Serviço de Atenção

Domiciliar de Pirenópolis

MARÇO/2023
PIRENÓPOLIS/GO
AUTORES
Sara Mikaelle de Camargo Rosa
Enfermeira e Coordenadora do Serviço de Atenção Domiciliar de Pirenópolis
Mariana Silva Assunção
Médica Clínica

REVISORES
Letícia Ferreira Oliveira
Coordenadora do Núcleo de Ensino e Pesquisa

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 SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO ................................................................................................................... 4
2. SERVIÇO DE ATENÇÃO DOMICILIAR ...................................................................... 5
2.1 Classificação das modalidades de Atenção Domiciliar ...................................................... 5
3. OBJETIVOS ........................................................................................................................ 6
4. SERVIÇO DE ATENÇÃO DOMICILIAR NO MUNICÍPIO DE PIRENÓPOLIS ..... 7
4.1 Composição da equipe .......................................................................................................... 7
4.2 Horários de funcionamento .................................................................................................. 7
4.3 Periodicidade das Visitas Domiciliares................................................................................ 7
5. CRITERIOS DE ELEGIBILIDADE................................................................................. 8
5.1 Critérios Clínicos de Inclusão .............................................................................................. 8
5.2. Critérios Administrativos de Inclusão ................................................................................ 9
5.3 Critérios de Desligamento / Alta / Exclusão da Atenção Domiciliar ................................ 9
6. ORGANIZAÇÃO DO SERVIÇO DE ATENÇÃO DOMICILIAR .............................. 10
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS ........................................................................................... 11
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS ............................................................................ 12
ANEXOS .................................................................................................................................... 13
ANEXO 1 - CAPA ..................................................................................................................... 13
ANEXO 2- FICHA DE ADMISSÃO ....................................................................................... 14
ANEXO 3 - TERMO DE CONSENTIMENTO...................................................................... 15
ANEXO 4 – FICHA AVALIAÇÃO MÉDICA ....................................................................... 16
ANEXO 5 – FICHA AVALIAÇÃO ENFRMAGEM ............................................................. 18
ANEXO 6 – FICHA AVALIAÇÃO FISIOTERAPIA ........................................................... 20
ANEXO 7 – FICHA AVALIAÇÃO PSICOLOGIA .............................................................. 22
ANEXO 8 – FICHA DE AVALIAÇÃO DA NUTRICIONISTA .......................................... 25
ANEXO 9 – FICHA AVALIAÇÃO ASSISTENCIA SOCIAL ............................................. 28
ANEXO 10 – FICHAS DE AVALIAÇÃO DE FERIDAS ..................................................... 29
ANEXO 11 – FICHAS DE ACOMPANHAMENTO ............................................................. 30
ANEXO 12 – INSUMOS E EQUIPAMENTOS ..................................................................... 33

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 1. INTRODUÇÃO
A Atenção Domiciliar (AD) é uma modalidade de atenção à saúde, substitutiva ou
complementar às já existentes. Caracterizada por um conjunto de ações de promoção à
saúde, prevenção e tratamento de doenças e reabilitação prestadas em domicílio, com
redução da demanda por atendimento hospitalar ou redução do período de permanência
de usuários internados. Garante, portanto, a continuidade de cuidados e integrada às
Redes de Atenção à Saúde (RAS).
Essa modalidade assistencial é realizada por uma equipe multiprofissional de
saúde. A qual presta assistência a pessoas debilitadas, dependentes de um cuidador que
as auxilie nas atividades de vida diária, impossibilitadas de se deslocar à uma Unidade de
Saúde para receber atendimento de saúde.
A Atenção Domiciliar potencializa o resgate dos princípios doutrinários do
Sistema Único de Saúde (SUS) de integralidade, universalidade e equidade, assumida
como prática centrada na pessoa enquanto sujeito do seu processo de saúde doença. Uma
das maiores prerrogativas do SUS oferecidas ao paciente é a garantia de acesso aos
serviços, insumos e equipamentos de saúde necessários ao seu cuidado.
Na Atenção Domiciliar, não deve ser diferente. A efetiva comunicação com os
serviços de saúde da rede é essencial para o sucesso da Atenção Domiciliar, por isso a
necessidade de que os protocolos e fluxos sejam previamente pactuados, incluindo a
definição clara dos critérios de elegibilidade dos pacientes para a AD e sua classificação
em uma das três modalidades – AD1, AD2 e AD3.
A AD possibilita, assim, a desinstitucionalização de pacientes que se encontram
internados nos serviços hospitalares. Além de evitar hospitalizações desnecessárias a
partir de serviços de pronto-atendimento e de apoiar as equipes de Atenção Básica (AB)
no cuidado àqueles pacientes que necessitam de atenção à saúde prestada no domicílio,
seguindo os princípios do SUS, em especial o acesso, acolhimento e humanização.

