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678 DOENÇAS DEGENERATIVAS CERVICAIS

Posterior Disco da linha média posterior Junta de faceta

ligamento longitudinal sulcos vertebrais hipertrofia

Junta de faceta Junta de faceta

Uncovertebral
hipertrofia hipertrofia
estimulando
Ligamentum flavum
UMA
hipertrofia B

Linha média posterior Medula espinhal

sulcos vertebrais estenose

Uncovertebral
estimulando

Junta de faceta
Ligamento hipertrofia
flavum
hipertrofia

Posterior
longitudinal
ligamento

C D

FIGO. 37.1 Elementos estruturais que podem contribuir para a estenose da coluna cervical. (A, C) Estenose central e
(B, D) estenose foraminal são mostradas. (Modificado de Zebala LP, Buchowski JM, Daftary AR, O'Brien JR, Carrino JA,
Khanna AJ. A coluna cervical. In: Khanna AJ, ed. MRI Essentials for the Spine Specialist. New York: Thieme; 2014:111– 154.)

inerva a porção dorsal do disco cervical enquanto o plexo do
tronco simpático cervical inerva a porção ventral.19 Com a
inlamação do disco, mediadores bioquímicos—
incluindo prostaglandina E2 , bradicinina , histamina, serotonina e
potássio – podem sensibilizar os nociceptores presentes nesses
nervos . produção de citocinas promovendo a formação do
complexo fator de crescimento nervoso/receptor TrkA.17,20
Estudos recentes têm demonstrado a expressão do receptor TrkA
em mastócitos de discos intervertebrais degenerativos e em
condrócitos.20,21 Esses mediadores inlamatórios também podem
facilitar a degradação da matriz do disco, o que pode aumentar a
hipermobilidade. Notavelmente, as cascatas induzidas por
interleucina-1 (IL-1) e TNF-ÿ - como a proteína quinase ativada por
mitógeno, fator nuclear kappa B (NF-ÿB) e vias de transdução de
sinal de prostaglandina -
Articulações facetárias C2–C3.16,19 A hipermobilidade biomecânica
e as maiores forças de carga resultantes da espondilose cervical
podem aumentar o movimento nas facetas posteriores e gerar dor.23
Vários estudos demonstraram que bloqueios diagnósticos
controlados das articulações facetárias cervicais podem aliviar a
dor cervical axial.14,23-28 No entanto, esses estudos são prejudicados por result
A artrite degenerativa da coluna suboccipital pode se manifestar
como dor de cabeça e pode irradiar caudalmente ou para a parte
de trás da orelha. Além disso, as cefaleias suboccipitais podem
resultar da irritação do nervo occipital maior, que se origina dos
ramos posteriores de C2, C3 e C4.16,29 Além disso, os nervos
sinuvertebrais de C2–C3 também podem contribuir para a cefaleia
suboccipital e cervical dor, pois inervam o ligamento atlantoaxial,
membrana tectorial e a dura-máter da medula cervical superior e
fossa craniana posterior.16,19

Epidemiologia e História Natural

têm sido implicados.22 Acredita-se que essas alterações inflamatórias
e hipermobilidade biomecânica contribuam para o desenvolvimento
de cervicalgia axial discogênica.
Algumas evidências sugerem que a degeneração das facetas
posteriores também pode contribuir para a dor cervical axial. As
articulações facetárias de C3-C4 a C8-T1 recebem inervação dos
ramos mediais dos ramos dorsais cervicais acima e abaixo de cada
articulação, enquanto o terceiro nervo occipital inerva o
A dor cervical axial não parece ter uma predisposição de gênero e
acredita-se que seja mais prevalente em indivíduos com histórico
de lesão, dores de cabeça, lombalgia ou múltiplas comorbidades
médicas.30 Algumas evidências sugerem que quase 66% dos
adultos sofreram dor no pescoço durante a vida, 5% dos quais são
incapacitados por isso.31 A dor cervical axial é frequentemente
associada a lesão do músculo-ligamentar cervical

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Capítulo 37 Fisiopatologia, História Natural e Síndromes Clínicas da Doença do Disco Cervical 679
complexo e geralmente se resolve dentro de 6 semanas após o
início com tratamento conservador isolado. No entanto, a dor
cervical crônica persiste em 10% a 34% dos adultos.32–34 Além
disso, daqueles com dor cervical crônica, 50% também relatarão
dores de cabeça suboccipitais.
Poucos estudos caracterizam a história natural da cervicalgia
axial. Em geral, o tratamento não cirúrgico costuma ser a base
na maioria dos pacientes com cervicalgia axial.
A utilização criteriosa de analgésicos, antiinflamatórios e
fisioterapia é necessária e demonstrou aliviar a dor cervical em
70% a 80% dos casos.35 DePalma et al. relataram que 29% dos
pacientes tiveram alívio completo dos sintomas cervicais,
enquanto 49% demonstraram melhora após 3 meses de
tratamento conservador.36 Da mesma forma, Rothman e
Rashbaum relataram os resultados de 5 anos de pacientes com
dor cervical “predominantemente” axial que foram tratados
conservadoramente.37 Os autores demonstraram que 23% dos
pacientes permaneceram incapacitados. Além disso, não houve
diferença nos resultados entre as coortes operatórias e não
operatórias no período de acompanhamento de 5 anos. Como
tal, o manejo não cirúrgico é defendido para dor cervical axial
não neurogênica.37
Síndromes Clínicas de Dor Cervical Axial
Pacientes com dor cervical axial por doença degenerativa do
disco cervical geralmente relatam sintomas que persistiram por
mais de 12 semanas. A dor é tipicamente ao longo da parte
posterior do pescoço e dos músculos trapézio com irradiação
ocasional em direção à cabeça ou na região periescapular.16 A
dor localizada sugere entorse muscular ou lesão de tecido mole.
A dor cervical axial piora com a flexão, o que aumenta as
forças de carga nos discos. Além disso, a compressão axial
também pode exacerbar a dor.33,38 Antes de designar a
espondilose cervical como o fator causador, os sinais e sintomas
sugestivos de um processo neoplásico ou infeccioso devem ser
avaliados, incluindo investigação de dor noturna, perda de peso
ou febre e arrepios. Frequentemente, a dor cervical axial é
encontrada concomitantemente com sintomas radiculares ou
mielopáticos, o que justifica um exame neurológico completo. A
dor cervical intensa pode ofuscar os sintomas radiculares no
braço.38 Assim, manobras provocativas que proporcionam
compressão nas raízes nervosas, incluindo os sinais de Spurling
e L'Hermitte, devem ser induzidas.
A determinação do ponto de desconforto máximo também
pode ter valor diagnóstico. A dor cervical anterior decorrente da
tensão muscular do esternocleidomastóideo ou dos músculos
da alça pode ser provocada pela rotação do pescoço para o lado contralateral.
A dor cervical posterior que piora com a extensão e rotação da
cabeça é sugestiva de dor discogênica. Além disso, a rotação
limitada da cabeça para um lado está associada à disfunção da
articulação atlantoaxial ipsilateral.16 A dor com carga axial no
pescoço pode ser sugestiva de dor mediada pela faceta.
Frequentemente, pacientes com doença do ombro e do
manguito rotador podem apresentar dor no pescoço. Além disso,
o paciente pode desenvolver adaptações posturais no pescoço
que resultam em uso excessivo do tecido normal, o que pode
exacerbar a dor cervical. A doença do manguito rotador pode ser avaliada comem
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testes de impacto, bem como com testes de abdução. A resolução
dos sintomas após uma injeção articular no espaço subacromial
também pode auxiliar no diagnóstico da patologia do manguito
rotador.38
Deve-se ter cuidado para determinar se a radiculopatia C4 é
a fonte da dor cervical, pois o dermátomo C4 inclui as regiões
trapézio proximal e escapular posterior.13,38 Dor cervical
unilateral ou escapular deve levantar a suspeita de radiculopatia V
C4.38 Investigar melhor para radiculopatia potencial, o paciente
deve ser questionado sobre parestesias dentro do dermátomo
C4.38
Além dos processos musculoesqueléticos orgânicos no
pescoço e no ombro, a dor patológica referida das vísceras
também pode provocar dor no pescoço. Além disso, a artrite
inlamatória deve ser avaliada com investigação particular quanto
à rigidez matinal, rigidez ou sintomas poliarticulares.
Radiculopatia Cervical
Fisiopatologia
A radiculopatia cervical é caracterizada por dor, perda de força e/
ou sensibilidade, ou reflexos diminuídos na extremidade superior
que segue um padrão dermatomal previsível.
Os achados radiculares resultam da compressão das raízes
nervosas cervicais em um local entre suas origens do canal
espinhal até sua saída do forame neural.16 Espondilose cervical
– caracterizada pela perda da altura do disco e hérnia de disco,
dobramento da cápsula articular o ligamento lavum e a
osteofitose — resulta em estenose foraminal. Além disso, os
osteófitos podem comprimir o suprimento vascular da raiz
nervosa, causando espasmo das artérias radiculares.16 Além
disso, a saída venosa também pode ser comprometida, resultando
em edema das raízes nervosas.39
Acredita-se que um componente inflamatório esteja associado
à dor radicular gerada pela compressão da raiz nervosa.40
Inicialmente, a compressão neural resulta em edema que pode
eventualmente levar à ibrose. Isso pode diminuir o limiar de dor
da raiz nervosa.40 Além disso, a inflamação é perpetuada pelos
neuropeptídeos e outros mediadores químicos liberados pelo
nervo sensorial comprimido e pelo material do disco dessecado.41
Algumas evidências sugerem um aumento da concentração de
mediadores químicos neurogênicos de dor, incluindo substância
P, no gânglio da raiz dorsal após 1 a 4 semanas do início dos
sintomas.41
A hipermobilidade biomecânica também pode contribuir para
a compressão dinâmica das raízes nervosas, resultando em
sintomas radiculares quando o paciente movimenta o pescoço.
A flexão da coluna cervical alonga o forame neural em até 31%,
enquanto a extensão encurta o forame em até 22%.42
A rotação ipsilateral estreita o forame, enquanto a rotação
contralateral o alarga. Com a extensão, o ligamento lavum pode
tornar-se redundante e afunilar o espaço foraminal. A flexão ou
extensão pode traduzir ou angular as vértebras e pode esticar a
raiz nervosa, resultando em sintomas radiculares.16 Essa
compressão dinâmica pode explicar porque alguns pacientes
acometidos podem não apresentar sintomas radiculares com o
pescoço o Neer e Hawkins
posição estática neutra.
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680 DOENÇAS DEGENERATIVAS CERVICAIS

A importância do tensionamento das raízes nervosas é
demonstrada pelo alívio dos achados radiculares com a abdução
do ombro, que se caracteriza pelo apoio da mão sobre a cabeça.16,43
Algumas evidências sugerem que a abdução do ombro diminuirá
a tensão da raiz nervosa e também pode iluminar o gânglio da
raiz dorsal cefálica, o que o distancia da lesão compressiva.43
Além disso, a diminuição do sangue venoso também é facilitada
com a abdução do ombro com a descompressão das veias epidurais. que se estendem até a região do trapézio e o tórax anterior. Além
Epidemiologia e História Natural
A incidência de radiculopatia cervical atinge o pico na sexta
década de vida e tem uma prevalência pontual de 3,5 por 1.000 pessoas.44,45
caracterizado por inspiração rápida e repetida, que resulta em
A radiculopatia pode ser aguda, subaguda ou crônica.45 Pacientes
com menos de 55 anos de idade geralmente apresentam
radiculopatia secundária a material de hérnia de disco; indivíduos
mais velhos geralmente têm osteofitose causando a estenose neuroforaminal.46
no neuroforame C4–C5 (Fig. 37.2).51 É caracterizada por dor que
A história natural da radiculopatia não foi claramente elucidada,
uma vez que o tratamento é normalmente fornecido ao paciente.
Resultados favoráveis são frequentemente relatados com o
manejo não cirúrgico. Radhakrishnan et ai. demonstraram que
90% dos pacientes com radiculopatia cervical permaneceram
assintomáticos ou minimamente afetados em 5,9 anos de
localizado
acompanhamento.44 Assim como na cervicalgia axial, o manejo não cirúrgico é ona face lateral
Quase metade dos pacientes com radiculopatia cervical relatam
resolução dos sintomas dentro de 6 semanas após o início com
tratamento não cirúrgico.46
Síndromes Clínicas de Radiculopatia Cervical
Os sintomas radiculares seguem uma distribuição dermatomal
previsível na extremidade superior. Além da disfunção sensorial
e motora, os pacientes podem relatar sensações de formigamento
e queimação em todo o dermátomo afetado.16 Deve-se notar, no
entanto, que devido a potenciais redundâncias na inervação
neural, os achados clínicos podem se sobrepor aos dermátomos.
Como tal, um exame físico cuidadoso deve ser realizado para
delinear as raízes nervosas comprimidas e identificar possíveis
redundâncias neurais.
A dor no braço e no pescoço associada à radiculopatia
cervical é frequentemente unilateral. Os pacientes podem
apresentar uma preferência posicional da cabeça para o lado
contralateral da dor no braço.16 A dor é exacerbada com extensão
e rotação lateral da cabeça para o lado da dor, denominada
manobra de Spurling. Esta técnica minimiza as dimensões do
espaço foraminal e estressa especificamente as estruturas
foraminais, incluindo a raiz nervosa e a vasculatura. A manobra
de Spurling permite ao médico distinguir a radiculopatia cervical
de outras causas de dor no pescoço e no braço, incluindo
compressão do nervo periférico.16
A radiculopatia C3 resulta de patologia no neuroforamina C2–
C3. C2–C3 tem o maior forame e contém a menor raiz nervosa
cervical.47 Como tal, a radiculopatia C3 é relativamente incomum.
Os sintomas clínicos associados à compressão da raiz nervosa
C3 incluem dor de cabeça e distúrbios sensoriais na parte superior
do pescoço e occipital. Nenhum miótomo claro foi identificado
para a raiz nervosa C3. Como tal,
pacientes com radiculopatia C3 apresentam semelhante àqueles
com cervicalgia axial.16,46
As raízes nervosas C4 saem através dos neuroforaminas C3-C4.
Semelhante à radiculopatia C3, a compressão pura da raiz nervosa
C4 é incomum.46 No entanto, deve-se notar que a radiculopatia
C4 pode causar dor axial no pescoço e no ombro.48 Ela está
associada a distúrbios sensoriais na parte inferior do pescoço
disso, como as raízes nervosas C3–C5 inervam o diafragma
através do nervo frênico, pacientes com radiculopatia C4 podem
apresentar respiração paradoxal, como evidenciado pela avaliação
luoroscópica.49,50 O “teste snif” é realizado sob luoroscopia e é
paralisia diafragmática unilateral em pacientes com radiculopatia
C4.16,49,50
A radiculopatia C5 decorre da compressão da raiz nervosa C5
se irradia do pescoço, sobre o ombro e para o braço lateral
proximal. A fraqueza do deltoide frequentemente se manifesta e
os pacientes têm diiculdades com a abdução do ombro.
Muitas vezes, os pacientes relatam fraqueza ao escovar o cabelo
ou durante o curativo. Além disso, o reflexo do peitoral, bíceps
ou braquiora dialis pode estar diminuído. O déficit sensorial está
principal do braço, abaixo do ombro.52 A
preconizado.
radiculopatia C5 deve ser diferenciada da articulação primária do
ombro e da disfunção do manguito rotador.16,46
A compressão da raiz nervosa C6 dentro do espaço interdiscos
C5-C6 resultará em radiculopatia C6, que é caracterizada por dor
que irradia da base do pescoço para a face lateral do cotovelo e
para o antebraço radial e os dois dedos radiais52 (Fig. 37.3 ).51
sua patologia de nível C5-C6 é a radiculopatia mais comum porque
a maior quantidade de degeneração espondilótica cervical ocorre
neste interespaço do disco.53,54 O aumento da doença
degenerativa é devido à maior mobilidade angular nesse nível,
uma maior carga mecânica , e um diâmetro de canal de linha de
base menor. A maior parte da flexão e extensão da coluna subaxial
ocorre no segmento C5-C6 na coluna cervical anatomicamente
normal, fazendo com que esse nível intervertebral esteja mais
sujeito a forças de desgaste.
Além disso, C5–C6 também carrega uma grande carga mecânica
na coluna cervical normal, aumentando também o risco de
estenose e degeneração.55–57 Os pacientes apresentarão
fraqueza do músculo bíceps junto com o extensor radial do carpo,
que é inervado exclusivamente pelo músculo Raiz nervosa C6.
Além disso, a radiculopatia C6 está associada à diminuição dos
reflexos do bíceps e braquiorradial. As alterações sensoriais são
semelhantes às da síndrome do túnel do carpo.16,46
A radiculopatia C7 está associada à espondilose cervical no
interespaço do disco C6-C7 (Fig. 37.4).51 A raiz nervosa C7 supre
o músculo tríceps. Os pacientes apresentarão fraqueza com
extensão do braço sobre a articulação do cotovelo. Além disso,
está associado à diminuição do reflexo do tríceps. É importante
notar que a radiculopatia C7 pode ocorrer concomitantemente
com a síndrome de Horner devido à disfunção simpática, embora
alguns estudos tenham sugerido que este pode ser um achado
variável.52,58 A disfunção sensorial pode ser isolada no dedo
médio e indicador, enquanto a dor pode irradiam da área interescapular, atravé

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Capítulo 37 Fisiopatologia, História Natural e Síndromes Clínicas da Doença do Disco Cervical 681

Sensorial

Deltóide

C4

C5
C5 Motor
V
C6

C6
C7
Motor
T1

T1
Reflexo Bíceps
C5

FIGO. 37.2 Anatomia da raiz nervosa C5, dermátomo e miótomo. (Modificado de Paterno JM, Silverberg
CM, Khanna AJ, Singla AK. Geradores de dor clínica e correlativa comuns da coluna cervical e lombossacral.
In: Khanna AJ, ed. Fundamentos de ressonância magnética para o especialista em coluna. Nova York: Thieme; 2014: 45-67.)

C4
Motor

C5

Bíceps
C6 C6

C7 C7
C8
C6
T1

Extensores de punho

ECRL
ECRB
T1

Sensorial

FIGO. 37.3 Anatomia da raiz nervosa C6, dermátomo e miótomo. ECRL, extensor radial longo do carpo;
ERCB, extensor radial curto do carpo. (Modificado de Paterno JM, Silverberg CM, Khanna AJ, Singla AK.
Geradores de dor clínica e correlativa comuns da coluna cervical e lombossacral. In: Khanna AJ, ed. MRI
Essentials for the Spine Specialist. New York: Thieme; 2014:45 -67.)

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682 TRANSTORNOS DEGENERATIVAS CERVICAIS

Dedo
C4 Motor extensores

C5

Tríceps
C6 C6

C7 C7

C8 Pulso
T1 flexão
T1
FCR

C7
Reflexo Sensorial
C8
C7
T1
C6

FIGO. 37.4 Anatomia da raiz nervosa C7, dermátomo e miótomo. FCR, lexor radial do carpo. (Modificado de Paterno
JM, Silverberg CM, Khanna AJ, Singla AK. Geradores de dor clínica e correlativa comuns da coluna cervical e
lombossacral. In: Khanna AJ, ed. MRI Essentials for the Spine Specialist. New York: Thieme; 2014:45 -67.)

Motor

C4
Flexores dos dedos

C5

C6

C7 C7
C8

T1

T1 Sem reflexo

C8

T1

C6

Sensorial

FIGO. 37.5 Anatomia da raiz nervosa C8, dermátomo e miótomo. (Modificado de Paterno JM, Silverberg CM,
Khanna AJ, Singla AK. Geradores de dor clínica e correlativa comuns da coluna cervical e lombossacral.
In: Khanna AJ, ed. Fundamentos de ressonância magnética para o especialista em coluna. Nova York: Thieme; 2014: 45-67.)

e nos três dedos do meio. Além disso, dor mamária crônica foi
relatada com radiculopatia C7.16,46,59
Por último, a radiculopatia C8 é caracterizada por alterações
patológicas no interespaço do disco C7-C8 (Fig. 37.5).51 A raiz
nervosa C8 inerva os músculos intrínsecos da mão e do dedo.
lexores. O “sinal de bênção” está frequentemente presente em
pacientes com radiculopatia C8 e é caracterizado como fraqueza
com extensão do quarto e oi dedos. Semelhante à radiculopatia
C7, a disfunção simpática pode estar presente e pode se
manifestar com síndrome de Horner.52,58 As alterações sensoriais podem se

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Capítulo 37 Fisiopatologia, História Natural e Síndromes Clínicas da Doença do Disco Cervical 683
FIGO. 37.6 A imagem de ressonância magnética sagital ponderada em T2
mostra a hérnia de disco C5–C6 resultando em aumento da intensidade do
sinal medular (seta) e elevação do ligamento longitudinal posterior (ponta
de seta). (De Zebala LP, Buchowski JM, Daftary AR, O'Brien JR, Carrino JA,
Khanna AJ. A coluna cervical. In: Khanna AJ, ed. MRI Essentials for the Spine
Specialist. New York: Thieme; 2014:111–154 .)
o aspecto medial do braço e antebraço, e os dois dedos ulnares. O
paciente pode apresentar fraqueza dos extensores, lexores e
intrínsecos do punho, com exceção do extensor radial do carpo e
lexor radial do carpo. A radiculopatia C8 pode ser distinguida do
aprisionamento do nervo ulnar, pois a patologia do nervo ulnar
poupa todos os músculos tenares curtos, exceto o adutor do
polegar.16,45
Mielopatia Cervical
Fisiopatologia
A mielopatia é definida como a presença de sinais de trato longo
secundários à compressão mecânica dos tratos nervosos aferentes
ou eferentes da medula espinhal.46,60 A compressão da medula
espinhal é resultado tanto da estática (como estenose degenerativa
e ) e fatores de risco dinâmicos (como instabilidade devido a trauma)
(Fig. 37.6).7
o diâmetro anteroposterior normal da coluna cervical é de 17 a
18 mm em adultos; a própria medula cervical mede 10 mm de
diâmetro de anterior para posterior.61–63
A estenose cervical congênita é definida como um canal espinhal
que mede menos de 13 mm.61,62 Enquanto a estenose congênita
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pode não ser clinicamente sintomático por si só, está associado a
um limiar mais baixo para a magnitude das alterações espondilóticas
degenerativas que são necessárias para comprimir a medula espinhal
para causar mielopatia.16 Além disso, a forma da medula espinhal
em ambientes degenerativos tem sido correlacionada com o
desenvolvimento de mielopatia cervical.63 Se a área transversal da
medula for reduzida em uma quantidade crítica de 30% e a área
transversal restante for menor que 60 mm2 V
, sinais e sintomas de compressão da medula cervical
podem se manifestar.63 Além disso, uma razão de compressão
anteroposterior menor que 0,4 correlaciona-se histologicamente com
lesão medular grave.64–66 A razão de Pavlov, que é o diâmetro
anteroposterior do canal espinhal dividido pelo diâmetro
anteroposterior do corpo vertebral no mesmo local, indica
estreitamento cervical de desenvolvimento se o valor for menor que
0,8,16,64,65
Fatores dinâmicos também estão correlacionados com o
desenvolvimento de mielopatia cervical. A hiperextensão do pescoço
está associada à flambagem do ligamento lavum ventralmente no
canal . para isso. Da mesma forma, a anterolistese durante a flexão
também pode comprimir a medula espinhal.16 Breig et al.
demonstraram que a medula espinal engrossa e encurta com a
extensão, o que potencializa a compressão do ligamento do lavum
redundante ou da lâmina67 (Fig. 37.7). Com a flexão, a pressão
dentro da medula pode aumentar se uma lesão compressiva estiver
pressionando a medula.16
A compressão mecânica e a isquemia podem ser concomitantes
no desenvolvimento da mielopatia cervical. Breig et ai. demonstrou
que a artéria espinal anterior e as artérias radiculares podem diminuir
quando os vasos são colocados sobre um disco ou corpo vertebral.67
Em particular, as arteríolas intramedulares transversais são
consideradas mais vulneráveis à compressão vascular e perfundem
a substância cinzenta e o colunas laterais adjacentes.68 No entanto,
o sangue baixo através das artérias espinhais posteriores permanece
inalterado.16
A mielopatia cervical crônica está associada à desmielinização
e déficit neurológico irreversível, provavelmente devido à morte
isquêmica (apoptose) dos oligodendrócitos (Fig. 37.8).7 sua linhagem
celular é a mais suscetível à lesão isquêmica.69,70
História Natural
A mielopatia cervical se desenvolve em uma pequena proporção de
pacientes com espondilose e é frequentemente encontrada além da
primeira década.71,72 Algumas evidências sugerem que a mielopatia
é mais comum em homens e naqueles com ocupações de trabalho intenso.71,72
O desenvolvimento da mielopatia cervical é muitas vezes insidioso
em seus estágios iniciais. No momento em que um paciente
apresenta sinais e sintomas clínicos evidentes, o tratamento cirúrgico geralmente é
Numerosos estudos demonstraram que a mielopatia cervical está
associada a uma deterioração progressiva da função motora e
sensorial, com 95% dos pacientes que relatam períodos graduais de
progressão e estabilidade da doença.73
Alguns estudos demonstraram que a progressão da mielopatia
cervical é altamente variável, com muitos pacientes
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684 TRANSTORNOS DEGENERATIVOS CERVICAIS

UMA

FIGO. 37.7 Imagens de ressonância magnética sagitais ponderadas em T2 em um paciente com discectomia cervical anterior C4–C6 anterior
e fusão com aloenxerto e placa e laminectomia multinível prévia. (A) Imagem em flexão demonstrando ausência de estenose. (B) Imagem de
extensão da estenose C6–C7 devido ao impacto do ligamento lavum (seta) e protuberância contínua do disco. (De Zebala LP, Buchowski
JM, Daftary AR, O'Brien JR, Carrino JA, Khanna AJ.
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UMA B

FIGO. 37.8 Atrofia da medula espinhal como resultado de estenose persistente do canal central. (A) Imagem sagital ponderada em T2
mostrando estenose C4–C6 e atrofia medular C5 com edema circundante. (B) Imagem sagital ponderada em T1 demonstra baixa intensidade
do sinal do cordão de C4–C5 a C6–C7. (C) Imagem axial ponderada em T2 em C4–C5 mostra atrofia da medula espinhal. (De Zebala LP,
Buchowski JM, Daftary AR, O'Brien JR, Carrino JA, Khanna AJ. A coluna cervical. In: Khanna AJ, ed: MRI Essentials for the Spine Specialist.
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Capítulo 37 Fisiopatologia, História Natural e Síndromes Clínicas da Doença do Disco Cervical 685
que relatam uma forma relativamente benigna da doença.73–75 Epstein
et al. relataram que 38% dos pacientes permaneceram estáveis e 26%
dos pacientes pioraram, sendo os pacientes mais velhos mais
propensos a apresentar piora dos sintomas.74 No entanto, a maioria
dos pacientes que apresentam disfunção neurológica não apresenta
melhora espontânea.73
Síndromes Clínicas de Mielopatia Cervical
O local anatômico da compressão dita os achados clínicos observados
na mielopatia cervical. Os sintomas sensoriais estão relacionados a
três locais distintos de compressão na medula cervical: (1) o trato
espinotalâmico, que afeta a dor e a temperatura contralaterais; (2)
colunas posteriores, que envolve a posição ipsilateral e distúrbios do
senso de vibração, levando a distúrbios da marcha; e (3) compressão
da raiz dorsal, que facilita os achados dermátomos.16 Ao nível das
lesões cervicais, predominam os achados do neurônio motor inferior,
caracterizados por hiporrelexia e fraqueza nas extremidades superiores.
Por outro lado, caudal ao nível da lesão da medula cervical, os sinais
do neurônio motor superior estão presentes, com hiperrelexia e
espasticidade nas extremidades inferiores.
Frequentemente, os pacientes podem apresentar diiculdades com
movimentos motores nas mãos, caracterizadas por diiculdade na
escrita ou digitação.76 Isso se torna progressivamente pior com
disfunção motora grossa, caracterizada por anormalidades da marcha
e quedas. A marcha pode se tornar espástica e os pacientes podem
relatar fraqueza e atrofia das extremidades inferiores. A mielopatia
crônica grave pode resultar em perda de propriocepção, marcha ampla
e, eventualmente, tetraplegia.16,77 Nurick et al. propuseram um sistema
de classificação de incapacidade baseado nessas anormalidades da
marcha75 (Tabela 37.1).
Vários achados do exame físico estão associados à mielopatia
cervical. Frequentemente, os pacientes podem apresentar hiperrelexia
dos reflexos tendinosos profundos, alterações no tônus muscular ou
clônus e presença de sinais do trato longo, incluindo o sinal de
Babinski nas extremidades inferiores e/ou o sinal de Hofman nas
extremidades superiores.
Na extremidade superior, o sinal de Hofman (estimulação do tendão
extensor do terceiro dedo com flexão forçada e liberação súbita da
falange distal, que aciona o polegar
TABELA 37.1 Grau de incapacidade de espondilose cervical
Avaliar
Sinais
0 Sinais ou sintomas de envolvimento radicular sem coluna vertebral
doença do cordão umbilical
1 Sinais de doença da medula espinhal sem dificuldade de marcha
2 Ligeira diiculdade na marcha que não impede o emprego em tempo
integral
3 Dificuldade em caminhar que impede o emprego em tempo integral ou o
trabalho doméstico, mas não requer assistência
4 Capaz de andar apenas com assistência ou com auxílio de um quadro
5 Cadeirante ou acamado
Modificado de Nurick S. A patogênese do distúrbio da medula espinhal associado
à espondilose cervical. Cérebro. 1972;95:87-100.
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para flexionar e aduzir juntamente com a flexão simultânea do dedo
indicador) é frequentemente apreciada.46,78,79 Além disso, o relexo
radial invertido é obtido pela estimulação do tendão braquiorradial
distal com percussão suave, o que produz uma flexão hiperdinâmica
do dedo.80 ele invertido o reflexo radial está associado à compressão
da medula em C6.16 Além disso, a baixa capacidade de segurar e
soltar é frequentemente indicativa de mielopatia na mão.81
Os reflexos superficiais, incluindo os reflexos abdominais ou V
cremastéricos, também estão comprometidos com a mielopatia cervical.
Na extremidade inferior, o sinal de Babinski é obtido esfregando a
face lateral da superfície plantar do pé do calcanhar às almofadas
metatarsais com um objeto rombudo, o que leva o dedão do pé ao
dorsilexo e os outros dedos do pé se espalham se houver lesão do
neurônio motor superior está presente.46 Deve-se notar que inúmeras
variações do sinal de Babinski podem estar presentes no paciente,
incluindo o sinal de Oppenheim (aplicar forte pressão com o polegar e
o indicador sobre a tíbia e acariciar até o tornozelo) , sinal de Gordon
(aplicar pressão sobre os músculos da panturrilha), sinal de Schaefer
(aplicar pressão sobre o tendão do calcâneo), sinal de Bing (estimular
o dedão do pé com uma picada de alfinete), sinal de Chaddock
(estimular a lateral do pé com um objeto contundente) e os sinais de
Gonda e Allen (fornecem estiramento descendente vigoroso da falange
distal do segundo ou quarto dedo do pé).46,82
Qualquer uma dessas variações pode estar presente no paciente.
Déficits sensoriais também devem ser avaliados em pacientes com
mielopatia cervical. Crandall et ai. relataram os vários achados clínicos
associados à compressão do trato nervoso aferente em pacientes com
mielopatia.53 Dor no pescoço estava presente em 50% dos pacientes,
dor radicular em 38%, sinal de Lhermitte (sensação de choque que
irradia para baixo da coluna após flexão do pescoço ) em 27% e
alterações do tônus esfincteriano em 44%.53 Além desses achados,
podem estar presentes alterações na dor, temperatura, propriocepção
e sensação dermatomal.
Sinais e sintomas nas mãos muitas vezes podem caracterizar a
principal razão pela qual o paciente procura atendimento médico. Ono
et al.81 demonstraram dois sinais que são especíicos da “mão
mielopatia”: o sinal do dedo-fugitivo (o paciente tenta estender os
dedos totalmente com a palma da mão voltada para baixo e os dois ou
três dedos ulnares driblam em abdução e flexão após 30 segundos) e
o teste de preensão e liberação (desempenho abaixo do ideal na
capacidade de abrir e fechar o ist rapidamente).16,81
Os pacientes também podem relatar dormência difusa nas mãos, que
deve ser diferenciada da síndrome do túnel do carpo e da neuropatia
periférica. Além disso, o desgaste dos músculos intrínsecos da mão
está frequentemente presente.16
A mielopatia muitas vezes pode ser acompanhada por achados
radiculares em alguns pacientes. A mielorradiculopatia está associada
à estenose espinhal com compressão concomitante do conteúdo
neuroforaminal. isso pode ser reproduzido com a manobra de Spurling,
conforme descrito anteriormente.46,53 A mielorradiculopatia produz
sinais do neurônio motor inferior ao nível da lesão da medula cervical
e sinais do neurônio motor superior caudalmente ao nível de compressão.
Além disso, Edwards et al. demonstraram que 13% dos pacientes com
mielopatia espondilótica apresentam envolvimento cervical e lombar.83
Esses pacientes apresentam achados nos neurônios motores
superiores e inferiores nas extremidades inferiores, o que muitas
vezes complica o quadro clínico.
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686 DISTÚRBIOS DEGENERATIVAS CERVICAIS

revisão de dados de modelos animais. J Bone Joint Surg

Resumo Am. 2006;88(supl 2):76-82.
18. Galbusera F, van Rijsbergen M, Ito K, et al. Envelhecimento e

A doença do disco cervical descreve uma série de alterações
degenerativas que podem resultar em radiculopatia e/ou
mielopatia clinicamente significativas. Numerosas forças
biomecânicas e fisiológicas estáticas e dinâmicas contribuem
para a degeneração da coluna cervical. Torna-se incumbência
do cirurgião de coluna reconhecer sinais e sintomas clínicos
consistentes com radiculopatia e/ou mielopatia clinicamente
significativas, uma vez que a espondilose cervical é onipresente entre a apopulação
REFERÊNCIAS
alterações degenerativas do disco intervertebral e seu impacto na
lexibilidade espinhal. Eur Spine J. 2014;23(suppl 3):S324-S332.
19. Bogduk N, Windsor M, Inglis A. ele inervação dos discos
intervertebrais cervicais. Coluna. 1988;13:2-8.
20. Freemont AJ, Watkins A, Le Maitre C, et al. Crescimento do nervo
expressão do fator e inervação do disco intervertebral doloroso. J
Pathol. 2002;197:286-292.
21. Freemont AJ, Jeziorska M, Hoyland JA, et al. Mastócitos em
patogênese dageral em envelhecimento.
dor lombar crônica: uma hipótese. J Pathol.
2002;197:281-285.
22. Shalom-Barak T, Quach J, Lotz M. A expressão gênica induzida por

1. Garin SR. Doenças degenerativas cervicais: etiologia,
apresentação e estudos de imagem. Curso de Instr.
2000;49:335-338.
2. Boden SD, McCowin PR, Davis DO, et al. Exames de
ressonância magnética anormais da coluna cervical em
indivíduos assintomáticos. Uma investigação prospectiva. J Bone Joint
Surg Am. 1990;72:1178-1184.
3. Lehto IJ, Tertti MO, Komu ME, et al. RM relacionada à idade
alterações em 0,1 T em discos cervicais em indivíduos assintomáticos.
Neurorradiologia. 1994;36:49-53.
interleucina-17 em condrócitos articulares está associada à ativação
de proteínas quinases ativadas por mitógenos e NF-kappaB. J Biol
Chem. 1998;273:27467-27473.
23. Cooper G, Bailey B, mapas de dor nas articulações zigapofisárias de
Bogduk N. Cervical. Dor Med. 2007;8:344-353.
24. Aprill C, Bogduk N. ele prevalência de dor nas articulações zigapofisárias
cervicais. Uma primeira aproximação. Coluna. 1992;17:744-747.
25. Barnsley L, Lord SM, Wallis BJ, et al. ele prevalência de
dor crônica nas articulações zigapofisárias cervicais após chicotada.
Coluna. 1995;20:20-25.

4. Matsumoto M, Fujimura Y, Suzuki N, et al. ressonância magnética do colo do útero
discos intervertebrais em indivíduos assintomáticos. J Bone Joint Surg
Br. 1998;80:19-24.
5. Morishita Y, Falakassa J, Naito M, et al. relações cinemáticas da
coluna cervical superior. Coluna. 2009;34:2642-2645.
6. Mullin JSD, Benzel E. Visão geral da espondilose cervical
Fisiopatologia e biomecânica. Coluna Espinal Mundial J. 2011;2:89-97.
7. Zebala LP, Buchowski JM, Datary AR, et al. ele coluna cervical.
In: Khanna AJ, ed. Fundamentos de ressonância magnética para o especialista
em coluna. Nova York: hieme; 2014:111-154.
8. Roh JS, Teng AL, Yoo JU, et al. Distúrbios degenerativos
da coluna lombar e cervical. Orthop Clin North Am. 2005;36:255-262.
9. Shedid D, Benzel EC. Anatomia da espondilose cervical:
fisiopatologia e biomecânica. Neurocirurgia.
2007;60:S7-S13.
10. Lipson SJ, Muir H. Prêmio Volvo de 1980 em ciência básica.
Proteoglicanos na degeneração experimental do disco intervertebral.
Coluna. 1981;6:194-210.
11. Pearce RH, Grimmer BJ, Adams ME. Degeneração e o
26. Bogduk N, Marsland A. articulações zigapofisárias cervicais como fonte
de dor no pescoço. Coluna. 1988;13:610-617.
27. Lord SM, Barnsley L, Wallis BJ, et al. Cervical crônica
dor nas articulações zigapofisárias após chicotada. Um estudo de
prevalência controlado por placebo. Coluna. 1996;21:1737-1744.
28. Speldewinde GC, Bashford GM, Davidson IR. Diagnóstico
Bloqueios da articulação zigapofisária cervical para dor cervical crônica.
Med J Aust. 2001;174:174-176.
29. Persson LC, Carlsson JY, Anderberg L. Cefaleia em pacientes
com radiculopatia cervical: um estudo prospectivo com bloqueios
seletivos de raízes nervosas em 275 pacientes. Eur Spine J. 2007;16:953-959.
30. Cote P, Cassidy JD, Carroll L. fatores associados à dor no pescoço e sua
incapacidade relacionada na população de Saskatchewan.
Coluna. 2000;25:1109-1117.
31. Cote P, Cassidy JD, Carroll L. Pesquisa de Saúde e Dor nas Costas de
Saskatchewan. ele prevalência de dor no pescoço e incapacidade
relacionada em adultos de Saskatchewan. Coluna. 1998;23:1689-1698.
32. Bovim G, Schrader H, Sand T. Dor no pescoço na população geral.
Coluna. 1994;19:1307-1309.
33. Dvorak J. Epidemiologia, exame físico e neurodiagnóstico.
Coluna. 1998;23:2663-2673.
34. Makela M, Heliovaara M, Sievers K, et al. Prevalência,

composição química do disco intervertebral lombar humano. determinantes e consequências da dor cervical crônica na
J Orthop Res. 1987;5:198-205. Finlândia. Am J Epidemiol. 1991;134:1356-1367.
12. Benzel EC. Biomecânica da Estabilização da Coluna. Nova York: 35. Benzel EC. a Coluna Cervical. 5ª edição. Filadélfia: Lippincott Williams &
hieme/AANS; 2015. Wilkins; 2012.

13. Connell MD, Wiesel SW. História natural e patogênese da doença do
disco cervical. Orthop Clin North Am. 1992;23:369-380.
14. Bogduk N. ele anatomia e fisiopatologia da dor no pescoço.
Phys Med Rehab Clin N Am. 2011;22:367-382.
36. DePalma AF, Subin DK. Estudo da síndrome cervical. Clin
Orthop Relat Res. 1965;38:135-142.
37. Rothman RH, Rashbaum RF. Patogênese dos sinais e
sintomas de degeneração do disco cervical. Curso de Instr.
1978;27:203-215.

15. Merskey HBN, ed. Classificação da Dor Crônica. Descrições de Síndromes 38. Ahn NU, Ahn UM, Ipsen B, et al. Dor cervical mecânica e cefaleia
de Dor Crônica e Deinição de Termos de Dor. 2ª edição. Seattle, WA: cervicogênica. Neurocirurgia. 2007;60:S21-S27.
IASP Press; 1994:103-111. 39. Coletor SG, McCann PD. Radiculite cervical e distúrbios do ombro. Clin

16. Rao R. Dor no pescoço, radiculopatia cervical e
mielopatia: fisiopatologia, história natural e avaliação clínica. J
Bone Joint Surg Am. 2002;84-A:1872-1881.
17. Lotz JC, Ulrich JA. Inervação, inlamação e
hipermobilidade pode caracterizar a degeneração patológica do disco:
Orthop Relat Res. 1999;368:105-113.
40. Cooper RG, Freemont AJ, Hoyland JA, et al. A ibrose perirradicular
associada a hérnia de disco intervertebral e anormalidades
vasculares ocorrem sem infiltração de células inlamatórias.
Coluna. 1995;20:591-598.

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Capítulo 37 Fisiopatologia, História Natural e Síndromes Clínicas da Doença do Disco Cervical 687
41. Cornejord M, Olmarker K, Farley DB, et al. Alterações
neuropeptídicas em raízes nervosas espinhais comprimidas.
Coluna. 1995;20:670-673.
42. Muhle C, Resnick D, Ahn JM, et ai. Alterações in vivo na
tamanho neuroforaminal na extensão da lexão e rotação axial do
a coluna cervical em pessoas saudáveis examinadas por ressonância
magnética cinemática. Coluna. 2001;26:E287-E293.
43. Davidson RI, Dunn EJ, Metzmaker JN. Teste de abdução do ombro no
diagnóstico da dor radicular nas monorradiculopatias compressivas
extradurais cervicais. Coluna. 1981;6:441-446.
44. Radhakrishnan K, Litchy WJ, O'Fallon WM, et al.
Epidemiologia da radiculopatia cervical. Um estudo de base
populacional de Rochester, Minnesota, 1976 a 1990. Cérebro.
1994;117(Pt 2):325-335.
45. Salemi G, Savettieri G, Meneghini F, et al. Prevalência de
Radiculopatia espondilótica cervical: uma pesquisa porta a porta
em um município siciliano. Acta Neurol Scand. 1996;93:184-188.
46. Harrop JS, Hanna A, Silva MT, et al. Neurológico
manifestações da espondilose cervical: uma visão geral
dos sinais, sintomas e fisiopatologia. Neurocirurgia.
2007;60:S14-S20.
47. Payne EE, Spillane JD. a coluna cervical; um
estudo anatomopatológico de 70 espécimes (utilizando uma técnica
especial) com particular referência ao problema da espondilose
cervical. Cérebro. 1957;80:571-596.
48. Jenis LG, An HS. Cervicalgia secundária à radiculopatia da
quarta raiz cervical: uma análise de 12 pacientes tratados
cirurgicamente. J Distúrbio da Coluna. 2000;13:345-349.
49. Buszek MC, Szymke TE, Honet JC, et al. Hemidiafragmático
paralisia: uma complicação incomum da espondilose cervical. Arch
Phys Med Reabilitação. 1983;64:601-603.
50. Cloward RB. Paralisia do diafragma por lesões do disco cervical.
Br J Neurocirurgia. 1988;2:395-399.
51. Paterno JM, Silverberg CM, Khanna AJ, Singla AK. Geradores de
dor clínica e correlativa comuns da coluna cervical e lombossacral.
In: Khanna AJ, ed. Fundamentos de ressonância magnética para
o especialista em coluna. Nova York: hieme; 2014: 45-67.
52. Murphey F, Simmons JC, Brunson B. Tratamento cirúrgico do
disco cervical rompido lateralmente. Revisão de 648 casos, 1939
a 1972. J Neurosurg. 1973;38:679-683.
53. Crandall PH, Batzdorf U. Mielopatia espondilótica cervical.
J Neurocirurgia. 1966;25:57-66.
54. Penning L. Movimentos normais da coluna cervical. AJR Am J
Roentgenol. 1978;130:317-326.
55. Lee MJ, Cassinelli EH, Riew KD. Prevalência de estenose da coluna
cervical. J Bone Joint Surg Am. 2007;89(2):376-380.
56. Morishita Y, Naito M, Hymanson H, et al. relação entre o diâmetro
do canal medular cervical e as alterações patológicas na coluna
cervical. Eur Spine J. 2009;18(6):877-883.
57. Komura S, Miyamoto K, Hosoe H, Iinuma N, Shimizu K.
Menor incidência de degeneração do segmento adjacente após a
fusão cervical anterior encontrada com aqueles que fundem C5-6 e C6-7 do
que aqueles que deixam C5-6 ou C6-7 como um nível adjacente. J Técnica
de Distúrbios da Coluna Vertebral. 2012;25(1):23-29.
58. Harrop JS, Silva MT, Sharan AD, et al. Cervicotorácica
radiculopatia tratada com foraminotomia cervical posterior/
discectomia. J Neurocirurgia. 2003;98:131-136.
59. LaBan MM, Meerschaert JR, Taylor RS. Dor mamária: um
sintoma de radiculopatia cervical. Arch Phys Med Reabilitação.
1979;60:315-317.
60. Kalsi-Ryan S, Karadimas SK, Fehlings MG. Cervical
mielopatia espondilótica: o fenômeno clínico e
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
a patobiologia atual de um distúrbio cada vez mais prevalente
e devastador. Neuro cientista. 2013;19:409-421.
61. Henderson CM, Hennessy RG, Shuey HM Jr, et al.
Foraminotomia póstero-lateral como técnica operatória
exclusiva para radiculopatia cervical: revisão de 846 casos
operados consecutivamente. Neurocirurgia. 1983;13:504-512.
62. Rao RD, Gourab K, David KS. Tratamento cirúrgico da
mielopatia espondilótica cervical. J Bone Joint Surg Am.
2006;88:1619-1640. V
63. Northover JR, Wild JB, Braybrooke J, et al. Epidemiologia da
Mielopatia Espondilótica Cervical. Radiol Esquelético.
2012;41:1543-1546.
64. Bernhardt M, Hynes RA, Blume HW, et al. Cervical
mielopatia espondilótica. J Bone Joint Surg Am. 1993;75:119-128.
65. Pavlov H, Torg JS, Robie B, et al. Estenose da coluna cervical:
determinação com o método da razão do corpo vertebral.
Radiologia. 1987;164:771-775.
66. Ono K, Ota H, Tada K, et ai. Mielopatia cervical secundária a
múltiplas protrusões espondilóticas: um estudo clínico-patológico.
Coluna. 1977;2:109-125.
67. Breig A, Turnbull I, Hassler O. Efeitos de tensões mecânicas na
medula espinhal na espondilose cervical. Um estudo sobre
material de cadáver fresco. J Neurocirurgia. 1966;25:45-56.
68. Doppman JL. mecanismo de isquemia em anteroposterior
compressão da medula espinhal. Invista Radiol. 1975;10:543-551.
69. Baptiste DC, Fehlings MG. Fisiopatologia da mielopatia
cervical. Spine J. 2006; 6:190S-197S.
70. Henderson FC, Geddes JF, Vaccaro AR, et al. Lesão associada ao
estiramento na mielopatia espondilótica cervical: novo conceito e
revisão. Neurocirurgia. 2005;56:1101-1113.
71. Asgari S. Mielopatia espondilótica cervical. In: Palmer JD, ed.
Neurocirurgia '96: Manual de Neurocirurgia. Nova York: Churchill
Livingstone; 1996:750-754.
72. Patten JP. Diagnóstico Diferencial Neurológico. Londres:
Springer-Verlag; 1977.
73. Lees F, Turner JW. História natural e prognóstico do colo do útero
espondilose. Br Med J. 1963; 2:1607-1610.
74. Epstein JA, Janin Y, Carras R, et al. Um estudo comparativo do
tratamento da mielorradiculopatia espondilótica cervical.
Experiência com 50 casos tratados por meio de laminectomia
extensa, foraminotomia e exérese de osteófitos nos últimos
10 anos. Acta Neurochir (Wien). 1982;61:89-104.
75. Nurick S. patogênese do distúrbio da medula espinhal
associada à espondilose cervical. Cérebro. 1972;95:87-100.
76. Emery SE. Mielopatia espondilótica cervical: diagnóstico e
tratamento. J Am Acad Orthop Surg. 2001;9:376-388.
77. Spillane JD. Espondilose cervical. Lanceta. 1972;2:137.
78. Denno JJ, Meadows GR. Diagnóstico precoce da mielopatia
espondilótica cervical. Um sinal clínico útil. Coluna. 1991;16:1353-1355.
79. Sung RD, Wang JC. Correlação entre reflexo de Hofmann positivo e
patologia cervical em indivíduos assintomáticos.
Coluna. 2001;26:67-70.
80. Um HS. Aprisionamento de raiz cervical. Mão Clin. 1996;12:719-730.
81. Ono K, Ebara S, Fuji T, et al. Mão de mielopatia. Novo
sinais clínicos de lesão da medula cervical. J Bone Joint Surg
Br. 1987;69:215-219.
82. DeJong RN, Haerer AF. A tomada de casos e o neurológico
exame. In: Joynt RJ, ed. Neurologia Clínica. Filadélfia: Lippincott;
1990:63-64.
83. Edwards WC, LaRocca SH. ele segmentar de desenvolvimento
diâmetro sagital na espondilose cervical e lombar combinada.
Coluna. 1985;10:42-49.
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38
CAPÍTULO
As mielopatias médicas abrangem um amplo espectro de
condições que vão desde deficiências nutricionais até distúrbios inferiores) e uma coluna intermediária (contendo neurônios
intrínsecos da medula espinhal e manifestações de infecções sistêmicas.
Os cirurgiões de coluna devem manter essas condições em
seu diagnóstico diferencial para pacientes com mielopatia.
Dependendo da causa da mielopatia médica, o cirurgião da
coluna deve tratá-la diretamente ou encaminhá-la para os
provedores apropriados.
Anatomia da Medula Espinhal
Orientação Longitudinal
A medula espinal começa no forame magno e se estende por
toda a extensão do canal vertebral na fase embrionária. a
medula espinhal cresce mais lentamente que o canal vertebral;
na infância, estende-se até L2 e L3, mas pode terminar em
qualquer lugar entre L1 e a segunda vértebra sacral (S2 ) . O
crescimento entre a medula e seu canal faz com que as raízes
nervosas lombares precisem descer dentro do espaço
subaracnóideo para alcançar os níveis vertebrais
correspondentes antes de sair da coluna vertebral, criando um
grupo de raízes chamado cauda equina. A medula espinhal tem
dois alargamentos (cervical e lombar) em C3-T2 e L1-S3.3
aqui estão 31 segmentos na medula espinhal (8 cervicais, 12
torácicos, 5 lombares, 5 sacrais e 1 coccígeo).
Orientação Transversal
A medula espinhal é constituída de substância branca e
cinzenta estrategicamente organizada para comunicação rápida
entre as estruturas periféricas e o cérebro. A estrutura tem
duas semi-ovais idênticas separadas pela fissura mediana
ventral profunda anteriormente e pelo sulco mediano dorsal
posteriormente e unidas apenas na linha média.4
A substância cinzenta é uma estrutura espelhada em forma
de H, com cada metade subdividida em dorsal (contendo
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Mielopatias médicas V
Brandon L. Raudenbush
Olga Selioutski
Lawrence Samkof
A. Jay Khanna
Addisu Mesin
neurônios) e cornos ventrais (contendo neurônios motores
autônomos). A substância branca é subdividida em colunas
anterior, lateral e posterior contendo tratos ascendentes ou
descendentes. Três grandes tratos serão revistos aqui.
Tratos Espinotalâmicos Laterais Ascendentes
Os tratos espinotalâmicos laterais ascendentes transmitem
dor, temperatura e sensação de toque grosseiro. A dor é
transmitida aos neurônios dos gânglios da raiz dorsal (DRG)
(neurônios sensoriais primários de primeira ordem), que fazem
sinapse ipsilateral no corno dorsal da substância cinzenta com
os neurônios de segunda ordem. Os axônios dos neurônios de
segunda ordem cruzam para o lado contralateral através da
comissura anterior dois níveis acima do dermátomo associado e ascendem na
Coluna Dorsal Ascendente – Tratos Lemnisco Mediais
Os tratos ascendentes da coluna dorsal-lemnisco medial
transmitem sensação vibratória, propriocepção e discriminação
com um toque. Essas modalidades sensoriais são transmitidas
aos neurônios DRG, cujos axônios entram nas colunas
posteriores formando fascículos grácil e cuneiforme,
permanecendo ipsilaterais ao lado de entrada sem cruzar até o
nível da medula, onde fazem sinapse com os neurônios de
segunda ordem. Os axônios dos neurônios de segunda ordem
decussam na medula inferior e ascendem como lemniscos
mediais até o nível do tálamo.5 Sua via serve de base para o
registro dos potenciais evocados somatossensoriais durante a monitorização
Tratos Corticospinais Laterais Descendentes (Piramidais)
As fibras do córtex motor primário descem via tratos piramidais
para fazer sinapse nos neurônios motores inferiores dos cornos
anteriores. A grande maioria dessas fibras decussam no nível
da medula (topo do nível C1) antes de entrar nas colunas
laterais do lado contralateral.6 sua via serve
689
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690 TRANSTORNOS DEGENERATIVAS DO COLO DO ÚTERO
como base para o registro de potenciais evocados motores transcranianos
durante a monitorização intraoperatória.
Doenças Vasculares da Medula Espinhal
Infartos da Medula Espinhal
Infartos arteriais da medula espinhal
O infarto isolado da medula espinhal é muito menos frequente do que o
infarto cerebral, representando apenas 1% de todos os acidentes vasculares cerebrais.7
Com base na patogênese, existem dois tipos principais de isquemia
medular: (1) interrupção mecânica do suprimento sanguíneo, resultando
em infartos da artéria espinhal anterior ou posterior, e (2) infartos que
ocorrem após hipotensão ou hipoperfusão global prolongada, resultando
em e infartos transversais.8,9
O comprometimento do suprimento vascular espinhal resulta em uma
constelação de déficits específicos ao território daquele vaso.
Como a artéria espinhal anterior supre os dois terços anteriores da
medula, sua oclusão leva a paralisia láctea abrupta (quadriplegia ou
paraplegia, dependendo do nível de isquemia) devido ao envolvimento dos
tratos corticospinais descendentes bilaterais, perda da dor supericial e
perda de discriminação de temperatura (tratos espinotalâmicos ascendentes
bilaterais) abaixo do nível do comprometimento vascular, com preservação
da vibração e senso de posição das colunas posteriores ascendentes não
afetadas supridas pelas artérias posteriores. Além disso, há disfunção
autonômica com perda do controle esfincteriano, atonia vesical e íleo
paralítico. A espasticidade eventualmente ocorre, com reflexos tendinosos
profundos exagerados, respostas de Babinski positivas e clônus do
tornozelo.9
A oclusão de uma das artérias espinhais posteriores resulta no infarto
do terço posterior ipsilateral da hemimedula, bem como na alteração de
funções sensoriais diferenciadas especializadas e complexas10.
No contexto de procedimentos cirúrgicos, o mecanismo de infarto mais
frequente é a manipulação da aorta ou de seus ramos. As etiologias não
cirúrgicas incluem hipotensão grave ou hipovolemia por perda significativa
de sangue, trombose aórtica, embolização e dissecção aórtica, todas
resultando em hipoperfusão espinhal global.11
Diferentemente do infarto cerebral, a maioria (>80%) dos infartos
espinhais é dolorosa. As causas de lesão isquêmica da medula espinhal
estão listadas no Quadro 38.1.
Os infartos venosos espinhais são raros, geralmente envolvendo a
medula torácica e causando paraparesia e distúrbios sensoriais das
extremidades inferiores. Os infartos venosos são subdivididos em
hemorrágicos ou isquêmicos. Os infartos venosos hemorrágicos e
embólicos têm início súbito e progressão rápida e são dolorosos. O início
clínico de um infarto não hemorrágico é prolongado, com evolução gradual
dos sintomas.13
Avaliação de Suspeita de AVC da Medula Espinhal
Imagem
A tomografia computadorizada tem pouca aplicação no diagnóstico de
isquemia espinhal. Falta-lhe a sensibilidade, especialmente no
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região cervical, por ser adequado para exclusão confiável de isquemia,
mas pode identificar causas compressivas de mielopatia (hematoma
epidural, tumores). A angiografia espinhal (arteriog rafia) é indicada
ocasionalmente, geralmente para diagnóstico e tratamento de uma
malformação arteriovenosa espinhal. A ressonância magnética da coluna
vertebral (RM) é um teste diagnóstico de escolha para o diagnóstico de
infarto.14
O tratamento é guiado pela etiologia subjacente. há relatos limitados
sobre o uso de ativador de plasminogênio tecidual recombinante em
pacientes com isquemia medular . pressão tecal e aumentar a perfusão.
Os corticosteróides não têm nenhum papel no tratamento do infarto da
medula espinhal, a menos que uma inflamação não infecciosa seja
estabelecida.
14
O prognóstico para a recuperação funcional é reservado. Poucos
pacientes melhoram; raramente (<10%), os pacientes obtêm uma
recuperação notável da função, particularmente do controle motor e da
capacidade de andar. A taxa de mortalidade em curto prazo é de 20% a
25% no primeiro mês após o início dos sintomas. A expectativa de vida
geral é diminuída devido a complicações médicas vasculares, infecciosas
e outras.
Lesões Vasculares da Medula Espinhal
As lesões vasculares são subdivididas em lesões vasculares neoplásicas
(hemangioblastoma, malformação cavernosa), aneurismas, ístulas
arteriovenosas e malformações arteriovenosas (MAVs) (Quadro 38.2).16
CAIXA 38.1 Causas de Lesão Isquêmica da Medula Espinhal
Patologia Vascular Não Cirúrgica
Infarto isquêmico devido a aterosclerose/embolia arterial
Infarto isquêmico por dissecção aórtica ou trombose
Infarto isquêmico por embolia ibrocartilaginosa12
Infartos venosos
Malformação arteriovascular (roubo vascular)
Vasculite
Doença de descompressão
Constrição vascular (triptanos, substâncias ilícitas)
Relacionado à Cirurgia
Hipoperfusão devido a:
• Hipotensão/parada cardíaca
• Hipovolemia (sangue ou perda de volume)
• Clampeamento da artéria de alimentação radicular
•Aperto da aorta
CAIXA 38.2 Classificação de Malformações Vasculares
Malformações arteriovenosas
Extradural-intradural
intradural
•Intramedular
•Conus
Fístulas arteriovenosas
intradural
Extradural
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Hemangioma Cavernoso (Cavernomas)
Cavernomas são malformações vasculares em forma de framboesa de
crescimento lento que se tornam sintomáticas em caso de sangramento
ou de compressão direta do cordão. Os sintomas dependem da
localização da lesão. O diagnóstico é feito com uma aparência
característica de ressonância magnética da coluna vertebral com
evidência de produtos de degradação do sangue em diferentes estágios.
As lesões são bem demarcadas, com intensidade de sinal mista e
aparência de pipoca. O núcleo é circundado por uma borda de baixa
intensidade que corresponde à hemossiderina. Sequências sensíveis à
hemossiderina (eco gradiente ou imagem ponderada pela suscetibilidade)
são benéficas no diagnóstico de hemangiomas cavernosos. O
tratamento de pacientes sintomáticos requer ressecção cirúrgica.17
Hemangioblastomas
Essas lesões vasculares da medula espinhal podem ser esporádicas
ou familiares, como no caso da síndrome de von Hippel-Lindau. A
ressonância magnética é necessária para o diagnóstico, e o tratamento
envolve a ressecção cirúrgica se a lesão for sintomática.
Malformações arteriovenosas e
Fístulas arteriovenosas
As ístulas arteriovenosas durais espinhais são o tipo mais comum de
malformação vascular da medula espinhal.18 Essas lesões são deinidas
por conexões anormais entre uma artéria alimentadora radicular e o
plexo venoso coronal da coluna sem um leito capilar intermediário. O
local real da ístula está na manga dural da raiz nervosa. A baixa de
sangue arterial é desviada diretamente para o plexo venoso, levando a
congestão venosa, hipertensão venosa e possíveis infartos venosos.18
A apresentação clínica é caracterizada pela progressão insidiosa de
fraqueza e déficits sensoriais nas extremidades inferiores.
Os achados de ressonância magnética incluem a presença de edema
medular e vasos durais perimedulares dilatados e tortuosos. O padrão-
ouro para o diagnóstico é a angiografia espinhal por cateter. O
tratamento é a desconexão cirúrgica ou oclusão endovascular.15
As MAVs intramedulares (ou glômicas) são caracterizadas pela
presença de grupos bem compactados de vasos arteriais e venosos
(nidus) dentro da medula espinhal. A MAV é suprida por múltiplas
artérias de alimentação das artérias espinhais. Este é um sistema alto-
baixo desviando o sangue do tecido vital e muitas vezes está associado
a aneurismas. A apresentação mais comum está relacionada a uma
hemorragia, compressão direta ou isquemia. O diagnóstico é feito por
RM espinhal, demonstrando vazios intramedulares baixos e subsequente
angiografia por cateter espinhal.15
Distúrbios inflamatórios da medula espinhal
Mielite Transversa
A mielite transversa (MT) é um distúrbio da medula espinhal aguda ou
subaguda imunomediada, imunomediada, que causa uma combinação
de disfunção motora, sensorial, dolorosa e esfincteriana autonômica
que evolui ao longo de horas a dias, mas
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Capítulo 38 Mielopatias Médicas 691
às vezes até algumas semanas. A MT pode ser primária ou idiopática
ou, mais frequentemente, secundária a outros distúrbios sistêmicos
ou neurológicos . imparidade. Assim, os pacientes podem apresentar
graus variáveis de perda sensorial, fraqueza, dor no pescoço ou nas
costas e disfunção da bexiga e do intestino. O padrão de fraqueza
geralmente é dependente do nível, com quadriparesia com MT de
medula cervical e paraparesia com MT toracolombar; no entanto, a
doença da medula cervical geralmente poupa as extremidades V
superiores. Agudamente, os membros podem apresentar fraqueza
láctica, com perda de reflexos tendinosos profundos, embora a
presença de respostas plantares extensoras, retenção urinária e
intestinal e um nível sensorial protopático (dor e temperatura) se
localize na medula espinhal. Alguns pacientes podem apresentar uma
síndrome puramente da coluna dorsal, com perda de vibração e
propriocepção, resultando em ataxia sensorial.
Pacientes com envolvimento de hemicórdios podem apresentar
sintomas motores e sensoriais dissociados, fraqueza ipsilateral e perda
de vibração e propriocepção e perda contralateral da capacidade de
sentir dor e temperatura. sua constelação de sintomas e sinais é
característica da síndrome de Brown-Séquard, invariavelmente
localizada na medula espinhal. A patologia geralmente está 2 a 3
segmentos acima do nível sensorial clínico, mas pode ser maior.20
A etiologia da MT idiopática não está estabelecida. Pode ocorrer
após um vírus não específico ou vacinação.19 É importante identificar
a MT secundária a um distúrbio sistêmico ou neurológico, pois o
tratamento da condição subjacente diminui o risco de recaída. Doenças
sistêmicas associadas à MT incluem lúpus eritematoso sistêmico
(LES), síndrome de Sjögren, doença de Behçet (DB) e sarcoidose.1,4
Tanto a esclerose múltipla (EM) quanto a neuromielite óptica (NMO)
muito comumente apresentam MT e precisam ser considerado no
diagnóstico diferencial. Essas condições são discutidas mais adiante
neste capítulo.
A RM da coluna vertebral é o teste diagnóstico de escolha na
avaliação da MT, muitas vezes demonstrando uma lesão medular
intrínseca expansiva e realçada pelo contraste de comprimento variável
(Fig. 38.1).2 É importante notar que as características clínicas da MT
não podem ser diferenciadas da compressão da medula espinhal,
necessitando de imagens de emergência para permitir uma cirurgia
rápida, se necessário. Outros testes diagnósticos incluem hemograma
completo, química sérica, triagem reumatológica (anticorpo antinuclear,
anticorpos anti-Ro/La) e enzima conversora de angiotensina sérica. A
punção lombar e a ressonância magnética cerebral são úteis no
diagnóstico de EM. O anticorpo sérico de aquaporina-4 é altamente
específico e sensível para NMO.21
A primeira linha de tratamento para a MT idiopática consiste em
esteroides intravenosos (IV) em pulso, na maioria das vezes com
metilprednisona 1000 mg diários por 3 a 7 dias, seguido de redução
gradual de prednisona. A troca de plasma (5 a 6 tratamentos em dias
alternados) para MT refratária a esteroides demonstrou eficácia em
pacientes com MT idiopática, EM e NMO, resultando em recuperação
completa ou quase completa na maioria dos pacientes.19,22
Pacientes com MT secundária a outro distúrbio exigirão tratamento de
longo prazo para sua condição subjacente para evitar
recorrência.
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692 TRANSTORNOS DEGENERATIVAS CERVICAIS

UMA B

FIGO. 38.1 (A)Imagem de ressonância magnética (RNM) ponderada em T2 sagital de um paciente com
neuromielite óptica (NMO) demonstrando uma mielite transversal longitudinalmente extensa (seta), aumento
da alteração do sinal e expansão da medula espinhal de C7 para T2. (B) RM sagital com contraste de mielite
transversa longitudinalmente extensa subaguda (seta) em paciente com NMO.

