ADULTO CEFALEIA DOR DE CABEÇA

#SUBJETIVO/ QPD/HDA:

PACIENTE REFERE QUE HOJE APRESENTOU QUADRO DE CEFALEIA:

-CARACTERISTICAS DA CAFALEIA:
APERTO: SIM
PULSÁTIL: NÃO
PRESSÃO:NÃO
PONTADA: NÃO

-DURAÇÃO:
DE 30 MINUTOS A 7 DIAS ( TENSIONAL)?: SIM
DE 4 HORAS À 72 HORAS ( ENXAQUECA?): NÃO

-LOCALIZAÇÃO DA CEFALEIA:
FRONTAL: SIM
HOLOCRANIANA: NÃO
NUCAL: NÃO
TEMPORAL ( UNI OU BILATERAL): NÃO

-INTENSIDADE DA DOR:
MODERADA: SIM
FORTE: NÃO

-FATORES DESECADEANTES:
ESTRESSE : SIM
ALIMENTAÇÃO(CAFEÍNA): NÃO
JEJUM PROLONGADO: NÃO
PERÍODO MESTRUAL: NÃO

-SINTOMAS ASSOCIADOS:
NÁUSEAS/VÔMITOS: NÃO
FOTOFOBIA: SIM
HIPERACUSIA: NÃO
ALTERAÇÕS VISUAIS OU OLFATIVOS ( “AURA”): NÃO
SINAIS LOCALIZADOS NEUROLÓGICOS (DEFICITS MOTORES OU
SENSITIVOS AGUDOS): NÃO
SINTOMAS DE IVAS ( INFECÇÃO DE VIAS AÉREAS SUPERIORES) -
CORIZA, ODINOFAGIA, DOR EM SEIOS DA FACE: NÃO
*PACIENTE NEGA OS SEGUINTES SINTOMAS ASSOCIADOS AO QUADRO
CLINICO SUPRACITADO: CEFALEIA NOVA PERSISTENSITE. NEGA SER A
PRIMEIRA CEFALEIA DE INTENSIDADE SIGNIFICATIVA OU CEFALEIA
SEVERA ( “PIOR CEFALEIA DA VIDA”, INÍCIO SÚBITO E INTENSA,
LOCALIZAÇÃO NUCAL, INÍCIO APÓS EXERCÍCIOS FISICO/
TOSSE/ORGASMO/ ESPIRRO). NEGA AINDA FAZER USO PRÉVIO DE
ANTICOAGULANTE. NEGA APRESENTAR ASSOCIADO AO QUADRO
VÔMITOS COERCIVOS, NEGA CONVULSÃO, NEGA SINCOPE, NEGA
DEFICITS MOTORES OU SENSITIVOS AGUDOS ( DESVIO DE RIMA
LABIAL, PARESIA, PARESTESIA, VISAO DUPLA, PERDA DE VISÃO,
PSTOSE PALPEBRAL, ETC..). NEGA APRESENTAR RIGIDEZ NUCAL,
FEBRE, PETÉQUIAS OU EQUIMOSES. PACIENTE NEGA APRESENTAR
QUAISQUER OUTROS SINTOMAS.

#COMORBIDADES: NEGA
#MEDICAÇÃO EM USO: NENHUMA
#ALERGIAS: NEGA
#EXAMES PRÉVIOS: NÃO POSSUI

#OBJETIVO/ INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO:

#OBJETIVO/ INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO:

