FIZIOLOGIE

S.A.D.A.M.
AFECTIUNI INFLAMATORII
TRAUMATISME
CONSTRICTIA
ANCHILOZA
TUMORI
AFECTIUNI CONGENITALE

Articulatie sinoviala formata din

- Condil mandibular
- Fosa mandibulara (articulata anterior) + tubercul
articular
- Intre ele discul articular

Posterior : tesut conjunctiv lax

tesut retrodiscal:
1.lamina retrosdiscala superioara - leaga
discul de temporal
- 2. lamina retrodiscala inferioara leaga
discul de condil

Ligamentul articular inconjoara

articulatia
Intre insertiile lui fascicul superior al
pterigoidianului extern
Ligamentele colaterale leaga discul
de condil
Ligamentul pterigo-mandibular :
fascicul oblic + orizontal

Miscari
2 compartimente :
Inferior = condil+disc : rotatia
condilului ce da deschiderea gurii
Superior = condil+disc : translatia
discului
Morfologia ocluzala este in relatie
directa cu panta tubercului articular

S.A.D.A.M.
Fiecare structura a aparatului masticator
poate tolera un anumit nivel al Fortei data
de hiperactivitatea musculara

Toleranta fiziologica = capacitatea

proprie de adaptare (Okeson)

Malocluzia poate sau nu depasi toleranta

fiziologica

Cand Forta depaseste toleranta structurala

crize musculare, articulare, parodontale,
odontale

Etiologie :
- malocluzie : iatrogenii (obturatii,
lucrari protetice, orotodontic), migrari
dentare
- stresul
- parafunctiile :: bruxism, miscari
involuntare
- traumatisme
- boli sistemice
- tulburari de crestere

Disfunctia ATM = deficit de

adaptare a structurilor ATM

Dentare :mobilitate + abraziune

Musculare : miospasme
miozite
mialgii
hipertrofii
limitarea miscarilor functionale

Articulare : durere la mobilizarea ATM

crepitatii
cracmente (discul este tractionat
antero-medial, in miscarea de inchideredeschidere a gurii)
hipomobilitatea mandibulara
hipermobilitatea mandibulei :
subluxatie, luxatie acuta

Examene paraclinice:

RX : ATM normal/modificari artrozice

CT
RMN cea mai fina
Artroscopia inspectie directa cu fibroscop

Paliativ :

Antialgic Analgezice
Tranchilizante
AINS
Infiltratii cortizonice, anestezice
Termoterapia, masaj
Blocaj intermaxilar
Miogimnastica

Tratament definitiv nechirurgical

- gutiere, placi palatinale
- slefuiri selective, lucrari protetice

Tratamentul chirurgical
- Dupa tratamentul conservator
o

Modifica relatia disc-condil

Inflamatii discale, capsulare,

retrodiscale

Etiologie : - traumatisme acute

- deschiderea exagerata a gurii
- inflamatii de vecinatate

Simptome : - durere
- spasme muscular
- inocluzie molara

RX largirea spatiului articular

CT si RMN prezenta de lichid in ATM

Tratament repaus
- AINS
- Ultrascurte, laser, Ab, chirurgie =
plicaturarea capsulei

Inflamatia tesutului retrosdiscal

Etiologia : traumatisme, malocluzie brusca

Simptome : durere
inocluzie molara de p.
afectata
limitarea deschiderii gurii

Tratament : repaus
gimnastica
repozitionarea discala

Traumatice
Infectioase
Reumatoide
Degenerative
Deplasare discala antero-mediala
subtierea discului perforarea
modificarea suprafetelor articulare

Durere acutizata la presiune pe ATM

Absenta noaptea

Cracmente la deschiderea gurii

Salt articular

Limitarea deschiderii gurii

Semne neurologice : cefalee, hemispasm

Semne sinusale : rinoree, nas infundat

Semne auriculare : otalgii, ameteli

Semne salivare : sialoree, asialie

Rx osteofite, geode

Artrografia pozitia si morfologia discala

CT cel mai bun

Evolutie constrictie de mandibula

- luxatii ireductibile
Tratament : profilactic = inlaturarea
factorilor ocluzo-articulari

Tratament chirurgical

Artroscopia : desfintarea aderentelor

netezirea suprafetelor
articulare
reducerea si fixarea discului
Discectomia
Repozitionare discala
Discoplexie
Sutura perforatiilor
Interventii pe condil

CONTUZII

Posttraumatic
Simptome : dureri
trismus
devierea mentonului de p.
sanatoasa

Tratament : repaus articular 4-5 zile infiltratii

periarticulare cu xilina, mecanoterapie

Tratament :

Debridare mecanica

Sutura in 2-3 planuri

Ab

Mecanoterapie

Infiltratii anestezice

ANTERIOARE

Etiopatogenie :

la femei
Laxitate capsula-ligamentara
Cavitate glenoida putin adanca
Deschiderea exagerata a gurii
Cascat, ras, lovituri, traumatisme

Imposibilitatea inchiderii gurii = condilul

ajunge pe versantul anterior nearticular

Simptome :
Durere+zgomot
Imposibilitatea inchiderii gurii
Incontinenta salivara
Obraji alungiti
Maseteri in tensiune
Depresiune inaintea CAE
Menton si linie interincisiva derivata de p.
sanatoasa

Evolutie : redusa vindecare ad integrum

neredusa luxatia devine
ireductibila
poate recidiva

Tratament :
- Ortopedic : anestezie locala
reducere+imobilizare 8-10 zile cu
fronda
- Chirurgical : luxatii vechi

LUXATII POSTERIOARE:

Lovituri pe menton cu gura inchisa

Otoragie + scaderea acuitatii auditive
Gura intredeschisa Incisivii inferiori
retrudati 1,5-2 cm
Miscari mandibulare blocate
Condilii palpabili in CAE

Tratament :
presiune in jos si tractiune inainte

Netratate-risc de anchiloza

LUXATII LATERALE:

Traumatisme laterale
Ocluzie incrucisata, menton deviat de
p. afecatat
Reducere-imobilizare

LUXATII RECIDIVANTE:
La fiecare deschidere a gurii
Fact favorizanti : glenoida aplatizata
condil sters
disc gros central
ligamente laxe
Malocluzii, atrofie maseterina
postpoliomielita.
Tratament : imobilizare
capsulorafie
meniscopexie
condilectomie