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 2. SERVIÇO DE ATENÇÃO DOMICILIAR

2.1 Classificação das modalidades de Atenção Domiciliar

O serviço de Atenção Domiciliar é classificado em três modalidades com intuito

de estar ligadas às necessidades de cuidado de cada caso, em relação à periodicidade das
visitas, à intensidade do cuidado multiprofissional e ao uso de equipamentos. A divisão
em modalidades é importante para a compreensão do perfil de atendimento, adequando
ao planejamento e gestão dos recursos humanos e materiais necessários para os fluxos
intra e intersetoriais.
Considera-se elegível na modalidade AD1 o usuário que, tendo indicação de AD,
necessita de cuidados com menor frequência e com menos intervenções
multiprofissionais, uma vez que se pressupõe estabilidade e cuidados satisfatórios pelos
cuidadores. A prestação da assistência à saúde na modalidade AD1 é de responsabilidade
das equipes de Atenção Básica, por meio de acompanhamento regular em domicílio, de
acordo com as especificidades de cada caso. As equipes de atenção básica que executarem
as ações na modalidade AD1 devem ser apoiadas pelos Núcleos de Apoio à Saúde da
Família (NASF), ambulatórios de especialidades e centros de reabilitação.
Considera-se elegível, na modalidade AD 2 o usuário que, tendo indicação de AD,
e com o fim de abreviar ou evitar hospitalização, apresente: afecções agudas ou crônicas
agudizadas, com necessidade de cuidados intensificados sequenciais, como tratamentos
parenterais ou reabilitação; afecções crônico-degenerativas, considerando o grau de
comprometimento causado pela doença, que demande atendimento no mínimo semanal;
necessidade de cuidados paliativos com acompanhamento clínico no mínimo semanal,
com o fim de controlar a dor e o sofrimento do usuário.
Considera-se elegível, na modalidade AD 3, usuário com qualquer das situações
listadas na modalidade AD 2, quando necessitar de cuidado multiprofissional mais
frequente, uso de equipamento (s) ou agregação de procedimento (s) de maior
complexidade (por exemplo, ventilação mecânica, paracentese de repetição, nutrição
parenteral e transfusão sanguínea), usualmente demandando períodos maiores de
acompanhamento domiciliar.

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3. OBJETIVOS

 Definir um fluxo para referência e contra referência de pacientes para seguimento

no Serviço de Atenção Domiciliar no Município de Pirenópolis/ Goiás;

 Evitar hospitalização desnecessária ofertando uma melhor alternativa assistencial,

diminuindo o número de internação dos pacientes com patologias crônicas;

 Humanização dos cuidados;

 Processos de programada definindo garantia da continuidade da assistência;

 Otimização / Disponibilização dos leitos hospitalares;

 Períodos maiores livres de intercorrências hospitalares em pacientes crônicos;

 Redução da média de permanências nos hospitais;

 Processo terapêutico humanizado da redução do sofrimento em situação de

cuidados paliativos;

 Melhorar a qualidade de vida dos pacientes dependentes de cuidados da equipe de

saúde sob critério avaliativo de inclusão das equipes do SAD;

 Contribuir para ganhos no grau de autonomia do paciente /familiar no cuidado

com sua saúde promovendo a capacitação do familiar/ cuidador;

 Humanização da assistência, com o olhar ampliado relativo aos cuidados com o

paciente e a condição dos familiares/cuidadores preservando ao vínculo familiar.

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 4. SERVIÇO DE ATENÇÃO DOMICILIAR NO MUNICÍPIO DE
PIRENÓPOLIS
O Município de Pirenópolis possui o Serviço de Assistência Domiciliar desde
2019, com a proposta assistencial de atendimento à pacientes que necessitem de cuidados
intensificados.

