,

CADERNO DE ESfA-
GIO
+
 Sist61ica

Pressao Arterial 6tima <120

<80
eressao Arterial o al ] 20-] 29 80-84

Pre- Hipertensao 130-139 85-89

Hipertensao Estagio_1140_-1 _ 5 _ 9 - -9 0 - 9 9

Hipertensao Estagio 2 _ 1 6 0 - 1 7 9 100-109

Hipertensao Estagio 3 > --

>110
180
 l s A j j U L s ' U A A @ @A
jA 'iF lYl A @ @
I§ @X\
U@i§ U@

Normal 95-100%

Hipoxemia Leve 91-94%

Flipoxemia Moderada 86-90%

Hi oxemia lntensa <85%

ldade Movimentos/minuto

0-2 meses Ate 60 irpm

2-11 meses - - -
Ate 50 irpm

1-5 anos Ate 40 irpm

6-8 anos Ate 30 irpm

Acima de 8 anos 20 irpm

 120-160 bp

Crianc;a comec;ando _ 90-140 bpm

a andar

Pre- escolar 80-110 bpm

Crianc;a com 75-100 bpm

idade escolar

Adolescente 6_0-90
bpm
AduIto 60-100 bpm
 ormocardico-- - N o r m a l 60-100 bpm

lso Rftmico lntervalos iguais entre

os batimentos

lso arrftmico ---

lntervalos dos batimentos
sao desiguais

Pulso dicr6tico lmpressao de dois

batimentos

Pulso filiforme Diffcil de sentir

Taquisfigmia Pulso acelerado

Bradisfigmia Pulso baixo

/
0

.
Localiza-se no 2 espac;o Localiza-se no 2
lntercostal direito ao lado espac;o intercostal
osso esterno esquerdo ao lado
do osso esterno

Localiza-se na base Localiza-se no 5

do a espac;o IntercostaI
endice xif6ide esquerdo na linha
Ligeiramente ara a hemiclavicular
es uerda
Foco tricuspide + foco mitral = TUM

Foco A6rtico + Foco Pulmonar =

TAM
 Arterla Arterla
temporal facial

Arteria Arteria
car6tida braquial

Arteria
femoral

Arteria
poplitea

Arterla tibial posterior Arterla dorsal do pe

 • • ••
••
• •• • • \
•••
••
• :•

.•
Sons normais: Rufdos respirat6rios

0 Traqueal ■ Sibilos
0 Bronquial ■ Roncos
0 Vesicular ■ Estertores
0 Broncovesivular ■ Atrito pleural
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1
0

Sem Dor Dor Dor Dor PIOr

Dor Leve Moderada Severa Muit-o Severa Dor Poss!
vel
 Antes da
reahu?C)d
proc dim nto
ass�pti
co

contato
mop
ci nt

contato com
o paci nt

s
xpos• oa fluidos utocom
corporais
.
r s proximas
paaente . - - .
 lNTRAHUSCULAR
SUBCUTANE
A

EPIDERNE

DEANE
GoflouRA
SU8CUTANEA
ANBULACiJE
HUSCULO
S

10·- 15"
GRAUS
 I
,

ISOCORICA MIDRiAS
S E

ANISOCORICA MiOS
S E
 ,.,
V2

V3
VS
V4 V6

. RL
•
D
• L
L

Wermelho: Brac;o direito

Amarelo: Brac;o
esquerdo Preto: Perna
direita Verde: Perna
esquerda
 Cotovel
o
rocanter

Joelho

Maleolo

Ca cane
1° 2° Tempo 3° Tempo 4°
Tempo Dorso Tempo Situac;ao
Fundo comprimento
uterino
 Fase
lnflamat6ria roliferativ Remodelac;ao
3 dias e 2Ll
ias
1° Grau 2° 3° Grau
Eritema Grau indolor
Dor Dor pouco
Edema edema
Bolha
 .
. ..
' , ......
costas
:..1%; ;

