SOLICITAÇÃO DE EXAMES

Paciente
Nome: Data de Nasc.:

Solicito através deste, exame de:

( )Raio x
( ) Tomografia
( ) Ressonância
( ) Laboratoriais _

( ) Outros _

Da região:
( ) Cabeça
( ) Cervical
( ) Braço ( )D/ ( ) E
( ) Ombro ( )D/ ( ) E
( ) Cotovelo ( )D/ ( ) E
( ) Punho ( )D/ ( ) E
( ) Mão ( )D/ ( ) E
( ) Tórax
( ) Quadril
( ) Coxa ( )D/ ( ) E
( ) Perna ( )D/ ( ) E
( ) Joelho ( )D/ ( ) E
( ) Tornozelo ( )D/ ( ) E
( ) Pé ( )D/ ( ) E
( ) Outro

Para avaliar as condições de e

ajudar no diagnóstico fisioterapêutico do paciente.

Data / / .

Fisioterapeuta – CREFITO

@drjailsonjr – (82) 9 9355-5489