CORPO DE BOMBEIROS MILITAR DE SANTA CATARINA Preenchido por: Assinatura:

FICHA DE ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR Data: / / Hora: : Ocorrência:

GUARNIÇÃO INFORMAÇÕES DO PACIENTE

Viatura: Cmt Gu: Nome:

Gu: Sexo: Data de nascimento: / /
LOCAL DA OCORRÊNCIA
CPF: Telefone:( )
Endereço:
SITUAÇÃO DO PACIENTE
Bairro: Município:
O Em automóvel O A pé O Em caminhão/carreta
CARACTERIZAÇÃO DO LOCAL (condutor, passageiro O Em moto (garupa/ O Em ônibus
O Residência O Local de prática O Indústria/construção traseiro, dianteiro, condutor) O Outros:
O Comércio/serviços esportiva O Hotel cadeira de bebê) O Em bicicleta ____________________
O Escola O Bar/restaurante O Outros: POSIÇÃO DO PACIENTE NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
O Via pública O Área rural O Deambulando O Sentado/semi sentado O Consciente
Responsável pelo recebimento: ⃣ orientado
Assinatura O Decúbito ⃣ desorientado
Função:
⃣ dorsal ⃣ ventral ⃣ lateral: O D OE O Inconsciente

O Hospital O Unidade de saúde ⃣Público AVALIAÇÃO DO PACIENTE

O UPA O P.A ⃣Privado Paciente manipulado antes do atendimento? O Sim O Não

Grandes Hemorragias? O Sim O Não O Prejudicado
Nome da unidade:
PASSADO MÉDICO SINAIS VITAIS ABDÔMEN
SOBRE A OCORRÊNCIA O Não informado Medição 1ª 2ª O Distendido
Acidente de Trabalho? O Sim O Não O Prejudicado O Nega comorbidades O Evisceração
O Diabetes P.A
Envolveu Produtos Perigosos? O Sim O Não mmHg O Rígido
O Neoplasia
Qual? O Dor à palpação
O Tabagismo F.C bpm
TRAUMA CLÍNICO
O Etilismo
O Asfixia O Engasgamento O Intoxicação O HIV +
FR rpm
O Acidentes c/ animais O Tentativa de O Obstétrico O Problemas SpO2%
O Choque elétrico O PCR
suicídio ⃣ respiratórios Temp.ºC QSD QSE
O Explosão O Outros problemas
O Queda: ⃣ cardiovasculares
O F.A.F ⃣ Própria altura ⃣ Árvore ⃣ respiratório ⃣ neurológicos CARACTERÍSTICAS DA PELE
O F.A.B ⃣ Buraco ⃣ Leito ⃣ cardiovascular ⃣ outros: O Úmida O Seca
QID QIE
O Violência: ⃣ Escada ⃣ Alt. ⃣ neurológico _________________ O Quente O Fria LESÃO CERVICAL
⃣ Física ⃣ Laje/telhado aprox:_______ ⃣ endócrino _________________ O Ruborizada O Pálida O Suspeita
⃣ Sexual _________________ O Pegajosa
O Sem indicação
AFOGAMENTO _________________ O Cianótica ALERGIAS
O Grau 1 - Tosse sem espuma O Piscina O Açude O Sem alteração O Nega alergia
O Grau 2 - Pouca espuma boca/nariz O Mar O Rio O Não informado
PERFUSÃO: >2 seg.
O Grau 3 - Muita espuma/pulso radial + O Lago/lagoa MEDICAMENTOS O Informou
O Sim
O Grau 4 - Muita espuma/pulso radial - O Represa O Nenhum Qual:
O Não
O Grau 5 - Parada respiratória O Outros O Não informado
O Grau 6 - PCR _____________________ O Em uso de:_________________________________
______________________________________________
O Acidente de O Lateral: VEÍCULO ESCALA DE COMA DE GLASGOW