= limitare pemanenta totala/partiala a

deschiderii gurii.
Etiologie :
-

Articular : postsupuratii
postrtraumatisme
postchirurgie ATM

Muscular : hipertonie,hipertrofie
postsupuratii, postmiozite
postfracturi vicios consolidate

- Cicatrici retractile

SIMPTOME:

Debut insidios : limitarea treptata a

deschiderii gurii
Deschiderea dureroasa
Menton deviat de p. afectata
Hipotrofie m. ridicatori

RX aspect normal

Tratament :

Profilactic : ingrijirea corecta a leziunilor

articulare si periarticulare

Curativ : mecanoterapie 30-40 zile

injectii cu enzime+AINS

Chirurgical : extirparea cicatriciilor

dezinsertii musculare
sectionarea apofizei coronoide
+ dezinsertia m. temporal

=limitarea permanenta a deschiderii gurii, prin

formarea de tesut fibros/osos intre mandibula si baza
craniului
Etiopatogenie :
tulburari de dezvoltare i.u.
aplicarea forcepsului la nastere
traumatisme condiliene (la 5 luni sau 18 luni dupa
cele indirecte)
infectii locale
Anchiloza partiala : posterioara (condil-glenoida)
anterioara (coronoida-arcada TZ)
Anchiloza totala

Simptome:

Miscari de 1-2 mm
Unilateral : Menton retrudat, deviat
de p. bolnava
Linie interincivsiva
deviata de p. bolnava

Bilateral : menton retrudat, profil de

pasare, micro+retrognatie, tulburari
de crestere

Rx blocul osos
CT dimensiunile exacte ale blocului
Tratament :
Profilactic
Curativ osteotomie+rezectie osoasa
- grefe osoasa
- sutura in 3 planuri
- mecanoterapia

Aplazia de condil diferite sindroame

Hipoplazia de condil posttraumatic,

sindroame
Tratament : osteoplastia, osteodistractie
(1mm / zi)

Hiperplazie condiliana
Elongatie hemimandibulara : ocluzie incrucisata
Hipertrofie hemimandibulara inocluzie de p.
afectata
Tratament : osteotomie corectoare

Benigne
Displazia fibroasa
Granulom central cu cel Gigant
Osteom
Neurofibrom
Hemangiom
Malformatii arterio-venoase
Condromatoza sinoviala
Osteocondroza disecanta
Reactie de corp strain datorita implantelor
aloplastice
Fibromatoza agresiva

Maligne
- sarcom, condrosarcom, mielom, limfom,
metastaze

Sinusurile
maxilare,
numite
i
antrele
HIGHMORE, n numr de dou, drept i stng, sunt
caviti pneumatice care ocup partea central a celor
dou oase maxilare.
Ele sunt anexate foselor nazale cu care comunic
printr-un orificiu numit ostium semilunar care se
deschide n meatul nazal mijlociu n partea
posteroinferioar a anului incibular.fff
Sinusul maxilar adult prezint patru perei:
a) anterolateral (jugal);
b) intern (nazal);
c) superior (orbital);
d) posterior (pterigopalatin).


Mucoasa sinusal este o prelungire a mucoasei
nazale, care formeaz pliuri la nivelul ostiumului
obstrundu-l n caz de edem inflamator.

Macroscopic mucoasa sinusal are o coloraie roz

este umed i foarte aderent de periost i cu o grosime
destul de mic. Microscopic este format dintr-un epiteliu
cilindric pluristratificat, iar n corion se observ dese glande
tubulo-acinoase i celule caliciforme care secret mucusul.

Raporturile sinusului maxilar cu dinii se modific

n permanen, de la nou-nscut pn la perioada de
edentaie a vrstei naintate.

 n general parametrii care fixeaz vecintatea

apexurilor dentare cu sinusul maxilar sunt:
morfologia rdcinilor dentare,
dimensiunea procesului alveolar,
dimensiunea i forma sinusului.
Dinii temporari se gsesc ntotdeauna la
distan, din cauza dimensiunilor reduse ale
rdcinilor, ale procesului alveolar i ale sinusului;
n plus ntre rdcinile lor i sinus se gsesc
mugurii dinilor permaneni.

Dinii permaneni prezint raporturi mult mai

apropiate cu sinusul maxilar:
apexurile dentare se pot gsi la distan,sau

pot proemina n cavitatea sinusal

perfornd-o.
Grosimea septului alveolo-sinusal are o
mare variabilitate, ea fiind cuprins ntre 0,5-4,5
mm (Kustra)
Acest sept este strbtut de numeroase
canalicule n care se gsesc pachetele vasculonervoase radiculare.

Importana raporturilor apexurilor dentare cu

podeaua sinusal este interpretat n mod diferit pe
grupe de dini de ctre diveri autori.
Le Double:
Bourgois:
Zucherkandel:
Waren-Berchez:
Petrovitis:
Bayne:
Lichow:
Harrison:

M2, M1, M3, PM2, PM1, C

M2, PM2, M3, M1
M2
M1, M2, PM2, C, PM1
M3
M2
M1, M2, PM2
M2, M1, PM2, PM1

Consideraii etiopatogenice
Sinuzitele maxilare de origine dentar, destul de
frecvente, sunt apanajul adulilor, mai ales datorit
raporturilor anatomice strnse care exist ntre sinus i
sistemul dentar.
Aceast vecintate imediat explic repercursiunile
sinuzale pe care le pot avea afeciunile i interveniile asupra
sistemului dentar, la fel ca i repercursiunile dentare pe care
le pot avea afeciunile i interveniile pe sinus.

Sinuzita maxilar odontogen nu se ntlnete

niciodat la sugari i este rar la copii i tineri (producndu-se
de obicei la aduli).
La noi nscui nu exist o sinuzit, ci este vorba de o
osteomielit a maxilarului superior care provoac o foliculit
expulziv (Capdepont).
Majoritatea autorilor susin c la copii sinuzitele sunt
exclusiv de origine nazal, deoarece pn la 10-12 ani exist
interpui germenii molarilor definitivi ntre dinii temporari i
sinus.
Singur, infecia primului molar, dar i aceasta
excepional, poate determina sinuzita.

n majoritatea cazurilor de sinuzit maxilar

odontogen inflamaia se explic prin relaiile intime
ntre dinii laterali i sinus.
Sunt i situaii cnd avem de-a face cu procese
alveolare lungi i bolte palatine nalte, uneori chiar
sinusuri de volum mic cu o cantitate considerabil de
os ntre apexurile dinilor i cavitatea sinusal; infecia
dentar totui poate implica antrul sinusal.