4.1 Composição da equipe

A carga horária e categoria profissional dos integrantes da equipe do SAD de
Pirenópolis estão descritas abaixo.
 EMAD: um (01) médico (40 horas por semana), um (01) enfermeiro (40
horas semanais), dois (02) técnicos de enfermagem (80 horas semanais).
 EMAP: um (01) fisioterapeuta (30 horas semanal), um (01) psicólogo (16
horas semanal), um (01) nutricionista (16 horas por semana) e um (01)
assistente social (8 horas por semana).

4.2 Horários de funcionamento

No município de Pirenópolis o SAD funciona de segunda a sexta, das 07hs às
17hrs.

4.3 Periodicidade das Visitas Domiciliares

As visitas domiciliares acontecem de acordo com a avaliação clínica da equipe.
Levando em consideração que o paciente elegível para AD2 ou AD3 necessita de no
mínimo uma visita semanal. Caso o paciente necessite de menos de 1 visita por semana
será encaminhado para AD1, para seguimento com a Unidade de Saúde da Família (USF)
de referência.
Após uma avalição inicial da equipe será determinado quais profissionais
realizarão o seguimento e a periodicidade das visitas com os profissionais envolvidos,
avisado e agendado o dia e período dos atendimentos aos pacientes e cuidadores. Os
atendimentos serão programados e agendados de acordo com a escala, no entanto, não
será confirmado horário exato para atendimentos devido a suscetibilidade de
intercorrências ou atraso no deslocamento.
É disponibilizado contato via celular para cuidadores para otimizar recursos e
informações.

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 5. CRITERIOS DE ELEGIBILIDADE

5.1 Critérios Clínicos de Inclusão

Os critérios para inclusão referem aos aspectos clínicos dos usuários
acompanhados em atenção domiciliar que necessitam de cuidados da equipe
multiprofissional de média e alta complexidade. Usualmente, se enquadrarão em alguma
das situações destacadas a seguir:
 Afecções agudas ou crônicas, com necessidade de cuidados intensificados
e sequencias, com tratamentos parenterais ou reabilitação;
 Necessidade de cuidados paliativos com acompanhamento clínico no
mínimo semanal, com o fim de controlar a dor ou outros sintomas do
usuário;
 Demanda de procedimentos de maior complexidade, que podem ser
realizados no domicílio, como: curativos complexos;
 Dependência de monitoramento frequente de sinais vitais;
 Adaptação do paciente ou cuidador ao uso do dispositivo de
traqueostomia;
 Adaptação do paciente ao uso de órteses/próteses;
 Pacientes em uso de sondas e ostomias, que necessita de cuidados
intensificados e orientações;
 Acompanhamento domiciliar em pós-operatório de média e alta
complexidade;
 Reabilitação de pessoas com deficiência permanente ou transitória, que
necessita de atendimento contínuo, até apresentarem condições de
frequentarem serviços de reabilitação;
 Uso de aspirador de vias aéreas para higiene brônquica;
 Necessidade de atenção nutricional permanente ou transitória em
pacientes que necessitem de cuidados intensificados;
 Cuidados paliativos, que necessitem de acompanhamento semanal;
 Medicação endovenosa ou subcutânea.

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5.2. Critérios Administrativos de Inclusão
 Paciente residir no Município de Pirenópolis;
 Presença de cuidador responsável pelo paciente;
 Consentimento formal do cuidador e/ ou paciente por meio da assinatura
do termo de consentimento;
 Ambiência domiciliar minimamente adequada para os cuidados
domiciliares;
 Encaminhamento por escrito de profissional de saúde que identificar
necessidade de seguimento com SAD.

5.3 Critérios de Desligamento / Alta / Exclusão da Atenção Domiciliar

 Paciente não apresentar incapacidade ou dependência total ou parcial
(estando fora da população alvo para SAD);
 Recuperação das condições físicas de deslocamento até a Unidade de
Saúde de Referência;
 Ausência de critério de inclusão clínicos e administrativos;
 Ausência de cuidador responsável, quando este for fundamental para
manter os cuidados com o paciente;
 Não aceitação do acompanhamento;
 Não cumprimento das combinações construídas no plano de cuidados,
após tentativas de adaptações e negociações;
 Óbito.

