Enfermaria - Clínica Médica (06/01/23)

Nome: Rosa Luzia, 72 anos

#HD:

- Dor refratária à medicação oral

- Sintomas depressivos e ansiosos

- Hipomagnesemia

- Fribromialgia

#HMA: Paciente internada em 01/01/2024 devido dor intensa em membro inferior esquerdo
que se inicia em região inguinal e se estende até região de panturrilha, poupando apenas o pé,
refere intensidade 10, sem fatores de melhora e com piora quando coloca em posição sentada
com inicio há 3 semanas, refrataria ao uso de medicações, sendo transferida em 02/01 para
Santa Casa para avaliação pela neurocirurgia, na ocasião encaminhada para seguimento
ambulatorial e realizada alta hospitalar. Paciente retornou hoje para nova avaliação durante a
madrugada devido dor mal controlada.

Paciente refere que já possui este padrão doloroso há meses, porém de leve a moderada
intensidade, faz uso esporádico de dipirona sem melhora da dor e devido isso passa o dia
deitada e não deambula mais, chegando a ficar internada na santa casa com equipe de
neurocicurgia previamente em dezembro para controle álgico, realizou rm de coluna na
ocasião evidenciando compressão radicular porem sem programação de abordagem durante
internação. Nega febre, nega história de trauma, nega outros sintomas associados. Recebo
paciente em enfermaria, orientada, eupneica em ar ambiente, mantem queixa de dor.

# História médica pregressa

- HAS e DM

- Dislipidemia

- Hipotireoidismo

- História de cirurgia devido hérnia de disco há mais de 30 anos

- Nega alergias.

# MUH:

- Gabapentina 300mg 8/8h

- Ciclobenzaprina 10mg 12/12h

- Dipirona 1g 8/8h

- Morfina 5mg VO 4/4h

- Amitriptilina 25 mg/dia

- Sertralina 50 mg/dia

# Insulina:

> NPH: 14-0-6.

> Regular:

-- Pré-refeição: 0,1 UI; SC; ANTES JANTAR.CAFE E ALMOCO

-- Correção:até 150: nada 150-200: 2UI, 201-250: 4UI, 251-300: 6UI, 301-350: 8UI, > 350:
10UI;

# Medicamentos de uso continuo:

- Atenolol 50mg dia

- Omeprazol 20mg dia

- Levotiroxina 112mcg dia

- Gliclazida 60mg 2x dia

- Glifage xr 500mg 2 cp 12/12h

- Insulina nph 15-0-6

- Atorvastatina 40mg + ezetimibe 10mg - fórmula 1x noite

- Adera d3 7000ui sem

- Indapamida 1,5mg dia

- Saxagliptina/ dapaglifozina 5/10mg dia

- Vit b12 (betrat) a cada 2 semanas

- Duloxetina 60mg dia

# EVOLUÇÃO: Encontro paciente em leito de enfermaria, em bom estado geral. Refere melhora
importante da dor, conseguindo andar e tomar banho sem muito auxílio. Paciente apresentou
picos hiperglicêmicos nas últimas 24h, explicado à paciente que optamos por manter
internação para controle glicêmico.

# CONTROLES: PAS: 110-120 | PAD: 70-80 | FC: 91-110 | FR: 16-18 | Tax: 36,2 - 36,5 | SatO2:
92-94 |
HGT: 11:00- 322 20:00- 327 22:00- 289 06:00- 230

Diurese: presente

Evacuações: ausentes

# EXAME FÍSICO:

BEG corada, hidratada, acianótica, afebril, confusa

Aparelho respiratório com murmurios vesiculares presentes sem ruídos adventícios. SO2: 96%.

Aparelho cardiovascular: ritmo regular com bulhas norofonéticas em 2 tempos sem sopros. FC
90 bpm.

Abdome: globoso, flácido, com ruídos hidroaéreos presentes, indolor a palpação. DB negativa
sem sinais de peritonismo.

