Timbre da Instituição

DECLARAÇÃO

Declaramos para os devidos fins que

_______________________________________________ foi capacitada pelo (a)
________________________________________________________ sobre a ficha de
notificação de violência interpessoal/autoprovocada, em _________________, com a finalidade
de tornar-se uma Unidade Notificadora dos casos de violência passíveis de notificação,
conforme definição de caso do Ministério da Saúde.

______________________________________
Local e Data

Assinaturas: ________________________________________________
Representante da Instituição

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Responsável pela Capacitação