Esclerose múltipla
A EM é uma doença crônica imunomediada do sistema nervoso central
(SNC) que é uma das principais causas de incapacidade neurológica
em adultos jovens. É patologicamente caracterizada por inflamação,
desmielinização (na substância branca e cinzenta) e degeneração
axonal. Embora a etiologia da EM seja desconhecida, acredita-se
amplamente que seja iniciada por uma resposta imunológica aberrante
a um agente ambiental em indivíduos geneticamente predispostos.
Embora haja suspeita de uma causa infecciosa, nenhum vírus ou
bactéria foi isolado. A EM afeta predominantemente as mulheres na
proporção de 2:1 e é mais comum em indivíduos brancos de
descendência do norte da Europa e naqueles que vivem em latitudes
crescentes longe do Equador. No entanto, a doença tende a ser mais
agressiva naqueles com etnia afro-americana.
A EM é classicamente descrita como uma doença da substância
branca disseminada no tempo e no espaço. Em 85% dos pacientes, a
doença apresenta recaídas e remissões (EMRR), com ataques de
sintomas neurológicos que se resolvem completamente ou quase
completamente ao longo de semanas a meses, seguidos por períodos
de estabilidade clínica. Dentro de 10 anos, 50% dos pacientes com
EMRR entrarão em uma fase progressiva secundária (SPMS), com
incapacidade de acumulação lenta, em grande parte devido à mielopatia.23,24
unilateral ou paralisia facial e ataxia do tronco ou dos membros. As
Aproximadamente 15% dos pacientes com EM apresentam disfunção
neurológica progressiva no início da doença, geralmente devido à
mielopatia, classificada como EM progressiva primária (EMPP). Um
subconjunto de pacientes com EMSP e EMPP continua a ter recidivas
clínicas e doença radiológica inflamatória e são classificados como
portadores de EM progressiva com atividade.
As recaídas de EM são definidas como sintomas novos ou
agravados com duração de pelo menos 24 horas, não associados a
uma doença sistêmica e separados por pelo menos 30 dias . afetam a
qualidade de vida.26 Com o aumento da duração da doença, os
pacientes tendem a ter menos recuperação das exacerbações, levando
ao acúmulo de incapacidade. Clínico
as características da EM são variadas e dependem das regiões de
envolvimento. A maioria dos pacientes apresenta neurite óptica,
síndrome cerebelar, doença hemisférica ou comprometimento da
medula espinhal.
A doença da medula espinhal na EM geralmente se apresenta com
déficits motores superiores (hemiparesia poupadora da face,
quadriparesia, paraparesia, com hiperrelexia, sinal de Babinski e
espasticidade, devido à disfunção do trato corticoespinhal); parestesias
e dormência de membros e tronco (muitas vezes com nível sensitivo a
alfinetada por envolvimento espinotalâmico e/ou déficit proprioceptivo
e vibratório, e sinal de Romberg por disfunção da coluna posterior);
Fenômeno de Lhermitte, uma sensação elétrica paroxística que irradia
do pescoço para a linha média da coluna e para os quatro membros,
desencadeada pela flexão do pescoço; e disfunção da bexiga e do
intestino, incluindo urgência urinária, retenção urinária, incontinência
urinária e fecal e constipação. A neurite óptica é tipicamente unilateral,
com perda visual monocular rapidamente progressiva e dor ao
movimento dos olhos ao longo de vários dias, com defeito pupilar
aferente ao exame. A fundoscopia costuma ser normal, pois há apenas
inlamação retrobulbar do nervo óptico. Os sintomas do tronco cerebral-
cerebelar incluem diplopia com oftalmoplegia internuclear ou paralisia
do VI nervo, disartria, vertigem, dormência facial, neuralgia trigeminal
manifestações hemisféricas incluem hemiparesia contralateral, perda
hemissensorial e comprometimento cognitivo. Além disso, muitos
pacientes com EM queixam-se de fadiga tardia, espasmos tônicos
paroxísticos dos membros e dor disestética nos membros e tronco.
PPMS e SPMS mais frequentemente se apresentam como uma
mielopatia de piora insidiosa. Os pacientes frequentemente se queixam
de fraqueza assimétrica da perna, eventualmente com envolvimento da
perna contralateral e, posteriormente, das extremidades superiores.
este é acompanhado por bexiga e intestino neurogênicos, perda
sensorial epicrítica e espasticidade dos membros. Menos
frequentemente, os pacientes podem desenvolver hemiparesia espástica progressiva

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A disfunção pode acometer de 40% a 70% dos pacientes com EM,
tanto na fase recidivante quanto na progressiva da doença, com
comprometimento da memória de curto prazo, atenção e
concentração, função executiva, lucidez verbal e processamento
visoespacial, não raro levando a uma demência subcortical. Mais
raramente, a PPMS pode apresentar-se como uma demência isolada.
O diagnóstico de EM baseia-se principalmente na história
clínica e no exame, com demonstração de eventos e sinais
neurológicos disseminados no tempo e no espaço.25 Os critérios
de McDonald para EM podem ser preenchidos sem suporte
auxiliar com base em uma história e exame neurológico
apropriados, com a ressalva de que a EM é a melhor explicação para o de
No entanto, na maioria dos indivíduos, o teste de diagnóstico é
crítico.
A ressonância magnética é a ferramenta mais sensível para o
diagnóstico de EM e monitoramento da doença. O primeiro está
centrado na demonstração de lesões que são disseminadas tanto
temporal quanto espacialmente. Lesões de EM são classicamente
vistas nas regiões periventricular, justacortical (incluindo o corpo
caloso), infratentoriais e na medula espinhal. As lesões cerebrais
são tipicamente ovóides e coniguradas perpendicularmente aos
ventrículos. No entanto, a EM também pode apresentar grandes
lesões hemisféricas tumefativas, simulando uma massa. As lesões
da medula espinhal são tipicamente segmentadas curtas (um a
dois espaços vertebrais) com predileção dorsal. Tanto as lesões
ativas quanto as antigas são hiperintensas em T2 e nas sequências de estabelecimento de DIS em
as lesões glióticas que correspondem à perda axonal são
hipointensas nas sequências T1 (Fig. 38.2). Lesões ativas,
inlamatórias, são realçadas por gadolínio, muitas vezes com uma
configuração de anel aberto no cérebro. Os critérios de McDonald definem a disseminação
FIGO. 38.2 Imagem de ressonância magnética sagital ponderada em T2 de
um paciente com esclerose múltipla e mielite cervical de segmento curto em C4–C5 (seta).
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Capítulo 38 Mielopatias Médicas 693
no espaço (DIS) como 2 ou mais lesões em pelo menos 2 das
regiões periventriculares, justacorticais, infratentoriais ou da medula espinhal.
A disseminação da RM a tempo pode ser estabelecida com a
presença de lesões assintomáticas com e sem realce de gadolínio
em uma única varredura ou pelo desenvolvimento de novas
lesões T2/FLAIR ou novas lesões com realce de gadolínio em
estudos sequenciais realizados no estudo índice.25
A RM também é útil em pacientes com EMPP cuja história V
revela um comprometimento neurológico progressivo, geralmente
relacionado à medula espinhal, que evoluiu por pelo menos 1 ano.
Os critérios de RM para DIS em PPMS baseiam-se na demonstração
distúrbio.
duas ou mais lesões da medula espinhal e pelo menos uma
lesão em uma das zonas periventriculares, justacorticais ou
infratentoriais mencionadas acima.25
O LCR é frequentemente útil para confirmar o diagnóstico de
EM quando a história clínica e os achados de RM são não
diagnósticos ou atípicos. A presença de bandas oligoclonais no
LCR e/ou índice G elevado de imunoglobulina (Ig) na focalização
isoelétrica é observada em mais de 95% dos pacientes com EM.
Linfocitose leve a moderada do LCR (ÿ50/µL) e elevação de
proteínas (ÿ100 mg/dL) também podem ser observadas.
Devido à sensibilidade da RM, os potenciais evocados visuais,
auditivos do tronco cerebral e somatossensoriais são menos
comumente usados no diagnóstico de EM. Destes, a latência
tardia das respostas visuais evocadas são as mais úteis no
recuperação de inversão depacientes
atenuaçãoselecionados.
do fluido (FLAIR);
O diagnóstico diferencial da EM é amplo e inclui distúrbios
inflamatórios sistêmicos (sarcoidose, vasculite, doença do tecido
conjuntivo), infecção do SNC (doença de Lyme, neurossífilis,
relacionada ao HIV), da RM
neoplasia (linfoma do SNC, gliomatose
cerebral), deficiências nutricionais (B12, cobre), e distúrbios
estruturais/compressivos (malformação de Chiari, mielopatia
espondilótica cervical). Essas doenças geralmente podem ser
excluídas pela história clínica, achados laboratoriais e exames de imagem aprop
As recidivas agudas da EM são geralmente tratadas com ciclos
curtos de esteróides, mais frequentemente com um ciclo de 3 a 5
dias de metilprednisolona IV em alta dose, seguido de redução
gradual da prednisona por 2 semanas. Pacientes com déficits
neurológicos graves refratários a esteroides podem obter melhora
na recuperação com troca de plasma.
O tratamento da EM foi revolucionado com o desenvolvimento
das terapias modificadoras da doença (DMT) no início da década
de 1990. aqui estão agora 11 agentes injetáveis, parenterais e
orais aprovados pela Food and Drug Administration para EMRR,
incluindo quatro formulações de interferon beta-1a ou -1b, acetato
de glatirâmero, mitoxantrona, natalizumabe, ingolimode,
terilunomida, fumarato de dimetila e alemtuzumabe. No entanto,
o uso de mitoxantrona diminuiu devido a complicações de
leucemia e cardiomiopatia.27 Cada um desses DMTs demonstrou
eficácia na redução da taxa de recidiva anual e no desenvolvimento
de novas lesões com contraste na RM cerebral; este último é um
componente importante no monitoramento de pacientes em tratamento.28
Embora não haja terapia estabelecida para PPMS, tanto o rituximab
quanto o ocrelizumab, anticorpos monoclonais que têm como
alvo os linfócitos B CD20, demonstraram eficácia em pacientes
com PPMS com atividade.28–30 aqui não há medicamentos
aprovados para SPMS, embora DMTs para RRMS sejam
comumente
usados em pacientes com EMSP que têm recaídas contínuas.27 a es
Machine Translated by Google
694 DOENÇAS DEGENERATIVAS CERVICAIS
da terapia em um determinado paciente depende em grande parte da
gravidade da atividade da doença inflamatória, com base clínica e
radiológica, com agentes mais potentes, mas mais arriscados (por
exemplo, natalizumabe, ingolimode, alemtuzumabe) reservados para
pacientes com doença agressiva.31 Por último, sintomático o tratamento
direcionado à espasticidade associada à EM, bexiga e intestino
neurogênicos, dor, fadiga e disfunção do humor é uma faceta importante
do atendimento ao paciente.31
Neuromielite óptica
A NMO é uma doença autoimune, recidivante do SNC que também se
caracteriza patologicamente por inflamação e desmielinização. A NMO foi
historicamente retratada como uma doença monofásica relacionada à EM
que causava neurite óptica e mielite transversa simultâneas, poupando o
cérebro. No entanto, com avanços relativamente recentes em
neuroimunologia, NMO é agora conhecido por ser um distúrbio mediado
por autoanticorpos que geralmente é distinguível da EM, com envolvimento
característico único não apenas dos nervos ópticos e da medula espinhal,
mas também dos hemisférios cerebrais e do cérebro. tronco. Ao contrário
da EM, as recaídas na NMO geralmente causam deficiência neurológica
grave que requer avaliação e tratamento imediatos. A NMO afeta as
mulheres a uma taxa de 8:1, uma proporção maior que a MS. Sua incidência
em afro-americanos também é maior do que a observada na EM.32
O envolvimento do nervo óptico na NMO pode ser unilateral ou
bilateral, resultando em perda visual grave, não raramente associada a
uma neurite óptica de segmento longo na RM. Os ataques da medula
espinhal estão associados a quadriparesia ou paraparesia grave, com
déficits espinotalâmicos e da coluna dorsal associados abaixo do nível da
lesão, bem como retenção urinária ou intestinal. A RM geralmente revela
uma lesão hiperintensa intramedular central longitudinalmente extensa,
abrangendo três ou mais níveis vertebrais, resultando em expansão da
medula espinhal. Outras manifestações menos comuns de NMO incluem
soluços ou vômitos refratários devido a doença medular, hipersonolência
e síndrome de hormônio antidiurético inapropriado com lesões
hipotalâmicas e encefalopatia com doença inflamatória subcortical
subcortical tumefativa multifocal.32
O anticorpo sérico para aquaporina-4 (também conhecido como NMO-
Ab), um canal de água do SNC que é expresso nos processos do pé em
astrócitos do SNC, está agora estabelecido como patogênico em NMO. O
anticorpo sérico é encontrado em até 85% dos pacientes com um ensaio
baseado em células.33 A presença desse anticorpo em pacientes que
apresentam síndromes associadas à NMO é altamente preditiva de recaída
futura.22,32
As recidivas da NMO são tratadas com altas doses de esteróides IV
seguidos por uma redução prolongada de esteróides, embora a troca de
plasma também seja frequentemente necessária para alcançar uma recuperaçãodiminuição
satisfatória.da glicose. O termo “mielite longitudinal” foi dado ao aumento
A terapia de longo prazo com agentes imunossupressores é obrigatória
para prevenir exacerbações. Embora a prednisona sozinha possa ser
usada, a maioria dos médicos usa agentes poupadores de esteroides,
incluindo azatioprina, micofenolato e rituximabe, para reduzir as
complicações dos corticosteroides crônicos . tocilizumab, também estão
em estudo para uso em NMO.34,35
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Mielopatia devido ao tecido conjuntivo
Condições e Doenças
Artrite reumatoide
Aqui, houve avanços médicos nos últimos 20 anos nos tratamentos
farmacológicos para doenças autoimunes, como a artrite reumatóide (AR).
Esses tratamentos incluem o desenvolvimento da classe biológica de
drogas antirreumáticas modificadoras da doença (DMARDs), fator de
necrose tecidual-ÿ
(TNF-ÿ) e DMARDs tradicionais, como o metotrexato.36 Devido à maior
eficácia desses tratamentos, não se conhece a verdadeira prevalência de
anormalidades da coluna cervical na AR e outras artropatias inlamatórias.
A AR afeta mais comumente a articulação occipital-C1, uma articulação
em sela, e a articulação C1-C2, uma articulação pivô. Estas são verdadeiras
articulações sinoviais pelas quais a AR e outras artrites inlamáticas têm
predileção, incluindo 65% dos casos envolvendo instabilidade C1–C2 e
20% envolvendo invaginação basilar.37–39
Os achados radiográficos incluem erosão óssea e alterações císticas do
corpo vertebral e do processo espinhoso, pseudotumor C2 e formação de
pannus, discite, bem como inflamação ligamentar, frouxidão e
calcificação.38,39 A AR pode ser uma causa de compressão da medula
espinhal devido a essa degeneração cascata e instabilidade resultante. A
degeneração da coluna subaxial, especialmente após a fusão prévia da
coluna cervical superior, deve ser acompanhada clinicamente com
radiografias dinâmicas e uma ressonância magnética se houver sinais do
neurônio motor superior.37,40,41 Outras cirurgias de fusão e
descompressão podem ser indicadas dependendo do grau de instabilidade
cervical e compressão da medula espinhal.
Lúpus Eritematoso Sistêmico e
Síndrome do anticorpo antifosfolípide
O LES é uma doença autoimune crônica e recidivante do tecido conjuntivo
que afeta vários sistemas orgânicos. O LES afeta a pele, as articulações,
os rins, os pulmões, o coração, o sangue e o sistema nervoso,
principalmente pela ativação do sistema imunológico com a formação de
imunocomplexos.42 O SNC também pode ser afetado pelo LES. Os
pacientes podem apresentar dor de cabeça ou confusão leve até convulsão
ou mielopatia franca com ou sem neurite óptica.43 Aqui estavam 19
síndromes neuropsiquiátricas associadas ao LES descritas pelo American
College of Rheumatology Research Committee em 1999.44
Os pacientes com mielopatia do LES frequentemente apresentam
anormalidades no LCR, incluindo aumento de proteína, pleocitose e
característico do sinal de RM visto em sequências ponderadas em T2 em
vários segmentos contínuos.45
A síndrome do anticorpo antifosfolípide é caracterizada por uma
hipercoagulabilidade e está associada a anticorpos antifosfolípides.
Acredita-se que seja uma possível variante do LES. Esses anticorpos
incluem anticoagulante lúpico, anticardiolipina e anticorpos contra ÿ2-
glicoproteína 1. Como no LES, há uma ampla gama de distúrbios
neurológicos que podem estar associados a essa condição, incluindo
mielopatia.
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terapias para essas condições incluem altas doses de esteróides IV
para sintomas agudos, imunoglobulina IV, ciclofosfamida e plasmaférese.43,46
Doença de Sjögren
A doença de Sjögren é caracterizada por olhos secos (xeroftalmia), boca
seca (xerostomia) e artrite não-inflamatória.47
A doença é cerca de 10 vezes mais comum em mulheres do que em homens
e também pode ter manifestações neurológicas, incluindo mielopatia, mielite
transversa, neuropatia óptica e mielite necrosante.47–49 O tratamento inclui
corticosteroides e, em alguns casos, plasmaférese.47 ,49,50
Doença de Behçet
A DB é uma doença inflamatória crônica dos vasos sanguíneos que também
pode envolver a inflamação do SNC parenquimatoso (neuro-Behçet). A
causa exata dessa doença é desconhecida, mas acredita-se que esteja
relacionada à autoimunidade.51,52 Os sintomas podem incluir inflamação
com feridas ou trombose na boca, olhos, pele, articulações, sistema
digestivo, cérebro e regiões genitais.
Neuro-Behçet afeta aproximadamente 5% a 49% dos pacientes com esta
doença e pode causar sintomas de confusão, psicose e fraqueza leve até
paralisia completa.51–56 O tratamento inclui altas doses de esteróides IV e/
ou inibidores de TNF-ÿ, como como inliximab e etanercept; o adalimumabe
mostrou resultados variáveis.54,56
Neurossarcoidose
A sarcoidose é uma doença granulomatosa não caseosa que envolve
múltiplos sistemas orgânicos e tecidos. Acredita-se que sua causa seja de
natureza autoimune, mas a patogênese exata não é conhecida.57,58 A
doença apresenta-se mais comumente com linfadenopatia hilar bilateral
(>90%), infiltrados pulmonares, lesões cutâneas e oculares e artralgias.
Iniltratos granulomatosos podem aparecer em qualquer tecido, incluindo a
coluna vertebral, e podem causar aracnoidite, síndrome da cauda equina,
granulomas intradurais ou extradurais e medula espinhal intramedular.
massas.
Uma pequena porcentagem de pacientes (5-10%) pode desenvolver
envolvimento do SNC, e um diagnóstico definitivo é difícil de ser obtido. A
idade média de início dos sintomas neurológicos é tipicamente na quarta
década de vida.59 O diagnóstico definitivo requer uma biópsia que
demonstrará granulomas epitelióides não caseosos, e uma amostra de
biópsia da medula espinhal não é desejável.
A biópsia do tecido pulmonar é um procedimento menos mórbido. A
ressonância magnética do eixo neural pode ser normal em alguns casos,
mas a ressonância magnética com contraste pode mostrar um sinal
aumentado difuso no tecido ou nas massas do cordão parenquimatoso.59–62
Pouco se sabe sobre a história natural dos pacientes com envolvimento
do SNC na sarcoidose. Entretanto, a recuperação ao longo de meses ou
anos ocorre em 60% a 80% dos pacientes com doença pulmonar. O
tratamento é semelhante a outras causas autoimunes e de tecido conjuntivo
de mielopatia e inclui esteróides IV agressivos, DMARDs e inibidores de TNF-
ÿ.
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Capítulo 38 Mielopatias Médicas 695
Mielopatias Infecciosas
Várias infecções podem levar à mielopatia em pacientes devido a uma
variedade de processos patológicos. Mais comumente, uma invasão direta
de células neurais causando edema e cicatrização permanente do tecido
neurológico é o mecanismo. há uma predileção para que esses processos
ocorram nos pacientes imunocomprometidos; no entanto, também pode V
ocorrer em pessoas com boa saúde. Uma história completa, exame físico,
estudos radiológicos e testes possivelmente invasivos (por exemplo, análise
do LCR) são necessários para fazer o diagnóstico.
Mielite viral
Infecção pelo vírus da imunodeficiência humana
O vírus da imunodeficiência humana (HIV) é a causa da síndrome da
imunodeficiência adquirida (AIDS) em cerca de 30 milhões de pessoas em
todo o mundo.63 A infecção pelo HIV tem sido associada à imunodeficiência,
neoplasia e doença neurológica.64
Altas taxas de complicações neurológicas (até 40–50%) foram relatadas.65–
67
Em pacientes com AIDS, a mielopatia vacuolar (MV) é a doença medular
mais comum, encontrada em até 30% dos pacientes antes da terapia
antirretroviral.68 Sua forma mais comum de mielopatia na infecção pelo HIV
foi descrita pela primeira vez por Petito e colaboradores, 69 observando a
degeneração da medula espinhal.
A autópsia revelou uma alta taxa de doença da medula espinhal que
clinicamente não era tão prevalente e provavelmente não era reconhecida.
Os sintomas da MV podem se sobrepor a outras mielopatias associadas
à infecção pelo HIV-1; entretanto, a aparência patológica é distinta. há perda
de mielina e degeneração esponjosa encontradas no exame histológico,
sendo as colunas lateral e posterior mais afetadas. A microvacuolização da
substância branca da medula espinal assemelha-se à da degeneração
combinada subaguda. A vacuolização parece resultar do edema intramielínico,
com preservação dos axônios, em grande parte. Nódulos microgliais podem
ser detectados na substância cinzenta da medula espinhal.69
Os sintomas da MV incluem fraqueza lentamente progressiva dos
membros inferiores, falta de equilíbrio com instabilidade e ataxia da marcha,
alterações sensoriais da coluna dorsal na vibração e na posição, frequência
urinária, urgência urinária e disfunção erétil. A paraparesia espástica está
presente, sendo a fraqueza maior que a espasticidade; hiperrelexia
proeminente e respostas plantares extensoras das extremidades inferiores
também estão geralmente presentes.
Os achados de ressonância magnética em pacientes com mielopatia
associada à AIDS podem ocorrer em até 86% dos pacientes. O achado mais
comum é a atrofia da medula espinhal seguida de anormalidade difusa do
sinal intrínseco da medula.70 O realce com gadolínio não é comum.
Se a RM da medula espinhal não apresentar achados, o LCR pode ser
examinado para infecção de outros patógenos ou para a presença de HIV.
A mielopatia vacuolar é um diagnóstico de exclusão, pois outras
infecções oportunistas e condições no HIV podem ser a causa da mielopatia
em pacientes com AIDS.
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696 DOENÇAS DEGENERATIVAS CERVICAIS
Vírus Linfotrópico de Células T Humanas Tipo 1
O vírus linfotrópico de células T humanas tipo 1 (HTLV-1) foi o primeiro
retrovírus humano oncogênico a ser descoberto em 1980 . .72,73
Acredita-se que infecte cerca de 10 a 20 milhões de pessoas em todo
o mundo, e o curso clínico geralmente é progressivo sem remissão.71–
75 A infecção pode ocorrer por meio de uma variedade de métodos,
incluindo mãe para filho, atividades sexuais, através da
compartilhamento de agulhas e seringas e pela transfusão de
hemoderivados infectados em países que não fazem triagem para
infecção por HTLV-1.73,75,76
A mielopatia que pode se desenvolver nos infectados pelo HTLV-1
é denominada paraparesia espástica tropical ou mielopatia associada
ao HTLV-1 (TSP/HAM). Caracteriza-se pelo envolvimento crônico dos
tratos piramidais, principalmente no nível torácico, causando
espasticidade e fraqueza dos membros inferiores, distúrbios urinários,
dor, parestesias e distúrbios sensoriais.71,76,77 Em recente estudo
de coorte longitudinal de Tanajura e colegas,78 o desenvolvimento de
sinais e sintomas neurológicos da infecção pelo HTLV-1 ocorreu em
até 30% dos pacientes. Os achados subjetivos mais comuns foram
dormência nas mãos e pés, noctúria e urgência urinária. Hiperrelexia
e fraqueza dos membros inferiores com sinal de Babinski positivo
foram os achados objetivos mais comuns.78
A infecção pelo HTLV-1 compartilha uma via de transmissão
semelhante à do HIV, e a dupla infecção é comum.79 A incidência de
mielopatia entre pacientes coinfectados com HIV e HTLV-1 é
provavelmente maior, especialmente em áreas onde a infecção pelo
HTLV-1 é endêmica. 80 Os resultados do tratamento para TSP/HAM
são decepcionantes; assim, permanece apenas como terapia sintomática. estágio secundário.
Herpesvírus
O vírus varicela-zoster (VZV) é um alfa-herpesvírus humano
neurotrópico de DNA de fita dupla. O VZV é a causa da varicela
(varicela); Após a infecção ativa, permanece latente por décadas na
raiz dorsal e nos gânglios autônomos do sistema nervoso autônomo.
À medida que os indivíduos envelhecem ou se tornam
imunocomprometidos, pode ocorrer uma diminuição na imunidade
mediada por células específicas do VZV, resultando na reativação do
VZV, causando erupções dermatomais severamente dolorosas e com
bolhas chamadas telhas (herpes zoster).81–84
A mielopatia associada ao VZV pode se apresentar dias ou
semanas após a varicela aguda e pode se apresentar sem a erupção
vesicular típica e erupção cutânea associada ao herpes zoster.82,85
Os sintomas incluem paraparesia espástica monofásica, com ou sem
características sensoriais, e com ou sem problemas de
esfíncter.81,82,85 A mielopatia pode ser insidiosa, progressiva e às
vezes até fatal em pacientes imunocomprometidos, como aqueles
com AIDS.85 A RM pode revelar lesões com realce serpiginoso e, nos
casos de vasculopatia por VZV, pode causar infartos da medula
espinhal vistos na RM ponderada por difusão.85,86
O diagnóstico de mielopatia por VZV pode ser confirmado com
análise do LCR para virologia. Em pacientes com mielopatia, o LCR
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geralmente contém uma pleocitose mononuclear leve com proteína
normal ou ligeiramente elevada. O LCR deve ser analisado para DNA
por reação em cadeia da polimerase e para IgG e IgM anti-VZV.81 O
tratamento para mielopatia por VZV inclui aciclovir IV urgente (10-15
mg/kg três vezes ao dia por 14 dias) e possivelmente esteróides,
especialmente naqueles com vasculopatia por VZV.82,87,88
Mielopatias Resultantes de Bactérias
Doenças
Sífilis
As infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) causam um enorme
impacto nos pacientes e na sociedade, tanto médica quanto
economicamente. estima-se que ocorram 20 milhões de novas ISTs
anualmente nos Estados Unidos, com custos médicos diretos e
indiretos estimados em mais de US$ 16 bilhões.89 A sífilis é uma IST
que responde por 20% dessas infecções e ocorre devido a uma
89
infecção pela bactéria Treponema pálido.
Em 2013, primário e secundário
estimou-se que a infecção por sífilis secundária nos Estados Unidos
ocorreu em 5,3 casos por 100.000, mais que o dobro da taxa mais
baixa já registrada de 2,1 no ano de 2000.90 As taxas mais altas foram
encontradas em homens que fazem sexo com homens, com homens
representando mais de 90 % de casos de sífilis em 2013,89–91
O estágio primário da infecção por sífilis é marcado por uma única
ferida, ou cancro, que ocorre no local onde a bactéria entrou no corpo.
O cancro é firme, redondo, pequeno e menos doloroso. O tempo entre
a infecção e o primeiro sintoma pode variar de 10 a 90 dias, e o cancro
dura de 3 a 6 semanas antes da cicatrização sem tratamento.91 Se
não for procurado tratamento antibiótico, a infecção progride para o
O estágio secundário da infecção por sífilis é caracterizado por
erupções cutâneas ou erupções cutâneas, tipicamente de natureza
não pruriginosa, e manchas ásperas de vermelho a marrom
avermelhado localizadas nas palmas das mãos e na planta dos pés.
Sem tratamento com antibióticos, os indivíduos irão progredir para
sífilis terciária ou latente após o desaparecimento dos sintomas primários e secundá
pode ocorrer 10 a 20 anos após a infecção ser adquirida e afeta até
15% daqueles que não foram tratados nos estágios primário ou
secundário.91
A invasão do SNC pela bactéria Treponema pallidum geralmente
ocorre dentro de 1 ano após a infecção primária. Dor de cabeça e
sintomas de meningismo podem ser observados durante o estágio de
sífilis secundária, com até 2% dos pacientes com meningite aguda.
Pacientes que não são tratados com penicilina podem desenvolver
neurossífilis.
Tabes Dorsalis e Meningomielite Sifilítica
A medula espinhal pode ser fortemente afetada pela sífilis. Antes da
descoberta dos antibióticos, acreditava-se que a sífilis era a causa
mais comum de doença da medula espinhal.67,92 Tabes dorsalis é a
doença prototípica da medula espinhal associada à sífilis e pode ser
dividida em três fases: a fase pré-atáxica, a fase atáxica , e a fase
terminal ou paralítica. Atualmente, acredita-se que tabes dorsalis seja
responsável por apenas 5% da neurossífilis
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Capítulo 38 Mielopatias Médicas 697

casos, mas ainda é um dilema de diagnóstico e tratamento no mundo

em desenvolvimento.93,94 O teste para neurossífilis inclui algoritmos
para aqueles com e aqueles sem infecção pelo HIV e pode não
detectar todos os casos de sífilis crônica.95,96 Os testes incluem
VDRL do LCR (Venereal Disease Research Laboratory), CSF FTA-ABS
(anticorpo treponêmico fluorescente absorvido), CSF TPPA (ensaio
de aglutinação de partículas de Treponema pallidum), CSF T pallidum
PCR (reação em cadeia da polimerase) e CSF INNO-LIA (imunoensaio V
de mancha de linha). 96
A patologia da medula espinhal revela atrofia geral nas colunas
posteriores e raízes espinhais, com desmielinização da coluna dorsal
do fascículo grácil, zona de entrada da raiz e trato de Lissauer. aqui
também há espessamento das paredes dos vasos sanguíneos médios
e pequenos. Os achados de RM incluem atrofia da medula espinhal e
hiperintensidades intramedulares, semelhantes aos achados
observados na degeneração combinada subaguda; no entanto, podem
ser normais em alguns casos.94,97
A fase pré-atáxica, ou período de “dor relâmpago”, é a primeira
fase que ocorre 10 a 15 anos após a infecção primária e pode durar
até 3 anos. A maioria dos pacientes apresenta dor intensa e lancinante.
Outros achados incluem perda de reflexos de estiramento muscular,
perdas sensoriais, sinal de Romberg e pupilas de Argyll Robertson
(acuidade visual intacta, mas reflexo pupilar à luz diminuído e pupilas FIGO. 38.3 Imagem de ressonância magnética ponderada em T2 sagital
irregulares). A sensação de dor é perturbada, com um atraso na demonstrando uma deformidade cifótica na junção toracolombar decorrente
percepção da dor de aproximadamente 15 segundos e uma de doença granulomatosa (doença de Pott).
atersensação com duração de 30 segundos. A sensação de dor
superficial pode ser normal, mas a sensação de dor profunda é
Tuberculose
tipicamente anormal. A perda da sensação de dor profunda é relatada
com a aplicação de pressão no nervo ulnar (sinal de Biernacki), no A tuberculose (TB) é causada pelo Mycobacterium tuberculosis
tendão de Aquiles (sinal de Abadie) e no testículo (sinal de Pitres). A e é uma fonte comum de complicações neurológicas em partes
dor neuropática é difícil de tratar, mas pode ser tentada com menos desenvolvidas do mundo. A manifestação esquelética da
gabapentina ou outros agentes neuromoduladores.98 tuberculose tuberculosa afeta mais comumente a coluna vertebral em
quase 50% dos casos . cordão do tecido de granulação (Fig. 38.3).
A fase atáxica é caracterizada por ataxia severa nas pernas e tem
duração variável de 2 a 10 anos. Os pacientes continuam a perder a
sensação de dor profunda, bem como a propriocepção e a sensação
vibratória, o que leva a uma marcha estalada e descoordenada. Essas
perdas neurológicas podem levar a articulações neuropáticas e Os sintomas neurológicos estão presentes em mais de 90% dos
alterações artríticas nos tornozelos, joelhos, quadris e coluna.99–102 pacientes com TB espinhal e incluem déficits sensoriais, dor,
paraplegia e incontinência.106 O envolvimento da coluna horária é
A fase final é conhecida como fase terminal ou paralítica. A mais comum (57%), seguido pela coluna cervical (29%).106
duração média dessa fase inal é entre 2 e 10 anos e é caracterizada A base do tratamento é médica, com terapia antibiótica de longo
por caquexia e paralisia, com destaque para constipação grave e prazo por pelo menos 1 ano, embora 6 meses possam ser adequados
incontinência urinária. A fatalidade está tipicamente relacionada à em algumas situações clínicas.107,108 Foi observado que a cirurgia
urossepse ou sepse por úlceras de decúbito. melhora tanto a dor quanto a função neurológica em pacientes com
sintomas neurológicos progressivos, mas sua utilidade ainda é
A meningomielite sifilítica é observada mais comumente em debatida.109,110 As sequelas a longo prazo e os resultados adversos
pacientes do sexo masculino entre 25 e 40 anos e dentro de 6 anos ainda podem ser observados naqueles tratados cirurgicamente,
da infecção primária.103,104 Nota-se fraqueza lenta e gradual nas incluindo dor crônica, deformidade e lesão neurológica
pernas e sintomas semelhantes aos da mielopatia por espondilose permanente.105,106,109,110
cervical. Os reflexos de estiramento muscular são exagerados com
sinais de Babinski positivos, mas o volume muscular é preservado.
Abscessos Epidurais Espinhais
Disfunção autonômica com frequência urinária, hesitação e impotência
são comuns. Ao exame anatomopatológico, as meninges estão Abscessos epidurais espinhais (SEAs) são infecções potencialmente
espessadas e inflamadas, com acometimento simétrico das colunas devastadoras que podem ter uma alta taxa de mortalidade (Fig. 38.4).
laterais. Invasão granulomatosa com inflamação e alterações aqui estão alguns estudos de alta qualidade para orientar o tratamento
vasculares são observadas nos vasos médios e pequenos. dessa condição potencialmente devastadora.111–113 Apesar dos
avanços na detecção precoce, diagnóstico e tratamento, as taxas de mortalidade aind

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698 TRANSTORNOS DEGENERATIVAS CERVICAIS
UMA B
FIGO. 38.4 (A) Recuperação de imagem por ressonância magnética (RNM) em versão curta
ponderada em T2 sagital de um paciente com abscesso epidural cervicotorácico comprimindo
a medula espinhal (seta).
aproximam-se de 20%, e a falha do tratamento médico sozinho é tão
alta quanto 75% a 99%.111,113–115
A incidência de SEAs é estimada em aproximadamente 1,8 por
100.000 pessoas por ano, sendo Staphylococcus aureus o organismo
mais comum.116 Vários fatores de risco têm sido associados a SEAs,
incluindo infecção por HIV, uso de drogas intravenosas, diabetes
mellitus, obesidade, cirurgia, idade avançada, alcoolismo e doença
hepática.108,111–115,117,118 Abscesso epidural cervical superior,
embora raro, está associado a altas taxas de mortalidade e déficits
neurológicos permanentes.119
Em um recente estudo de banco de dados realizado por Schoenfeld
et al., a idade avançada e a doença hepática aumentaram
significativamente a mortalidade intra-hospitalar; diabetes e doença
pulmonar crônica foram as comorbidades mais frequentemente
encontradas.118 No mesmo estudo, as despesas hospitalares foram
em média de quase US$ 160.000, com uma faixa de US$ 4.000 a US$
3,3 milhões. Além da dor lombar recalcitrante, sintomas neurológicos
estão presentes em grande parte dessa população, sendo a paralisia
permanente uma complicação conhecida.
Os médicos devem ter um alto índice de suspeita de infecção em
pacientes que apresentam dor nas costas, febre subjetiva e
fraqueza.120 Outros achados podem incluir contagem aumentada de
leucócitos, proteína C reativa elevada e velocidade de
hemossedimentação elevada. Pacientes com múltiplas comorbidades
médicas e imunossupressão crônica podem não apresentar
características tão proeminentes em comparação com pacientes
imunocompetentes.
AEEs não contíguas foram relatadas por Ju et al., com riscos de
atraso no diagnóstico (> 7 dias), área concomitante de infecção fora
da coluna e taxa de sedimentação de eritrócitos superior a 95 mm/
h.112 Vertebral osteomielite é um achado comum associado
observado em aproximadamente 86% dos casos de ASE.108 Em uma
recente revisão retrospectiva de prontuários eletrônicos em 355
pacientes durante um período de 18 anos, Kim
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et ai. determinaram as características dos pacientes que eram
propensas ao fracasso do tratamento médico. Os fatores associados
à falha do tratamento médico incluíram infecção causada por
Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA), pacientes com
mais de 65 anos, aqueles com diabetes e pacientes com grandes
déficits neurológicos . desbridamento cirúrgico, além de tratamento
antibiótico a longo prazo.
Mielopatias Nutricionais
Deficiência de Vitamina B12
A deficiência de vitamina B12 (cobalamina) é a causa nutricional mais
comum de mielopatia.121 A vitamina B12 é absorvida no trato
gastrointestinal por meio do fator intrínseco. As células parietais
gástricas produzem fator intrínseco. A perda autoimune de células
parietais leva à falta de produção de fator intrínseco. isso é chamado
de anemia perniciosa e é a causa mais comum de deficiência de
vitamina B12.121 A mielopatia ocorre no cenário de deficiência de
vitamina B12 porque é responsável pela mielinização e manutenção
do SNC. Outras causas de deficiência de vitamina B12 incluem uma
história de cirurgia de bypass gástrico, uma dieta vegana rigorosa e
abuso de óxido nitroso.122,123 Como a vitamina B12 é encontrada
em carnes e laticínios, uma dieta vegana leva a uma ingestão
inadequada. O óxido nitroso é uma droga inalada recreativa que causa
depleção de vitamina B12.
Clinicamente, os pacientes apresentarão sinais mielopáticos e
parestesias das extremidades superiores e/ou inferiores. A
ressonância magnética da coluna vertebral no cenário de deficiência
de vitamina B12 terá um sinal patognomônico chamado “sinal do V invertido” (Fig.
O trabalho de laboratório para determinar os níveis séricos de
vitamina B12 é o primeiro passo na avaliação da deficiência de
vitamina B12.121 Se um nível sérico baixo for relatado, teste adicional de metilmalô
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Capítulo 38 Mielopatias Médicas 699

UMA UMA

B B

FIGO. Observe o "sinal V invertido" na ressonância magnética axial (seta).

ácido e homocisteína total devem ser realizados. Na presença de deficiência
de vitamina B12, o nível sérico dessas duas proteínas é altamente elevado.
Se não houver fatores de risco dietéticos ou outros para deficiência de
vitamina B12, recomenda-se o teste de anemia perniciosa. Anticorpo antifator
intrínseco e/
ou anticorpo anti-célula parietal pode ser testado; um resultado positivo
geralmente é diagnóstico de anemia perniciosa.
O tratamento da deficiência de vitamina B12 consiste em injeções de
vitamina B12 (cianocobalamina). As injeções podem consistir em 1.000 µg
várias vezes por semana por até 2 semanas, seguidas de injeções mensais e
avaliação clínica para resolução dos sintomas juntamente com testes
laboratoriais.121 Aqui também há opções para tratamento oral com vitamina
B12. Se o sinal do V invertido estiver presente na RM espinhal em imagens
repetidas após
tratamento com vitamina B12, o sinal não estará mais presente.
A anemia perniciosa muitas vezes requer tratamento ao longo da vida.
Deficiência de Cobre
A deficiência de cobre é uma forma menos comum de mielopatia e apresenta-
se clinicamente de maneira semelhante à deficiência de vitamina B12.125,126
O cobre é importante na função de enzimas-chave, e a deficiência pode afetar
o SNC. Fatores de risco para absorção gastrointestinal inadequada de cobre
e deficiência subsequente incluem cirurgia de bypass gástrico, aumento da
ingestão de zinco e síndromes de má absorção. O diagnóstico é feito através
dos níveis séricos de cobre e ceruloplasmina e o tratamento é feito com
suplementação de cobre oral e eliminação dos fatores de risco, se possível.

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700 DOENÇAS DEGENERATIVAS CERVICAIS
REFERÊNCIAS
1. Içten N, Memedova E, Süllü Y. Nível vertebral da terminação da
medula espinhal e sua relação com o comprimento da coluna
vertebral em neonatos do norte da Turquia. Surg Radiol Anat.
1995;17(4):315-318.
2. Brazis P, Masdeu J, Biller J. Localização em Neurologia Clínica. 4ª
edição. Filadélfia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001:101.
3. Patten J. Diagnóstico Diferencial Neurológico. 2ª edição. Springer;
1995:213.
4. Neuroanatomia de Duane E. Haines. Um Atlas de Estruturas,
Seção e Sistemas. 4ª edição. Williams e Wilkins; 1995:78.
5. Brazis P, Masdeu J, Biller J. Localização em Neurologia Clínica. 4ª
edição. Filadélfia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001:103.
6. Patten J. Diagnóstico Diferencial Neurológico. 2ª edição. Springer;
1995:214.
7. Sandson TA, Friedman JH. Infarto medular: relato de 8 casos e
revisão da literatura. Medicina (Baltimore). 1989;68:282-292.
8. Novy J, Carruzzo A, Maeder P, Bogousslavsky B. isquemia da medula
espinhal: padrões clínicos e de imagem, patogênese e resultados
em 27 pacientes. Arco Neurol. 2006;63:1113-1120.
9. Cheshire WP, Santos CC, Massey EW, Howard JF Jr.
Infarto da medula espinhal: etiologia e desfecho. Neurologia.
1996;47:321-330.
10. David de RA. as colunas dorsais. Neurologia.
1989;39:1377-1385.
11. Robertson CE, Brown RD Jr, Wijdicks EF, Rabinstein AA.
Recuperação após infartos da medula espinhal: resultado a longo
prazo em 115 pacientes. Neurologia. 2012;78(2):114-121.
12. Tosi L, Rigoli G, Beltramello A. Embolia fibrocartilaginosa da medula
espinhal: uma reconsideração clínica e patogenética.
J Neurol Neurocirurgia Psiquiatria. 1996;60:55-60.
13. Niino M, Isu T, Tashiro K. Infarto venoso não hemorrágico da medula
espinhal sem malformação vascular espinhal. J Neurol. 1999;246:852-854.
14. Rabinstein AA. Mielopatias vasculares. Continuum (Minneap Minn).
2015;21(1):67-83.
15. Restrepo L, Guttin J. Isquemia medular aguda durante
aortografia tratada com terapia trombolítica intravenosa.
Tex Heart Inst J. 2006;33(1):74-77.
16. Spetzler RF, Detwiler PW, Riina HA, Porter RW. Classificação
modificada das lesões vasculares da medula espinhal. J
Neurocirurgia. 2002;96:145-156.
17. Gonzalez LF, Spetzler RF. Tratamento das malformações
vasculares espinhais. Clin Neurocirurgia. 2005;52:192-201.
18. Fugate JE, Lanzino G, Rabinstein AA. Apresentação clínica e fatores
prognósticos de ístulas arteriovenosas durais espinhais: uma visão
geral. Foco em Neurocirurgia. 2012;32(5):E17.
19. Greenberg BM, Frohman EM. Imunomediado
mielopatias. Continuum (Minneap Minn). 2015;21:121-131.
20. Beh SC, Greenberg BM, Frohman T, Frohman EM. Mielite transversa.
Neurol Clin. 2013;31(1):79-138.
21. Tobin WO, Weinshenker BG, Lucchinetti CF. Mielite transversa
longitudinalmente extensa. Curr Opin Neurol. 2014;27(3):279-289.
22. Scott TF, Frohman EM, De Seze J, et al. Diretriz baseada em
evidências: avaliação clínica e tratamento da mielite transversa:
relatório do subcomitê de avaliação terapêutica e de tecnologia
da Academia Americana de Neurologia. Neurologia.
2011;77(24):2128-2134.
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
23. Weinshenker BG. história natural da esclerose múltipla.
Neurol Clin. 1995;13(1):119-146.
24. Kantarci OH, Weinshenker BG. História natural de vários
esclerose. Neurol Clin. 2005;23(1):17-38.
25. Polman CH, Reingold SC, Banwell B, et al. Critérios diagnósticos para
esclerose múltipla: revisões de 2010 dos critérios de McDonald.
Ana Neurol. 2011;69(2):292-302.
26. Vollmer T. história natural de recaídas na esclerose múltipla.
J Neurol Sci. 2007;256(supl 1):S5-S13.
27. Torkildsen O, Myhr KM, Bo L. Tratamentos modificadores da doença
para esclerose múltipla: uma revisão de medicamentos aprovados.
Eur J Neurol. 2016;23(supl 1):18-27.
28. Wingerchuk DM, Carter JL. Esclerose múltipla: atual
e terapias modificadoras da doença emergentes e estratégias de
tratamento. Mayo Clin Proc. 2014;89(2):225-240.
29. Castillo-Trivino T, Braithwaite D, Bacchetti P, Waubant E.
Rituximab em formas recidivantes e progressivas de esclerose
múltipla: uma revisão sistemática. PLoS Um. 2013;8(7):e66308.
30. Kappos L, Li D, Calabresi PA, et al. Ocrelizumabe
na esclerose múltipla recorrente-remitente: um estudo
multicêntrico de fase 2, randomizado, controlado por placebo.
Lanceta. 2011;378(9805):1779-1787.
31. Samkof LM, Goodman AD. Manejo sintomático na esclerose
múltipla. Neurol Clin. 2011;29(2):449-463.
32. Wingerchuk DM, Banwell B, Bennett JL, et al. Critérios diagnósticos
de consenso internacional para transtornos do espectro da
neuromielite óptica. Neurologia. 2015;85(2):177-189.
33. Melamed E, Levy M, Waters PJ, et al. Atualização em biomarcadores
na neuromielite óptica. Neurol Neuroimmunol Neuroinlamm.
2015;2(4):e134.
34. Pittock SJ, Lennon VA, McKeon A, et al. Eculizumab em
distúrbios do espectro da neuromielite óptica recidivante
AQP4-IgG-positivo: um estudo piloto aberto. Lancet Neurol.
2013;12(6):554-562.
35. Araki M, Matsuoka T, Miyamoto K, et ai. Eicácia do anticorpo anti-
receptor de IL-6 tocilizumab na neuromielite óptica: um estudo
piloto. Neurologia. 2014;82(15):1302-1306.
36. Buckley F, Finckh A, Huizinga TW, Dejonckheere F, Jansen JP.
Eicácia comparativa de novos DMARDs como monoterapia e em
combinação com metotrexato em pacientes com artrite reumatóide
com resposta inadequada aos DMARDs convencionais: uma meta-
análise de rede. J Manag Care Spec Pharm. 2015;21(5):409-423.
37. Kim HJ, Nemani VM, Riew KD, Brasington R. Doença da coluna cervical
na artrite reumatóide: incidência, manifestações e terapia. Curr
Rheumatol Rep. 2015;17(2):9-014-0486-8.
38. Joaquim AF, Ghizoni E, Tedeschi H, Appenzeller S, Riew
KD. Avaliação radiológica do envolvimento da coluna cervical na
artrite reumatóide. Foco em Neurocirurgia. 2015;38(4):E4.
39. Quarta L, Corrado A, Melillo N, et al. Mielopatia cervical por pannus
sinovial periodontóide em paciente com artrite psoriática: relato de
caso. Clin Reumatol. 2007;26(8):1380-1382.
40. Clarke MJ, Cohen-Gadol AA, Ebersold MJ, Cabanela ME.
Incidência a longo prazo de instabilidade da coluna cervical
subaxial após cirurgia de artrodese cervical em pacientes com
artrite reumatóide. Surg Neurol. 2006;66(2):136-140.
41. Narvaez J, Narvaez JA, Serrallonga M, et al. Envolvimento da coluna
cervical subaxial em pacientes com artrite reumatóide sintomática:
comparação com espondilose cervical. Semin Arthritis Rheum.
2015;45(1):9-17.
42. Merrill JT, Buyon JP, Utset T. Uma atualização de 2014 sobre o
Manejo de pacientes com lúpus eritematoso sistêmico.
Semin Arthritis Rheum. 2014;44(2):e1-e2.
Machine Translated by Google
43. Hamming L, van der Meulen R, Vergouwen A, Siegert C.
Mielopatia no lúpus eritematoso sistêmico: relato de caso e revisão
da literatura. Neth J Med. 2015;73(6):290-292.
44. Yu C, Gershwin ME, Chang C. Critérios diagnósticos para
lúpus eritematoso sistêmico: uma revisão crítica. J Autoimune.
2014;48-49:10-13.
45. Tellez-Zenteno JF, Remes-Troche JM, Negrete-Pulido RO, Davila-
Maldonado L. Mielite longitudinal associada ao lúpus eritematoso
sistêmico: características clínicas e ressonância magnética de seis
casos. Lúpus. 2001;10(12):851-856.
46. Kovacs B, Laferty TL, Brent LH, DeHoratius RJ. Mielopatia transversa
no lúpus eritematoso sistêmico: análise de 14 casos e revisão da
literatura. Ann Rheum Dis.
2000;59(2):120-124.
47. de Paiva CS, Rocha EM. Síndrome de Sjogren: o que e onde
estamos procurando? Curr Opin Oftalmol. 2015;26(6):517-525.
48. hongpooswan S, Chapagain B, Bandagi S. Um caso raro de
transtorno do espectro da neuromielite óptica em paciente com
síndrome de Sjogren. Caso Rep Reumatol. 2014;2014:158165.
49. Manabe Y, Sasaki C, Warita H, et al. Síndrome de Sjögren com
mielopatia transversa aguda como manifestação inicial. J Neurol Sci.
2000;176(2):158-161.
50. Rutan G, Martinez AJ, Fieshko JT, Van hiel DH. Primário
cirrose biliar, síndrome de Sjogren e mielite transversa.
Gastroenterologia. 1986;90(1):206-210.
51. Messina MJ, Rodegher M, Scotti R, Martinelli V. Tratamento da mielite
na doença de Behçet com rituximab. Representante de Caso BMJ
2014; 30 de maio.
52. Noel N, Drier A, Wechsler B, et al. Neurológico
manifestações da doença de Behçet. Rev Med Interne.
2014;35(2):112-120.
53. Houman MH, Bellakhal S, Ben Salem T, et al. Características das
manifestações neurológicas da doença de Behçet: um estudo
retrospectivo monocêntrico na Tunísia. Clin Neurol Neurocirurgia.
2013;115(10):2015-2018.
54. Kuroda R, Suzuki J, Muramatsu M, et ai. Eicidade de
inliximab na doença de neuro-Behçet apresentando mielite transversa
longitudinalmente extensa isolada. J Neurol. 2013;260(12):3167-3170.
55. Zhao B, He L, Lai XH. Um caso de doença de neuro-Behçet
apresentando envolvimento da medula espinhal lombar. Medula
espinhal. 2010;48(2):172-173.
56. Coulter I, Huda S, Baborie A, Jacob A. Mielite transversa
longitudinalmente extensa como a única apresentação da
doença de neuro-Behçet respondendo ao inliximab. J Med. Espinhal
Med. 2012;35(2):122-124.
57. Kobak S. Sarcoidose: perspectiva de um reumatologista. seu Adv
Musculoskelet Dis. 2015;7(5):196-205.
58. Liu D, Birnbaum AD. Atualização em sarcoidose. Curr Opin
Oftalmol. 2015;26(6):512-516.
59. Junger SS, Stern BJ, Levine SR, Sipos E, Marti-Masso JF.
Sarcoidose espinhal intramedular: características clínicas e
de ressonância magnética. Neurologia. 1993;43(2):333-337.
60. Endo T, Koike J, Kusama Y, Katsuta Y, Hayakawa H. Sarcoidose da
medula espinhal. Neurologia. 1993;43(5):1059-1060.
61. Kameyama T, Ando T, Saito Y, Takahashi A, Yamada H.
Sarcoidose da medula espinhal - valor diagnóstico da RM com
Gd. Rinsho Shinkeigaku. 1992;32(6):631-636.
62. Morita H, Hayashi R, Tako K, Tsukada N, Yanagisawa N.
Sarcoidose da medula espinhal: achados de ressonância
magnética em resposta ao tratamento. Eur Neurol. 1992;32(3):126-129.
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Capítulo 38 Mielopatias Médicas 701
63. Hallett TB, Zaba B, Stover J, et al. Abraçando diferentes
abordagens para estimar a incidência, prevalência e mortalidade
do HIV. AUXILIA. 2014;28(supl 4):S523-S532.
64. Singer EJ, Valdes-Sueiras M, Commins D, Levine A.
Apresentações neurológicas da AIDS. Neurol Clin. 2010;28(1):
253-275.
65. Snider WD, Simpson DM, Nielsen S, et al. Complicações
neurológicas da síndrome da imunodeficiência adquirida: análise
de 50 pacientes. Ana Neurol. 1983;14(4):403-418. V
66. Levy RM, Bredesen DE, Rosenblum ML. Neurológico
manifestações da síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS):
experiência na UCSF e revisão da literatura.
J Neurocirurgia. 1985;62(4):475-495.
67. Berger JR, Moskowitz L, Fischl M, Kelley RE.
Doença neurológica como manifestação de apresentação da
síndrome da imunodeficiência adquirida. South Med J.
1987;80(6):683-686.
68. Petito CK. Revisão da patologia do sistema nervoso central
na infecção pelo vírus da imunodeficiência humana. Ana Neurol.
1988;23(suppl):S54-S57.
69. Petito CK, Navia BA, Cho ES, et al. Mielopatia vacuolar
patologicamente semelhante à degeneração combinada subaguda em
pacientes com a síndrome da imunodeficiência adquirida.
N Engl J Med. 1985;312(14):874-879.
70. Chong J, Di Rocco A, Tagliati M, et ai. Achados de RM na
mielopatia associada à AIDS. AJNR Am J Neuroradiol.
1999;20(8):1412-1416.
71. Gessain A, Mahieux R. Paraparesia espástica tropical e
Mielopatia associada ao HTLV-1: aspectos clínicos,
epidemiológicos, virológicos e terapêuticos. Rev Neurol (Paris).
2012;168(3):257-269.
72. Proietti FA, Carneiro-Proietti AB, Catalão-Soares BC, Murphy EL.
Epidemiologia global da infecção pelo HTLV-I e doenças associadas.
Oncogene. 2005;24(39):6058-6068.
73. Verdonck K, Gonzalez E, Van Dooren S, et al. Humano
Vírus T-linfotrópico 1: conhecimento recente sobre uma infecção
antiga. Lancet Infect Dis. 2007;7(4):266-281.
74. Araújo AQ. Atualização em manifestações neurológicas do HTLV-1
infecção. Curr Infect Dis Rep. 2015;17(2).
75. Carpentier A, Barez PY, Hamaidia M, et al. Modos de transmissão,
replicação e persistência do vírus da leucemia de células T humanas
tipo 1. Vírus. 2015;7(7):3603-3624.
76. Manns A, Hisada M, La Grenade L, infecção pelo vírus T. linfotrópico
humano tipo I. Lanceta. 1999;353(9168):1951-1958.
77. Dias GA, Yoshikawa GT, Koyama RV, et al. Manifestações
neurológicas em indivíduos com HTLV-1
mielopatia/paraparesia espástica tropical na Amazônia. Medula
espinhal. 2016;54(2):154-157.
78. Tanajura D, Castro N, Oliveira P, et al. Neurológico
manifestações em indivíduos infectados pelo vírus linfotrópico
de células T humanas tipo 1 (HTLV-1) sem mielopatia associada ao
HTLV-1/paraparesia espástica tropical: um estudo de coorte
longitudinal. Clin Infect Dis. 2015;61(1):49-56.
79. Casseb J, Posada-Vergara MP, Montanheiro P, et al. T
Contagem de células CD4+ em pacientes coinfectados com o vírus
da imunodeficiência humana tipo 1 (HIV-1) e o vírus da leucemia
de células T humana tipo 1 (HTLV-1): alta prevalência de paraparesia
espástica tropical/mielopatia associada ao HTLV-1 (TSP/
PRESUNTO). Rev Inst Med Trop São Paulo. 2007;49(4):231-233.
80. Casseb J, de Oliveira AC, Vergara MP, et al. Presença de
paraparesia espástica tropical/mielopatia associada ao vírus
linfotrópico de células T humanas tipo 1 (TSP/HAM)-like em pacientes
infectados pelo HIV-1. J Med Virol. 2008;80(3):392-398.
Machine Translated by Google
702 DOENÇAS DEGENERATIVAS CERVICAIS
81. Nagel MA, Gilden D. Complicações da varicela zoster
reativação do vírus. Curr Tratamento Opções Neurol. 2013;15(4):
439-453.
82. Nagel MA, Gilden D. Complicações neurológicas da
reativação do vírus varicela zoster. Curr Opin Neurol.
2014;27(3):356-360.
83. Cohrs RJ, Gilden DH, Mahalingam R. Latência do vírus Varicella
zoster, doença neurológica e modelos experimentais: uma
atualização. Frente Biosci. 2004;9:751-762.
84. Gilden D, Nagel MA, Cohrs RJ, Mahalingam R. ele varia as
manifestações neurológicas da infecção pelo vírus varicela zoster.
Curr Neurol Neurosci Rep. 2013;13(9):374-013-0374-z.
85. Gilden DH, Beinlich BR, Rubinstien EM, et al.
Mielite pelo vírus Varicella-zoster: um espectro em expansão.
Neurologia. 1994;44(10):1818-1823.
86. Orme HT, Smith AG, Nagel MA, et ai. Infarto medular por VZV
identificado por RM ponderada por difusão (DWI).
Neurologia. 2007;69(4):398-400.
87. Ben-Amor S, Lammouchi T, Benslamia L, Benammou S. Post
varicela zoster mielite por vírus em pacientes imunocompetentes.
Neurociências (Riyadh). 2011;16(2):156-158.
88. de Silva SM, Mark AS, Gilden DH, et al. Mielite Zoster:
melhora com terapia antiviral em dois casos. Neurologia.
1996;47(4):929-931.
89. Centros de Controle e Prevenção de Doenças: Ficha informativa:
Incidência, Prevalência e Custo Associado a Infecções
Sexualmente Transmissíveis nos Estados Unidos. Disponível em http://
www.cdc.gov/std/stats/sti-estimates-fact-sheet-feb-2013.pdf.
90. Patton ME, Su JR, Nelson R, Weinstock H, Centros de
Controle e Prevenção de Doenças. Sífilis primária e
secundária: Estados Unidos, 2005-2013. MMWR Morb Mortal Wkly
Rep. 2014;63(18):402-406.
91. Centros de Controle e Prevenção de Doenças. Folha de dados:
Sífilis e HSH (Homens que Fazem Sexo com Homens). Disponível
em http://www.cdc.gov/std/syphilis/STDFact-MSM-Syphilis.htm.
92. Berger JR. Neurossífilis e medula espinhal: antes e agora. J Nervo
Ment Dis. 2011;199(12):912-913.
93. Sethi S, Das A, Kakkar N, et al. Neurossífilis em
hospital terciário no norte da Índia. Indian J Med Res.
2005;122(3):249-253.
94. Zhang YQ, Huang M, Jia XY, Zou YF, Chen D. A clínica
estudo de novos casos de neurossífilis parenquimatosa: a
tabes dorsalis desapareceu ou foi perdida? J Neuropsiquiatria
Clin Neurosci. 2015;27(1):e17-e21.
95. Gatchel J, Legesse B, Tayeb S, Murray E, Price B.
Neurossífilis na prática psiquiátrica: uma discussão baseada em
casos de avaliação clínica e diagnóstico. Gen Hosp Psiquiatria.
2015;37(5):459-463.
96. Wong T, Fonseca K, Chernesky MA, et al. Diretrizes laboratoriais
da Canadian Public Health Laboratory Network para o
diagnóstico de neurossífilis no Canadá. J pode infectar o
microbiol Dis Med. 2015;26(supplA):18A-22A.
97. Pandey S. Ressonância magnética da medula espinhal
em um homem com tabes dorsalis. J Med. Espinhal Med.
2011;34(6):609-611.
98. Oshita K, Saeki N, Niinai H, Hamada H, Kawamoto M.
Tratamento bem sucedido da dor tabética e crise visceral com
gabapentina. J Anesth. 2011;25(6):952.
99. Liu JT, Li XF, Xu KL, et al. Artroplastia total de joelho bilateral para
joelhos de Charcot associada a tabes dorsalis. Médico da Dor.
2014;17(6):E796-E799.
100. Lakjiri S, Mernissi FZ. Artropatia tabética revelando
neurossífilis: uma nova observação. Pan Afr Med J. 2014;18:198.
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
101. Samia M, Ezzahra AF, Khadija B, et al. Bilateral
neuro-artropatia do tornozelo como sequela de tabes dorsalis
não diagnosticada. Coluna Óssea Articular. 2013;80(6):664.
102. Moreau S, Lonjon G, Jameson R, Judet T, Garreau de
Loubresse C. Todas as espinhas de Charcot requerem cirurgia?
Orthop Traumatol Surg Res. 2014;100(7):779-784.
103. Fisher M, Poser CM. Meningomielite sifilítica. Um relato de
caso. Arco Neurol. 1977;34(12):785.
104. Strom T, Schneck SA. Meningomielite sifilítica. Neurologia.
1991;41(2 Pt 1):325-326.
105. Trecarichi EM, Di Meco E, Mazzotta V, Fantoni M.
Espondilodiscite tuberculosa: epidemiologia, características
clínicas, tratamento e desfecho. Eur Rev Med Pharmacol Sci.
2012;16(supl 2):58-72.
106. Chandra SP, Singh A, Goyal N, et al. Análise de
mudança de paradigmas de manejo em 179 pacientes com
tuberculose espinhal em um período de 12 anos e proposta
de um novo algoritmo de manejo. Neurocirurgia Mundial.
2013;80(1-2):190-203.
107. Agarwal A, Kant KS, Kumar A, Shaharyar A. Um ano
poliquimioterapia para tuberculose da coluna cervical em
crianças. J Orthop Surg (Hong Kong). 2015;23(2):
168-173.
108. Boody BS, Jenkins TJ, Maslak J, Hsu WK, Patel AA.
Osteomielite vertebral e abscesso epidural espinhal: uma revisão
baseada em evidências. J Técnica de Distúrbios da Coluna Vertebral. 2015;28(6):
E316-E327.
109. Batirel A, Erdem H, Sengoz G, et al. Curso de tuberculose
espinhal (doença de Pott): resultados do estudo multinacional
e multicêntrico Backbone-2. Clin Microbiol Infect.
2015;21(11):1008.
110. Qu JT, Jiang YQ, Xu GH, et al. Características clínicas
e recuperação neurológica de pacientes com tuberculose
cervical: o tratamento conservador deve ser preferido? Estudo
retrospectivo de acompanhamento de 115 casos. Neurocirurgia
Mundial. 2015;83(5):700-707.
111. Schoenfeld AJ, Hayward RA. Modelagem preditiva para abscesso
epidural: o que podemos, não podemos e devemos fazer a respeito.
Spine J. 2015;15(1):102-104.
112. Ju KL, Kim SD, Melikian R, Bono CM, Harris MB. Predição de
pacientes com lesões concomitantes de abscesso epidural
espinhal não contíguas. Spine J. 2015;15(1):95-101.
113. Reihsaus E, Waldbaur H, Seeling W. Espinal epidural
abscesso: uma meta-análise de 915 pacientes. Neurosurg
Rev. 2000;23(4):175-204.
114. Alton TB, Patel AR, Bransford RJ, et al. Existe uma diferença no
resultado neurológico no manejo clínico versus cirúrgico
precoce de abscessos epidurais cervicais? Spine J.
2015;15(1):10-17.
115. Kim SD, Melikian R, Ju KL, et al. Preditores independentes de
falha no manejo não cirúrgico de abscessos epidurais
espinhais. Spine J. 2014;14(8):1673-1679.
116. Zimmerer SM, Conen A, Muller AA, et al. Epidural espinhal
abscesso: etiologia, fatores predisponentes e desfechos clínicos
em um estudo prospectivo de 4 anos. Eur Spine J. 2011;20(12):
2228-2234.
117. Ghobrial GM, Viereck MJ, Margiotta PJ, et al. Cirúrgico
manejo em 40 pacientes consecutivos com abscessos epidurais
espinais cervicais: cagando em direção ao tratamento circunferencial.
Coluna. 2015;40(17):E949-E953.
118. Schoenfeld AJ, Wahlquist TC. Mortalidade, risco de complicações,
e encargos totais após o tratamento do abscesso epidural. Spine
J. 2015;15(2):249-255.
Machine Translated by Google
119. Al-Hourani K, Al-Aref R, Mesin A. Peridural cervical superior
abscesso na prática clínica: diagnóstico e manejo. Coluna Global.
2016;6(4):383-393.
120. Patel AR, Alton TB, Bransford RJ, et al. Epidural espinhal
abscessos: fatores de risco, tratamento médico versus cirúrgico, uma
revisão retrospectiva de 128 casos. Spine J. 2014;14(2):
326-330.
121. SP mais estável. Prática clínica. Deficiência de vitamina B12. N Engl J
Med. 2013;368(2):149-160.
122. Ghobrial GM, Dalyai R, Flanders AE, Harrop J. Mielopatia de óxido nitroso
posando como lesão da medula espinhal. J Neurocirurgia da Coluna.
2012;16(5):489-491.
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Capítulo 38 Mielopatias Médicas 703
123. Moore CE, Sherman V. Eficácia da vitamina B
suplementação após cirurgia bariátrica: aumentos rápidos de vitamina
B12 sérica. Obes Surg. 2015;
25(4):694-699.
124. Sun HY, Lee JW, Park KS, Wi JY, Kang HS. Características de imagem de
RM da coluna vertebral de pacientes com degeneração combinada
subaguda. Eur Spine J. 2014;23(5):1052-1058.
125. Jaiser SR, Winston GP. Mielopatia por deficiência de cobre. J
Neurol. 2010;257(6):869-881. V
126. Plantone D, Primiano G, Renna R, et al. Mielopatia por deficiência de
cobre: relato de dois casos. J Med. Espinhal Med. 2015;38(4):559-562.
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39 Manejo Não Operatório de Disco e
CAPÍTULO
Introdução
A cervicalgia axial é uma causa significativa e altamente prevalente
de incapacidade. Pesquisas transversais de base populacional
demonstraram que a dor cervical aguda e crônica permeia a
população em geral.1–3 Em registros populacionais da Noruega e
posteriormente corroborados na Finlândia,3 Bovim et al.1
mostraram uma prevalência geral de cervicalgia de 34,4%, com
13,8% desses indivíduos relatando cervicalgia crônica com duração
superior a 6 meses. Em sua avaliação de 1.131 pacientes, Cote et
al.2 descobriram que 54% dos indivíduos experimentaram dor
cervical significativa, 5% dos quais foram relatados como altamente
incapacitantes. No cenário agudo, a maioria das dores no pescoço
pode ser pensada como resultante de entorses de tecidos moles e
tensão muscular. A dor crônica, por outro lado, é mais provável de
ser causada por uma etiologia degenerativa.
Degeneração, ou espondilose, da coluna cervical é um descritor
aplicado a uma ampla gama de distúrbios cervicais. A etiologia da
dor pode ser de natureza discogênica, radiculopática e mielopática,
todas as quais geralmente se originam com alterações degenerativas
do espaço discal cervical. A degeneração do disco saudável pode
levar à protuberância ou hérnia subsequente, levando ao choque
das estruturas neurais adjacentes ao disco. Além da dor
neuropática, a degeneração do disco pode levar à perda do
alinhamento cervical normal e ao colapso em cifose devido à perda
da altura do disco. sua cascata degenerativa também pode levar à
instabilidade dos segmentos de movimento cervical e osteofitose
compensatória, fornecendo mais um veículo para o potencial
compressivo. O impacto neural posterior também pode ocorrer por
hipertrofia das articulações facetárias e lava ligamentar.
Essas condições podem ocorrer independentemente ou em
conjunto e podem levar à dor cervical axial, fazendo com que os
pacientes procurem atendimento médico para alívio da dor no
pescoço, dor no braço, fraqueza ou dormência. Muitos desses
problemas são autolimitados; por esta razão, a grande maioria dos
pacientes é tratada com sucesso de forma não cirúrgica, usando uma combinação
tratamento de
A cirurgia é tipicamente reservada para pacientes com mielopatia
ou fraqueza progressiva e grave. Este capítulo discutirá as várias
modalidades não cirúrgicas com foco nas causas degenerativas,
particularmente a cervicalgia axial e a radiculopatia cervical.
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Distúrbios Degenerativos V
Parque Daniel
Jad G. Khalil
Michael P. Planalp
Não abordaremos o impacto da mielopatia devido à natureza
cirúrgica desse distúrbio.
Abordagem Geral de Tratamento
Uma vez feito o diagnóstico, deve ocorrer uma discussão entre o
médico e o paciente sobre a direção do tratamento. As decisões
iniciais de tratamento são baseadas no curso da doença. Felizmente,
a história natural dos distúrbios cervicais espondilóticos não
mielopáticos é estatisticamente favorável.
Em seu estudo de longo prazo de 205 pacientes com cervicalgia
axial, Gore et al. mostraram melhora de 79% com cuidados não
operatórios.4 Neste estudo, apenas um terço dos pacientes relatou
dor moderada a intensa persistente, sendo a gravidade dos
sintomas iniciais e a lesão especíica os únicos preditores de doença refratária.
Com relação à radiculopatia, os resultados do manejo
conservador são semelhantes. Em seu estudo de 1965, DePalma e Subin5
descobriram que 75% a 90% dos pacientes terão melhora
sintomática da dor radicular com terapia não operatória. Esses
dados são corroborados no estudo clássico de Lees e Turner,6
que encontraram a história natural da radiculopatia cervical
geralmente favorável, com apenas 25% dos pacientes apresentando
sintomas persistentes ou agravados e nenhum paciente com
radiculopatia evoluindo para mielopatia. É importante notar a
distinção no tratamento da mielopatia cervical, que geralmente é
considerada uma doença cirúrgica devido à natureza progressiva
da doença.7 A cirurgia demonstrou melhorar o prognóstico na
mielopatia, com melhores resultados funcionais e neurológicos
versus cuidados não cirúrgicos.8
No cenário clínico, é difícil prever quais pacientes que sofrem
de dor cervical axial ou radiculopatia provavelmente melhorarão e
quais provavelmente falharão nas medidas não cirúrgicas.
Por causa disso e porque a pesquisa mostrou que uma proporção
esmagadora de pacientes provavelmente melhorará apenas com o
conservador,
métodos estabelecidos.
o tratamento não cirúrgico é a abordagem
inicial de escolha para pacientes com dor cervical axial ou
radiculopatia. A cirurgia é reservada para pacientes com déficits
neurológicos, disfunção progressiva ou falha na melhora após um
curso apropriado de tratamento não cirúrgico. ele
705
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706 DOENÇAS DEGENERATIVAS CERVICAIS
No entanto, a definição do que constitui um curso apropriado de
tratamento não operatório (em termos de duração e regime real) não
foi padronizada.
A justificativa para evitar inicialmente a cirurgia é clara, mas é
mais difícil identificar se medidas não operatórias podem realmente
melhorar a história natural. Nenhum estudo controlado comparou os
vários regimes não cirúrgicos (por exemplo, modalidades de
fisioterapia, tração, medicamentos, manipulação e imobilização)
versus a história natural (ou seja, nenhum tratamento). Vários estudos
analisaram vários regimes e algoritmos de tratamento, mas são
limitados pela falta de grupos de controle suficientes para comparar
definitivamente os resultados com a história natural. Como linha de
base, pode-se usar a progressão não operatória que consiste em
imobilização, gelo, repouso, anti-inflamatórios não esteroides (AINEs),
tração, educação postural e fortalecimento, redução de esteroides
orais, acupuntura e estimulação elétrica nervosa transcutânea. seu
regime foi analisado por Lees e Turner6 e resultou em 77% dos
pacientes com resultados bons a excelentes. Com base na
comparação com séries cirúrgicas publicadas anteriormente, os
autores sugeriram que seus resultados não cirúrgicos foram
comparáveis aos resultados cirúrgicos e superiores à história natural
da radiculopatia cervical. sua interpretação é limitada, entretanto,
pela ausência de controles verdadeiros nas categorias cirúrgica ou
história natural, conforme mencionado anteriormente.
aqui também não há estudos avaliando adequadamente os
resultados do tratamento cirúrgico versus não cirúrgico. Saal et ai.
estudaram um grupo de pacientes divididos em braços cirúrgicos e
não cirúrgicos e concluíram que houve resultados mais favoráveis
no grupo não cirúrgico.9 No entanto, conclusões válidas são difíceis
de tirar deste estudo devido à maior gravidade da doença na
apresentação inicial no grupo cirúrgico. seu estudo e outros 4–6,9,10
mostraram correlação entre maior gravidade da doença na
apresentação inicial e falha do tratamento não cirúrgico; esses
pacientes podem ser mais adequados para a intervenção cirúrgica.
aqui permanece uma linha divisória desconhecida entre os pacientes
que poderiam se beneficiar do tratamento conservador e aqueles que
deveriam ser submetidos a cirurgia imediata no início para evitar
atrasos na entrega do tratamento necessário.
Independentemente de o tratamento cirúrgico ou não cirúrgico
ser selecionado, existem certos riscos modificáveis dos quais todo
paciente deve estar ciente. O tabagismo é um fator de risco bem
documentado para dor no pescoço11–13 e demonstrou promover a
degeneração do disco intervertebral e dos tecidos conjuntivos.
Ocupações que exigem movimento cervical excessivo e trabalho
acima da cabeça podem acelerar o processo de degeneração do
disco, assim como a vibração causada por equipamentos
pesados.11,13–15 Mudanças no estilo de vida e na ocupação podem
ser um primeiro passo necessário no processo de tratamento para prevenirMassagem,
e aliviar osultrassom
Modalidades de Tratamento Mecânico
A partir da literatura citada, a história natural da perda esponjosa
cervical tende à resolução. portanto, os objetivos imediatos do
médico são controlar a dor do paciente, minimizar a interrupção da
vida e do trabalho do paciente e educar o paciente sobre o problema
e o prognóstico.
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Ao adaptar o tratamento para cada paciente, a abordagem inicial
deve ser direcionada ao controle da dor e à restauração do
movimento. A dor costuma ser a primeira queixa; os pacientes
frequentemente limitam suas atividades ou até mesmo se imobilizam
para evitar a exacerbação da dor. A imobilidade pode levar
rapidamente ao descondicionamento, levando a mais diminuições na
atividade, mais descondicionamento e dor crônica. Portanto, é crucial
incentivar a participação na fisioterapia para recuperar a força e
treinar novamente o alinhamento adequado. Tabela 39.1
resume os tratamentos não cirúrgicos disponíveis para distúrbios
degenerativos cervicais.
Imobilização
A atividade muitas vezes pode levar à exacerbação da dor, fazendo
com que o paciente diminua a participação. Um curso curto de
imobilização da coluna cervical pode ser usado inicialmente para
diminuir a inflamação local de articulações dolorosas e tecidos moles ao redor das
A imobilização também pode diminuir o espasmo muscular e o calor
fornecido pelo uso do colar pode ser terapêutico.16
Embora o uso de coleiras tenha benefícios teóricos, não há evidências
que sugiram sua eficácia. seu uso não limitou a duração ou gravidade
da radiculopatia17 nem diminuiu o grau ou a duração da dor no
pescoço após a lesão por chicotada.18
Uma vez que o seu uso não foi delineado estatisticamente,
acreditamos que o uso de coleiras deva ser reservado ao curto prazo,
não excedendo 2 semanas. A imobilização prolongada deve ser
evitada para prevenir descondicionamento e atrofia da musculatura
cervical. O uso noturno do colar pode ser útil mantendo o alinhamento
cervical adequado durante toda a noite e protegendo os discos de
cargas anormais associadas à má postura enquanto o paciente não
está sob controle.
Terapia de temperatura
Como mencionado, o calor de um colar cervical demonstrou fornecer
benefícios terapêuticos subjetivos, mas a terapia com frio também
pode aliviar o desconforto devido à dor e ao espasmo. No período
agudo, as alterações inflamatórias podem ser exacerbadas por fontes
externas de calor e devem ser evitadas em favor da crioterapia.
Após o período de dor aguda começar a diminuir e o movimento
começar a retornar, o calor pode ter um benefício adicional. Essas
medidas geralmente podem ser tentadas pelo paciente em casa e
não requerem a atenção de um médico, a menos que sejam usadas
diretamente para facilitar um programa ativo de reabilitação.
Modalidades passivas
sintomas.e iontoforese falharam em ser de eficácia
comprovada a longo prazo.19 Outras modalidades passivas que não
requerem esforço por parte do paciente também podem ser de valor
limitado porque o paciente não é um participante ativo em sua própria
recuperação.
Tração
Na literatura, a tração não demonstrou nenhum benefício a longo
prazo.20–23 No entanto, relatos de pacientes sugerem que continua sendo um
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Capítulo 39 Tratamento Não Operatório do Disco e Distúrbios Degenerativos 707

TABELA 39.1 Modalidades Não Operatórias para Tratamento de Disco Cervical e Distúrbios Degenerativos

Modalidade Prós Contras

colares cervicais A imobilização pode diminuir a Atrofia muscular por uso prolongado.
inflamação e o espasmo muscular.

Gelo ou calor O gelo pode aliviar a dor aguda e o espasmo; O calor pode exacerbar a dor no período agudo.
calor benéfico ao recuperar o movimento.

Tração Com o pescoço em flexão, pode aliviar a Evitar em pacientes mielopáticos; se o pescoço for estendido, pode piorar a compressão
compressão foraminal. de forame estreitado. V
AINEs Método seguro e econômico para diminuir Efeitos colaterais gastrointestinais, riscos cardiovasculares com inibidores da COX-2.
inflamação.

Narcóticos Alívio rápido da dor no período agudo. Constipação, sedação, depressão e potencial para abuso.

Corticosteróides Pode diminuir a dor radicular agudamente. Necrose avascular, aumento da glicose no sangue, benefícios a longo prazo não comprovados.

Relaxantes musculares Alívio agudo de espasmos musculares. Sedação, fadiga, potencial de abuso, limita a participação na reabilitação.

Exercício e fisioterapia Bem tolerado, condicionamento aeróbico. Nenhum benefício de dor a longo prazo mostrado, amplitude de movimento passiva
forçada pode levar a mais lesões e aumento da dor.

Manipulação cervical Alguns relatos anedóticos de alívio. Nenhuma evidência objetiva de melhora da dor; raras complicações
potenciais, incluindo mielopatia, lesão da medula espinhal, lesão vascular.

Injeções cervicais de esteróides Efeito antiinflamatório, interrupção da entrada Complicações raras incluem punção dural, meningite, abscesso epidural, hemorragia
nociceptiva/bloqueio simpático, ruptura mecânica intraocular, hematoma epidural, supressão adrenocortical, paralisia.
das aderências.