Factori favorizani:
scderea rezistenei generale a
organismului;
obstrucia ostiumului maxilar prin:
edemul mucoasei;
deviaia de sept;
polipi sinusali.

ntreaga patologie sinuso-nazal este n

esen o patologie ostial; permeabilitatea ostiumului
este elementul fundamental n mecanismul
fiziopatologiei sinusale.
Obstrucia ostial:
mecanic,
edematoas sau
infecioas
- determin o reacie n lan a sinusopatiilor
funcionale a cror cauz major este carena aerrii.
n sinusopatiile funcionale infecioase cea mai
alterat este funcia de drenaj.

Deviaiile de sept mpiedic aeraia i drenajul

normal al foselor nazale i sinusurilor favoriznd
apariia i cronicizarea sinuzitelor.
Polipoza nazal, ca o consecin a alterrii
mucoasei rinosinusale explic extinderea acestor
leziuni i la mucoasa sinusurilor.
Este prezent ca o degenerare edematoas de
origine alergic a pituitarei, cu punct de plecare de
obicei n meatul mijlociu, cu extindere sinusal
maxilar i etmoidal.

Factorii determinani ai
odontogene pot fi urmtorii:

sinuzitelor

maxilare

A. Propagarea infeciei parodontale a dinilor cu

raporturi sinusale:
1 parodontita apical acut;
2 parodontita apical cronic;
3 parodontita cronic marginal;
4 ptrunderea intempestiv a acelor de tratament
n sinus;
5 tratamentul arsenical n pulpite;
6 obturaiile de canal cu depire sau incomplete.

B. Accidente i complicaii ale unor intervenii

chirurgicale dentoparodontale i comunicri bucosinusale postextracionale:
condiiile anatomice date de relaiile dini sinus;
condiiile patologice i interveniile chirurgicale cu
deschiderea sinusului n rezecii apicale, chiuretaje,
chistectomii, incluzii dentare etc;
cauze tehnice:
deficiene de tehnic chirurgical n comunicarea buco-sinusal;
deficiene de tehnic n implantele endoosoase care ptrund n
maxilar;
chiuretaj alveolar inadecvat;
sondaje inutile;
splturi sub presiune;
corpi strini.

sinusul

C. Chiste supurate cu evoluie sinusal

(radiculare, foliculare i paradentare).
D. Fracturile maxilarului superior.
E. Cancerul maxilarelor tumori de mezo sau
suprastructur.
F. Tuberculoza i sifilisul.

DIAGNOSTICUL SINUZITELOR MAXILARE

ODONTOGENE
Sinuzita a devenit un diagnostic obinuit, care se
pune adeseori fr discernmnt pentru a explica o serie de
plngeri (din partea pacientului) complet necorelate ntre ele.
Afeciunea a devenit att de frecvent nct deseori
ntlnim pacieni care i pun singuri diagnosticul de sinuzit
i i stabilesc i terapia necesar.

Pe de alt parte pentru medicii mai puin avizai este

dificil de difereniat originea dentar de cea rinogen a
sinuzitei maxilare, de obicei diagnosticul punndu-se n
favoarea celei rinogene.
Diagnosticul corect al sinuzitei maxilare odontogene
este posibil numai avnd cunotine de specialitate
stomatologic, pentru a putea face legtura de la cauz la
efect.
Cercetrile cu privire la geneza sinuzitei maxilare
odontogene ncep cu anamneza, continu cu examenul
clinic subiectiv i obiectiv, general i de specialitate care
sunt completate ntotdeauna cu examenele paraclinice.

SIMPTOMATOLOGIA SINUZITELOR
MAXILARE ODONTOGENE

SINUZITELE MAXILARE ACUTE

Sinuzita maxilar acut de obicei nu este de cauz
dentar. n cazurile rare n care sinuzita maxilar acut este
de la nceput odontogen, se datoreaz stadiului terminal al
unei gangrene pulpare provocate de un germene foarte septic
la un subiect tratat.
Subiectiv, sinuzita maxilar acut odontogen
debuteaz prin dureri cu caracter pulsatil la nivelul unui dinte
sinusal, care poate prezenta o carie complicat sau a fost
tratat anterior, sau a unei alveole postextracionale.

Ulterior durerile pot cuprinde ntregul etaj

mijlociu al feei cu iradiere n regiunea orbitar,
fronto-temporal, occipital, durere care este
exacerbat de poziia decliv a capului i de micri.
Senzaia de tensiune, de plenitudine n
regiunea genian, ca i cacosmia subiectiv sunt
prezente. ntr-un stadiu mai avansat cacosmia poate
deveni obiectiv.

Examenul exobucal
Se evideniaz faciesul nemodificat sau arareori
edemul i congestia tegumentar unilateral, cu tergerea
reliefurilor osoase i a anurilor periorale de partea respectiv.
Obiectiv, rinoscopia anterioar relev edemul i
hiperemia mucoasei precum i prezena puroiului n fosa
nazal unilateral afectat, eventualele vegetaii adenoide sau
deviaii de sept.

Scurgerea de puroi la nclinarea capului

prin narina de partea afectat constituie semnul lui
Frankel.
Proliferarea mucoasei sinusale la nivelul
meatului mijlociu, lund aspectul unui burelet este
denumit bureletul lui Kauffman.
Digitopresiunea exercitat
anterior al sinusului este dureroas

pe

peretele

Examenul endobucal
Examenul endobucal evideniaz congestia i
edemul la nivelul vestibulului superior de partea
afectat. Palparea n regiunea fosei canine i n
dreptul dintelui cauzal sau a alveolei este dureroas.
La examenul arcadelor dentare se observ
elementul cauzal, sub forma unui dinte cu carie
profund, cu gangren, modificat de culoare spre gricenuiu, sau o alveol postextracional acoperit de
depozite alb-cenuii.

