_____________________________, _____ de ________________de ________

Entidade: ________________________________________________________
Setor: _____________________________________ Matrícula nº: __________

TERMO DE CANCELAMENTO

Eu,_________________________________________________________
____________________ portador(a) do CPF. nº ____________________,
Solicito o cancelamento do convênio do PROSMED Auto Programa de Saúde,
com cadastro na proposta de nº _________, para não vim mais o desconto em
meus contra cheques, a partir do mês de _________________________.

MOTIVO:_______________________________________________________
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Funcionário(a) Público(a)

Rua: 13 de Maio, nº 145, centro, Caruaru/PE – CEP: 55006-000 Fone: (81) 3722-5550
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