Crianc;a

Leves: atingem menos de 10% da

superffcie corporal
Medias: atingem de 10 a 20% da superffcie
corporal Graves: atingem mais de 20% da
superffcie corporal
 e: 4mm 8mm
2mm 2+ 3+ 4+
1+

1 + cacifo discreto e ausencia de edema

perceptfvel na reg1. ~ao

2+ cacifo moderado e a indentac;ao

cede rapidamente

3+ cacifo intenso, a indentac;ao permanece par um

curto perfado de tempo e a regiao esta
visivelmente edemaciada

4+ cacifo muito intenso, a indentac;ao dura um

longo perfado e a regiao esta muito
edemaciada.
 --

RN a termo: 37s a 41 semanas e 6 dias

RN pre- termo: ate 36s e 6 dias

RN p6s-termo: 42 semanas ou mais

o Bradpneia: frequencia respirat6ria
regular e lenta, abaixo que 12 irpm.
o Eupneia: frequencia respirat6ria normal (12
a 20 irpm).
o Taquipneia: frequencia respirat6ria regular e
rapida, acima de 20 irpm.
o Hiperpneia: frequencia respirat6ria diffcil e
rapida, acima que 30 irpm.
o Apneia: a respirac;ao cessa durante
varios segundos.
o Dispneia: dificuldade ou esforc;o durante a
respI.rac;a~ o.
o Hipoventilac;ao: respirac;ao lenta e profundidade
deprimida.
o Hi erventila ao: frequencia
respirat6rio e profundidade de respirac;ao
aumentada.
 >
)

o Febre sustentada: e uma temperatura

corporal constante, continuamente acima de
38°C e com
pouca flutua9ao.
o Febre intermitente: Picas de febre
intercalados com temperatura em nfveis
usuais (a
temperatura retorna a um valor aceitavel uma
vez em 25 horas).

o Febre remitente: Picas e quedas de febre

sem retorno a temperatura normal.

o Febre recidivante: Perfodos de epis6dios

febris e perfodos com valores de temperatura
aceitaveis, perfodos de febre e normotermia
varias vezes em 24h.
 )

9/
1 Hipoc6ndrio direito 7 Fossa ilfaca direita
2 Epigastrio 8 Hipogastrio
3 Hipoc6ndrio esquerdo 9 Fossa llfada
4 Flanco direito esquerda
5 Mesogastrio
6 Flanco esquerdo
1 ml equivale a 20 gotas
1 gota equivale a 3 microgotas
1 ml contem 60 microgotas
1 g equivale 1000 mg
1 litro equivale 1000 ml
1 colher de sopa corresponde a 15 ml
1 ml possui 20 gotas
1 ml possui 60 microgotas
1 gota possui 3 microgotas
Ganhos +

■
Dieta enteral/NPT ■ Drenagem
■
Hemoterapia ■
Flufdos corporais
■
lnfusao medicamentosa • Eliminac;ao intestinal
• lngestao de lfquidos • Eliminac;ao Vesical
 Doado Recebedo
r r
A
A

B B

A A
B B

0 0

0: doador
universal At3:
receptor un1versa
1 ° Medir a sonda da ponta do
nariz 2° Ao 16bulo da orelha inferior
3° Ate o apendice xif6ide
o Banho de Aspersao: Banho de choveiro