Prin alveola care nu are tendina s se nchid se

evacueaz puroi; explorarea cu stiletul butonat conduce n
sinusul maxilar, iar manevra Valsalva este pozitiv.
Mucoasa cavumului observat prin rinoscopia
posterioar este hiperemic, iar coada cornetului inferior i
regiunea choanal sunt acoperite de secreii purulente.
Semnele generale depind de intensitatea procesului
infecios i de reactivitatea organismului i se traduc prin
stare general alterat, cu apatie, inapeten, curbatur,
febr 38-39oC. Febra totdeauna prezent n primele zile este
nsoit de o senzaie de oboseal fizic i intelectual.

Cefaleea cu caracter difuz se intensific la micarea de

aplecare a capului, n efortul de a sufla nasul, strnut i tuse.
Nevralgiile feei mbrac forma unor hiperestezii
dureroase a ntregului teritoriu de distribuie a trigemenului i
apar n crize, provocate de retenia exudatului intrasinusal prin
blocajul edematos intermitent al ostiumului.
Tahicardia, durerile precordiale, tulburri cardiovasculare sunt manifestri neuroreflexe ale unui sindrom
funcional cardiac provocat de sinuzita maxilar.
Diagnosticul pozitiv se pune pe baza datelor culese din
anamnez, a examenului obiectiv exo- i endobucal i a
rezultatelor investigaiilor paraclinice.

n sinuzita maxilar acut examenul radiografic evideniaz

diverse imagini n funcie de entitatea clinic:
n sinuzita acut cataral, radiotransparena sinusului apare
de obicei nemodificat;
n empiemul sinusal, radioopacitatea este uniform, intens,
uneori putndu-se decela un nivel lichidian deplasabil n
raport cu schimbarea poziiei bolnavului;
n sinuzita acut purulent radioopacitatea este
asemntoare cu cea din empiem; se poate evidenia o
intensificare periferic a opacitii ca un chenar de grosime
variabil, datorat ngrorii mucoasei.

SINUZITELE MAXILARE CRONICE

Sinuzita maxilar cronic este forma cea mai frecvent
ntlnit n cadrul sinuzitelor maxilare odontogene.
Ea se dezvolt:
fie n legtur cu o inflamaie acut, cnd se presupune c
este produsul final al unei boli acute insuficient tratat sau
apare fr simptome acute,
fie de la nceput cronic, aproape neobservat, caz n care
ea este limitat la pri izolate ale mucoasei (la nivelul
planeului) sau alteori este ntins la ntreaga mucoas
sinusal.

Inflamaia cronic a mucoasei sinusale poate

provoca mari dificulti n diagnostic, mai ales cnd inflamaia
este limitat la recesus alveolaris. n aceste situaii
simptomele clinice sunt adesea puine sau lipsesc cu
desvrire.
Triada simptomatic, uneori incomplet (durerea,
cacosmia subiectiv i scurgerea unilateral de puroi prin
narin) este de un real folos n stabilirea diagnosticului.
Subiectiv, durerea este prezent mai ales dimineaa
putnd s dispar temporar n cursul zilei, durerea se
exacerbeaz i devine suprtoare numai n cazul n care
secreiile rmn n sinus prin obstruarea ostiumului nazal sau
a comunicrii buco-sinusale.

Examenul exobucal
Examenul exobucal poate evidenia un uor
edem de partea afectat cu tergerea reliefului osos
i a anurilor periorale.
Obiectiv la rinoscopia anterioar se constat
unilateral o mucoas congestiv, hiperemic,
ngroat, acoperit de cruste care dac sunt
ndeprtate las exulceraii.
Uneori se observ polipi sinusali proliferai prin
ostium n meatul mijlociu.

Peretele anterior al sinusului maxilar este

mai sensibil la presiune comparativ cu cel de partea
sntoas.
Prin puncia sinusal practicat la nivelul
meatului inferior al sinusului inflamat se aspir puroi
care se poate elimina i sub forma unei secreii
mucopurulente unilaterale (atunci cnd funcia
evacuatorie a ostiumului o permite).
Funcional se constat c fosa nazal de
partea sinusului afectat este obstruat de secreii
mucopurulente, edemul i congestia mucoasei sau
de polipi sinusali.

Examenul endobucal
Examenul endobucal arat o uoar congestie
i un eventual edem n vestibulul superior de partea
afectat. La nivelul arcadei dentoalveolare se poate
observa prezena dintelui cauzal sau a unei
comunicri oro-antrale.
n cazul comunicrilor buco-sinusale semnul
Valsalva este pozitiv, iar lichidele din cavitatea bucal
pot reflua pe nas.

Starea general uneori nu este afectat, n timp

ce alteori bolnavii sunt subfebrili, apatici, indispui,
astenici.
Prin scurgerea puroiului n faringe i trecerea
acestuia n cile aerodigestive bolnavii pot prezenta
ulterior laringite, faringite, gastrite, diaree, care
creeaz o stare de indispoziie general cu senzaie
de oboseal.

Pe baza datelor culese din anamnez, a examenului

clinic exo- i endobucal i a rezultatelor investigaiilor
paraclinice se pune diagnosticul pozitiv.
Examenul radiografic evideniaz o voalare sinusal
mai puin intens i mai puin omogen; radioopacitatea este
mai intens marginal de-a lungul pereilor sinusali formnd un
chenar neregulat, uneori deosebit de gros care se traduce prin
ngroarea mucoasei ce poate prezenta vegetaii polipoide ce
tind s umple cavitatea sinusal.
Radiografia n incidena retoalveolar izometric i
ortoradial evideniaz elementul cauzal dentar sau prezena
unei comunicri bucosinusale.

PRINCIPII DE TRATAMENT N
SINUZITELE MAXILARE
ODONTOGENE

Profilactic:
Vor fi tratate la timp i corect toate afeciunile
dento-parodontale ale premolarilor i molarilor
superiori.
Extracia acestora se va face cu manopere
blnde,
evitndu-se
presiunile
mari
intraalveolare.

Plgile postextracionale vor fi corect tratate, iar atunci cnd

este indicat chiuretajul alveolar trebuie s se foloseasc
chiurete bine ascuite, de dimensiuni corespunztoare,
evitndu-se presiunile exagerate pe pereii alveolelor.
Dac se produce comunicarea cu sinusul, alveola se va
sutura sau se va face chiar plastia cu un lambou de mucoas
din vecintate, plaga fiind apoi protejat cu me iodoformat
care se aplic supraalveolar.

n sinuzita acut:
Dintele cauzal va fi extras.
Drenajul sinusului va fi asigurat prin instilaii nazale cu soluii
decongestionante i antiseptice (ex. rinofug, fedrocain,
mentorin, bixtonim, etc.).