GERAL: REGULAR ESTADO GERAL, NORMOCORADO, HIDRATADO, ACIANÓTICO,

ANICTÉRICO, AFEBRIL, EUPNEICO; 
PULMONAR: MURMÚRIOS VESICULARES PRESENTE BILATERALMENTE, SEM
RUIDOS ADVENTÍCIOS; 
CARDIOVASCULAR: BULHAS RÍTMICAS NORMOFONÉTICAS EM 2 TEMPOS, SEM
SOPROS; 
ABDOMINAL: ABDÔMEN GLOBOSO E FLÁCIDO, RUIDOS HIDROAÉREOS
PRESENTES E NORMAIS EM FREQUÊNCIA E INTENSIDADE. SEM PRESENÇA DE
MASSAS OU VISCEROMEGALIAS À PALPAÇÃO. INDOLOR À PALPAÇÃO,
DESCOMPRESSÃO BRUSCA NEGATIVA; 
NEURO: NUCA LIVRE SEM SINAIS FOCAIS, ESCALA DE GLASGOW 15 (RM 6-RV 5-
AO 4), PUPILAS ISOFOTORREAGENTES, FORÇA GRAU 5 EM TODOS OS MEMBROS E
EM TRONCO; -ESTADO DE CONSCIÊNCIA: ORIENTADO
-PUPILAS: FOTOREAGENTES, ISOCORICAS
-MOVIMENTAÇÃO OCULAR EXTRINSECA: NORMAL
-FORÇA MUSCULAR: PACIENTE REFERE QUE NÃO NOTOU ALTERAÇÃO
DE REDUÇÃO DE FORÇA RECENTE.
-RIGIDEZ NUCAL: SEM RIGIDEZ. PACIENTE ENCOSTA O QUEIXO NO
PEITO SEM DIFICULDADE.
-PTOSE PALPEBRAL: AUSENTE
-RIMA LABIAL E OUTROS ASPECTOS DE SIMETRIA FACIAL: NÃO HÁ
DESVIO DE RIMA LABIAL. SEM NENHUMA ALTERAÇÃO. PACIENTE
MOSTRA OS DENTES, ENRUGA A TESTA E FECHA OS OLHOS
FIRMEMENTE SEM ALTERAÇÃO.
-EQUILIBRIO: NORMAL. PACIENTE CAMINHA COM CAMERA EM VISÃO
PANORÂMICA SEM ALTERAÇÕES.
-COORDENAÇÃO: NORMAL ÏNDEX-NARIZ”

EXTREMIDADES: TEMPO DE ENCHIMENTO CAPILAR MENOR QUE 3 SEGUNDOS,

PULSOS PERIFÉRICOS CHEIOS E SIMETRICOS, SEM EDEMA DE MEMBROS
SUPERIORES E INFERIORES. 

#AVALIAÇÃO/ IMPRESSÃO CLÍNICA/ HIPÓTESE DIAGNOSTICA:

1. CEFALEIA TENSIONAL: AUSÊNCIA DE NÁUSEAS E VÔMITOS

2. CRISE DE ENXAQUECA

#PLANO/ CONDUTAS:

1. ORIENTO PROCURAR EMERGÊNCIA MAIS PRÓXIMA DE SUA

RESIDÊNCIA EM CASO DE PIORA OU SINAIS DE ALARMES (FEBRE
PERSISTENTE, OLIGÚRIA, REAÇÃO ALERGICA AOS
MEDICAMENTOS, PIORA DO ESTADO GERAL, SENSAÇÃO DE
DESMAIO,PELE FRIA E/OU PEGAJOSA, SURGIMENTO DE NOVA DOR
EM REGIÃO LOMBAR E/OU FLANCOS);
2. SINTOMÁTICOS PRESCRITOS (VIDE PRESCRIÇÃO MÉDICA);
3. EMITO ATESTADO ( 1 DIA DE AFASTAMENTO).

DEVIDO A ELEVADA FREQUÊNCIA DAS CRISES DE CEFALEIA ( MAIOR

DO QUE 3 CRISES AO MÊS), INICIO PROFILAXIA (PROPRANOLOL 40MG/
DIA) E ENCAMINHO PACIENTE A MANTER SEGUIMENTO COM
NEUROLOGISTA;
ORIENTO MEDIDAS COMPORTAMENTAIS: EVITAR FATORES
DESENCADEANTES/ MUDANÇA DE HÁBITOS E MEDIDAS PARA
REDUÇÃO DE ESTRESSE.