COX-2, ciclooxigenase-2; AINEs, drogas anti-inflamatórias não esteróides.

terapia em casa e é dito para fornecer alívio dos sintomas agora uma gama de inibidores seletivos de COX-2 que evitam
intermitentes para pacientes com dor cervical axial ou os efeitos colaterais associados à inibição da enzima COX-1,
radiculopatia. A presença de mielopatia é uma contraindicação incluindo problemas gastrointestinais e disfunção plaquetária.
à tração, pois pode esticar a medula espinhal e causar mais No entanto, os inibidores seletivos de COX-2 não provaram ser
danos. Se a tração for empregada em casa, deve-se ter o cuidado mais eficazes do que seus parentes não seletivos em estudos
de explicar a necessidade de um momento tipo flexão para controlados de osteoartrite.27–29 Os inibidores seletivos
ampliar o espaço disponível para as estruturas nervosas. A também estão associados a custos mais altos e potenciais
complicações cardiovasculares.30
extensão pode aumentar a estenose em um forame neural já comprometido.

Farmacoterapia
Os medicamentos a seguir estão entre os medicamentos mais
usados para combater a doença do disco cervical.24
Fármacos Anti-inflamatórios Não Esteroides
Os AINEs são a intervenção mais comumente prescrita para dor
crônica não maligna nos Estados Unidos25 e devem ser
considerados farmacoterapia de primeira linha para o paciente
que apresenta espondilose cervical e radiculopatia. Em uma
revisão retrospectiva de pacientes com cervicalgia e outros
distúrbios de 2000 a 2014, Wong26 encontrou evidências que
sugerem que o uso de AINEs é mais eficaz do que placebo,
apesar de não ter encontrado benefício aumentado no tratamento
da lombalgia. O mecanismo de ação visa diminuir a síntese de
prostaglandinas, diminuindo assim a resposta inflamatória.
Também tem propriedades analgésicas.
Existem muitos medicamentos atualmente no mercado que
estão vendidos sem receita e possuem perfis de efeitos
colaterais seguros, mas existem riscos associados ao uso a
longo prazo, incluindo problemas hepáticos, cardíacos, renais e
gastrointestinais. O baixo custo e a relativa eficácia desses
medicamentos os tornam um agente de primeira linha ideal. A
maioria dos AINEs de venda livre inibe a ciclooxigenase-1 (COX-1) e COX-2.
no cenário
aquiagudo
estão de exacerbação da dor, mas devido à sua dependência e
Corticosteroides orais
Assim como os AINEs, os corticosteróides são utilizados por
suas propriedades anti-inflamatórias. Ao contrário dos AINEs,
no entanto, os corticosteróides não possuem propriedades
analgésicas. Usados sistemicamente, os corticosteróides são
frequentemente administrados a pacientes com dor aguda no
pescoço ou no braço.24 Conicidades orais são mais comumente
usadas com bons resultados anedóticos, mas poucos dados
clínicos. teoricamente, suas propriedades anti-inflamatórias
devem diminuir qualquer inchaço ao redor das raízes nervosas
impactadas e podem diminuir a dor radicular. Acredita-se que
sejam mais eficazes no tratamento da dor radicular do braço do
que a dor axial, mas nenhum benefício a longo prazo na alteração
da história natural foi demonstrado. O perfil de efeitos colaterais
pode incluir imunocomprometimento, desarranjo metabólico e
necrose avascular da cabeça do fêmur e do úmero. Devido a
essas complicações raras, mas significativas, os corticosteroides
devem ser usados criteriosamente. hey pode ser contra-indicado
em pacientes com diabetes grave devido aos efeitos sobre a glicemia, e os pac
Opióides
Analgésicos opióides devem ser usados com cuidado no
paciente com dor cervical axial. aqui é um papel para seu uso

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708 DOENÇAS DEGENERATIVAS CERVICAIS

propriedades de construção de tolerância, eles não devem ser

usados pelo cirurgião de coluna para controlar a dor cervical crônica. Exercício e fisioterapia
Os opióides são melhor reservados para o cenário agudo como
tratamento inovador para complementar os AINEs ou em pacientes No curso da doença em longo prazo, há dados inadequados para
que não toleram os AINEs. Uma vez controlada a exacerbação aguda mostrar se a fisioterapia pode alterar a história natural da radiculopatia
da dor, o desmame deve começar imediatamente. cervical.33,34 Vários estudos de curto prazo mostraram bons
Os medicamentos opióides são uma das classes de drogas mais resultados, no entanto, quando comparados aos grupos cirúrgicos.
estudadas e seus efeitos colaterais estão bem estabelecidos. Enqquist et al.35 realizaram um estudo prospectivo randomizado
Constipação, sedação, qualidades depressoras, potencial de abuso analisando pacientes com radiculopatia cervical tratados com
e a tendência a desenvolver tolerância limitam seu uso eficaz. À descompressão cervical anterior e fusão com fisioterapia em
medida que os pacientes desenvolvem mais tolerância ao seu nível comparação com fisioterapia isolada. O grupo cirúrgico resultou em
atual de opióides, a dosagem precisará aumentar para manter a melhora mais rápida da dor no primeiro ano pós-operatório, mas
eficácia. Os opioides de liberação prolongada fornecem um nível com a conclusão do estudo em 2 anos de seguimento, as diferenças
sanguíneo mais uniforme por períodos mais longos, mas o uso entre os grupos diminuíram. Peolsson et al.36 encontraram resultados
desses medicamentos deve ser criterioso. Na prática, o cirurgião de semelhantes ao avaliar a função física após 2 anos de seguimento.
coluna deve trabalhar em estreita colaboração com um especialista A conclusão desses estudos é que um programa estruturado de
em tratamento da dor para tratar os pacientes que necessitam de fisioterapia deve ser tentado em todos os pacientes e aqueles que
tais regimes. Um programa multidisciplinar de dor também deve falham devem ser aconselhados quanto à cirurgia.
incluir uma avaliação psicológica e apoio emocional, buscando
diminuir o nível de dor do paciente e ensinando-o a lidar com a dor não resolvida.
No período de dor aguda, os pacientes podem ter dificuldade em
participar de regimes terapêuticos agressivos. Um programa
graduado de fisioterapia é comumente prescrito para esses pacientes,
Dor neuropática
começando com modalidades passivas iniciais e progredindo para
A amitriptilina é um antidepressivo comumente usado para pacientes modalidades ativas, a fim de recuperar a força perdida durante
com doença do disco cervical.24 Seu benefício é multifatorial, pois qualquer imobilização. aqui não foi comprovado nenhum benefício
é capaz de tratar depressão, insônia e dor, todos os quais podem das modalidades passivas a longo prazo,37 mas elas são bem
estar associados à cervicalgia crônica. Embora o mecanismo não toleradas a curto prazo quando os pacientes são muito sintomáticos
seja totalmente compreendido, a amitriptilina mostrou algum para participar de um regime de terapia ativa. Eventualmente, quando
benefício analgésico em um estudo controlado por placebo de dor a dor aguda desaparece, um programa de exercícios isométricos é
lombar e radiculopatia lombar.31 Não há nenhum estudo replicativo iniciado permitindo o fortalecimento sem movimento cervical
na coluna cervical, mas a extrapolação pode ser possível. potencialmente doloroso. este programa pode ajudar a recuperar a
força perdida devido à imobilização intencional ou não intencional e
A gabapentina é um medicamento anticonvulsivante também ensinar a postura e a biomecânica adequadas para evitar mais danos.
frequentemente usado para tratar a dor radicular. Embora o Existe a preocupação de que a contração isométrica da musculatura
mecanismo não tenha sido totalmente descrito, é um análogo do cervical possa causar aumento da força de carga do disco
neurotransmissor ácido ÿ-aminobutírico (GABA) e atualmente é intervertebral, exacerbando a dor, mas muitas vezes o benefício
aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) para tratar a dor neuropática.
supera essa desvantagem teórica. Em geral, as modalidades passivas
Robertson et ai. descobriram que a gabapentina tem maior eficácia apresentam maior risco do que os exercícios ativos e devem ser
na redução da dor em comparação ao placebo em pacientes com limitadas em seu uso. Nos extremos de movimento, os pacientes
dor neuropática devido à ciática.32 Os efeitos colaterais relatados não são capazes de se proteger e o movimento forçado pode resultar
foram mínimos e incluíram tontura, sonolência, dor torácica, boca em piora da dor e perda de movimento.
seca, constipação, cefaleia e edema periférico. Após a fase inicial passiva e isométrica, a amplitude de
Tanto a gabapentina quanto a amitriptilina têm um intervalo de movimento ativa e os exercícios de resistência são normalmente
tempo de várias semanas antes de mostrarem benefício terapêutico. adicionados conforme tolerado pelo paciente. Um programa
aqui estão claros usos em outras partes do corpo, mas pesquisas expandido abordando as fraquezas de todo o corpo, mas com foco
limitadas relacionadas à coluna cervical para identificar claramente seu papel
no pescoço
no tratamento.
e na cintura escapular,34 pode ser instituído para
melhorar a biomecânica e a postura. Para um paciente com doença
Relaxantes musculares do disco cervical, atenção especial deve ser dada aos músculos de
estabilização escapular, incluindo o trapézio, deltóides, grande
O espasmo muscular pode ser um componente significativo dorsal e rombóides. O condicionamento aeróbico também pode ser
associado à doença cervical degenerativa, e medicamentos útil no alívio dos sintomas, mas é idealmente limitado a atividades
antiespasmódicos são comumente prescritos. Semelhante aos de baixo impacto, como caminhar, andar de bicicleta, nadar e usar
opióides, os relaxantes musculares tendem a causar sedação e aparelhos elípticos.
fadiga, e estão sendo cada vez mais reconhecidos por seu potencial Uma vez que o paciente ganhou familiaridade com os exercícios,
de abuso. seu efeito depressivo pode ser mais pronunciado quando o programa vai da recuperação à prevenção em um regime de
administrado simultaneamente com opióides. Os relaxantes exercícios em casa de longo prazo. ele incluirá exercícios simples
musculares só devem ser usados como tratamento de curto prazo que podem ser realizados facilmente no dia a dia com equipamentos
baratos encontrados em casa.
porque podem prejudicar a capacidade do paciente de participar da reabilitação.

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Capítulo 39 Manejo Não Operatório do Disco e Distúrbios Degenerativos 709
Manipulação
não há dados de qualidade que sugiram a eficácia clínica da terapia
manipulativa na coluna cervical38 e sua eficácia para o tratamento
da radiculopatia cervical não foi estabelecida.39–42 Além disso,
embora existam muitas teorias, os mecanismos de ação para
manipulação são pouco conhecidos. aqui estão algumas evidências
de que a manipulação cervical pode proporcionar algum alívio a
curto prazo de dores de cabeça cervicogênicas e dores no
pescoço39, mas não há dados que sugiram eficácia a longo prazo.
aqui estão, no entanto, várias complicações raras e potencialmente
catastróficas da manipulação cervical, incluindo radiculopatia,
mielopatia, lesão medular e lesão vascular.41 A taxa de complicações
é reconhecidamente pequena, de 5 a 10 por 10 milhões de
manipulações.39 homas44 mostrou a risco de dissecção da artéria
carótida e dissecção da artéria vertebral com terapia manipulativa
ser menor do que o risco na população geral.
No entanto, na ausência de evidências objetivas mostrando qualquer
benefício comprovado e dados os riscos conhecidos (embora de
baixa probabilidade), a manipulação cervical não é recomendada
rotineiramente para pacientes com radiculopatia cervical e deve ser
fortemente evitada em pacientes com mielopatia conhecida.
Como em todas as intervenções terapêuticas, o paciente deve
estar ciente de quaisquer complicações potenciais associadas à
intervenção. Se a manipulação for empregada, o clínico deve ser
capaz de identificar pacientes em risco de lesão e ser capaz de
reconhecer quaisquer sintomas suspeitos. As contraindicações
absolutas para a manipulação da coluna vertebral incluem fratura
ou luxação vertebral, infecção, malignidade, espondilolistese,
mielopatia, hipermobilidade vertebral, síndromes de Marfan e Ehlers-
Danlos, osteoporose, espondiloartropatias, diabetes mellitus grave,
terapia de anticoagulação e sinais objetivos de raiz nervosa espinhal
compromisso.38 Uma triagem radiográfica para instabilidade cervical
deve ser realizada antes da terapia manipulativa.
Injeções
De acordo com a literatura atual, pode-se esperar que as injeções
de esteroides na coluna cervical produzam 50% a 80% de resultados
bons a excelentes em pacientes com radiculopatia cervical.
No entanto, ao contrário da coluna lombar, há uma escassez de
estudos para avaliar adequadamente a verdadeira eficácia das injeções cervicais.
resultados bons a excelentes 21 meses após a injeção. Vallee et
Com a pesquisa atual, não está claro como comparar com a história
natural da radiculopatia ou o tratamento cirúrgico. Uma possível
razão para a falta de dados para injeções cervicais é o risco
aumentado de realizá-las em relação às injeções lombares. No
entanto, os benefícios teóricos são os mesmos e, como a
fisiopatologia da doença de degeneração discal e radiculopatia é
semelhante na coluna lombar e cervical, o benefício também deve
ser encontrado na coluna cervical. Os efeitos dos esteróides são
multifatoriais: um efeito antiinflamatório, com inibição da síntese de
prostaglandinas; interrupção da entrada nociceptiva dos nervos
somáticos; um efeito estabilizador direto da membrana; bloqueio da
síntese de neuropeptídeos; bloqueio simpático; o efeito mecânico
da quebra do injetor
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até aderências epidurais; e bloqueio da atividade da fibra C no
gânglio da raiz dorsal.
Injeções Epidurais
As injeções de esteroides no espaço epidural são a base do manejo
da doença degenerativa lombar. Na coluna cervical, no entanto, há
pouca literatura bem delineada para julgar adequadamente a eficácia V
clínica. Em sua análise prospectiva de 42 pacientes, Stav et al.45
injetaram metilprednisolona no espaço epidural ou na musculatura
cervical posterior. houve uma diferença estatisticamente significativa
nos resultados em 1 semana, com o grupo epidural relatando 76%
de bons a excelentes resultados usando a escala analógica visual
versus 36% no grupo de musculatura. A diferença nos grupos
continuou até o seguimento de 1 ano (68% de bons a excelentes
resultados para injeções epidurais versus 12% para injeções
musculares).
Em uma análise retrospectiva, Cicala et al.46 encontraram 56% a
80% de resultados bons a excelentes em 6 meses após injeções de
esteróides epidural C7-T1; mas sua população de pacientes era
principalmente uma multidão de dores no pescoço em vez de
radiculopatia. também não tinham grupo controle, tornando
praticamente impossível encontrar uma diferença entre o grupo
injeção e a história natural da doença nesses pacientes. Uma
investigação separada de Rowlingson e Kirschenbaum47 analisou
25 pacientes com diagnóstico clínico de radiculopatia. Sua análise
mostrou 64% de resultados bons a excelentes em 15 meses após
injeções de esteróides epidural C6-C7 ou C7-T1 - mas, novamente,
sem um grupo controle. Finalmente, Ferrante e colaboradores48
revisaram 100 prontuários de pacientes em busca de preditores de
bons resultados com injeção peridural cervical de esteroides. Idade
superior a 50 anos com dor radicular teve melhores resultados aos
13,5 meses, a menos que a radiculopatia fosse devido à hérnia de disco.
Bloqueios Seletivos de Raiz Nervosa
Uma variante das injeções epidurais de esteróides, os bloqueios
seletivos de raízes nervosas, em vez disso, banham uma raiz
nervosa específica em injetor de esteróides. Essas injeções podem
ser consideradas mais localizadas, pois podem direcionar uma
concentração mais alta de esteróide apenas no nervo incitador, em
vez de em todo o cordão. Do ponto de vista da segurança, eles
também diminuem o risco de lesão direta do cordão, pois visam
uma raiz. Retrospectivamente, Slipman et al.49 encontraram 60% de
al.50 encontraram 50% de resultados bons a excelentes em 12
meses em sua avaliação prospectiva.
Complicações e Eicácia
Assim como a cirurgia, as terapias de injeção cervical são uma
medida invasiva e podem resultar em complicações bem
documentadas, incluindo infecção (1–2%), deterioração neurológica,
injeções intravasculares (7,9–11,6%), ístulas do líquido
cefalorraquidiano (0,4–6). %), dores de cabeça posicionais
persistentes (28%), aracnoidite (6–16%), hidrocefalia, embolia
gasosa, retenção urinária, reações alérgicas, acidente vascular
cerebral, cegueira, hematomas, convulsões e morte.51
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710 DOENÇAS DEGENERATIVAS CERVICAIS
há literatura insuficiente até o momento para estabelecer definitivamente
um benefício a longo prazo das injeções cervicais quando comparado à
história natural da doença. O sucesso do tratamento por injeções é muitas
vezes deinido pelo alívio transitório da dor, mas é difícil diferenciar entre o
sucesso do tratamento e o curso normal autolimitado da doença. Evidências
recentes sugeriram que pode haver pouca diferença a longo prazo entre a
injeção de esteróide versus solução salina.52,53 Além disso, vários estudos
acompanharam pacientes em intervalos de 1 a 2 anos após o tratamento
com metilprednisolona epidural e determinaram que o tratamento não
resultou em benefício funcional ou diminuir a necessidade de eventual
cirurgia.54,55 Epstein51 concluiu em uma revisão de 2013 que, embora as
injeções cervicais possam oferecer alívio transitório da dor nessa população
de pacientes, a multiplicidade de riscos supera os benefícios. Na prática, os
riscos da injeção não devem ser subestimados; assim, uma discussão dos
riscos e benefícios precisa ocorrer com o paciente.
Se a terapia de injeção for buscada, existem várias estratégias para
ajudar a minimizar a incidência de complicações. A utilização de uma
abordagem interlaminar em C6–C7 ou C7–T1 pode ser mais segura, porque
o espaço epidural é tipicamente maior lá. As injeções epidurais também
devem ser evitadas no nível de uma grande hérnia de disco, onde o cordão
pode ser deslocado mais posteriormente no espaço epidural e impedir a
entrada segura da agulha. Se ocorrer uma punção dural durante o
procedimento, a injeção deve ser abortada por causa de um conduto que
agora conecta os espaços espinhal e peridural. há neurotoxicidade potencial
com certas preparações injetáveis (por exemplo, formulação Depo-Medrol
de acetato de metilprednisolona, que contém etilenoglicol, uma substância
associada à aracnoidite). Por fim, a injeção pode ser realizada apenas com
sedação leve para que o paciente possa relatar dor e sintomas neuropáticos
durante o procedimento. Bloqueios radiculares seletivos são teoricamente
mais seguros do que injeções peridurais, embora ambos tenham
relativamente poucas complicações relatadas.
Injeções de diagnóstico
teoricamente, se a injeção de anestésico local com ou sem esteróide elimina
a dor do paciente, esse achado pode confirmar a localização anatômica dos
sintomas do paciente. O uso direcionado de bloqueios radiculares seletivos
deve, portanto, fornecer informações diagnósticas confirmatórias para o
planejamento pré-operatório. Infelizmente, há apenas evidências limitadas
sugerindo a validade dessa noção. Sasso et al.56 descobriram que podiam
identificar com precisão a radiculopatia realizando injeções seletivas na raiz
nervosa. Eles analisaram 101 pacientes nos quais os achados de ressonância
magnética eram ambíguos, multiníveis ou não concordavam com os
sintomas do paciente e descobriram que uma injeção diagnóstica negativa
era superior em predizer a ausência de uma lesão inicial.
Biotecnologia e Tratamento Futuro
Estratégias
Nos últimos 20 anos, a maior área de progresso tem sido em relação à
biologia do disco e potenciais alvos da terapia farmacêutica. Mas enquanto
temos visto uma verdadeira explosão
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da literatura, ainda há uma relativa escassez de dados para começar a
implementar esses tratamentos teóricos na prática clínica.
Muitas citocinas inflamatórias e fatores de crescimento demonstraram
ser relevantes para a biologia da degeneração do disco intervertebral,
incluindo interleucina (IL)1-ÿ, IL-6, IL-8, fator de crescimento transformador
ÿ, proteína morfogenética óssea 7/
proteína osteogênica 1, proteína morfogenética óssea 2, prosta glandina
E2 , óxido nítrico,
crescimento
fator de crescimento
de insulina derivado
1. Essas de
moléculas
plaquetas
serão
e fator
alvos
de de
pesquisas futuras. Ao aumentar a ação dos fatores anabólicos e diminuir a
ação dos fatores catabólicos, podemos alcançar um vetor de cura líquido
para o espaço do disco intervertebral. A forma como entregamos a
mensagem virá de várias formas.
Medicamentos
Os medicamentos antiinflamatórios são projetados para diminuir a
produção ou ação de algumas dessas moléculas. Vários AINEs podem inibir
a família das prostaglandinas, mas a pesquisa sobre os papéis específicos
dessas outras moléculas pró-inflamatórias está em sua relativa infância e
medicamentos direcionados que atuam sobre fatores de crescimento ainda
precisam ser testados.
Injeção direta
Quer seja injetado um único fator de crescimento ou uma combinação de
muitos, o objetivo será alterar o equilíbrio do catabolismo para o anabolismo.
Goni e collegues57 realizaram um estudo piloto comparando a injeção
perineural perineural de metilprednisolona com soro condicionado autólogo.
Sabe-se que o soro condicionado autólogo possui grandes quantidades de
antagonista do receptor de IL-1 e, como se acredita que a IL-1 desempenha
um papel na geração de dor da radiculopatia, eles levantaram a hipótese de
que a injeção de um antagonista local poderia reduzir os sintomas da
radiculopatia cervical. Seu estudo foi pequeno, com apenas 40 pacientes
randomizados, mas mostrou eficácia semelhante à injeção perineural
epidural de esteroide, enquanto efetuou alívio dos sintomas por mais tempo.
O plasma rico em plaquetas é outra preparação que contém muitos
fatores de crescimento em alta concentração após ser centrifugado a partir
do sangue de um paciente. Atualmente, é usado para estimular a cicatrização
de feridas e está sendo avaliado em outras áreas da ortopedia, bem como
para estimular a proliferação celular e a síntese de prostaglandinas e
colágeno.58 Uma limitação à injeção direta de fatores de crescimento é a
eficácia do medicamento em prazo relativamente curto .
A degradação e a difusão podem limitar o efeito terapêutico.
Além disso, dado que o disco intervertebral é o maior tecido avascular do
corpo, os resultados da injeção local podem ser de curta duração sem um
método de fornecimento de nutrientes aumentado.59
Terapia de genes
À medida que o tecido do disco degenera, os fatores de crescimento podem
precisar estar presentes para uma exposição prolongada para obter um efeito positivo.
A injeção direta pode durar no curto prazo de semanas a meses, mas a
mudança definitiva pode precisar de uma reposição constante de fatores de
crescimento para o tecido desejado. Nesta aplicação, a terapia genética
pode ser usada para transferir o material genético para codificar
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Capítulo 39 Tratamento Não Operatório do Disco e Distúrbios Degenerativos 711
e produzir uma proteína em uma célula alvo que pode então ser
implantada ou injetada no ambiente do disco local. aqui já existem
vários estudos humanos em andamento que estão tentando replicar
dados anteriores construídos com modelos animais.60,61
Terapias baseadas em células
Os fatores de crescimento atuam no nível do microambiente,
estimulando seu efeito nas células individuais. Com degeneração
significativa, todo o macroambiente do disco pode ser alterado. A
arquitetura do tecido é tal que o suprimento de nutrientes é diminuído
e existe um ciclo de feedback positivo pelo qual a degeneração leva a
mais degeneração. As terapias baseadas em células visam reabastecer
células e matriz extracelular para o espaço do disco. No momento
desta publicação, existem vários estudos baseados em células-tronco
em andamento.62,63 Acredita -se que a senescência celular
desempenha um papel fundamental nas alterações degenerativas do
disco intervertebral relacionadas à idade.64,65 Na coluna lombar, vários
estudos sobre o reimplante de tecido de disco foram feitos, levando
ao entusiasmo em relação às perspectivas futuras da terapia celular.
Células-tronco multipotentes66-68 e plasma rico em plaquetas69 estão
ganhando apoio de pesquisa em outras áreas da ortopedia e agora são
uma área ativa de pesquisa para regenerar a celularidade e engendrar
reparo dentro do núcleo pulposo degenerado. Estudos em humanos
ainda são necessários para esclarecer melhor a utilidade de tratamentos
como esses.
Resumo
A história natural do disco cervical e doenças degenerativas é
estatisticamente favorável. Por esta razão, o tratamento não operatório
é a recomendação inicial para pacientes sem déficit neurológico.
Embora não exista um algoritmo padronizado pelo qual os médicos
possam progredir, várias modalidades mostraram benefícios de curto
prazo na redução da dor. No entanto, devido à falta de literatura de
qualidade, nenhuma das terapias não cirúrgicas comumente usadas
provou alterar o curso da doença a longo prazo. Em uma revisão
retrospectiva da literatura sobre o tratamento conservador de
radiculopatia e mielopatia entre 1953 e 2013, Alentado et al.70
encontraram evidências limitadas apoiando um período ideal de manejo
não cirúrgico antes da intervenção cirúrgica. Sua análise de resultados
e custo-efetividade apoiou a intervenção cirúrgica entre 4 e 8 semanas
do início dos sintomas, mas não foi possível fazer conclusões baseadas
em evidências, e pesquisas adicionais devem ser feitas.
Da mesma forma, não há estudos de alto nível comparando o
tratamento operatório com o não operatório, mas existem estudos
menores que mostraram o benefício da intervenção cirúrgica para
sintomas radiculares e mielopáticos dentro de 3 meses do início dos sintomas.
Alvin71 revisou todos os dados econômicos publicados até janeiro de
2014 avaliando a relação custo-benefício de intervenções cirúrgicas
para doenças cervicais degenerativas. atualmente não há consenso
quanto à relação custo-benefício da intervenção não cirúrgica versus
cirúrgica para mielopatia cervical leve e radiculopatia; mais pesquisas
são necessárias para elucidar o algoritmo de tratamento ideal. Até que
tais estudos estejam disponíveis, evidências empíricas e anedóticas
devem ser usadas.
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Na ausência de benefício comprovado, os tratamentos devem ser
usados apenas se estiverem associados a um nível de risco razoavelmente baixo.
Um programa de tratamento não cirúrgico gradual e progressivo parece
mais razoável, acrescentando terapias de forma gradual, à medida que
a falha dos sintomas para resolver os ditames. Órtese e repouso de
curta duração, AINEs, redução de corticosteroides orais, narcóticos de
curta duração, fisioterapia e injeções de corticosteroides podem ser
usados criteriosamente pelo médico assistente. Em pacientes com V
mielopatia, disfunção neurológica progressiva ou grave, ou falha na
melhora apesar do tempo e do tratamento não cirúrgico, o tratamento
cirúrgico deve ser discutido.
PRINCIPAIS REFERÊNCIAS
1. Lees F, Turner JWA. História natural e prognóstico da espondilose
cervical. BMJ. 1963;2:1607-1610.
Neste estudo clássico, a história natural da radiculopatia cervical mostrou-
se geralmente favorável.
2. Gore D, Sepic S, Gardner G, et al. Dor no pescoço: seguimento a
longo prazo de 205 pacientes. Coluna. 1987;12:1-5.
Neste estudo de 205 pacientes com cervicalgia axial e seguimento
médio de 15,5 anos, 79% notaram melhora com cuidados não cirúrgicos,
43% relataram um estado livre de dor e 32% continuaram a se queixar de
dor persistente moderada a intensa. A gravidade dos sintomas na
apresentação inicial e a história de uma lesão específica foram sugestivas
de sintomas persistentes a longo prazo.
3. Dillin W, Uppal GS. Análise de medicamentos usados na
tratamento da degeneração do disco cervical. Orthop Clin North Am.
1992;23:421-433.
Este artigo apresenta uma análise dos medicamentos comumente
usados para o tratamento da doença do disco cervical.
4. Tan JC, Nordin M. Papel da fisioterapia no tratamento da doença do
disco cervical. Orthop Clin North Am. 1992;23:435-449.
Este estudo destaca o papel da fisioterapia e sugere que é melhor que
os pacientes sejam envolvidos em um programa de exercícios de corpo
inteiro, com atenção especial à cintura escapular e à musculatura do
pescoço.
5. Sasso RC, Macadaeg K, Nordmann D, et al. Injeções seletivas de raízes
nervosas podem prever o resultado cirúrgico para radiculopatia lombar
e cervical: comparação com ressonância magnética. J Técnica de
Distúrbios da Coluna Vertebral. 2005;18:471-478.
Esta análise de 101 pacientes descobriu que uma injeção seletiva de raiz
nervosa diagnóstica poderia discernir com segurança e precisão a
presença ou ausência de radiculopatia cervical. Os pesquisadores
observaram que, nos casos em que os achados de ressonância magnética
são ambíguos, multiníveis ou não concordam com os sintomas do
paciente, o resultado de uma injeção diagnóstica negativa torna-se
superior na previsão da ausência de uma lesão inicial.
6. Kepler CK, Anderson DG, Tannoury C, et al. Degeneração do disco
intervertebral e tratamentos biológicos emergentes. J Am Acad Orthop
Surg. 2011;19:543-553.
Este artigo revisa o estado atual dos futuros tratamentos biológicos para
doenças degenerativas da coluna.
REFERÊNCIAS
1. Bovim G, Schrader H, Sand T. Dor no pescoço em geral
população. Coluna. 1994;19:1307-1309.
2. Cote P, Cassidy J, Carroll L. fatores associados à dor no pescoço e
sua incapacidade relacionada na população de Saskatchewan.
Coluna. 2000;25:1109-1117.
3. Makela M, Heliovara M, Sievers K, et al. Prevalência,
determinantes e consequências da dor cervical crônica na
Finlândia. Am J Epidemiol. 1991;134:1356-1367.
Machine Translated by Google
712 DOENÇAS DEGENERATIVAS CERVICAIS
4. Gore D, Sepic S, Gardner G, et al. Dor no pescoço: seguimento
a longo prazo de 205 pacientes. Coluna. 1987;12:1-5.
5. DePalma AF, Subin DK. Estudo da síndrome cervical. Clin
Orthop Relat Res. 1965;38:135-142.
6. Lees F, Turner JWA. História natural e prognóstico do colo do útero
espondilose. BMJ. 1963;2:1607-1610.
7. Nurick S. história natural e os resultados da cirurgia
tratamento do distúrbio da medula espinhal associado à
espondilose cervical. Cérebro. 1972;95:101-108.
8. Sampath P, Bendebba M, Davis JD, et al. Resultado de pacientes
tratados para mielopatia cervical: um estudo prospectivo,
multicêntrico com revisão clínica independente. Coluna. 2000;25:
670-676.
9. Saal JS, Saal JA, Yurth EF. Manejo não operatório de
hérnia de disco intervertebral cervical com radiculopatia. Coluna.
1996;21:1877-1883.
10. Heckmann JG, Lang CJ, Zobelein I, et ai. Hérnia de disco
intervertebral cervical com radiculopatia: um estudo de resultados
de pacientes tratados conservadoramente ou cirurgicamente. J
Distúrbio da Coluna. 1999;12:396-401.
11. Frymoyer JL, Pope M, Constanza ML, et al. Estudos
epidemiológicos da dor lombar. Coluna. 1980;5:419-423.
12. Holmes S, Nachemson A. Nutrição do disco intervertebral: efeitos
agudos do tabagismo: um estudo experimental em animais. Int J
Microcirc Clin Exp. 1985;3:406.
13. Kelsey J, Githens P, O'Connor T, et al. Disco intervertebral lombar
com prolapso agudo: um estudo epidemiológico com referência
especial à condução de automóveis e tabagismo. Coluna.
1984;9:608-613.
14. Anderson G. Aspectos epidemiológicos da dor lombar em
indústria. Coluna. 1981;6:53-60.
15. Kelsey J, Githens P, White A, et al. Um estudo epidemiológico
de acender e torcer no trabalho e risco de disco intervertebral
lombar com prolapso agudo. J Orthop Res. 1984;2:61-66.
16. Kurz LT. Doença do disco cervical: tratamento conservador.
In: Herkowitz HN, Rothman RH, Simeone FA, eds.
Rothman-Simeone ele Spine. 4ª edição. Filadélfia: WB
Saunders; 1999:496.
17. Naylor JR, Mulley GP. Coleiras cirúrgicas: um levantamento
de sua prescrição e uso. Br J Rheumatol. 1991;30:282-284.
18. Gennis P, Miller L, Gallagher EJ, et al. O efeito de colares cervicais
moles na dor cervical persistente em pacientes com lesão cervical.
Acad Emerg Med. 1996;3:568-573.
19. Diretrizes de prática clínica baseadas em evidências do Painel
Filadélfia sobre intervenções de reabilitação selecionadas para dor
no pescoço. Fis ela. 2001;18:1701-1717.
20. Dor no pescoço e no braço: um estudo multicêntrico dos efeitos da
fisioterapia, organizada pela Associação Britânica de Medicina
Física. BMJ. 1966;5482:253-258.
21. Moeti P, Marchetti G. Resultado clínico da tração cervical
intermitente mecânica para o tratamento de
Radiculopatia: uma série de casos. J Orthop Sports Phys ela. 2001;
31:207-213.
22. Moeti P, Marchetti G. Errata: resultado clínico de
tração cervical intermitente mecânica para o tratamento de
Radiculopatia cervical: uma série de casos. J Orthop Sports Phys
ela. 2001;31:538.
23. Swezey RL, Swezey AM, Warner K. Eicacy da terapia de tração
cervical domiciliar. Am J Phys Med Reabil. 1999;78:30-32.
24. Dillin W, Uppal GS. Análise de medicamentos usados na
tratamento da degeneração do disco cervical. Orthop Clin North Am.
1992;23:421-433.
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
25. Rasu RS, Vouthy K, Crowl AN, et al. Custo da medicação para a dor
para tratar pacientes adultos com dor crônica não maligna nos
Estados Unidos. J Manag Care Pharm. 2014;20(9):921-928.
26. Wong JJ, Cote P, Ameis A, et al. Não são esteróides
drogas anti-inflamatórias eficazes para o tratamento da dor no
pescoço e distúrbios associados, distúrbios associados ao efeito
chicote ou dor lombar não específica? Uma revisão sistemática de
revisões sistemáticas pela Colaboração do Protocolo de Ontário para
o Gerenciamento de Lesões de Traic (OPTIMa). Eur Spine J. 2016;25(1):34-61.
27. Bensen WG. Eicácia anti-inflamatória e analgésica de
Inibição especíica de COX-2: de ensaios de investigação à experiência
clínica. J Reumatol Supl. 2000;60:17-24.
28. Bensen WG, Zhao SZ, Burke TA, et al. Tolerabilidade gastrointestinal
superior de celecoxib, um inibidor especíico de COX-2, em
comparação com naproxeno e placebo. J Reumatol. 2000;27:1876-1883.
29. Dia R, Morrison B, Luza A, et al. Um estudo randomizado da
eficácia e tolerabilidade do inibidor de COX-2 rofecoxib vs
ibuprofeno em pacientes com osteoartrite. Grupo de Estudo
Comparador Rofecoxib/Ibuprofeno. Arch Intern Med. 2000;160:
1781-1787.
30. Graham DJ, Campen D, Hui R, et al. Risco de infarto agudo do
miocárdio e morte súbita cardíaca em pacientes tratados com anti-
inflamatórios não esteroidais seletivos e não seletivos da ciclo-
oxigenase 2: estudo caso-controle aninhado. Lanceta.
2005;365:475-481.
31. Atkinson JH, Slater MA, Williams RA, et al. Um
ensaio clínico randomizado controlado por placebo de nortriptilina
para dor lombar crônica. Dor. 1998;76:287-296.
32. Robertson K, Marshman LA, Plummer D. Pregabalin e
gabapentina para tratamento de ciática. J Clin Neurosci. 2016;
26:1-7.
33. Levine MJ, Albert TJ, Smith MD. Radiculopatia cervical:
diagnóstico e manejo não operatório. J Am Acad Orthop Surg.
1996;4:305-316.
34. Tan JC, Nordin M. Papel da fisioterapia no tratamento da doença do
disco cervical. Orthop Clin North Am. 1992;23:435-449.
35. Enqquist M, Lofgren H, Oberg B, et al. Cirurgia versus
tratamento não cirúrgico da radiculopatia cervical: um estudo
prospectivo e randomizado comparando cirurgia mais fisioterapia
com fisioterapia isolada com um acompanhamento de 2 anos.
Coluna. 2013;38(20):1715-1722.
36. Peolsson A, Soderlund A, Enqquist M, et al. Resultado da função
física em pacientes com radiculopatia cervical após fisioterapia
isolada em comparação com cirurgia anterior seguida de fisioterapia:
um estudo prospectivo randomizado com 2 anos de acompanhamento.
Coluna. 2013;38(4):300-307.
37. Santiesteban AJ. papel dos agentes físicos no tratamento da dor na
coluna. Clin Orthop Relat Res. 1983; 24-30.
38. LaBan MM, Taylor RS. Manipulação: uma análise objetiva da
literatura. Orthop Clin North Am. 1992;23:451-459.
39. Haldeman S, Kohlbeck FJ, McGregor M. Imprevisibilidade da
isquemia cerebrovascular associada à terapia de manipulação
da coluna cervical: uma revisão de sessenta e quatro casos após a
manipulação da coluna cervical. Coluna. 2002;27:49-55.
40. Stevinson C, Honan W, Cooke B, et al. Neurológico
complicações da manipulação da coluna cervical. JR Soc Med.
2001;94:107-110.
41. Schellhas KP, Latchaw RE, Wendling LR, et al. Lesões
vertebrobasilares após manipulação cervical. JAMA.
1980;244:1450-1453.
42. Wei X, Wang S, Li J, et al. Medicina complementar e alternativa
para o manejo da radiculopatia cervical:
Machine Translated by Google
Capítulo 39 Tratamento Não Operatório do Disco e Distúrbios Degenerativos 713
uma visão geral das revisões sistemáticas. Complemento baseado
em Evid Alternat Med. 2015;2015:793649.
43. Pickar JG. Efeitos neurofisiológicos da manipulação espinhal.
Spine J. 2002; 2:357-371.
44. Homas LC. Dissecção arterial cervical: uma visão geral e
implicações para a prática da terapia manipulativa. Homem ela.
2016;21:2-9.
45. Stav A, Ovadia L, Sternberg A, et al. Injeção peridural cervical de
esteróides para cervicobraquialgia. Acta Anesthesiol Scand.
1993;37:562-566.
46. Cicala RS, honi K, Angel JJ. Resultados a longo prazo de injeções
de esteróides peridurais cervicais. Clin J Dor. 1989;5:143-145.
47. Rowlingson JC, Kirschenbaum LP. Analgésico epidural
Técnicas no manejo da dor cervical. Anesth Analg. 1986;65:938-942.
48. Ferrante FM, Wilson SP, Iacobo C, et al. Classificação clínica como
preditor de resultado terapêutico após injeção peridural cervical de
esteroides. Coluna. 1993;18:730-736.
49. Slipman CW, Lipetz JS, Plastaras CT, et al. terapêutico
injeções na articulação zigapofisária para dores de cabeça que
emanam da articulação C2-3. Am J Phys Med Reabil. 2001;80:182-188.
50. Vallee JN, Feydy A, Carlier RY, et al. Cervical crônica
radiculopatia: injeção de corticosteroide perirradicular por via
lateral. Radiologia. 2001;218:886-892.
51. Epstein NE. s riscos de injeções de esteróides epidural e
transforaminal na coluna: comentários e uma revisão abrangente da
literatura. Surg Neurol Int. 2013;4(2):S74-S93.
52. Valat JP, Giraudeau B, Rozenberg S, et al. Injeções
epidurais de corticosteróides para ciática: um ensaio
clínico controlado randomizado, duplo-cego. Ann Rheum Dis.
2003;62(7):639-643.
53. Anderberg L, Annertz M, Persson L, et al. Transforaminal
injeções de esteróides para o tratamento da radiculopatia cervical:
um estudo prospectivo e randomizado. Eur Spine J. 2007;16(3):321-328.
54. Carette S, Leclair R, Marcoux S, et al. Injeções epidurais de
corticosteróides para ciática devido a hérnia de núcleo pulposo.
N Engl J Med. 1997;336(23):1634-1640.
55. Arden NK, Price C, Reading I, et al. Um estudo controlado randomizado
multicêntrico de injeções epidurais de corticosteróides para ciática: o
estudo WEST. Reumatologia (Oxford). 2005;44(11):1399-1406.
56. Sasso RC, Macadaeg K, Nordmann D, et al. Injeções seletivas de
raízes nervosas podem prever o resultado cirúrgico para
radiculopatia lombar e cervical: comparação com ressonância
magnética. J Técnica de Distúrbios da Coluna Vertebral. 2005;18:471-478.
57. Goni VG, Jhala SS, Gopinathan NR, et al. Eicácia da injeção perineural
perineural de soro autólogo condicionado na radiculopatia cervical
unilateral. Coluna. 2015;40:E915-E921.
58. Akeda K, An HS, Pichika R, et al. O plasma rico em plaquetas (PRP)
estimula o metabolismo da matriz extracelular de suínos
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
células do núcleo pulposo e do anel ibroso cultivadas em esferas de
alginato. Coluna. 2006;31:959-966.
59. Park DK, Ellman MB, Singh K, An HS. ele futuro: disco
regeneração e outras tecnologias. In: Bridwell K, Kulko T, eds. Manual
de Cirurgia da Coluna Vertebral. 3ª edição. 2011.
60. Moon SH, Gilbertson LG, Nishida K, et al. Humano
as células do disco intervertebral são geneticamente
modificáveis por transferência de genes mediada por
adenovírus: implicações para o manejo clínico de distúrbios do V
disco intervertebral. Coluna. 2000;25:2573-2579.
61. Moon SH, Nishida K, Gilbertson L, et al.: Responsividade de
células do disco intervertebral humano para transferência de cDNA
de TGF-ÿ1 mediada por adenovírus em sistema de cultura 2D e 3D:
comparação com tratamento exógeno com TGF-ÿ1. In Proceedings of
the International Society for the Study of the Lombar Spine.
Adelaide, Austrália, 2000.
62. Henriksson HB, Svanvik T, Jonsson M, et al. Transplante de células-
tronco mesenquimais humanas em discos intervertebrais em um modelo
suíno xenogênico. Coluna. 2009;34:141-148.
63. Orozco L, Soler R, Morera C, et ai. Reparo do disco intervertebral por
células mesenquimais autólogas da medula óssea: um estudo piloto.
Transplantação. 2011;92:822-828.
64. Kepler CK, Anderson DG, Tannoury C, et al. Degeneração do disco
intervertebral e tratamentos biológicos emergentes. J Am Acad
Orthop Surg. 2011;19:543-553.
65. Le Maitre CL, Freemont AJ, Hoyland JA. Celular acelerado
senescência em discos intervertebrais degenerados: um possível papel
na patogênese da degeneração do disco intervertebral. Artrite Res ela.
2007;9(3):R45.
66. Risbud MV, Albert TJ, Guttapalli A, et al. Diferenciação
de células-tronco mesenquimais em direção a um fenótipo
semelhante ao núcleo pulposo in vitro: implicações para a terapia de
transplante baseado em células. Coluna. 2004;29(23):2627-2632.
67. Zhang YG, Guo X, Xu P, et al. Células-tronco mesenquimais ósseas
transplantadas para discos intervertebrais de coelho podem
aumentar os proteoglicanos. Clin Orthop Relat Res. 2005;430:219-226.
68. Sakai D, Mochida J, Iwashina T, et ai. Efeitos regenerativos do
transplante de células-tronco mesenquimais embutidas em
atelocolágeno para o disco intervertebral degenerado.
Biomateriais. 2006;27(3):335-345.
69. Nagae M, Ikeda T, Mikami Y, et al. Disco intervertebral
regeneração usando plasma rico em plaquetas e microesferas de
hidrogel de gelatina biodegradável. Eng. de Tecidos 2007;13(1):
147-158.
70. Alentado VJ, Lubelski D, Steinmetz MP, et al. Duração ideal do tratamento
conservador antes da cirurgia para radiculopatia cervical e lombar: uma
revisão da literatura. Global Spine J. 2014;4:279-286.
71. Alvin MD, Qureshi S, Klineberg E, et ai. Doença degenerativa cervical:
revisão sistemática de análises econômicas. Coluna. 2014;39(22 supl
1):S53-S64.
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40
CAPÍTULO
Tratamento Cirúrgico da Dor Cervical Axial
A dor cervical axial refere-se à dor cervical posterior sem sintomas
radiculares nas extremidades superiores. A descrição da dor
cervical pelo paciente pode variar e frequentemente é mal definida.
A dor pode ser dominante em um lado ou bilateral, e pode estar
associada a dores de cabeça ou rigidez no pescoço. A dor é
frequentemente associada ao encaminhamento para os músculos
trapézio, omoplatas ou região interescapular.
A maioria das pessoas sente dor no pescoço em algum
momento da vida. Um estudo de 2010 sobre a carga global de
doenças estima que 332 milhões de pessoas sofrem de dores no
pescoço em todo o mundo. Entre todas as condições
musculoesqueléticas, a dor no pescoço é o segundo maior
contribuinte para anos vividos com incapacidade (33,6 milhões
de anos vividos com incapacidade), ficando atrás apenas da dor
lombar, a principal causa de incapacidade musculoesquelética
em todo o mundo.1 tarefa da United States Bone and Joint
Initiative força na dor no pescoço relatou uma prevalência de 12
meses de dor no pescoço variando de 30% a 50%, embora a
prevalência de dor limitante da atividade estivesse entre 1,7% e
11,5%.2 A dor no pescoço também afeta a força de trabalho, com
11% para 14% dos trabalhadores relatando dor no pescoço que
limitou a atividade no ano passado.3 Um estudo de absenteísmo
no trabalho em uma coorte de reclamantes no Ontario Workplace
Safety and Insurance Board mostrou que cerca de 11,3% dos
reclamantes que perderam tempo de trabalho listaram o pescoço
dor como a razão.4 A prevalência de dor no pescoço aumenta com a idade
radiculares
Apenas uma pequena proporção de indivíduos com dor no
pescoço são incapacitados o suficiente para procurar atendimento
médico, e apenas uma fração da população com dor crônica no
pescoço irá consultar um cirurgião. O papel da fusão cirúrgica
tem sido tradicionalmente limitado no tratamento de pacientes com apenas
proporcional
Ao mesmo tempo, o número de procedimentos cirúrgicos
realizados para patologia degenerativa cervical em geral vem
aumentando exponencialmente nas últimas 2 décadas. Marawar
et al.5 analisaram dados coletados no National Hospital Discharge
Survey de 1990 a 2004 e relataram que, de 2000 a 2004, um total
de 451.166 cirurgias de discectomia e fusão cervical anterior
(ACDF) foram realizadas nos Estados Unidos. Os autores
encontraram um aumento geral de 8 vezes no número total de
ACDFs realizadas nos três períodos de 5 anos entre 1990 e 2004.
A maior proporção (49%) das cirurgias foi no
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
V
Raj Rao
Satyajit Marawar
grupo de pacientes com idade entre 46 e 64 anos. No mesmo
período, as taxas de utilização de ACDF aumentaram drasticamente
(28 vezes) no grupo de pacientes com 65 anos ou mais.
Curiosamente, o número de ACDFs feitas em pacientes com
menos de 45 anos também aumentou significativamente, de
27.278 de 1990 a 1994 para 151.407 de 2000 a 2004.5 As razões
por trás desse enorme aumento no número de ACDFs realizadas
são provavelmente multifatoriais. O envelhecimento da população,
um maior acesso ao diagnóstico por imagem, a demanda de
pacientes para alívio da dor e um aumento do número de
cirurgiões de coluna treinados podem desempenhar um papel.
A proporção de procedimentos que foram realizados para dor
cervical axial, em oposição a achados neurológicos, não é clara
a partir dos bancos de dados mencionados anteriormente. aqui
estão, no entanto, outros estudos de resultados que lançam
alguma luz sobre a prevalência de cirurgia para o subgrupo de pacientes com ce
Palit et ai. observaram que 38 (22%) de 175 procedimentos de
ACDF realizados em seu grupo médico de 1989 a 1994 foram para
pacientes com dor cervical não radicular.6 Eck et al., ao comparar
o resultado de ACDF em pacientes com e sem sintomas
radiculares, relataram que 41 (21%) dos 202 pacientes submetidos
a ACDF por dois cirurgiões tinham apenas dor cervical axial.7
Por outro lado, Lied et al. da Noruega relataram que 20 (5,1%) dos
390 pacientes submetidos a ACDF para degeneração do disco
cervical apresentavam dor cervical apenas sem sintomas
avançada,
ou mielopáticos.8
atingindo o pico
Asna
conclusões
meia-idaderazoáveis
e diminuindo
desses
nos últimos anos de
conjuntos de dados são que (1) existem variações globais na
utilização da cirurgia para tratar a dor cervical axial e (2) com o
grande aumento no número geral de procedimentos de ACDF
realizados nos Estados Unidos, provavelmente há um aumento
dor cervical
na utilização
axial. de cirurgia para tratar pacientes com
dor cervical puramente axial. Portanto, é fundamental avaliar
continuamente as evidências disponíveis para definir o papel da cirurgia no trata
Etiologia e Fisiopatologia da Axial
Dor de pescoço
Smith e Robinson descreveram a “síndrome do disco cervical”
em pacientes com degeneração do disco cervical como uma
constelação de sintomas que incluíam dor crônica na parte posterior do
715
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716 DOENÇAS DEGENERATIVAS CERVICAIS
o pescoço, ombro, occipital e braço; parestesias no braço; limitação
do movimento do pescoço; e evidência radiográfica de degeneração
do disco cervical.9 Embora a abordagem clínica da dor cervical tenha
se concentrado no disco cervical degenerado como o principal
gerador de dor, a dor cervical é certamente multifatorial por natureza.
O segmento de movimento cervical é um complexo de cinco
articulações composto por um disco e articulações pareadas brais
descobertas anteriormente e articulações facetárias pareadas
posteriormente. As estruturas estabilizadoras do tecido mole incluem
o ligamento da nuca, que se liga aos processos espinhosos na linha
média e na musculatura circundante, incluindo o trapézio e os
músculos paraespinhais mais profundos (semispinalis capitis,
splenius capitis, longissimus e interspinalis). Todas essas estruturas
podem potencialmente desempenhar um papel na geração de dor.
Acredita-se que a degeneração do disco comece com a perda de
proteoglicanos e conseqüente dessecação do núcleo do disco. Isso
resulta em mudanças nas propriedades mecânicas do disco, com
tensões crescentes no anel externo e na articulação facetária. Isso
pode causar ruptura anular, resultando em aumento do movimento e
tensões anormais nas articulações facetárias e descoberto-tebrais,
mesmo sob condições de carga fisiológica. Eventualmente, o
resultado coletivo dessas alterações pode causar estreitamento do
canal central e foraminal, com impacto das estruturas neurológicas.
Embora o processo anatômico de degeneração seja razoavelmente
bem definido, a correlação da cervicalgia axial com o processo
degenerativo é pouco compreendida. O nervo sinuvertebral, um ramo
do ramo dorsal que supre o ânulo posterior, pode ficar irritado por
uma ruptura anular e causar dor no pescoço.10 Quimiociceptores e
estresses alterados na cápsula articular facetária podem contribuir
para a dor no pescoço. Pontos-gatilho miofasciais também são
comumente encontrados em pacientes com dor no pescoço. Han et
ai. relataram que a incidência de síndrome de dor miofascial com
pontos-gatilho associados variou entre 30% e 85% em pessoas que
procuram clínicas de dor com dor persistente na cabeça, pescoço,
ombros ou região lombar.11
aqui há pouca evidência na literatura para apoiar a degeneração
do disco como etiologia primária da dor cervical. Vários estudos
encontraram degeneração do disco cervical em exames de ressonância
magnética em voluntários assintomáticos.12–17 Além disso, a
degeneração do disco observada na ressonância magnética em
indivíduos assintomáticos é frequentemente acompanhada por outros
achados degenerativos comuns, como abaulamento do disco, 12,16
rupturas anulares, estreitamento de o espaço do disco e estenose
foraminal.12–14 A Força Tarefa da Década Óssea e Articular 2000–
2010 sobre Dor Cervical e seus Distúrbios Associados de fato
concluiu que não havia evidências para sugerir que alterações
eram mais
degenerativas comuns observadas em estudos de imagem estivessem fortemente
correlacionadas
O papel do trauma prévio do tecido mole na causa da dor cervical
é ainda mais controverso. Distúrbios associados ao chicote (WAD) é
um termo atribuído ao complexo de sintomas que os pacientes
apresentam após uma colisão veicular com mecanismo de extremidade
traseira. Dor no pescoço e dores de cabeça são os principais sintomas.
Uma força-tarefa de Quebec sobre lesões cervicais relatou que o
WAD é quase sempre autolimitado e raramente resulta em danos
permanentes.18 Por outro lado, Freeman e colegas19 revisaram a
literatura refutando o papel da síndrome cervical e determinaram: ou
base científica na literatura para a seguinte afirmação: lesões cervicais
não
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levar a dor crônica, colisões de impacto traseiro que não resultam em
danos ao veículo são improváveis de causar lesões, e o trauma
cervical é biomecanicamente comparável aos movimentos comuns
da vida diária”. Macnab20 relatou que 45% dos pacientes com lesões
cervicais continuaram os sintomas 2 anos após uma ação de acordo
judicial. Ele sugeriu que, em sua experiência, “10% a 20% são
deixados com desconforto de gravidade suficiente para interferir em
sua capacidade de trabalhar ou se divertir nas horas de lazer”. Sterner
et al.21 relataram um estudo prospectivo de 356 pacientes com
traumatismo cervical na coluna cervical.
Dos pacientes, 32% relataram incapacidade persistente em 1 ano de
acompanhamento. Cervicalgia pré-traumática, baixa escolaridade e
sexo feminino foram significativamente associados a mau prognóstico.
A Força-Tarefa para Dor no Pescoço e seus Distúrbios Associados da
Década de Ossos e Conjuntas de 2000–2010 descobriu que a
eliminação de pagamentos de seguro por dor e sofrimento estava
associada a uma menor incidência de reivindicações de lesões por
distúrbios associados a chicotadas. Eles não encontraram nenhuma
evidência na literatura de uma lesão ligamentar demonstrável na RM
em pacientes com distúrbios associados ao efeito chicote.22
História Natural e Fatores Prognósticos para
Dor de pescoço
O conhecimento da história natural fornece perspectiva sobre a
história de dor do paciente e define as expectativas do paciente sobre
o curso de sua dor. Também ajuda a estudar se as intervenções
fornecidas alteraram o curso da dor no pescoço e a incapacidade
associada em um determinado paciente. Compreender a história
natural da cervicalgia também pode identificar fatores de risco
modificáveis e não modificáveis que afetam o prognóstico. Isso pode
ajudar o médico a determinar quais indivíduos têm maior risco de
incapacidade persistente ou agravada.
Cote et al.23 relataram a incidência e o curso da dor no pescoço
estudando uma coorte de 1.100 adultos selecionados aleatoriamente
e acompanhando-os em 6 meses e 1 ano. Eles descobriram que a
incidência anual de dor no pescoço foi de 14,6%. No seguimento de
adultos com cervicalgia, 36,6% tiveram resolução completa da
cervicalgia e outros 32,7% relataram melhora, enquanto 37,3%
relataram dor cervical persistente e 9,9% relataram piora de seus
sintomas. Em geral, na população com cervicalgia, a maioria dos
indivíduos não teve resolução completa da cervicalgia.
Um quarto das pessoas que relataram melhora da dor cervical no
acompanhamento interino queixou-se de recorrência da dor no
acompanhamento final. Os autores descobriram que as mulheres
propensas a desenvolver
dordeno
com sintomas pescoço
dor e ter dor
no pescoço. 12-14
persistente no seguimento em comparação com os homens. Em outra
coorte de 7.669 adultos da população geral, dor no pescoço foi
relatada por 17,7%.24 Em 1 ano de acompanhamento de pessoas com
dor no pescoço no início do estudo, 48% relataram dor no pescoço
com duração superior a 1 dia no mês anterior . As características
basais que previam dor cervical persistente foram idade entre 45 e 59
anos (odds ratio [OR], 3,4), estar trabalhando no momento da pesquisa
inicial (OR, 1,6), dor lombar comórbida (OR, 1,6), e ciclismo como
atividade regular (OR, 2,4).24 Vos et al.25 acompanharam 187
pacientes que apresentavam dor cervical aguda em clínica geral por 1 ano.
Dos 138 que forneceram dados de acompanhamento, 76% tinham total ou
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parcialmente recuperado, embora 47% tenham relatado alguns
sintomas persistentes. Quase metade dos pacientes que estavam de
licença médica no início do estudo retornaram ao trabalho em 7 dias.
Curiosamente, eles descobriram que a maior associação com a
recuperação foi o conselho do clínico geral “esperar para ver” (OR,
6,7), enquanto o encaminhamento para fisioterapia ou para um médico
especialista mostrou a maior associação (OR, 2,8) com uma licença médica prolongada.
Em um estudo da Suécia, Pernold et al.26 relataram o
acompanhamento de 439 pacientes que procuravam atendimento
para distúrbios do pescoço e ombro. As maiores melhorias na dor e
incapacidade, tanto em homens quanto em mulheres, foram
observadas após 3 meses. Depois disso, as melhorias foram menores.
Aos 5 anos, 22% dos homens e 15% das mulheres do grupo inicial
não apresentavam dor cervical, enquanto 75% dos homens e 59%
das mulheres relataram alguma diminuição na intensidade da dor
cervical. Van Eard et al.27 descrevem o curso de sinistros com
afastamento envolvendo dores no pescoço em trabalhadores
indenizados pelo Ontario Workplace Safety and Insurance Board
(WSIB). Eles relataram que, embora a maioria dos trabalhadores que
tiveram uma reclamação de trabalho perdido por dor no pescoço na
linha de base não tenha tido uma segunda reclamação por dor no
pescoço nos 2 anos seguintes, 14,1% dos reclamantes iniciais
tiveram reclamações repetidas de perda de trabalho devido a dor no
pescoço. Em geral, em um segmento da população que apresenta cervicalgia,
paciente
Avaliação Clínica do Paciente com
Dor de pescoço
Pacientes com dor cervical de longa data normalmente tentaram uma
variedade de modalidades de tratamento conservador antes de serem
vistos por um cirurgião. A cronicidade e gravidade de sua deficiência,
associada ao fracasso de múltiplas modalidades de tratamento
prévio, leva à frustração e ao desencanto geral com as modalidades
médicas. É importante que se estabeleça uma sólida relação médico-
paciente, pois isso terá um papel importante na tomada de decisão
cirúrgica. Uma história e exame físico completos são o primeiro
passo nessa direção.
A dor cervical axial é tipicamente ao longo da musculatura
posterior da coluna cervical, ocasionalmente irradiando para o
trapézio, omoplata ou áreas interescapulares. A irradiação da dor ao
longo do trapézio, particularmente se unilateral e acompanhada de
formigamento, pode sugerir radiculopatia C4. Cervicalgia e cefaléia
suboccipital irradiando para a região retroauricular foram observadas
em pacientes com radiculopatia cervical alta (C3, C4) .28,29 Mesmo
quando a dor cervical é dominante, deve-se ter cuidado para descartar
sintomas neurológicos ou achados radiculopatia e mielopatia.
Alguns pacientes com instabilidade relatam sentir “batidas”
ocasionais à medida que movem o pescoço em uma amplitude de movimento.
cirúrgico.37 Nesses pacientes, deve-se procurar um encaminhamento multidisciplina
O agravamento da dor cervical com flexão ou dor exacerbada pela
vibração de corpo inteiro durante a condução pode indicar uma fonte
discogênica de dor. Em pacientes com dor cervical axial, o médico
precisa estar atento para detectar quaisquer atrasos vermelhos que
possam sugerir uma patologia subjacente grave (Tabela 40.1).30
A obtenção de uma história social pode desempenhar um papel
importante na determinação das opções de tratamento. Exagero da
dor, história de litígio, depressão clínica, comportamento de busca de drogas e
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Capítulo 40 Tratamento Cirúrgico da Dor Cervical Axial 717
TABELA 40.1 Sinais de alerta no paciente com dor cervical axial
Fonte Potencial de Dor
Bandeira vermelha
Trauma menor levando a fratura Fratura patológica por
osteoporose ou metástase espinhal
Uma história de malignidade Metástase espinhal; fratura
patológica
com perda de peso
inexplicável e sintomas constitucionais
História de espondilite Artropatia inflamatória V
anquilosante ou doença afetando a coluna vertebral,
inflamatória intestinal trauma insuspeito, hematoma epidural
Febre em pacientes Osteomielite, discite, abscesso
com status imunossuprimido epidural
ou história recente de
infecções urinárias, dentárias ou de pele
a falta de alívio temporário da dor com qualquer modalidade de
tratamento previamente tentada terá um impacto adverso no
prognóstico após a cirurgia. Esses pacientes devem ter uma avaliação
psicossocial formal e devem ser encaminhados para um programa
multidisciplinar de dor.
A escala visual analógica SF-36 e o questionário Neck Disability
Index podem ajudar a entender a incapacidade percebida atual do
a recorrência
e são usados
e a persistência
para monitorar
são mudanças
frequentes.nos
Esses
sintomas
indivíduos
e geralmente procu
incapacidade ao longo do tempo. Os diagramas de dor e as
expectativas do paciente podem afetar o prognóstico do paciente
após a cirurgia.31 Um diagrama de dor não orgânico, em oposição a
um que sugere uma fonte anatômica de dor (Fig. 40.1), quando
associado ao comportamento de busca de drogas ou litígio, pode
aumentar o risco de um mau resultado após a fusão cirúrgica.32
Juntas, essas pesquisas podem ajudar o cirurgião e o paciente a
escolher um tratamento adequado e eficaz.
No exame físico, áreas específicas de sensibilidade, amplitude de
movimento da coluna cervical e qualquer piora dos sintomas
radiculares à provocação devem ser observadas. Relatou-se que o
teste de Spurling tem sensibilidade baixa a moderada e alta
especificidade para detectar o impacto da raiz nervosa.33,34 Um
exame neurológico detalhado é necessário para descartar radiculopatia
ou mielopatia.
Em pacientes com dor cervical puramente axial, uma resposta
exagerada da dor ao toque leve pode ser uma indicação de uma base
não orgânica da dor. Waddell descreveu sinais de dor não orgânica
na coluna lombar,35 que podem ser utilizados de forma semelhante
em pacientes com sintomas cervicais.36 Dormência não dermatomal,
roda dentada ou movimento brusco em testes de força e
inconsistências quando certos testes são repetidos são sinais de
origem não orgânica da dor. Embora os sinais não orgânicos possam
não estar necessariamente associados ao ganho secundário, eles
têm sido correlacionados com um mau resultado após o manejo
Estudos de imagem
Radiografias
Na ausência de qualquer red lag, radiografias simples são obtidas
para o paciente que continua a ter dor cervical axial apesar de 6
semanas
de tratamento conservador. Anteroposterior, lateral,
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718 DOENÇAS DEGENERATIVAS CERVICAIS

DIAGRAMA DE DOR

Nome: Encontro:

Por favor, use os símbolos abaixo para mostrar a área, sobre os contornos do corpo, em que você está
experimentando dor.

Dor-A Alfinetes e Agulhas-P

Burning-B Esfaqueamento-S
Dormência-N Outro-O

De volta Frente

Deixei Certo Certo Deixei

A linha abaixo representa a intensidade da dor que você está sentindo. Por favor, faça um “X” no
posição na escala que indica quanta dor você está sentindo neste momento.

Encontro:

1 10

UMA
SEM DOR PIOR DOR IMAGINÁVEL

FIGO. 40.1 Diagrama de dor sugestivo de (A) patologia não orgânica comparado com o diagrama de dor sugestivo de
(B) patologia orgânica apresentando-se como cervicalgia axial.

e visualizações de extensão de léxico são obtidas. O alinhamento
geral e qualquer evidência de instabilidade são anotados. Alterações
degenerativas - como perda de altura do disco, esclerose da placa
terminal e esporões ósseos - são onipresentes na população e
geralmente também estarão presentes no paciente com dor cervical
axial. A significância clínica dessas alterações radiográficas e sua
correlação com cervicalgia e incapacidade é discutível. Peterson et
ai. relataram que não houve diferença nos níveis de dor e incapacidade
relatados entre aqueles com e aqueles sem evidência de degeneração
da coluna cervical em radiografias simples.38
Gore et ai. também relataram que alterações degenerativas são
comuns em radiografias simples em pessoas assintomáticas.39 Eles
relataram posteriormente um acompanhamento radiográfico e clínico
de um grupo de 159 pessoas previamente assintomáticas em 10 anos
de sua primeira avaliação. houve um aumento nas alterações
degenerativas com o aumento da idade. Dor no pescoço foi relatada por 15%
rupturas anulares ou protuberâncias de disco. No entanto, tais mudanças são
dos indivíduos previamente assintomáticos. Neste estudo, a
presença de alterações degenerativas em C6–C7 foi um preditor
estatisticamente significativo de dor.40 Outras patologias graves e
destrutivas, como tumores metastáticos ou discite-osteomielite,
podem ser detectadas em radiografias simples se suficientemente avançadas.
Tais achados devem levar ao encaminhamento imediato para estudos
de imagem avançados.
Estudos Avançados de Imagem
Na ausência de red lags em pacientes com dor cervical axial
predominante, exames de imagem avançados devem ser obtidos se
o paciente apresentar incapacidade persistente apesar de 4 a 6 meses
de tratamento conservador. A ressonância magnética (RM) mostra
discos degenerados e estreitados, fenômeno de disco a vácuo,

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Capítulo 40 Tratamento Cirúrgico da Dor Cervical Axial 719

DIAGRAMA DE DOR

Nome: Encontro:

Por favor, use os símbolos abaixo para mostrar a área, sobre os contornos do corpo, em que você está
experimentando dor.

Dor-A Alfinetes e Agulhas-P

Burning-B Esfaqueamento-S
Dormência-N Outro-O
V
De volta Frente

Deixei Certo Certo Deixei

A linha abaixo representa a intensidade da dor que você está sentindo. Por favor, faça um “X” no
posição na escala que indica quanta dor você está sentindo neste momento.

