diferentes nveis de gravidade, a
abordagem ao paciente usurio de lcool no pronto-socorro tende a ser suficiente.
Entretanto, deve-se salientar que o atendimento de emergncia a esta
populao no deve absolutamente ser subestimado, j que geralmente os
indivduos usurios de lcool buscam os servios de emergncia por apresentarem
situaes clnicas bastantes complexas concomitantes ao alcoolismo propriamente
dito.

25.1 CARACTERSTICAS E FARMACOCINTICA DO ETANOL

O etanol presente em todas as bebidas alcolicas derivado da


fermentao de acares presentes em cereais, vegetais e frutas. O contedo de
lcool, normalmente expresso em volume percentual, varia de acordo com o tipo de
bebida alcolica, girando em torno de 2%. O lcool etlico tanto lipossolvel como
hidrossolvel. Atravessa, portanto, facilmente as membranas, atingindo todos os
segmentos do organismo.
Em virtude das suas caractersticas, uma vez ingerido, o etanol
rapidamente absorvido pelo trato gastrointestinal, tambm facilmente distribudo por
todos os tecidos e fluidos corpreos. O etanol armazenado nos diversos tecidos e
fluidos numa proporo que obedea ao contedo de gua local. O sistema nervoso
central, por ser extremamente vascularizado, apresenta concentraes teciduais
muito semelhantes s plasmticas.

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25.2 PACIENTE ETILISTA COM PROBLEMAS NEUROLGICOS NA
EMERGNCIA

Vrias podem ser as manifestaes neurolgicas em um paciente usurio


de etanol que procura servios de emergncia. Como regra geral, no se deve
assumir que a diminuio de nvel de conscincia no paciente alcoolizado
simplesmente causada pela intoxicao alcolica aguda. Este paciente deve ser
cuidadosamente investigado para a excluso de traumatismo cranioenceflico,
hipoglicemias, intoxicaes por outras drogas ilcitas, infeces, cetoacidose
alcolica, estado ps-ictais, acidente vascular cerebral, entre outras situaes.
A intoxicao alcolica to comum que frequentemente se esquece que a
mesma pode ser fatal. A tolerncia, entretanto, faz com que a sintomatologia no
tenha correlao com a concentrao srica. Paradoxalmente, alguns indivduos
podem ter excitao intensa, delrios, alucinaes e comportamento violento. Alguns
tm ainda perodos de amnsia, embora permaneam alerta.
Traumatismo craniano, com hemorragia intraparenquimatosa ou hematoma
subdural, constitui o diagnstico diferencial mais importante em paciente etilista com
quadro neurolgico. O indivduo alcoolizado est mais propenso a sofrer acidentes,
com risco de hematoma extradural subdural agudo e contuso cerebral.
A hipoglicemia, muito comum no paciente etilista, resultado da m
alimentao, doena heptica, depleo de glicognio e principalmente deficincia
de niconamida-adenina-dinucleotdeo, que bloqueia a neoglicognese.
Comportamento bizarro, agitao psicomotora, sonolncia, coma e convulso
podem ocorrer como manifestaes da queda dos nveis plasmticos de glicose.
O uso crnico de etanol est associado ocorrncia de doenas vasculares
cerebrais, que por sua vez esto relacionadas mortalidade elevada desta
populao quando comparada a indivduos no usurios de lcool. Pacientes com
intoxicao alcolica so mais propensos a cometer suicdio, sendo a dependncia
alcolica o segundo fator de risco mais importante para tal. O alcoolismo
comumente associado a distrbios afetivos, principalmente depresso.

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A abordagem de emergncia a um paciente com alterao mental inclui um
acesso intravenoso, administrao de glicose (25g) e tiamina (50mg). A suspeita de
traumatismo craniano deve ser investigada. As vias areas devem estar prvias e a
ventilao adequada, ou medidas pertinentes tero que ser adotadas. O
emergencista tem que estar atento e suspeitar de hipoglicemia, infeco, hemorragia
intracraniana e gastrointestinal, falncia heptica e insuficincia cardaca no
paciente alcolatra ou que tenha ingerido lcool com alterao no nvel de
conscincia.

25.3 PACIENTE ETILISTA COM PROBLEMAS CARDIOVASCULARES NA


EMERGNCIA

O consumo crnico de etanol est relacionado a uma srie de


acometimentos no aparelho cardiovascular, destacando-se falncia cardaca,
hipertenso arterial, morte sbita e acidente vascular cerebral. Em fases precoces,
muitas destas alteraes so totalmente reversveis aps a interrupo do consumo.
No entanto, em fases mais avanadas, a suspenso do uso de etanol est
associada, na maioria das vezes, a uma reduo na sintomatologia.

25.4 PACIENTES ETILISTA COM SINTOMAS GASTROINTESTINAIS NA


EMERGNCIA

Todos os rgos do sistema gastrointestinal so muito afetados pelo lcool.


Sintomas inespecficos como: nuseas, vmitos, sangramentos, diarreia e dor
abdominal so comuns. A esteatose a primeira manifestao de doena alcolica
heptica que pode se desenvolver aps poucos dias de ingesto pesada. Ocorre
fibrose precoce, que por sua vez pode associar a uma hepatite alcolica levando
cirrotizao. A infeco por vrus de hepatite B e C mais comum em alcolatras,

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independentemente de outros fatores de risco. O abuso de lcool est associado
gastrite erosiva aguda. A gastrite crnica no alcolatra devida principalmente
infeco pelo Helicobacter pylori e geralmente responde erradicao deste agente.

25.5 PACIENTE ETILISTA COM SINTOMAS RESPIRATRIOS NA EMERGNCIA

Agudamente, o lcool pode induzir depresso respiratria e predispor


aspirao, com consequentes pneumonite e edema pulmonar. Pneumonias
bacterianas so muito comuns em pacientes etilistas em decorrncia da baixa
imunidade, condies de vida desfavorveis, carncias nutricionais entre outros.
Tuberculose constitui outro diagnstico que deve ser aventado no indivduo
sintomtico respiratrio por mais de trs semanas.
O alcolatra tem maior predisposio aspirao mesmo sem grande
depresso respiratria, com maior incidncia de pneumonite e edema. Atelectasias
tambm so mais comuns que na populao geral. Entre os alcolatras tambm h
maior prevalncia de tabagismo, aumentando os fatores de comorbidade.

25.6 SINTOMAS E SINAIS ASSOCIADOS AO USO DE ETANOL

Frente aos achados listados a seguir, o emergencista obrigado considerar


o etanol como um dos possveis fatores envolvidos no quadro clnico apresentado
pelo paciente:
Alterao do nvel de conscincia;
Tontura;
Convulses;
Ataxia;
Cefaleia;
Nuseas e vmitos;

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Dor abdominal;
Diarreia;
Palpitaes-taquicardia;
Hipertenso;
Insuficincia cardaca;
Perda de peso e sinais de desnutrio;
Achados de hipertenso portal como ascite, esplenomegalia, circulao
colateral;
Ictercia;
Sangramentos digestivos.

------------------FIM DO MDULO IV--------------------

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