Ptrunderea n sinusuri depinde de conformaia

anatomic a orificiului nazo-sinusal i de mrimea
particulelor, care, dac sunt prea voluminoase, se
aglomereaz la nivelul ostium-ului i produc edemul
mucoasei la acest nivel.
Permeabilitatea ostiumului trebuie meninut cu
vasoconstrictoare sau corticoizi, n special atunci
cnd la inflamaie se adaug i alergia.
Puncia sinusal este indicat cnd ostiumul este
obstruat, sau cnd secreia purulent abundent
persist peste 7 zile.

n general se administreaz antibiotice din grupa penicilinelor,

pe o perioad suficient de lung, sau un antibiotic indicat de
antibiogram.
Astfel se utilizeaz antibiotice polivalente sau asocierea
Penicilinei cu Streptomicina sau Kanamicina.
Cloromycetina ar fi antibioticul de baz n tratamentul
sinuzitelor, fiindc este bine tolerat i are un spectru larg de
aciune.
Cloramfenicolul este antibioticul cel mai activ, ns puternic
alergizant.

n sinuzita cronic de origine dentar fr comunicare

buco-sinusal:
Se va suprima cauza extrgnd dintele n condiii de perfect
securitate, fr a perfora sinusul, bineneles sub protecie de
antibiotice.
Dac fenomenele de sinuzit cronic persist, se va face cura
sinusal.
n cazul prezenei comunicrii buco-sinusale, care ntreine
o sinuzit cronic:
Tratamentul este numai chirurgical i const n cura radical a
sinusului, urmat de nchiderea orificiului de comunicare n
unul sau dou planuri.

Tratamentul medical al sinuzitei maxilare cronice de

origine dentar:
La aduli se face prin 2-3 puncii pe sptmn i splturi cu
ser fiziologic steril pn cnd apare lichidul clar.
Splturile zilnice i insilaiile cu antibiotice, irit mucoasa
sinusului i n lichidul de spltur apar grunji de puroi de
culoare brun sau roiatic, din cauza sngerrii mucoasei.
Unii bolnavi refuz repetarea punciei, astfel c la acetia se
las n meatul inferior un tub de polietilen sau o sond Pezzer,
prin care se fac splturi i instilaii medicamentoase.
Dac dup 8-10 splturi, lichidul de spltur nu apare clar se
indic tratamentul chirurgical, cnd se impune i controlul
celulelor etmoidale.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Metodele chirurgicale trebuie s fie ct mai
conservatoare n special conservarea integritii
mucoasei, condiie necesar pentru vindecarea
sinuzitei.
Tehnicile chirurgicale utilizate pn n prezent sunt:
operaia lui Caldwell Luc,
procedeul Denker,
operaia lui Pietrantoni i De Lima, atunci cnd
inflamaia a cuprins i celulele etmoidale.

CURA RADICAL CALDWELL-LUC

Operaia
Caldwell-Luc
are
ca
scop
ndeprtarea mucoasei sinusului maxilar, care
prezint fenomene de inflamaie cronic
ireversibil i asigurarea unui drenaj eficient al
cavitii sinusale.

Schema interveniei Caldwell-Luc;

incizie,
crearea voletului,
chiuretarea mucoasei,
reaplicarea voletului
sutura.

PLASTIA COMUNICRILOR
ORO-ANTRALE
Comunicrile oro-antrale pot fi nchise cu ajutorul
lambourilor vestibulare cu pedicul anterior sau
posterior, sau cu lambou palatinal.

. Plastia comunicrii oro-antrale cu lambou vestibular.

Plastia comunicrii oro-antrale cu lambou palatinal.

Generaliti:
nervul trigemen este a 5-a pereche
de nervi cranieni;
este un nerv mixt: senzitiv i mixt;
este format din dou rdcini:
rdcina motorie;
rdcina senzitiv, pe traiectul
creia se gsete ganglionul
semilunar Gasser.

Teritoriul de distribuie:
Motor: asigur inervaia
muchilor mobilizatori ai
mandibulei;
Senzitiv: asigur
sensibilitatea osului
maxilar, a dinilor
superiori i a mucoasei;
sensibilitatea mandibulei,
a dinilor inferiori i a
mucoasei gingivale,
precum i articulaia
temporo-mandibular.
De asemenea, are i un
rol secretor, vasomotor i
trofic.

Originea real:
Fibrele motorii:
i au originea n
nucleul motor al
nervului trigemen.
Fibrele senzitive:
i au originea n
ganglionul
semilunar Gasser.

Originea aparent
pe faa anterioar a punii cerebrale.

Diviziunea nervului trigemen:

De la nivelul ganglionului semilunar
Gasser, nervul se mparte n trei
ramuri:
Nervul oftalmic
Nervul maxilar
Nervul mandibular

Etiologie:

Cand debuteaza la 30-40 ani cele mai

frecvente cauze:
Demielinizarea (scleroza multipla)
Compresia radacinii nervului
Procese tumorale expansive intracraniene
Anevrisme
Anomalii vasculare

Etiologie:

Cand debuteaza la varsnici, este rezultatul:

Compresiei vasculare a nervului trigemen

datorita buclelor arteriale anormale situate
in apropierea zonei de intrare a radacinii nv.

Compresia vasculara produce

demielinizarea si activitatea neurala
aberanta care produce sensibilizarea
nucleului caudal al trigemenului

Cea mai frecventa forma de nevralgie

craniana

are o incidenta de 4-3 persoane la

100.000 locuitori pe an, cu un raport pe
sexe de 3/2 in favoarea sexului feminin.

Incidenta nevralgiei trigeminale este mai

ridicata la varstnici avand un varf al
incidentei de 155 cazuri la un milion de
locuitori.

Varsta medie la debutui nevarlgiei

trige-minaie idiopatice este de 52-58
ani

pentru formele simptomatice

(determinate de traumatism, cauze
vasculare. neoplazii, demielinizare)
apare la 30-35 ani

crize dureroase deosebit de intense

pe ramura maxiiara si/sau
mandibulara a trigemenlui (rareori
apare pe traiectul oftalmicului

Este tipic unilaterala, dar poate fi si

bila-terala la 4 % din pacienti.