Encontro:

1 10

B SEM DOR PIOR DOR IMAGINÁVEL

FIGO. 40.1, continuação

também frequentemente observado em pacientes assintomáticos,12–17 e a
utilidade desses achados na determinação de um gerador claro de dor é
limitada. A tomografia computadorizada é feita em pacientes com
contraindicação para ressonância magnética. A tomografia computadorizada
fornece mais detalhes sobre a anatomia óssea, especialmente em pacientes
com trauma, tumor ou infecção. Como é o caso da ressonância magnética, a
com cervicalgia
utilidade da tomografia computadorizada na determinação do gerador de dor em pacientes
Discografia Cervical
ele precisa identificar de forma mais definitiva um disco que pode
ser um gerador de dor levado à discografia cervical. A discografia
cervical foi descrita em 1957 por Smith e Nichols,41 e em 1958 por
Cloward.42 Usando técnicas guiadas por imagem, o disco cervical é
canulado e o material de contraste é injetado no disco (Fig.
40.2). Morfologia anormal do disco, bem como
a provocação da dor pela injeção são ambos considerados
diagnósticos dos níveis de disco geradores de dor. Apesar de seu
uso frequente em décadas anteriores, o procedimento agora é
geralmente visto com cautela devido aos riscos de sua natureza
invasiva e a natureza dependente do operador da técnica e interpretação.
Yin et al.43 realizaram uma revisão retrospectiva de pacientes
submetidos
com dor cervical axial éalimitada.
bloqueios diagnósticos e discografia
pro vocativa para determinar as causas da cervicalgia.
Entre os 46% dos pacientes que completaram todas as investigações,
a prevalência de dor na articulação zigapofisária foi de 55%, dor
discogênica foi de 16% e dor na articulação atlantoaxial lateral foi de
9%. Bogduk e Aprill44 relataram as causas da cervicalgia em 56
pacientes com cervicalgia pós-traumática. relataram que apenas 20%
dos pacientes apresentavam exclusivamente dor discogênica com
discogramas positivos.
Uma alta taxa de falso-positivos é um grande argumento contra a
discografia cervical. Schellhas et al.45 compararam as respostas à discografia

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720 TRANSTORNOS DEGENERATIVAS CERVICAIS

UMA B C

FIGO. 40.2 (A) A incidência anteroposterior (AP) após o discograma no nível C6–C7 demonstra
extravasamento de contraste além da margem lateral do disco. (B) Vista AP após discograma no nível
C5–C6, que foi injetado como controle, mostrando a distribuição normal do contraste que permanece
dentro das margens do disco. (C) Vista lateral após o discograma em (A) e (B) mostrando que o contraste
permanece predominantemente no centro do disco no nível C5-C6, enquanto vaza além da margem posterior do disco no nível C6-C7 . (Cortesia
Gangi, Dra. Sveta Trikha, Neurorradiologia, Syracuse VA Medical Center e www.openradiology.org.)

em voluntários assintomáticos e pacientes com dor no pescoço. espinha cervical. Por outro lado, Onyewu et al. concluíram que
relataram que indivíduos assintomáticos tiveram uma resposta havia força de evidência nível II-2 para a precisão diagnóstica da
dolorosa à injeção de disco, geralmente de 4 a 5 em uma escala discografia cervical. sua recomendação deve ser tomada de
de 0 a 10. Embora o grupo de pacientes tenha relatado maiores ânimo leve, pois eles também apontam nesta revisão que havia
respostas médias de dor com injeção de disco em comparação com o grupo
uma escassez
assintomático
de literatura
(P < com discrepâncias generalizadas na
.0001), a produção de dor na discografia em ambos os grupos metodologia de discografia cervical e medição de resultados. Eles
sintomáticos e assintomáticos sublinha o risco de respostas encontraram apenas cinco estudos na era pós-RM relatando
falso-positivas na discografia. No entanto, é difícil determinar a resultados cirúrgicos com base na discografia cervical ,6,48–51
taxa exata de falso-positivos da discografia, pois um discograma dos quais havia apenas um estudo que empregou discografia de
positivo, por definição, deve provocar dor concordante, o que provocação controlada, com dois discos adjacentes sendo
não é possível em indivíduos assintomáticos. injetados como controles.6 Além disso , , há preocupações sobre
há falta de padronização em termos de número de níveis os efeitos da punção anular dos discos de controle durante um
ser injetado durante um discograma cervical, com recomendações discograma. Carragee et al.52 relataram degeneração discal
variando de injetar todos os níveis cervicais46 a injetar pelo acelerada e uma incidência aumentada de hérnia de disco após
menos um nível abaixo e um nível acima do nível suspeito com discografia lombar em comparação com controles pareados em
base em estudos de imagem.6,47 há falta de consenso sobre o 10 anos de acompanhamento após discografia. Embora esses
nível do limiar de dor e sobre o que constitui uma resposta resultados tenham sido relatados após a discografia lombar, é
positiva no discograma. Schellhas et al.45 recomendam que o possível que, em longo prazo, a punção anular durante a
paciente classifique a intensidade da dor produzida como 7 ou discografia cervical possa levar à degeneração acelerada, mesmo
mais em uma escala numérica de 10 pontos para que seja consideradaque
positiva
seja utilizada
no discograma.
uma agulha de pequeno calibre com baixa
Singh et al.46 sugerem que o discograma é positivo quando o pressurização. Para o cirurgião que considera a cirurgia em um
paciente relata dor que se assemelha muito à dor sintomática em paciente com cervicalgia axial, a discografia continua sendo uma escolha cont
intensidade e localização. Zheng et al.48 consideram a reprodução
moderada a intensa da dor típica do paciente como determinante
para um disco sintomático. Cirurgia para dor cervical axial
Nordin et al.30 revisaram a literatura disponível sobre
discografia cervical e não encontraram nenhum estudo de fase III A determinação dos níveis de fusão no paciente com cervicalgia
ou fase IV cientificamente admissível que testou a validade da axial requer avaliação deliberada de todas as informações clínicas
discografia como demonstrando dor discogênica primária no e radiográficas disponíveis. Melhores resultados cirúrgicos

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será obtido se vários achados clínicos e radiográficos apontarem para
o mesmo disco como fonte de dor. seu algoritmo clínico deve incluir
(1) julgamento clínico sobre a necessidade de cirurgia, dada a dor e
incapacidade relatadas pelo paciente; (2) avaliação clínica de ganho
secundário ou outros problemas não estruturais potenciais que
possam estar contribuindo para o nível de dor do paciente e resultarão
em um resultado cirúrgico diminuído; (3) avaliação de achados clínicos
atuais ou históricos que possam apontar para um nível especíico,
como formigamento unilateral sobre o músculo trapézio pode sugerir
irritação da raiz nervosa C4 ipsilateral; (4) radiografias que mostram
alterações degenerativas proeminentes em um único nível com níveis
adjacentes relativamente normais; (5) radiografias em perfil ou
radiografias de extensão de lexão que mostram translação em nível
especíico sugestivo de instabilidade; (6) RM mostrando estreitamento
acentuado do espaço discal em um único nível ou alterações
acentuadas da placa terminal no nível; e (7) discografia com dor
claramente concordante no mesmo disco. Em pacientes com dor
cervical axial considerando a cirurgia, a determinação dos níveis
cirúrgicos depende em grande parte do cirurgião, permanecerá
controversa e requer uma tomada de decisão cuidadosa e deliberada.
O tratamento cirúrgico para a cervicalgia axial é a discectomia
cervical anterior e a fusão no nível presumido do disco doloroso. A
remoção dos discos degenerados elimina teoricamente o gerador da
dor e também estabiliza as articulações descoberto-tebrais e as
articulações facetárias, reduzindo assim o seu papel. Usando uma
abordagem de Smith Robinson,9 todo o material do disco é removido
e as placas terminais são limpas de todo o material cartilaginoso,
preservando a placa terminal óssea. Algumas pequenas perfurações
através da placa terminal usando uma broca de alta velocidade ou uma
cureta facilitam a fusão através do espaço do disco. Sob distração suave, um
A placa cervical anterior proporciona estabilidade imediata e permite
a mobilização precoce, diminuindo a necessidade de imobilização
externa pós-operatória. Em fusões multiníveis, o uso de uma placa
cervical anterior reduz as taxas de pseudoartrose53-55 e complicações
relacionadas à grat.53,56 A instrumentação também mantém a lordose
geral melhor e melhora significativamente a lordose segmentar em
comparação com construções sem placa.57 O comprimento da placa
escolhida deve deixe pelo menos 5 mm entre as extremidades da placa
e os níveis dos discos adjacentes. A fixação segmentar do parafuso é
realizada para fusões multiníveis.
Várias opções estão disponíveis na escolha do espaçador
intersomático e grade óssea para fusão cervical anterior. A prótese
óssea estrutural da crista ilíaca ainda é considerada o padrão-ouro
para o sucesso da fusão, mas é cada vez mais vista como uma opção
inaceitável devido à morbidade e dor no local da colheita.58,59
Relatos anteriores mostraram altas taxas de pseudoartrose com uso
de alograt para ACDF em comparação com autograt de crista ilíaca,
especialmente para fusões multiníveis e em fumantes. ixação de
placas, mesmo em fusões multiníveis.62–64 Hoje, espaçadores
intercorporais de poliéteréter cetona (PEEK) preenchidos com allograt
e/
ou matriz óssea desmineralizada estão sendo cada vez mais utilizadas.
As taxas de fusão para espaçadores intersomáticos PEEK com placa
cervical anterior não foram avaliadas em estudos prospectivos. Em
estudos retrospectivos, as taxas de fusão com espaçadores PEEK
foram comparáveis às da crista ilíaca tricortical autograt.65 Em nossa
experiência, ambos os espaçadores alograt tricorticais
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Capítulo 40 Tratamento Cirúrgico da Dor Cervical Axial 721
e espaçadores PEEK preenchidos com extensores de grade óssea
são alternativas razoáveis para autogratificação da crista ilíaca em
procedimentos de fusão cervical anterior de um ou dois níveis (Fig. 40.3).
A artroplastia de disco cervical oferece uma modalidade de
tratamento poupadora de movimento para a patologia do disco cervical
com a vantagem potencial de evitar maiores tensões nos discos
adjacentes e reduzir o risco de doença do segmento adjacente. Em
pacientes com radiculopatia cervical, dados de curto e médio prazo V
comparando artroplastia de disco cervical e ACDF mostraram
resultados comparáveis.66–71 Alguns estudos recentes de artroplastia
de disco cervical incluíram pacientes com dor no pescoço ou no braço,
mas não relataram dados de desfecho separadamente para o subgrupo
de pacientes com cervicalgia axial predominante.70,71 A complexa
etiologia multifatorial da cervicalgia, a diiculdade em identificar um
gerador de dor neste subgrupo de pacientes e a ausência de dados de
resultados sobre os benefícios de um dispositivo poupador de
movimento nesses pacientes sugerem que a artroplastia de disco não
deve ser recomendada para esses pacientes.
Dor cervical axial secundária à pseudoartrose
Da Cirurgia Prévia
Apesar de uma redução na incidência após o uso de placas cervicais,
a pseudoartrose após cirurgia de fusão cervical anterior é relatada
com uma incidência de 10% a 40% em procedimentos de fusão anterior
multinível.54–56 Taxas de pseudoartrose após laminectomia cervical
posterior e fusão foram relatados como variando de 1% a 38%.72–75
Uma pseudoartrose associada a uma união ibrosa estável pode ser
assintomática, mas uma pequena proporção de pacientes com
pseudoartrose
apresenta dor
espaçador intercorporal no pescoço devido à instabilidade.76,77
é inserido.
Colapso intercorporal associado com pseudoartrose pode resultar em
estenose foraminal, bem como dor cervical axial recorrente e
radiculopatia. Falha de hardware e deformidade progressiva podem
contribuir para a sintomatologia. A TC é a modalidade de imagem de
escolha para diagnosticar uma pseudoartrose e avaliar o estado da
prótese intersomática e do hardware.
A abordagem de tratamento em pacientes com pseudoartrose
anterior sintomática permanece uma questão de debate. Tanto a fusão
de revisão anterior quanto a estabilização posterior foram relatadas
como abordagens eficazes78–81; no entanto, não há ensaios clínicos
randomizados comparando os resultados dessas abordagens para o
tratamento da pseudoartrose cervical. Enquanto o procedimento
anterior permite o acesso ao local da pseudoartrose e permite que o
cirurgião aborde a falha do hardware, colapso ou deslocamento da
grade, estenose foraminal recorrente e cifose, ele requer dissecção
através da cicatriz cirúrgica com riscos potencialmente aumentados
de lesão iatrogênica das estruturas neurovasculares, o esôfago e a
traqueia, além de maior incidência de disfagia pós-operatória.82 Por
outro lado, a cirurgia de fusão posterior envolve maior perda sanguínea
intraoperatória, maior tempo de internação e maior taxa de complicações
em comparação com revisões anteriores.83 McAnany et al. 84
realizaram uma meta-análise de resultados clínicos após o tratamento
de pseudoartrose cervical sintomática com cirurgia de revisão anterior
ou fusão posterior. Enquanto a taxa de fusão foi significativamente
maior no grupo posterior em comparação com a revisão anterior
(97,1% vs. 86,4%; P = 0,028), o resultado clínico
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722 DOENÇAS DEGENERATIVAS CERVICAIS

UMA B

FIGO. 40.3 Mulher de 70 anos com dor cervical axial crônica e intratável na musculatura cervical
posterior e sem evidência de radiculopatia ou mielopatia cervical. (A) Radiografias pré-operatórias e
(B) imagens de ressonância magnética ponderadas em T2 sagital e axial mostram alterações
degenerativas em vários níveis em toda a coluna cervical, com espondilolistese no nível C3–C4. (C)
Radiografias pós-operatórias 2 anos após a fusão anterior no nível C3-C4 com osso aloenxerto e uma
placa anterior. A paciente teve resolução completa de seus sintomas e retornou à função ativa.

foi semelhante. Eles sugeriram que essa divergência poderia
ser devido à maior taxa de complicações e dor cervical pós-
operatória associada à fusão posterior.
Resultado após a cirurgia para dor no pescoço axial
Os primeiros relatos de procedimentos de fusão cervical
anterior incluem dor cervical axial como indicação para
cirurgia. Em seu artigo de 1958 descrevendo a técnica cirúrgica
para discectomia cervical anterior e fusão, Smith e Robinson
relataram que três dos 14 pacientes no estudo tinham apenas
degeneração discal sem irritação da raiz nervosa . sozinho
sempre gerou polêmica. Em 1978, Rothman e Rashbaum85
relataram que 23% dos pacientes com sintomas degenerativos
cervicais significativos permaneceram parcial ou totalmente
incapacitados após o tratamento conservador em 5 anos de
seguimento. No entanto, pouca diferença funcional foi notada
nos pacientes operados por dor cervical dominante. DePalma et al.86
relataram que 78% de 255 pacientes tratados conservadoramente axial isolada, bem como 97 pacientes que apresentavam dor
para “síndrome cervical” obtiveram alívio completo ou parcial,
com 22% dos pacientes tendo resultados ruins. hey relatou os
resultados de 58 pacientes submetidos a uma fusão anterior
procedimento após falha de 6 meses de tratamento
conservador. O resultado foi classificado como excelente em
74%, melhorado em 15% e ruim em 11%. Eles concluíram que
a cirurgia anterior tem resultado “melhorado para excelente”
neste grupo de pacientes, com melhores resultados do que a fusão posterio
Variações do procedimento ACDF foram relatadas por
vários autores. Kambin et al.87 relataram discectomia cervical
anterior e fusão usando um T grat autotravante vertical. No
grupo de 50 pacientes que apresentavam cervicalgia sem
achados neurológicos, resultados “excelentes” foram relatados
em 37, “bons” em 10 e “satisfatórios” em 3. Brodke e Zdeblick88
relataram o uso de pinos de Caspar para distração intervertebral
e reversão crista ilíaca em 51 pacientes. Dor no pescoço foi o
principal sintoma em nove dos 51 pacientes. O resultado foi
relatado como excelente em 36, muito bom em 11, bom em 3 e
ruim em 1 dos 51 pacientes. O resultado em pacientes com dor
no pescoço como sintoma primário não foi relatado separadamente.
Kikuchi et al.89 relataram o resultado da fusão cirúrgica em
um grupo misto de 41 pacientes com dor cervical predominante
cervical e sintomas radiculares. A discografia diagnóstica foi
realizada em todos os pacientes em quatro discos adjacentes.
O discograma foi considerado positivo na produção de dor concordante. Um

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ano após a cirurgia, 80% de todos os pacientes relataram estar
totalmente livres de sintomas ou sentiram desconforto que não
interferiu em seu trabalho ou vida social. O resultado em pacientes
com apenas cervicalgia não foi relatado separadamente. Zheng et al.48
tentaram correlacionar achados discográficos com achados de RM
em 55 pacientes submetidos a ACDF por dor cervical axial. Os autores
consideraram 79 dos 161 níveis como positivos para o discograma.
Em um seguimento mínimo de 2 anos, a fusão bem sucedida foi
alcançada em 95% dos pacientes, e um resultado global satisfatório
foi alcançado em 76%. A morfologia anormal da RM foi encontrada em
100 dos 161 níveis submetidos à discografia. Dos 79 níveis que foram
positivos para o discograma, a ressonância magnética foi anormal em
58 níveis. Com base nessas descobertas, eles determinaram que a
ressonância magnética teve uma taxa de falso-positivo de 51% e uma
taxa de falso-negativo de 27%.
Um estudo frequentemente citado em apoio à cirurgia para
cervicalgia axial é uma revisão retrospectiva de 38 pacientes por Palit et al.,6
publicado em 1999. Discografia cervical, ressonância magnética e
tomografia computadorizada foram usados para determinar os níveis
em que a fusão foi realizada. A discografia foi realizada no disco
suspeito de ser o gerador da dor com base nos estudos de imagem e
em pelo menos dois níveis adjacentes como controles. A discectomia
cervical anterior e a fusão foram realizadas usando alograt da crista
ilíaca tricortical. Todos os pacientes completaram uma escala de
classificação numérica (NRS) para medir a dor e o Índice de
Incapacidade de Oswestry (ODI) para medir a função. Após um período
médio de acompanhamento de 53 meses após a cirurgia (variação,
24-87 meses), o NRS médio para dor no pescoço reduziu de 8,3 para
4,1 (P < 0,001). A pontuação ODI melhorou de 57,5 para 38,9 (P <
0,001). Embora os resultados do estudo geralmente apoiem a cirurgia
para dor no pescoço, existem alguns problemas metodológicos que
devem ser apontados. O autor elabora que pacientes com 75% ou
mais de dor no pescoço e 25% ou menos de dor no braço foram
considerados elegíveis para inclusão neste estudo. assim, parece que
este grupo incluiu pacientes com alguns sintomas radiculares.
também excluíram alguns pacientes com base na avaliação psicológica.
No entanto, o número de pacientes excluídos com base nisso não foi
relatado. Embora tenham relatado a obtenção de radiografias em 1 e
3 meses após a cirurgia, os parâmetros de resultado foram relatados
apenas para o seguimento final, que foi realizado por telefone em um
período amplamente variável desde a cirurgia (24 a 87 meses). No
seguimento final, 30 dos 38 pacientes (79%) relataram que estavam
satisfeitos com a cirurgia e 8 pacientes (21%) relataram que não
estavam satisfeitos. No entanto, enquanto 20 pacientes não estavam
trabalhando antes da cirurgia por causa da dor no pescoço, 15 ainda
não estavam trabalhando no acompanhamento final.
Garvey et al.90 realizaram uma revisão retrospectiva em 87
pacientes submetidos a uma discectomia cervical anterior e fusão por
dor cervical mecânica dominante, definida como dor cervical maior
que dor no braço. Em um período médio de acompanhamento de 4,4
± 1,5 anos, esse grupo de pacientes completou questionários de
resultados que incluíam um escore de dor analógica visual, um ODI
modificado e um índice de incapacidade Roland Morris modificado.
Os autores relataram que 82% dos pacientes relataram seu resultado
como bom, muito bom ou excelente. O escore analógico visual médio
reduziu de 8,4 ± 1,7 antes da cirurgia para 3,8 ± 2,8 (P < 0,01) após a
cirurgia. O ODI melhorou de 58,8 ± 19,8 antes da cirurgia para 30,7 ±
21,4 no seguimento final (P < 0,01),
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Capítulo 40 Tratamento Cirúrgico da Dor Cervical Axial 723
enquanto a pontuação de incapacidade de Roland Morris melhorou
de 15,8 ± 6,4 antes da cirurgia para 7,6 ± 6,5 no acompanhamento final (P < 0,01).
Embora este estudo retrospectivo relate um resultado geral positivo
após a cirurgia para dor cervical axial, as indicações para cirurgia
parecem ser heterogêneas. Os autores relatam que 66 dos 87 pacientes
operados tinham discografia pré-operatória, mas 31 de 66 (46%)
tiveram achados não clássicos na discografia com dor maior que 4 ou
5 em 10 em segmentos adjacentes. O papel dos exames de imagem V
de rotina na determinação da indicação da cirurgia não está
esclarecido. Os autores apontam que, apesar da melhora nos escores
de dor e autoavaliação de incapacidade, a satisfação global do
paciente após a cirurgia mostrou uma distribuição mista e não pareceu
se correlacionar bem com melhorias nos escores de dor e nas
classificações de incapacidade.
Um pequeno número de revisões da literatura disponível sobre
cirurgia para dor cervical axial foi relatado. Em um relatório sobre a
melhor síntese de evidências para a utilidade de intervenções
cirúrgicas para dor no pescoço, como parte da Força Tarefa da Década
de Ossos e Articulações 2000-2010 sobre Dor nas Costas e seus
Distúrbios Associados, Carragee et al.91 relataram que não
encontraram ensaios clínicos randomizados de cirurgia aberta para
tratamento de dor cervical isolada em pacientes com alterações
degenerativas comuns em exames de imagem na ausência de
radiculopatia, mielopatia ou patologia grave, como tumores ou
infecção. Não encontramos nenhuma evidência na literatura disponível
que mostrasse melhor resultado após a cirurgia para cervicalgia que
pudesse ser atribuída à cirurgia e não à história natural da cervicalgia
em pacientes com patologia degenerativa. Eles concluíram que não
havia evidências na literatura para apoiar o uso de discectomia cervical
anterior e fusão, ou artroplastia de disco em pacientes com dor no
pescoço sem radiculopatia ou patologia estrutural grave.
Riew et al.92 realizaram uma revisão sistemática de artigos
publicados até 2010 para examinar a evolução clínica em pacientes
submetidos a ACDF por dor cervical axial sem sintomas radiculares
ou mielopáticos. não identificaram nenhum estudo comparativo. Os
autores relataram três séries de casos que atenderam ao critério para
serem incluídos em sua revisão.6,7,90 Eles relataram que todos os
estudos mostraram uma melhora média da dor de 50% em
aproximadamente 4 anos de seguimento com taxas de satisfação dos
pacientes variando de 56% a 79%. Eles concluíram que há pouca
evidência na literatura de que pacientes com cervicalgia axial sem
sintomas radiculares ou mielopáticos receberão alguma melhora na
dor e na função após um ACDF. Além disso, não há evidências para
esclarecer se o benefício da cirurgia é melhor do que nenhum
tratamento ou outras modalidades de tratamento conservador.
Resumo
A dor no pescoço é uma condição amplamente prevalente, embora
frequentemente autolimitada. Alguns indivíduos desenvolvem
cervicalgia persistente e incapacitante, refratária ao tratamento
conservador. A etiologia da cervicalgia é multifatorial, e os discos
degenerados podem ser o principal gerador de dor em apenas uma
minoria de casos; a identificação de um gerador de dor é
frequentemente difícil. A discografia tem sido frequentemente usada no passado na te
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724 DOENÇAS DEGENERATIVAS CERVICAIS

o nível do disco gerador de dor. O procedimento é atualmente
mais controverso devido à falta de metodologia padrão, variação
na medição do resultado, evidência limitada de sua utilidade na
melhoria do resultado cirúrgico e potencial de lesão anular em
discos não envolvidos. A revisão da literatura atualmente
disponível aponta para a falta de estudos confiáveis e
controlados que mostrem melhores resultados com cirurgia
para dor cervical axial em comparação com modalidades não cirúrgicas intervertebrais
As séries de casos comumente citadas que apoiam a cirurgia
para dor cervical axial sofrem de leis metodológicas, falta de
grupos de controle e ausência de dados de resultados a longo
prazo. Outros estudos de longo prazo podem nos ajudar a
entender melhor a utilidade da intervenção cirúrgica em pacientes com dor
degeneração: um estudo de resultado prospectivo de 258 pacientes (181
fundidos com grade óssea autóloga e 77 fundidos com uma gaiola de
PEEK). BMC Surg. 2010;21(10):10.
9. Smith GW, Robinson RA. tratamento de certos distúrbios da
coluna cervical pela remoção anterior do disco intervertebral
e fusão intersomática. J Bone Joint Surg Am.
1958;40-A(3):607-624.
10. Bogduk N, Windsor M, Inglis A. ele inervação dos discos
ou sem intervenção.
cervicais. Coluna. 1988;13(1):2-8.
11. Han SC, Harrison P. Síndrome da dor miofascial e
gerenciamento de pontos-gatilho. Reg Anesth. 1997;22(1):89-101.
12. Boden SD, McCowin PR, Davis DO, et al. Exames de ressonância
magnética anormais da coluna cervical em indivíduos
cervical axial.
assintomáticos. Uma investigação prospectiva. J Bone Joint Surg Am.
1990;72(8):1178-1184.

PRINCIPAIS REFERÊNCIAS
1. Carragee EJ, Hurwitz EL, Cheng I, et al. Tratamento da cervicalgia: injeções
e intervenções cirúrgicas: resultados da Força Tarefa da Década Óssea
e Articular 2000-2010 sobre Dor Cervical e seus Distúrbios Associados.
Coluna. 2008;33(4 supl):S153-S169.
2. Garvey TA, Transfeldt EE, Malcolm JR, Kos P. Resultado da discectomia
cervical anterior e fusão como percebido por pacientes tratados para dor
na coluna cervical axial-mecânica dominante. Coluna. 2002;27(17):1887-1894.
3. Marawar S, Girardi FP, Sama AA, et al. Tendências nacionais em
procedimentos de fusão cervical anterior. Coluna. 2010;35(15):1454-1459.
4. Palit M, Mark S, Jerome G, et al. Discectomia anterior e fusão para o
tratamento da dor no pescoço. Coluna. 1999;24(21):2224.
5. Riew KD, Ecker E, Dettori JR. Discectomia cervical anterior e
fusão para o tratamento da dor cervical axial na ausência de radiculopatia
ou mielopatia. Evid Based Spine Care J. 2010;1(3):45-50.
REFERÊNCIAS
1. Vos T, Flaxman AD, Naghavi M, et al. Anos vividos com
deficiência (YLDs) para 1160 sequelas de 289 doenças e lesões 1990-2010:
uma análise sistemática para o estudo global de carga de doença 2010.
Lancet. 2012;380(9859):2163-2196.
2. Hogg-Johnson S, van der Velde G, Carroll LJ, et al. carga e determinantes
da cervicalgia na população geral: resultados da Força Tarefa da Década
Óssea e Articular 2000-2010 sobre Dor Cervical e seus Distúrbios
Associados. Coluna. 2008;33(4 supl):S39-S51.
3. Cote P, van der Velde G, Cassidy JD, et al. carga e determinantes da
cervicalgia em trabalhadores: resultados da Força Tarefa da Década
Óssea e Articular 2000-2010 sobre Dor Cervical e seus Distúrbios
Associados. Coluna. 2008;33(4 supl):S60-S74.
13. Ernst CW, Stadnik TW, Peeters E, Breucq C, Osteaux MJ.
Prevalência de rupturas anulares e hérnias de disco em imagens de RM
da coluna cervical em voluntários livres de sintomas. Eur J Radiol.
2005;55(3):409-414.
14. Matsumoto M, Fujimura Y, Suzuki N, et al. ressonância magnética do colo do útero
discos intervertebrais em indivíduos assintomáticos. J Bone Joint Surg
Br. 1998;80-B(1):19-24.
15. Matsumoto M, Okada E, Ichihara D, et al. Alterações relacionadas à idade
dos discos intervertebrais torácicos e cervicais em indivíduos
assintomáticos. Coluna. 2010;35(14):1359-1364.
16. Nakashima H, Yukawa Y, Suda K, et al. Resultados anormais
em imagens de ressonância magnética da coluna cervical em 1211
indivíduos assintomáticos. Coluna. 2015;40(6):392-398.
17. Okada E, Matsumoto M, Fujiwara H, Toyama Y. Degeneração do
disco da coluna cervical na ressonância magnética em pacientes
com hérnia de disco lombar: estudo comparativo com voluntários
assintomáticos. Eur Spine J. 2011;20(4):585-591.
18. Spitzer WO, Skovron ML, Salmi LR, et al. Monografia científica da força-
tarefa de Quebec sobre distúrbios associados ao chicote: redefinindo o
“chicote” e sua gestão. Coluna. 1995;20(8 supl):1S-73S.
19. Freeman MD, Crot AC, Rossignol AM, Weaver DS, Reiser M.
Uma revisão e crítica metodológica da literatura refutando a síndrome
do chicote. Coluna. 1999;24(1):86-96.
20. Macnab I. Lesões por aceleração da coluna cervical. J Osso
Joint Surg Am. 1964;46:1797-1799.
21. Sterner Y, Toolanen G, Gerdle B, Hildingsson C. A incidência de traumatismo
cervical e os efeitos de diferentes fatores na recuperação. J Técnica de
Distúrbios da Coluna Vertebral. 2003;16(2):195-199.
22. Carroll LJ, Holm LWD, Hogg Johnson S, et al. Curso e fatores
prognósticos para dor no pescoço em distúrbios associados ao
efeito chicote (WAD): resultados da Força-Tarefa da Década de
Ossos e Articulações 2000-2010 sobre Dor no Pescoço e seus Associados

4. Cote P, Kristman V, Vidmar M, et al. ele prevalência e
incidência de absenteísmo no trabalho envolvendo dor no pescoço: uma
coorte de reclamantes de afastamento de Ontário. Coluna. 2008;33(4 supl):S192-S198.incidência e curso da dor cervical na população geral: um estudo de
5. Marawar S, Girardi FP, Sama AA, et al. Nacional
tendências em procedimentos de fusão cervical anterior.
Coluna. 2010;35(15):1454-1459.
6. Palit M, Mark S, Jerome G, et al. Discectomia anterior e fusão
para o tratamento da dor no pescoço. Coluna. 1999;24(21):2224.
7. Eck JC, Humphreys SC, Hodges SD, Levi P. Uma comparação de
resultados da discectomia cervical anterior e fusão em pacientes com e
Distúrbios. Coluna. 2008;33(4 supl):S83-S92.
23. Cote P, Cassidy DJ, Carroll LJ, Kristman V.
coorte de base populacional. Dor. 2004;112(3):267-273.
24. Hill J, Lewis M, Papageorgiou AC, Dziedzic K, Crot P.
Prevendo dor cervical persistente: um acompanhamento de 1
ano de uma coorte populacional. Coluna. 2004;29(15):1648-1654.
25. Vos CJ, Verhagen AP, Passchier J, Koes BW. Curso clínico e fatores
prognósticos na cervicalgia aguda: um estudo de coorte inicial na
prática geral. Dor Med. 2008;9(5):
572-580.

sem sintomas radiculares. J Surg Orthop Adv. 2006;15(1):24-26. 26. Pernold G, Mortimer M, Wiktorin C, et al. Distúrbios do pescoço/ombro
em uma população geral. Curso natural e inluência do exercício
8. Lied B, Roenning PA, Sundseth J, Helseth E. Anterior físico: seguimento de 5 anos. Coluna.
discectomia cervical com fusão em pacientes com disco cervical 2005;30(13):E363-E368.

https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Machine Translated by Google
27. Van Eerd D, Cote P, Kristman V, et ai. ele curso de trabalho
absenteísmo envolvendo dor no pescoço: um estudo de coorte de
requerentes de afastamento de Ontário. Coluna. 2011;36(12):977-982.
28. Jenis LG, An HS. Cervicalgia secundária à radiculopatia da quarta raiz
cervical: uma análise de 12 pacientes tratados cirurgicamente. J
Distúrbio da Coluna. 2000;13(4):345-349.
29. Park MS, Kelly MP, Min W, Rahman RK, Riew KD. Tratamento cirúrgico
das radiculopatias cervicais C3 e C4. Coluna. 2013;38(2):112-118.
30. Nordin M, Carragee EJ, Hogg Johnson S, et ai. Avaliação
de cervicalgia e seus distúrbios associados: resultados da Força Tarefa
da Década Óssea e Articular 2000-2010 sobre Dor Cervical e seus
Distúrbios Associados. Coluna. 2008;33(4 supl):S101-S122.
31. Carr FA, Healy KM, Villavicencio AT, et al. Efeito nos resultados clínicos
das expectativas de dor do paciente e pontuações resumidas do
componente mental pré-operatório da pesquisa de saúde de forma curta
de 36 itens após discectomia cervical anterior e fusão. J Neurocirurgia da
Coluna. 2011;15(5):486-490.
32. Anderson PA, Subach BR, Riew KD. Preditores de resultado após
discectomia cervical anterior e fusão: uma análise multivariada. Coluna.
2009;34(2):161-166.
33. Rubinstein SM, Pool JJ, van Tulder MW, Riphagen II, de Vet HC. Uma
revisão sistemática da acurácia diagnóstica de testes provocativos
do pescoço para o diagnóstico de radiculopatia cervical. Eur Spine
J. 2007;16(3):307-319.
34. Wainner RS, et al. Confiabilidade e precisão diagnóstica do exame clínico
e medidas de autorrelato do paciente para radiculopatia cervical.
Coluna. 2003;28(1):52-62.
35. Waddell G, McCulloch JA, Kummel E, Venner RM.
Sinais físicos não orgânicos na dor lombar. Coluna.
1980;5(2):117-125.
36. Sobel JB, Sollenberger P, Robinson R, Polatin PB, Gatchel RJ. Sinais
não orgânicos cervicais: uma nova ferramenta clínica para avaliar o
comportamento anormal da doença em pacientes com dor no pescoço: um estudo57.
piloto.
Troyanovich SJ, Stroink AR, Kattner KA, Dornan WA, Gubina I. A placa
Arch Phys Med Reabilitação. 2000;81(2):170-175.
37. Fishbain DA, et al. Uma revisão estruturada baseada em evidências sobre o
significado de sinais físicos não orgânicos: sinais de Waddell. Dor Med.
2003;4(2):141-181.
38. Peterson C, et al. Um estudo transversal correlacionando
degeneração da coluna cervical com incapacidade e dor em pacientes
do Reino Unido. Coluna. 2003;28(2):129-133.
39. Gore DR, Sepic SB, Gardner GM. Radiografia
achados da coluna cervical em pessoas assintomáticas. Coluna.
1986;11(6):521-524.
40. Gore DR. Achados radiográficos da coluna cervical em pessoas
assintomáticas: seguimento de dez anos. Coluna. 2001;26(22):2463-2466.
41. Smith GW, Nichols P Jr. técnico de discografia cervical.
Radiologia. 1957;68(5):718-720.
42. Cloward RB. Discografia cervical: técnica, indicações e uso no diagnóstico
de discos cervicais rotos. Am J Roentgenol Radium seu Nucl Med.
1958;79(4):563-574.
43. Yin W, Bogduk NDS. natureza da dor cervical em uma clínica privada de dor
nos Estados Unidos. Dor Med. 2008;9(2):196-203.
44. Bogduk N, Aprill C. Sobre a natureza da dor no pescoço,
discografia e bloqueios da articulação zigapofisária cervical. Dor.
1993;54(2):213-217.
45. Schellhas KP, Smith MD, Gundry CR, Pollei SR. Cervical
dor discogênica. correlação prospectiva de ressonância magnética e
discografia em indivíduos assintomáticos e portadores de dor. Coluna.
1996;21(3):300-311.
46. Singh V. O papel da discografia cervical no manejo intervencionista da dor.
Médico da Dor. 2004;7(2):249-255.
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Capítulo 40 Tratamento Cirúrgico da Dor Cervical Axial 725
47. Onyewu O, Manchikanti L, Falco FJ, et al. Uma atualização do
avaliação da precisão e utilidade da discografia cervical na dor cervical
crônica. Médico da Dor. 2012;15(6):E777-E806.
48. Zheng Y, Liew SM, Simmons ED. Valor da ressonância magnética e
discografia na determinação do nível de discectomia cervical e fusão.
Coluna. 2004;29(19):2140-2145.
49. Connor PM, Darden BV 2º. Discografia cervical
complicações e eficácia clínica. Coluna. 1993;15(18):2035-2038.
50. Motimaya A, Arici M, George D, Ramsby G. Diagnostic V
valor da discografia cervical no manejo da dor discogênica cervical.
Conn Med. 2000;64(7):395-398.
51. Siebenrock KA, Aebi M. Discografia cervical em discogênico
síndrome da dor e seu valor preditivo para fusão cervical. Arch Orthop
Trauma Surg. 1994;113(4):199-203.
52. Carragee EJ, Don A, Hurwitz EL, et al. A discografia causa progressão
acelerada das alterações degenerativas no disco lombar: um estudo
de coorte pareado de dez anos. Coluna. 2009;34(21):2338-2345.
53. Wang JC, McDonough PW, Endow KK, Delamarter RB. Aumento
das taxas de fusão com placa cervical para discectomia
cervical anterior de dois níveis e fusão. Coluna. 2000;25(1):41-45.
54. Wang JC, McDonough PW, Kanim LEA, Endow KK,
Delamarter RB. Aumento das taxas de fusão com placa cervical para
discectomia cervical anterior de três níveis e fusão. Coluna.
2001;26(6):643-646.
55. Bolesta MJ, Rechtine GR 2nd, Chrin AM. Discectomia cervical anterior de
um e dois níveis e fusão: o efeito da ixação da placa. Spine J.
2002;2(3):197-203.
56. Kaiser MG, Haid RW Jr, Subach BR, Barnes B, Rodts GE Jr. Placa
cervical anterior melhora artrodese após discectomia e fusão com
alograt cortical. Neurocirurgia. 2002;50(2):229-236.
anterior mantém a lordose cervical versus técnicas de fusão convencionais?
Uma análise retrospectiva de pacientes que receberam fusões de nível
único. J Técnica de Distúrbios da Coluna Vertebral. 2002;15(1):69-74.
58. Silber JS, Anderson DG, Dafner SD, et al. Morbidade do local
doador após a colheita óssea da crista ilíaca anterior para
discectomia cervical anterior de nível único e fusão. Coluna.
2003;28(2):134-139.
59. Malloy KM, Hilibrand AS. Autograt versus allograt
na doença degenerativa do colo do útero. Clin Orthop Relat Res.
2002;(394):27-38.
60. An HS, Simpson JM, Glover JM, Stephany J. Comparação entre alograt
mais matriz óssea desmineralizada versus autograt na fusão cervical
anterior. Um estudo multicêntrico prospectivo. Coluna. 1995;20(20):2211-2216.
61. Zdeblick TA, Ducker TB. ele uso de osso allograt liofilizado para fusões
cervicais anteriores. Coluna. 1991;16(7):726-729.
62. Yue WM, Brodner W, Highland TR. Resultados a longo prazo após
discectomia cervical anterior e fusão com allograt e plaqueamento: um
estudo de acompanhamento clínico e radiológico de 5 a 11 anos.
Coluna. 2005;30(19):2138-2144.
63. Miller LE, Bloco JE. Segurança e eficácia de alograts ósseos em discectomia
cervical anterior e cirurgia de fusão. Coluna. 2011;36(24):2045-2050.
64. Samartzis D, Shen FH, Matthews DK, et al. Comparação de
allograt to autograt em discectomia cervical anterior multinível e fusão
com ixação de placa rígida. Spine J. 2003;3(6):451-459.
65. Vanek P, Bradac O, DeLacy P, et al. Comparação de 3 técnicas de fusão
no tratamento da cervicalgia degenerativa
Machine Translated by Google
726 TRANSTORNOS DEGENERATIVAS CERVICAIS
doença da coluna. O autograt autônomo é realmente o
“padrão ouro”? Estudo prospectivo com seguimento de 2
anos. Coluna. 2012;37(19):1645-1651.
66. Burkus JK, Traynelis VC, Haid RW Jr, Mummaneni PV.
Análise clínica e radiográfica de um disco cervical artiicial:
seguimento de 7 anos do ensaio clínico prospectivo randomizado
controlado PRESTIGE. J Neurocirurgia da Coluna. 2014;21(4):516-528.
67. Coric D, Nunley PD, Guyer RD, et al. Estudo prospectivo, randomizado
e multicêntrico de artroplastia cervical: 269 pacientes do estudo de
isenção de dispositivo investigacional de disco artificial kinelex|C
com um acompanhamento mínimo de 2 anos. J Neurocirurgia da
Coluna. 2011;15(4):348-358.
68. Davis RJ, Kim KD, Hisey MS, et al. Disco total cervical
substituição com o disco artiicial cervical Mobi-C em comparação
com discectomia anterior e fusão para tratamento de doença
degenerativa discal sintomática de 2 níveis: um ensaio clínico
multicêntrico prospectivo, randomizado e controlado. J
Neurocirurgia da Coluna. 2013;19(5):532-545.
69. Gornet MF, Burkus JK, Shafrey ME, et al. Artroplastia de
disco cervical com disco PRESTIGE LP versus discectomia
cervical anterior e fusão: um estudo prospectivo e multicêntrico
de isenção de dispositivo investigacional. J Neurocirurgia da Coluna.
2015;Jul(31):1-16.
70. Hisey MS, Bae HW, Davis R, et al. Ensaio clínico multicêntrico,
prospectivo, randomizado, controlado de isenção de dispositivo
investigacional comparando disco artiicial Mobi-cervical com
discectomia anterior e fusão no tratamento de doença discal
degenerativa sintomática na coluna cervical. Int J Spine Surg.
2014;1:8.
71. Vaccaro A, Beutler W, Peppelman W, et al. Resultados clínicos
com artroplastia de disco cervical SECURE-C seletivamente
restrita: resultados de dois anos de um estudo prospectivo,
randomizado, controlado e multicêntrico de isenção de dispositivo investigacional.
87. Kambin P. Fusão cervical anterior usando T-grat de travamento
Coluna. 2013;38(26):2227.
72. Heller JG, Edwards CC 2º, Murakami H, Rodts GE.
Laminoplastia versus laminectomia e fusão para mielopatia
cervical multinível: uma análise de coorte pareada independente.
Coluna. 2001;26(12):1330-1336.
73. Highsmith JM, Dhall SS, Haid RW Jr, Rodts GE Jr,
Mummaneni PV. Tratamento da mielopatia estenótica cervical:
uma comparação de custo e resultado da laminoplastia versus
laminectomia e fusão em massa lateral. J Neurocirurgia da
Coluna. 2011;14(5):619-625.
74. Woods BI, Hohl J, Lee J, Donaldson W 3rd, Kang J.
Laminoplastia versus laminectomia e fusão para mielopatia
espondilótica cervical multinível. Clin Orthop Relat Res.
2011;469(3):688-695.
75. Yoon ST, Hashimoto RE, Raich A, et al. Resultados após
laminoplastia em comparação com laminectomia e fusão em
pacientes com mielopatia cervical: uma revisão sistemática.
Coluna. 2013;38(22 supl 1):S183-S194.
76. Newman M. resultado de pseudoartrose após fusão cervical
anterior. Coluna. 1993;18(16):2380-2382.
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
77. Phillips FM, Carlson G, Emery SE, Bohlman HH. Anterior
pseudoartrose cervical: história natural e tratamento. Coluna.
1997;22(14):1585-1589.
78. Kuhns CA, Geck MJ, Wang JC, Delamarter RBM. Uma análise dos
resultados do tratamento da pseudoartrose cervical com fusão
posterior. Coluna. 2005;30(21):2424-2429.
79. Liu H, Ploumis A, Schwender JD, Garvey TA. Fixação e fusão
do parafuso de massa lateral cervical posterior para tratar
pseudoartrose de fusão cervical anterior. J Técnica de Distúrbios da Coluna
Vertebral. 2012;25(3):138-141.
80. Tribus CB, Corteen DP, Zdeblick TA. ele eica de
Placa cervical anterior no manejo da pseudoartrose sintomática
da coluna cervical. Coluna. 1999;24(9):860-864.
81. Zdeblick TA, Hughes SS, Riew KD, Bohlman HH. Falha na
discectomia cervical anterior e artrodese: análise e tratamento
de trinta e cinco pacientes. J Bone Joint Surg Am.
1997;79-A(4):523-532.
82. Coric D, Branch CL Jr, Jenkins JD. Revisão da pseudoartrose cervical
anterior com fusão alograt anterior e plaqueamento. J Neurocirurgia.
1997;86(6):969-974.
83. Carreon L, Glassman SD, Campbell MJ. Tratamento da pseudoartrose
cervical anterior: fusão posterior versus revisão anterior. Spine J.
2006;6(2):154-156.
84. McAnany SJ, Baird EO, Overley SC, et al. Uma meta-análise dos
resultados clínicos e de fusão após o tratamento da
pseudoartrose cervical sintomática. Global Spine J.
2015;5(2):148-155.
85. Rothman R, Rashbaum R. Patogênese dos sinais e
sintomas de degeneração do disco cervical. Curso de Instr.
1978;27:203-215.
86. DePalma AF, et al. Estudo da síndrome cervical. Clin Orthop Relat
Res. 1965;38:135-142.
automático vertical. Clin Orthop Relat Res. 1980;153:132-137.
88. Brodke DS, Zdeblick T. Modificado o procedimento de Smith-
Robinson para discectomia cervical anterior e fusão. Coluna.
1992;17(10 supl):S427-S430.
89. Kikuchi S, Macnab I, Moreau P. Localização do nível de
degeneração discal cervical sintomática. J Bone Joint Surg Br.
1981;63-B(2):272-277.
90. Garvey TA, Transfeldt EE, Malcolm JR, Kos P. Resultado
de discectomia cervical anterior e fusão como percebido por
pacientes tratados para dor da coluna cervical axial-mecânica
dominante. Coluna. 2002;27(17):1887-1894.
91. Carragee EJ, Hurwitz EL, Cheng I, et al. Tratamento da cervicalgia:
injeções e intervenções cirúrgicas: resultados da Força Tarefa
da Década Óssea e Articular 2000-2010 sobre Dor Cervical e
seus Distúrbios Associados. Coluna. 2008;33(4 supl)
:S153-S169.
92. Riew KD, Ecker E, Dettori JR. Discectomia cervical anterior e
fusão para o tratamento da dor cervical axial na ausência de
radiculopatia ou mielopatia. Evid Based Spine Care J. 2010;1(3):45-50.
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41
CAPÍTULO
Radiculopatia Cervical: Tratamento Cirúrgico
Introdução
A radiculopatia cervical foi descrita pela primeira vez no início
do século 20 e reconhecida como um tipo comum de impacto
da raiz nervosa . a patologia do disco era considerada um tipo
de condroma, embora estudos histológicos posteriores
provassem que esses achados eram incorretos. O processo
degenerativo subjacente era então considerado inflamatório ou
infeccioso, por isso a condição recebeu o nome de espondilite.
Brain et al.2 posteriormente reconheceram o efeito compressivo
das hérnias discais cervicais causando compressão da raiz
nervosa e subsequente dor em queimação radicular em uma
série de 10 pacientes. Vários estudos recentes mostraram que
a radiculopatia cervical pode ser uma condição debilitante com
impacto significativo na qualidade de vida.3–7 A apresentação
geralmente ocorre no cenário de patologia cervical degenerativa,
mais comumente espondilose, que complica a investigação
diagnóstica e o manejo opções.4,7
Estudos mostram que cerca de 10% dos indivíduos
apresentam sinais radiográficos de espondilose cervical aos 25
anos e cerca de 95% apresentam esses achados aos 65 anos.2,5
A incidência anual de radiculopatia cervical tem uma taxa de
107 por 100.000 em homens e 64 por 100.000 mulheres nos
Estados Unidos.8 O número crescente de idosos aumentará a
prevalência de radiculopatia cervical nas próximas décadas.
Ele exige que os cirurgiões de coluna forneçam opções de
tratamento eficazes e financeiramente sólidas começa com uma
compreensão abrangente dessa condição.
Fisiopatologia
A radiculopatia cervical é uma condição que resulta da
compressão da raiz nervosa na coluna cervical, causando
vários sintomas nos membros superiores, que incluem
sensação prejudicada, parestesias, fraqueza e dor em
queimação.4,7,9 Isso pode levar ao comprometimento da
capacidade funcional, trabalhar e realizar atividades diárias normais.radiculares e dor de isquemia e neuroinflamação, que podem
O mecanismo de impacto da raiz nervosa é mais comumente
de duas causas: (1) formação de osteófitos ou
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
V
Sheeraz A. Qureshi
Steven J. McAnany
Dante Leven
(2) hérnia de disco posterolateralmente, tipicamente no forame
neural. Espondilose, trauma, tumores, deformidade ou
instabilidade espinhal também podem causar radiculopatia .
invadir a raiz nervosa de saída. Em casos de hérnias de disco
graves que causam radiculopatia, geralmente contribui algum
grau de espondilose subjacente.1,5
seu processo degenerativo progressivo geralmente começa
com os discos cervicais (núcleo pulposo e anulus ibrosus)
perdendo água, proteoglicanos e suporte nutricional com o
envelhecimento, o que posteriormente leva a uma diminuição
da viscoelasticidade e incapacidade de distribuir adequadamente
o peso e transferir a carga. O material do disco pode então
inchar posteriormente (agravado pelas posturas flexionadas do
pescoço) no canal espinhal ou saindo do forame neural. As
estruturas circundantes sofrem um aumento de carga, o que
causa excesso de força nas articulações bral, intervertebral e
zigafofisária descobertas. Semelhante a outros processos
osteoartríticos, a formação de osteófitos se desenvolve como
um processo reativo e uma tentativa de aumentar a estabilidade dessas articu
O ligamento lavum, ligamento longitudinal anterior e
ligamento longitudinal posterior (LLP) sofrem hipertrofia
durante o processo degenerativo e algum grau de flambagem e
enrijecimento à medida que a altura do disco é perdida .
compressão e alterações isquêmicas nas raízes nervosas e na
medula espinhal. Normalmente, a radiculopatia se desenvolve
antes do início das alterações mielopáticas.
Tanto a mielopatia quanto a radiculopatia foram descritas
com base em mecanismos dinâmicos e estáticos. Durante o
movimento (dinâmico), as raízes nervosas podem ser
comprimidas por osteófitos, hérnias de disco ou ligamentos
hipertrofiados. Por exemplo, com a manobra de Spurling (flexão
e rotação ipsilateral e flexão lateral), os osteófitos não tebrais
posterolaterais invadem a raiz nervosa de saída, produzindo
sintomas radiculares. Com o tempo, a compressão crônica
(estática) nas raízes nervosas pode produzir sintomas
responder de forma diferente quando a força compressiva é
removida com uma discectomia ou foraminotomia. Com esta compressão pro
727
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728 DOENÇAS DEGENERATIVAS CERVICAIS

desmielinização, cicatrização, atrofia, perda interneuronal e

degeneração dos tratos espinhais podem eventualmente se
desenvolver, o que também pode alterar o curso pós- operatório.7,10,11
A compressão dinâmica ou estática prolongada nas raízes
nervosas aumenta a permeabilidade das células endoteliais que
revestem os vasos sanguíneos ao longo da barreira
hematoencefálica e diminui o número total de células endoteliais.9
Isso permite a entrada de células inflamatórias e toxinas no
parênquima espinhal . A combinação de neuroinflamação e toxinas
pode piorar o ambiente de compressão e hipóxia, o que piora a dor
subjacente e os sintomas radiculares. Mediadores químicos
liberados do tecido discal e neurônios sensoriais perpetuam a
resposta inflamatória, e o edema crônico pode aumentar a
sensibilidade das raízes nervosas à dor. O gânglio da raiz dorsal
também tem sido implicado no desenvolvimento da radiculopatia,
pois esses corpos celulares produzem mediadores químicos e a
membrana circundante é mais permeável do que outras regiões da
raiz nervosa.
embora menos comum na radiculopatia, a deformidade da
coluna vertebral pode contribuir para essa cascata de eventos. O
processo degenerativo muitas vezes resulta em cifose cervical
segmentar ou global e as raízes nervosas e medula espinhal são
conduzidas anteriormente, o que tensiona essas estruturas,
exacerbando as patologias inlamatórias e compressivas. Os níveis
FIGO. 41.1 Radiografia anteroposterior da coluna cervical demonstrando
espinhais C5–C7 são responsáveis pela maior quantidade de alinhamento normal sem artrose tebral descoberta significativa.
movimento e distribuição de força na coluna subaxial e são mais
comumente envolvidos na radiculopatia cervical. O ápice da
lordose cervical é encontrado em C5, e a perda da curvatura
cervical normal no plano sagital ou coronal causa estresse
excessivo nos níveis espinhais adjacentes. Se o processo
subjacente não for tratado, as alterações degenerativas geralmente
prosseguem cefálica e caudalmente.

Avaliação radiográfica

Os pacientes que apresentam um episódio agudo de radiculopatia

cervical não requerem exames de imagem imediatos no contexto
de um exame neurológico normal. Se o paciente continuar
sintomático após 6 semanas de tratamento conservador apropriado,
podem ser obtidas radiografias cervicais simples consistindo em
uma radiografia anteroposterior e lateral (Fig. 41.1). A radiografia
lateral é particularmente útil para determinar o espaço disponível
para o cordão no diâmetro anteroposterior (Fig. 41.2).

Radiografias de flexão e extensão devem ser consideradas

para descartar instabilidade segmentar (Fig. 41.3). As radiografias
cervicais oblíquas também podem ser úteis, pois podem identificar
áreas de estenose foraminal que podem estar correlacionadas com
os sintomas clínicos do paciente. Em geral, a série de radiografias
FIGO. 41.2 Radiografia cervical lateral demonstrando lordose cervical
simples é útil para identificar áreas de estenose foraminal, presença
preservada e sem evidência de estenose central ou espondilose cervical.
de osteófitos/espondilose significativos e presença de instabilidade
espinhal. oferece várias vantagens, incluindo excelente visualização dos
A ressonância magnética (RM) continua sendo o padrão ouro elementos neurais e tecidos moles, a capacidade de identificar
para o diagnóstico de radiculopatia cervical. Wilson et al.12 diretamente hérnias de disco mole e nenhuma exposição à radiação
estiveram entre os primeiros grupos a correlacionar os achados para o paciente (Fig. 41.4). Park et al.13 avaliou recentemente a
de RM de compressão da raiz nervosa com os achados intraoperatórios.utilidade
ressonância
diagnóstica
magnética
de imagens de RM oblíquas para melhorar a

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Capítulo 41 Radiculopatia Cervical: Tratamento Cirúrgico 729

UMA B

FIGO. 41.3 (A) Radiografias cervicais laterais em flexão e (B) extensão sem evidência de instabilidade segmentar.

UMA B C

FIGO. 41.4 (A–C) Imagens de ressonância magnética cervical ponderadas em T2 sagital e parassagital
demonstrando uma hérnia de disco C4–C5 direita com compressão radicular (seta).

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730 TRANSTORNOS DEGENERATIVAS CERVICAIS

acurácia diagnóstica na estenose foraminal. Os autores concluíram
que as incidências oblíquas de RM da coluna cervical reduzem
significativamente o grau de variabilidade intraobservador e
interobservador e aumentam a confiança do observador na avaliação
da estenose foraminal.
A mielografia por tomografia computadorizada (TC) continua
sendo uma ferramenta útil no diagnóstico de radiculopatia cervical,
particularmente em pacientes que tiveram instrumentação prévia
na coluna cervical. A mielografia também pode ser usada em
pacientes que têm contraindicação para receber uma ressonância magnética.
ser usadas para ajudar a posicionar a cabeça e fornecer uma leve
Indicações cirúrgicas
A abordagem anteromedial é a abordagem mais comum utilizada
para procedimentos anteriores. O paciente é colocado em decúbito
dorsal, com o pescoço em extensão neutra ou discreta e um rolo
de toalha, bolsa intravenosa ou manguito de pressão arterial
colocado atrás do pescoço ou região escapular para facilitar o
acesso. A Fig. 41.5 demonstra os marcos anatômicos típicos que podem ser usad
Para cirurgia em níveis cervicais inferiores (C6–C7), os ombros
são cuidadosamente fixados (tensionados caudalmente) para
melhorar o acesso radiográfico. As pinças Gardner-Wells podem
tração durante a abordagem.
Uma incisão transversal ou oblíqua é utilizada em linha com as
dobras da pele para uma cosmese ideal (Fig. 41.6). Para multinível

As indicações cirúrgicas para o tratamento da radiculopatia

cervical incluem (1) sintomas radiculares persistentes que não
melhoraram com uma tentativa apropriada de tratamento
conservador, (2) um déficit neurológico progressivo e/ou (3) um
déficit neurológico que está associada a dor radicular significativa.
C1–2

Tratamento cirúrgico C3–4

C4-6

Vários estudos mostraram que a maioria dos pacientes com

radiculopatia cervical (75-90%) melhora com o tratamento não C5–6
cirúrgico.8,14 No entanto, outros estudos mostraram que mais de
55% dos pacientes com radiculopatia cervical têm pouca ou
nenhuma melhora independentemente dos sintomas.15
Independentemente disso, com os pacientes que não apresentam
C6-T1
fraqueza motora significativa, deve-se considerar um curso razoável
de tratamento conservador – incluindo medicamentos anti-
inflamatórios não esteroides, fisioterapia e injeções peridural de esteroides.
Se o tratamento não cirúrgico não for bem sucedido e houver FIGO. 41.5 Os pontos de referência superficiais são úteis para identificar o nível
correto para a incisão na pele.
uma clara concordância entre os sintomas e os achados de imagem,
várias estratégias cirúrgicas podem ser consideradas. As indicações
cirúrgicas incluem (1) radiculopatia cervical progressiva, (2)
sintomas radiculares persistentes após 4 a 8 semanas de tratamento
não cirúrgico, (3) instabilidade com sintomas radiculares e (4)
déficits motores. Foraminotomia/laminotomia posterior, discectomia
CERTO
e fusão cervical anterior (ACDF) e artroplastia de disco são opções
cirúrgicas que devem ser consideradas após uma revisão cuidadosa
dos riscos e benefícios potenciais de cada procedimento. Em um PÉ CABEÇA
estudo randomizado de pacientes com radiculopatia cervical,
Peolsson et al.16 colocaram os pacientes em uma das três coortes:
ACDF, fisioterapia ou imobilização com colar. Eles encontraram
melhora nos escores de dor aos 4 meses no grupo cirúrgico, mas
nenhuma diferença nos três grupos aos 12 meses.
No entanto, o grupo de cirurgia teve classificações de incapacidade
favoráveis em 12 meses. Esses achados podem apoiar a intervenção
cirúrgica, embora somente após a conclusão de um programa
estruturado de fisioterapia.

Abordagem anterior
A abordagem anterior foi descrita pela primeira vez na década de
1960 por Robinson e Smith, e posteriormente modificada por vários
cirurgiões para incluir uma discectomia formal, foraminotomia e
FIGO. 41.6 Imagem intraoperatória com uma abordagem típica do tipo
corpectomia (quando necessário).17–19 cervical anterior de Smith-Robinson.

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Capítulo 41 Radiculopatia Cervical: Tratamento Cirúrgico 731

procedimentos, uma incisão oblíqua é mais comumente usada em linha

com a borda medial do esternocleidomastóideo. Para procedimentos
primários, a abordagem do lado esquerdo ou direito pode ser utilizada;
nenhum estudo mostrou uma vantagem consistente de qualquer abordagem.
O lado da abordagem cirúrgica é ditado pela preferência do cirurgião,
embora as preocupações com o nervo laríngeo recorrente apoiem uma
abordagem lateral, pois o trajeto desse nervo é mais consistente dentro da
bainha carotídea. No entanto, o ducto torácico pode ser potencialmente
Cranial V
lesado do lado esquerdo com acesso a níveis cervicais mais caudais. Caudal

Anulo
A fáscia supericial é frequentemente encontrada sobrejacente ao
platisma, que vai da linha média da mandíbula verticalmente até a borda
medial do esternocleidomastóideo. O músculo é seccionado
transversalmente, perpendicular às fibras musculares, o que permite a
visualização da fáscia cervical profunda. UMA

Dependendo do número de níveis espinhais que estão sendo abordados, o

platisma pode ser minado em direção cefálica e caudal para mobilizar a
janela de tecido mole. A palpação cuidadosa é utilizada para identificar a
bainha carotídea e identificar o plano entre o esternocleidomastóideo
lateralmente e a traqueia e o esôfago medialmente. Uma combinação de
dissecção romba e afiada é usada para continuar através da fáscia cervical
profunda, que é encontrada em camadas. A palpação de osteófitos pode
ajudar a identificar a linha média da coluna cervical anterior. As fáscias pré-
traqueal e pré-vertebral são liberadas com um elevador ou eletrocautério
para expor o corpo vertebral anterior e o disco intervertebral. Os longus
Caudal Cranial
colli são encontrados e também liberados lateralmente à borda lateral do
B Disco
corpo vertebral.

Uma vez que o espaço do disco é claramente identificado, uma agulha de

calibre 18 dobrada é colocada no espaço do disco para confirmar o nível
da coluna vertebral com uma radiografia lateral.
Tipicamente, o disco é incisado com um bisturi longo de lâmina nº 15 e
o ânulo anterior é removido com uma pituitária reta (Fig. 41.7A). O disco é
então removido com curetas e pinças de Kerrison de maneira sistemática,
procedendo posteriormente com consciência das articulações
descobertotebrais lateralmente e a profundidade posterior dentro do espaço
do disco (Fig. 41.7B). Uma broca de alta velocidade é usada para preparar
as placas terminais dos níveis caudal e cefálico até que o sangramento
puntiforme seja encontrado.
No geral, esta é uma abordagem poupadora de músculos com pouca
dissecção muscular e dor pós-operatória mínima. As vantagens incluem
baixas taxas de infecção, baixas complicações da ferida e menos dor, o
que pode melhorar a taxa de recuperação pós-operatória e minimizar o uso
de narcóticos pós-operatórios.9
Discectomia Cervical Anterior e Fusão
ACDF permite o acesso à maioria das patologias compressivas (discos
intervertebrais, osteófitos ventrais, compressão foraminal e ossificação do
ligamento longitudinal posterior) e é uma boa opção para a maioria das
patologias de um e dois níveis (Fig. 41.8). A eficácia do ACDF para alívio da
dor no braço e déficits neurológicos e os resultados bem-sucedidos
relatados pelo paciente foram amplamente relatados.19–23 Os benefícios
adicionais do ACDF incluem a restauração da lordose cervical,
descompressão na presença de deformidades cifóticas e a descompressão
indireta que também é fornecido pela colocação do espaçador ou grade
óssea dentro do espaço do disco. Pescoço axial
FIGO. 41.7 Imagens intraoperatórias mostrando (A) incisão do ânulo e
(B) remoção do material do disco.
a dor da espondilose subjacente ou degeneração do disco também pode
ser tratada com ACDF, embora os resultados possam ser inferiores em
comparação com o alívio da dor radicular.
As taxas gerais de complicações com procedimentos anteriores são
muitas vezes mais altas do que com procedimentos posteriores, que
incluem pseudoartrose, degeneração do segmento adjacente (CIA),
complicações relacionadas à placa e grat e complicações relacionadas à
abordagem.23–28 Variáveis importantes incluem fatores do paciente,
número dos níveis da coluna vertebral e uso de placas ou ixação ventral.
A literatura recente tem mostrado taxas de complicações comparáveis
entre procedimentos anteriores e posteriores, com maiores taxas de
complicações em procedimentos combinados ântero-posteriores.
Zhu et ai. comparação anterior (n = 245) e posterior (n =
285) procedimentos; a taxa de reoperação foi significativamente maior no
grupo anterior (21/245, 8,57% vs. 1/285, 0,3%; P < 0,001).
Dos 21 reoperados, 13 de 21 (62%) foram por pseudoartrose, 7 de 21 (33,3%)
por deterioração adjacente e 1 de 21 (4,8%) por soltura do implante. No
grupo posterior, apenas 1 (0,3%) necessitou de reoperação por radiculopatia
devido a uma nova hérnia, o que está de acordo com outros estudos.29
No entanto, a função neurológica pós-operatória e os resultados foram
mais favoráveis no grupo anterior (P < 0,05).
Em várias investigações bem projetadas, o revestimento anterior
demonstrou melhorar as taxas de fusão em comparação com grades e
gaiolas independentes.30–32 Espaçadores autônomos de design mais
recente com ixação anterior precisam de mais estudos de longo prazo

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732 TRANSTORNOS DEGENERATIVOS CERVICAIS

UMA B

FIGO. 41.8 (A) Radiografias cervicais laterais e (B) anteroposteriores em um paciente após discectomia
cervical anterior e fusão em C5–C6.

para analisar os resultados do paciente, complicações e taxas de fusão. Os autores concluíram que, embora o revestimento possa melhorar
Taxas de fusão de 96% e 91% para ACDF de um e dois níveis com as taxas de fusão para ACDFs, as fusões de três e quatro níveis
ixação da placa anterior em comparação com 90% e 72% sem parecem ter taxas de falha inaceitavelmente altas.
ixação anterior (P < 0,05) foram mostradas em uma revisão A escolha do implante intersomático permanece uma área de
retrospectiva de 540 pacientes.13 Em um meta -análise de 2.682 controvérsia e interesse. Historicamente, a autogratificação da
pacientes, Fraser et al.31 avaliaram as taxas de fusão em ACDF e crista ilíaca tem sido o padrão-ouro, com taxas de fusão se
procedimentos de corpectomia e fusão cervical anterior (ACCF) aproximando de 100% em algumas séries. No entanto, a colheita
com e sem placa ixação. A fixação de placas melhorou as taxas de da crista ilíaca autograt não é isenta de complicações. Estes
fusão para todos os ACDFs de um, dois e três níveis (P <0,0001, incluem dor crônica no local da colheita, infecção, formação de
0,0001 e 0,05, respectivamente). Eles também concluíram que, para hematoma e fratura do osso pélvico. O osso Allograt, embora
procedimentos de três níveis, a corpectomia com colocação de elimine a possibilidade de complicações na colheita do grat, pode
placa estava associada a taxas de fusão ligeiramente mais altas do ter um tempo de união mais lento em comparação com o autograt.
que a discectomia sem colocação de placa (82,5% vs. 96,2%; P < 0,05). Além disso, a taxa de fusão geral para um ACDF de nível único
A CIA é uma complicação comum após ACDF com incidência pode ser menor do que a observada com o autograt. Outras opções
de 2,9% ao ano.35,36 Lee et al.33 mostraram que pacientes intercorporais no ACDF incluem polieteretercetona, bem como
submetidos à artrodese posterior tinham 7,5 vezes mais chances gaiolas de titânio. Ambos mostraram taxas de fusão comparáveis ao allograt.
de serem reoperados por CIA do que pacientes submetidos apenas
a descompressão posterior, e três vezes mais propensos a serem
Artroplastia Cervical
reoperados por CIA do que os pacientes submetidos à artrodese
anterior. A artroplastia de disco cervical (ADC) é uma opção para pacientes
Em um grande estudo recente de complicações relacionadas à com radiculopatia cervical que fornece descompressão sem fusão,
abordagem em pacientes submetidos a ACDF, a incidência geral e bons resultados relatados pelo paciente em médio prazo foram
de disfagia, rouquidão e paralisia unilateral das cordas vocais foi relatados36-40 (Fig. 41.9). A abordagem cirúrgica é essencialmente
de 12,3%, 4,9% e 1,4%, respectivamente.34 Disfagia e rouquidão a mesma do ACDF; assim, as complicações relacionadas à
são complicações pós-operatórias comuns que requerem abordagem são semelhantes, embora alguns tenham relatado
monitoramento cuidadoso, embora normalmente resolvam em 6 meses. tempos operatórios mais longos e mais perda de sangue com
artroplastia cervical . , e não união. Além disso, o ACDF pode levar
a taxas mais altas de artropatia da articulação circundante e
Patologia Multinível
degeneração do disco como um mecanismo compensatório à
A radiculopatia cervical geralmente envolve um nível da coluna fusão, embora alguns estudos apoiem que este é um
vertebral, embora com alterações degenerativas prolongadas, desenvolvimento natural no paciente com espondilose subjacente
vários níveis possam ser envolvidos. Bolesta et ai. encontraram e alterações degenerativas.42 Por exemplo, o Taxa de TEA de 2,9%
altas taxas de pseudoartrose em uma revisão de pacientes ao ano tem sido relatada independentemente do procedimento
submetidos a ACDFs de três e quatro níveis com autograt e placas índice (ACDF, CDA, foraminotomia posterior),33,43,44 e vários
de bloqueio da crista ilíaca.35 A pseudoartrose foi encontrada em estudos
53% (8/16) dos pacientes, embora menos da metade (3/8) tinha dor suficiente para justificar um procedimento de revisão.