trânsito ⃣ E ⃣ D Veículo 1 ABERTURA OCULAR RESPOSTA VERBAL RESPOSTA MOTORA Avaliação pupilar
⃣ Atropelamento O Outra parte
Placa: 6
ORIENTADA
AO COMANDO
O Isocóricas
5
⃣ Capotamento envolvida
ESPONTÂNEA DESORIENTADA
LOCALIZA DOR
O Anisocóricas
4 FLEXÃO NORMAL
⃣ Saída de pista ⃣ Bicicleta Veículo 2 AO COMANDO VERBAL PALAVRAS O Não reativas
3 FLEXÃO ANORMAL
⃣ Engavetamento ⃣ Motocicleta Placa: À PRESSÃO SONS
2 EXTENSÃO
⃣ Tombamento ⃣ Automóvel 1 NENHUMA NENHUMA NENHUMA
O Colisão ⃣ Caminhão/carreta Outro: NT NÃO TESTÁVEL NÃO TESTÁVEL NÃO TESTÁVEL
⃣ Frontal ⃣ Animal Total ECG:
⃣ Traseira ⃣ Objeto fixo PROCEDIMENTOS REALIZADOS SIM NÃO
O A. queimadura O I. fratura fechada
4,5 4,5 VIAS AÉREAS / MOBILIZAÇÃO / PROCEDIMENTOS
O B. escoriação / abrasão O J. luxação RESPIRAÇÃO MANIPULAÇÃO DIVERSOS
O K. hemorragia
O C. ferimento contuso O Abertura de VA O Elevação a O Curativo
O L. amputação
O D. ferimento corte contuso 4,5 18 4,5 18 4,5 O Aspiração cavaleiro compressivo
O E. ferimento perfurante O Desobstrução O Imobilização de
O Curativo simples
9 9
O F. ferimento cortante 1
O Oxigenoterapia membro O Estabilização de
O G. contusão 9 9 9 9
4,5 18 4,5 13 4,5 O Ventilação de resgate O Imobilizaçãoobjeto
O H. fratura aberta 4,5 4,5
CARDIOVASCULAR pélvica O Limpeza de
7 7 7 7
O Restrição de ferimento
O RCP mobilidade O Parto emergencial
Superfície corporal total queimada Tempo:__________ O Rolamento O Prevenção
MATERIAIS DEIXADOS NO HOSPITAL SIM NÃO O Desfibrilação DEA O Remoção de local hipotermia
O colar cervical O maca rígida O TTF O Controle de O Retirada O Prevenção do
O coxim O base O maca articulada O torniquete hemorragia
O tirante ⃣ aranha ⃣ cabeça O talas de madeira O cânula orofaríngea
de capacete estado de choque
 PROCEDIMENTO ADOTADO DESTINO DO PACIENTE
O Atendimento e transporte O Recusa de atendimento
O Entregue no hospital O Vítima não atendida
O Recusa de transporte O Dispensa de atendimento
O Dispensa de transporte O Sinais evidentes de morte O Transportada para outra VTR:

RECURSOS ADICIONAIS NA CENA SIM NÃO DISPOSITIVO DE SEGURANÇA

O SAMU ⃣ USB ⃣ USA O PM O PRF O IGP O Outro:

TIPO DE ENCARCERAMENTO DISPOSITIVO DE SEGURANÇA
O Tipo I O Tipo II O Mecânico Retirada do cinto: O Sim O Não
O CELESC O PMRv O GM O PC
90º 60º 30º
Air Bag Deflagrado: O Sim O Não
O Profissional de Saúde 0º

Nome: 0º Retirada do Capacete: O Sim O Não

Nº Registro: 90º 60º 30º

TERMO DE RECUSA / DISPENSA DE ATENDIMENTO / TRANSPORTE

Eu, portador (a) do CPF no , assumo inteira

responsabilidade pela (O recusa) ou (O dispensa) do (O atendimento) ou (O transporte) prestado pelo CBMSC, à minha pessoa
ou a que acompanhei para este atendimento, mesmo que isto traga danos a minha saúde ou da pessoa acima relacionada.

Assinatura

Testemunha 1 Testemunha 2

CPF CPF
OBSERVAÇÕES