VOLUÇÃO MÉDICA

Data de criação:
26 /11/23 às 22:25
Prestador:
ANTONIO BERNARDES BACILAR CAMPOS
Especialidade:
NEUROCIRURGIA
CRM
90221
Descrição:
# NCR - Plantão noturno Situação 1) Queda de bicicleta com alteração de sensório em contexto de libação
alcoolica Contexto: Trata-se de paciente de 59 anos com histórico de queda de bicicleta por volta das
16:00 do dia 26/11/23 após ingesta de bebida alcoolica. Em UPA de origem apresentava lesão corto
contusa em região frontal esquerda de cm sem sangramento ativo. Na ocasião, segundo relato de
trasferência em ECG 8, pupilas midriáticas com déficit motor. Paciente trazido pelo samu sem imobilização
ou colar cervical, já com movimentação ativa de 4 membros, ainda confuso pupilas isocóricas e
midriáticas, com esatbilidade hemodinâmica e respiratória. HPP : histórico de prontuário de 2021 com
relato de HAS, stent em MIE em 12/2020 - medicações em uso: em uso de hctz 25 mg/d, losartana 50 mg
bid, aas 100 mg/d, marevan 7,5 mg/d, sinvastatina 20 mg/d - alergias: tramadol Cobro TCC: não visualizo
fraturas no presente exame. Hematoma subdural agudo bilateral com pior componente frontobasal a
esquerda, HSAT temporal direito, contusao temporo-basal direita, laceração de parenquima parafalcino.
Discretissimo desvio de linha média para a direita. Cisternas basais patentes. Vias liquoricas pérvias. Ao
exame: Sob efeito de 1 ml de Cetamina > ECG 9 Pupilas 2+/2+, DV estaveis, sem estigmas de crise
durante a avaliação Impressão - TCE moderado CD: - Neurocheck 1/1h - Vigilancia de sensorio >
comunicar a NCR em caso de piora neurologica - Nova TCC amanha pela manha
DIAS 26, 27 E 28 DIETA ORAL SUPENSA

DIA 29/11 INÍCIO DE DIETA ENTERAL HPHC – 20ML/H

CNE VIA NASOENTERICA 1000ML

Data de criação:

30/11 às 10:26

Prestador:
ANA LUISA CARVALHO SANTIAGO
Especialidade:
NEUROLOGIA
CRM
85497

Descrição:
| NEUROLOGIA - ENFERMARIA | Lista de problemas: 1. TCE moderado - HSDA bilateral laminar HSAT
temporal direito, contusão temporo-basal Esq e temporal posterior a dir, com desvio de linha média para a
direita - TCC 26/11/23: Hematoma subdural agudo bilateral com pior componente frontobasal a esquerda,
HSAT temporal direito, contusao temporo-basal direita, laceração de parenquima parafalcino. Discreto
desvio de linha média para a direita. Cisternas basais patentes. Vias liquoricas pérvias. - TCC de controle
27/11/23: mantendo Hematoma subdural agudo bilateral laminar, com maior componente frontobasal a
esquerda. HSAT temporal direito, contusao temporo-basal Esq e temporal posterior a dir, pequenas
contusões frontais. Discreto desvio de linha média para a direita, sem piora. Cisternas basais patentes.
Vias liquoricas pérvias. | Contexto: Relato de queda de bicicleta por volta das 16:00 do dia 26/11/23 após
ingesta de bebida alcoolica. Em UPA de origem apresentava lesão corto contusa em região frontal
esquerda de cm sem sangramento ativo. Na ocasião, segundo relato de trasferência em ECG 8, pupilas
midriáticas com déficit motor. Paciente trazido pelo samu sem imobilização ou colar cervical, já com
movimentação ativa de 4 membros, ainda confuso pupilas isocóricas e midriáticas, com esatbilidade
hemodinâmica e respiratória. | Comorbidades: - Histórico de prontuário de 2021 com relato de HAS, stent
em MIE em 12/2020 - Etilista - Medicações em uso: em uso de hctz 25 mg/d, losartana 50 mg bid, aas
100 mg/d, marevan 7,5 mg/d, sinvastatina 20 mg/d - Alergia: tramadol | Avaliação: Avalio paciente em
leito de enfermaria, desacompanhado. Alerta, não verbaliza e não atende comandos. Estável
hemodinamicamente e com bom padrão respiratório em ar ambiente. Recebendo dieta via SNE. Diurese
espontânea ausente. Sem registro de evacuações. Apresentando-se agitado e pouco colaborativo. RL do
dia 29/11 mostra K 3, sem outras alterações DE: PAS 99-153 | sem outras alterações Ao exame: DV: FC
83 bpm | SatO2 98% em AA Paciente alerta, não verbaliza, não atende a comandos, contido pelos 4
membros, nuca livre Escoriação e hematoma em fronta à esquerda, impedindo abertura ocular completa à
esquerda Pupilas isocóricas e fotorreativas. Movimentação ocular extrínseca sem desvios Mímica facial
simétrica, língua e palato centrados Mobiliza ativamente os 4 membros, sem déficits motores aparentes |
localiza dor de forma simétrica Coordenação e marcha não testados

MANTIDA PRESCRIÇÃO DO DIA 29/11