Membros inferior esquerdo: Movimentação ativa e passiva preservada, sem limitação à

movimentação. LASEG negativo. Ausência de edema, panturrilha livre

Membro inferior direito: Movimentação ativa e passiva preservada, LASEG negativo. Ausência
de edema, panturrilha livre

qCAM: Confusão de início agudo, desatenta e com pensamento desordenado. Nivel de

consciência sem alteração.

# Labs:

- 05/01/24: Mg 1,8 | CK-T <20 | CT 195; HDL 23; LDL 106 | Trig 534 | HbA1C 7,8% | TSH 17.9 |
T4L 0,94 | B12 753

- 04/01/24: Hb 13,7 | Ht 40,5 | Leuco 8580 (Neut 49,2%; Linf 34,1%) | Pq 148000 | PCR: 0,8 |
Mg 1,4 | Na 143 | Cr 0,6 | Ur 54,8 | K 3,8

- 02/01/24: Teste rápido para COVID-19 negativo.

- 01/01/24: Hb 13,4 | Ht 40,9 | Leuco 9660 (NEUT 49,5%; Eos 10%; Bas 2,7%) | Pq 135000 | K
4,2 | Mg

1,3 | Ca 9,5 | Na 147 | PCR 0,4 | TGP 66 | TGO 23 | Cr 0,7 | Ur 44,7

- 29/12/23: INR 1,13 | TTPA 35,6 | PCR 0,3 | Glicose 171 | Na 149 | K 3,0 | Ur 41 | Cr 0,6

# EXAMES DE IMAGEM

- 29/12/2023 RNM de coluna lombar: Mínimo abaulamento dos contornos dos discos
lombares baixos, com discreta redução dos respectivos forames, em L3-L4 à esquerda e em L5-
S1 tocando as raízes L3 esquerda e L5 no interior dos forames. Redução da altura do disco L5-
S1.
- 29/12/2023 RNM de coluna cervical: Hérnia discal C4-C5 central de base larga com
compressão do saco dural, migração superior e discreta compressão da medula espinhal por
associação a hipertrofia dos

ligamentos amarelos. Protrusões discais C5-C6 e C6-C7 centrais de base larga com discreta
compressão do saco dural. Moderada redução dos forames de conjugação C4-C5, C5-C6 e C6-
C7 com contato ou discreta compressão radicular intraforaminal. Mínimo edema na medula
espinhal à altura da compressão pela hérnia.

- 29/12/2023 RNM de coluna torácica: Espondilose dorsal com degeneração discal. Pequena
protrusão discal posterior D5-D6 tocando a medula espinhal.

- 19/01/2023 RNM de Crânio: Imagens puntiformes isoladas com hipersinal em T2 e FLAIR em

substância branca. O aspecto sugere desmielinização ou gliose inespecíficos. Hipocampos com
anatomia e sinal habituais, simétricos, com dimensões reduzidas -Scheltens 2. Após o uso de
contraste paramagnético endovenoso não se observam áreas de reforço patológico ou vasos
anormais. Conclusão: 1- Discreta redução volumétrica cerebral difusa.

#CD:

- Prescrevo gliclazida e metformina devido a episódios de disglicemias

- Prescrevo medidas laxativas devido a constipação

- Solicito sorologias

- Programação de consulta ambulatorial com neurocirurgia (Santa Casa)

EM TEMPO | IC NEUROLOGIA 05/01/24 :

HD: Lombocietalgia à esquerda + Sacroileíte/OA em quadril?

CD: Aumentar gabapentina 300mg 1:1:2cp e ciclobenzaprina 10mg 0,5:0:1cp

- Solicitar avaliação da ortopedia (dor em quadril associada)

- Manter medicamentos em casa e repouso por 7 dias

- Manter acomapnhamento com a neurocirurgia ambulatorial

CONDUTA:

- Encaminho paciente para ortopedia

- Ajusto prescrição conforme orientação da neurologia