o Banho de imersao: Banho na banheira

o Banho de abluc;ao: porc;oes pequenas de agua

sobre o corpo

o Banho no leito:
o pH: 7,35-7,45

o po2: 80-100 mmHg

o pCo2: 35-45 mmHg

o Hco3: 22 - 28 mEq/I

o BE: -2 a +2 mEg/I

o Spo2: 95 - 100%
Baixo peso: < 18,5

Normal: 18,5 - 24,9

Sobrepeso: 25- 29,9

Obesidade I: 30- 34,9

Obesidade 11: 35-

39,9

Obesidade Ill: >40

 lnspegao: utiliza-se a visao Qara
ins paciente

o Palpa9ao: utiliza-se o tato para realizar a

palpa9ao que pode ser superficial ou profunda

o Percussao: realiza-se pequenos golpes para

delimitar os 6rgaos e aspectos

o Ausculta: utiliza-se a audi9ao com auxflio

do estetosc6pio

Exame abdominal:
1 lnspe9ao
2 Ausculta
3 Percussao
4 Palpa9ao
Microgotas: V VX20

TX3 T

Macrogotas: V V X 60

T T
Oral Intradermica

■
Rotavfrus ■ BCG
■
VOP ■
Raiv
a

Intramuscular Subcutanea

■
Pentavalente ■
Febre
■
Pneumoc6cica amarela
■
VIP ■
Varicela
■
Hepatite A e B ■
Trfplice viral
■
Meningoc6cica ■
Tetra viral
■
Influenza
■
HPV
■
DTP/dt/dtpa
■
Raiva
1 Paciente certo
2 Medicac;ao certa
3 Dose certa
4 Via certa
5 Horario certo
6 Tempo certo
7 Validade certa
8 Forma certa
9 Registro certo
10 Prescric;ao certa
11 Comportamento certo
12 Orientac;ao certa
13 Compatibilidade certa

I I I I
Hepatite A: 0,5 ml
Pentavalente: 0 5
ml VIP: 0,5 ml
HPV: 0,5 ml
Hepatite B: 0,5/ 1,0 ml
Pneumoc6cica: 0,5 ml
Influenza: 0,25/0,5 ml
Varicela: 0,5 ml
Meningoc6cica: 0,5
ml
BCG: 0,05/0,1 ml
Rotavfrus: 1,5
ml WOP: 2
gotinnas
■Dados brutos
■Elaborada por toda equipe de ENF
■Referente a um momenta
■Dados R0ntuais
■Registra uma observa9ao

Ex: Admissao
10h00 Admitida na unidade, proveniente do PS,
deambulando e acompanhada pela mae, PA:11Ox
80mmHg, T: 38 °C. Orientada quanto as normas do
setor. Assinatura do profissional- COREN-----------------
■Dados analisados
Elaooraao apenas pelo enfermeiro

■ Referente ao perfodo de 24h

■ Dados processados e contextualizados
■ Registra a reflexao e analise de dados
Ex: 16/08/2021 MGS, 59 anos, sexo F, no 11°
lnsuficiencia Renal Cr6nica. Evolui consciente,
orientada, verbalizando, deambulando, cooperativa,
normocorada, concilia sono e repouso. Aceita dieta
oral oferecida. Refere elimina96es intestinais e
vesicais sem altera96es de consistencia ou
colorac;ao. Ao SSVV: PA: 100x80mmHg, T: 36,5° C,
FC: 68 bpm, FR: 17 irpm. Assinatura do
profissional
COREN---------------------------------------------------------------------
-
Semanas Meses

1a4
5 a 8 2 meses 1°Trimestre
9 a 12 3 meses

13 a 16 4 meses
17 a 21 5 meses 2° Trimestre
22 a 26 6 meses

27 a 30 7 meses
==========
31 a 35 8 meses 3° Trimestre
36 a 40 9
meses

•
• -
Emergencia Urgente ao urgente

- -
Muito Urgente Pouco urgente

Emergencia: 0 minutos
Muito urgente: 10 minutos
Urgente: 60 minutos
Pouco urgente: 120 minutos
Nao urgente: 240 minutos
 20x5.5 25x6 25 8 25x7 YJx7 30 8 40x12
SC.I SC. SC. EV EV EV IM Asplra ao
IM. EV IM IM
> IV.