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Machine Translated by Google
UMA
FIGO. 41.9 (A) Radiografias cervicais laterais e (B) anteroposteriores em um paciente submetido a uma artroplastia
de disco cervical C5–C6.
a comparação de artrodese com procedimentos poupadores de
movimento mostrou taxas comparáveis de TEA.27,42 há estudos
limitados analisando o desenvolvimento de alterações a longo prazo
em pacientes após ACD em comparação com ACDF.
Como alguns pacientes com TEA são assintomáticos, descrever
essa complicação com base na indicação de cirurgia pode ser um
fator mais relevante. Lee et al.33 realizaram um estudo com 1.358
pacientes submetidos a ACDF, laminoplastia, foraminotomia, CDA,
artrodese anterior e posterior posterior ou combinada. A taxa de CIA
que necessitou de reoperação (CIA que ocorreu em nível cefálico ou
caudal ao procedimento índice que não respondeu ao tratamento
conservador, compatível com os sintomas e exames de imagem dos
pacientes) foi comparada entre os grupos. Os preditores positivos
foram sexo feminino, tabagismo e fusão anterior e posterior posterior
ou combinada (P < 0,05). Pacientes submetidos a ACDF, CDA ou
descompressão posterior apresentaram taxas semelhantes de TEA.
Esses achados sustentam que o desenvolvimento de TEA pode estar
mais relacionado à progressão natural da patologia subjacente do
que ao tipo de procedimento.
Em uma meta-análise de Gao et al.41 comparando ACDF e CDA,
os resultados neurológicos e os escores de dor no pescoço e no
braço foram mais favoráveis na coorte de artroplastia, enquanto o
índice de incapacidade cervical (NDI) foi semelhante entre os dois
grupos. a etiologia subjacente desses achados não pôde ser
determinada; no entanto, o grupo ACDF teve uma maior taxa de
necessidade de procedimento cirúrgico secundário (odds ratio [OR], 0,52;desenvolvimento
= 0,01).
Sasso e cols.39 relataram resultados promissores em 4 anos em
um estudo comparando CDA com ACDF. Resultados estatisticamente
significativos favorecendo a coorte CDA foram encontrados para
pontuações Short Form-36 e dor no braço, enquanto NDI, amplitude
de movimento e eventos adversos foram semelhantes entre os dois grupos.
de Outra
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Capítulo 41 Radiculopatia Cervical: Tratamento Cirúrgico 733
B
relatados em 7 anos de seguimento de pacientes tratados com CDA
ou ACDF. Os pacientes da coorte CDA apresentaram menores taxas
de procedimentos subsequentes para TEA e menores taxas de
reoperação. O NDI e a melhora neurológica também foram favoráveis
no grupo CDA.45 À medida que mais estudos de longo prazo forem
sendo realizados, as complicações de médio e longo prazo e os
resultados relatados pelo paciente associados ao CDA serão melhor
compreendidos e as opções de tratamento ideais podem ser
discutidos mais claramente durante o aconselhamento ao paciente.
Foraminotomia Cervical Posterior
Várias técnicas cirúrgicas têm sido empregadas para o tratamento
da radiculopatia cervical. Os cirurgiões têm à sua disposição uma
série de tecnologias em evolução, incluindo o uso de cirurgia
minimamente invasiva (MIS), para tratar a patologia. A decisão de
tratar a radiculopatia cervical a partir de uma abordagem anterior ou
posterior ou através de uma abordagem aberta ou MIS é determinada
pelo conforto do cirurgião com a técnica específica e, muito
importante, pela localização da patologia.
O uso de uma abordagem posterior para o tratamento da
radiculopatia cervical foi descrito pela primeira vez há mais de 65
anos por Mixter.46 Frykholm47 e Scoville48 popularizaram ainda
mais a técnica de foraminotomia cervical posterior. Na década de
1980, a técnica passou por um avanço e reinvenção com o
P da laminoforaminotomia em fechadura, popularizada
por Fager,49 Epstein,50 e Casotto.51 Em pequenas séries de casos,
foi encontrada uma taxa de sucesso clínico próximo a 90% com essa
nova técnica . Mais recentemente, taxas de sucesso próximas a 95%
foram relatadas usando a técnica aberta.52 Além disso, estudos
recentes não mostraram diferença nos resultados clínicos ou taxas
complicações
investigação
cirúrgicas ao comparar
Machine Translated by Google
734 DOENÇAS DEGENERATIVAS CERVICAIS
laminoforaminotomia cervical e ACDF.53,54 Críticos da foraminotomia
cervical posterior aberta citam aumento da dor cervical axial pós-
operatória e espasmos que provavelmente resultam do aumento do
dano e ruptura muscular.
Como alternativa à técnica aberta tradicional, foram
desenvolvidas técnicas minimamente invasivas de foraminotomia
cervical posterior. Os defensores da técnica MIS citam uma
internação hospitalar mais curta, menos perda de sangue, tempo de
recuperação mais rápido e resultados clínicos equivalentes ou
melhores.55–57 Além disso, ao eliminar a dissecção subperiosteal
do músculo, as técnicas MIS resultam em menos lesão muscular
aguda e desnervação , o que pode melhorar a biomecânica cervical
a longo prazo quando comparado com a técnica aberta.
Indicações para foraminotomia cervical posterior
A foraminotomia cervical posterior através de uma abordagem
aberta ou MIS é indicada para pacientes com radiculopatia cervical
resultante da compressão da raiz nervosa dentro do forame neural
como resultado de um osteófito, espondilose ou hérnia de disco
lateral. Os pacientes devem ter recebido tratamento conservador
apropriado por um mínimo de 6 semanas antes de serem indicadas
para cirurgia. Além disso, o padrão de radiculopatia do paciente
deve se correlacionar com achados em imagens avançadas, incluindo
TC, RM ou mielograma de TC. As contraindicações absolutas para a
foraminotomia cervical posterior incluem cifose segmentar local ou
instabilidade, evidência de compressão da medula espinhal ou
mielopatia, ou sintomatologia não relacionada a achados nos exames
de imagem.
Técnica Aberta
A laminoforaminotomia cervical posterior aberta é realizada com o
paciente em decúbito ventral. As pinças de três pinos Mayield podem
ser aplicadas para prender a cabeça à mesa. A cabeça do paciente é
colocada em flexão suave para diminuir a lordose cervical, o que
facilita a visualização da faceta superior do segmento vertebral
caudal. A cama é então posicionada na posição de Trendelenburg
reversa, com os joelhos flexionados a menos de 90 graus, o que
ajuda a reduzir o sangramento venoso peridural. A fita cirúrgica
pode ser usada para abaixar os ombros para facilitar a imagem dos
níveis cervicais inferiores, bem como para atenuar quaisquer
possíveis dobras da pele. Uma radiografia cervical lateral usando
um marcador metálico ou agulha é usada para determinar o nível
operatório apropriado.
Uma incisão cutânea na linha média é feita centralizada sobre o
processo espinhoso do nível pretendido. Para uma foraminotomia
de nível único, o comprimento da incisão na pele deve ser de
aproximadamente 2 cm. A incisão na pele é realizada até a fáscia do
ligamento nucal, que é dividido na linha média para expor os
processos espinhosos. Uma pinça metálica pode então ser fixada
ao processo espinhoso, e uma radiografia cervical lateral é usada
para confirmar novamente o nível operatório correto. A dissecção é
então continuada de forma subperiosteal, elevando os músculos
paravertebrais da lâmina. A dissecção é realizada lateralmente à
articulação facetária com atenção redobrada para não violar a
cápsula facetária. Uma vez identificado o processo articular inferior
(PIA) da vértebra cefálica, uma broca de alta velocidade é usada para
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remover o terço medial do PIA e a porção inferior da lâmina superior.
Uma pinça Kerrison (1 ou 2 mm) é usada para ampliar o espaço até
que o ligamento lavum seja identificado. Uma vez que este é
removido, o nervo de saída pode ser identificado dentro do forame.
O osso adicional pode ser removido até que uma sonda nervosa
possa ser facilmente colocada dentro do neuroforame.
Se houver uma hérnia discal discreta, a raiz nervosa pode ser
suavemente retraída superiormente para expor os fragmentos de
disco extruídos ou o PLL distendido. Uma discectomia pode ser
realizada incisando agudamente o PLL sobrejacente aos fragmentos herniados.
Uma vez que todos os fragmentos visíveis são removidos, a irrigação
do espaço do disco e o uso de curetas de ângulo reverso e pituitárias
ascendentes podem remover quaisquer fragmentos adicionais que
não sejam facilmente visualizados.
Após completar a descompressão, a ferida é abundantemente
irrigada com soro fisiológico antibiótico. A fáscia é então
reaproximada e a ferida é fechada em camadas.
Técnica Minimamente Invasiva
Após a indução da anestesia, o leito é posicionado de forma que o
lado operatório fique afastado do equipamento de anestesia. O
paciente é então colocado em posição sentada ou semi-reclinada
utilizando uma fixação da cabeça de três pontos de Mayield.
Semelhante ao posicionamento utilizado na técnica aberta, a cabeça
do paciente é colocada em flexão suave. A cama é colocada na
posição de Trendelenburg reversa, com flexão do joelho.
O nível alvo é inicialmente localizado pela colocação de uma
agulha espinhal lateral ao pescoço e verificado luoroscopicamente.
Uma incisão longitudinal de 1,5 a 1,8 cm é feita 1,5 cm lateral à linha
média no lado cirúrgico. A trajetória ideal é angular levemente
cefálica da pele para a lâmina. Um fio de Kirschner (K-wire) é então
introduzido através da incisão cutânea e avançado até a borda
ínferomedial da massa rostral lateral no nível operatório. Uma
imagem luoroscópica lateral é obtida para confirmar o nível. É
importante nesta etapa liberar totalmente a fáscia cervical profunda
com uma tesoura, pois isso pode restringir a passagem dos
dilatadores do tubo. Feito isso, os dilatadores em série são passados
para criar o portal de trabalho de tamanho apropriado.
Uma vez confirmado que está na lâmina, o primeiro dilatador é
passado sobre o fio até o osso, e o fio é retirado (Fig.
41.10). Uma vez que o dilatador inal está no lugar, o tubo operatório
é posicionado caudalmente sobre a lâmina com confirmação
luoroscópica até centralizado sobre o espaço do disco alvo antes
de ancorar ao braço montado na mesa (Fig. 41.11).
O músculo remanescente que recobre o osso é removido com
uma pinça hipofisária. Neste ponto, o microendoscópio é trazido
para uso do lado cefálico para visualização. A faceta medial e a
lâmina lateral geralmente podem ser visualizadas neste ponto.
Qualquer tecido mole restante que obstrua a visão é removido ou
cauterizado para encolher. A lamino-foraminotomia é então iniciada
com uma broca de alta rotação, removendo a camada cortical
externa e o osso esponjoso da lâmina, bem como a face medial da
faceta. Uma vez que uma pequena abertura é feita através do osso
cortical profundo sobre o canal lateral, uma pinça Kerrison é usada
para completar a
Machine Translated by Google
Capítulo 41 Radiculopatia Cervical: Tratamento Cirúrgico 735
Medial
Cranial Caudal
Lateral
FIGO. 41.10 Imagem intraoperatória demonstrando a colocação do tubo
durante uma foraminotomia cervical posterior minimamente invasiva.
FIGO. 41.11 Radiografia cervical lateral intraoperatória mostrando a
colocação do tubo sobrejacente à massa lateral C5–C6.
foraminotomia. A identificação das margens medial e cefálica do pedículo
é útil para orientação medial/lateral. A foraminotomia é estendida
lateralmente até que a margem lateral do pedículo comece a cair. Neste
ponto, apenas um terço a metade da faceta medial foi removida e não deve
afetar a estabilidade. Uma pequena laminotomia na lâmina caudal é útil
para visualizar a margem lateral do saco tecal. Um gancho de nervo pode
ser introduzido para retrair a raiz nervosa superiormente para permitir o
acesso ao espaço do disco. Fragmentos de disco soltos podem ser
mobilizados na axila, onde podem ser removidos com uma pinça de micro-
hipófise. Semelhante ao procedimento aberto, fragmentos contidos podem
exigir uma incisão do LLP e o uso de curetas de ângulo reverso e hipófises
descendentes para facilitar a remoção da hérnia de disco.
Uma vez obtida a hemostasia com eletrocautério ou espuma
hemostática, a ferida é cuidadosamente irrigada. O cilindro operatório é
removido e a ferida fechada em camadas padrão.
Resultados cirúrgicos
A foraminotomia cervical posterior é um procedimento seguro e altamente
eficaz que proporciona alívio significativo dos sintomas
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aqueles pacientes com compressão de base foraminal da raiz nervosa
resultando em radiculopatia. A abordagem tradicional aberta, baseada na
linha média, foi refreada ao longo de várias décadas. Nos últimos anos,
técnicas baseadas em MIS foram desenvolvidas como uma alternativa ao
procedimento aberto padrão. Os defensores da técnica aberta citam a
familiaridade da abordagem posterior da coluna cervical, evitar a curva de
aprendizado acentuada associada às técnicas MIS e evitar as complicações
associadas às técnicas MIS, incluindo o posicionamento incorreto do fio K V
percutâneo e o /migração lateral do afastador tubular, causando lesão
medular/raiz nervosa.
Os defensores da abordagem MIS citam internações hospitalares mais
curtas, menos perda de sangue e um retorno mais rápido à função.
Muitas pequenas séries de casos relataram os resultados da técnica
aberta ou MIS. Kang et al.58 realizaram uma revisão retrospectiva de 135
pacientes submetidos à foraminotomia cervical posterior, sendo que 117
também receberam discectomia. O sucesso clínico foi determinado por
resultados excelentes ou bons conforme deinido pelos critérios de Odom.
No geral, 106 de 117 (90,6%) pacientes foram considerados como tendo um
resultado bem sucedido.
Além disso, os escores da escala visual analógica (VAS) do pescoço e
radicular melhoraram em 2,1 e 3,2 pontos, respectivamente. Witzmann et
al.59 relataram achados semelhantes após foraminotomia cervical posterior
aberta, com taxa de sucesso clínico de 90%.
Ruetten et al.54 realizaram um estudo controlado randomizado de
foraminotomia endoscópica versus ACDF. O sucesso clínico foi alcançado
em 96,6% dos pacientes com foraminotomia. Outra revisão retrospectiva
de 100 pacientes submetidos a uma foraminotomia cervical posterior
microendoscópica descobriu que em um seguimento médio de 14,8 meses,
97% dos pacientes foram considerados como tendo alcançado um sucesso
clínico.55
aqui estão um número limitado de estudos comparando diretamente
os resultados da foraminotomia cervical posterior aberta versus MIS.
Winder et al.60 encontraram diferenças signiicativas favorecendo a coorte
MIS em relação à diminuição da perda sanguínea intraoperatória, uso de
analgésicos no pós-operatório e tempo de internação hospitalar.
No entanto, não houve diferenças no tempo operatório ou complicações
operatórias. Os autores também observaram que os resultados não levaram
em consideração a curva de aprendizado associada dos cirurgiões
individualmente, o que poderia ter um impacto nas taxas de complicações
observadas. É importante considerar a curva de aprendizado ao dominar
qualquer tipo de técnica nova. Em um estudo, a perda de sangue, o tempo
operatório e as complicações foram todos maiores durante a curva de
aprendizado inicial.56 Os autores observaram uma taxa de durotomia
inicial de 9%, que caiu para menos de 1% com o aumento da experiência.
Lee et al.61 verificaram que os cirurgiões chegam ao final de sua curva de
aprendizado inicial em 30 casos com a técnica de fusão intersomática
lombar transforaminal MIS.
No único ensaio clínico prospectivo randomizado comparando as
técnicas de foraminotomia cervical posterior aberta e MIS, Kim et al.62
realizaram um procedimento aberto em 19 pacientes e uma técnica MIS
assistida por afastador tubular em 22 pacientes. A duração da incisão, a
duração da internação hospitalar e a quantidade de uso de narcóticos no
pós-operatório favoreceram o grupo MIS. No entanto, não foram encontradas
diferenças significativas na dor radicular em nenhum momento. No
seguimento de 2 anos, o sucesso clínico foi alcançado em 16 de 19 (84,2)
da coorte aberta e 19 de 22 (86,4%) da coorte MIS.
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736 TRANSTORNOS DEGENERATIVAS CERVICAIS
Uma revisão sistemática recente de Clark et al.63 comparou
os resultados da foraminotomia aberta e MIS. Os autores
conseguiram identificar 19 estudos que atendiam aos critérios
de inclusão. Os resultados somativos indicaram que os
pacientes submetidos à foraminotomia MIS tiveram menor perda
sanguínea, menor tempo operatório, menor utilização de
analgésicos e menor tempo de internação. McAnany et al.64 em
uma meta-análise comparando as técnicas aberta e MIS
encontraram uma taxa de sucesso clínico geral conforme
deinido pelos critérios de Odom ou Prolo de 92,7% no grupo aberto e 94,9%
A abordagem anterior da coluna cervical, como pioneira por
Smith e Robinson18 e Cloward,17 permaneceu em grande parte
como o padrão-ouro para o tratamento da radiculopatia cervical.
No entanto, a foraminotomia cervical posterior tem se mostrado
ao longo das últimas 4 décadas como um procedimento
altamente eficaz com excelentes resultados clínicos. As
vantagens da abordagem posterior quando comparada à
abordagem anterior incluem melhor acesso a hérnias discais
posterolaterais, diminuição do risco de cifose iatrogênica,
ausência de risco de subsidência grat e ausência de risco de
pseudoartrose.52,65 Além disso, o risco de doença do segmento
adjacente permanece uma preocupação clínica após um ACDF.66
Após um ACDF, estudos biomecânicos demonstraram que uma
artrodese afeta as propriedades mecânicas dos discos
adjacentes, resultando em hipermobilidade e aumento das
respostas ao estresse interno.42,67,68 Uma suposta vantagem
da laminoforminotomia cervical posterior é a preservação do
movimento que pode potencialmente prevenir o TEA. No entanto,
em um estudo recente de Skovrlj et al.69, os autores encontraram
uma taxa de TEA de 0,9% ao ano, semelhante às taxas recentes
encontradas na literatura após ACDF. Da mesma forma, Lubelski
et al.70 não encontraram diferença nas taxas de reoperação
entre ACDF e foraminotomia cervical posterior em 2 anos. Uma
análise de custo recente comparando ACDF e foraminotomia
cervical posterior descobriu que ACDF é 89% mais caro e no contexto deintervertebral
Resumo
A radiculopatia cervical continua sendo uma das queixas mais
comuns tratadas pelos cirurgiões de coluna. Embora a maioria
dos pacientes possa ser tratada de forma eficaz com cuidados
conservadores, o tratamento cirúrgico da radiculopatia cervical
está associado a bons resultados clínicos e resolução dos
sintomas. A patologia associada à radiculopatia cervical pode
ser tratada de forma eficaz com uma abordagem anterior ou posterior.6. Caridi JM, Pumberger M, Hughes AP. Radiculopatia cervical:
A partir de uma abordagem baseada em anterior, ACDF e CDA
demonstraram ter resultados equivalentes. Posteriormente, a
compressão do nervo com base foraminal pode ser tratada com
uma laminoforaminotomia aberta ou MIS. aqui não há diferenças
nos resultados clínicos ao escolher entre abordagens abertas e
baseadas em MIS.
PÉROLAS
1. Radiografias em flexão-extensão devem ser obtidas antes de se
considerar uma laminoforaminotomia posterior, pois este
procedimento pode piorar qualquer instabilidade segmentar preexistente.
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2. Radiografias cervicais oblíquas e/ou ressonância magnética podem ser
utilizadas para avaliar com mais precisão a patologia de base foraminal e
podem ser usadas para correlacionar com a sintomatologia clínica.
3. Durante os procedimentos anteriores, a bandagem dos ombros muitas
vezes pode facilitar a visualização radiográfica dos níveis cervicais inferiores.
4. Palpação de pontos de referência ósseos, incluindo a cartilagem tireóide
(C4–C5), cartilagem cricóide (C6) e o tubérculo carotídeo (C6), podem ser
úteis ao planejar a incisão para procedimentos anteriores.
5. Ao preparar as placas terminais durante a artroplastia de disco cervical, é
no grupo
importante MIS,
remover que
todo não alcançou
o material significância
do disco ou o implante podeestatística
mudar de .
posição.
6. A radiografia luoroscópica lateral é fundamental ao implantar uma
artroplastia de disco cervical, pois a abertura das articulações das
facetas pode indicar que o implante é muito grande e um espaço entre o
implante e a placa terminal indica que o implante é subdimensionado.
7. Em um procedimento de revisão anterior, o cirurgião deve considerar uma
avaliação otorrinolaringológica para avaliar o estado das cordas vocais e a
função do nervo laríngeo recorrente.
ARMADILHAS
1. A artroplastia de disco cervical não deve ser considerada em pacientes
com degeneração significativa da articulação facetária ou espondilose
cervical grave.
2. Ao localizar com o pino de Steinmann em foraminotomias MIS, é importante
colocar o pino com precisão, pois a colocação medial pode danificar a
medula espinhal no espaço interlaminar e a colocação lateral pode danificar
a raiz nervosa de saída.
3. A violação das placas terminais durante a artroplastia de disco cervical
pode resultar na subsidência do implante e na necessidade de um
procedimento de revisão.
4. Ao realizar uma foraminotomia cervical posterior, cuidado
devem ser tomadas para evitar a remoção de mais de 50% da articulação
facetária, pois isso pode resultar em instabilidade segmentar.
REFERÊNCIAS
1. Cérebro WR, Knight GC, Bull JW. Discussão da ruptura do disco
resultadosna equivalentes
região cervical.pode não
Proc R Socser
Med.a1948;41(8):509-516.
estratégia cirúrgica ideal.71
2. Garin SR. Doenças degenerativas cervicais: etiologia,
apresentação e estudos de imagem. Curso de Instr.
2000;49:335-338.
3. Baptiste DC, Fehlings MG. Fisiopatologia da mielopatia cervical.
Spine J. 2006;6(6 supl):190S-197S.
4. Rhee JM, Yoon T, Riew KD. Radiculopatia cervical. J Am Acad
Ortop Surg. 2007;15(8):486-494.
5. Shedid D, Benzel EC. Anatomia da espondilose cervical:
Fisiopatologia e biomecânica. Neurocirurgia. 2007;60(1 Suplemento1
1):S7-S13.
Uma revisão. HSS J. 2011;7(3):265-272.
7. Tetreault L, Goldstein CL, Arnold P, et al. Mielopatia cervical degenerativa:
um espectro de distúrbios relacionados que afetam o envelhecimento da
coluna. Neurocirurgia. 2015;77(supl 4):S51-S67.
8. Radhakrishnan K, Litchy WJ, O'Fallon WM, Kurland LT.
Epidemiologia da radiculopatia cervical. Um estudo de base
populacional de Rochester, Minnesota, 1976 a 1990. Cérebro.
1994;117(Pt 2):325-335.
9. Rao RD, Gourab K, David KS. Tratamento cirúrgico da mielopatia
espondilótica cervical. J Bone Joint Surg Am. 2006;88(7):1619-1640.
10. Cooper RG, Freemont AJ, Hoyland JA, et al. Ibrose perirradicular
associada a hérnia de disco intervertebral e
Machine Translated by Google
Capítulo 41 Radiculopatia Cervical: Tratamento Cirúrgico 737
anormalidades vasculares ocorrem sem infiltração de células
inflamatórias. Coluna. 1995;20(5):591-598.
11. Kalsi-Ryan S, Karadimas SK, Fehlings MG. Cervical
mielopatia espondilótica: o fenômeno clínico e a patobiologia
atual de um distúrbio cada vez mais prevalente e devastador.
Neuro cientista. 2013;19(4):409-421.
12. Wilson DW, Pezzuti RT, Place JN. Ressonância magnética na avaliação
pré-operatória da radiculopatia cervical.
Neurocirurgia. 1991;28(2):175-179.
13. Park MS, Moon SH, Lee HM, et al. Valor diagnóstico da ressonância
magnética oblíqua na avaliação da estenose foraminal cervical. Spine J.
2015;15(4):607-611.
14. Sampath P, Bendebba M, Davis JD, Ducker T. Resultado em
pacientes com radiculopatia cervical. Estudo prospectivo,
multicêntrico com revisão clínica independente. Coluna.
1999;24(6):591-597.
15. Lees F, Turner JW. História natural e prognóstico da espondilose
cervical. Br Med J. 1963;2(5373):1607-1610.
16. Peolsson A, Soderlund A, Engquist M, et al. Resultado da função física
em pacientes com radiculopatia cervical após fisioterapia isolada em
comparação com cirurgia anterior seguida de fisioterapia: um estudo
prospectivo randomizado com 2 anos de acompanhamento. Coluna.
2013;38(4):300-307.
17. Cloward RB. abordagem anterior para remoção de discos cervicais
rotos. J Neurocirurgia. 1958;15(6):602-617.
18. Smith GW, Robinson RA. tratamento de certos distúrbios
da coluna cervical pela remoção anterior do disco
intervertebral e fusão intersomática. J Bone Joint Surg Am.
1958;40-A(3):607-624.
19. Klein GR, Vaccaro AR, Albert TJ. Resultado de saúde
avaliação antes e após a discectomia cervical anterior e fusão
para radiculopatia: uma análise prospectiva. Coluna.
2000;25(7):801-803.
20. Cloward RB. discografia cervical; técnica, indicações e uso no diagnóstico
de discos cervicais rotos. Am J Roentgenol Radium seu Nucl Med.
1958;79(4):563-574.
21. Bohlman HH, Emery SE, Goodfellow DB, Jones PK.
Robinson discectomia cervical anterior e artrodese para
radiculopatia cervical. Acompanhamento a longo prazo de
cento e vinte e dois pacientes. J Bone Joint Surg Am.
1993;75(9):1298-1307.
22. Bohlman HH. Espondilose cervical e mielopatia. Curso de Instr.
1995;44:81-97.
23. Zhu B, Xu Y, Liu X, Liu Z, Dang G. Abordagem anterior versus abordagem
posterior para o tratamento da mielopatia espondilótica cervical
multinível: uma revisão sistêmica e meta-análise.
Eur Spine J. 2013;22(7):1583-1593.
24. Heller JG, Silcox DH 3º, Sutterlin CE 3º. Complicações da placa cervical
posterior. Coluna. 1995;20(22):2442-2448.
25. Lowery GL, Swank ML, McDonough RF. Revisão cirúrgica
para fusões cervicais anteriores com falha. Chapeamento do pilar
articular ou revisão anterior? Coluna. 1995;20(22):2436-2441.
26. Sevki K, Mehmet T, Ufuk T, et al. Resultados do tratamento cirúrgico da
mielopatia cervical degenerativa: corpectomia cervical anterior e
estabilização. Coluna. 2004;29(22):
2493-2500.
27. Buchowski JM, Liu G, Bunmaprasert T, Rose PS, Riew KD.
Avaliação da fusão cervical anterior: exploração cirúrgica versus
avaliação radiográfica. Coluna. 2008;33(11):
1185-1191.
28. Yoon ST, Raich A, Hashimoto RE, et al. Fatores preditivos que
afetam o resultado após laminoplastia cervical. Coluna. 2013;
38(22 supl 1):S232-S252.
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
29. Liu X, Wang H, Zhou Z, Jin A. Descompressão anterior e fusão versus
laminoplastia posterior para mielopatia compressiva cervical
multinível. Ortopedia. 2014;37(2):e117-e122.
30. Bolesta MJ, Rechtine GR 2nd, Chrin AM. Discectomia cervical anterior
de um e dois níveis e fusão: o efeito da ixação da placa. Spine J.
2002;2(3):197-203.
31. Fraser JF, Hartl R. Abordagens anteriores para a fusão do
coluna cervical: uma meta-análise de taxas de fusão. J Neurocirurgia da
Coluna. 2007;6(4):298-303. V
32. Wright IP, Eisenstein SM. Discectomia cervical anterior e fusão sem
instrumentação. Coluna. 2007;32(7):772-774.
33. Lee JC, Lee SH, Peters C, Riew KD. Análise do fator de risco de
patologia do segmento adjacente que requer cirurgia após
operações da coluna cervical anterior, posterior, fusão e não fusão:
análise de sobrevivência de 1.358 pacientes. J Bone Joint Surg Am.
2014;96(21):1761-1767.
34. Baron EM, Soliman AM, Gaughan JP, Simpson L, Young WF.
Disfagia, rouquidão e comprometimento unilateral da movimentação
verdadeira das pregas vocais após discectomia cervical anterior e fusão.
Ann Otol Rhinol Laryngol. 2003;112(11):921-926.
35. Bolesta MJ, Rechtine GR 2nd, Chrin AM. Discectomia cervical anterior de
três e quatro níveis e fusão com placa ixation: um estudo prospectivo.
Coluna. 2000;25(16):2040-2044.
36. Murrey D, Janssen M, Delamarter R, et al. Resultados do
estudo prospectivo, randomizado e controlado multicêntrico de
isenção de dispositivo investigacional da Food and Drug Administration
da substituição total do disco ProDisc-C versus discectomia anterior
e fusão para o tratamento de doença discal cervical sintomática de 1
nível. Spine J. 2009;9(4):275-286.
37. Burkus JK, Haid RW, Traynelis VC, Mummaneni PV.
Resultados clínicos e radiográficos a longo prazo da substituição do
disco cervical com o disco Prestige: resultados de um ensaio clínico
prospectivo randomizado controlado. J Neurocirurgia da Coluna.
2010;13(3):308-318.
38. Coric D, Nunley PD, Guyer RD, et al. Estudo prospectivo, randomizado e
multicêntrico de artroplastia cervical: 269 pacientes do estudo de isenção
de dispositivo investigacional de disco artiicial Kinelex|C com um
acompanhamento mínimo de 2 anos: artigo clínico.
J Neurocirurgia da Coluna. 2011;15(4):348-358.
39. Sasso RC, Anderson PA, Riew KD, Heller JG. Resultados da
artroplastia cervical em comparação com discectomia anterior e
fusão: resultados clínicos de quatro anos em um estudo
prospectivo, randomizado e controlado. Ortopedia. 2011;34(11):889.
40. Harrod CC, Hilibrand AS, Fischer DJ, Skelly AC. Patologia do
segmento adjacente após procedimentos ou dispositivos
poupadores de movimento cervical em comparação com cirurgia
de fusão: uma revisão sistemática. Coluna. 2012;37(22 supl):S96-S112.
41. Gao Y, Liu M, Li T, et al. Uma meta-análise comparando os resultados da
artroplastia do disco cervical com a discectomia cervical anterior e fusão
(ACDF) para o tratamento da doença discal cervical sintomática. J Bone
Joint Surg Am. 2013;95(6):555-561.
42. Eck JC, Humphreys SC, Lim TH, et al. Estudo biomecânico do efeito da
fusão da coluna cervical na pressão intradiscal de nível adjacente e
movimento segmentar. Coluna. 2002;27(22):
2431-2434.
43. Lunsford LD, Bissonette DJ, Jannetta PJ, Sheptak PE, Zorub
DS. Cirurgia anterior para doença do disco cervical. Parte 1: tratamento
de hérnia de disco cervical lateral em 253 casos. J Neurocirurgia.
1980;53(1):1-11.
44. Henderson CM, Hennessy RG, Shuey HM Jr, Shackelford
POR EXEMPLO. Foraminotomia póstero-lateral como técnica
operatória exclusiva para radiculopatia cervical: revisão de 846 casos
operados consecutivamente. Neurocirurgia. 1983;13(5):504-512.
Machine Translated by Google
738 DOENÇAS DEGENERATIVAS CERVICAIS
45. Burkus JK, Traynelis VC, Haid RW Jr, Mummaneni PV.
Análise clínica e radiográfica de um disco cervical artiicial:
seguimento de 7 anos do ensaio clínico prospectivo randomizado
controlado Prestige: artigo clínico. J Neurocirurgia da Coluna.
2014;21(4):516-528.
46. Misturador WJ. Ruptura do disco intervertebral; uma breve história
desta evolução como uma síndrome de importância para o cirurgião.
J Am Med Assoc. 1949;140(3):278-282.
47. Frykholm R. Raízes nervosas cervicais inferiores e seus investimentos.
Acta Chir Scand. 1951;101(6):457-471.
48. Scoville WB, Whitcomb BB, McLaurin R. disco rompido cervical; relato
de 115 casos operatórios. Trans Am Neurol Assoc. 1951;56:222-224.
49. Fager CA. Abordagem póstero-lateral do disco cervical mediano e
paramediano rompido. Surg Neurol. 1983;20(6):443-452.
50. Epstein JA, Janin Y, Carras R, Lavine LS. Um estudo comparativo do
tratamento da mielorradiculopatia espondilótica cervical.
Experiência com 50 casos tratados por meio de laminectomia
extensa, foraminotomia e exérese de osteófitos nos últimos 10
anos. Acta Neurochir (Wien). 1982;61(1-3):89-104.
51. Casotto A, Buoncristiani P. Abordagem posterior na
mielorradiculopatia espondilótica cervical. Acta Neurochir
(Wien). 1981;57(3-4):275-285.
52. Jagannathan J, Shafrey CI, Oskouian RJ, et al. Resultados
radiográficos e clínicos após discectomia cervical anterior de nível
único e fusão allograt sem colocação de placa ou colar cervical. J
Neurocirurgia da Coluna. 2008;8(5):420-428.
53. Wirth FP, Dowd GC, Sanders HF, Wirth C. Discectomia
cervical. Uma análise prospectiva de três técnicas
operatórias. Surg Neurol. 2000;53(4):340-346.
54. Ruetten S, Komp M, Merk H, Godolias G. Foraminotomia cervical
posterior totalmente endoscópica para operação de hérnias
discais laterais usando endoscópios de 5,9 mm: um estudo
prospectivo, randomizado e controlado. Coluna. 2008;33(9):940-948.
55. Adamson TE. Cervical posterior microendoscópica
laminoforaminotomia para radiculopatia unilateral: resultados
de uma nova técnica em 100 casos. J Neurocirurgia. 2001;95(1
supl):51-57.
56. Fessler RG, Khoo LT. Cervical minimamente invasivo
foraminotomia microendoscópica: uma experiência clínica inicial.
Neurocirurgia. 2002;51(5 supl):S37-S45.
57. Coric D, Adamson T. Cervical minimamente invasivo
laminoforaminotomia microendoscópica. Foco em Neurocirurgia.
2008;25(2):E2.
58. Kang MS, Choi KC, Lee CD, et ai. Cervical eficaz
descompressão pela foraminotomia cervical posterior sem discectomia.
J Técnica de Distúrbios da Coluna Vertebral. 2014;27(5):271-276.
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
59. Witzmann A, Hejazi N, Krasznai L. Cervical posterior
foraminotomia. Um estudo de acompanhamento de 67 pacientes
tratados cirurgicamente com radiculopatia compressiva.
Neurosurg Rev. 2000;23(4):213-217.
60. Winder MJ, homas KC. Minimamente invasivo versus aberto
Abordagem para laminoforaminotomia cervical. Pode J Neurol Sci.
2011;38(2):262-267.
61. Lee KH, Yue WM, Yeo W, Soeharno H, Tan SB. Resultados clínicos e
radiológicos da fusão intersomática lombar transforaminal aberta
versus minimamente invasiva. Eur Spine J. 2012;21(11):2265-2270.
62. Kim KT, Kim YB. Comparação entre procedimento aberto e
Procedimento assistido por afastador tubular para radiculopatia
cervical: resultados de um estudo controlado randomizado. J Korean
Med Sci. 2009;24(4):649-653.
63. Clark JG, Abdullah KG, Steinmetz MP, Benzel EC, Mroz TE.
Foraminotomia cervical minimamente invasiva versus aberta:
uma revisão sistemática. Global Spine J. 2011;1(1):9-14.
64. McAnany SJ, Kim JS, Overley SC, et al. Uma meta-análise
de foraminotomia cervical: técnicas abertas versus minimamente
invasivas. Spine J. 2015;15(5):849-856.
65. Samartzis D, Shen FH, Lyon C, et al. É rígido
instrumentação aumenta a taxa de fusão em um nível anterior
discectomia cervical e fusão? Spine J. 2004;4(6):636-643.
66. Hilibrand AS, Carlson GD, Palumbo MA, Jones PK, Bohlman HH.
Radiculopatia e mielopatia em segmentos adjacentes ao local de
uma artrodese cervical anterior anterior. J Bone Joint Surg Am.
1999;81(4):519-528.
67. Maiman DJ, Kumaresan S, Yoganandan N, Pintar FA.
Efeito biomecânico da fusão da coluna cervical anterior em
segmentos adjacentes. Biomed Mater Eng. 1999;9(1):27-38.
68. Lopez-Espina CG, Amirouche F, Havalad V. Fusão cervical multinível e
seu efeito na degeneração do disco e formação de osteófitos. Coluna.
2006;31(9):972-978.
69. Skovrlj B, Gologorsky Y, Haque R, Fessler RG, Qureshi SA.
Complicações, resultados e necessidade de fusão após foraminotomia
cervical posterior minimamente invasiva e microdiscectomia.
Spine J. 2014;14(10):2405-2411.
70. Lubelski D, Healy AT, Silverstein MP, et al. Taxas de reoperação após
discectomia cervical anterior e fusão versus foraminotomia cervical
posterior: uma análise de propensão combinada. Spine J.
2015;15(6):1277-1283.
71. Mansield HE, Canar WJ, Gerard CS, O'Toole JE. Discectomia cervical
anterior de nível único e fusão versus foraminotomia cervical
posterior minimamente invasiva para pacientes com radiculopatia
cervical: uma análise de custos. Foco em Neurocirurgia.
2014;37(5):E9.
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CAPÍTULO
42 Tratamento da Mielopatia Cervical:
Introdução
A mielopatia cervical é uma condição de compressão atraumática
crônica da medula espinhal que, ao longo do tempo, pode causar um
declínio na função física e na qualidade de vida. A mielopatia
espondilótica cervical (MSC) é a forma mais comum de disfunção da
medula espinhal no mundo e é mais comum em homens do que em
mulheres . a ossificação do ligamento longitudinal posterior (LLOP)
nesta população.1,2 A história natural da MSC resulta em deterioração
neurológica progressiva, frequentemente recalcitrante a medidas não
operatórias. O manejo cirúrgico, por outro lado, muitas vezes pode
interromper com sucesso e potencialmente reverter o declínio
neurológico dos pacientes. Assim, o manejo cirúrgico é o padrão de
cuidado para pacientes com mielopatia moderada a grave. A escolha
de qual procedimento operatório realizar é uma questão complexa
que deve ser determinada com base nos sintomas individuais do
paciente, achados radiográficos e perfil de risco.
Fisiopatologia
A mielopatia cervical é uma síndrome de achados clínicos causada
pela compressão da medula espinhal secundária ao estreitamento do
canal espinhal, que pode ser atribuída à estenose do desenvolvimento,
espondilose degenerativa e/ou OPLL. Além disso, espinhas cervicais
congenitamente estenóticas com um diâmetro de canal inferior a 13
mm estão associadas a um risco aumentado de alterações patológicas
nos discos intervertebrais cervicais, o que pode acelerar ainda mais o
desenvolvimento de mielopatia cervical.3
As alterações degenerativas dos discos intervertebrais são comumente
as primeiras alterações observadas no desenvolvimento da estenose cervical.
foi feita contra a prescrição rotineira de tratamento não cirúrgico
Alterações subsequentes na biomecânica da coluna cervical resultam
em hipertrofia do ligamento lavum e frouxidão da articulação facetária.4
Com o envelhecimento, a formação de osteófitos, subluxação
vertebral, osteoartrite facetária e espessamento da articulação descoberto-tebral
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Tratamento cirúrgico V
Brett D. Rosenthal
Barrett S. Boody
Wellington K. Hsu
Alpesh A. Patel
também ocorrem e contribuem ainda mais para a compressão da
medula cervical.5 Embora alterações degenerativas na coluna cervical
sejam comumente observadas com a idade avançada, a associação
com sintomas mielopáticos não é clara. Um estudo descobriu que
entre 200 indivíduos assintomáticos com idade entre 60 e 65 anos,
sinais radiográficos de degeneração foram encontrados em 95% dos
homens e 70% das mulheres . tecido, incluindo (1) ruptura vascular,
(2) ruptura da barreira sangue-medula espinhal, (3) neuroinlamação e
(4) apoptose de neurônios e oligodendrócitos induzida por hipóxia.4
História Natural
A literatura inicial de Lees e Turner descreveu a mielopatia como uma
doença amplamente caracterizada por longos períodos de incapacidade
estável pontuados por exacerbações intermitentes.7 A revisão
retrospectiva de Nurick da história natural da doença também
identificou períodos estáticos prolongados durante todo o tratamento
conservador do processo da doença . a hipótese de que essas
exacerbações podem ser desencadeadas por pequenos traumas.
Embora isso tenha sido apoiado pela literatura no cenário de pacientes
com OPLL,9 uma revisão sistemática recente encontrou evidências
insuficientes para apoiar ou refutar essa alegação em pacientes com
compressão medular espondilótica assintomática ou mielopatia na
ausência de OPLL.10
Pacientes sintomáticos são comumente recomendados para
tratamento cirúrgico da mielopatia cervical devido ao risco de
progressão; no entanto, o cuidado não cirúrgico pode ser razoável
naqueles com manifestações leves. Em revisão sistemática da
literatura realizada por Rhee et al. em 2013, uma forte recomendação
como modalidade primária para pacientes com mielopatia moderada
a grave, dada a história naturalmente progressiva dessa doença.10 A
mesma revisão alertou que o monitoramento frequente deve ser
realizado
podem
739
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740 TRANSTORNOS DEGENERATIVOS CERVICAIS

TABELA 42.1 Classificação de Ranawat TABELA 42.2 Sistema de Pontuação de Mielopatia da Associação Ortopédica
Japonesa
Classe Resultados do exame
Estado neurológico Pontuação
EU

Dor, sem déficits neurológicos

II Disfunção Motora do Membro Inferior

Fraqueza subjetiva, hiperrelexia, disestesias
Incapaz de andar 0
IIIA Fraqueza objetiva, sinais do trato longo, ambulatorial
Capaz de andar em lat loor com auxílio para caminhar 1
IIIB Fraqueza objetiva, sinais do trato longo, não deambulação
Capaz de subir e descer escadas com corrimão 2

Falta de estabilidade e reciprocidade suave da marcha 3

Sem disfunção 4

Déficit Sensorial do Membro Inferior

identificar deterioração neurológica sutil em pacientes que são Perda sensorial severa ou dor 0

tratados sem cirurgia com mielopatia leve. Pacientes em Déficit sensorial leve 1
Sem déficit 2
tratamento conservador devem ser orientados sobre a
prevalência de progressão da doença e a importância do Déficit Sensorial do Tronco

acompanhamento longitudinal para progressão sutil da Perda sensorial severa ou dor 0

sintomatologia da MSC. O declínio neurológico em pacientes Déficit sensorial leve 1

Sem déficit 2
com MSC tratados de forma conservadora ocorre em 20% a
62% dos pacientes em 3 a 6 anos de acompanhamento.4,11–13 Disfunção do esfíncter

Da mesma forma, com 6,5 anos de acompanhamento, um Não foi possível anular 0

estudo comparativo retrospectivo identificou uma falha de Dificuldade marcada na micção 1

2
tratamento não cirúrgico com conversão para taxa de manejo cirúrgico de 37%.12
Dificuldade menor na micção
Sem disfunção 3

Classificação

Uma grande limitação da pesquisa atual é a falta de um sistema

de classificação/classificação ideal para mielopatia cervical.
Historicamente, o sistema de classificação de Nurick classificou
pacientes com mielopatia espondilótica cervical com base nos
sintomas e no estado funcional do membro inferior.14 As
críticas a esse sistema de classificação incluem a falta de
avaliação da disfunção do membro superior e a dificuldade de
uso em idosos. A classificação de Ranawat melhora a escala
de Nurick enfatizando tanto as queixas subjetivas quanto os
achados objetivos,15 mas é limitada por ter apenas três grupos
de classificação (Tabela 42.1). As medidas do sistema de
pontuação da Associação Ortopédica Japonesa (JOA)
funcionam como uma variável contínua, permitindo identificar
e classificar deterioração e/ou melhora sutil (Tabela 42.2). A
ferramenta de avaliação JOA contém um questionário
autoadministrado de 24 itens que foi elaborado com base na
análise estatística de uma pesquisa inicial muito maior.16 O
sistema de pontuação final tem seis subpontuações com base
nas seguintes funções do paciente: motor do membro superior,
motor do membro inferior , sensorial da extremidade superior,
sensorial do tronco, sensorial da extremidade inferior e bexiga.
A confiabilidade teste-reteste mostrou-se aceitável ao comparar as respostas
História e Exame Físico
Pacientes com mielopatia espondilótica cervical demonstraram
ter uma qualidade de vida severamente prejudicada em
comparação com a população em geral, conforme medido pelo
Medical Outcomes Study Short Form Health Survey (SF-36).18
Especificamente, os declínios mais notáveis na saúde-
qualidade de vida relacionada foram observadas nas subescalas
de função física, função emocional e função social da pesquisa SF-36.
A mielopatia cervical pode apresentar uma variedade de
sintomas e sinais nos membros superiores e inferiores devido
à localização da compressão neurológica. É importante obter
uma história detalhada para identificar o nível geral de
incapacidade do paciente, bem como o provavelmente atribuível
à MSC. Pacientes com mielopatia cervical podem queixar-se de
perda da destreza dos membros superiores, desequilíbrio da
marcha e/ou fraqueza não específica. Os sintomas intestinais
e vesicais são menos comumente a queixa primária.19 A
compreensão da duração dos sintomas, gravidade da
incapacidade e curso da progressão da doença auxilia na
tomada de decisão clínica. As apresentações clínicas
geralmente incluem uma combinação de sinais radiculares
(neurônio motor inferior) e do trato longo (neurônio motor
superior). Mais comumente, os sinais do neurônio motor
inferior, como dor radicular e fraqueza, estarão presentes no
nível clinicamente significativo presumido de estenose cervical com sinais d
Certos reflexos do neurônio motor superior podem
frequentemente ser desencadeados em pacientes mielopáticos.
Para obter um relex de Hofman, o examinador lambe a falange
terminal dodos
dedo
pacientes
médio ou
comanular.
4 semanas
Um teste
de intervalo
positivo ésem alterações nos sin
sinalizado pela flexão reflexiva da falange terminal do polegar
e do indicador. Para obter um teste braquiorradial invertido, o
examinador golpeia o tendão braquioradial com um martelo
relex. Um teste positivo está presente quando existe um reflexo
braquiorradial diminuído ao lado de uma contração reflexiva
dos lexores dos dedos. Na extremidade inferior, um sinal de
Babinski pode indicar compressão do neurônio motor superior, resultando e
Para realizar este teste, um instrumento rombudo e pontiagudo
é acariciado em uma trajetória curva ao longo da face lateral
da sola do pé do calcanhar em direção aos dedos. Um resultado
de teste positivo é indicado por uma extensão do hálux.

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Capítulo 42 Tratamento da Mielopatia Cervical: Tratamento Cirúrgico 741

Embora cada paciente seja diferente, a mielopatia

espondilótica cervical geralmente envolve a compressão dos
tratos corticoespinais laterais, que são responsáveis pelo
controle voluntário do músculo esquelético, e dos tratos
espinocerebelares (anterior e posterior), que transmitem
informações proprioceptivas ao cerebelo . os déficits são
responsáveis pela marcha espástica de base ampla com função
desajeitada da extremidade superior que é clássica da mielopatia V
cervical. Outras regiões da medula espinhal comumente
envolvidas são os tratos espinotalâmicos, que são responsáveis
pela sensação de dor e temperatura contralateral, as colunas
posteriores, que são responsáveis pela posição ipsilateral e
sensação de vibração, e a raiz nervosa dorsal, que é responsável pela sensação de dermátomo.19
As patologias concomitantes da coluna podem complicar
ainda mais o quadro clínico e o planejamento cirúrgico.
Pacientes com OPLL, espondilite anquilosante e hiperostose
esquelética idiopática difusa requerem consideração especial
ao formular planos pré-operatórios.
FIGO. 42.1 Corte sagital médio de ressonância magnética (RM) ponderada em T2 de uma
A estenose em tandem deve ser considerada como um
mulher de 26 anos com estenose congênita da coluna cervical.
possível fator contribuinte para os sintomas relatados pelo Embora a proporção de Pavlov seja tradicionalmente medida em uma radiografia lateral,
paciente. Um estudo em cadáver identificou a presença de este corte de ressonância magnética demonstra uma proporção de 0,53 e destaca o espaço

estenose em uma região da coluna (cervical ou lombar) como limitado disponível para a medula espinhal.

preditora positiva de estenose das outras 15,3% a 32,4% das

vezes.21 Isso pode ser parcialmente explicado pela associação
positiva entre estenose congênita de as espinhas lombar e posterior), deve ser determinado. Se a razão for menor que 0,8,
cervical.22 Clinicamente falando, a apresentação de um paciente há estreitamento congênito do canal espinhal, o que aumenta
pode ser um amálgama de sinais de cada processo patológico, muito o risco do paciente de estenose sintomática e compressão
e a incapacidade por estenose lombar deve ser considerada. Se da medula . e ressonância magnética (RM; Fig.
o cirurgião considerar a estenose lombar clinicamente relevante,
o planejamento cirúrgico para esses pacientes pode incluir a
consideração de descompressão em estágio único versus 42.1).25 Com base em uma radiografia lateral, um diâmetro do
descompressão em dois estágios. Um estudo de coorte canal de 12 mm ou menos geralmente indica compressão da
retrospectivo não identificou uma diferença significativa entre medula, independentemente de o paciente ser sintomático ou
descompressão de um e dois estágios em relação aos escores do JOAnão,ouporque
do Índice o diâmetro
de Incapacidade
da medula deespinhal
Oswestry.23é de aproximadamente
Uma compreensão abrangente de todos os tratamentos 10 mm no centro da coluna cervical e os tecidos moles não são
anteriores recebidos, incluindo procedimentos cirúrgicos, contabilizado em filmes simples. O cirurgião também deve
auxilia nas recomendações adicionais de tratamento e no observar a presença de qualquer evidência radiográfica de
planejamento pré-operatório. Uma consideração das OPLL, embora a TC seja o método diagnóstico mais preciso
comorbidades do paciente deve ser levada em consideração para identificar essa anormalidade, especialmente se for
para determinar a adequação do paciente para procedimentos segmentar ou localizada.26 A TC fornece informações adicionais
cirúrgicos. Dada a história natural progressiva do processo da sobre a extensão da OPLL e/ou osteófitos . A mielografia por
doença, a otimização médica oportuna das comorbidades, TC, embora invasiva, pode ser útil em pacientes que não podem
quando possível, é preferida em pacientes com risco perioperatório aumentado.
fazer uma ressonância magnética ou têm um artefato substancial secundário a
O alinhamento do plano sagital também deve ser avaliado
nas radiografias laterais em pé. O desalinhamento do plano
Imagem sagital pode contribuir para o declínio neurológico ao aumentar
a tensão, aumentar a pressão e entortar/deformar a medula
A imagem pré-operatória é essencial para confirmar a presença espinhal . cifose, o cordão fica cada vez mais tensionado e
de estenose cervical e o planejamento pré-operatório. Todo enrolado nos osteófitos do corpo vertebral anterior e/ou hérnias
paciente submetido a uma avaliação para MSC deve ter de disco, o que pode necessitar de descompressão anterior. As
radiografias da coluna cervical na posição vertical, incluindo vistas de flexão-extensão são usadas para identificar a presença
vistas de flexão/extensão. O clínico deve observar degeneração de qualquer instabilidade angular ou translacional que possa
das articulações descobertotebral e facetária, subluxação, estar presente. A hipermobilidade, ou “subluxação
presença de osteófitos, estreitamento dos espaços discais ou diminuição
compensatória”,
do diâmetrodesagital
segmentos
do canal
a um
espinhal.
ou dois níveis de distância
Nas radiografias laterais, a razão de Pavlov, que é a razão dos segmentos rígidos não é incomum e pode contribuir para a
entre o diâmetro do canal (medido da face posterior do corpo compressão da medula. ele alinhamento do plano sagital
vertebral até a linha espinolamina correspondente) e a largura
do corpo vertebral (medida anterior à

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742 DOENÇAS DEGENERATIVAS CERVICAIS

é significativo no planejamento pré-operatório porque a compressão identificaram como preditores mais significativos de resultado
neurológica da estenose cervical com cifose pode não ser cirúrgico: gravidade pré-operatória da mielopatia, idade, tabagismo
completamente abordada com procedimentos espinhais posteriores. e presença de marcha prejudicada.42 Embora a maioria destes
A ressonância magnética é uma modalidade de imagem crucial sejam fatores de risco não modificáveis, a cessação do tabagismo
no cenário de déficits neurológicos. É uma parte essencial da deve ser incentivada para todos os pacientes.
avaliação pré-operatória de um paciente cuja apresentação é
preocupante para MSC. A RM é fundamental para confirmar o
diagnóstico e fornecer informações prognósticas em relação à Considerações de Abordagem Cirúrgica
intervenção cirúrgica. Uma revisão sistemática de Tetreault et al.
em 2013 identificaram 3 importantes preditores negativos de recuperação
Muitos
neurológica
fatores após
devemcirurgia.29
ser considerados ao determinar o
Primeiro, alterações de alta intensidade de sinal (SI) em imagens procedimento necessário para atingir adequadamente os objetivos
ponderadas em T2 (T2WI) em combinação com alterações de SI de gerenciamento mencionados anteriormente. O alinhamento
baixas em imagens ponderadas em T1 (T1WI) correlacionaram-se sagital, fonte de compressão, número de segmentos envolvidos,
com uma taxa de recuperação de JOA mais baixa30,31 e sintomas presença de cervicalgia axial, formato da anatomopatologia e/ou
motores mais fracos (por exemplo, fraqueza, espasticidade , perda , histórico de cirurgias prévias devem ser levados em consideração
e assim por diante) . no T2WI teve associação negativa com no planejamento. O primeiro ponto de decisão é se uma abordagem
recuperação do JOA35 e recuperação da Neurosurgical Cervical anterior, posterior ou combinada é necessária para o manejo da
Spine Scale (NCSS) .36 Esses achados não devem impedir a patologia do paciente. Cada abordagem tem seus próprios méritos e riscos exclu
intervenção cirúrgica quando indicada; eles devem simplesmente Abordagens posteriores devem ser consideradas para
ser usados para orientar as expectativas durante as discussões tratamento cirúrgico de estenose cervical multinível (mais de três),
pré-operatórias com o paciente. OPLL, estenose congênita e compressão posterior. As abordagens
posteriores proporcionam descompressão direta e/ou indireta da
medula espinhal. A descompressão direta pode ocorrer em casos
de patologia compressiva do elemento posterior (por exemplo,
ossificação do ligamento amarelo ou dobramento do ligamento
Objetivos da Gestão lavum). A descompressão indireta, mais frequentemente o objetivo
dos procedimentos posteriores, permite que a medula espinhal e o
Os principais objetivos do manejo da mielopatia cervical são a saco tecal se afastem posteriormente das fontes de compressão
descompressão do cordão, estabilização, preservação e melhora anteriores, mas é mais bem-sucedida na ausência de cifose. O
da vascularização do cordão e restauração do alinhamento sagital alinhamento cifótico é muitas vezes considerado uma
normal. Conforme discutido anteriormente, o manejo não cirúrgico contraindicação absoluta para abordagens posteriores
para pacientes com sintomas significativos e/ou progressivos não isoladamente.43 Os dois procedimentos primários realizados com
deve ser recomendado rotineiramente.10 Law et al. identificaram uma abordagem posterior são (1) laminectomia com ou sem fusão
vários fatores de mau prognóstico para o tratamento conservador espinhal posterior e (2) laminoplastia. Ambos são úteis no
e os apresentaram como indicações cirúrgicas absolutas. hey tratamento de um paciente com mais de três níveis de patologia,
cirurgia recomendada para o seguinte: progressão dos sinais ou pois, nessa situação, as técnicas posteriores apresentam menor morbidade aditi
sintomas, duração dos sintomas maior que 6 meses, taxa de A laminectomia sem fusão coloca a coluna em risco de cifose
compressão (diâmetro sagital do cordão/diâmetro transversal) 0,4 pós-laminectomia com deterioração neurológica retardada.48–55
ou menos, ou área transversal do cordão menor que 40 mm2 A incidência de cifose pós-laminectomia varia de 6% a 47% em
.37 Mais recentemente, uma declaração de consenso adultos e quase 100% em crianças.56
recomendou a intervenção cirúrgica assim que o diagnóstico de MSC foiEmbora
feito.38a maioria dos pacientes tenha recuperação neurológica
Independentemente disso, a pontualidade da intervenção é em curto prazo, independentemente de seu alinhamento sagital, a
fundamental, pois pacientes com mielopatia mais leve e aqueles deterioração neurológica tardia foi documentada em 10% a 39%
com duração dos sintomas inferior a 6 meses têm melhores resultados após
dos pacientes
a cirurgia.39
que têm laminectomia cervical sem fusão.56 A
As contra-indicações para o tratamento cirúrgico da MSC são revisão da literatura de McAllister et al.56 identificou dois preditores
baseadas na incapacidade do paciente de tolerar os estresses de sucesso para laminectomia sem fusão: lordose pré-operatória
fisiológicos da cirurgia. Como sempre, os fatores de risco maior que 10 graus e ausência de instabilidade nas incidências de
específicos do paciente devem ser identificados no pré-operatório extensão de lex. Esses autores ainda reservavam laminectomias
e discutidos abertamente com o paciente. O aumento da mortalidade isoladas apenas para pacientes idosos com múltiplas comorbidades
cirúrgica tem sido associado a pacientes com insuficiência cardíaca que tivessem esses preditores de sucesso, pois a instrumentação
(razão de chances [OR], 4,59; intervalo de confiança de 95% [IC], posterior da coluna e a artrodese por meio da massa lateral é um
3,62–5,82), distúrbios circulatórios pulmonares (OR, 11,29; IC 95%, procedimento relativamente seguro, prático e bem-sucedido. A
8,24–15,47 ) e perda de peso patológica (OR, 5,43; IC 95%, 4,07–7,26) no cifose
pré-operatório.40
pós-laminectomia tem múltiplas etiologias hipotéticas.
Tetreault, Karpova e Fehlings revisaram a literatura e, por Alguns acreditam que seja devido ao rompimento da banda de
metanálise, identificaram a idade como o preditor mais poderoso tensão posterior com redistribuição de carga; outros atribuem à
de morbidade perioperatória e pior recuperação neurológica.41 desestabilização iatrogênica da ressecção agressiva de facetas.
Da mesma forma, um modelo de previsão clínica recente que foi Independentemente disso, a artrodese é indicada na grande maioria
validado interna e externamente (em diferentes populações de sujeitos) dos pacientes. Um benefício adicional da artrodese, em

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Capítulo 42 Tratamento da Mielopatia Cervical: Tratamento Cirúrgico 743
Além de evitar instabilidade e desalinhamento sagital, há a
possibilidade de aliviar os geradores de dor responsáveis pela
cervicalgia axial.
A laminoplastia evoluiu como técnica para minimizar o
descolamento dos elementos posteriores, manter a banda de tensão
posterior e manter a amplitude de movimento cervical do paciente.
Embora muitas variantes da técnica tenham sido descritas, todas
elas visam expandir o canal medular abrindo o arco posterior sem
removê-lo. A laminoplastia não deve ser realizada no cenário de
instabilidade porque um procedimento de fusão é necessário para
evitar desalinhamento sagital iatrogênico. A decisão de realizar uma
laminoplastia ou uma laminectomia com fusão é uma questão
complexa que depende da presença de cervicalgia axial, preferência
do cirurgião e desejo de manter a movimentação cervical.
As abordagens anteriores permitem a descompressão direta das
estruturas compressivas anteriores. Na presença de cifose, as
abordagens anteriores são preferidas. A compressão do cordão
apenas ao nível dos discos (retrodiscal) pode ser tratada com sucesso
com uma discectomia cervical anterior e fusão (ACDF). Se a patologia
se estender acima ou abaixo do espaço do disco (retrovertebral), a
corpectomia cervical anterior e a fusão (ACCF) devem ser
consideradas, pois o cirurgião não pode abordar com segurança essa
patologia através da exposição oferecida apenas pela discectomia.
Patologia anterior extensa e multinível pode ser vista com OPLL, bem
como espondilose. Devido às limitações de exposição e desafios
técnicos com ixação e fusão multinível, uma abordagem combinada
é recomendada ao abordar patologia em mais de três níveis que
requerem descompressão anterior.
Uma revisão de dados coletados prospectivamente identificou
uma maior taxa de infecção da ferida pós-operatória em pacientes
submetidos a abordagem posterior, mas nenhuma diferença nas
taxas gerais de complicações, paralisias C5 ou disfagia.57 Luo et
al.58 realizaram uma revisão sistemática e meta-análise de a literatura
referente ao manejo de MCS multinível, identificando abordagens
anteriores como tendo pontuações de JOA pós-operatórias
significativamente melhores. As taxas de recuperação, no entanto,
não foram diferentes entre as abordagens anterior e posterior. A
abordagem anterior teve maior perda de sangue, tempos de operação
e taxas de complicações, mas um tempo de permanência menor do
que as abordagens posteriores. No entanto, dada a heterogeneidade
de pacientes e processos de doença incluídos na metanálise, essas
generalizações podem não ser reflexos completamente precisos da
morbidade relacionada à abordagem, especialmente porque a análise
não controlou o número de níveis, extensão da doença e procedimentos
realizados. Sem um claro consenso de superioridade, a maioria das
revisões da literatura conclui que, dada a eficácia equivalente das
abordagens anterior e posterior, uma abordagem individualizada com
base na patologia específica do paciente deve ser tomada.37,59,60
Procedimentos Anteriores para a Coluna Cervical
Os procedimentos anteriores podem abordar a compressão da
medula espinhal secundária a osteófitos descobertos, barras
espondilóticas e complexos de osteófitos de disco. Os procedimentos
anteriores também têm a vantagem de serem capazes de restaurar o
desalinhamento sagital muito mais do que as técnicas posteriores. No cenário de signiicante
Norwalk, CT: Appleton & Lange; 1976:110.)
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cervicalgia axial com alterações espondilóticas dos discos
intervertebrais, os procedimentos de fusão anterior são preferidos
em relação às abordagens posteriores. Embora os procedimentos
anteriores independentes sejam bem-sucedidos no tratamento de um
ou dois níveis de patologia apropriada, existe controvérsia sobre se
um procedimento de três níveis é melhor tratado anteriormente ou
posteriormente.37,61 À medida que o número de níveis tratados
cirurgicamente aumenta para mais de três, os procedimentos V
anteriores geralmente precisam ser complementados com procedimentos posteriores
Abordagem anterior da coluna cervical
Ambos os procedimentos ACDF e ACCF podem ser realizados com a
abordagem anterior da coluna cervical, a abordagem Smith-Robinson,
que fornece acesso de C2 a T1, abrangendo a maioria das patologia
espondilótica cervical. O trajeto das artérias vertebrais deve ser
revisto em todas as imagens disponíveis no pré-operatório para
observar quaisquer aberrações. Antes da indução da anestesia geral
e da intubação, é importante determinar o grau de extensão do
pescoço que o paciente pode tolerar; a intubação por fibra óptica
pode ser necessária.62
O paciente é posicionado em decúbito dorsal com rotação neutra
da cabeça. O uso de um donut de espuma para prevenir úlceras de
pressão do occipital é incentivado. Uma saliência ao nível dos ombros
permite uma extensão adicional da coluna cervical, melhorando o
acesso aos elementos anteriores. Para patologia cervical baixa, os
ombros podem ser colados para permitir radiografias mais fáceis.
A incisão pode ser feita transversalmente no tratamento de um ou
dois níveis de patologia para proporcionar uma cicatriz mais
cosmética. Alternativamente, uma incisão longitudinal fornece acesso
a três ou mais níveis à custa da cosmese da cicatriz. Os pontos de
referência da superfície ajudam a guiar o nível da incisão: C2 no nível
do ângulo da mandíbula, C3 no nível do hióide, C4-C5 no nível da
cartilagem tireóide e C6 no nível de ambos os tubérculos carotídeos
e a cartilagem cricóide (Fig.
42.2). Radiografias pré e intraoperatórias também devem ser usadas
para determinar o nível da incisão.
Mandíbula
Tireoide
cartilagem
Hióide
osso Primeiro
anel cricoide
Banheira carotídea
C C C C C C C
1 2 3 4 5 6 7
FIGO. 42.2 Marcos palpáveis e sua relação com a coluna cervical.
(De Hoppenfeld S. Exame Físico da Coluna e Extremidades.
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744 TRANSTORNOS DEGENERATIVOS CERVICAIS

Anterior

Fáscia alar

Esternocleidomastóideo Fáscia pré-vertebral

Platisma Bainha carotídea

Camada intermediária de
C6
fáscia cervical profunda

Artéria Verebral
Jugular externa

Deixei Certo

Posterior

FIGO. 42.3 Plano de dissecção cirúrgica durante a abordagem anterior da coluna cervical. A bainha carotídea é
lateral ao plano de dissecção e o esôfago é medial a ela. (De Silber JS, Albert TS. Abordagens da coluna cervical
anterior e anterolateral, média e inferior: transversal e longitudinal [C3 a C7]. Em Herkowitz HN, editor. The
Cervical Spine Surgery Atlas, ed 2. Filadélfia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004:91.)

Após a incisão com bisturi, o eletrocautério pode ser usado para
dissecar a gordura subcutânea até o nível do platisma, que é
posteriormente dividido em linha com a incisão usando eletrocautério.
Deve-se ter cuidado nesta etapa para evitar lesão da veia jugular
externa ou de outras veias supericiais que possam cruzar o campo
operatório; a ligadura pode ser necessária se as veias não puderem
ser adequadamente mobilizadas.62
Com o platisma retraído, a borda anterior do esternocleidomastóideo A perfuração esofágica é uma complicação devastadora que pode
é identificável. A dissecção é continuada através da fáscia cervical
profunda (investimento) imediatamente medial ao
esternocleidomastóideo (ECM). O SCM pode ser posteriormente
retraído lateralmente; o pulso carotídeo é então palpado. A fáscia
pré-traqueal que é contígua à bainha carotídea pode ser dividida em
um plano entre a bainha (lateral) e as estruturas mediais que ela
envolve (traqueia, esôfago e músculos da cinta).
A dissecção é então continuada medialmente sem corte com o
dedo do cirurgião atrás do esôfago, que é retraído para o lado
contralateral da abordagem (Fig. 42.3). A fáscia pré-vertebral e o
longus colli que recobrem os corpos vertebrais são divididos na
linha média e iluminados subperiostealmente lateralmente ao nível
dos processos uncinados. A falha em acender este músculo
subperiostealmente ou estender a dissecção profunda muito
lateralmente colocará em risco a artéria vertebral e a cadeia
simpática, que recobre o longo do colo.
Após a elevação do longus colli da porção anterior do corpo
vertebral, uma agulha espinhal é utilizada para confirmar o nível
correto do procedimento. Afastadores largos e com bordas lisas
são preferidos no plano coronal para evitar danos às estruturas
adjacentes. Afastadores afiados podem causar lesão inadvertida do
esôfago medialmente ou da bainha carotídea lateralmente.
Afastadores estreitos podem danificar inadvertidamente a artéria
vertebral ao deslizar entre os processos transversos.63
Complicações e Riscos da Abordagem Anterior
da Coluna Cervical
Certos riscos estão associados à abordagem Smith-Robinson,
independentemente do procedimento espinhal realizado.
ocorrer secundária à colocação inadequada do afastador ou lesão
inadvertida com um instrumento cortante ou broca. A incidência é
estimada em 0,2% a 0,4%.64,65 Uma consulta de cirurgia geral ou
torácica deve ser feita no intraoperatório se houver qualquer
preocupação com potencial perfuração esofágica.
A lesão da artéria vertebral é uma complicação potencial rara,
mas significativa, da cirurgia da coluna cervical anterior. A falha em
identificar aberrância no trajeto da artéria vertebral no pré-operatório
pode aumentar o risco de lesão inadvertida. As corpectomias
excessivamente amplas podem aumentar o risco de lesão da artéria
vertebral, assim como as corpectomias de centro ou oblíquas. Uma
revisão retrospectiva de 1976 casos relatou uma incidência de lesão
iatrogênica da artéria vertebral de 0,3%.66 No cenário de lesão da
artéria vertebral, a hemostasia temporária pode ser alcançada por
meio de tamponamento, devendo ser feita uma consulta de cirurgia
vascular. A angiografia intraoperatória deve ser realizada antes de
se considerar a ligadura como método definitivo de obtenção da hemostasia.
Os reparos devem ser realizados, se possível.
As rupturas durais também são uma possibilidade durante os
procedimentos da coluna cervical anterior. Uma grande série
identificou uma taxa geral de vazamento de LCR de 1%, sem
diferença significativa entre as abordagens anterior ou posterior.67
Os pacientes com OPLL tinham 13,74 (IC 95%, 4,53–41,61) vezes mais probabilidad

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Capítulo 42 Tratamento da Mielopatia Cervical: Tratamento Cirúrgico 745

líquido (LCR) do que pacientes sem OPLL.67 O médico assistente os fatores de desenvolvimento de disfonia pós-operatória incluem
deve estar preparado para colocar um dreno lombar de LCR na dissecção mais extensa, retração agressiva,84 maior tempo de
presença de uma ruptura dural substancial que não possa ser inalação do manguito85 e pressões elevadas do tubo endotraqueal.85
fechada com um reparo primário à prova d'água. Dependendo do nível de dissecção, várias outras estruturas
Radiculopatias também têm sido atribuídas a procedimentos também estão em risco. Os vasos tireoidianos superiores
da coluna cervical anterior. A incidência é mais frequentemente normalmente cruzam o campo operatório em torno de C3-C4, e
relatada como 2% a 4%.68–70 Na maioria das vezes, C5 é o nível os vasos tireoidianos inferiores geralmente cruzam em torno de
envolvido. Estudos anteriores descobriram que taxas mais altas C6-C7. Estes devem ser preservados, se possível, mas podem V
de radiculopatia estão presentes à medida que o número de exigir ligadura sem que ocorra qualquer déficit substancial ao
níveis fundidos aumenta. drit posterior neste nível pode ser paciente. o omo-hióideo também está cruzando o campo
responsável por sua maior suscetibilidade a lesões. operatório obliquamente aproximadamente no nível de C6; pode
ser dividido se necessário para estender a exposição na direção rostral-caudal.
O acesso a C2–C3 pode ser limitado na abordagem de Smith-
O nervo laríngeo recorrente também corre risco de lesão com Robinson pela mandíbula, portanto, deve ser avaliado com uma
essa abordagem. Tradicionalmente, acreditava-se que a cirurgia radiografia lateral no pré-operatório. Para facilitar ainda mais o
deveria ser abordada preferencialmente pelo lado esquerdo acesso a C2–C3, a intubação nasotraqueal deve ser considerada
devido ao risco aumentado de aberrância do nervo laríngeo para que a mandíbula possa ser totalmente fechada. Com as
recorrente direito, mas estudos recentes não demonstram extensões rostrais dessa abordagem, há um risco aumentado de
diferença apreciável nas taxas de lesão.71,72 Nossa técnica lesão do nervo hipoglosso, hipofaringe e ramos hipoglosso e
preferida é a abordagem do lado contralateral dos sintomas mandibular do nervo facial.86
radiculares (se houver), de modo que uma foraminotomia possa O acesso à junção cervicotorácica também é limitado na
ser realizada no intraoperatório com maior facilidade. Se não abordagem de Smith-Robinson sem o uso de técnicas especiais
houver sintomas radiculares no pré-operatório, a abordagem para aumentar a exposição, que incluem descolar o ECM de sua
deve ser do lado que o cirurgião achar mais confortável. Na inserção, seccionar os músculos da cinta e mobilizar a clavícula
cirurgia de revisão, a avaliação pré-operatória deve incluir a e o manúbrio. sua abordagem está fora do escopo deste capítulo
atual. anteriores.
laringoscopia direta antes da abordagem pelo lado contralateral de cirurgias
Quaisquer lesões anteriores ao nervo laríngeo recorrente
precisam ser identificadas antes que uma abordagem contralateral
seja tentada para evitar lesão bilateral do nervo laríngeo
Discectomia Cervical Anterior e Fusão
recorrente, uma complicação devastadora que pode comprometer as vias aéreas do paciente.
Procedimento
No cenário de disfunção unilateral das cordas vocais, os
procedimentos devem ser abordados pelo lado disfuncional. O planejamento pré-operatório de um ACDF deve incluir
A disfagia também é uma complicação frequente das considerações sobre a grade ou implante a ser usado.
abordagens anteriores da coluna cervical. Na maioria das vezes, Historicamente, uma grade óssea de crista ilíaca tricortical
é transitório. a incidência relatada de disfagia após uma autóloga tem sido usada para ralar, mas nossa abordagem atual
abordagem cervical anterior é altamente variável, de 3% a preferida é usar um dispositivo de gaiola para evitar a morbidade
67%.73,74 A razão para tal variabilidade das incidências relatadas da área doadora. Shriver et ai. revisaram a literatura e descobriram
não é clara, mas é provavelmente devido à variação nos métodos que a fusão ocorre em 99,1% dos casos de autograt, em comparação com 95,2%
de medição, técnica cirúrgica utilizados, definição de disfagia e Após a exposição e confirmação do nível apropriado, os
consistência do relato. Uma série demonstrou 80% de postes Caspar são colocados nos corpos vertebrais acima e
subnotificação de disfagia pelos cirurgiões em comparação com pesquisas
abaixocom
do disco
pacientes.75
a ser excisado, proporcionando distração ao
Evidências sugerem que o aumento das pressões de retração,76 nível do disco. Estes irão auxiliar na visualização do aspecto
tecido cicatricial,77 osteófitos,77 disfunção do nervo vago77 e posterior do espaço discal assim que a discectomia estiver em
inchaço do tecido mole73 podem ser fatores contribuintes. andamento. Os pinos Caspar devem ser colocados na linha média
Embora muitas séries tenham dados conflitantes, vários fatores para evitar problemas no trajeto do parafuso no procedimento de galvanização s
de risco também foram implicados, incluindo dificuldades de Alternativamente, um espalhador intervertebral pode ser usado
deglutição pré-operatórias, idade aumentada,47,78 duração uma vez iniciada a discectomia. Os osteófitos do corpo vertebral
aumentada da dor antes da intervenção,79 sexo,47 uso de proteína morfogenética
anterior devem
óssea,47
ser removidos, o que irá (1) melhorar a visualização
tabagismo,80 e número de níveis.73 dentro do espaço do disco, (2) facilitar a colocação do implante a
A disfonia, assim como a disfagia, é uma complicação uma profundidade apropriada e (3) minimizar a proeminência da
frequente da cirurgia da coluna cervical anterior. a prevalência placa.
relatada varia de 1% a 51%.81,82 Semelhante à disfagia, uma série Uma anulotomia retangular é realizada com lâmina de bisturi
identificou mais de 85% de subnotificação por cirurgiões de nº 15 em cabo longo. Uma pinça pituitária pode então ser usada
coluna em comparação com pesquisas de pacientes.75 A disfonia para extirpar a maior parte do material do disco. Uma cureta reta
é uma manifestação potencial de uma paralisia do nervo laríngeo pode ser usada para remover ainda mais o material do disco e
recorrente. Lesões mais graves podem apresentar outros iniciar a ressecção da cartilagem das placas terminais. A extensão
sintomas, como obstrução das vias aéreas pós-operatórias, tosse lateral da ressecção deve ser feita ao nível do processo uncinado.
persistente ou aspiração. O mecanismo de lesão é mais frequentemente
O uso
umade
neuropraxia
uma pinçainduzida
Kerrisonpor
pode
estiramento.83
facilitar a ressecção
Risco

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746 TRANSTORNOS DEGENERATIVOS CERVICAIS
de material do disco nas bordas dos processos uncinados. A
ressecção mais lateralmente pode causar lesões na artéria vertebral. apropriado. A atividade completa geralmente é retomada em 3 meses.
A decorticação da placa terminal pode ser continuada
posteriormente com uma broca. Deve-se tomar cuidado para não
decorticar mais profundamente do que o osso subcondral para
reduzir o risco de subsidência da grade/implante. Os osteófitos
uncovertebrais devem ser ressecados para descomprimir
totalmente o forame. Se o aspecto posterior do ânulo estiver
intacto, uma cureta pode ser usada para criar uma fenda vertical
foi encaminhado a um otorrinolaringologista para avaliação pré-
no ânulo para fornecer acesso subsequente para uma pinça de Kerrison.
Se for necessária uma foraminotomia, o PLL deve ser deixado
intacto até que seja concluído, pois desempenha um papel
protetor. O processo uncinado medial posterior pode ser afinado
com uma broca. O cirurgião deve ter em mente a localização das
artérias vertebrais conforme determinado a partir de imagens pré-
operatórias para evitar lesão arterial inadvertida. O microscópio
(se usado) deve ser angulado na ferida em direção ao forame a
ser descomprimido. A descompressão do lado contralateral pode
ser realizada posteriormente com uma pinça Kerrison e cureta.
Ao sondar com um gancho de nervo para avaliar a adequação da
foraminotomia, deve-se lembrar que o nervo sai em um ângulo de
aproximadamente 45 graus ventrolateralmente; assim, o gancho
do nervo deve deslizar ao longo da superfície posterior do
uncinado para evitar lesão inadvertida. Um rubor de sangue do
forame neural muitas vezes significa uma descompressão
adequada. O PLL pode ser excisado com uma pinça Kerrison
após a conclusão da foraminotomia. Depois que o material do
disco foi ressecado, as placas terminais foram decorticadas e o
PLL foi excisado, um gancho de nervo deve ser usado para
identificar quaisquer outras fontes de compressão. Deve-se
prestar atenção aos aspectos cranial e caudal do espaço discal
para identificar os osteófitos posteriores atrás da vértebra adjacente. nível do procedimento. A incidência de doença sintomática do
Os medidores de teste devem ser usados em seguida para
identificar o tamanho apropriado para a prótese/implante final. Os
medidores sequenciais são inseridos até que haja um encaixe
confortável no espaço do disco. Normalmente, o enxerto/implante
deve medir 2 a 3 mm a mais do que o medido em um filme pré-
operatório lateral. Após a altura da prova ser determinada, a
profundidade também deve ser avaliada com um medidor de
profundidade. A grade ou implante de tamanho apropriado pode
ser inserido usando um tamp e um martelo. A grade deve ser
rebaixada aproximadamente 2 mm em relação à cortical anterior
dos corpos vertebrais adjacentes. O escareamento excessivo
deve ser evitado para evitar a intrusão do canal vertebral. Após o
posicionamento da grade, a placagem anterior aos corpos
vertebrais adjacentes é comumente realizada. A placa deve ter o
menor comprimento possível para abranger o local da fusão e os
parafusos devem ser inclinados para longe da grade para melhorar
o comprimento do parafuso. Acredita-se que a minimização do
contato da placa com os segmentos de movimento adjacentes
diminui a ossificação do segmento adjacente. O posicionamento final do implante e da placa deve ser confirmado em radiografias intraoperatórias ou
É realizado um fechamento em camadas, com ou sem dreno.
O dreno é retirado no 1º dia de pós-operatório, salvo drenagem
excessiva. No pós-operatório, os pacientes geralmente não
precisam de imobilização adicional se for realizada a placa
anterior, mas um colar de borracha pode ser fornecido para
conforto adicional. Nenhuma reabilitação pós-operatória é
necessária. A dieta pós-operatória deve ser responsável pela maior incidência
corpectomias
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avançar lentamente de dietas mecânicas para dietas gerais é
A Fig. 42.4 mostra um exemplo de caso de um paciente tratado
com ACDF para mielopatia cervical. seu paciente tinha
anteriormente um ACDF C5-C6 e C6-C7. A degeneração do
segmento adjacente de C3-C4 e C4-C5 ocorreu posteriormente,
resultando em recorrência da mielopatia. Dada a presença de
patologia predominantemente anterior e cifose segmentar, ACDF
de C3–C4 e C4–C5 foi o nosso tratamento preferido. O paciente
operatória da função das pregas vocais pelos motivos discutidos anteriorment
Resultados, Complicações e Outros
Considerações
ACDFs têm resultados altamente reprodutíveis. As taxas de fusão
melhoraram ao longo do tempo, seja devido à técnica cirúrgica
ou avanços na placa cervical anterior. As taxas de fusão variam
de acordo com o número de níveis abordados. ACDFs de um,
dois e três níveis têm taxas de fusão de 97,1%, 95,9% e 89,8%,
respectivamente, quando a placa anterior é usada.88
As taxas de fusão antes do uso rotineiro de placas cervicais
anteriores foram substancialmente mais baixas.89,90 Os
resultados a longo prazo demonstram melhorias mantidas nos
escores JOA e uma mudança no curso da doença da mielopatia cervical.91
As taxas de pseudoartrose são menores entre os pacientes
cuja fusão usou osso autograt em vez de allograt (0,9% vs. 4,8%,
respectivamente).87 Muitos dos pacientes que desenvolvem uma
pseudoartrose após ACDF permanecem assintomáticos. Um risco
adicional de artrodese de uma abordagem anterior é o risco de
espondilose acelerada de um segmento vertebral adjacente ao
segmento adjacente (CIA) é de 2,9% ao ano, com 26% sintomáticos
em 10 anos de acompanhamento pós-operatório.92 Um estudo de
coorte retrospectivo identificou uma taxa de revisão geral após
ACDF de nível único (para todos os diagnósticos ) de 15%, com
seguimento médio de 31 meses. TEA e pseudoartrose foram os
motivos mais comuns de revisão, representando 47,5% e 45,5%
dos casos, respectivamente.93
Existe uma controvérsia substancial sobre se um colar cervical
rígido é necessário para procedimentos de fusão de dois níveis
ou mais. A literatura não mostrou benefício para o uso de colar
para ACDFs de nível único. Uma pesquisa de médicos tratantes
identificou 70% dos cirurgiões de coluna relatando o uso de um
colar cervical (a maioria rígido) para procedimentos de ACDF de
dois níveis. o risco aumentado de incapacidade cervical no
período perioperatório, aumento da rigidez do pescoço e falta de
benefício comprovado.95
Corpectomia Cervical Anterior e Fusão
Procedimento
Os ACCFs requerem um planejamento pré-operatório mais
extenso do que os ACDFs, incluindo considerações para o local
doador de grat e obtenção de grats de tamanho apropriado. Para
de disfagia,
de nível
e muitas
único e,
vezes
às vezes, de dois níveis, crista ilíaca autóloga
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Capítulo 42 Tratamento da Mielopatia Cervical: Tratamento Cirúrgico 747

UMA B

C
D

E
F

FIGO. 42.4 Paciente tratado com discectomia cervical anterior e fusão para mielopatia cervical. (A) Radiografia
anteroposterior pré-operatória. (B) Radiografia lateral pré-operatória. (C) Corte pré-operatório de ressonância
magnética (RM) sagital mediana ponderada em T2. (D) Corte axial de RM pré-operatório ponderado em T2. (E)
Radiografia ântero-posterior pós-operatória. (F) Radiografia lateral pós-operatória.

grat pode ser considerado, enquanto autograt ou allograt íbula é
frequentemente usado em reconstruções maiores. Uma gaiola
ou espaçador é uma alternativa ao allograt/autograt estrutural
que evita a morbidade do local doador e é fácil de usar.
Após a exposição e confirmação do nível apropriado, os
postes Caspar são colocados nos corpos vertebrais acima e
abaixo dos níveis a serem extirpados para proporcionar
distração. As discectomias são realizadas nos níveis cranial e
caudal à ressecção planejada. Os osteófitos são removidos para
melhorar a visualização das articulações descobertotebrais, que
são usadas para centralizar a ressecção. Os aspectos ventrais
dos corpos vertebrais são desbastados com uma pinça Leksell (Fig. 42.5). A 5 m

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748 DOENÇAS DEGENERATIVAS CERVICAIS
FIGO. 42.5 Após a conclusão das discectomias, os dois terços anteriores dos
corpos vertebrais a serem removidos podem ser excisados com segurança
com uma pinça. (De Whitecloud TS. Vertebrectomia cervical multinível e
estabilização usando osso cortical. In: Sherk H, Dunn EJ, Eismont FJ, et al,
eds. The Cervical Spine: An Atlas of Surgical Procedures. Philadelphia: JB Lippincott; 1994:202.)
a calha da linha média foi desenvolvida para minimizar o risco da
rebarba causar lesão inadvertida. Posteriormente, a broca de alta
velocidade é usada para ressecar os corpos vertebrais em linha
com as articulações tebrais descobertas. A largura deve ser de
aproximadamente 15 a 18 mm para que uma grade possa ser
acomodada. A broca deve ser usada para reduzir a maior parte do
corpo vertebral até uma cortical posterior fina, que pode ser
subsequentemente excisada com pequenas curetas anguladas
afastando-se do PLL e da dura-máter (Fig. 42.6). O PLL pode então
ser extirpado com uma pequena pinça Kerrison. Na configuração de
OPLL, isso pode não ser possível porque o PLL pode estar aderente
à dura; tentativas agressivas de ressecção podem causar ruptura
dural ou, raramente, lesão neurológica.96 Nos casos de LLOP, uma
pequena ilha óssea, descomprimida e separada de todas as quatro
bordas, mas ainda aderida ao LLP, pode ser deixada para trás. A
hemostasia pode ser alcançada com cera óssea e esponjas embebidas em
Após
trombina.
radiografias finais, deve-se confirmar a hemostasia e realizar
Independentemente da grade selecionada, as placas terminais
devem ser preparadas para encaixar adequadamente a grade e
fornecer um bom leito para a fusão subsequente. Uma broca de alta
velocidade é usada para remover a cartilagem das placas terminais,
expondo o osso subcondral com sangramento puntiforme, o que
facilita a fusão. Após as placas terminais serem preparadas, elas
são medidas com uma régua ou fio de calibre 18. A profundidade
do defeito também deve ser medida antes da colheita ou da seleção da grade/gaiola
a uma corpectomia
a ser usada.
O osso da crista ilíaca pode ser usado devido à sua simplicidade
de coleta, localização subcutânea e fonte autógena com propriedades
osteogênicas, osteoindutoras e osteocondutoras robustas. As
grades tricorticais devem ser colhidas com uma serra oscilante. A
superfície anterior da crista ilíaca pode
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FIGO. 42.6 Uma pequena cureta angulada pode ser usada para extirpar
o córtex posterior afinado do corpo vertebral. A força deve ser direcionada
anteriormente para evitar danos inadvertidos à dura-máter e à medula
espinhal. (Modificado de Smith MD. Espondilose Cervical. In: Bridwell KH,
DeWald RL, eds. The Textbook of Spinal Surgery, ed 2. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1997:14
ser melhor usado para recriar a parede posterior do corpo vertebral.63
Alternativamente, implantes de grade ou gaiola podem ser usados.
A inserção da grade é realizada aumentando a tração cervical
para distrair ainda mais o defeito ósseo (~30 lb). A grade é colocada
na posição adequada por meio de uma pinça de Kocher e um tampão
ósseo, e a tração é posteriormente liberada (Fig. 42.7). A posição da
grade deve ser confirmada luo roscopicamente, monitorando
qualquer deslocamento ou afundamento. O posicionamento
apropriado é que a grade fique centralizada no osso subcondral da
placa terminal cefálica e caudal. A estabilidade do grat pode ser
testada usando um instrumento para puxá-lo suavemente.
O revestimento pode ser realizado para aumentar a estabilidade
do construto. O tamanho da placa deve abranger adequadamente a
região da corpectomia. A fixação é obtida por compra no corpo
vertebral cefálica e caudalmente à corpectomia. Após a colocação
da placa, sua posição deve ser confirmada luoroscopicamente.
o fechamento em camadas.
No pós-operatório, os pacientes podem ter imobilização
suplementar com uma órtese semi-rígida por 6 a 10 semanas com
base na estabilidade do construto final, conforme determinado no intraoperatório.
Até que a fusão seja concluída, a torção/dobragem da coluna
cervical e a iluminação superior devem ser evitadas.63
A Fig. 42.8 mostra um exemplo de caso de um paciente submetido
por mielopatia cervical. A fonte anterior de
compressão medular levou à decisão de realizar um procedimento
descompressivo anterior. Dada a patologia retrovertebral (em
oposição à retrodiscal) em C5, um ACDF não era ideal para esse
nível porque descomprimiria inadequadamente o canal espinhal. Por
essas razões, nossa preferência
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Capítulo 42 Tratamento da Mielopatia Cervical: Tratamento Cirúrgico 749

C1 C1

C2 C2

C3 C3

C4 C4

C5 C5

FIGO. 42.7 O enxerto é colocado na extremidade cranial do defeito da corpectomia. A tração é subsequentemente
aplicada à cabeça do paciente. A extremidade distal do enxerto é assentada com um tampão. Um grampo Kocher é
usado para evitar o deslocamento do enxerto durante esse processo. (Modificado de Smith MD. Espondilose Cervical.
In: Bridwell KH, DeWald RL, eds. The Textbook of Spinal Surgery, ed 2. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1997:1411.)

