Declaração de Comparecimento de Acompanhante

DECLARAÇÃO DE COMPARECIMENTO DE ACOMPANHANTE DECLARAÇÃO DE COMPARECIMENTO DE ACOMPANHANTE
Declaro para os devidos fins, que o Sr.(a): _________________________ Declaro para os devidos fins, que o Sr.(a): _________________________
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Portador do Documento RG n.º______________________ compareceu a esta Portador do Documento RG n.º______________________ compareceu a esta
Unidade Hospitalar no dia ________/________/_________ Unidade Hospitalar no dia ________/________/_________
das _______às ________ acompanhando o paciente. CID: Z76.3 Pessoa em boa das _______às ________ acompanhando o paciente. CID: Z76.3 Pessoa em boa
saúde acompanhando pessoa doente. saúde acompanhando pessoa doente.
Tipo de Atendimento: Tipo de Atendimento:

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Arapiraca/AL ______de ______________de_______ Arapiraca/AL ______de ______________de_______
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Assinatura e carimbo Assinatura e carimbo

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