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 6. ORGANIZAÇÃO DO SERVIÇO DE ATENÇÃO DOMICILIAR
Para ser acompanhando no EMAD/EMAP, o paciente precisa ser elegível, com
critério de inclusão e ausência de critério de exclusão. Deverá ser feito encaminhamento,
por escrito, com a descrição das necessidades identificadas pelo profissional de saúde que
irá encaminhar o paciente.
Será feito o levantamento das necessidades do paciente para o cuidado em
domicílio em conjunto com o serviço que encaminhou o paciente. Posteriormente, será
realizada visita para avaliação da equipe do SAD.
Durante a primeira visita é realizado a ficha de cadastro do paciente, composta
por Capa do Prontuário (ANEXO 1), ficha admissão (ANEXO 2), Termo de
consentimento (ANEXO 3) e fichas de avaliação multiprofissional (ANEXOS 4, 5, 6, 7,
8, 9). Se o paciente apresentar lesões de pele, será preenchido a ficha de avaliação de
feridas (ANEXO 10).
Se for identificado que paciente não apresenta critério para seguimento com SAD,
será feito a contra referência para seguimento em USF de referência ou outros serviços
que forem necessários. Caso paciente atenda critérios para seguimento no SAD, será
realizado o Plano Terapêutico Singular (PTS), de acordo com suas demandas.
Durante o seguimento, todas as intercorrências, condutas e demais intervenções
será realizada registro em prontuário eletrônico e físico. (ANEXO 11).
Em situação de óbito domiciliar durante o expediente, de segunda a sexta feira de
7 às 17hrs, poderá ser preenchido Declaração de Óbito, à critério do médico e enfermeiro.
Os insumos e equipamentos utilizados pelos profissionais para realizar os
procedimentos em domicílio (ANEXO 12) e os medicamentos prescritos pelo médico são
disponibilizados pela Farmácia Básica Municipal onde realizado a requisição.
É disponibilizado um carro com motorista exclusivo para as equipes
EMAD/EMAP realizar o deslocamento para as visitas programadas.

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 7. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Pretendemos, com este protocolo, descrever a atual condição do Serviço de
Atenção Domiciliar de Pirenópolis e sistematizar seu fluxo de referência e contra
referência.
Através da avaliação e identificação de critérios clínicos para seguimento com o
SAD de Pirenópolis, será possível otimizar recursos para pacientes que se beneficiem
deste atendimento, assim como realizar o plano terapêutico individualizado.

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8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Caderno de Atenção Domiciliar; Procedimentos mais comuns na atenção

domiciliar. 1ª edição; Brasília; 2020. 100 p.
2. COREN, Protocolo de Enfermagem na Atenção Primária a Saúde no Estado de
Goiás. 4ª edição; Goiânia; 2022
3. Secretaria Municipal de Saúde. Manual de Procedimentos Operacionais Padrão
(POP) - Multiprofissional do Melhor em Casa. 1ª edição; São Paulo; 2020. 1 vol.
4. EBSERH – Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares. Procedimento
Operacional Padrão: Divisão de Enfermagem – Gerência de Atenção á Saúde. 1ª
edição; Florianópolis; 2019
5. Prefeitura de Campinas. Serviço de Atendimento Domiciliar de Campinas: SAD
- Protocolo de Assistência de Enfermagem Domiciliar. Campinas; 2020.
6. Secretaria de Saúde. Protocolo de Serviço de Atenção Domiciliar: EMAD /
EMAP. Catanduva; 2020
7. Coren. Manual De Orientações Para Os Profissionais De Enfermagem De Home
Care E Cooperativas Prestadores De Serviços Na Assistência Domiciliar Do
Distrito Federal. Distrito Federal; 2019. 30 p
8. Secretaria de Atenção à Saúde. Caderno de Atenção Domiciliar. Brasília:
Ministério da Saúde; 2013. 2 vol.