UMA C

FIGO. 42,8 (A) Corte pré-operatório de

ressonância magnética (RM) sagital mediana
ponderada em T2 demonstrando patologia retrovertebral. (B)
Corte axial de RM pré-operatório ponderado em T2. (C)
Radiografia lateral no pós-operatório imediato.

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750 TRANSTORNOS DEGENERATIVAS CERVICAIS
O manejo dessa condição foi uma corpectomia C5 com um ACDF
C6–C7.
Resultados, Complicações e Outros
Considerações
ACCF é um procedimento eficaz no manejo da mielopatia cervical.
As pontuações médias do JOA mostraram melhora duradoura no
acompanhamento de longo prazo.97,98 As taxas de fusão bem-
sucedida são de 92% a 96%.97–99 As melhorias no alinhamento
sagital também são de longa data.
Além dos riscos já mencionados associados à abordagem de
Smith-Robinson para a coluna cervical, complicações adicionais
foram descritas especificamente em relação ao procedimento
ACCF. Foi identificada uma associação entre dor cervical axial
pós-operatória e falta de restauração da lordose cervical.98 O
ACCF grat está em risco de migração, subsidência e deslocamento
franco. O deslocamento da grade é uma complicação bem
descrita que foi estimada em 4,9% a 29% das reconstruções
multiníveis.100–104 No cenário dessas complicações, podem
surgir lesões neurológicas e a necessidade de cirurgia de revisão.
Tentativas de minimizar a incidência dessas complicações têm
sido feitas com técnicas de placagem anterior que ganham ixação
nos corpos vertebrais cefálicos e caudais adjacentes à grade.
Infelizmente, estes têm sido associados a falhas de hardware e
taxas de pseudoartrose de até 40%, que são parcialmente
atribuídas à distração inadvertida da placa no local de fusão
pretendido . limitadas e as complicações ocasionalmente
devastadoras.103 Para fornecer estabilização adicional e
minimizar o risco de deslocamento da grade, a estabilização
posterior deve ser considerada além do ACCF para reconstruções
maiores.
A fusão bem-sucedida de corpectomias cervicais multiníveis
requer uma compreensão da placa cervical ideal e da colocação
do parafuso, pois as placas cervicais anteriores usadas para
corpectomias cervicais multiníveis são biomecanicamente
vulneráveis. Singh et al.105 revisaram corpectomias cervicais
multiníveis (dois ou mais níveis), notando aumentos significativos
de aproximadamente 30% a mais de movimento em extensão de
lexão, flexão lateral e rotação axial para ixação anterior
independente em comparação com ixação anterior aumentada
com massa lateral posterior ixação e ixação de massa lateral
posterior autônoma. Brodke e colegas106,107 mostraram que
placas dinâmicas, incluindo construções de parafusos
translacionais e de ângulo variável, mantêm suas capacidades
de compartilhamento de carga em um modelo de subsidência
grat, enquanto placas estaticamente travadas perdem quase 70%
da capacidade de compartilhamento de carga. Além disso, as
técnicas de placas cervicais para corpectomias requerem a
compreensão da biomecânica do parafuso. Os parafusos de
travamento apresentam maior rigidez do que os parafusos sem travamento
A análise de elementos finitos da trajetória do parafuso sugere
que tensões mais altas são transmitidas à grade com divergência
das placas terminais, mas a estabilidade rotacional não é afetada
pela trajetória do parafuso. Com maior angulação do parafuso
longe da placa terminal, a construção se torna mais compartilhada.109visual não foram significativamente diferentes entre as duas técnicas. A perda
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No entanto, os parafusos colocados perpendicularmente à placa terminal
vertebral têm maior resistência ao arrancamento do que os parafusos
angulados, apesar do comprimento maior do parafuso com trajetórias divergentes.110
Devido ao risco significativo de pseudoartrose e complicações
graves, o interesse em desenvolver ixação estável para
corpectomias cervicais produziu uma variedade de opções de
instrumentação. O revestimento cervical anterior fornece suporte
para corpectomias cervicais para estabilizar a grade, bem como
evitar deslocamento e assentamento excessivo. Os riscos de
pseudo-artrose e complicações grat aumentam exponencialmente
com o aumento da duração dos procedimentos de corpectomia,
variando de 7% para corpectomias de um nível a mais de 75%
para corpectomias multiníveis . pode sobrecarregar
excessivamente o útero.113,114 Além disso, o uso de ACDF para
reduzir o comprimento da corpectomia cervical pode diminuir as
taxas de falha.113
Vários autores descobriram que técnicas híbridas usando ACDF
em níveis apropriados para encurtar a duração necessária do
procedimento de corpectomia cervical podem reduzir as taxas de
falha de construção (deslocamento de grat e revisão de
construção) observadas com procedimentos de corpectomia
cervical longa.115,116 Várias modificações para cervical anterior
placas foram projetadas para melhorar a taxa de fusão e minimizar
as complicações. O chapeamento dinâmico com parafusos de
ângulo variável em projetos de placas sem fenda pode permitir
um grau de alternância para fornecer translação com subsidência de grade, ev
Da mesma forma, o chapeamento translacional permite a
telescopagem da placa para fornecer fixação contínua e melhor
carga da grade com subsidência da grade quando comparada
com a placa bloqueada convencional.118 No entanto,
assentamento excessivo com essas opções de placas dinâmicas
pode levar à falha do implante, cifose e falha de construção.
Apesar de nossa compreensão da biomecânica ideal da placa
cervical e do parafuso, os dados sobre os resultados clínicos
das técnicas de placas ACCF são escassos. A experiência inicial
com placas híbridas (uso de parafusos de ângulo variável na
margem inferior da placa) produziu fusão bem-sucedida e
resultados clínicos para corpectomias cervicais anteriores de um
nível.119 Além disso, os dados sobre placas translacionais para
corpectomias são amplamente limitados a estudos de ACDF.
Apesar das melhorias conceituais em relação à tecnologia
existente, taxas semelhantes de fusão foram relatadas com o uso
de placas estáticas, dinâmicas e translacionais para ACDF de dois
níveis. subsidência ainda pode ser conceitualmente útil em
cenários clínicos ACCF, há dados clínicos limitados para apoiar
isso.
Discectomia Cervical Anterior e Fusão Versus
Corpectomia Cervical Anterior e Fusão
ACDF e ACCF são ambas técnicas bem sucedidas no manejo de
fontes de compressão anterior na mielopatia cervical,
especialmente
para carregamento
no cenárioinicial
de cifose,
e cíclico,
quandoe o comprimento
as abordagensdos parafusos se co
posteriores não devem ser feitas isoladamente. Uma meta-análise
recente comparou os dois procedimentos. Tempos operatórios,
taxas de fusão, pontuações de JOA pós-operatórias, taxas de
recuperação de JOA e pontuações de dor na escala analógica
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Capítulo 42 Tratamento da Mielopatia Cervical: Tratamento Cirúrgico 751

complicações foram mais freqüentes em ACCF em comparação com
ACDF.123 Uma revisão sistemática identificou o deslocamento
grande como tendo uma incidência significativamente maior em
procedimentos ACCF do que ACDF (4,9% vs. 1,7%).104 Revisão da
literatura sugere que quanto maior o número de níveis envolvidos,
maior o risco de não união para ambos os procedimentos. Uma
revisão sistemática identificou uma taxa de não união de 18,4% para
ACDFs de dois níveis (em comparação com 5,1% para ACCF de nível
único) e 37,3% para ACDFs de três níveis (em comparação com
15,2% para ACCFs de dois níveis).104 Embora os dados disponíveis
são limitados por números baixos, várias meta-análises concordam
que os ACDFs fornecem melhor restauração da lordose cervical no
pós-operatório em comparação com ACCF ao tratar CSM multinível.124,125radiográfica mais fácil no intraoperatório. Antes de preparar e
Procedimentos Posteriores para a Coluna Cervical
As abordagens posteriores da coluna cervical têm o benefício da
familiaridade da abordagem cirúrgica. Além disso, a natureza
facilmente expansível da abordagem permite o gerenciamento direto
de patologia espinhal multinível, incluindo OPLL e estenose cervical
congênita. A cifose irredutível é uma contra-indicação para
procedimentos posteriores realizados isoladamente, pois seu
sucesso depende da drenagem posterior da medula espinhal (Fig.
42.9).
Abordagem Posterior da Coluna Cervical
Assim como na abordagem anterior, uma avaliação da amplitude de
movimento cervical (ADM) assintomática do paciente deve ser
avaliada no pré-operatório para determinar se um
a intubação é necessária. A intubação acordada pode ser considerada
para pacientes gravemente mielopáticos.126
O paciente é colocado em decúbito ventral com leve flexão
cervical para abrir os elementos posteriores e facilitar o acesso.
Grampos Mayield ou pinças Gardner-Wells podem ser usados para
estabilização adicional da coluna cervical. As proeminências ósseas
e os nervos periféricos devem ser acolchoados para prevenir úlceras
por pressão e neuropraxias, respectivamente. O abdome deve ficar V
pendurado livremente, e uma leve posição de Trendelenburg reversa
deve ser usada, o que reduz a congestão venosa epidural e o
sangramento intraoperatório. os ombros do paciente devem ser
puxados e fixados caudalmente para permitir uma avaliação
colocar os panos, devem ser feitas radiografias e o nível apropriado
de cirurgia deve ser identificado com um marcador radiopaco para
ajudar a orientar a posição da incisão.126
Uma incisão posterior na linha média é feita centrada em torno
do(s) nível(es) de interesse. A dissecção afiada é realizada através
da linha média. A dissecção deve tentar permanecer dentro da
região relativamente avascular da rafe mediana do ligamento da
nuca, pois minimizará a perda de sangue que, de outra forma,
obscureceria a visualização. Uma vez atingidos os processos
espinhosos, a musculatura interespinhosa é elevada das lâminas
bilateralmente de forma subperiosteal. Um elevador Cobb é útil tanto
para a dissecção quanto para a retração.
À medida que a dissecção continua lateralmente, deve-se tomar
cuidado para não perturbar as cápsulas articulares facetárias, a
menos que a artrodese seja planejada.126 Os ligamentos
interespinhosos nas extremidades cefálica e caudal da construção planejada devem
Além disso, os processos espinhosos C2 e C7 devem ser deixados
intactos porque servem como local de fixação da nuca.

UMA B C D

FIGO. 42.9 Efeito do alinhamento sagital cervical no sucesso de procedimentos descompressivos cervicais posteriores.
(A) Compressão medular multinível no cenário de alinhamento cervical lordótico. (B) Desvio dorsal da medula
espinhal para longe das estruturas impactantes após laminoplastia multinível. (C) Compressão medular
multinível no cenário de alinhamento cervical cifótico. (D) Impacto persistente da medula espinhal após laminoplastia.

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752 TRANSTORNOS DEGENERATIVOS CERVICAIS
FIGO. 42.10 As laminotomias bilaterais são feitas com broca de alta
velocidade na junção lâmina-faceta. (De Komotar RJ, Mocco J, Kaiser MG.
Tratamento cirúrgico da mielopatia cervical: indicações e técnicas para
laminectomia e fusão. Spine J. 2006;6:258S.)
ligamentos e pode resultar em aumento do risco de deformidade
cifótica pós-operatória e dor axial se rompido.127,128 Se
necessário, laminectomias em cúpula podem ser realizadas nesses
níveis com o mínimo de rompimento dos pontos de fixação.
Laminectomia e Fusão
Procedimento
Os níveis de dissecção devem ser confirmados radiograficamente
com um objeto radiopaco (por exemplo, pinça de Kocher no
processo espinhoso). As extensões do construto planejado devem
ser demarcadas com uma pinça de Leksell, removendo um
fragmento dos processos espinhosos. Posteriormente, a junção
lamina-facetária deve ser identificada bilateralmente. Uma broca
de alta velocidade pode então ser usada para iniciar a calha da
lâmina. Deve-se tentar remover as lâminas em bloco (Fig. 42.10).
Depois que a broca é usada para criar uma calha através do córtex
externo e camadas esponjosas de osso, uma broca diamantada ou
uma pinça Kerrison de 1 mm pode ser usada para remover o córtex
distante. sua calha é realizada bilateralmente, permitindo a
mobilização total das lâminas em bloco. Grampos de toalha
colocados nos processos espinhosos mais craniais e caudais
modo
permitem que o cirurgião cuide totalmente das lâminas e ligamento lavum em que o pedículo
bloco (Fig.
42.11). Antes da remoção das lâminas, o cirurgião deve avaliar
cuidadosamente as aderências entre o osso ou ligamento lavum
com a dura-máter. Quaisquer aderências presentes devem ser
removidas com uma cureta angulada antes de tentar a elevação
das lâminas. Uma ressecção em bloco é considerada menos
demorada e é uma técnica segura porque evita a intrusão do
instrumento no canal central antes de completar a
descompressão.129
Se alguma foraminotomia foi considerada necessária no pré-
operatório devido a sintomas radiculares, ela pode agora ser realizada. Magerl tem um ponto de entrada 1 a 2 mm medial e superior ao
Alternativamente, alguns cirurgiões preferem realizar
foraminotomias em fechadura antes da laminectomia em bloco
para usar a lâmina como barreira protetora durante a perfuração.129
O cirurgião deve se orientar nas margens do forame e avaliar o
grau de compressão com um gancho de nervo. . A broca de alta
velocidade pode então ser usada para ressecar a metade medial do
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FIGO. 42.11 Grampos de toalha nos processos espinhosos mais craniais e
caudais são usados para levantar cuidadosamente as lâminas e o ligamento
lavum em bloco. (De Komotar RJ, Mocco J, Kaiser MG. Tratamento cirúrgico
da mielopatia cervical: indicações e técnicas para laminectomia e fusão. Spine J.
2006;6:259S.)
a articulação facetária até que uma fina casca de osso permaneça.
Uma pinça Kerrison deve ser usada para remover cuidadosamente
o osso logo dorsal à raiz nervosa. Não mais do que 50% da faceta
deve ser ressecada em um único nível, ou pode ocorrer
instabilidade iatrogênica.130 O gancho nervoso pode ser utilizado
novamente para confirmar a adequação da descompressão.
A fusão instrumentada por meio de uma construção baseada
em parafuso e haste é nosso método preferido de fixação. A ixação
lateral em massa pode ser conseguida com sucesso em C3 a C6.
A fixação do parafuso pedicular é possível em C2 e C7 devido ao
tamanho do pedículo e localização relativamente segura da
vasculatura adjacente. Tradicionalmente, acreditava-se que uma
construção híbrida de parafusos de massa lateral e parafusos
pediculares em C7 seria biomecanicamente superior; no entanto,
este pode não ser o caso.131 Independentemente disso,
recomendamos a ixação distal à junção cervicotorácica na maioria
dos casos multiníveis, embora o contorno do bastonete possa ser mais desafiad
Os locais de entrada para parafusos pediculares devem ser
perfurados com a broca antes da descompressão, pois os pontos
de referência anatômicos serão mais reconhecíveis. A colocação
do parafuso, no entanto, deve ocorrer após a descompressão, de
possa ser palpado com um gancho de nervo
para melhorar a precisão. O agente hemostático pode ser
acondicionado nos locais de entrada até a hora de colocar os parafusos.
Muitas técnicas foram descritas para a colocação de parafusos
de massa lateral. Estas técnicas evoluíram devido ao diâmetro
pedicular insuficiente e risco excessivo às artérias vertebrais para
os parafusos pediculares tradicionais na coluna cervical subaxial.
A técnica de Roy-Camille utiliza o ponto médio da massa lateral
como ponto de entrada com angulação lateral de 10 graus e
angulação rostrocaudal de 0 graus. A técnica de Jeanneret e
ponto médio lateral da massa com angulação lateral de 15 a 25
graus e angulação rostral de 30 graus. As vantagens desta técnica
incluem a diminuição do risco de violação da faceta e melhor
resistência ao arrancamento132,133; não foram identificadas
diferenças de morbidade entre as duas técnicas.132 Ambas as
técnicas foram projetadas para que o parafuso não alcançasse o
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Capítulo 42 Tratamento da Mielopatia Cervical: Tratamento Cirúrgico 753
artéria lateralmente. a trajetória de Roy-Camille visa que o parafuso
perca o nervo de saída inferiormente; a técnica de Magerl perde o
nervo de saída superiormente. A técnica de Anderson et al.127 é
uma modificação da técnica de Magerl, com ponto inicial 1 mm
medial ao ponto médio da massa lateral, com angulação lateral de
20 graus e angulação rostral de 30 graus.
Para simplificar, pode-se aproximar esses ângulos inclinando a
broca no próximo processo espinhoso caudal. Se a angulação
lateral adequada não puder ser alcançada devido ao impacto no
processo espinhoso, ela pode ser removida com uma pinça. A
colocação do parafuso de massa lateral uni cortical é recomendada
perfurando em incrementos de 2 mm até que o córtex ventral seja
alcançado. aqui parece não haver nenhuma vantagem biomecânica
óbvia para a colocação de parafusos bicorticais, mas há riscos
(vasculares e neurológicos) para tal procedimento.134
A fixação do parafuso pedicular pode ser realizada em C2 e C7,
que em alguns estudos demonstrou ter biomecânica superior à
fixação lateral da massa. No pré-operatório, os diâmetros dos
pedículos devem ser medidos com base nas imagens disponíveis.
Embora as construções híbridas não tenham mostrado biomecânica
aprimorada, a capacidade de colocar um parafuso pedicular nesses
níveis deve fazer parte do arsenal de qualquer cirurgião. Os
“parafusos pediculares” C2 são realmente colocados através da
pars interarticularis. O ponto de entrada do parafuso está no
quadrante medial superior da massa lateral, 3 mm lateral à borda
medial do istmo e alinhado com a margem superior da lâmina de
C2. A trajetória é de 15 a 25 graus medialmente e 20 a 30 graus
cranialmente.
As imagens pré-operatórias devem ser cuidadosamente
revisadas antes da colocação dos parafusos pediculares C7.
Aproximadamente 0,6% a 0,8% dos pacientes têm uma artéria
vertebral presente dentro do forame transverso de C7.135,136 Os
parafusos pediculares de C7 têm uma trajetória paralela à placa terminal de
tradicional
Um leito de fusão bem preparado é crucial para alcançar a fusão
óssea. Uma broca de alta velocidade é usada para decorticar os
aspectos proximais e dorsais das articulações facetárias a serem
fundidas. A cápsula facetária e a placa terminal cartilaginosa também devem
laminoplastia
Preferimos o uso de osso autograt das laminectomias para
maximizar o potencial de fusão, embora materiais alograt ou
sintéticos possam ser usados para complementar a fusão.
Com benefícios incertos, mas risco mínimo, muitos cirurgiões
adicionam 1 g de pó de vancomicina sobre a musculatura
paraespinhal para minimizar o risco de infecção do sítio
cirúrgico.137,138 Um fechamento em camadas sobre um dreno é
então realizado. Um fechamento estanque é fundamental.
A Fig. 42.12 demonstra um exemplo de caso de uma laminectomia
com fusão e instrumentação realizada para mielopatia cervical. A
patologia multinível do paciente, bem como a escoliose cervical,
fizeram da laminectomia C2-T1 com fusão nosso tratamento
preferido, pois permitia descompressão e estabilização.
Resultados, Complicações e Outros
Considerações
Anderson et al.48 realizaram uma revisão sistemática na qual foi
determinado que a laminectomia com fusão resultou em melhora
neurológica consistente em 70% a 95% dos
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pacientes. A taxa de recuperação neurológica foi tipicamente em
torno de 50% do déficit do escore JOA.
A artrodese póstero-lateral concomitante é rotineiramente
recomendada com laminectomia cervical; caso contrário, pode
ocorrer cifose pós-laminectomia. A incidência de cifose pós-
laminectomia varia de 6% a 47% em adultos que têm laminectomias
cervicais isoladas.56 As taxas de fusão usando parafusos de massa
lateral em grandes séries foram relatadas como superiores a 97%.139 V
Evidências emergentes sugerem que a largura da laminectomia
C5 realizada, bem como o grau de secreção posterior da medula
espinhal, estão associados à incidência de paralisia pós-operatória
do nervo C5.140 Não está claro atualmente se as estratégias para
reduzir a largura dessa laminectomia reduzirá a taxa de paralisias
C5 pós-operatórias.
Laminoplastia Cervical
Muitas variedades de laminoplastia cervical foram descritas, a
maioria delas derivadas dos procedimentos de “porta aberta” de
Hirabayashi ou “porta francesa” de Kurokawa. Nossa técnica
preferida, a laminoplastia “porta aberta”, é descrita posteriormente.
Ambas as técnicas evoluíram com a intenção de evitar a cifose pós-
laminectomia devastadora, mantendo a ADM e proporcionando uma
recuperação neurológica segura e previsível. Esses procedimentos
poupam relativamente a coluna posterior, permitindo que ela retenha
suas habilidades de suporte de carga. Assim, é raro haver
instabilidade pós-operatória secundária a procedimentos de
laminoplastia. A maioria das inovações da laminoplastia veio do
Japão devido às altas taxas de OPLL e estenose cervical congênita
na população nativa que requer reconstruções multiníveis. O ensino
C7 e 20 graus
sobre medial.
o assunto é que a laminoplastia não proporciona
alívio confiável para a dor cervical axial; assim, a artrodese deve
ser considerada se essa for a queixa principal do paciente, embora
alguns atribuam a dor cervical axial pós-operatória após
ser removidas.
à imobilização excessivamente protetora usada em protocolos histór
Uma metanálise recente não identifica diferenças na dor axial entre
laminoplastia e laminectomia com fusão141; assim, esta pode não
ser uma consideração apropriada durante o planejamento pré-
operatório.
Procedimento de Laminoplastia de Porta Aberta
A laminoplastia a portas abertas requer a criação de duas cavidades
de osteotomia, uma completa e outra incompleta, que serão
utilizadas como dobradiça para abertura dos elementos posteriores.
Após a exposição estar completa e os níveis apropriados serem
determinados, a junção de massa lâmina-lateral é identificada
bilateralmente e pode ser marcada com uma caneta marcadora. A
artrose pode obscurecer esses pontos de referência; assim, a
imagem pré-operatória deve ser revisada para orientação adicional.
Uma broca de alta velocidade é usada para criar os canais nas
junções de massa bilateral lâmina-lateral, que geralmente têm um
ponto de inflexão sutil para guiar o cirurgião no intraoperatório. a
calha não deve ter mais de 4 mm de profundidade; profundidade da
calha maior do que esta deve indicar ao cirurgião uma calha
excessivamente lateral, o que pode resultar em lesão da artéria vertebral.
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754 DOENÇAS DEGENERATIVAS CERVICAIS

UMA B C

E F

FIGO. 42.12 (A) Radiografia anteroposterior pré-operatória da coluna cervical. (B) Radiografia lateral pré-operatória
da coluna cervical. (C) Corte pré-operatório de ressonância magnética (RM) sagital mediana da coluna cervical.
(D) Corte axial de ressonância magnética pré-operatória da coluna cervical. (E) Radiografia anteroposterior da
coluna cervical no pós-operatório imediato. (F) Radiografia lateral da coluna cervical no pós-operatório imediato.

Nosso método preferido é realizar primeiro a osteotomia realizando esta manobra de alavancagem. Após a alavancagem,
completa, começando pela face inferior de cada lâmina. Assim abra os elementos posteriores; a área do canal espinhal é
que a osteotomia atingir a profundidade adequada, o ligamento aumentada. Quaisquer aderências fibrosas entre a dura-máter e a
lavum ficará visível. O restante da osteotomia para a metade superfície inferior da lâmina podem ser divididas com uma tesoura.142
superior de cada lâmina pode ser completado com uma broca Historicamente, a sutura era usada para manter a porta da
com ponta de diamante ou uma pinça Kerrison. No lado laminoplastia aberta.142 Alternativamente, a grade óssea poderia
contralateral, a osteotomia em dobradiça/incompleta é realizada ser encaixada no defeito. Nossa abordagem preferida, no entanto,
no mesmo ponto de incisão entre a lâmina e a massa lateral. O é o uso de uma placa de laminoplastia para manter a integridade
osso cortical dorsal e o osso esponjoso são removidos com uma da porta e evitar a complicação “spring-back” (Fig. 42.14). As
broca até que uma fina dobradiça unicortical permaneça. A placas de laminoplastia normalmente envolvem a colocação de
remoção excessiva de osso deve ser evitada porque pode resultar em uma
parafusos
dobradiça
na lâmina
fraca. e na massa lateral para fixar rigidamente o
Os processos espinhosos de cada nível podem ser usados espaço entre as duas estruturas.
subsequentemente para se afastar da osteotomia completa e em A Fig. 42.15 demonstra um exemplo de caso de uma
direção à osteotomia em dobradiça (Fig. 42.13). O cirurgião deve laminoplastia com placa realizada para mielopatia cervical. Dada
ser extremamente cuidadoso para evitar a complicação a patologia multinível, estabilidade em radiografias simples, bem
devastadora de ter os elementos posteriores retraídos e causar como autofusões de C4–C5 e C5–C6, prevenindo ACDF, nossa
lesão na medula espinhal. Recomendamos colocar o polegar no técnica preferida para o manejo foi uma laminoplastia C3–C6 com
processo espinhoso e cureta dentro do local da osteotomia completa enquanto
laminectomia e descompressão foraminal de C7.

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Capítulo 42 Tratamento da Mielopatia Cervical: Tratamento Cirúrgico 755

UMA B

C D

FIGO. 42.13 Técnica de laminoplastia aberta. (A) As calhas unicorticais na junção lâmina-faceta são criadas com a broca de
alta velocidade. (B) Uma cureta ou pinça micro-Kerrison é usada para romper o córtex ventral no lado a ser aberto. (C–D)
Com o uso concomitante de um dedo e um instrumento, o arco posterior é expandido por empurrão, elevando-se em direção
ao lado da dobradiça.

UMA B C
FIGO. 42.14 Vários métodos para estabilizar uma laminoplastia de porta aberta. (A) Amarração de âncora de sutura de massa lateral.
(B) Enxerto de suporte para abrir o canal espinhal expandido. (C) ixação intrasegmentar com sistema de placa e parafuso.

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756 TRANSTORNOS DEGENERATIVAS CERVICAIS

UMA B C

FIGO. 42.15 (A) Corte axial de ressonância magnética (RM) pré-operatória de um nível cervical estenótico. (B)
Corte sagital pré-operatório de ressonância magnética da coluna cervical. (C) Radiografia lateral pós-operatória da coluna cervical.

Resultados, Complicações e
outras considerações
A laminoplastia é reprodutível e eficaz no tratamento da
mielopatia cervical. É também uma técnica muito útil na
definição de OPLL.143 Os escores JOA melhoram de forma
confiável e demonstram melhora mantida, mesmo com
acompanhamento de longo prazo.144,145 A taxa média de
recuperação JOA no mínimo de 10 anos de acompanhamento foi superior
No pré-operatório, é fundamental avaliar a forma da
patoanatomia responsável pela mielopatia do paciente antes
de realizar a laminoplastia. Lesões em forma de colina de OPLL
têm sido associadas a piores resultados neurológicos devido
à compressão anterior focal que causam . diâmetro do canal
vertebral no mesmo nível) superior a 60% tiveram resultados
neurológicos ruins ou regulares. Um procedimento anterior
pode ser necessário para descomprimir totalmente o cordão
nessas situações.
Da mesma forma, Fujiyoshi et al.148 descreveram um
marcador radiográfico conhecido como linha K, que pode
predizer no pré-operatório a recuperação neurológica de
pacientes com LLOP submetidos à laminoplastia. A linha K é
uma linha reta que conecta os pontos médios do canal espinhal
em C2 e C7 em uma radiografia lateral. Se as lesões de OPLL
estiverem totalmente anteriores à linha K, elas são chamadas
de linha K positivas; caso contrário, são considerados
negativos para a linha K. Pacientes com linha K-negativa
tiveram menos merda posterior da medula espinhal após
laminoplastia e pior recuperação neurológica; assim, a descompressão anterior foi recomendada.148
Embora nenhuma fusão seja pretendida, autofusões
laminares podem ocorrer, o que limita a ADM. No seguimento
de 10 anos, a ADM cervical média dos pacientes submetidos à
laminoplastia foi de 25% a 47% do seu nível pré-operatório.144,149
Laminectomia com fusão em comparação com
Laminoplastia
Uma metanálise recente concluiu que a laminoplastia e a
laminectomia com fusão são igualmente eficazes no tratamento de abordagem combinada pode ser necessária no cenário de patologia multinív
mielopatia cervical com evidências insuficientes para identificar
qual procedimento é mais seguro.141 Enquanto alguns
cirurgiões acreditam que a laminectomia com fusão proporciona
melhor alívio da dor axial devido à artrodese, houve pouca
evidência demonstrando nenhuma diferença na metanálise.141
Um benefício da laminoplastia é a retenção de alguma ADM
cervical. Um estudo de coorte prospectivo identificou uma
dependência
a 55 % temporal para a144
em uma série. perda pós-operatória da ADM
cervical associada à laminoplastia; pacientes com OPLL e
autofusão das lâminas apresentaram pior ADM cervical. A ADM
pós-operatória não foi associada à dor cervical axial, no entanto.150
Laminectomia em cúpula
Uma técnica útil para minimizar a dissecção do tecido mole em
C7 é a laminectomia em cúpula. sua técnica evoluiu como
forma de prevenir o descolamento dos músculos extensores
cervicais, que se fixam fortemente em C7. A técnica consiste
em criar uma ressecção em forma de cúpula da lâmina superior
de C7 e, com isso, poupar o processo espinhoso de C7. Os
defensores desta técnica acreditam que ela reduz a incidência
de dor cervical axial pós-operatória.151 Em uma recente revisão
sistemática da literatura por Riew et al.,152 foi determinado que
há evidências conflitantes sobre se a preservação das inserções
musculares em C7 (e C2) reduz a dor cervical axial no pós-
operatório. Independentemente disso, os autores recomendam
a preservação dos processos espinhosos de C7 (e C2) sempre
que possível, desde que a descompressão não seja comprometida.
Abordagens Combinadas
Em certos cenários, uma abordagem combinada anterior e
posterior é necessária para gerenciar com segurança e eficácia
a patologia de um paciente. Um cenário em que uma abordagem
combinada pode ser necessária é no cenário de patologia
multinível com uma deformidade cifótica. O alinhamento
cifótico pode ser corrigido anteriormente e a descompressão
pode ser realizada posteriormente. Alternativamente, uma

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Capítulo 42 Tratamento da Mielopatia Cervical: Tratamento Cirúrgico 757

fonte focal anterior de compressão. Por exemplo, um paciente
com OPLL difusa, mas um espessamento em forma de colina
em um nível específico, provavelmente exigiria uma abordagem
combinada para o manejo. Um paciente com patologia multinível
tratado com um ACCF pode exigir artrodese posterior para
maior estabilidade do construto também. Como mencionado
anteriormente, nenhuma abordagem única é ideal para todos os
pacientes. Um plano de tratamento individualizado deve ser
elaborado com base no alinhamento sagital do paciente, fonte
de compressão, número de níveis envolvidos, presença de
cervicalgia axial, formato da anatomia patológica e/ou histórico de cirurgias prévias.
Conclusão
A mielopatia espondilótica cervical é a causa mais comum de
disfunção da medula espinhal no mundo.1 A condição é
caracterizada por um declínio neurológico geralmente
progressivo, que não responde a medidas não operatórias e,
uma vez sintomático, muitas vezes se beneficia do tratamento
cirúrgico. Os procedimentos cirúrgicos da coluna anterior e
posterior podem efetivamente interromper ou retardar o declínio
neurológico associado à MSC. Com uma história cuidadosa,
exame físico e revisão de imagens disponíveis, um plano de
tratamento individualizado pode ser construído para cuidar de forma segura e adequada de um paciente com mielopatia cervical.
a patobiologia atual de um distúrbio cada vez mais prevalente e
devastador. Neurociência. Rev. J. Trazendo Neurobiol.
Neurol. Psiquiatria. 2013;19:409-421.
2. Fujimori T, et ai. Ossificação do ligamento longitudinal posterior
da coluna cervical em 3161 pacientes: um estudo baseado em TC.
Coluna. 2015;40:E394-E403.
3. Morishita Y, et al. relação entre o diâmetro do canal medular cervical e
as alterações patológicas na coluna cervical. Eur Spine J.
2009;18:877-883. V
4. Karadimas SK, Erwin WM, Ely CG, Dettori JR, Fehlings MG.
Fisiopatologia e história natural da mielopatia espondilótica
cervical. Coluna. 2013;38:S21-S36.
5. Tracy JA, Bartleson JD. Mielopatia espondilótica cervical.
Neurologista. 2010;16:176-187.
6. Gore DR, Sepic SB, Gardner GM. Radiografia
achados da coluna cervical em pessoas assintomáticas. Coluna.
1986;11:521-524.
7. Lees F, Turner J. História natural e prognóstico da cervical
espondilose. Br Med J. 1963; 2:1607-1610.
8. Nurick S. história natural e os resultados da cirurgia
tratamento do distúrbio da medula espinhal associado à espondilose
cervical. Cérebro. 1972;95:101-108.
9. Katoh S, Ikata T, Hirai N, Okada Y, Nakauchi K. Inluência de
pequenos traumas cervicais no desfecho neurológico em
pacientes com ossificação do ligamento longitudinal posterior
(LLOP) da coluna cervical. Paraplegia. 1995;33:330-333.
10. Rhee JM, et ai. Manejo não cirúrgico do colo do útero

PRINCIPAIS REFERÊNCIAS mielopatia: uma revisão sistemática. Coluna. 2013;38:S55-S67.

11. Sumi M, et ai. Estudo de coorte prospectivo de mielopatia
1. Anderson PA, et al. Laminectomia e fusão para o tratamento da mielopatia
espondilótica cervical leve sem tratamento cirúrgico. J
degenerativa cervical. J Neurocirurgia da Coluna. 2009;11:150-156.
Neurocirurgia da Coluna. 2012;16:8-14.
12. Yoshimatsu H, et ai. Tratamento conservador do colo do útero
2. Fraser JF, Härtl R. Abordagens anteriores à fusão da coluna cervical: uma
mielopatia espondilótica. Predição dos efeitos do tratamento por
meta-análise das taxas de fusão. J Neurocirurgia da Coluna. 2007;6:298-303.
análise multivariada. Spine J. 2001;1:269-273.
3. Hilibrand AS, Carlson GD, Palumbo MA, Jones PK, Bohlman HH.
13. Shimomura T, et al. Fatores prognósticos para deterioração de
Radiculopatia e mielopatia em segmentos adjacentes ao local de uma
pacientes com mielopatia espondilótica cervical após
artrodese cervical anterior anterior. J Bone Joint Surg Am.
tratamento não cirúrgico. Coluna. 2007;32:2474-2479.
1999;81:519-528.
14. Nurick S. patogênese do distúrbio da medula espinhal associado à
4. Jiang SD, Jiang LS, Dai LY. Discectomia cervical anterior e fusão
espondilose cervical. Cérebro J. Neurol. 1972;95:87-100.
versus corpectomia cervical anterior e fusão para espondilose
15. Ranawat CS, et al. Fusão da coluna cervical na artrite
cervical multinível: uma revisão sistemática. Arch Orthop Trauma Surg.
reumatóide. J Bone Jt. Surg Am. 1979;61:1003-1010.
2012;132:155-161.
16. Fukui M, et al. Uma medida de resultado para pacientes com mielopatia
5. Kawaguchi Y, et al. Acompanhamento mínimo de 10 anos após
cervical: Questionário de Avaliação de Mielopatia Cervical da
laminoplastia cervical em bloco. Clin Ortop. 2003;129-139.
Associação Ortopédica Japonesa (JOACMEQ): parte 1. J Orthop Sci.
6. Kimura I, Shingu H, Nasu Y. Acompanhamento a longo prazo da
2007;12:227-240.
mielopatia espondilótica cervical tratada por laminoplastia
17. Fukui M, et al. Associação Ortopédica Japonesa Cervical
expansiva do canal. J Bone Joint Surg Br. 1995;77:956-961.
Questionário de Avaliação de Mielopatia: parte 3. Determinação da
7. Lees F, Turner JWA. História natural e prognóstico da espondilose
confiabilidade. J Orthop Sci. 2007;12:321-326.
cervical. Br Med J. 1963; 2:1607-1610.
18. Zhang Y, Zhou F, Sun Y. Avaliação da qualidade de vida relacionada
8. Matsumoto M, Chiba K, Toyama Y. Tratamento cirúrgico da
à saúde usando o SF-36 em pacientes com mielopatia espondilótica
ossificação do ligamento longitudinal posterior e seus
cervical chinesa após cirurgia e sua consistência com a avaliação
resultados: cirurgia posterior por laminoplastia. Coluna.
da função neurológica: um estudo de coorte. Saúde Qual Vida
2012;37:E303-E308.
Resultados. 2015;13:39.
9. Wen ZQ, Du JY, Ling ZH, Xu HD, Lin XJ. Cervical anterior
19. Clark CR. Mielopatia espondilótica cervical: história e achados
discectomia e fusão versus corpectomia cervical anterior e fusão no
físicos. Coluna. 1988;13:847-849.
tratamento da mielopatia espondilótica cervical multinível: revisão
20. Singh A, et ai. Um resumo das ferramentas de avaliação para pacientes
sistemática e metanálise. Ther Clin Risk Management. 2015;11:161-170.
sofrendo de mielopatia espondilótica cervical: uma revisão
sistemática sobre validade, confiabilidade e capacidade de resposta.
Eur Spine J. 2015;24(suppl 2):209-228.
REFERÊNCIAS
21. Lee MJ, Garcia R, Cassinelli EH, Furey C, Riew KD. Estenose em
1. Kalsi-Ryan S, Karadimas SK, Fehlings MG. Cervical tandem: um estudo cadavérico na morfologia óssea. Spine J. 2008;
mielopatia espondilótica: o fenômeno clínico e 8:1003-1006.

https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Machine Translated by Google
758 DOENÇAS DEGENERATIVAS CERVICAIS
22. Bajwa NS, Toy JO, Young EY, Ahn NU. A estenose óssea congênita
da coluna cervical está associada à estenose da coluna lombar? Um
estudo anatômico de 1072 espécimes cadavéricos humanos. J
Neurocirurgia da Coluna. 2012;17:24-29.
23. Eskander MS, et al. Existe diferença entre descompressões simultâneas
ou encenadas para estenose cervical e lombar combinada? J Técnica de
Distúrbios da Coluna Vertebral. 2011;24:409-413.
24. Pavlov H, Torg JS, Robie B, Jahre C. Estenose espinhal cervical:
determinação com método de proporção do corpo vertebral. Radiologia.
1987;164:771-775.
25. Suk KS, et al. Reavaliação do índice de Pavlov em
pacientes com mielopatia cervical. Clin. Ortop. Surg.
2009;1:6-10.
26. Kang MS, Lee JW, Zhang HY, Cho YE, Park YM. Diagnóstico
de LLOP cervical em radiografia lateral e ressonância magnética: é confiável?
Coreano J. Spine. 2012;9:205.
27. Ames CP, et al. Alinhamento radiográfico cervical: técnicas
de avaliação abrangentes e potencial importância na
mielopatia cervical. Coluna. 2013;38:S149-S160.
28. Shimizu K, et ai. Cifose espinhal causa desmielinização e perda
neuronal na medula espinhal: um novo modelo de deformidade
cifótica usando aves de caça japonesas juvenis. Coluna.
2005;30:2388-2392.
29. Tetreault LA, et al. Revisão sistemática das características da ressonância
magnética que afetam a tomada de decisão do tratamento e predizem o
resultado clínico em pacientes com mielopatia espondilótica cervical.
Coluna. 2013;38:S89-S110.
30. Kim HJ, et ai. Diabetes e tabagismo como prognóstico
Fatores pós-laminoplastia cervical. J Bone Joint Surg Br.
2008;90:1468-1472.
31. Zhang L, et al. Avaliação pré-operatória do colo do útero
mielopatia espondilótica com ressonância magnética de extensão
de lex: sobre um estudo prospectivo de pacientes com ity.
Coluna. 2011;36:E1134-E1139.
32. Suri A, Chabbra RPS, Mehta VS, Gaikwad S, Pandey RM.
Efeito das alterações do sinal intramedular no resultado
cirúrgico de pacientes com mielopatia espondilótica cervical.
Spine J. 2003; 3:33-45.
33. Zhang YZ, et al. Sinal de imagem T2 de ressonância magnética
razão de intensidade e manifestação clínica predizem prognóstico
após intervenção cirúrgica para mielopatia espondilótica cervical.
Coluna. 2010;35:E396-E399.
34. Wang LF, et al. Uso da razão de intensidade do sinal da ressonância
magnética ponderada em T2 e manifestações clínicas para avaliar o
prognóstico de pacientes com ossificação cervical do ligamento
longitudinal posterior. J Neurocirurgia da Coluna. 2010;13:319-323.
35. Wada E, Yonenobu K, Suzuki S, Kanazawa A, Ochi T. Can
alteração do sinal intramedular na ressonância magnética prediz o
resultado cirúrgico na mielopatia espondilótica cervical?
Coluna. 1999;24:455-461.
36. Park YS, et al. Preditores de resultado de cirurgia para
mielopatia compressiva cervical: análise retrospectiva e estudo
prospectivo. Neurol Med Chir (Tóquio). 2006;46:
231-238.
37. Law MD, Bernhardt M, White AA. Mielopatia espondilótica cervical:
uma revisão das indicações cirúrgicas e tomada de decisão. Yale J
Biol Med. 1993;66:165-177.
38. Fehlings MG, et al. Progressão sintomática da mielopatia cervical e
o papel do manejo não cirúrgico: uma declaração de consenso.
Coluna. 2013;38:S19-S20.
39. Lesoin F, Bouasakao N, Clarisse J, Rousseaux M. Jomin, M.
Resultados do tratamento cirúrgico da radiculomielopatia causada
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
por artrose cervical com base em 1000 operações. Surg Neurol.
1985;23:350-355.
40. David Kaye I, et al. Preditores de morbidade e mortalidade em
pacientes com mielopatia espondilótica cervical tratados
cirurgicamente. Eur Spine J. 2015;doi:10.1007/
s00586-015-4010-2.
41. Tetreault LA, Karpova A, Fehlings MG. Preditores de evolução em pacientes
com mielopatia espondilótica cervical degenerativa submetidos a
tratamento cirúrgico: resultados de uma revisão sistemática.
Eur Spine J. 2015;24(suppl 2):236-251.
42. Tetreault LA, et al. Um modelo de predição clínica para avaliar o
resultado cirúrgico em pacientes com mielopatia espondilótica
cervical: validações internas e externas usando os conjuntos de
dados multicêntricos prospectivos norte-americanos e
internacionais da AOSpine de 743 pacientes. Espinha J. De. J. Norte
Am. Spine Soc. 2015;15:388-397.
43. Epstein JA. o manejo cirúrgico da coluna cervical
estenose, espondilose e mielorradiculopatia por via posterior. Coluna.
1988;13:864-869.
44. O'Neill KR, Neuman B, Peters C, Riew KD. Fatores de risco
para hematoma retrofaríngeo pós-operatório de cirurgia da coluna
cervical anterior. Coluna. 2014;39:E246-E252.
45. Marquez-Lara A, Nandyala SV, Fineberg SJ, Singh K.
Incidência, resultados e mortalidade de reintubação após fusão
cervical anterior. Coluna. 2014;39:134-139.
46. Veeravagu A, Cole T, Jiang B, Ratlif JK. Taxas de revisão e incidência
de complicações em procedimentos de fusão e discectomia cervical
anterior de nível único e multinível: um estudo de banco de dados
administrativo. Spine J. 2014;14:1125-1131.
47. Singh K, Marquez-Lara A, Nandyala SV, Patel AA, Fineberg SJ. Incidência
e fatores de risco para disfagia após fusão cervical anterior. Coluna.
2013;38:1820-1825.
48. Anderson PA, et al. Laminectomia e fusão para o
tratamento da mielopatia degenerativa cervical. J Neurocirurgia da
Coluna. 2009;11:150-156.
49. Herkowitz HN. Uma comparação de fusão cervical anterior,
laminectomia cervical e laminoplastia cervical para o tratamento
cirúrgico da radiculopatia espondilótica de múltiplos níveis. Coluna.
1988;13:774-780.
50. Kaptain GJ, Simmons NE, Replogle RE, Pobereskin L.
Incidência e resultado de deformidade cifótica após laminectomia
para mielopatia espondilótica cervical. J Neurocirurgia. 2000;93:199-204.
51. Kato Y, Iwasaki M, Fuji T, Yonenobu K, Ochi T. Resultados de
acompanhamento de longo prazo de laminectomia para mielopatia
cervical causada por ossiicação do ligamento longitudinal posterior. J
Neurocirurgia. 1998;89:217-223.
52. Ryken TC, et al. Laminectomia cervical para o tratamento da
mielopatia degenerativa cervical. J Neurocirurgia da Coluna.
2009;11:142-149.
53. Ebersold MJ, Pare MC, Quast LM. Tratamento cirúrgico para
mielopatia espondilítica cervical. J Neurocirurgia. 1995;82:745-751.
54. Arnold H, Feldmann U, Missler U. Mielopatia cervical espondilogênica
crônica. Uma avaliação crítica do tratamento cirúrgico após o
seguimento precoce e a longo prazo. Neurosurg Rev. 1993;16:105-109.
55. Snow RB, Weiner H. Laminectomia cervical e
foraminotomia como tratamento cirúrgico da espondilose cervical: um
estudo de seguimento com análise de falhas. J Distúrbio da Coluna.
1993;6:245-250.
56. McAllister BD, Rebholz BJ, Wang JC. A fusão posterior é necessária
com laminectomia na coluna cervical? Surg.
Neurol. Int. 2012;3:S225-S231.
Machine Translated by Google
Capítulo 42 Tratamento da Mielopatia Cervical: Tratamento Cirúrgico 759
57. Fehlings MG, et al. Complicações perioperatórias e tardias associadas ao
tratamento cirúrgico da mielopatia espondilótica cervical com base em
302 pacientes do AOSpine North America Cervical Spondylotic Myelopathy
Study. J Neurocirurgia da Coluna. 2012;16:425-432.
58. Luo J, et ai. Comparação da abordagem anterior versus abordagem posterior
para o tratamento da mielopatia espondilótica cervical multinível. Eur
Spine J. 2015;24:1621-1630.
59. Kiely PD, Quinn JC, Du JY, Lebl DR. Cirurgia posterior
tratamento da mielopatia espondilótica cervical: artigo de revisão.
HSS J. Musculoesqueleto. J. Hosp. Especificação Surg. 2015;11:36-42.
60. Lawrence BD, et al. Abordagem anterior versus posterior para tratamento
da mielopatia espondilótica cervical: uma revisão sistemática. Coluna.
2013;38:S173-S182.
61. Yonenobu K, et ai. Escolha do tratamento cirúrgico para
Mielopatia Espondilótica Cervical Multisegmentar. Coluna.
1985;10:710-716.
62. Helin J, Rhee JM. Abordagens cervicais anteriores. In: Wiesel SW, ed.
Técnicas Operatórias em Cirurgia Ortopédica.
Filadélfia: Lippincott Williams & Wilkins; 2011:4507-4515.
63. Spiker WR, Brodke DS. Vertebrectomia cervical e
chapeamento. In: Zdeblick TA, Albert TJ, eds. Técnicas Mestre em
Cirurgia Ortopédica: Coluna vertebral. 3ª edição. Filadélfia: Lippincott
Williams & Wilkins; 2013.
64. Orlando ER, Caroli E, Ferrante L. Gestão das perfurações do esôfago cervical
e hipofaringe complicando a cirurgia da coluna cervical anterior. Coluna.
2003;28:E290-E295.
65. Bertalanfy H, Eggert HR. Complicações da discectomia cervical anterior
sem fusão em 450 pacientes consecutivos. Acta Neurochir (Wien).
1989;99:41-50.
66. Burke JP, Gerszten PC, Welch WC. vertebral iatrogênica
lesão arterial durante cirurgia da coluna cervical anterior. Spine J. 2005;
5:508-514.
67. Hannallah D, Lee J, Khan M, Donaldson WF, Kang JD.
Vazamento de líquido cefalorraquidiano após cirurgia da coluna
cervical. J Bone Joint Surg Am. 2008;90:1101-1105.
68. Saunders RL. Sobre a patogênese da radiculopatia complicando a
corpectomia multinível. Neurocirurgia. 1995;37:408-412.
69. Ikenaga M, Shikata J, Tanaka C. Radiculopatia de C-5 após descompressão
anterior para mielopatia cervical. J Neurocirurgia da Coluna.
2005;3:210-217.
70. Wada E, et ai. corpectomia subtotal versus laminoplastia para mielopatia
espondilótica cervical multinível: um estudo de acompanhamento de
longo prazo ao longo de 10 anos. Coluna. 2001;26:1443-1447; discussão
1448.
71. Kilburg C, Sullivan HG, Mathiason MA. Efeito do lado de acesso durante
discectomia cervical anterior e fusão na incidência de lesão do nervo
laríngeo recorrente. J Neurocirurgia da Coluna. 2006;4:273-277.
72. Beutler WJ, Sweeney CA, Connolly PJ. Lesão do nervo laríngeo
recorrente com risco de cirurgia da coluna cervical anterior com
lateralidade da abordagem cirúrgica. Coluna. 2001;26:1337-1342.
73. Frempong-Boadu A, et al. Disfunção da deglutição e da fala em pacientes
submetidos à discectomia cervical anterior e fusão: uma avaliação
prospectiva e objetiva pré e pós-operatória. J Técnica de Distúrbios da
Coluna Vertebral. 2002;15:362-368.
74. Robinson RA, Walker AE, Ferlic DC, Wiecking DK. ele resulta da
fusão intersomática anterior da coluna cervical. J.
Osso Jt. Surg. 1962;44:1569-1587.
75. Edwards CC, et al. Identificação precisa de efeitos adversos
resultados após cirurgia da coluna cervical. J Bone Joint Surg Am.
2004;86-A:251-256.
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
76. Tortolani PJ, et al. Uma comparação da pressão de retração durante a
cirurgia da placa cervical anterior e a substituição do disco cervical: um
estudo cadavérico. J Técnica de Distúrbios da Coluna Vertebral. 2006;19:312-317.
77. Winslow CP, Meyers AD. Complicações otorrinolaringológicas de
a abordagem anterior da coluna cervical. Am J Otolaringol. 1999;20:16-27.
78. Smith-Hammond CA, et al. Análise prospectiva da incidência e fatores de
risco de disfagia em pacientes submetidos à cirurgia de coluna:
comparação de procedimentos cervicais anteriores, cervicais posteriores V
e lombares. Coluna. 2004;29:1441-1446.
79. Riley LH, Skolasky RL, Albert TJ, Vaccaro AR, Heller JG.
Disfagia após descompressão e fusão cervical anterior: prevalência e
fatores de risco de um estudo de coorte longitudinal.
Coluna. 2005;30:2564-2569.
80. Olsson EC, Jobson M, Lim MR. Fatores de risco para disfagia persistente
após cirurgia da coluna cervical anterior. Ortopedia. 2015;38:e319-e323.
81. Winslow CP, Winslow TJ, Wax MK. Disfonia e disfagia após abordagem
anterior da coluna cervical. Arch Otolaringol Head Neck Surg. 2001;127:51-55.
82. Grisoli F, et ai. Discectomia anterior sem fusão para
tratamento da extrusão de disco cervical lateral: acompanhamento de 120
casos. Neurocirurgia. 1989;24:853-859.
83. Netterville JL, Koriwchak MJ, Winkle M, Courey MS, Ossof RH. Paralisia de
prega vocal após abordagem anterior da coluna cervical. Ann Otol Rhinol
Laryngol. 1996;105:85-91.
84. Apfelbaum RI, Kriskovich MD, Haller JR. No
incidência, causa e prevenção de paralisia do nervo laríngeo
recorrente durante a cirurgia da coluna cervical anterior. Coluna.
2000;25:2906-2912.
85. Jellish WS, Jensen RL, Anderson DE, Shea JF. Avaliação eletromiográfica
intraoperatória do estresse do nervo laríngeo recorrente e lesão faríngea
durante cirurgia da coluna cervical anterior com instrumentação Caspar.
J Neurocirurgia. 1999;91:170-174.
86. Haller JM, Iwanik M, Shen FH. Anatomia clinicamente relevante da abordagem
cervical anterior alta. Coluna. 2011;36:2116-2121.
87. Shriver MF, et al. Taxas de pseudoartrose na região anterior
discectomia cervical e fusão: uma meta-análise. Spine J.
2015;15:2016-2027.
88. Fraser JF, Härtl R. Abordagens anteriores para a fusão do
coluna cervical: uma meta-análise de taxas de fusão. J Neurocirurgia
da Coluna. 2007;6:298-303.
89. Bolesta MJ, Rechtine GR, Chrin AM. Discectomia cervical anterior de
um e dois níveis e fusão: o efeito da ixação da placa. Spine J.
2002;2:197-203.
90. Mobbs RJ, Rao P, Chandran NK. Discectomia cervical anterior e fusão:
análise do resultado cirúrgico com e sem placa. J Clin Neurosci.
2007;14:639-642.
91. Li J, et ai. Opções cirúrgicas anteriores para o tratamento de
mielopatia espondilótica cervical em um estudo de acompanhamento
de longo prazo. Arch Orthop Trauma Surg. 2013;133:745-751.
92. Hilibrand AS, Carlson GD, Palumbo MA, Jones PK, Bohlman HH.
Radiculopatia e mielopatia em segmentos adjacentes ao local de uma
artrodese cervical anterior anterior. J Bone Joint Surg Am. 1999;81:519-528.
93. van Eck CF, Regan C, Donaldson WF, Kang JD, Lee JY. taxa de revisão e
ocorrência de doença do segmento adjacente após discectomia cervical
anterior e fusão: um estudo de 672 pacientes consecutivos. Coluna.
2014;39:2143-2147.
94. Bíblia JE, et al. Órtese pós-operatória após cirurgia de coluna
para condições degenerativas: um estudo de questionário. Spine J.
2009; 9:309-316.
Machine Translated by Google
760 TRANSTORNOS DEGENERATIVAS CERVICAIS
95. Baird EO, Rhee JM, Dodwad S-NM, Patel AA. Você precisa usar um
colar em um ACDF instrumentado de 2 níveis? J Técnica de Distúrbios
da Coluna Vertebral. 2015;28:199-201.
96. Smith MD, Bolesta MJ, Leventhal M, Bohlman HH.
Ístula liquórica pós-operatória associada à erosão da dura-máter.
Achados após ressecção anterior de ossificação do ligamento
longitudinal posterior na coluna cervical. J Bone Joint Surg Am.
1992;74:270-277.
97. Gao R, et ai. Resultados a longo prazo da corpectomia anterior
e fusão para mielopatia espondilótica cervical. PLoS Um.
2012;7:e34811.
98. Andaluz N, Zuccarello M, Kuntz C. Acompanhamento de longo prazo
do alinhamento sagital da coluna cervical radiográfica após
corpectomia cervical de 1 e 2 níveis para o tratamento de espondilose
da coluna cervical subaxial causando radiculomielopatia ou mielopatia:
um estudo retrospectivo . J Neurocirurgia da Coluna. 2012;16:2-7.
99. Uribe JS, Sangala JR, Duckworth EAM, Vale FL. Comparação entre fusão
de discectomia cervical anterior e fusão de corpectomia cervical usando
cages de titânio para reconstrução: análise do resultado e seguimento
a longo prazo. Eur Spine J. 2009;18:654-662.
100. Bernard TN, Whitecloud TS. Espondilótica cervical
mielopatia e mielorradiculopatia. Descompressão anterior e estabilização
com suporte de íbula autógeno grat. Clin Ortop. 1987;221:149-160.
101. Fernyhough JC, White JI, LaRocca H. Taxas de fusão em
espondilose cervical multinível comparando íbula allograt com
íbula autograt em 126 pacientes. Coluna. 1991;16:
S561-S564.
102. Zeidman SM, Ducker TB, Raycrot J. Trends e
complicações em cirurgia da coluna cervical: 1989-1993. J Distúrbio
da Coluna. 1997;10:523-526.
103. Riew KD, Sethi NS, Devney J, Goette K, Choi K.
Complicações da estabilização da placa de sustentação da
corpectomia cervical. Coluna. 1999;24:2404-2410.
104. Jiang SD, Jiang LS, Dai LY. Discectomia cervical anterior e fusão
versus corpectomia cervical anterior e fusão para espondilose
cervical multinível: uma revisão sistemática. Arch Orthop Trauma
Surg. 2012;132:155-161.
105. Singh K, et ai. Comparação biomecânica da coluna cervical
técnicas reconstrutivas após uma corpectomia multinível da coluna
cervical. Coluna. 2003;28:2352-2358.
106. Brodke DS, et al. Placas cervicais dinâmicas: avaliação biomecânica
do compartilhamento de carga e rigidez. Coluna. 2001;26:1324-1329.
107. Brodke DS, Klimo P, Bachus KN, Braun JT, Dailey AT.
Ixação cervical anterior: análise do compartilhamento de carga
e estabilidade com uso de placas estáticas e dinâmicas. J Bone
Joint Surg Am. 2006;88:1566-1573.
108. Spivak JM, Chen D, Kummer FJ. efeito do bloqueio dos parafusos de
ixação na estabilidade da placa cervical anterior. Coluna. 1999;24:334-338.
109. Hussain M, et ai. A angulação do parafuso afeta as tensões osso-parafuso
e o compartilhamento de carga óssea na fusão de corpectomia cervical
anterior com uma construção de placa rígida de parafuso: um estudo
de modelo de elemento inite. Spine J. 2009; 9:1016-1023.
110. Dipaola CP, Jacobson JA, Awad H, Conrad BP, Rechtine GR.
Orientação do parafuso e tipo de placa (ângulo variável versus
ângulo fixo) força do efeito de ixação para testes biomecânicos in vitro
do Synthes CSLP. Spine J. 2008; 8:717-722.
111. Vaccaro AR, et al. Falha precoce da ixação da placa cervical
anterior de segmento longo. J Distúrbio da Coluna. 1998;11:410-415.
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
112. Daubs MD. Falhas precoces após corpectomia cervical
reconstrução com gaiolas de malha de titânio e chapeamento anterior.
Coluna. 2005;30:1402-1406.
113. Okawa A, et ai. Fatores de risco para falha de reconstrução precoce de
corpectomia cervical multinível com placa dinâmica.
Coluna. 2011;36:E582-E587.
114. DiAngelo DJ, Foley KT, Vossel KA, Rampersaud YR, Jansen TH. O
revestimento cervical anterior reverte a transferência de carga através
de suportes multiníveis. Coluna. 2000;25:783-795.
115. Odate S, Shikata J, Kimura H, Soeda T. Técnica de descompressão e
ixação híbrida versus corpectomia de três vértebras plaqueadas para
mielopatia cervical de quatro segmentos: análise de 81 casos com
seguimento mínimo de 2 anos.
J Técnica de Distúrbios da Coluna Vertebral. 2013. Disponível em: http://journals.
lww.com/jspinaldisorders/Abstract/publishahead/Hybrid_
Descompressão_and_Fixation_Technique_Versus.99549.aspx.
116. Wei-bing X, et al. Estudo de técnicas reconstrutivas após
descompressão anterior da mielopatia espondilótica cervical
multinível. J Técnica de Distúrbios da Coluna Vertebral. 2009;22:511-515.
117. Rhee JM, Park JB, Yang JY, Riew DK. Indicações e técnicas para
placa cervical anterior. Neurol Índia. 2005;53:433-439.
118. Rapof AJ, Conrad BP, Johnson WM, Cordista A, Rechtine GR.
Compartilhamento de carga nas placas cervicais anteriores Premier
e Zephir. Coluna. 2003;28:2648-2650.
119. Epstein NE. Manejo da corpectomia cervical anterior de um nível com
fusão usando placas híbridas Atlantis: experiência preliminar. J
Distúrbio da Coluna. 2000;13:
324-328.
120. Ragab AA, Hodges FS, Hill CP, McGuire RA, Tucci M.
Placa cervical anterior dinâmica para espondilose
multinível: isso ajuda? Evid Based Spine Care J. 2010;
1:41-46.
121. Saphier PS, Arginteanu MS, Moore FM, Steinberger AA, Camins
MB. Stress-shielding comparado com ixação da placa cervical
anterior com compartilhamento de carga: uma análise prospectiva
clínica e radiográfica de 50 pacientes. J Neurocirurgia da Coluna.
2007;6:391-397.
122. Barnes B, Haid RW, Rodts GE, Subach BR, Kaiser M. Resultados
iniciais usando o sistema de placa cervical anterior Atlantis.
Foco em Neurocirurgia. 2002;12:E13.
123. Wen ZQ, Du JY, Ling ZH, Xu HD, Lin XJ. Discectomia cervical
anterior e fusão versus corpectomia cervical anterior e fusão no
tratamento da mielopatia espondilótica cervical multinível:
revisão sistemática e metanálise. seu Clin Risk Manag.
2015;11:161-170.
124. Huang ZY, et al. Comparação de dois métodos de fusão anterior na
mielopatia por espondilose cervical de dois níveis: uma meta-análise.
BMJ Aberto. 2014;4:e004581.
125. Xiao SW, Jiang H, Yang LJ, Xiao ZM. Discectomia cervical anterior
versus corpectomia para mielopatia espondilótica cervical
multinível: uma meta-análise. Eur Spine J. 2015;24:31-39.
126. Rao R, Marawar SV. Abordagens cervicais posteriores. Dentro:
Wiesel SW, ed. Técnicas Operatórias em Cirurgia Ortopédica.
Filadélfia: Lippincott Williams & Wilkins; 2011.
127. Anderson PA, Finn MA. Laminectomia e posterior
fusão. In: Zdeblick TA, Albert TJ, eds. Técnicas Mestre em Cirurgia
Ortopédica: Coluna vertebral. 3ª edição. Filadélfia: Lippincott
Williams & Wilkins; 2013.
128. Zhang P, et al. Preservando o processo espinhoso C7 em
laminectomia combinada com parafuso de massa lateral para
prevenir sintoma axial. J Orthop Sci. 2011;16:492-497.
Machine Translated by Google
Capítulo 42 Tratamento da Mielopatia Cervical: Tratamento Cirúrgico 761
129. Komotar RJ, Mocco J, Kaiser MG. Tratamento cirúrgico da
mielopatia cervical: indicações e técnicas para laminectomia e
fusão. Spine J. 2006;6:
252S-267S.
130. Zdeblick TA, et al. Estabilidade cervical após foraminotomia.
Uma análise biomecânica in vitro. J Bone Joint Surg Am.
1992;74:22-27.
131. Regan CM, Emmanuel S, Hornik C, Weinhold P, Lim MR.
Massa lateral versus construção híbrida para laminectomia cervical e
fusão. Ortopedia. 2013;36:e484-e488.
132. Heller JG, Carlson GD, Abitbol JJ, Garin SR. Comparação
anatômica das técnicas de Roy-Camille e Magerl para
colocação de parafusos na coluna cervical inferior. Coluna.
1991;16:S552-S557.
133. Montesano PX, Jauch E, Jonsson H. Anatômico e
estudo biomecânico da artrodese da placa da coluna
cervical posterior: uma avaliação de duas técnicas diferentes de
colocação de parafusos. J Distúrbio da Coluna. 1992;5:301-305.
134. Seybold EA, et al. Características do unicortical e
parafusos de massa lateral bicortical na coluna cervical. Coluna.
1999;24:2397-2403.
135. Wakao N, et ai. Variância da artéria vertebral cervical medida pela
angiotomografia e sua influência na anatomia do pedículo C7.
Coluna. 2014;39:228-232.
136. Takeuchi M, et ai. Prevalência de anomalias do nível C7 no
nível C7: um marco importante para a ultrassonografia
do nervo cervical. Acta Radiol. 2015;doi:10.117
7/0284185115579078.
137. Hall WA. Vancomicina em pó em cirurgia de coluna: ainda um trabalho
em andamento. Neurocirurgia Mundial. 2015;83:1051-1052.
138. Kang DG, Holekamp TF, Wagner SC, Lehman RA. Vancomicina em
pó intrasítio para a prevenção de infecção de sítio cirúrgico em
cirurgia de coluna: uma revisão sistemática da literatura. Spine J.
2015;15:762-770.
139. Katonis P, et ai. Complicações do parafuso de massa lateral: análise de
1662 parafusos. J Técnica de Distúrbios da Coluna Vertebral. 2011;24:415-420.
140. Radclif KE, et al. Laminectomia cervical e coluna vertebral
cordão drit são fatores de risco para paralisia C5 pós-operatória. J Técnica de
Distúrbios da Coluna Vertebral. 2014;27:86-92.
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
141. Yoon ST, et al. Resultados após a laminoplastia em comparação com
laminectomia e fusão em pacientes com mielopatia cervical: uma
revisão sistemática. Coluna. 2013;38:S183-S194.
142. Hirabayashi K, et al. Laminoplastia expansiva de portas abertas
para mielopatia estenótica espinhal cervical. Coluna. 1983;8:693-699.
143. Matsumoto M, Chiba K, Toyama Y. Tratamento cirúrgico
da ossificação do ligamento longitudinal posterior e seus
resultados: cirurgia posterior por laminoplastia. Coluna.
2012;37:E303-E308. V
144. Kawaguchi Y, et al. Acompanhamento mínimo de 10 anos após
laminoplastia cervical em bloco. Clin Ortop. 2003;411:129-139.
145. Kimura I, Shingu H, Nasu Y. Acompanhamento de longo prazo de
Mielopatia espondilótica cervical tratada por laminoplastia
expansiva de canal. J Bone Joint Surg Br. 1995;77:956-961.
146. Yoon ST, et al. Fatores preditivos que afetam o resultado após
laminoplastia cervical. Coluna. 2013;38:S232-S252.
147. Iwasaki M, et ai. Estratégia cirúrgica para mielopatia cervical por
ossificação do ligamento longitudinal posterior.
Parte 1: resultados clínicos e limitações da laminoplastia. Coluna.
2007;32:647-653.
148. Fujiyoshi T, et ai. Um novo conceito para tomada de decisão
quanto à abordagem cirúrgica para ossificação cervical do
ligamento longitudinal posterior: a linha K. Coluna.
2008;33:E990-E993.
149. Motosuneya T, Maruyama T, Yamada H, Tsuzuki N, Sakai H.
Resultados a longo prazo da laminoplastia com banda de tensão
para mielopatia estenótica cervical: seguimento de dez anos. J
Bone Joint Surg Br. 2011;93:68-72.
150. Hyun SJ, Riew KD, Rhim SC. Perda de amplitude de movimento
após laminoplastia cervical: um estudo prospectivo com dados
de acompanhamento mínimo de 5 anos. Spine J. 2013;13:384-390.
151. Sakaura H, et ai. Preservação dos músculos ligados ao C2
e processos espinhosos C7 em vez de extensores profundos
subaxiais reduzem os efeitos adversos na laminoplastia cervical. Coluna.
2010;35:E782-E786.
152. Riew KD, Raich AL, Dettori JR, Heller JG. Dor de pescoço
após a laminoplastia cervical: a preservação das inserções
musculares C2 e/ou C7 importa? Evid Based Spine Care J.
2013;4:42-53.
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Ossificação do Posterior
43
CAPÍTULO
Ligamento longitudinal V