Durerea are caracter lancinant, de soc electric,

cu o durata de cateva secunde, cu debut si
sfaisit brusc

este declansata de un stimul senzitiv banal ipsilateral

aplicat la nivelui zonelor ,,trigger" de la nivelui
tegumentului, mucoaselor sau dintilor.

Durerea poate declansa spasmul muschilor faciali,

ceea ce-l face pe patient sa grimaseze - motiv pentru
care este denumita si "tic dureros".

Nevralgia trigeminala clasica apare dupa varsta de 40

ani si nu este asociata cu afectarea senzitiva sau
motorie in teritoriul trigemenului.

A.(atacuri paroxistice) de durere cu durata de la

fractiuni de secunda pana la 2 minute, afectand
una sau mai multe ramuri ale nervului trigemen

B. durerea are cel putin una din urmatoarele caracteristici:

1. intensa, ascutita, superficiala sau cu caracter
de impungere
2. declansata de ariile trigger sau de factorii
trigger

C. atacuriie sunt stereotipe la fiecare individ

D. nu exista deficit neurologic evident clinic

E. nu sunt atribuite altor afectiuni

A) Tratament medicamentos

B) Tratament chirurgical

Nevralgia trigeminala raspunde de obicei la

farmacoterapie.

Tratamentul medicamentos utilizeaza medicatie

anticonvulsivanta

Unul dintre medicamentele anticonvulsivante

folosite in tratamentul nevralgiei de trigemen este
oxcarbamazepina si exista un studiu pilot si
pentru topiramat.

Baclofenul este util la cei care nu suporta

carbamazepina sau ca adjuvant la unul dintre
anticonvulsivante.

Daca medicatia nu reuseste sa

realizeze
controlul
adecvat
al
simptomelor
trebuie
luate
in
considerare proceduriie chirurgicale.

Procedeele chirurgicale vizeza:

a) blocajul chimic anesiezic,

b) proceduri neurolitice percutanate - injectarea

ganglionului Gasser

c) termocoagularea prin radiofrecventa

d) decompresiunea microvasculara a fosei posterioare

e) alte procedee chirurgicale.

Malformatii complexe :

Craniostenoze
- Boala Crouzon
- Sindromul Apert
- Sindromul Pierre-Robin
- Agnatia mandibulara
- Disostoza cleido-craniana
- Disostoza mandibulo-faciala

Despicaturi congenitale ale fetei

Inchiderea prematura a suturilor

craniene
Dismorfie cranio-faciala
Semne oftalmologice
Semne neuropsihice

Sinostoza cranio-faciala
tulburare genetic determinat de o gen
autozomal
brahicefalie prin nchiderea precoce a
suturii coronale (turtirea anteroposterioar
a craniului)
Proeminenta piramidei nazale cioc de
papagal
Fals prognatism
Bolta ogivala, anomalii dentare
hipertelorism cu exoftalmie
Interventii neurochirurgicale + osteotomii
intercraniofaciale

craniosinostoz
Fantele palpebrale sunt coborte lateral
hipertelorismul ocular i exoftalmie.
etajul mijlociu este hipoplazic cu fals
prognatism mandibular.
despicturi palatine.
sindactilie.
hipoacuzie i retard mintal
Craniectomie decompresiva

despicaturi palatine
micrognaie
glosoptoz sau postur lingual
posterioar
tulburri de respiraie traheostomie
malformaii ale inimii (adeseori fatale),
orbitei, urechii sau alte organe i
componente ale scheletului.
chirurgical : adeziunea labio-lingual
(operaia Beverley-Douglas modificat)

Sindromul Scheuthauer-Pierre-MarieSainton
Absenta claviculei + anomalii osoase
Micrognatism max+fals prognatism
mand
Turtire antero-posterioara a craniului

Sindromul Trecher-Collins-Franceschetti
hipoplazie generalizat a scheletului facial, n
special a malar i mandibul,
microtie (pavilionul urechii este mic, malformat i
ntr-o poziie cobort), defecte ale pleoapelor cu
inocluzie sau coloboma.
in circa 10-25% din cazuri sunt prezente i
despicturi palatine.
produs de o gen autozomal dominant

Sindrom Romberg
Atrofie progresiva a hemifetei
Intereseaza : mandibula, maxila, tes.
Adipos, muscular, limba, pielea
Plastii osoase + de parti moi

cele mai frecvente malformaii

congenitale ale feei

apar la toate gruprile rasiale i

etnice.

1. Despicturi de buz (buza +/alveola)

2. Despicturi de buz i palat - buza
+ palatul
3. Despicturi ale palatului - palatului
dur + palatului moale

1. Despicturile palatului primar (buz i alveol):

unilaterale (totale - subtotale, dreapta - stnga);
bilaterale;
mediane.
2. Despicturi ale palatului secundar (palat
dur+moale):
totale;
pariale;
submucoase.
3. Despicturi ale palatului primar i secundar:
unilaterale (totale sau pariale);
bilaterale (totale sau pariale);
mediane.

A. Despicturi pariale:
1 - Anterioare - care intereseaz sau nu structurile
palatului primar:
a. incomplete (uni sau bilaterale);
b. complete (uni sau bilaterale);
2 - Posterioare - care intereseaz structurile
palatului secundar:
a. incomplete; b. complete;
B. Despicturi asociate
C. Despicturi totale:
a. unilaterale; b. bilaterale

a) Lipsa contactului ntre mugurii faciali

b) Lipsa fuziunii epiteliale
c) Perforri ale punctelor de fuziune
epitelial prin apariia chisturilor
d) Eecul migrrii mezenchimale - cel
mai important mecanism.