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ANEXOS

ANEXO 1 - CAPA

1 – IDENTIFICAÇÃO:

Nome do(a) paciente:_________________________________________________________

Nº do cartão do SUS:________________________ CPF/ RG:__________________________

Data de nascimento:__________________ Idade:__________ Raça/Cor: _______________

Endereço: __________________________________________________________________

Ponto de referência: __________________________________________________________

Cuidador:_________________ Vínculo:_______________ Telefone:____________________

UBS/USF:____________________________ ACS:__________________________________

Diagnóstico: ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Data de admissão: ____/____/_____

Data da reinclusão: ____/____/_____

Data da reinclusão: ____/____/_____

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ANEXO 2- FICHA DE ADMISSÃO

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ANEXO 3 - TERMO DE CONSENTIMENTO

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ANEXO 4 – FICHA AVALIAÇÃO MÉDICA

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17
ANEXO 5 – FICHA AVALIAÇÃO ENFRMAGEM

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19
ANEXO 6 – FICHA AVALIAÇÃO FISIOTERAPIA

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21
ANEXO 7 – FICHA AVALIAÇÃO PSICOLOGIA

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23
24
ANEXO 8 – FICHA DE AVALIAÇÃO DA NUTRICIONISTA

25
26
27
ANEXO 9 – FICHA AVALIAÇÃO ASSISTENCIA SOCIAL

28
ANEXO 10 – FICHAS DE AVALIAÇÃO DE FERIDAS

29
ANEXO 11 – FICHAS DE ACOMPANHAMENTO

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31
32
 ANEXO 12 – INSUMOS E EQUIPAMENTOS

BOLSA PRETA MALETA DE MALETA DE MALETA DE MALETA DE

CURATIVO MEDICAÇÃO ASPIRAÇÃO FISIOTERAPIA
- Prontuário do(s) - Gaze estéril. - Bromoprida 10mg/2ml, - Filtro de HME - Halter
usuário(s). - Compressa de solução injetável 2ml, IV ou - Sonda uretral - Caneleira 1Kg
- Receituário simples gases estéril. IM N°12 - Bandagem
- Receituário especial - SF0,9%, 100ml - Buscopam composto 4mg/ - Sonda vesical - Cicloergômetro
- Receituário de controle - SF 0,9% 500ml ml + dipirona 500mg/ml, de demora 2 vias - Bolas de Pilates
especial. - Cobertura solução injetável 5ml, IV ou N°12, N°14, N - Bola de
- Papel, lápis e caneta (hidrocoloide e IM °16 e N °18. fisioterapia para
- Otoscópio carvão ativado) - - Complexo B, solução - Sonda traqueal mão
- Estetoscópio - Pomadas em tubos injetável 2 ml, IV ou IM N°10 e N°12 - Infra vermelho
- Esfigmomanômetro. (colagenase, - Dipirona 500mg/ml, - Saco coletor - Aparelho
- Oxímetro neomicina, lidocaína solução injetável 2ml, IV ou - Track care N° Eletroterapia
- Lanterna (em falta) dexametasona, IM 14 - Ventosas
- Fita métrica. Lufadazinha de - Dexametasona 4 mg/ml, - Seringa 5 ml, - Power Breathe
- Abaixador de língua. prata e hidro gel). solução injetável 2,5ml, IV 10 ml, 20 ml e Classic
- Termômetro. - Espátula ou IM 60ml. - Shaker Classic
- Glicosímetro - Micropore e - Diclofenaco 25mg/ml, - Agulha N° - Balão
- Fita reagente para Esparadrapo solução injetável 3ml, IM 40x12 - Canudo
glicosimetria capilar - Luvas de - Furosemida 2mg, solução - Gel condutor
- Lanceta procedimentos. injetável 2ml, IV ou IM - Oxímetro
- Algodão Tamanho P, M e G - Lidocaína 2%, solução -
- Luvas procedimento - Luvas estéril N° injetável Esfigmomanômetro
- Álcool 70% 7.5 - Ondasetrona 8mg/cp, VO - Estetoscópio
- Lâmina de bisturi - Tenoxicam 20mg, IV ou - Luva de
- Lidocaína IM procedimento
- Pinças (tesoura, - Vitamina C 100mg/ml, - Alcool 70%
cabo de bisturi) solução injetável 5ml, IV ou
- Agulha N° 40x12 IM
- Faixas - Água pra injeção10 ml e
2ml
- Seringa 1ml, 5ml, 10ml e
20ml
- Agulha 40x12, 20x0,55,
13x0,45
- Equipo
- Escalpe 21g, 25g
- Abochat 20g, 22g e 24g
- Garrote
- Esparadrapo
- Algodão

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