Bhavuk Garg
Alok Sharan

A ossificação do ligamento longitudinal posterior (LLOP) é uma genes/loci candidatos, incluindo nucleotídeo pirofosfatase/
causa comum de mielopatia cervical. Estima-se que quase 25% fosfodiesterase ENNP1, fator de crescimento transformador
dos pacientes com mielopatia cervical tenham OPLL.1 A maior ÿ1, receptor de estrogênio, interleucina-1ÿ, receptor de vitamina
prevalência de OPLL é observada na população japonesa, com D, proteínas morfogenéticas ósseas (BMP) 2 e 9, fator de
um intervalo relatado de 1,9% a 4,3% em pacientes com mais transcrição 2 relacionado a runt, receptor 5 semelhante a toll e
de 30 anos.2 Nos Estados Unidos , a prevalência relatada é em subunidade do receptor de interleucina-15 alfa foram estudados
torno de 0,1% a 0,7%.2 A idade usual de início da LLOP é de 50 e relatados para aumentar a suscetibilidade a OPLL.7 A
anos e é encontrada duas vezes mais em homens do que em abordagem do gene candidato também vinculou os genes de
mulheres.3 colágeno COL11A2 e COL6A1 com OPLL.6,10 Kawaguchi et
Embora mais comum na coluna cervical, também é al.11 relataram que o polimorfismo do fator de crescimento
encontrado menos comumente na coluna torácica e lombar. transformador ÿ1 está relacionado com a extensão da ossificação em OPLL e
Aproximadamente 70% dos casos ocorrem na coluna cervical,
seguidos por 15% na coluna torácica e 15% na coluna lombar superior de L1 a L3.3
Fatores Ambientais
Park et al.3a relataram uma ocorrência de 33,8% de OPLL
torácica em pacientes com OPLL cervical e recomendaram que Vários fatores ambientais também têm sido associados à
toda a coluna deve ser examinada em pacientes com OPLL cervical.patogênese da OPLL. Estresses mecânicos na cabeça têm sido
Key4 publicou o primeiro relato de OPLL causando postulados como uma causa que leva à hiperexpressão de
mielopatia compressiva em 1838 no Guy's Hospital Report e várias proteínas formadoras de osso, como BMP e osteopontina,
Oppen heimer5 publicou um relato em 1942. Numasawa6 levando à ossificação de vários ligamentos, incluindo OPLL.12
relatou o primeiro caso de mielopatia compressiva na população há uma alta prevalência de diabetes tipo 2 e intolerância à
japonesa devido a OPLL com base em achados de autópsia em 1960. glicose em pacientes com OPLL.13,14 O aumento da idade, a
obesidade e uma dieta rica em vitamina A também foram
associados à OPLL.12,14,15 Vários distúrbios
Etiologia musculoesqueléticos, incluindo anquilosante espondilite,
hiperostose esquelética idiopática difusa e outras
A OPLL é uma doença multifatorial com fatores genéticos e espondiloartropatias também foram associadas à OPLL.16–19
ambientais desempenhando um papel. Em termos gerais, a Matsunaga et al.20 relataram uma incidência de 20% de OPLL em pacientes c
OPLL pode ser dividida em dois tipos: primária ou idiopática e Vários outros fatores ambientais, como o consumo
secundária ou sindrômica. A maioria dos casos de OPLL é excessivo de picles, hipertensão, histórico familiar de infarto
idiopática. A OPLL secundária foi descrita com raquitismo do miocárdio, alto índice de massa corporal aos 40 anos,
hipofosfatêmico, osteomalácia e vários distúrbios endócrinos, longas horas de trabalho e trabalho noturno também foram
como hipoparatireoidismo, acromegalia e gigantismo.7 relatados como fatores de risco para OPLL. Por outro lado, a
ingestão frequente de produtos de frango ou soja e bons
hábitos de sono demonstraram reduzir o risco de LLOP.3,16
Fatores genéticos
Acredita-se também que o BMP desempenhe um papel importante na OPLL.
Muitos estudos genômicos, de ligação e de associação A BMP-2 induz a diferenciação das células do ligamento e leva
mostraram uma forte predisposição genética para OPLL.7 à ossificação por ossificação encondral.21,22 Li et al.23
Matsunaga et al. relataram uma alta prevalência de haplótipos relataram que níveis elevados de insulina levam a um aumento
de antígenos leucocitários humanos idênticos em famílias de da expressão de receptores de insulina, proliferação de células
24 pacientes.8 Karasugi et al. relataram ligações em 1p, 2p, 7q, do ligamento espinhal e indução de diferenciação osteogênica por o PI3-K/
16q e 20p em um estudo de ligação do genoma de 410 indivíduos japoneses.9
Via Akt emUma
ratos.
série
pode
deexplicar a alta associação de

763

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764 DOENÇAS DEGENERATIVAS CERVICAIS
OPLL no diabetes tipo 2. Alguns estudos também correlacionaram
altos níveis séricos de activina com OPLL.22
Patologia
A ossificação do ligamento longitudinal posterior ocorre tanto por
ossificação encondral quanto intramembranosa, resultando na
formação de osso lamelar ectópico; no entanto, a ossificação encodral
desempenha o papel principal.24 McAfee et al.25
relataram extensivamente a histopatologia da OPLL, que é composta
por osso lamelar com canais de Havers maduros.
Ishida e Kawai relataram que células de áreas não identificadas em
pacientes com OPLL apresentam alta atividade de fosfatase alcalina e
alta resposta à calcitonina e calcitriol.26 Epstein et al . proliferação e
depois ossificação.
Classificação
O Comitê Japonês de Investigação da Ossificação dos Ligamentos
Espinhais classificou a OPLL em quatro subtipos, dependendo de sua
extensão3,27:
Contínuo: OPLL estende-se por várias vértebras contíguas.
Segmentar: OPLL é visto atrás de várias vértebras, mas há interrupção
no nível do disco.
Misto: Combinação do tipo contínuo e segmentar.
Outros: OPLL é confinado apenas ao espaço do disco.
Em termos de distribuição, o tipo segmentar é o mais comum (39%),
seguido de misto (29%), contínuo (27%) e focal (5%). tipo e tipo de
colina dependendo de sua morfologia sagital. O tipo planalto é comum
na variedade segmentar e contínua, enquanto o tipo colina é comum
no tipo focal.
História Natural
A OPLL é uma doença mais comumente observada em indivíduos a
partir da 1ª década de vida. Chiba e cols.29 e Hori e cols.30,31
estudaram a progressão da LLOP e verificaram que a taxa de
progressão era máxima para os tipos contínuo e misto. Eles também
descobriram que o envolvimento de C3 foi um importante preditor de
progressão, com progressão frequente observada no nível C2-C4.
Matsunaga e cols.32 estudaram 450 pacientes com OPLL por pelo
menos 10 anos e relataram que apenas 17% dos pacientes sem
mielopatia na consulta inicial desenvolveram mielopatia; assim, eles
recomendam que a descompressão profilática nem sempre é necessária.
Características clínicas
A maioria dos pacientes com OPLL é assintomática e é diagnosticada
quando a imagem é feita por outros motivos ou por
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sintomas não específicos. Conforme discutido anteriormente, a OPLL
é mais comum na região cervical, seguida pelas regiões torácica e
lombar. Pacientes com OPLL nas regiões cervical e torácica geralmente
apresentam mielopatia, enquanto na região lombar a estenose é a
apresentação.3 Geralmente, esses sintomas são de início gradual; no
entanto, alguns traumas menores podem levar a uma apresentação
aguda nesses pacientes.
Ao exame físico, esses pacientes podem revelar sinais do neurônio
motor superior, como sinal de Hofman, sinal de fuga do dedo,
incapacidade de realizar o teste de preensão e liberação após 10
segundos, reflexo braquiorradial invertido e sinal de Babinski. Esses
pacientes também podem apresentar anormalidades na marcha. A
sensibilidade axial geralmente está ausente, exceto em pacientes com história de trau
Pacientes com acometimento da coluna lombar podem apresentar
sinais de estenose do canal, incluindo alterações sensoriais nos membros inferiores.
Fatores de risco para mielopatia
Muitos fatores de risco estáticos e dinâmicos3,32,33 foram identificados
para o desenvolvimento ou progressão da mielopatia em pacientes
com OPLL. estes podem incluir:
• Mais de 60% de envolvimento do canal por OPLL
• OPLL desviado lateralmente
• Progressão de OPLL
• Tipo de OPLL, com tipo segmentar tendo o maior
risco
• Aumento da amplitude de movimento cervical
Imagem
A melhoria nas técnicas de imagem, incluindo tomografia
computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM), levou a uma
melhor compreensão da OPLL. No entanto, as radiografias simples
ainda permanecem úteis e são a ferramenta de triagem mais simples
para OPLL.
Radiografias simples
Radiografias simples podem diagnosticar OPLL na maioria dos casos.
Uma faixa longitudinal ossificada ao longo da borda posterior das
vértebras nas radiografias laterais é um achado distinto. As radiografias
também podem mostrar a presença de outras doenças associadas,
como hiperostose esquelética idiopática difusa ou espondilite
anquilosante. Não é incomum ver achados de mielopatia espondilótica
cervical na forma de espaços discais colapsados degenerados; no
entanto, o espaço em disco geralmente é preservado na área envolvida
em OPLL. As radiografias dinâmicas podem ser úteis se houver alguma
dúvida quanto à instabilidade ou se o cirurgião estiver planejando
adicionar instrumentação.
As radiografias laterais também podem ser usadas para cálculo da
ocupação do canal por OPLL. Fujiyoshi et al.34 apresentaram o
conceito de linha K para auxiliar na escolha da abordagem ótima para
OPLL. sua linha K se estende do ponto médio do canal espinhal em C2
até o ponto médio do canal espinhal em C7. Ele deiniu dois grupos:
linha K positiva e linha K negativa. Em pacientes com linha K positiva,
o OPLL situa-se ventralmente à linha K; em pacientes com linha K
negativa, estende-se dorsalmente a ela. série do herdeiro encontrada
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Capítulo 43 Ossificação do Ligamento Longitudinal Posterior 765
FIGO. 43,1 Esta mulher de 35 anos apresentou dor no pescoço e no
meio das costas, juntamente com aumento do distúrbio da marcha
e diiculdade com a coordenação das mãos. A ressonância magnética
sagital ponderada em T2 demonstra estenose devido à ossificação
do ligamento longitudinal posterior e C3–C4 e C4–C5.
que a descompressão posterior foi efetiva apenas no grupo positivo
da linha K; a medula espinhal tinha muito pouco potencial para
cagar após a descompressão posterior no grupo da linha K
negativa. Recentemente, a mesma linha K foi descrita em RM em
vez de radiografias.
Tomografia Computadorizada
A TC surgiu como uma modalidade inestimável para avaliar o tipo
e a extensão da OPLL.3,35 A TC axial demonstra melhor a OPLL
com uma massa ossificada que se estende da margem posterior
das vértebras até o canal cervical. Também é necessário obter
imagens de toda a coluna devido a uma associação muito alta de
OPLL torácica e toracolombar, juntamente com a ossificação do
ligamento lavum (Figs. 43.1 a 43.5).36 Um corte sagital mostra
melhor a extensão da OPLL, ajudando na classiicação. A mielografia
por TC pode mostrar a extensão da compressão do cordão e é
particularmente útil em pacientes para os quais a RM é
contraindicada.
Um sinal de camada única ou dupla35 foi descrito para possível
penetrância do saco dural por OPLL em cortes de TC de janela
óssea. Um sinal de camada única é definido como a presença de
um único tecido ossificado hiperdenso atrás da janela vertebral,
enquanto o sinal de camada dupla é definido como duas massas
ossificadas hiperdensas separadas por uma borda linear hipodensa
central produzida por um remanescente hipertrofiado, mas não
ossificado, do PLL. O sinal de dupla camada é mais patognomônico
de envolvimento dural. A penetrância dural cria um desafio
cirúrgico, pois a remoção da massa levará a um defeito dural e
vazamento de líquido cefalorraquidiano no pós-operatório. Uma ocupação
apresentam
do canal de
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FIGO. 43.2 Tomografia computadorizada sagital demonstrando ossificação
do ligamento longitudinal posterior no nível C3–C4.
mais de 60% com OPLL também tem sido associada a uma alta
incidência de penetrância dural. A abordagem anterior não é
favorável nesses casos e deve ser planejada considerando
cuidadosamente essa possibilidade. A ossificação dural é mais
comum na LLPO torácica. Min et al.36a relataram taxa de ossificação
dural de 80% em LLPO torácica.
Imagem de ressonância magnética
A ressonância magnética surgiu como uma modalidade essencial
para avaliar o estado da medula espinhal em OPLL. No entanto,
pode não revelar muitas informações sobre a própria OPLL. O
OPLL clássico é hipointenso nas imagens ponderadas em T1 e T2.
Uma imagem ponderada em T2 pode mostrar a presença de edema,
gliose ou mielomalácia.3 A presença de alta intensidade de sinal
intramedular em imagens de RM ponderadas em T2 também tem
sido associada a um mau resultado cirúrgico após a cirurgia.
Matsuyama et al.36b classificaram a OPLL com base na
aparência transversal da RM da forma do canal espinhal no nível
de compressão máxima. Ele classificou o canal espinhal como
triangular, bumerangue e em forma de lágrima. Ele descobriu que
o resultado neurológico era pior para o tipo triangular e melhor
para o tipo lágrima, enquanto o tipo bumerangue tinha prognósticos
moderadamente bons.
Tratamento para OPLL envolvendo o
Espinha cervical
Tratamento conservador
O tratamento conservador é garantido quando os pacientes
sintomas
mais mínimos ou inexistentes. O tratamento pode consistir em
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766 DOENÇAS DEGENERATIVAS CERVICAIS

UMA B

FIGO. 43.3 (A) Tomografia computadorizada sagital e (B) axial da coluna torácica demonstrando
a presença de ossiicação concomitante grave do ligamento lavum.

FIGO. 43.5 Tomografia computadorizada axial pós-operatória da

coluna torácica demonstrando descompressão do segmento torácico.

FIGO. 43.4 Tomografia computadorizada sagital pós-operatória

da coluna cervical demonstrando descompressão e instrumentação
por via posterior.

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Capítulo 43 Ossificação do Ligamento Longitudinal Posterior 767
observação, uso de órteses cervicais, tração e uso de antiinflamatórios
não esteroidais. Recentemente, descobriu-se que a famotidina
suprime a progressão da OPLL em camundongos e, portanto, pode
ser uma droga útil no futuro.37
Tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico da OPLL pode ser dividido em cirurgias
anteriores ou posteriores, dependendo da abordagem. A abordagem
anterior geralmente visa diretamente a massa ossificada e sua
remoção; as abordagens posteriores envolvem técnicas padrão de
descompressão, como as usadas para mielopatia espondilótica
cervical, como laminectomia, laminectomia com fusão ou
laminoplastia. O neuromonitoramento intraoperatório deve ser
fortemente considerado para essas cirurgias.
Abordagens anteriores
A indicação usual de abordagem anterior é do tipo localizada ou
segmentar envolvendo menos de três níveis, entre C2 e T1, sem a
presença de estenose congênita. Outros fatores que favorecem a
abordagem anterior são a presença de cifose local e uma taxa de
ocupação do canal superior a 60%. A abordagem anterior geralmente
envolve a corpectomia e a excisão da massa ossificada, seguida de
fusão.3 Outras opções são corpectomia de salto, corpectomia
oblíqua, corpectomia em janela aberta e descompressão anterior por
via transvertebral.
As complicações associadas à abordagem anterior envolvem
extrusão da grade, pseudoartrose, falha de hardware e ruptura da
dura-máter com vazamento de líquido cefalorraquidiano. O risco de
ruptura da dura-máter após cirurgia anterior para OPLL tem sido
citado como 4,3% a 32% em várias séries.38 Alguns cirurgiões
preferem usar a técnica de “loating dura”, na qual eles deixam
apenas a fina casca de ossificação como uma ilha para a dura.39
Abordagens posteriores
A abordagem posterior geralmente é reservada para pacientes com
envolvimento superior a três níveis, idade superior a 65 anos e
lordose cervical.3 As opções posteriores incluem laminectomia com
ou sem instrumentação e laminoplastia. Embora a laminectomia seja
uma cirurgia simples com baixa taxa de complicações, os riscos de
complicações tardias incluem instabilidade da coluna vertebral,
cifose pós-laminectomia e progressão da LLPO. A adição de
instrumentação posterior previne a cifose pós-laminectomia, mas é
ineficaz na presença de cifose grave pré-operatória e grandes OPLL.
aqui estão duas técnicas principais para laminoplastia: técnicas de
porta aberta e de porta dupla. Embora útil para certos casos, ambos
os tipos de laminoplastia são ineficazes na presença de cifose grave
pré-operatória e grande OPLL.21
Resultado do Tratamento Cirúrgico
A abordagem anterior em pacientes com OPLL é relativamente
difícil. No entanto, os resultados cirúrgicos são muito melhores (até
92%), com menos complicações em comparação com a cirurgia posterior.aderida lateralmente. Em seu artigo original, esses autores descrevem a colocação d
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abordagens (67% para laminoplastia, 42% para laminectomia ).3,32,40–
42 Tani e cols.41 relataram uma taxa de sucesso de 58% com cirurgia
anterior em comparação com 13% com laminoplastia. Ele também
relatou déficit neurológico significativo em 5 pacientes após
laminoplastia. Foi demonstrado que a OPLL progride mesmo após a
laminoplastia, e a frequência é relatada como muito alta (70%),
levando ao declínio neurológico de início tardio. No entanto, o déficit
neurológico sintomático é relativamente raro.3,42,43 V
Iwasaki et ai. relataram 16% de déficit neurológico tardio após
laminoplastia.43 Recentemente, Katsumi et al. relataram que a adição
de instrumentação posterior após a laminoplastia reduz a progressão
da OPLL.44
Fatores associados ao mau resultado cirúrgico
Vários fatores de risco foram identificados que estão associados a
um mau resultado cirúrgico após a cirurgia de OPLL3,40,45–48:
• Idade avançada
• Desalinhamento da coluna cervical
• Ocupação do canal superior a 60% por OPLL
• Tipo segmentado OPLL com o maior risco
• Estado neurológico pré-operatório
• Penetrância dural
• Alta intensidade de sinal intramedular em T2 ponderado
imagens de ressonância magnética
• Diabetes mellitus 49
Tratamento para OPLL envolvendo coluna torácica
O resultado da OPLL torácica tem sido associado à duração pré-
operatória dos sintomas, bem como à gravidade da OPLL. Os
resultados do tratamento cirúrgico da OPLL na coluna torácica são
piores em comparação com a coluna cervical. Vários fatores3 foram
implicados para esse resultado ruim:
• A cifose natural da coluna torácica impede a translação posterior
da medula espinhal após a laminectomia, limitando sua
eficácia.
• Má vascularização da medula espinhal no local da compressão.
• A presença da caixa torácica limita a abordagem anterior.
As abordagens posteriores sozinhas geralmente não são eficazes
para a LLPO torácica. No entanto, em um estudo multicêntrico, Matsumoto50
relataram que a laminoplastia é uma técnica útil e segura para LLOP
envolvendo a coluna torácica superior não cifótica de T1 a T4.
Tokuhashi e cols.51 estudaram o ângulo cifótico crítico e descobriram
que, se a cifose no local da descompressão for maior que 23 graus,
a descompressão posterior sozinha não é eficaz. A abordagem
anterior para remoção de OPLL é tecnicamente exigente e tem um
prognóstico ruim.21
Tomita et al.52 descreveram em 1990 uma técnica de
descompressão circunferencial para remoção de LLOP, que foi
modificada em 2001 com a inclusão de estabilização por
decifosagem.53 Trata -se de uma operação em dois tempos que
consiste inicialmente na realização de uma laminectomia posterior
ampla. A parte interna das facetas e pedículos são então perfurados
lateralmente à dura-máter. As calhas laterais são feitas no corpo
vertebral. Isso permite a liberação posterior de qualquer OPLL
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768 DOENÇAS DEGENERATIVAS CERVICAIS

posição de decúbito para o segundo estágio. Uma 8. Matsunaga S, Yamaguchi M, Hayashi K, et al. Análise genética da
corpectomia é então completada do nível afetado. Isso ossificação do ligamento longitudinal posterior. Coluna.
expõe o OPLL aderido, o que permite ao cirurgião realizar 1999;24:937-939.

uma remoção do OPLL assistida por microscópio. Um 9. Karasugi T, Nakajima M, Ikari K, et al. Uma análise de ligação de pares
de irmãos em todo o genoma da ossificação do ligamento longitudinal
alogrado de haste é então colocado no defeito de corpectomia. Yang et al.54
posterior da coluna vertebral. J Bone Miner Metab. 2013;31:136-143.
relataram que a abordagem posterolateral é uma técnica
10. Tanaka T, Ikari K, Furushima K, et al. Análises de ligação genômica
segura e eficaz para o tratamento da LLPO torácica. Em
e de desequilíbrio de ligação identificam COL6A1, no cromossomo
vista dos avanços cirúrgicos atuais, a descompressão 21, como o locus de ossificação do ligamento longitudinal
anterior pode ser feita por via anterior, lateral ou posterior. Recentemente, Liu
posterior daet al.55Am J Hum Genet. 2003;73:
coluna.
relataram que a descompressão circunferencial por via 812-822.
posterior é uma técnica cirúrgica eficaz para a estenose da 11. Kawaguchi Y, Furushima K, Sugimori K, Inoue I, Kimura T.
coluna torácica causada por OPLL multinível da coluna Associação entre o polimorfismo do gene do fator de
torácica. também enfatizaram que a ressecção completa do crescimento transformador beta1 com a característica
LPPO apresenta melhores resultados em comparação com a técnica radiológica e ossificação do ligamento longitudinal posterior.
de colocação.
Coluna. 2003;28:1424-1426.
12. Taguchi T. Etiologia e patogênese. In: Yonenobu K,
Nakamura K, Toyama Y, eds. Ossificação do Ligamento
Resumo Longitudinal Posterior. 2ª edição. Tóquio: Springer; 2006:33-35.
13. Kobashi G, Washio M, Okamoto K, et ai. Alta massa corporal
A ossificação do ligamento longitudinal posterior pode se índice após 20 anos e diabetes mellitus são fatores de risco
apresentar de diversas formas. Uma pequena porcentagem independentes para ossiicação do ligamento longitudinal posterior
de pacientes que apresentam OPLL não desenvolve nenhum da coluna em indivíduos japoneses: um estudo de caso-controle em
sintoma. Infelizmente, a maioria dos pacientes desenvolve vários hospitais. Coluna. 2004;29:1006-1010.
sintomas mielopáticos que evoluem para exigir intervenção. 14. Shingyouchi Y, Nagahama A, Niida M. Ligamentar
O tratamento não operatório nesses pacientes tende a não Ossificação da coluna cervical em homens japoneses de
aliviar seus sintomas; a cirurgia é, portanto, indicada na meia-idade tardia: sua relação com o índice de massa corporal

maioria desses pacientes. Devido às aderências do OPLL na e o metabolismo da glicose. Coluna. 1996;21:2474-2478.
15. Wu JC, Liu L, Chen YC, et al. Ossificação do ligamento
dura-máter, deve-se considerar cuidadosamente a abordagem
longitudinal posterior na coluna cervical: um estudo
usada devido à alta taxa de complicações normalmente
epidemiológico nacional abrangente de 11 anos. Foco em Neurocirurgia.
observada. Dependendo da região da coluna, foram descritas 2011;30:E5.
abordagens anterior, posterior e combinada com ou sem 16. Choi BW, Song KJ, Chang H. Ossificação do ligamento
instrumentação, todas com taxas de sucesso mistas. Os longitudinal posterior: uma revisão da literatura. Asian Spine
cirurgiões de coluna devem estar cientes das várias taxas J. 2011;5(4):267-276.
de complicações observadas em pacientes com OPLL antes de iniciar o tratamento
17. Ehara S, Shimamura desses pacientes.
T, Nakamura R, Yamazaki K.
Ossificação ligamentar paravertebral: DISH, OPLL e OLF.
Eur J Radiol. 1998;27:196-205.
REFERÊNCIAS 18. Kim TJ, Kim TH, Jun JB, Joo KB, Uhm WS. Prevalência de
1. Epstein N. Ossiicação do ligamento longitudinal posterior cervical: Ossificação do ligamento longitudinal posterior em pacientes com
uma revisão. Foco em Neurocirurgia. 2002;13:2ECP1. espondilite anquilosante. J Reumatol. 2007;34(12):2460-2462.
2. Kim TJ, Bae KW, Uhm WS, et al. Prevalência de ossificação do 19. Ramos-Remus C, Russell AS, Gomez-Vargas A, et al.
ligamento longitudinal posterior da coluna cervical. Coluna Óssea Ossificação do ligamento longitudinal posterior em três
Articular. 2008;75(4):471-474. populações geograficamente e geneticamente diferentes de
3. Kalb S, Martirosyan NL, Perez-Orribo L, Kalani MY, heodore N. espondilite anquilosante e outras espondiloartropatias. Ann
Análise demográfica, fatores de risco, apresentação clínica e Rheum Dis. 1998;57:429-433.
modalidades de tratamento cirúrgico para o ligamento longitudinal 20. Matsunaga S, Koga H, Kawabata N, et al. Ossificação de
posterior ossificado. Foco em Neurocirurgia. 2011;30(3):E11. o ligamento longitudinal posterior em gêmeos dizigóticos com
3a. Park JY, Chin DK, Kim KS, Cho YE. ligamento horácico esquizofrenia: relato de caso. Mod Reumatol. 2008;18:277-280.
Ossificação em pacientes com ossificação cervical dos ligamentos 21. Saetia K, Cho D, Lee S, Kim DH, Kim SD. Ossificação do ligamento
longitudinais posteriores: ossificação em tandem na coluna cervical longitudinal posterior: uma revisão. Foco em Neurocirurgia.
e torácica. Coluna. 2008;33:E407-E410. 2011;30(3):E1.
4. Chave GA. Na paraplegia, dependendo do ligamento da coluna. 22. Yonemori K, Imamura T, Ishidou Y, et al. Receptores de proteínas
Guys Hosp Rep. 1838;3:17-34. morfogenéticas ósseas e receptores de activina são altamente
5. Oppenheimer A. Calciicação e ossiicação das vértebras expressos em tecidos de ligamentos ossificados de pacientes com
ligamentos (espondilite óssea ligamentosa): estudo radiológico da ossificação do ligamento longitudinal posterior. Am J Pathol. 1997;150:
patogênese e significância clínica. Radiologia. 1942;38:160-173. 1335-1347.
6. Numasawa T, Koga H, Ueyama K, et al. X retinoico humano 23. Li H, Liu D, Zhao CQ, Jiang LS, Dai LY. Potenciador de insulina
receptor beta: sequência genômica completa e busca de mutação a proliferação e diferenciação osteogênica induzida pela proteína
para ossificação do ligamento longitudinal posterior da coluna. morfogenética óssea 2 de células do ligamento espinhal de rato
J Bone Miner Res. 1999;14:500-508. via quinase regulada por sinal extracelular e fosfatidilinositol 3-
7. Ikegawa S. Genética da ossificação do ligamento longitudinal quinase. Coluna. 2008;33:2394-2402.
posterior da coluna: uma mini revisão. J Bone Metab. 24. Atualização de conhecimento ortopédico Frymoyer J. 4. Rosemont,
2014;21(2):127-132. IL: Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos; 1993:296.

https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Machine Translated by Google
Capítulo 43 Ossificação do Ligamento Longitudinal Posterior 769
25. McAfee PC, Regan JJ, Bohlman HH. Compressão da medula cervical
por ossificação do ligamento longitudinal posterior em não orientais.
J Bone Joint Surg Br. 1987;69:569-575.
26. Ishida Y, Kawai S. Efeitos de hormônios que procuram osso na
síntese de DNA, nível de AMP cíclico e atividade da fosfatase
alcalina em células cultivadas do ligamento longitudinal posterior
humano da coluna vertebral. J Bone Miner Res. 1993;8:1291-1300.
27. Tsuyama N. Ossificação do ligamento longitudinal posterior da
coluna. Clin Orthop Relat Res. 1984;184:71-84.
28. Epstein N. Diagnóstico e tratamento cirúrgico da ossificação
cervical do ligamento longitudinal posterior. Spine J.
2002;2:436-449.
29. Chiba K, Yamamoto I, Hirabayashi H, et al. Estudo multicêntrico
investigando a progressão pós-operatória da ossificação do
ligamento longitudinal posterior na coluna cervical: uma nova
medida assistida por computador. J Neurocirurgia da Coluna. 2005;3:17-23.
30. Hori T, Kawaguchi Y, Kimura T. Como a área de ossificação do
ligamento longitudinal posterior progride após a laminoplastia
cervical? Coluna. 2006;31:2807-2812.
31. Hori T, Kawaguchi Y, Kimura T. Como ocorre a ossificação
área do ligamento longitudinal posterior engrossar após
laminoplastia cervical? Coluna. 2007;32:E551-E556.
32. Matsunaga S, Sakou T, Taketomi E, Komiya S. Curso clínico de
pacientes com ossiicação do ligamento longitudinal posterior: um
estudo de coorte mínimo de 10 anos. J Neurocirurgia. 2004;100(3
suplSpine):245-248.
33. Mochizuki M, Aiba A, Hashimoto M, Fujiyoshi T, Yamazaki M.
Mielopatia cervical em pacientes com ossiicação do ligamento
longitudinal posterior. Artigo Clínico. J Neurocirurgia da Coluna.
2009;10:122-128.
34. Fujiyoshi T, Yamazaki M, Kawabe J, et al. Um novo conceito para
tomada de decisão quanto à abordagem cirúrgica para ossificação
cervical do ligamento longitudinal posterior: a linha K.
Coluna. 2008;33:E990-E993.
35. Hida K, Iwasaki Y, Koyanagi I, Abe H. Tomografia computadorizada
de janela óssea para detecção de defeito dural associado ao
ligamento longitudinal posterior ossificado cervical. Neurol Med
Chir (Tóquio). 1997;37:173-176.
36. Shepard NA, Shenoy K, Cho W, Sharan AD. Extenso
Ossificação do ligamento lavum tratada com descompressão em
triplo estágio: relato de caso. Spine J. 2015;15(4):e9-e14.
36a. Min JH, Jang JS, Lee SH. A importância do duplo e
sinais de camada única na ossificação do ligamento longitudinal
posterior da coluna torácica. Neurocirurgia. 2007;61:118-122.
36b. Matsuyama Y, Kawakami N, Yanase M, et al. Cervical
mielopatia por OPLL: avaliação clínica por ressonância magnética e
ultrassonografia espinhal intraoperatória. J Técnica de Distúrbios da
Coluna Vertebral. 2004;17:401-404.
37. Maeda Y, Yamamoto K, Yamakawa A, et al. O bloqueador H2
famotidina suprime a progressão da ossificação do ligamento
longitudinal posterior em um modelo de camundongo. RMD Aberto.
2015;1(1):e000068.
38. Mazur M, Jost GF, Schmidt MH, Bisson EF. Gestão
de vazamento de líquido cefalorraquidiano após descompressão
anterior para ossificação do ligamento longitudinal posterior: uma
revisão da literatura. Foco em Neurocirurgia. 2011;30(3):E13.
39. Sugrue PA, McClendon J Jr, Halpin RJ, et al. Cirúrgico
manejo da ossificação cervical do ligamento longitudinal posterior:
história natural e o papel da descompressão e estabilização
cirúrgica. Foco em Neurocirurgia. 2011;30(3):E3.
40. Iwasaki M, Okuda S, Miyauchi A, et al. Estratégia cirúrgica
para mielopatia cervical por ossificação do ligamento
longitudinal posterior. Parte 1: resultados clínicos e limitações da
Laminoplastia. Coluna. 2007;32:647-653.
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
41. Tani T, Ushida T, Ishida K, et al. Segurança relativa do anterior
descompressão microcirúrgica versus laminoplastia para
mielopatia cervical com ligamento longitudinal posterior maciço
ossificado. Coluna. 2002;27:2491-2498.
42. Kato Y, Iwasaki M, Fuji T, Yonenobu K, Ochi T. Resultados de
acompanhamento de longo prazo de laminectomia para
mielopatia cervical causada por ossiicação do ligamento longitudinal posterior.
J Neurocirurgia. 1998;89:217-223.
43. Iwasaki M, Kawaguchi Y, Kimura T, Yonenobu K. Longo prazo V
resultados da laminoplastia expansiva para ossificação do ligamento
longitudinal posterior da coluna cervical: seguimento de mais de 10
anos. J Neurocirurgia. 2002;96(2 supl):180-189.
44. Katsumi K, Izumi T, Ito T, et al. A fusão instrumentada posterior
suprime a progressão da ossificação do ligamento longitudinal
posterior: uma comparação de laminoplastia com e sem fusão
instrumentada por análise tridimensional.
Eur Spine J. 2015;25(5):1634-1640.
45. Koyanagi I, Iwasaki Y, Hida K, Imamura H, Abe H. Resultados da
ressonância magnética na ossificação do ligamento longitudinal
posterior da coluna cervical. J Neurocirurgia. 1998;88:247-254.
46. Masaki Y, Yamazaki M, Okawa A, et al. Uma análise dos fatores
que causam mau resultado cirúrgico em pacientes com mielopatia
cervical por ossificação do ligamento longitudinal posterior:
descompressão anterior com fusão espinhal versus laminoplastia.
J Técnica de Distúrbios da Coluna Vertebral. 2007;20:7-13.
47. Yagi M, Ninomiya K, Kihara M, Horiuchi Y. Resultado cirúrgico a
longo prazo e fatores de risco em pacientes com mielopatia cervical
e uma mudança na intensidade do sinal da medula espinhal
intramedular na ressonância magnética. J Neurocirurgia da Coluna. 2010;12:59-65.
48. Kim B, Yoon do H, Shin HC, et al. Resultado cirúrgico e
Fatores prognósticos de descompressão anterior e fusão para
mielopatia compressiva cervical por ossificação do ligamento
longitudinal posterior. Spine J. 2015;15(5):875-884.
49. Choi JH, Shin JJ, Kim TH, et al. A intensidade do sinal
intramedular na RM afeta os resultados cirúrgicos de pacientes
com ossificação do ligamento longitudinal posterior? J Korean
Neurosurg Soc. 2014;56(2):121-129.
50. Matsumoto M, Chiba K, Toyama Y, et al. Resultados cirúrgicos
e fatores relacionados à ossificação do ligamento longitudinal
posterior da coluna torácica: um estudo retrospectivo multi-
institucional. Coluna. 2008;33:1034-1041.
51. Tokuhashi Y, Matsuzaki H, Oda H, Uei H. Efetividade da
descompressão posterior para pacientes com ossificação do
ligamento longitudinal posterior na coluna torácica: utilidade
do ângulo de ossificação-cifose na ressonância magnética. Coluna.
2006;31:E26-E30.
52. Tomita K, Kawahara N, Baba H, Kikuchi Y, Nishimura H.
Descompressão circunspinal para mielopatia torácica devido à
ossificação combinada do ligamento longitudinal posterior e
ligamento lavum. Coluna. 1990;15:1114-1120.
53. Kawahara N, Tomita K. Descompressão circunspinal para
mielopatia torácica devido à ossiicação combinada do
ligamento longitudinal posterior e ligamento amarelo. J Jpn
Spine Res Soc. 2001;12:450-456.
54. Yang C, Bi Z, Fu C, Zhang Z. Uma cirurgia de descompressão
modificada para mielopatia torácica causada por ossificação
do ligamento longitudinal posterior: relato de caso e revisão de
literatura. Coluna. 2010;35:E609-E613.
55. Liu X, Zhu B, Liu X, Liu Z, Dang G. Circunferencial
descompressão por via posterior para o tratamento cirúrgico
da ossificação torácica multinível dos ligamentos longitudinais
posteriores: estudo comparativo de uma única instituição.
Chin Med J. 2014;127(19):3371-3377.
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CAPÍTULO
44
Fundo
A coluna cervical é composta por sete vértebras que compõem o
esqueleto axial do pescoço. s cinco corpos vertebrais da coluna cervical
subaxial, C3 a C7, têm características estruturais únicas que afetam a
fisiologia e a fisiopatologia normais e influenciam diretamente as
considerações do manejo cirúrgico. Os corpos vertebrais, os elementos
de suporte de carga axial da coluna vertebral, são segmentos móveis
unidos por discos intervertebrais cartilaginosos. Um único disco
intervertebral é composto por um núcleo pulposo central com um anel
ibroso circundante (composto por gel de mucoproteína altamente elástico
e fibras de colágeno, respectivamente). A coluna vertebral é o eixo central
do corpo humano, desempenhando papéis na função biomecânica
através da fixação muscular e do movimento. A coluna vertebral também
desempenha um papel neuroprotetor, pois abriga a medula espinhal e as
raízes nervosas espinhais que saem.
A degeneração do disco é um estado de doença marcado pelo
desgaste progressivo dos discos intervertebrais, o que contribui para
alterações como espondilose leve a mais grave e estenose espinhal. A
degeneração do disco pode comprimir ou esticar as raízes nervosas,
resultando em mielopatia, radiculopatia e trauma repetido na medula
espinhal. Historicamente, o tratamento cirúrgico de pacientes com
doença discal degenerativa sintomática (DDD) incluía a remoção do
material patológico do disco e a fusão do interespaço.
Desde sua introdução na década de 1950 por Robinson e Smith,1
A discectomia e fusão cervical anterior (ACDF) tem sido amplamente
utilizada para tratar a radiculopatia espondilótica e mielopatia,
demonstrando sucesso clínico a longo prazo . descompressão e
estabilização segmentar. ACDF consiste em descompressão neurológica
por discectomia seguida do uso de grade intervertebral para manter a
altura do disco e instrumentação (placa) para melhorar a taxa de fusão.
As placas cervicais anteriores podem abranger os corpos vertebrais
rostral e caudal incluídos nas discectomias e, portanto, tornaram a
imobilização pós-operatória menos crítica. Além disso, o chapeamento
demonstrou diminuir as taxas de pseudoartrose para fusões multiníveis4
enquanto
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Substituição do disco cervical V
Abhishek Kannan
Wellington K. Hsu
Rick C. Sasso
mantendo o equilíbrio sagital através de segmentos dentro do construto.5
A ACDF, no entanto, pode apresentar uma série de limitações,
incluindo perda da amplitude de movimento cervical (ADM), disfagia,
pseudoartrose, dor no local da colheita autograt e aumento do movimento
segmentar levando à doença adjacente.6–11 A degeneração do segmento
adjacente permanece uma grande preocupação e é resultado direto da
biomecânica alterada da coluna cervical. A artrodese em qualquer nível
pode levar ao aumento da carga em níveis acima e abaixo do construto,
acelerando o processo degenerativo. A demonstração radiográfica
dessas alterações é denominada degeneração do segmento adjacente,
enquanto a sintomatologia clínica consequente na forma de mielopatia
ou radiculopatia é diagnosticada como doença do segmento adjacente.
Goin et ai. relatam que a incidência radiográfica de degeneração do
segmento adjacente é tão alta quanto 92% após a fusão intersomática
cervical anterior.3
Estudos clínicos demonstraram a ocorrência pós-operatória de
doença do segmento adjacente, incluindo Hilibrand et al., que relataram
uma incidência anualizada de 2,9% ao ano em 374 pacientes após
ACDF.12 Nos 10 anos após ACDF, eles estimaram 25% dos pacientes
submetidos a cirurgia cervical a fusão irá desenvolver degeneração
radiográfica de segmentos da coluna vertebral adjacentes, dos quais
dois terços necessitariam de cirurgia adicional. Em um estudo clínico
retrospectivo de 888 pacientes submetidos a ACDF, Xu et al.13
identificaram 108 pacientes que desenvolveram doença do segmento
adjacente necessitando de reoperação. Dos 108 que foram submetidos a
um procedimento de revisão, 27 desenvolveram doença recorrente,
exigindo uma terceira fusão cervical. este estudo demonstra que os
pacientes submetidos a uma segunda fusão cervical desenvolveram
doença do segmento adjacente em taxas mais altas e mais rápidas, que
foram estatisticamente significativas.
Notavelmente, os pacientes que foram revisados por meio de uma
abordagem anterior tiveram uma chance maior de doença recorrente em
comparação aos pacientes que foram submetidos a um procedimento
posterior. Bydon et ai. relataram que os pacientes são mais propensos a
desenvolver doença acima do nível do índice de fusão em comparação
com abaixo, mesmo para pacientes submetidos a um procedimento de
revisão, e previram uma taxa de desenvolvimento de doença do segmento adjacente de 31
Análises biomecânicas também demonstraram que níveis vertebrais
adjacentes ao nível de índice ACDF demonstraram
771
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772 DOENÇAS DEGENERATIVAS CERVICAIS
aumento das pressões intradiscal e ADM durante a flexão e
extensão.9,15 A prevalência clínica da doença do segmento
adjacente juntamente com achados biomecânicos in vitro sugerem
que o ACDF acelera a degeneração dos discos intervertebrais,
resultando em biomecânica fisiológica alterada e a patogênese
resultante da doença do segmento adjacente.
A pseudoartrose cervical é outra complicação bem
estabelecida da ACDF, descrita como falha da artrodese sólida
em 12 meses. As taxas de pseudoartrose após ACDF foram
relatadas na faixa de 3% a 20% para fusões de nível único e 21%
a 46% para fusões de dois e três níveis, respectivamente.16,17
Os fatores que afetam as taxas de fusão incluem o número de
níveis envolvidos, a técnica cirúrgica, as comorbidades do
paciente e a escolha do grat.
Em um esforço para melhorar as taxas de fusão no ACDF, um
extenso corpo de literatura surgiu investigando várias opções de
grade óssea. Historicamente, o osso da crista ilíaca (ICBG) foi
considerado o padrão ouro para uso em ACDF, utilizando a crista
anterior como área doadora. No entanto, uma desvantagem
significativa dessa opção é a morbidade da área doadora
envolvida, manifestando-se como dor persistente, dormência e
comprometimento ambulatorial . área doadora, com taxas de
complicações relatadas de 10% a 39%.19,20
Embora o uso de allograt evite a morbidade do local doador e os
riscos associados ao ICBG , há relatos de transmissão de doenças
e bioincompatibilidade . estudos in vitro e in vivo investigando o
uso de matriz óssea desmineralizada, grades ósseas à base de
cerâmica e scafolds de colágeno à base de nanoiber.22,23
A proteína morfogenética óssea humana recombinante-2
(rhBMP2) foi aprovada pela primeira vez pela Food and Drug
Administration (FDA) dos EUA para uso em uma gaiola
intersomática lombar anterior em 2002. Foi inicialmente recebida
como um novo substituto ósseo para ICBG, demonstrando taxas
de fusão até 98%24 com menor tempo de cirurgia e menor tempo
de internação.25 No entanto, vários estudos demonstraram
potenciais efeitos adversos na coluna cervical, incluindo inchaço
pré-vertebral pós-operatório, formação de hematoma e ossificação
heterotópica.26–28 A prevalência crescente de O uso of-label
juntamente com indicações controversas para uso clínico de
rhBMP-2 levaram a críticas significativas de sua aplicação em
ambientes acadêmicos e clínicos.29,30 Essas considerações são
um forte argumento para alternativas de fusão no tratamento de
DDD do colo do útero coluna.
aqui está um crescente corpo de literatura em torno do uso da
artroplastia total do disco intervertebral (TDA) como uma
alternativa à fusão tradicional na restauração da mobilidade e
função nos segmentos espinhais envolvidos. As vantagens
propostas do TDA incluem a manutenção da ADM cervical,
restauração da altura do disco cervical e alinhamento da coluna
vertebral, bem como evitar pseudoartrose, degeneração do
segmento adjacente e doença do segmento adjacente. O
procedimento também evita a morbidade cirúrgica potencial da
colheita autograt, ao mesmo tempo em que evita complicações associadas
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História da Artroplastia de Disco e Design de Dispositivos
A artroplastia visa fornecer uma construção estável,
biomecanicamente eficiente que seja segura para o uso do
paciente e reduz a sintomatologia associada à doença discal. As
características anatômicas únicas da coluna cervical exigem
considerações específicas sobre o design do dispositivo TDA que
podem não ser aplicáveis em outras grandes substituições de
articulações. O estoque ósseo na coluna cervical é limitado,
resultando em menor flexibilidade ao fazer cortes ósseos para
acomodar uma prótese de implante. Em contraste com as
articulações do joelho e do quadril, o disco intervertebral
desempenha um papel importante na estabilidade da coluna,
mantendo o equilíbrio das colunas anterior e média. Os candidatos
a TDA são tipicamente mais jovens do que os pacientes que
recebem substituições de articulações de membros inferiores;
uma expectativa de vida mais longa (entre 30 e 50 anos a mais)
implica em cerca de 100 milhões de ciclos de flexão para um
determinado implante. Isso levanta a preocupação com as
características de rolamento e desgaste do dispositivo, bem como
com a restrição articular. Dada a proximidade do implante com a medula espinh
As respostas locais e sistêmicas aos detritos podem ser avaliadas
no contexto de biocompatibilidade, resposta neurológica, resposta
tecidual e toxicidade. Movimentos extremos podem levar ao
desgaste anormal, contribuindo para a formação de detritos.
portanto, a caracterização estática e dinâmica de um determinado
dispositivo deve envolver testes de cisalhamento de compressão
usando a ROM teórica máxima em uma ou mais direções.31
A primeira aplicação de TDA em humanos foi no final da
década de 1980 por Cummins et al. no Reino Unido.31a seu grupo
desenvolveu um dispositivo de esfera e soquete de metal sobre
metal para implante na coluna cervical. Nas últimas 2 décadas, o
disco artiicial original foi desenvolvido para incorporar novos
materiais e métodos de fixação nos corpos vertebrais cervicais. O
Prestige ST (aço inoxidável; Medtronic), descendente direto do
aparelho original Bristol-Cummins, é feito de aço inoxidável e foi
aprovado pelo FDA para uso humano em 2007 (Figs. 44.1 e 44.2).
O Prestige low profile (LP) (Medtronic), a iteração do dispositivo
original da Bristol-Cummins, também foi recentemente aprovado
para uso no mercado norte-americano. Outros dispositivos
aprovados pela FDA incluem ProDisc-C Total Disc Replacement
(DePuy Synthes) (Figs.
44.3 e 44.4), Bryan Cervical Disc (Medtronic) (Figs. 44.5
a 44.7), Mobi-C Cervical Disc (Zimmer Biomet) e SECURE-C
Cervical Artiicial Disc (Globus Medical Inc.).
Uma adição mais recente à categoria metal sobre metal de
dispositivos de artroplastia inclui o disco Kinelex-C (SpinalMo
tion) para o qual o teste de isenção de dispositivos de investigação
(IDE) da FDA foi concluído. Um resumo das características de
projeto de cada um desses dispositivos é apresentado na Tabela
44.1. O sétimo dispositivo de artroplastia de disco cervical
aprovado pela FDA é o disco PCM (NuVasive).
O Grupo de Estudos da Coluna Cervical classifica os
dispositivos TDA como não articulados, uniarticulados e
biarticulados. O dispositivo pode ser modular (com componentes
substituíveis) ou não modular (com componentes não
substituíveis)
.
à imobilização pós-operatória.
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Capítulo 44 Substituição do Disco Cervical 773

FIGO. 44.3 Imagem ex vivo do ProDisc-C. Este dispositivo é aprovado pela

FIGO. 44.1 A prótese Prestige ST Cervical Disc está atualmente aprovada pela
Food and Drug Administration para uso nos Estados Unidos. Este dispositivo
uniarticular de aço inoxidável atinge a ixação primária aos corpos vertebrais
através do uso de parafusos bloqueados. (Cortesia Medtronic, Minneapolis, MN.)
Food and Drug Administration nos Estados Unidos para artroplastia cervical
e obtém ixação inicial por meio de uma quilha central. O crescimento ósseo é
promovido através das alterações da superfície das placas terminais superior e inferior deste disp
(Cortesia DePuy Synthes Spine, Raynham, MA.)

FIGO. 44.2 Prótese Prestige ST Cervical Disc em artroplastia C5–C6. Radiografias de flexão lateral e
extensão mostram movimento através do dispositivo de artroplastia neste paciente pós-operatório. (Cortesia
Medtronic, Minneapolis, MN.)

restrito, dependendo dos graus de liberdade permitidos por um Projetos semi-restritos permitem movimento semelhante ao
projeto especíico. O motivo bola e soquete, que consiste em uma observado fisiologicamente. Os dispositivos são considerados
interface deslizante entre dois componentes rígidos, é compartilhado irrestritos se não houver parada mecânica do movimento contando
por todos os três projetos.33 Dispositivos considerados restritos com os tecidos moles e a compressão inerente ao longo do espaço
em determinados planos restringem o movimento a menos do que o observado
do discofisiologicamente.
para fornecer a restrição primária aos extremos do movimento.34

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774 DOENÇAS DEGENERATIVAS CERVICAIS

FIGO. 44.4 O ProDisc-C é visualizado em radiografias de extensão de lexão lateral. O dispositivo retém o
movimento no nível cirúrgico índice neste paciente tratado com sucesso com artroplastia em C5–C6.
(Cortesia DePuy Synthes Spine, Raynham, MA.)

FIGO. 44.5 A prótese Bryan Cervical Disc é mostrada ex vivo e desmontada. As placas terminais deste
dispositivo são únicas em seu design e promovem o crescimento ósseo na superfície metálica. (Cortesia
Medtronic, Minneapolis, MN.)

opções conservadoras de manejo para espondilose

Indicações de uso, de nível único devem preceder a discussão do manejo cirúrgico.
contraindicações e complicações As indicações adicionais para TDA incluem hérnia de
disco rígido ou hérnia de disco rígido ou osteófitos
A indicação aprovada pela FDA para artroplastia de disco foraminais causando radiculopatia, e hérnia de disco
cervical é DDD cervical de nível único e duplo, causando fervente causando mielopatia .
radiculopatia e/ou mielopatia em pacientes em idade adulta.35 Exaustão de

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Capítulo 44 Substituição do Disco Cervical 775

FIGO. 44.6 A prótese Bryan Cervical Disc é visualizada na ressonância magnética (RM) pós-operatória.
Dispositivos de liga de titânio, como o dispositivo Bryan, podem ter menos artefatos de ressonância magnética do que
dispositivos semelhantes construídos com cromo-cobalto ou aço inoxidável. Essas imagens mostram as características de
imagem deste dispositivo nos níveis cirúrgicos índice e adjacentes. (Cortesia Rick Sasso, Indianápolis, IN.)

hipertrofia do mento lavum, ossificação do ligamento longitudinal

FIGO. 44.7 Vista lateral vertical de um paciente submetido à artroplastia cervical
com sucesso em C5–C6 com uma prótese Bryan Cervical Disc.
(Cortesia Medtronic, Minneapolis, MN.)
mielopatia cervical. No entanto, Riew et al. demonstraram que,
em pacientes com doença de nível único, a melhora clínica
medida por meio do grau de Nurick, índice de incapacidade do
pescoço, escores do SF-36 (36-Item Short Form Health Survey)
e escala analógica visual (VAS) foi semelhante entre os pacientes
tratados com fusão e aqueles tratados com artroplastia.37 hus,
para mielopatia cervical não causada por compressão retrovertebral secundária
posterior ou estenose congênita, uma prótese de disco cervical
acompanhada de uma descompressão meticulosa seria uma
opção de tratamento razoável.38
Complicações e eventos adversos associados à artroplastia
de disco cervical envolvem tanto a abordagem cirúrgica quanto
questões relacionadas ao dispositivo. As complicações pós-
operatórias gerais incluem infecção, déficits neurológicos
recentes, migração do implante, subluxação intervertebral, lesão
vascular, lesão dural, vazamento de líquido cefalorraquidiano e formação de ab
A ossificação heterotópica (HO) na região do dispositivo de
artroplastia é uma complicação única relatada após TDA. O
mecanismo proposto de HO envolve a diferenciação de células
mesenquimatosas originárias de osso ou músculo para
osteoblastos, que são capazes de se espalhar para a vasculatura
do tecido mole circundante. Os agentes osteogênicos liberados
dos tecidos aderidos ao osso são resultado de lesão
intraoperatória local.39 A OH tende a se desenvolver relativamente
precocemente no pós-operatório após artroplastia de disco
cervical e pode ser observada em até 34% dos pacientes em 4
anos e em 38% dos pacientes aos 6 anos.40 Há relatos de que o
uso pós-operatório precoce de anti-inflamatórios não esteroides
diminui a incidência e gravidade da OH, semelhante ao seu efeito
na prevenção da OH após artroplastia total do quadril. Reações
de hipersensibilidade tardias também representam uma ameaça
após TDA, em que estruturas críticas, principalmente a medula espinhal, correm
As contraindicações para artroplastia de disco cervical
incluem infecção ativa ou prévia, osteoporose grave, artrose
facetária grave, anquilose, estenose cervical congênita e
instabilidade cervical segmentar (>3,5 mm de translação ou >11
graus de cifose). Além disso, como os elementos posteriores
intactos são essenciais para a estabilidade da prótese, a
laminectomia prévia ou a remoção excessiva de facetas são
contraindicações à artroplastia de disco. O status atual de
aprovação ados
ligadispositivos de artroplastia de disco cervical pode ser encontra

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776 TRANSTORNOS DEGENERATIVAS CERVICAIS

TABELA 44.1 Características de Design de Dispositivos de Artroplastia Cervical Passados e Presentes

Articulando Implantar Consequência Primário Secundário

Dispositivo Projeto Modular Método Composição Superfície Fixação Fixação Fabricante

Bristol/ Bola e soquete Não Aço inoxidável 316L uniarticulado 316L em 316L Corpo vertebral Parafusos
Cummins parafusos do corpo vertebral Nenhum;
tecnologia da Medtronic

Bryan Rolamento Não Biarticular Titânio, polímero Liga de titânio em Placas terminais Crescimento Medtronic

contido biarticulado central polímero vertebrais fresadas interno da placa terminal

CerviCore disco elipsóide Não Cromo de cobalto uniarticulado Cromo Trilhos rígidos Endplate Stryker, status
de cobalto sobre ongrowth para IDE revogado
cromo de cobalto titânio

pulverizar

DESCUBRA o rolamento esférico entre Não Titânio uniarticulado e Titânio ligado Dentes em Placa terminal DePuy Synthes,
a placa terminal UHMWPE UHMWPE superior e no crescimento IDE em

superior de titânio e o inferior progresso

núcleo UHMWPE placas de extremidade

Frenchay/ Não Aço inoxidável 316L uniarticulado 316L em 316L Parafusos do corpo vertebral Parafusos

Prestígio Ia bloqueados, lábio do corpo Nenhum;

da placa terminal vertebral tecnologia da Medtronic
posterior bloqueados, lábio

da placa terminal posterior

Kinelex-C Sistema modular de rolamentos Sim CCM biarticulado CCM modular Quilha vertical e Placa terminal SpinalMotion
de três peças com duas núcleo entre superfície da placa no crescimento

placas terminais e núcleo duas placas terminal estriada

metálico móvel terminais CCM

Mobi-C Placa final superior Sim Titânio biarticulado Titânio ligado Dentes Placa terminal Zimmer
com movimento de bola núcleo modular laterais auto- no crescimento Biomete

e soquete; placa terminal em polietileno retidos

inferior com restrição de

deslizamento

Prestígio IIa disco elipsóide Não Aço inoxidável 316L uniarticulado 316L em 316L vertebral bloqueada Bloqueado

parafusos do corpo vertebral Nenhum;

parafusos do corpo tecnologia da Medtronic

Pires Elipsóide Prestige LP Não Titânio uniarticulado/ Titânio/ Trilhos duplos Placa terminal Medtronic
cerâmica cerâmica no crescimento

composto composto

Pires Elipsóide Prestige ST Não Aço inoxidável 316L uniarticulado 316L em 316L Parafusos do corpo vertebral Parafusos Medtronic

bloqueados do corpo

vertebral bloqueados

Prestígio disco elipsóide Não Aço inoxidável 316L uniarticulado 316L em 316L trilhos duplos Placa terminal
STLPa no crescimento Nenhum;
tecnologia da Medtronic

ProDisc-C Bola e soquete Não Cromo de cobalto uniarticulado, Cobalto Quilha central Placa terminal DePuy Synthes
cromo em no crescimento
UHMWPE UHMWPE

PCM Translação da placa Não Cromo de cobalto uniarticulado, Cromo Placas terminais Placa terminal NuVasive
terminal superior em ixed cobalto em metálicas com sulcos no crescimento
UHMWPE UHMWPE UHMWPE

SECURE-C Metal ligado Biarticular cromo Cromo Quilha central Placa terminal Globus Medical

polietileno cobalto, cobalto em recortada no crescimento

UHMWPE UHMWPE

CCM, cobalto-cromo-molibdénio; IDE, isenção de dispositivo de investigação; UHMWPE, polietileno de ultra-alto peso molecular.
aDispositivos que não estão atualmente em produção, uso clínico atual/conhecido ou investigação de IDE no momento da redação deste documento.

Visualizações. Deve-se tomar cuidado para garantir a

Imagem pré-operatória
A imagem pré-operatória para TDA deve incluir anteroposterior
(AP) e radiografias laterais da coluna cervical (incluindo
incidências neutras, de flexão e extensão) e oblíquas bilaterais
visibilidade do possível pescoço curto, ombros altos e o nível
C6–C7 na radiografia lateral. O cirurgião deve avaliar a
espondilose preexistente, anotando os osteófitos anteriores
ou posteriores e a ossificação ligamentar. É importante garantir
a altura e o movimento adequados do disco nos segmentos de operação, po