Etiologie plurifactoriala
1. Ageni chimici
- antibiotice, antagonsiti ac folic,
citostatice
2. Ageni fizici:
- factori atmosferici
- radioelemente
- radiaii ionizante
- ultrasunete
3. Factori de nutritie vitamina A, B1, B2, E
4. Factori infectioi - rubeola
5. Caracteristici materne hipoxia

Predispozitie familiala

Pot apare mutatii genetice sub

actiunea unor factori favorizanti

Caracter neregulat al transmiterii

Mod de transmitere imprevizibil

tratament complex :

perioad lunga de timp

abordare multidisciplinar: chirurgul
maxilofacial, proteticianul, logopedul, ORListul, pediatrul, psihoterapeutul
etap iniial de tratament si/sau etap
tardiva
Interventii seriate
sunt importante att etapele de tratament
parcurse ntr-o anumit cronologie, ct i
momentul n care se intervine.

refecerea aspectului fizionomic,

o dezvoltare armonioas
dentomaxilar

obinerea unei fonaii satisfctoare.

o bun funcionalitate a auzului

- tratament ortopedic prechirurgical;

- plastia buzei;
- palatorafia;
- tratamentul logopedic (foniatric);
- tratament ortodontic precoce;
- grefe osoase alveolare;
- tratament ortodontic la dentiia
definitiv;
- tratamentul incompetenei
velofaringiene;
- chirurgie ortognat;
- terapie protetic.

1)
2)
3)
4)
5)
6)

Tratamentul ortopedic preoperator

Plastia buzei
Plastia palatului
Tratament ortodontic precoce
Tratamentul logopedic (foniatric)
Plombajul defectului alveolar

1) Tratamentul ortodontic multilateral

2) Proceduri de chirurgie plastic
secundar

Plastia secundar a nasului i a buzei

Tratamentul chirurgical al
insuficienei velofaringiene

Tehnici de chirurgie ortognat

3) Tratamentul protetic

Este format din trei perechi de glande

salivare mari:

Glandele parotide,
Glandele submandibulare
Glandele sublinguale
si din glande salivare accesorii

Imbraca lateral si posterior ramul

mandibulei, fiind situata in loja parotidian.

Cantareste aproximativ 15-30 g si secreta

saliva seroasa

Saliva este eliminata in cavitatea orala

prin canalul Stenon , al carui orificiu de
deschidere este situat la nivelul mucoaser
jugate, in dreptul celui de-al doilea molar
superior.

Nervul facial si ramurile sale trec prin

parenchimul
glandular,
delimitand
arbitrar, din punct de vedere chirurgical:

un lob superficial,
un lob suprafacial,
un lob profund subfacial, care ocupa
spatiul prestilian.

Este situata inferior si medial de corpul

mandibulei,in loja omonima.

Cantareste aproximativ 10-15 g si secreta

saliva mixta, predominant seroasa,

Saliva este eliminata in cavitatea orala prin

canalul Wharton, care se deschide in
planseul bucal anterior.

Este delimitate superficial de fascia

cervicala superficiala, si este separata de
planseul bucal prin m. milohioidian.

Se localizeaza in planseul
muschiului milohioidian.

bucal,

deasupra

Are dimensiuni mici, cantarind aproximativ 1,5-2,5

g

Secreta o saliva mixta predominant mucoa

Saliva este eliminata in cavitatea orala prin

intermediul
canalului
Bartholin
sau
printr-o
multitudine de canale Rivinius.

Acestea se pot deschide direct in cavitatea orala, in

imediata vecinatate a orificiului canalului Wharton,
sau uneori pot conflua in canalul Wharton.

au dimensiuni reduse si sunt distribuite in

submucoasa intregii cavitatii orale, fiind
prezente si in orofaringe si chiar si in
treimea superioara a esofagului.

ln
general
lipsesc
de
la
nivelul
fibromucoasei
portiunii
anterioare
a
palatului
dur
si
de
la
nivelul
gingivomucoasei crestei alveolare.

Sunt in numar de aproximativ 600-800.

Secrets o saliva mucoasa, care este
eliminata local printr-un mic canal de
excretie, si care astfel formeaza o pelicula
protectoare a mucoasei orale.

Reprezinta secrefia salivara excesiva, care se

acumuleaza rapid in cavitatea orala, obligand
pacientul la deglutifii repetate, fapt care
induce o suprasolicitare a musculaturii
suprahioidiene, precum si o discrete afectare
a fonatiel.

In timpul somnului, atunci cand reflexul de

deglutitie si tonusul muschiului orbicular al
gurii sunt diminuate, se asociaza cu fenomene
de scurgere a salivei din cavitatea orala.

La examenul clinic :

se evidentiaza acumularea rapida de

saliva in planseul bucal

Cel mai frecvent sialoreea are drept

cauza iritatia locaia, ororfaringiana care
activeaza reflexul de salivate, prin
stimulare senzitiva, transmisa pe calea
n. trigemen.

Astfel, prezenta la nivelul cavitatii

orale a unor leziuni cum ar fi:
stomatite,
afte bucale,
afecfiuni acute dento-parodontale,
traumatisme,
formatiuni tumorale
indue hipersalivatia reflexa..

Odata cu miaturarea factorului iritativ,.

secretia salivara revine la normal.

In acelasi context iritativ local,

purtatorii de proteze dentare mobile,
incorect adaptate, sau cu care
pacientul inca nu s-a obisnuit, vor
prezenta sialoree.

O serie de afectiunt gastrice insotite

de reflux gastro-esofagian persistent
determina o hipersecretie reflexa de
saliva, care va constitui un sistem
tampon pentru neutralizarea aciditatii
continutului gastric ajuns in orofaringe.

Sialoreea se poate datora si altor

cauze, cu caracter general:
Boli infectioase (rabie)
Diabet
Hipertiroidism
Intoxicatii cu Pb
Afectiuni psihice
Parkinson

Formele usoare si tranzitorii de sialoree nu necesita

niciun tratament.

Pentru formele severe, persistente, se poate institui

un tratament medicamentos.

Medicare anticolinergica (atropina si derivati) reduce

productia de saliva, dar are efecte secundare
inacceptabile.

Infiltratjile transdermice cu scopolamina au o

oarecare eficienta, dar sunt contraindicate la copiii
sub 10 ani.

Pentru pacientii cu control neuro-muscutar

deficitar, s-au folosit diferite tehnici
chirurgicale pentru combaterea sialoreei
severe:

repozitionarea
Stenon,

ablatia glandelor salivare (in

glandelor submandibulare);

canalelor

Wharton

sau

special a

reprezinta o diminuare a secretiei

salivare, de etiologie diversa.

Asialia reprezinta lipsa totala a secretiei

salivare, care se produce cu totul
exceptional si nu are caracter
permanent.