TA MANH
1

OOR UT1IUZA O
O
2Sx8 e IMe EV Solu oes aquosas e
30x8 oleosas
25x7 e PRETO IMe EV Solu oes aquosas
30x7
0x12 ROSA Aspirar medica ao Solu oes aquosas e
oleosas
13x3,8 Cl ZA SCe ID lnsulinase vacinas
13x ,5 ARRO see EV Vacinas e solu\oes
aquosas
20x5,5 ROXO See EV Vacinas e solu oes
aquosas
Potassio 3,5 a 4,5

Calcio 4,5 a 5,5

Magnesia 1,5 a 2,5

F6sforo 2,5 a 4,0

S6dio 135 a 145

Bolus: administrac;ao intravenosa com o tempo
igual ou inferior a 1 minuto.

Contfnua: realizada de forma initerru ta em

tern a superior a 1 minuto.

Rapida: administrac;ao intravenosa entre 1 - 30

minutos.

Lenta: administrac;ao intravenosa entre 30 - 60

minutos.

lntermitente: De tempo em tempo necessario

manter a permeabilidade do cateter.
Escala de Berg: avaliac;ao do equilfbrio.

Escala de braden: avalia ao de risco de

desenvolvimento de lesao par pressao.

Escala de blessed: avaliac;ao e quantificac;ao de

alterac;oes funcionais e emocionais.

Escala de morse: avaliac;ao do risco de quedas.

Escala geriatrica de depressao (GDS):

Rastreamento de depressao em idosos.
Equipos de infusao contfnua: nao trocar em
intervalos inferior a 96h

Equipos de nutric;ao parenteral: trocar a cada balsa

Administrac;ao intermitente: trocar a cada 24h

lnfusao de hemocomponentes: trocar equipos e

dispositivos complementares a cada balsa

Eguipos de extensores de infus6es lipfdicas: trocar

a cada 12h

Sistema fechado de monitorizac;ao hemodinamica e

PAI: Trocar a cada 96h

•
 / e m b o l o

bico

c o r p o d a sering

Calibradas em unidades de insulina (UI) - 100UI

po
n ml ou fornecidas no tamanho e 3, 5, 10, 20, 50
e
60 ml.

30
15 40
20
50
25
60 - - 7 :=-15
30
--- s
l
3S 70
40
45
80 -;- 9 .:::_ 2 0
90 --1 0 1 " '
IO "-...n
C
Enterais Parenterais

• Oral • Intramuscular
• Sublingual • Endovenosa
• Oftalmica • lntradermica
• Ocular • Subcutanea
• Retal
• Vaginal
• Nasal

• Agulhas 13 x 4,5 -Administrac;ao Subcutanea e

lntradermica
• Agulhas 25 x 7 -Administra ao Intramuscular
• Agulhas 25 x 8 - Administra ao Intramuscular(*)
• Agulhas 40 x 12 -Aspirac;ao
Com relac;ao ao abocath Uelco) o numero e
inversamente proporcional ao tamanho da agulha.

14
16
18
20
22
24

A escolha da agulha Jelco/abocath, devem ir de

acordo com o julgamento de enfermagem,
obedecendo criterios que se relacionam o sucesso
da terapeutica e seguranc;a do paciente.
[ispro: infcio da ac;ao em 10 a 15 minutos
( ac;ao ultrarrapida, e com pico de ac;ao entre 1 e
2 horas. Durac;ao de ac;ao: 3 a 5 horas).

Lantus: infcio de ac;ao entre 1 e 3 horas. Plena

( ac;ao longa e lenta e nao ha pico de ac;ao.
Durac;ao de ate 24 h).

Regular: inicia entre 30 a 60 minutos, com ac;ao

rapida e pico de ac;ao entre 2 a 3 horas, durac;ao
de ac;ao entre 6 a 8 horas.

NPH: infcio de ac;ao de 1 a 3 horas com ac;ao

intermediaria ( 10 a 15 minutos) com pico de ac;ao
de 5 a 8 horas e durac;ao de ac;ao de 10 a 18
horas).

-
 Via Subcutanea

Bra90s ( parte externa e superior)

Coxas ( parte inferior e lateral)
Regiao abdominal
Regiao glutea