Hiposialiile tranzitorii au de multe ori o

componenta psihologica, fiind induse de
emotii sau stari de stress si dispar odata
cu inlaturarea factorului psihogen.

se pot instala hiposialii tranzitorii pe

durata mai multorzile, la pacientii care
prezinta dezechilibre hidro-elecrolitice

administrarea pe termen scurt a unor

medicamente, cum ar fi antibiotice cu
spectru larg, antihistaminice
antidepresive pot induce fenomene de
hiposialie tranzitorie.

Hiposialiile tranzitorii nu necesita un

tratament specific fiind necesar in
primul rand o buna hidratare si igiena
orala pentru combaterae posibilelor
complicatii

Hiposialia persistenta, de lunga durata

induce xerostomia

-2 componente:
o comp. subiectiva reprezentata de
senzatia de uscaciune a gurii
o comp. obiectiva reprezentata de
modificarile cronice evidente la exam.
cav. bucale

Cauzele hiposialiilor persistente:

Fumatul
Respiratia orala
Medicamente- antihistaminice, antidepresive,
antihipertensive, anticolinergice
Afectiuni neuro-psihice
Unele bolo sistemice

Cauzele hiposialiilor persistente:

Fumatul
Respiratia orala
Medicamente- antihistaminice, antidepresive,
antihipertensive, anticolinergice
Afectiuni neuro-psihice
Unele bolo sistemice

Tratamentul simptomatic consta in

folosirea de saliva artificiala

De asemenea, medicul poate

recomanda pacientului folosirea unor
produse care stimuleaza secrefia
salivara: citrice, bomboane fara
zahar, guma de mestecat, alimente
solide etc.

La pacientii cu xerostomie legata strict de

medicatia specifica, se poate incerca eventuale
reduceri a dozelor administrate sau a prescrierii
unor alte. medicamente echivalente, dar cu
efecte secundare mai reduse.

Tn formele persistente, rezuitate bune s-au

obtinut prin administrarea sistemica de agonisti
parasimpatomimetici, cum ar fi pilocarpina
In doze de 5-10 mg, de cate 3-4 ori pe-zi.

reprezinta aproximativ jumatate din

patologia glandelor salivare si este
caracterizata prin formarea si dezvoltarea
de calculi la nivelul glandelor salivare sau
a canalelor de excretie ale acestora.

Apare cel mai frecven in canalul Wharton

sau glanda submandibulara (70-90%
dintre cazuri), mai rar in canalul Stenon
sau glanda parotida (5-10% dintre
cazuri), si cu totul exceptional la nivelul
glandei sublinguale sau al glandelor
salivare accesorii (sub 2% dintre cazuri).

Are caracter unilateral, fiindmsa descrise

si cazuri de afectare bilaterala7.

Litiaza salivara poate aparea la orice varsta,

cel mai frecvent afecteaza pacienti intre 30
si 60 de ani, preponderent de sex masculin,
dar poate fi intalmta si la copii.

De cele mai multe ori, afectiunea evolueaza

latent, practic asimptomatic, o mare parte
dintre calculii salivari fiind expulzati
spontan, pe caile de excretie ale salivei.

Alteori poate fi descoperita intamplator in

urma unui examen radiologic

Calculii salivari sunt formafi din:

fosfati,
carbonati sau/si oxalafi de calciu,

care se depun progresiv in jurul unui

nucleu central organic, format din mucina,
celule epiteliale descuamate si
microorganisme.'

Microcalculii initial se formeaza probabil in acinii

salivari, in zone de staza salivara si apoi
migreaza in canalele salivare, crescand treptat in
volum, pe masura depunerii materialului
anorganic.

Majoritatea microcalculilor sunt antrenati de

fluxul salivar si eliminati,

Uneori acestia raman in arborele salivar, cresc

progresiv in dimensiuni si pot predispune la
obstrucfie mecanica

Variaza dimensional de la mai putin de 1 mm,

pana la cativa centrimetri.

Obiective:

Indepartarea factorului obstructiv

calcul
Tratamentul leziunilor glandulare
induse de obstructia fluxului salivar

Eliminarea calculului prin metode

nechirurgicale:

consta in favorizarea deplasarii acestuia de-a

lungul canalului si elimmarea sa, prin masaj local.

Stimularea secretiet salivare prin consumul de

citrice, guma" de mestecat etc., administrarea de
agonisti parasimpatomimetici (pilocarpina,
tinctura de jaborandi etc),

cateterismul dilatator repetat al canalului si

instilatii repetate cu ser fiziologic,

Ablatia chirurgicala a calculului situat

in canalul Wharton sau Stenon se va
realiza in conditiile in care
modificarile glandulare sunt
apreciate ca reversibile.

Fragmentarea calculului prin litotritie

externa (extracorporeala)

Fragmentarea calculului prin LASERlitotritie intracanaliculara

(Intracorporaia)

Submaxilectomie

Parotidectomie superficiala

este o afectiune sistemica cronica,

autoimuna,

Se caracterizeaza prin:

afectarea glaildelor exocrine

in special salivare si lacrimale.

Sindromul Sjogren primar - clinic:

(1) xeroftalmie (denumita si

keratoconjunctivita sicca),

(2) xerostomie

(3) marirea de volum a glandelor parotide (in

50% dintre cazuri).

Asocierea dintre keratoconjunctivita

sicca si xerostomie este denumita si
sindrom sicca

Sindromul Sjogren secundar este

reprezentat de sindromul sicca
aparut ca o manifestare secundara a
altor boli autoimune

Cum ar fi:
artrita reumatoida,
lupusul eritematos sistemic
ciroza biliara primara

forma secundara clinic:

xeroftalmia,
xerostomia
marirea de volum a glandelor salivare,
si semne clinice ale afectiunii
autoimune de fond
Cauza sindromului Sjogren nu este
cunoscuta.

este nespecific,

doar caracter simptomatic, paliativ

implica o colaborare interdisciplinara intre

medicul reumatolog, oftalmolog, stomatolog si
chirurgul oro-maxilo-facial,

obiectiv combaterea manifestarilor oculare,

orale si de la nivelul glandelor salivare, precum
si tratamentul specific al afectarii altor organe.

Tratamentul simptomatic al
xeroftalmiei consta in:

administrarea de lacrimi artificiale

uneori ligaturarea canalului lacrimonazal, pentru a mentine o umectare

relative a corneei