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TABELA 44.2 Situação Atual dos Dispositivos de Artroplastia Cervical nos
Estados Unidos
Dispositivo Fabricante Status da FDA dos EUA
Prestígio ST Aprovado pela Medtronic Sofamor Danek
LP de prestígio Aprovado pela Medtronic Sofamor Danek
ProDisc-C Synthes Spine Aprovado
disco de Bryan Aprovado pela Medtronic Sofamor Danek
Disco Mobi-C Coluna SUD Aprovado
SEGURO-C Globus Medical Aprovado
disco PCM NuVasive Aprovado
Disco Kinelex-C SpinalMotion Ensaio clínico IDE concluído
artroplastia bem sucedida. A tomografia computadorizada (TC) e/
ou ressonância magnética (RM) também são essenciais para
observar a anatomia circundante e a possível patologia.
Técnica de Implantação
No intraoperatório, a posição do paciente é ainda mais crítica do
que a de um procedimento de fusão. É preferível uma posição da
coluna cervical “fisiológica” ou ligeiramente lordótica.41 A
avaliação antes da incisão por meio de luoroscopia (braço em C)
é crucial para o posicionamento do paciente, bem como para as
porções de inserção e ixação do implante desses procedimentos.
É importante manter a cabeça, o pescoço e os ombros em uma
posição estável e neutra durante todo o procedimento cirúrgico.
Um pequeno rolo de toalha pode ser colocado sob o pescoço para
auxiliar no posicionamento apropriado do pescoço e dos ombros
e para manter uma lordose fisiológica sem criar uma hiperlordose
(Fig. 44.8). sua técnica de posicionamento difere da típica
colocação de um rolo sob os ombros ou coluna torácica, que
poderia colocar a coluna cervical em hiperlordose. A cabeça pode
ser colocada em um travesseiro tipo rosquinha ou em uma toalha dobrada
entre
para
os pedículos
evitar que para
O posicionamento cuidadoso dos ombros com uma técnica de
bandagem também pode permitir menos movimento durante este
procedimento, mas deve ser cuidadosamente ponderado contra o
risco de tração nos ombros.
Uma abordagem padrão de Smith-Robinson do lado direito ou
esquerdo pode prosseguir, com localização e exposição
apropriadas do nível cirúrgico índice sendo a intenção desta
exposição. É fundamental obter uma exposição cirúrgica que
facilite a identificação do centro do disco índice e dos corpos
vertebrais para posterior colocação do dispositivo de artroplastia.
O implante de artroplastia de disco é realizado somente após
descompressão adequada do nível cervical afetado. A critério do
cirurgião para tratamento da queixa neurológica índice, isso pode
envolver uma discectomia completa de ventral para dorsal que
também permite a colocação de um dispositivo de largura
apropriada e descompressão adequada, ressecção simétrica de
osteófitos e esporões descobertos, ressecção de todos ou parte
do ligamento longitudinal posterior e qualquer ressecção de
osteófitos espondilóticos centrais associados à DDD. Uma
descompressão completa e completa é ainda mais crítica em um procedimento
é específica
TDAdo implante. Comum a todos os dispositivos é o princípio da
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Capítulo 44 Substituição do Disco Cervical 777
V
FIGO. 44.8 O posicionamento para artroplastia cervical é tão crucial para a técnica
quanto qualquer parte do procedimento. O posicionamento correto de um paciente
mantém a lordose fisiológica sem criar hiperlordose na coluna cervical e pode ser
facilitada pelo uso de um rolo de toalha colocado sob a coluna cervical. As técnicas se
afastaram da tração através da coluna (como mostrado nesta ilustração). O uso pré-
operatório e intraoperatório da luoroscopia permite a confirmação do posicionamento
do paciente e do alinhamento do dispositivo. (Cortesia Rick Sasso, Indianápolis, IN.)
comparado a um ACDF devido à incidência de radiculopatia
recorrente por estenose foraminal persistente. A hemostasia
meticulosa é recomendada durante todo este procedimento para
diminuir a perda de sangue e minimizar o risco de ossificação
heterotópica. Pode ficar claro em qualquer ponto durante a
descompressão neurológica, preparação da placa terminal ou
processo de teste do dispositivo que a artroplastia é contraindicada.
Caso isso ocorra, o cirurgião deve ajustar o plano cirúrgico
intraoperativamente e proceder com uma alternativa baseada em fusão.
Após a descompressão neurológica, a avaliação para a
colocação de um disco de tamanho apropriado e o planejamento
para a orientação adequada do implante são cruciais para o
sucesso da artroplastia. Para isso, deve ser objetivo do cirurgião
colocar um implante de tamanho apropriado (profundidade,
largura e altura) no espaço preparado.42 Ferramentas específicas do dispositivo
Antes de qualquer intervenção que prepare as placas terminais, é
importante garantir a posição sagital exata das vértebras com
imagem luoroscópica lateral. As incidências AP são importantes
para colocar os processos espinhosos no nível do disco alvo
ela role
garantir
durante
alinhamento
o procedimento.
e centralização
perfeitos no plano coronal. O dimensionamento de um dispositivo
de artroplastia cervical pode ser determinado com uma combinação
de modelos pré-operatórios e estudos radiográficos pré-
operatórios, incluindo TC. O uso de testes intraoperatórios e
imagens luoroscópicas permite uma avaliação adicional do
dimensionamento e posicionamento adequados do dispositivo nos planos coron
As placas terminais são preparadas de forma consistente com
o dispositivo a ser implantado. sua preparação pode incluir a
fresagem da placa terminal (como no dispositivo Bryan) ou a
criação de uma calha óssea para acomodar uma quilha da placa
terminal (como no dispositivo ProDisc-C). A preservação do osso
subcondral é crucial para a prevenção da subsidência do implante.
A instrumentação específica para cada dispositivo de artroplastia
pode ser de grande ajuda na preparação da placa terminal e pode
incluir distratores especiais da placa terminal, fresas de preparação de quilha, lim
Após a conclusão da preparação da placa terminal, é apropriado
reavaliar a centralização da preparação e verificar novamente a
descompressão neurológica.
A inserção do dispositivo de disco artiicial pode prosseguir e
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778 DOENÇAS DEGENERATIVAS CERVICAIS
implantação a uma profundidade apropriada com base no desenho do
implante, com uma avaliação repetida da centralização do implante e
da cobertura da placa terminal. Após uma avaliação da posição do
implante nos planos coronal e sagital, o implante pode ser fixado à
coluna com qualquer instrumentação específica do implante, como
parafusos.
A imagem final do implante do dispositivo é realizada antes do
fechamento da ferida. A hemostasia é verificada novamente e a ferida
cirúrgica é fechada de maneira padrão. A imobilização pós-operatória
não é necessária. Radiografias de extensão de lexão na posição vertical
podem ser obtidas antes da alta hospitalar e servem como comparação
com as radiografias pós-alta para fins de acompanhamento.
Imagem pós-operatória
A geração atual de dispositivos de artroplastia de disco retém
componentes metálicos na placa terminal ou no mecanismo de
rolamento, tornando a imagem baseada em radiação a modalidade
preferida para avaliação pós-operatória. A radiografia simples, incluindo
vistas de flexão e extensão da coluna cervical, é um pilar no período
pós-operatório e é útil para observar a colocação do dispositivo,
identificar deslocamento ou deslocamento potencial dos componentes
do dispositivo e avaliar a manutenção do movimento. Atenção especial
deve ser dada à fixação do dispositivo na interface placa terminal-
dispositivo, e o equilíbrio sagital de toda a coluna cervical (C2–C7) deve
ser avaliado.
A ressonância magnética tem sido proposta como uma modalidade
alternativa de imagem de acompanhamento, permitindo a avaliação pós-
operatória do canal espinhal, forames neurais e estado neurológico no
índice e níveis adjacentes. Ao avaliar a quantidade de artefato metálico
na RM com implantes espinhais, Wang et al. descobriram que os
dispositivos à base de titânio produziam significativamente menos
artefatos em comparação com o aço inoxidável e outras ligas.43
Sekhon et al.44 usaram um sistema de pontuação para analisar a
interpretação do cirurgião de ressonância magnética pós-operatória
randomizada e descobriram que os dispositivos à base de titânio
(Bryan e Prestige LP) pontuaram significativamente mais do que os
dispositivos de cromo-cobalto-molibdênio (Cr-Co-Mb) ( ProDisc-C e
PCM). Esses achados sugerem que os dispositivos à base de titânio
produziram menos artefatos, enquanto os dispositivos contendo Cr-Co
obscureceram o índice e os níveis adjacentes.
Embora as características de RM de todos os aparelhos no mercado
(incluindo aqueles que utilizam aço inoxidável 316 e/ou
ou Cr-Co-Mb) não foram estudados, a composição do dispositivo pode
desempenhar um papel na preferência do cirurgião em relação à
imagem de acompanhamento. Os estudos iniciais de ressonância
magnética e a obscuridade da imagem resultante causada por esses
dispositivos podem afetar futuras escolhas de materiais e estratégias
de design para próteses de disco cervical no futuro.
Como o uso pós-operatório de RM pode não ser ótimo devido a
artefatos gerados pela instrumentação, o mielograma por TC é uma
opção viável para visualizar o canal neural e oferece visualização
superior de segmentos neurológicos e de movimentos. A TC também
pode ser usada para identificar complicações, incluindo mau
posicionamento do implante, subsidência, falha ou fratura.45 Uma
desvantagem da TC é a exposição ao paciente à radiação em altas doses.
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Estudos clínicos
A justificativa primária para a artroplastia de disco cervical no
tratamento da DDD e da espondilose sintomática é a preservação do
movimento, bem como a redução da degeneração do segmento
adjacente e conseqüente doença do nível adjacente. A literatura
baseada em evidências está evoluindo rapidamente à medida que os
resultados de curto e médio prazo se tornam disponíveis.
Disco de Prestígio
O disco artiicial Prestige ST é um projeto de esfera e calha feito de aço
inoxidável e contém ferro, carbono, cromo, níquel e molibdênio. O
desenho do dispositivo inclui ixação de dois parafusos a cada corpo
vertebral adjacente com alças anteriores finas. s resultados de 2 anos
e 5 anos dos ensaios clínicos Prestige ST FDA IDE foram publicados
em 2007 e 2010.35,46 Mum maneni et al.35 publicaram os resultados
de 2 anos de um estudo prospectivo, randomizado e multicêntrico
comparando colo de útero de nível único Artroplastia de disco com
Prestige ST para ACDF de nível único no tratamento de DDD cervical e
radiculopatia. No seguimento de 24 meses, o grupo artroplastia
demonstrou uma taxa estatisticamente significativa maior de sucesso
neurológico, menor taxa de cirurgias secundárias e menor taxa de
reoperações de segmentos adjacentes (1,1% no grupo artroplastia vs.
3,4% no grupo ACDF ; P < 0,05). O grupo artroplastia também
demonstrou retorno mais precoce ao trabalho em relação ao grupo
ACDF (45 vs. 61 dias, respectivamente).47
Em 2010, Burkus et al.46 publicaram os resultados de 5 anos do já
mencionado ensaio clínico FDA IDE, que mostrou melhorias
significativas no Índice de Incapacidade do Pescoço (NDI), pontuações
do SF-36 e pontuações da Escala Numérica de Classificação de Dor no
Pescoço e no Braço em ambos os grupos artroplastia e ACDF. O
movimento segmentar foi preservado no nível do índice em 3 anos
(média de 7,3 graus) e 5 anos (média de 6,5 graus) no pós-operatório.
Notavelmente, as taxas de reoperação diferiram significativamente
entre os grupos de tratamento, com 0% do grupo de artroplastia
necessitando de cirurgia de revisão (definida como qualquer
procedimento que ajustou ou modificou a configuração original do
implante) em comparação com 1,9% do grupo ACDF submetido a procedimento de re
O Prestige LP é um disco composto de titânio e cerâmica com
trilhos que proporcionam atrito contra a migração e um revestimento
de spray de plasma nas superfícies superior e inferior para promover
o crescimento ósseo das placas terminais vertebrais.32 Em 2015, em
um estudo prospectivo e multicêntrico de isenção de dispositivos sob
investigação , Gornet et al.48 coletaram dados Prestige LP de 20 locais
de investigação e compararam os dados com os pacientes de controle
ACDF no estudo Prestige ST FDA IDE inicial.35 Os dados de resultados
clínicos incluíram NDI, SF-36, escala de dor no pescoço e no braço,
status de trabalho, ROM, altura do disco, eventos adversos,
procedimentos adicionais e status neurológico. As avaliações clínicas
e radiográficas foram concluídas no pré-operatório, intraoperatório e
pós-operatório até 24 meses. Melhorias significativas foram alcançadas
em relação ao NDI, dor no pescoço/braço, SF-36 e estado neurológico
em ambos os grupos Prestige LP e ACDF por 1,5 meses e foram
mantidas em 24 meses de pós-operatório. Movimento angular médio
com o Prestige LP
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dispositivo foi mantido em 12 meses (7,9 graus) e 24 meses (7,5
graus). O sucesso neurológico em 24 meses foi de 93,5% no
grupo experimental e 83,5% no grupo controle. Os autores do
estudo apoiaram a superioridade do Prestige LP no sucesso
geral e como uma alternativa segura e eficaz ao ACDF para DDD
cervical com radiculopatia e/ou mielopatia. Em meados de 2014,
a Medtronic anunciou a aprovação do FDA para comercializar o
Prestige LP Cervical Disc System para o tratamento da doença
do disco cervical de nível único (radiculopatia e/ou mielopatia).
ProDisc-C
O estudo FDA IDE para ProDisc-C foi um estudo multicêntrico
prospectivo, randomizado e controlado que estudou pacientes
com doença discal cervical sintomática de nível único entre C3-
C7 que não responderam a 6 semanas de tratamento conservador,
com um total de 209 pacientes inscritos : 106 foram submetidos
a ACDF e 103 foram submetidos a TDA com ProDisc-C. Ambos
os grupos apresentaram melhora significativa desde o início,
mas não houve significância estatística na melhora entre os
grupos em 24 meses. O sucesso do dispositivo, definido como
falta de cirurgias de revisão no nível índice, foi de 98,1% no grupo
ProDisc-C e 91,5% no grupo ACDF; esta diferença foi
estatisticamente signiicativa (P < 0,05). O sucesso geral foi de
68,3% no grupo ACDF comparado a 72,3% no grupo ProDisc-C,
demonstrando não inferioridade da artroplastia de disco cervical ProDisc-C.
Zigler et al.49 relataram os resultados provisórios de 5 anos
para o estudo ProDisc-C IDE, que demonstrou que os pacientes
com ProDisc-C reduziram estatisticamente a intensidade e a
frequência da dor no pescoço quando comparados ao grupo
tratado com ACDF. não houve relatos de falhas do dispositivo ou
migração do implante 5 anos após a cirurgia, e os pacientes
ProDisc-C tiveram uma taxa menor de reoperação em comparação
com os pacientes ACDF (2,9% vs. 11,3%, respectivamente), o que
também foi estatisticamente significativo.
Kelly et al.50 compararam o movimento do segmento
adjacente em pacientes após TDA com ProDisc-C e aqueles tratados com ACDF.
A eliminação quase completa do movimento foi observada no
nível do índice em pacientes submetidos a ACDF, enquanto um
pequeno, mas estatisticamente significativo aumento na ADM
(1,01 graus) foi observado no grupo TDA. seu estudo não
demonstrou diferença significativa na ADM do segmento
adjacente entre os dois grupos. O acompanhamento clínico de
longo prazo é necessário para determinar se as diferenças no
movimento do segmento adjacente podem afetar a prevalência
da doença do segmento adjacente naqueles tratados com artroplastia houve
Disco de Bryan
Heller et al.51 conduziram um estudo prospectivo, randomizado
e multicêntrico como parte do estudo FDA IDE de 2009
investigando a segurança e eficácia do TDA usando o Bryan
Cervical Disc. O grupo de investigação incluiu 242 pacientes
tratados com artroplastia; o grupo controle incluiu 221 pacientes
submetidos a ACDF de nível único. Os pacientes completaram o
acompanhamento clínico e radiográfico em intervalos regulares por 24 meses.
A dor e a função foram avaliadas usando os escores NDI e SF-36,
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Capítulo 44 Substituição do Disco Cervical 779
bem como escalas numéricas para dor no pescoço e no braço.
Enquanto ambos os grupos apresentaram melhora em relação
aos escores pré-operatórios, o grupo de investigação demonstrou
resultados significativamente favoráveis em vários desfechos,
incluindo NDI, cervicalgia e retorno ao trabalho. Escores de dor
no braço, componentes físicos e mentais do SF-36 e taxas de
sucesso neurológico, embora significativamente reduzidos em
ambos os grupos de tratamento em comparação com os níveis V
pré-operatórios, não mostraram diferenças significativas entre
os grupos. Aos 24 meses de pós-operatório, o sucesso global foi
alcançado em 82,6% do grupo TDA e 72,7% do grupo ACDF, o que foi estatistica
Sasso et al.52 relataram 48 meses de acompanhamento do
ensaio clínico principal da FDA, incluindo 319 indivíduos (181
artroplastia, 138 fusão). Enquanto em todos os momentos os
dois grupos melhoraram significativamente de seu respectivo
estado pré-operatório em relação ao NDI, o grupo artroplastia foi
significativamente superior quando comparado ao grupo
artrodese. Em todos os momentos pós-operatórios, a porcentagem
do grupo artroplastia com redução superior a 15 pontos nos
escores do NDI foi significativamente maior que a do grupo
fusão, com sucesso do NDI alcançado em 90,6% da coorte TDA
e 79,0% do ACDF coorte. As taxas de sucesso neurológico aos
48 meses foram semelhantes às observadas no período de 24
meses, e a diferença nas taxas médias entre os dois grupos não
foi estatisticamente significativa. O movimento médio da coluna
cervical no grupo TDA de nível único aumentou de 6,5 graus na
linha de base para 8,08 graus aos 24 meses e 8,5 graus aos 48
meses; este aumento foi significativo em todos os momentos
após 3 meses. Ryu et al.53 completaram um estudo prospectivo
in vivo de pacientes tratados com artroplastia de disco BRYAN
de nível único investigando se a substituição artificial do disco
poderia manter a cinemática fisiológica no índice e nos níveis
adjacentes, concluindo que há mudança mínima no comportamento
cinemático do dispositivo em acompanhamento precoce e que a
cinemática do BRYAN Disc é previsível e durável em 5 anos de
pós-operatório.
Mobi-C
A prótese de disco cervical Mobi-C continua sendo a única
prótese aprovada pela FDA para artroplastia de disco cervical em dois níveis.54
Vinte e três pacientes foram incluídos em um estudo retrospectivo
sobre TDA de nível único que mostrou melhorias estatisticamente
significativas nos escores VAS de dor no braço e no pescoço em
6 meses de acompanhamento. Todos os pacientes foram capazes
de retornar ao trabalho dentro de 1 mês de pós-operatório, e não
ProDisc-C
complicações
ou ACDF. observadas. A mobilidade cervical foi
preservada no índice e níveis adjacentes em 6 meses de
seguimento. Parque et ai. estudou retrospectivamente uma coorte
de 53 pacientes submetidos a tratamento cirúrgico (21 tratados com
TDA de nível único e 32 tratados com ACDF) para hérnias de disco
cervicais. pacientes. Enquanto não houve complicações pós-
operatórias no grupo tratado com a prótese Mobi-C, houve cinco
casos de subsidência da gaiola no grupo de fusão.
Em um estudo prospectivo analisando o equilíbrio sagital em
40 pacientes após TDA, Guérin et al. manutenção demonstrada
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780 DOENÇAS DEGENERATIVAS CERVICAIS
de ADM, lordose cervical e alinhamento sagital 2 anos após a
cirurgia.56 seu estudo também mostrou melhorias estatisticamente
significativas nos escores de NDI, VAS e SF-36 para pacientes
submetidos a TDA com Mobi-C. Beaurain et ai. relataram os
resultados intermediários de um estudo prospectivo multicêntrico
em andamento de 76 pacientes tratados com Mobi-C TDA.57 O
estudo mostrou melhorias nos índices de NDI, VAS no braço e no
pescoço e nos escores SF-36, todos estatisticamente significativos.
por meio de avaliação radiológica, os autores demonstraram
preservação do movimento segmentar, com ADM de extensão da
lexão dos níveis tratados com média de 9,9 graus no pré-operatório
e 9 graus no pós-operatório de 2 anos.
Em relação ao TDA de dois níveis, Davis et al. publicaram os
resultados de um estudo prospectivo, randomizado, FDA IDE que
comparou Mobi-C TDA a ACDF para DDD cervical contíguo de dois
níveis com 2 anos de acompanhamento.58 Dos 330 pacientes
inscritos no estudo, 225 (68%) foram tratados com TDA de dois
níveis, enquanto 105 (32%) foram submetidos a ACDF. Ambos os
grupos demonstraram melhorias estatisticamente signiicativas nos
escores de dor no braço e pescoço do NDI e VAS quando
comparados aos valores pré-operatórios. O grupo TDA experimentou
melhora significativamente maior no escore NDI quando comparado
ao grupo fusão. O grupo ACDF também demonstrou maior taxa de
reoperação (11,4% vs. 3,1% de reoperação após TDA).
Enquanto o Mobi-C TDA de um nível não é inferior, mas não
superior, ao ACDF de um nível, e o Mobi-C TDA de dois níveis pode
ser superior ao ACDF de dois níveis, estudos de longo prazo são
necessários para avaliar os resultados e elucidar as complicações
associadas ao dispositivo. Os críticos também argumentariam que
ainda faltam evidências substanciais além das descobertas de
estudos com conflito de interesse significativo.59
Direção futura
Vários dos estudos supracitados publicados na última década,
independentemente do dispositivo de artroplastia, tentaram
demonstrar que o TDA cervical reduz a incidência de degeneração
do segmento adjacente na coluna cervical. No entanto, há um
segmento crescente da literatura atual que critica os dados
comparando TDA e ACDF no que diz respeito à incidência de
doença do segmento adjacente (CIA) no pós-operatório. Os pontos
de discórdia incluem curto período de acompanhamento, tamanho
da coorte, número desproporcional de indivíduos entre os grupos
de tratamento e parâmetros usados para avaliar a incidência de TEA.
Nunley et ai. estudaram 173 pacientes entre os ensaios IDE da
FDA para quatro dispositivos de substituição de disco separados,
com o objetivo principal de identificar a incidência e os fatores que
influenciam o TEA após TDA.60 Os pacientes incluídos na análise
demonstraram DDD cervical sintomático de um e/ou dois níveis,
falhou por pelo menos 6 meses de tratamento conservador ativo e
completou pelo menos 4 anos de acompanhamento. seu estudo
identificou uma incidência anual de 3,1% de TEA sintomático após
TDA cervical, independentemente da idade, sexo, tabagismo e
dispositivo de implante do paciente. Enquanto isso, os pacientes
que participaram do braço de controle tratado com ACDF tiveram
uma incidência anual de 2,8% de TEA – uma diferença que não foi
estatisticamente significativa.
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Além de uma menor incidência de TEA, os benefícios propostos
do TDA incluem melhor função (por NDI, avaliação da dor, SF-36 e
estado neurológico) e menor incidência de reoperação. Yin et ai.
realizaram uma meta-análise de escores funcionais, taxas de
reoperação e complicações maiores após TDA, identificando 2.227
pacientes de 10 ensaios clínicos randomizados.61 Menos
complicações cirúrgicas maiores (incluindo desgaste do implante,
migração, deslocamento e subsidência, morbidade da área doadora
e extrusão) ocorreu em pacientes com TDA do que em pacientes
com fusão; esta diferença foi estatisticamente signiicante. Enquanto
o movimento segmentar no nível do índice foi mantido na
configuração do TDA, o movimento nos níveis adjacentes não foi
maior que o do grupo de fusão. Além disso, não houve diferença
estatisticamente significativa nas taxas de reoperação em níveis
adjacentes após TDA ou fusão em 4 a 5 anos de seguimento médio.
Verma et ai. descreveram resultados semelhantes em uma meta-
análise de 6 estudos prospectivos, incluindo estudos IDE e não
IDE com pelo menos 2 anos de acompanhamento.62 Em uma
amostra de 1.586 pacientes (777 ACDF, 809 TDA) e 70% de
seguimento up, não houve diferença detectável nas taxas de reoperação entre os
Embora os estudos de IDE da FDA continuem sendo uma fonte
primária de dados verdadeiramente randomizados, coletados e
validados, estudos prospectivos de acompanhamento de longo
prazo, financiados de forma independente e cegos são necessários
para comparar ainda mais os efeitos que os dispositivos de
preservação de movimento e os métodos de fusão têm na coluna
vertebral adjacente. níveis. O fato de osteopenia e DDD lombar
concomitante aumentarem significativamente o risco de TEA foi
estabelecido na literatura. No entanto, a suposição teórica de que
o TDA poupador de movimento pode reduzir significativamente a
incidência de TEA futuro quando comparado ao ACDF requer mais corroboração
Biomecânica
Os objetivos da TDA em relação aos parâmetros biomecânicos
são: restauração da cinemática fisiológica e mobilidade, evitando
instabilidade da coluna; proteção de estruturas biológicas,
incluindo discos adjacentes, articulações facetárias e ligamentos
contra sobrecarga; restauração do alinhamento correto da coluna;
e estabilidade do dispositivo e resposta a detritos de desgaste.33
O parâmetro mais estudado da cinemática espinhal na TDA é a
ADM, ou seja, a rotação de um extremo ao outro da amplitude
fisiológica de rotação de um movimento específico. A maioria dos
estudos ex vivo que quantificam as alternâncias de movimento
após TDA e uma preservação geral do movimento no nível do
índice, com ROMs quase semelhantes aos valores fisiológicos,
independentemente do desenho da prótese.6,63–65
O movimento normal da coluna cervical exibe translação AP
durante a flexão e extensão. Os segmentos de movimento da
coluna cervical são articulações complexas, cada uma composta
por três compartimentos: o disco e duas facetas. O desenho da
prótese de disco deve considerar os três compartimentos, bem
como as múltiplas estruturas ligamentares da coluna cervical.
Estudos biomecânicos sugerem que o design semiconstrangido
(ball-in-trough) do disco cervical PRESTIGE fornece cinemática
normal em todas as ROMs. No entanto, DiAngelo et al. relataram
que um projeto restrito (ball-in-socket), como
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como o da prótese ProDisc-C, não conseguiu reproduzir o
movimento normal em extensão.63 O design bola-em-socket
não reproduz a translação AP natural vista no movimento
normal da articulação facetária. A complexidade da coluna
cervical exige um “equilíbrio” de todas as estruturas
significativas, incluindo facetas e ligamentos.
O efeito mais significativo dessa mudança de equilíbrio está
na extensão. Quando a coluna entra em flexão, as facetas
“descamam” e reduzem seu envolvimento na restrição do
movimento da unidade funcional da coluna. Quando a coluna
entra em extensão, as facetas se “descamam” e ficam mais
envolvidas na restrição do movimento. Com uma articulação
facetária restrita e uma articulação de disco restrita, seria de
se esperar ver um movimento de ligação ou limitado (também
conhecido como conlito cinemático), já que uma articulação
funciona contra a outra. sua ligação daria origem à diminuição do movimento ou ao aumento da tensão no sistema.
Equilibrar a cinemática na unidade funcional da coluna é
crucial. Uma substituição de disco restrita pode ser incapaz de
fornecer a cinemática normal da coluna cervical. A tradução
AP é anatômica e deve ser permitida para restaurar o movimento
normal. O Prestige Cervical Disc mostrou manter a cinemática
normal em todas as ROMs. Resultados semelhantes seriam
esperados do sistema Bryan Cervical Disc porque também é
semiconstrangido e permite a tradução AP em lexão e extensão.
Sasso et al.66 estudaram a cinemática do movimento
cervical de pacientes inscritos em um ensaio clínico
prospectivo, randomizado e multicêntrico. Os dados
radiográficos, incluindo flexão, extensão e radiografias laterais
neutras, foram obtidos no pré-operatório e em intervalos
regulares de pós-operatório até 24 meses. Todos os pacientes
receberam uma placa cervical anterior de nível único (placa
cervical anterior Atlantis, n = 221) ou um disco cervical artiicial
de nível único (prótese de disco cervical de Bryan, n = 242) em
C3 a C7. Os corpos vertebrais cervicais foram rastreados para
calcular os parâmetros funcionais de movimento da unidade
espinhal. Os parâmetros medidos incluíram ROM de extensão
de léxico e tradução. Esses dados foram registrados no nível
cirúrgico índice e, se visíveis, nas unidades espinais funcionais cranial e caudal a ela.
Mais movimento foi retido no grupo de substituição de
disco do que no grupo plaqueado no nível do índice, um
achado estatisticamente significativo. Aos 24 meses, o grupo
artroplastia manteve uma média de 7,95 graus (média de 6,43 graus no pré-operatório).
Na coorte ACDF de controle, a ADM média no grupo de fusão
foi de 1,11 graus no seguimento de 3 meses e gradualmente
diminuiu para 0,87 graus em 24 meses (média, 8,39 graus no
pré-operatório). Na coorte de Bryan, a tradução da unidade
espinhal funcional no nível do índice teve uma média de 0,36
mm aos 24 meses, um ponto de dados que permaneceu
estatisticamente inalterado desde a primeira medição pós-operatória da tradução
Nenhum dispositivo investigacional mostrou evidência
radiográfica de subsidência em 24 meses, e nenhum HO foi
observado na coorte BRYAN.
A ADM angular nos níveis adjacentes cranial e caudal ao
índice da unidade espinhal funcional cirúrgica foi medida e não
foi estatisticamente diferente entre as duas coortes no pré-
operatório. Aos 24 meses, essas diferenças permaneceram
inalteradas em ambos os grupos (estatisticamente semelhantes). aqui não foi consistente
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Capítulo 44 Substituição do Disco Cervical 781
correlação entre ADM angular em níveis adjacentes ou de
índice e medidas de resultado padrão de sucesso no grupo de
investigação. Esses dados não foram analisados no controle.
seu estudo mostrou que o disco de Bryan mantém a mobilidade
ao nível da prótese ao longo de 24 meses. Nenhuma conclusão
em relação aos segmentos adjacentes pôde ser alcançada
estatisticamente neste intervalo de acompanhamento precoce.
Em uma análise biomecânica in vitro, Gandhi et al.67 V
verificaram que após a artroplastia de nível único, o movimento
nos níveis implantados aumentou em todas as direções. O
disco Prestige LP demonstrou movimento aumentado em 26%
na extensão de lexão, 33% na flexão lateral e 6% na rotação
axial. A TDA com o disco de Bryan demonstrou um aumento
de 25% na extensão de flexão, 8% na flexão lateral e 1% na rotação axial.67
PÉROLAS
1. A artroplastia de disco é a intervenção mais favorável quando
as condições degenerativas da coluna cervical anterior são amplamente
limitadas à patologia do disco com uma preservação da degeneração das
articulações facetárias.
2. Durante o procedimento, o cirurgião deve relaxar intermitentemente a
retração para permitir a recuperação dos tecidos moles circundantes. Isso
foi sugerido para diminuir a duração e a gravidade da disfagia pós-operatória.
3. Deve-se tomar cuidado para dimensionar a prótese de disco adequadamente.68
Deve ser selecionada uma prótese que cubra de maneira ideal as
placas terminais do corpo vertebral nas vistas luoroscópicas AP e lateral.
Guias de dimensionamento e alinhamento específicos do implante devem ser
usados criteriosamente.
4. A orientação adequada do implante é crucial para um sucesso
resultado.68 A visão luoroscópica AP deve ser orientada de forma que o
processo espinhoso fique equidistante entre os pedículos dos corpos
vertebrais cranial e caudal. O cirurgião deve certificar-se de que a linha
média está bem marcada após ter sido determinada luoroscopicamente e
deve ter cuidado para não se desviar da linha média durante a preparação
do implante. O cirurgião deve garantir que o implante esteja diretamente no
centro do espaço do disco na visualização AP. A instrumentação específica
do implante deve ser empregada para fins de preparação e distração da placa
terminal.
ARMADILHAS
1. A falta de hemostasia meticulosa foi implicada como um fator
em HO.
2. Deve-se tomar cuidado para não distrair excessivamente as facetas posteriores
durante a implantação do dispositivo.
PONTOS CHAVE
1. A artroplastia de disco cervical é proposta como uma alternativa
segura e eficaz à ACDF em pacientes com radiculopatia cervical
sintomática ou mielopatia relacionada à DDD cervical.
2. A artroplastia cervical é projetada para preservar o movimento e
evitar algumasaos
das 3
limitações
meses.e morbidade da fusão cervical, como
pseudoartrose, coleta de enxerto ósseo e problemas de aloenxerto,
placa cervical anterior e imobilização cervical.
3. Além do objetivo principal de alívio dos sintomas de
DDD cervical, a técnica de artroplastia cervical foi teorizada para fornecer
um ambiente biomecânico vantajoso que pode combater a degeneração
do segmento adjacente observada em pacientes tratados com ACDF.
Machine Translated by Google
782 TRANSTORNOS DEGENERATIVOS CERVICAIS
4. Aos 24 meses, a artroplastia parece se comparar favoravelmente com o
ACDF tradicional em estudos prospectivos randomizados multicêntricos
examinando os resultados de dispositivos como Bryan, Prestige ST e
ProDisc-C.
5. O acompanhamento de médio e longo prazo é crucial para a avaliação dos
dispositivos usados nesta técnica porque os dados de curto prazo podem
não ser uma representação apropriada dos resultados primários e
secundários para tecnologias poupadoras de movimento.
PRINCIPAIS REFERÊNCIAS
1. Mummaneni PV, Burkus JK, Haid RW, et al. Clínica e
análise radiográfica da artroplastia de disco cervical em comparação
com a fusão do aloenxerto: um ensaio clínico controlado randomizado.
J Neurocirurgia da Coluna. 2007;6:198-209.
2. Heller JG, Sasso RC, Papadopoulos SM, et al. Comparação da artroplastia
de disco cervical BRYAN com descompressão cervical anterior e fusão:
resultados clínicos e radiográficos de um ensaio clínico randomizado e
controlado. Coluna. 2009;34:101-107.
3. Hilibrand AS, Carlson GD, Palumbo MA, et al. Radiculopatia e mielopatia em
segmentos adjacentes ao local de uma artrodese cervical anterior anterior. J
Cirurgia da Articulação Óssea. 1999;81A:519-528.
4. Bohlman HH, Emery SE, Goodfellow DB, et al. Robinson discectomia cervical
anterior e artrodese para radiculopatia cervical.
Acompanhamento a longo prazo de cento e vinte e dois pacientes.
J Cirurgia da Articulação Óssea. 1993;75A:1298-1307.
5. Goin J, Geusens E, Vantomme N, et al. Acompanhamento a longo prazo
após a fusão intersomática da coluna cervical. J Técnica de Distúrbios da Coluna
Vertebral. 2004;17:79-85.
REFERÊNCIAS
1. Robinson RA. Fusões da coluna cervical. J Bone Joint Surg Am. 1959;41:1-6.
2. Bohlman HH, Emery SE, Goodfellow DB, et al. Robinson discectomia
cervical anterior e artrodese para radiculopatia cervical.
Acompanhamento a longo prazo de cento e vinte e dois pacientes. J
Cirurgia da Articulação Óssea. 1993;75A:1298-1307.
3. Goin J, Geusens E, Vantomme N, et al. Acompanhamento a longo prazo após
fusão intersomática da coluna cervical. J Técnica de Distúrbios da Coluna
Vertebral. 2004;17:79-85.
4. Wang JC, McDonough PW, Endow KK, et al. Aumento das taxas de fusão com
placa cervical para discectomia cervical anterior de dois níveis e fusão.
Coluna. 2000;25:41-45.
5. Yoon DH. Técnicas de artroplastia de disco cervical. Em: Kim
DH, ed. Anatomia e Técnicas Cirúrgicas da Coluna Vertebral. 2ª edição.
Filadélfia: Elsevier; 2013:187-195.
6. Dmitriev AE, Cunningham BW, Hu N, et al. Pressão intradiscal de nível
adjacente e cinemática segmentar após uma artroplastia total de disco
cervical: um modelo cadavérico humano in vitro. Coluna. 2005;30:1165-1172.
7. Phillips FM, Carlson G, Emery SE, et al. Cervical anterior
pseudoartrose. História natural e tratamento. Coluna. 1997;22:
1585-1589.
8. Katsuura A, Hukuda S, Saruhashi Y, et al. cifótico
o desalinhamento após a fusão cervical anterior é um dos fatores que
promovem o processo degenerativo em níveis intervertebrais adjacentes. Eur
Spine J. 2001;10:320-324.
9. Eck JC, Humphreys SC, Lim TH, et al. Estudo biomecânico do efeito da fusão
da coluna cervical na pressão intradiscal de nível adjacente e movimento
segmentar. Coluna. 2002;27:2431-2434.
10. Silber JS, Anderson DG, Dafner SD, et al. Morbidade da área
doadora após a colheita óssea da crista ilíaca anterior para
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
discectomia cervical anterior de nível único e fusão. Coluna.
2003;28:134-139.
11. Riley LH 3º, Skolasky RL, Albert TJ, et al. Disfagia após descompressão e
fusão cervical anterior: prevalência e fatores de risco de um estudo de
coorte longitudinal. Coluna. 2005;30:
2564-2569.
12. Hilibrand AS, Carlson GD, Palumbo MA, et al. Radiculopatia e mielopatia em
segmentos adjacentes ao local de uma artrodese cervical anterior anterior. J
Cirurgia da Articulação Óssea. 1999;81A:
519-528.
13. XuR, Bydon M, Macki M, et ai. Doença do segmento adjacente
após discectomia cervical anterior e fusão: resultados clínicos após a primeira
cirurgia repetida versus a segunda cirurgia repetida. Coluna. 2014;39:120-126.
14. Bydon M, Xu R, Macki M, et ai. Doença do segmento adjacente
após discectomia cervical anterior e fusão em uma grande série.
Neurocirurgia. 2014;74:139-146.
15. Park DH, Ramakrishnan P, Cho TH, et al. Efeito da fusão cervical anterior
de dois níveis inferiores no nível adjacente superior. J Neurocirurgia da
Coluna. 2007;7:336-340.
16. Mutoh N, Shinomiya K, Furuya K, et al. Pseudartrose
e consolidação tardia após a fusão cervical anterior. Int Ortop.
1993;17:286-289.
17. Simmons EH. Discectomia cervical anterior e fusão. Proc R Soc Med.
1970;63:897-898.
18. Samartzis D, Shen FH, Goldberg EJ, et al. O autograt é o padrão-ouro na
obtenção de fusão radiográfica em discectomia cervical anterior de um nível
e fusão com ixação de placa anterior rígida? Coluna. 2005;30:1756-1761.
19. Robertson PA, Wray AC. História natural da doação óssea da crista ilíaca
posterior para cirurgia da coluna vertebral: uma análise prospectiva da
morbidade. Coluna. 2001;26:1473-1476.
20. Behairy YM, Al-Sebai W. Uma técnica modificada para a colheita de osso de
crista ilíaca de espessura total. Coluna. 2001;26:695-697.
21. Transmissão do HIV por transplante ósseo: relato de caso e recomendações de
saúde pública. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1988;37:597-599.
22. Hsu EL, Ghodasra JH, Ashtekar A, et al. Uma avaliação comparativa
de fatores que influenciam a osteoindutividade entre scafolds
projetados para regeneração óssea. Parte A de Eng de Tecidos.
2013;19:1764-1772.
23. Hsu WK, Polavarapu M, Riaz R, et al. Terapia com nanocompósitos como
alternativa mais eficaz e menos inflamatória à proteína morfogenética óssea-2
em modelo de artrodese de roedores.
J Orthop Res. 2011;29:1812-1819.
24. Burkus JK, Sandhu HS, Gornet MF, et al. Uso de rhBMP-2 em combinação
com alogrados corticais estruturais: resultados clínicos e radiográficos
em cirurgia da coluna lombar anterior.
J Cirurgia da Articulação Óssea. 2005;87A:1205-1212.
25. Mulconrey DS, Bridwell KH, Flynn J, et ai. Proteína morfogenética óssea
(RhBMP-2) como substituto do osso da crista ilíaca na cirurgia de deformidade
da coluna vertebral em adultos em vários níveis: avaliação mínima de dois
anos da fusão. Coluna. 2008;33:2153-2159.
26. Carragee EJ, Hurwitz EL, Weiner BK. Uma revisão crítica de
ensaios de proteína morfogenética óssea humana recombinante-2 em
cirurgia da coluna vertebral: preocupações de segurança emergentes e lições aprendidas.
Spine J. 2011;11:471-491.
27. Smucker JD, Rhee JM, Singh K, et al. Aumento do inchaço
complicações associadas ao uso of-label de rhBMP-2 na coluna cervical
anterior. Coluna. 2006;31:2813-2819.
28. Vaidya R, Carp J, Sethi A, et al. Complicações da discectomia cervical
anterior e fusão usando proteína morfogenética óssea humana
recombinante-2. Eur Spine J. 2007;16:1257-1265.
Machine Translated by Google
29. Hsu WK. Proteína morfogenética óssea humana recombinante-2 em cirurgia
da coluna vertebral. J Bone Joint Surg Rev. 2014;2.
30. Kannan A, Dodwad SN, Hsu WK. Biológicos na artrodese da
coluna. J Técnica de Distúrbios da Coluna Vertebral. 2015;28:163-170.
31. Centro de Dispositivos e Saúde Radiológica. Orientação para a
Indústria e Funcionários da FDA: Preparação e Revisão de Pedidos
de Isenção de Dispositivos Investigacionais (IDEs) para Discos Artiiciais
Totais. Rockville, MD: 2008:1-28.
31a. Cummins BH, Robertson JT, Gill SS. Experiência cirúrgica com uma
articulação cervical artiicial implantada. J Neurocirurgia. 1998;88:943-948.
32. Mummaneni PV, Robinson JC, Haid RW Jr. Artroplastia cervical
com disco cervical PRESTIGE LP.
Neurocirurgia. 2007;60:310-314.
33. Galbusera F, Bellini CM, Brayda-Bruno M, et al. Estudos biomecânicos em
artroplastia total de disco cervical: uma revisão de literatura.
Clin Biomech (Bristol, Avon). 2008;23:1095-1104.
34. Jaramillo-de la Torre JJ, Grauer JN, Yue JJ. Atualização em artroplastia de
disco cervical: onde estamos e para onde vamos? Curr Rev Musculoskelet
Med. 2008;1:124-130.
35. Mummaneni PV, Burkus JK, Haid RW, et al. Clínica e
análise radiográfica da artroplastia de disco cervical em comparação
com a fusão allograt: um ensaio clínico controlado randomizado.
J Neurocirurgia da Coluna. 2007;6:198-209.
36. Hashmi SZ, Hsu WK. Artroplastia de disco cervical. Contemp Spine
Surg. 2014;15:1-8.
37. Riew KD, Buchowski JM, Sasso R, et ai. Disco cervical
artroplastia comparada com artrodese para o tratamento da mielopatia.
J Bone Joint Surg Am. 2008;90A:2354-2364.
38. Hsu WK. A justificativa para a artroplastia de disco cervical. Ortopedia
Tecnológica. 2010;25:84-87.
39. van Loon J, Goin J. Resultados imprevistos após artroplastia de disco cervical.
Semin Spine Surg. 2012;24:20-24.
40. Walraevens J, Demaerel P, Suetens P, et al. Longitudinal
acompanhamento radiográfico prospectivo de longo prazo após o
tratamento da doença do disco cervical de nível único com o Bryan
Cervical Disc. Neurocirurgia. 2010;67:679-687.
41. Anderson PA, Sasso RC, Rouleau JP, et al. Ele Bryan Cervical Disc:
propriedades de desgaste e resultados clínicos precoces. Spine J. 2004;4:
S303-S309.
42. Wigield CC, Gill SS, Nelson RJ, et al. A nova articulação cervical
artiicial Frenchay: resultados de um estudo piloto de dois anos.
Coluna. 2002;27:2446-2452.
43. Wang JC, Yu WD, Sandhu HS, et al. Uma comparação da qualidade da imagem
por ressonância magnética e tomografia computadorizada após o implante
de instrumentação espinhal de tântalo e titânio.
Coluna. 1998;23:1684-1688.
44. Sekhon LH, Duggal N, Lynch JJ, et al. Ressonância magnética
clareza de imagem dos dispositivos de artroplastia cervical Bryan, Prodisc-
C, Prestige LP e PCM. Coluna. 2007;32:673-680.
45. Robinson Y, Sanden B. Imagens da coluna vertebral após o disco lombar
substituição: armadilhas e recomendações atuais. Paciente Saf Surg.
2009;3:15.
46. Burkus JK, Haid RW, Traynelis VC, et al. Resultados clínicos e radiográficos
a longo prazo da substituição do disco cervical com o disco Prestige:
resultados de um ensaio clínico prospectivo randomizado controlado. J
Neurocirurgia da Coluna. 2010;13:308-318.
47. Wu JC, Meyer SA, Gandhoke G, et al. Artroplastia cervical PRESTIGE:
passado, presente e futuro. Semin Spine Surg. 2012;24:14-19.
48. Gornet MF, Burkus JK, Shafrey ME, et al. Artroplastia de disco
cervical com disco PRESTIGE LP versus discectomia cervical
anterior e fusão: um estudo prospectivo, multicêntrico
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Capítulo 44 Substituição do Disco Cervical 783
estudo de isenção de dispositivo de investigação. J Neurocirurgia da
Coluna. 2015;1-16.
49. Zigler JE, Delamarter R, Murrey D, et al. ProDisc-C e
discectomia cervical anterior e fusão como tratamento cirúrgico para
doença discal degenerativa sintomática cervical de nível único: resultados
de cinco anos de um estudo da Food and Drug Administration.
Coluna. 2013;38:203-209.
50. Kelly MP, Mok JM, Frisch RF, et al. Movimento do segmento adjacente após
discectomia cervical anterior e fusão versus artroplastia total de disco V
cervical Prodisc-C: análise de um estudo randomizado e controlado.
Coluna. 2011;36:1171-1179.
51. Heller JG, Sasso RC, Papadopoulos SM, et al. Comparação da
artroplastia de disco cervical BRYAN com descompressão cervical
anterior e fusão: resultados clínicos e radiográficos de um ensaio clínico
randomizado e controlado. Coluna. 2009;34:101-107.
52. Sasso RC, Anderson PA, Riew KD, et al. Resultados do colo do útero
artroplastia comparada com discectomia anterior e fusão: resultados
clínicos de quatro anos em um estudo prospectivo, randomizado e
controlado. J Cirurgia da Articulação Óssea. 2011;93A:1684-1692.
53. Ryu WHA, Kowalczyk I, Duggal N. Análise cinemática de longo prazo
da coluna cervical após o implante de nível único da prótese de disco
cervical de Bryan. Spine J. 2013;13:628-634.
54. Kim SH, Shin HC, Shin DA, et al. Clínica precoce
experiência com a prótese de disco Mobi-C. Yonsei Med J.
2007;48:457-464.
55. Park JH, Roh KH, Cho JY, et al. Análise comparativa de artroplastia
cervical com Mobi-C e discectomia cervical anterior e fusão com
Solis Cage. J Korean Neurosurg Soc. 2008;44:217-221.
56. Guerin P, Obeid I, Gille O, et al. Alinhamento sagital após artroplastia de
disco cervical único. J Técnica de Distúrbios da Coluna Vertebral. 2012;25:10-16.
57. Beaurain J, Bernard P, Dufour T, et al. Clínico intermediário
e resultados radiológicos de TDR cervical (Mobi-C) com até 2 anos de
seguimento. Eur Spine J. 2009;18:841-850.
58. Davis RJ, Kim KD, Hisey MS, et al. Disco total cervical
substituição com o disco artiicial cervical Mobi-C em comparação com
discectomia anterior e fusão para tratamento de doença degenerativa discal
sintomática de 2 níveis: um ensaio clínico multicêntrico prospectivo,
randomizado e controlado. J Neurocirurgia da Coluna. 2013;19:532-545.
59. Alvin MD, Abbott EE, Lubelski D, et ai. Artroplastia cervical: revisão crítica
da literatura. Spine J. 2014;14:2231-2245.
60. Nunley PD, Jawahar A, Cavanaugh DA, et al. Sintomático
doença do segmento adjacente após substituição total do disco cervical:
reexaminando as evidências clínicas e radiológicas com critérios
estabelecidos. Spine J. 2013;13:5-12.
61. Yin S, Yu X, Zhou S, et al. A artroplastia do disco cervical é superior à fusão
para o tratamento da doença discal cervical sintomática? Uma meta-análise.
Clin Orthop Relat Res. 2013;471:1904-1919.
62. Verma K, Gandhi SD, Maltenfort M, et al. Taxa de doença do segmento
adjacente em artroplastia de disco cervical versus fusão de nível único:
meta-análise de estudos prospectivos. Coluna. 2013;38:2253-2257.
63. DiAngelo DJ, Foley KT, Morrow BR, et al. Em vitro
biomecânica da artroplastia de disco cervical com o implante de disco total
ProDisc-C. Foco em Neurocirurgia. 2004;17:E7.
64. Puttlitz CM, Rousseau MA, Xu Z, et al. Intervertebral
a substituição do disco mantém a cinética da coluna cervical. Coluna.
2004;29:2809-2814.
65. Rabin D, Pickett GE, Bisnaire L, et ai. A cinemática da discectomia
cervical anterior e fusão versus disco cervical artiicial: um estudo
piloto. Neurocirurgia. 2007;61:
100-104.
Machine Translated by Google
784 DOENÇAS DEGENERATIVAS CERVICAIS

66. Sasso RC, Best NM, Metcalf NH, et al. Análise de movimento
da artroplastia de disco cervical de Bryan versus discectomia anterior
e fusão: resultados de um ensaio clínico prospectivo, randomizado,
multicêntrico. J Técnica de Distúrbios da Coluna Vertebral. 2008;21:
393-399.
67. Gandhi AA, Kode S, DeVries NA, et al. Análise biomecânica da substituição
e fusão do disco cervical usando construções de nível único, dois níveis
e híbridas. Coluna. 2015.
68. Anderson PA, Sasso RC, Riew KD. Atualização em substituição do disco
artiicial cervical. Curso de Instr. 2007;56:237-245.

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SEÇÃO
VI DOENÇA DO DISCO TORÁCICA E LOMBAR

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45
CAPÍTULO
a hérnia discal horária é uma doença incomum. O diagnóstico é muitas
vezes difícil devido à miríade de sintomas de apresentação.
Os avanços nos métodos diagnósticos, especificamente a ressonância
magnética (RM), levaram ao diagnóstico precoce de hérnia de disco
sintomática e assintomática. A história natural da hérnia de disco
torácica não é clara porque métodos diagnósticos aprimorados
identificam uma prevalência crescente de hérnia de disco torácica
assintomática. A grande maioria das hérnias de disco torácicas
permanecem assintomáticas e são tratadas sem cirurgia. No entanto, a
cirurgia geralmente é considerada o tratamento de escolha para uma
hérnia de disco torácica sintomática com mielopatia para prevenir as
sequelas da compressão da medula espinhal. O prognóstico associado
à descompressão cirúrgica melhorou dramaticamente com a seleção
da abordagem cirúrgica e o advento das técnicas de excisão do disco
sem manipulação do cordão.
Contexto histórico
Em 1838, Key1 escreveu o primeiro relato de uma hérnia de disco
torácica causando compressão da medula espinhal. Middleton e Professor2 vantagens e desvantagens, e todas, exceto a laminectomia, são
relataram o segundo caso 73 anos depois. o primeiro tratamento
cirúrgico relatado de uma hérnia de disco torácica foi em 1922 por
Adson, que realizou uma laminectomia e remoção do disco.3 Em sua
monografia clássica de 1934 sobre discos intervertebrais rompidos,
Mixter e Barr4 descreveram quatro casos de hérnia de disco torácica;
dois dos três pacientes tratados cirurgicamente via laminectomia
ficaram paraplégicos, enfatizando o desafio no manejo da doença. Nos
anos seguintes, muitos relatos ajudaram a definir a doença e
documentar que o tratamento por laminectomia era imprevisível e
muito arriscado.3,5–16
A abordagem da costotransversectomia foi introduzida por
Menard17 em 1900. Capener18 posteriormente modificou o procedimento
para uso no tratamento da doença de Pott. Por sugestão de Alexander,
Hulme19 foi o primeiro a utilizar essa abordagem no manejo de uma
hérnia de disco torácica. Hulme relatou sua experiência com seis
pacientes tratados por costotransversectomia e mostrou que era uma
abordagem mais segura e eficaz do que a laminectomia.
Em uma revisão posterior da literatura de 49 casos cirúrgicos usando costo 1), embora a maioria das séries mostre um sexo aproximadamente igual
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Doença do Disco Torácico VI
Bradford L. Currier
Jason C. Eck
Frank J. Eismont
Barth A. Green
transversectomia, Arce e Dohrmann20 observaram que 82% dos
pacientes melhoraram, a condição permaneceu inalterada em 14% dos
pacientes e apenas 4% dos pacientes apresentaram piora de sua
condição.
Hodgson e Stock21 popularizaram a abordagem anterior da coluna
vertebral para o tratamento da doença de Pott. Em 1958, Crafoord e
colaboradores22 relataram o primeiro procedimento transtorácico na
coluna para uma hérnia de disco. hey fez uma fenestração,
ou janela, do disco sem qualquer tentativa de remoção do disco ou
descompressão do cabo. ele um paciente descrito em seu artigo fez
bem. Relatórios simultâneos de Perot e Munro23
e Ransohof et al.24 em 1969 estabeleceram a descompressão
transtorácica da medula espinhal como uma alternativa viável à
costotransversectomia. A abordagem posterolateral do espaço discal
torácico foi descrita por Carson e colaboradores25
em 1971 e foi modificado por Patterson e Arbit26 em 1978.
Todas as abordagens cirúrgicas sofreram pequenas modificações,
incluindo a aplicação de técnicas microcirúrgicas.27–29
Desenvolvimentos no uso da cirurgia toracoscópica videoassistida
(CTVA) forneceram uma opção adicional no tratamento cirúrgico de
uma hérnia de disco torácica sintomática.30– 33 Cada técnica tem
atualmente aceitáveis.
O uso diagnóstico da RM teve uma profunda influência no
tratamento da hérnia de disco torácica.34–42 Na maioria dos centros,
a RM substituiu a mielografia como padrão para o diagnóstico dessa
condição. Como a RM é rápida, não invasiva e cada vez mais disponível,
é provável que seu uso diminua o atraso no diagnóstico e leve a um
tratamento mais precoce e talvez a um prognóstico melhor. Um novo
desafio provavelmente será evitar o sobrediagnóstico e operações
desnecessárias em lesões assintomáticas.41,43
Epidemiologia
a verdadeira incidência de hérnia de disco torácica é desconhecida;
muitos casos não são reconhecidos ou os pacientes são assintomáticos.
A maioria dos pacientes está na quarta a sexta décadas de vida (Fig.
45.1).3,6,44,45 Em uma revisão de 288 casos relatados na literatura,
Arce e Dohrmann44 notaram uma leve preponderância masculina (1,5 :
787
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788 DOENÇA DO DISCO TORÁCICA E LOMBAR
100
90
33%
80
70
60
22% 22%
50
40 13%
30
20 5%
3%
10 1%
0 população assintomática.
10–19 20–29 30–39 40–49 50–59 60–69 70–79
Era
FIGO. 45,1 Distribuição de 280 casos de hérnia de disco torácica de acordo
com a idade. (De Arce CA, Dohrmann GJ. Hérnia de discos torácicos. Neurol Clin.
1985;3:383-392.)
distribuição.5,11,46,47 Casos foram relatados em pacientes com
idade variando de 11 a 75 anos.25,48,49
Historicamente, apenas 0,15% a 4% de todas as saliências
sintomáticas de um disco intervertebral estão na coluna
torácica.3,5,6,12,44,50–52 Cirurgicamente , a excisão do disco
torácico é responsável por 0,2% a 1,8% de todas as operações
realizada em hérnia de disco sintomática.5,29,39,44,53–56 Em 1950,
Love e Kiefer47 relataram 17 casos atendidos em 26 anos. Logue12
relatou hérnia de disco torácica em 11 das 250 discectomias (4%).
Otani et al.51 relataram posteriormente hérnia de disco torácica
sintomática em 15 de 857 discectomias (1,8%) em um período de 15 anos.apoiada pela maior incidência de hérnia na coluna toracolombar,
Em um estudo em cadáveres, Haley e Perry57 mostraram que 11%
das autópsias não selecionadas revelaram discos torácicos
protruídos; 2 de 99 espécimes em sua série tinham discos salientes
de 4 a 7 mm no canal. A prevalência de hérnia de disco torácico
com déficit neurológico associado foi estimada em 1 por 1 milhão
de habitantes.25,42,47,52,58
Melhorias nas técnicas de imagem resultaram em uma maior
detecção de anormalidades torácicas e, concomitantemente, de
hérnias de disco torácicos. Ryan e colegas 59
revisaram 270 pacientes submetidos à tomografia computadorizada
(TC) de tórax por suspeita de malignidade e encontraram quatro
(1,5%) que apresentavam hérnia de disco torácica calcificada
assintomática. Em uma revisão retrospectiva de TC combinada e
mielografia em 360 pacientes, Awwad et al.60 encontraram 54 suas
niações de um disco torácico em 40 pacientes (11%) que eram
assintomáticos. Em seu estudo, 88% dos discos torácicos
assintomáticos apresentaram alguma deformidade da medula
espinhal; não havia nenhuma característica única ou combinação
de características separando claramente as hérnias de disco
torácicas assintomáticas das sintomáticas.
O advento da RM e sua sensibilidade inerente aumentaram ainda
mais a incidência relatada de hérnias de disco torácicas.
Williams e colaboradores41 revisaram retrospectivamente 48
pacientes submetidos à RM para avaliação oncológica e relataram
hérnia de disco torácica em sete (15%). Ross e colegas 39
diagnosticou 20 casos (16 confirmados) por RM em um período de
2 anos comparado com o relato inicial de Love e Kiefer47 em 1949
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de 17 casos atendidos em um período de 26 anos. Wood e colegas 42
relataram que 66 de 90 indivíduos assintomáticos (73%) tiveram
achados anatômicos positivos em um ou mais níveis torácicos.
Os achados incluíram hérnia de disco em 33 indivíduos (37%),
abaulamento de um disco em 48 (53%), uma ruptura anular em 52
(58%) e deformação da medula espinhal em 26 (29%). Esses
pesquisadores não relataram associação entre a idade e a
prevalência de hérnia de disco. Comparado com os achados de RM
de 18 pacientes tratados cirurgicamente para hérnia de disco
torácica em seu estudo, a prevalência geral desses achados no
grupo que teve dor torácica não foi significativamente diferente da
Williams e colegas41 sugeriram que a hérnia de disco torácica
pode ser comum o suficiente para ser considerada uma variante
normal na RM. Mais recentemente, Niemelainen e colegas61
relataram que as alterações degenerativas da RM torácica foram
menos comuns do que o relatado anteriormente. Em um estudo
transversal com homens de 35 a 70 anos do estudo Finlandês Twin
Cohort, apenas 9,2% dos indivíduos apresentaram abaulamento
posterior do disco. O abaulamento do disco anterior foi muito mais
comum, encontrado em 45,2%. A presença de abaulamento anterior
do disco foi positivamente correlacionada com a idade (r = 0,15 a
0,23, P < 0,005). O estreitamento moderado a grave da altura do
disco variou de 5,4% a 9,5% por nível na coluna torácica.
Etiologia
A maioria dos autores defende processos degenerativos como a
principal causa de hérnia de disco torácica.3,20,57 Sua teoria é
onde ocorrem maiores alterações degenerativas.34,40,62 Em revisão
de RM achados e sua relação com a degeneração do disco torácico
e lombar em uma coorte de 232 indivíduos, Videman et al.40
observaram que osteófitos moderados e graves eram mais comuns
no nível T11-T12 (20,7% dos indivíduos); As irregularidades da placa
terminal superior foram mais comuns nos níveis T8-T12, tipicamente
no meio das placas terminais na coluna toracolombar em
comparação com as alterações mais periféricas da placa terminal
na coluna lombar. Esses resultados foram posteriormente apoiados
por Niemel ainen e colegas,61 que relataram estreitamento moderado
a grave da altura do disco em 21,4% dos indivíduos.
O papel do trauma como causa de hérnia de disco torácico é
controverso. Uma história de trauma pode ser evidenciada em 14%
a 63% dos pacientes.35,45 A prevalência média em 10 séries
aleatórias foi de 34%. Em alguns pacientes, a relação causal é
inegável; em outros, o trauma pode ter sido um agravante ou mera
coincidência. O grau de trauma relatado responsável pela hérnia
varia desde pequenas torções e manipulação quiroprática até
grandes quedas ou acidentes automobilísticos.63
Vários autores35,54,64 sugeriram uma associação entre doença
de Scheuermann e hérnia de disco torácico. O processo patogênico
primário da doença ou a degeneração discal secundária podem ser
os fatores que promovem a hérnia. Wood et al.42 observaram que
as alterações da placa terminal consistentes com a doença de
Scheuermann foram mais prevalentes em seu grupo de pacientes
sintomáticos do que na população assintomática.
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Patogênese
Acredita-se que a patogênese do comprometimento neurológico
secundário à hérnia de disco torácico seja uma combinação de
compressão neural direta e insuficiência vascular.2,3,6,12,26
Middleton e Teacher2 sugeriram isso em um caso relatado em
1911. Uma forte dor nas costas desenvolveu-se enquanto este
paciente estava acendendo um objeto pesado. Aproximadamente
20 horas depois, ele sentiu uma dor súbita e intensa do peito aos
pés e ficou quase completamente paraplégico. O paciente faleceu
16 dias depois de urosepse. A autópsia revelou uma hérnia de
disco torácico em frente a uma seção do cordão que estava
comprimida, degenerada e hemorrágica. Um vaso trombosado
foi encontrado na seção do cordão com maior hemorragia.
Diversas características anatômicas tornam a medula torácica
vulnerável à manipulação e ao trauma.26 O canal medular
torácico é pequeno e a maior parte de seu espaço disponível é
ocupada pela medula. O suprimento sanguíneo para o cordão é
tênue nessa região, especialmente na “zona crítica” de T4-T9.65
Além disso, as saliências do disco torácico são mais comuns
centralmente do que posteriormente, são frequentemente
calcificadas e podem aderir ou penetrar a dura.3,12,16,20,23,66,67
A teoria da compressão direta causando comprometimento
neural é apoiada pelo relato de Logue12 de um paciente que
morreu após um curso de 14 meses de paraplegia progressiva.
A autópsia mostrou extrema distorção da medula, mas a artéria
e veia espinhal anterior estavam patentes e não apresentavam
evidências de danos. Kahn68 sugeriu que, além da compressão
anterior direta pela hérnia de disco, os ligamentos dentados
podem resistir ao deslocamento posterior da medula, levando à
tração e distorção das estruturas neurais.
A insuficiência vascular tem sido a explicação para casos
incomuns, como casos com paresia transitória e casos em que o
nível de envolvimento segmentar foi maior do que o esperado
pela localização da hérnia de disco.3,6 Déficits neurais
significativos podem ser causados por hérnias que aparecem
muito pequeno para causar compressão significativa. sua teoria
também ajuda a explicar pacientes que não apresentam melhora
após a descompressão completa e pacientes que tiveram um
início abrupto de paraplegia na presença de um disco calcificado
crônico. A teoria é apoiada por pacientes nos quais a hérnia de
disco demonstrou causar trombose da artéria espinhal anterior.12
Doppman e Girton69 realizaram estudo angiográfico em
animais sobre o efeito da laminectomia na presença de massas
epidurais anteriores agudas. Eles descobriram que quando a
descompressão restaurou a hemodinâmica arteriovenosa normal,
os animais estavam neurologicamente intactos apesar da
distorção medular significativa. Quando a artéria ou a veia
permaneciam obstruídas, entretanto, os animais permaneciam paraplégicos.
Apresentação clínica
aqui há extrema variação na apresentação clínica de pacientes
que têm hérnia de disco torácico. sua variação explica por que
nenhuma síndrome bem definida foi identificada. Os sinais e
sintomas podem depender da localização da hérnia
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Capítulo 45 Doença do Disco Torácico 789
no plano sagital e no plano transversal. Fatores adicionais podem
incluir tamanho da lesão, duração da compressão, grau de
comprometimento vascular, tamanho do canal ósseo e saúde da
medula espinhal.
Nos casos sintomáticos, o quadro é dinâmico e pode
progredir.9 Tovi e Strang16 delinearam a progressão cronológica
usual, que se inicia com dor torácica seguida de distúrbios
sensoriais, fraqueza e, finalmente, disfunção intestinal e vesical. VI
Arce e Dohrmann20 confirmaram esse padrão em sua revisão da
literatura: de 179 pacientes que descreveram seus sintomas
iniciais, 57% descreveram dor, 24% descreveram distúrbio
sensorial, 17% descreveram fraqueza motora e 2% descreveram
disfunção vesical (Tabela 45.1). No momento da apresentação,
90% dos pacientes apresentavam sinais e sintomas de
compressão medular, 61% apresentavam queixas motoras e
sensoriais e 30% apresentavam disfunção intestinal ou vesical
(Tabela 45.2). A duração dos sintomas antes da apresentação
variou de horas a 16 anos em uma série.3 Em um relato de 55
pacientes inicialmente tratados de forma conservadora, Brown et
al.70 relataram dor torácica anterior em faixa como o sintoma
inicial mais comum em 67% dos pacientes; queixas de membros
inferiores estavam presentes em 20% dos pacientes e variaram
de parestesia (4%) a fraqueza muscular franca (16%). Sintomas
adicionais incluíram dor intraescapular (8%) e dor epigástrica (4%).
a dor horária pode ser na linha média, unilateral ou bilateral,
dependendo da localização da hérnia. Em alguns casos, pode
não haver dor. Tossir e espirrar podem agravar a dor, como nas
hérnias de disco nas regiões cervical e lombar. Com a hérnia do
disco T1, a dor pode estar no pescoço e na extremidade superior
e simular um problema de disco cervical, causando dormência
da extremidade superior, fraqueza muscular intrínseca e síndrome
de Horner.5,26,71
Quando a hérnia é na coluna médio-torácica, a irradiação da
dor para o tórax ou abdome pode simular doença cardíaca ou
abdominal, obscurecendo um quadro clínico já complexo
TABELA 45.1 Sintomas iniciais de disco torácico saliente
Sintoma Nº Pacientes (%)
Dor 102 (57)
Sensorial 42 (24)
Motor 31 (17)
Bexiga 4 (2)
De Arce CA, Dohrmann GJ. Hérnia de disco torácico. Neurol Clin. 1985;3:383–392.
TABELA 45.2 Apresentando Características da Hérnia de Disco Torácico
Característica Nº Pacientes (%)
Sinais e sintomas motores e sensoriais 131 (61)
Síndrome de Brown Séquard 18 (9)
Apenas sinais e sintomas sensoriais 33 (15)
Apenas sinais e sintomas motores 13 (6)
Apenas dor radicular 20 (9)
Características da bexiga ou do esfíncter 65 (30)
De Arce CA, Dohrmann GJ. Hérnia de disco torácico. Neurol Clin. 1985;3:383–392.
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790 DOENÇA DO DISCO TORÁCICA E LOMBAR

foto. Nos quatro casos relatados por Epstein,7 uma paciente foi
submetida a toracotomia desnecessária para exérese de cisto
pericárdico, histerectomia e salpingo-ooforectomia foram
Casos %
realizadas em outra paciente, e uma terceira paciente quase foi
submetida a exploração abdominal para endometriose antes da
verdadeira causa de sua causa. sintomas foram identificados. A T1 9 3
2 2 1
dor de uma hérnia de disco torácica inferior pode irradiar para a 3 2 1
virilha ou para o flanco e simular cálculos ureterais ou doença renal.62,72,73 4 5 2
5 9
Paresia da parede abdominal e hérnia abdominal também têm 3
6 19
7
apresentado sinais de hérnia de disco torácica.74,75 Hérnias de 7 20
24 8
disco nos níveis torácicos mais baixos podem colidir com a 8
9
9 38
cauda equina e a medula espinhal distal, causando dor ou 10
14 75%
44
fraqueza nos membros inferiores e imitando uma hérnia lombar 17
11 69
26
disc.76,77 No exame físico, a flexão do pescoço pode induzir dor 12 25 9
nas costas ou na raiz com lesões abaixo do nível torácico L1
médio.25 Um exame neurológico completo é obrigatório; o
examinador deve prestar muita atenção aos sinais do trato longo
e outras evidências de mielopatia. Casos de dor abdominal
inexplicável ou queixas nos membros inferiores com imagem
abdominal e lombar normal devem ser avaliados para a
possibilidade de hérnia de disco torácica.78,79
Alguns pesquisadores acreditam que a ocorrência de
alterações sensoriais pronunciadas com déficits motores
relativamente menores é altamente sugestiva de hérnia de disco
FIGO. 45,2 Níveis de protrusão do disco torácico em 280 casos. (De Arce
torácico.25,80 Distúrbios sensoriais, fraqueza motora, disfunção
CA, Dohrmann GJ. Hérnia de discos torácicos. Neurol Clin. 1985; 3:383-392.)
esfincteriana e anormalidades da marcha devem direcionar a
atenção do examinador para o sistema nervoso a origem do problema.
dor e mínimo ou nenhum sinal de compressão do cordão.
Pacientes com hérnia de disco central na coluna torácica superior
Nível e Classificação da Hérnia e média podem apresentar sinais de mielopatia causada pela
compressão da medula espinhal. As saliências em T11 e T12
três quartos dos casos ocorrem entre T8 e L1; o pico está em comprimem o cone medular e a cauda equina, podendo causar
T11-T12, onde ocorrem 26% a 50% das hérnias (Fig. dor referida aos membros inferiores e distúrbio esfincteriano.
45.2).20,40 As hérnias são incomuns na coluna torácica Poucos casos de hérnia intradural de discos torácicos foram
superior.20,26,71 Haley e Perry57 encontraram uma distribuição relatados, sugerindo que a incidência é baixa.3,8,16,26,82–86
semelhante em seu estudo cadavérico de 99 colunas e teorizaram Love e Schorn3 relataram uma série de 61 casos em que sete
que o aumento da incidência na área toracolombar se deve ao (11%) apresentaram erosão do disco através da dura-máter
maior grau de movimento nesta região. A razão de que a anterior. Em uma revisão da literatura, Epstein e colaboradores83
incidência em T11–T12 é maior do que em T12–L1 (9%) pode ser observaram que 5% de todas as hérnias discais intradurais foram
a orientação da faceta. Malmivaara e colegas81 encontradas na coluna torácica. Semelhante à coluna cervical, a
acreditavam que as facetas com orientação coronal na região baixa incidência foi atribuída à falta de aderências durais
da coluna torácica superior têm menor resistência à torção do significativas da dura-máter torácica ao ligamento longitudinal
que as facetas com orientação sagital em T12–L1; assim, o disco posterior e anel ibroso. Pacientes com hérnia de disco torácica
T11-T12 é exposto a maior estresse e tem alta probabilidade de intradural tendem a apresentar maior incidência de síndrome de
degeneração. Brown Séquard e paraplegia.44 Na maioria dos casos, a presença
Os discos torácicos herniados podem ser classificados pela de hérnia de disco torácica intradural não é identificada no pré-
localização ou pelos sintomas. A maioria dos autores descreve a operatório. A mielografia por TC parece ter uma sensibilidade
localização da hérnia como central, centrolateral ou lateral, e maior para detectar isso do que a RM, mesmo com a adição de
cerca de 70% dos casos são central ou centrolateral . e colegas60 gadolínio.82
A incidência exata de hérnias multiníveis é
desconhecida.5,14,35,87 Arseni e Nash6 revisaram a literatura
relataram que 90% das hérnias eram centrais ou parassagitais em 1960 e encontraram hérnias múltiplas em apenas 4 dos 106
versus laterais em pacientes assintomáticos, enquanto 80% eram casos relatados. Um relatório de Bohlman e Zdeblick35 sugeriu,
centrais ou parassagitais em pacientes sintomáticos. Nenhuma no entanto, que a incidência pode ser muito maior do que o
característica radiográfica identificável poderia classificar com previamente reconhecido. De seus 19 pacientes, três (16%)
segurança uma hérnia de disco torácico como sintomática ou assintomática.
apresentavam
Abbott hérnias
e Retter5em dois níveis. A sensibilidade da RM
classiicou os casos pelos sintomas e relatou que as saliências pode ser parcialmente responsável por essa frequência
laterais causam compressão radicular e que os pacientes apresentam aumentada.37,39 Ross e colegas39 relataram que três dos 13 pacientes (23%)

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herniação foi diagnosticada por ressonância magnética teve
envolvimento multinível; Wood et al.42 relataram múltiplas hérnias
de disco em 39% dos voluntários assintomáticos que foram
diagnosticados por RM. Essas taxas são semelhantes aos achados
no estudo de autópsia de Haley e Perry,57 em que dois de sete
pacientes tinham mais de um disco protuberante.
Van Landingham64 sugeriu uma associação entre doença de
Scheuermann e hérnia multinível. Wood et al.42 observaram que
as alterações da placa terminal compatíveis com a doença de
Scheuermann foram mais prevalentes no grupo com dor torácica
e hérnia de disco do que na população assintomática. Por outro
lado, Lesoin et al.54 relataram seis casos de hérnias de nível único
apenas em pacientes com doença de Scheuermann, sugerindo
uma falta de associação significativa com hérnias múltiplas.
História Natural
aqui estão alguns relatos de longo prazo de adultos não tratados
com hérnia de disco torácico. Em 1992, Brown e colegas70
relataram um acompanhamento de 2 anos em 55 pacientes com
hérnia de disco torácica na ressonância magnética e dor
concomitante; 11 (20%) inicialmente apresentavam queixas nos
membros inferiores. O tratamento inicial em 54 pacientes incluiu
repouso no leito; fármacos antiinlamatórios não esteróides; e
fisioterapia controlada envolvendo fortalecimento de hiperextensão,
treinamento postural e educação em mecânica corporal. Por fim,
15 pacientes (27%) foram operados. Dos 40 pacientes restantes
tratados sem cirurgia, 31 (78%) retornaram ao seu nível anterior
de atividade. Nove dos 11 pacientes que apresentavam queixas
de dor ou fraqueza nos membros inferiores foram operados; 55%
das hérnias de disco no grupo operatório estavam em ou abaixo
de T9. Em contraste, 48% dos discos no grupo não cirúrgico estavam em
Love
T6-T9.
Em pacientes com queixas nos membros inferiores, a história
natural do distúrbio é tipicamente de progressão, e quase todos
os pacientes eventualmente são operados por déficit neurológico
progressivo ou dor contínua.3,11 A progressão cronológica mais
característica dos sintomas é a dor seguida de sensibilidade
distúrbio, fraqueza e disfunção intestinal e vesical.16 No entanto,
o curso pode ser extremamente variável e não se sabe se sinais
ou sintomas neurológicos teriam se desenvolvido em pacientes
operados apenas por dor. Alguns pacientes podem ter melhorado
espontaneamente se não forem submetidos ao tratamento
cirúrgico. Haro e colegas88 relataram dois pacientes com início
agudo de hérnia de disco torácica sintomática com sinais de
mielopatia que se resolveram sem cirurgia. Ambos os pacientes
apresentavam sinais de mielopatia nos membros inferiores, mas
nenhum desenvolveu disfunção intestinal ou vesical ou fraqueza
motora progressiva. O tratamento com esteróides e prostaglandina
E1 levou à resolução dos sintomas e reabsorção da hérnia de
disco torácica em exames de ressonância magnética de
acompanhamento.
Arseni e Nash6 descreveram dois padrões gerais para o curso
temporal dos sintomas. A primeira, que ocorre em pacientes mais
jovens com história de trauma, é a dor nas costas que pode ser
seguida por uma mielopatia de rápida evolução. No segundo
padrão, que normalmente ocorre em pacientes após a meia-idade
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Capítulo 45 Doença do Disco Torácico 791
que têm doença degenerativa do disco sem qualquer trauma
significativo, os sinais e sintomas de compressão medular
desenvolvem-se lenta e progressivamente. Tovi e Strang16
verificaram que quando o primeiro sintoma a se desenvolver era
unilateral, o curso tendia a ser de progressão lenta com períodos
de estabilização e remissão leve ocasional. Progressão rápida e
irreversível geralmente foi observada em casos com início bilateral.
A calcificação do disco em crianças é considerada um processo
VI
doloroso, mas autolimitado, com eventual resolução da dor e
reabsorção do depósito calcificado. Geralmente ocorre na coluna
cervical. Cerca de metade dos casos são precedidos por história
de trauma (30%) ou infecção do trato respiratório superior.89,90 A
história natural de hérnia de disco torácico calcificado em crianças
foi revisada por Nicolau et al.91 .
O curso foi semelhante aos casos sem hérnia; os pacientes
melhoraram espontaneamente à medida que o fragmento
calcificado era reabsorvido. A progressão nem sempre é benigna,
no entanto. Dois casos em crianças foram relatados nos quais a
mielopatia se desenvolveu a partir da compressão do cordão e necessitou de ope
A calcificação do disco em adultos difere daquela em crianças.
A coluna toracolombar é o local mais frequente de calcificação, e
a condição geralmente é assintomática, a menos que ocorra
herniação do disco.89 Os depósitos podem acelerar a degeneração,
interferindo na biomecânica e nutrição do disco.89,92
A calcificação de disco é encontrada em radiografias de rotina em
4% a 6% dos pacientes sem hérnia de disco em comparação com
até 70% dos pacientes com prolapso de disco.12,89 A história
natural de hérnia de disco em adultos não foi conclusivamente
alterada por calcificação do disco.
Diagnóstico Diferencial
e Schorn3 relataram que antes da mielografia o diagnóstico
correto foi feito em 13 de 61 pacientes e foi considerado no
diagnóstico diferencial em apenas 7 outros; mesmo após a
mielografia, o diagnóstico correto foi feito no pré-operatório em
apenas 56% dos pacientes. Com maior conhecimento do
diagnóstico e melhores técnicas de imagem agora disponíveis, o
diagnóstico correto deve ser feito antes da operação em quase
todos os casos.
O diagnóstico diferencial de dor nas costas inclui tumores da
coluna vertebral, infecção, espondilite anquilosante, fratura,
neuralgia intercostal, herpes zoster e hérnia de disco cervical e
lombar. Doenças das vísceras torácicas e abdominais podem ter
apresentação semelhante. A neurose é outra possibilidade. O
diagnóstico diferencial da mielopatia inclui processos
desmielinizantes e degenerativos do sistema nervoso central
(SNC), como esclerose múltipla e esclerose lateral amiotrófica.93,94
Tumores intraespinhais, tumores cerebrais e acidentes vasculares
cerebrais também devem ser considerados.20,63
Em pacientes com déficit neurológico e evidência radiográfica
de doença de Scheuermann, o diagnóstico diferencial inclui cisto
extradural ou compressão de uma cifose angular.54,95 Na série de
Lesoin et al. disco torácico em associação com doença de
Scheuermann foi de 44 anos, semelhante à população sem doença
de Scheuermann. o dele está em contraste
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792 DOENÇA DO DISCO TORÁCICA E LOMBAR

a uma idade média de 17 anos em três pacientes nos quais o
comprometimento neurológico se desenvolveu secundário à
compressão da medula óssea no ápice da cifose.95
Avaliação diagnóstica
Radiografias da coluna
As radiografias simples da coluna geralmente são diagnósticas
apenas se mostrarem calcificação do disco. O disco calcificado
nem sempre é o que está herniado, mas a associação pelo menos
sugere o diagnóstico.3,96 Um disco calcificado no canal é
patognomônico de hérnia de disco.12,27,28,96 Baker et al.96
identificaram dois padrões radiográficos de calcificação (Fig. 45.3).
Um consistia em extensa calcificação posteriormente no
interespaço e abaulamento no canal. O outro padrão, que é sutil e
muitas vezes ignorado inicialmente, é um pequeno nidus logo
posterior ao interespaço estreito. Estudos35,59 de discos lombares
de adultos mostraram que os depósitos podem ser diidrato de
pirofosfato de cálcio ou hidroxiapatita de cálcio. A significância
clínica dos diferentes padrões radiográficos ou composições
químicas não foi determinada.
A associação proposta entre doença de Scheuermann e hérnia
de disco torácico foi discutida anteriormente. Um paciente com
cifose com cunha do corpo vertebral e irregularidade da placa
terminal em associação com dor nas costas ou déficit neurológico
deve ser submetido a outros estudos para eliminar a possibilidade
de uma hérnia de disco. Outros achados radiográficos, como
estreitamento e alterações hipertróficas, não são específicos e
não auxiliam no diagnóstico.3,12,96
Mielografia
A coluna torácica é difícil de ser visualizada pela mielografia
devido à cifose torácica e sobreposição do mediastino.
estruturas. A mielografia sozinha é diagnóstica em apenas 56%
dos casos e tem uma taxa de falso-negativo de 8%.3 Um bloqueio
completo é encontrado em 10% a 15% dos casos.16,96 A
mielografia é realizada pela injeção de agente de contraste solúvel
em água em o canal lombossacral, removendo a agulha espinhal
e colocando o paciente em decúbito dorsal para que o agente de
contraste se acumule na cifose torácica dependente.36 As imagens anteroposte
Uma hérnia de disco aparece como um defeito central ao nível do
espaço discal (Fig. 45.4). As saliências centrais produzem defeitos
discretos ovais ou redondos. Em grandes saliências, ocorre um
bloqueio completo com uma borda de ataque convexa e romba.12,96
Os discos laterais produzem reentrâncias triangulares ou
semicirculares com deslocamento da medula para o lado oposto (Fig. 45.5).96
A avaliação do líquido cefalorraquidiano (LCR) no momento da
mielorrafia é inespecíica.9 O conteúdo proteico está aumentado
em menos de 50% dos pacientes e ajuda apenas a focar a atenção
no sistema nervoso central. Geralmente está na faixa de 50 a 100
mg/dL, mas pode ser maior que 400 mg/dL.53 Atualmente, a
mielografia é mais útil na localização de lesões para permitir TC
direcionada e na preparação para a operação.35,97
Tomografia Computadorizada
A TC aprimorada após a mielografia com um agente de contraste
solúvel em água é uma técnica extremamente valiosa, que tem
sido o padrão diagnóstico (Fig. 45.6).35,36,39,44,50,60 Quando
combinada com a mielografia padrão, a TC não apenas melhora
sensibilidade e precisão, mas também detecta a penetração
intradural do disco.44,83
A TC sozinha pode ser útil quando o disco está calcificado (Fig.
45.7), mas não é tão sensível quanto a TC com injeção intratecal
de um agente de contraste.65 O critério para diagnóstico de hérnia
de disco pela TC é uma extensão focal do disco além do aspecto
posterior do corpo vertebral com compressão da medula espinhal
ou deslocamento.39

UMA B

FIGO. 45.3 Radiografias simples podem ser usadas para diagnosticar hérnias de disco somente quando calcificação é
observada dentro do canal espinhal. (A) Grande disco calcificado dentro do canal (setas) é quase obscurecido pelas
costelas sobrejacentes (ver Figs. 45.7 e 45.8, respectivamente, para imagens de tomografia computadorizada e
ressonância magnética do mesmo paciente). (B) Pequeno nidus de cálcio é visível no canal posterior ao 11º interespaço estreitado (seta).

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Capítulo 45 Doença do Disco Torácico 793

VI

UMA

B E

C F

FIGO. 45.4 Defeitos de preenchimento oval na coluna opaca de um mielograma iofendilato (Pantopaque) resultante
de discos torácicos protruídos centrais. Observe a posição da linha média da medula espinhal em todos os casos.
(A) Pequena saliência visível no interespaço T9. (B) Pequena saliência em T12. (C) Protrusão moderadamente
grande e levemente obstrutiva em T12. (D) Protrusão grande, obstruindo severamente em T12. (E) A margem superior
foi delineada apenas quando o óleo baixou caudalmente (setas). (F) Protrusão completamente obstruída em T12.
Observe o bordo de ataque convexo e rombudo da coluna. (De Baker HL Jr, Love JG, Uihlein A. Características
roentgenológicas de discos intervertebrais torácicos salientes. Radiologia. 1965; 84:1059–1065.)

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794 DOENÇA DO DISCO TORÁCICA E LOMBAR

UMA B

C D

FIGO. 45.5 Defeitos de preenchimento na coluna opaca de um mielograma iofendilato (Pantopaque) resultante
de um disco torácico lateral protruído. Observe o deslocamento lateral da medula espinhal em vários casos. (A)
Pequena saliência lateral em T11. (B) Protrusão moderadamente grande e levemente obstrutiva em T10. (C)
Grande protrusão obstrutiva em T9. (D) Protrusão completamente obstruída em T10. Observe o apontamento da
coluna e o desvio da medula espinhal para a esquerda. (De Baker HL Jr, Love JG, Uihlein A. Características
roentgenológicas de discos intervertebrais torácicos salientes. Radiologia. 1965; 84:1059–1065.)

baixa intensidade de sinal dentro do líquido devido ao seu

Imagem de ressonância magnética
movimento pulsátil), perda de sinal de discos calcificados,
A ressonância magnética revolucionou a avaliação diagnóstica artefatos químicos de merda da gordura da medula e sinal mal
da doença do disco torácico. A maioria dos centros depende mapeado do movimento cardíaco . na diferenciação entre hérnias
quase exclusivamente da RM, mas outros ainda realizam discais torácicas e pequenos meningiomas; o material do disco
mielografia e TC quando o tratamento cirúrgico está sendo herniado não realça, enquanto os meningios espinhais mostram
considerado.35–37 A RM é um procedimento ambulatorial rápido uma captação muito precoce, homogênea e intensa do agente de
e não invasivo que não usa radiação ionizante e não causa contraste.38
morbidade. É uma técnica sensível e especíica que facilita a
obtenção de cortes sagitais de toda a coluna torácica.36,37,39 Apesar da melhora da imagem e do aumento da sensibilidade,
Os achados da RM são semelhantes aos achados da mielografia os achados de hérnia de disco torácica na RM devem ser
e da TC, mas é necessário utilizar as informações do sagital interpretados com cautela e estreitamente correlacionados com os achados cl
ponderado em T1 e imagens ponderadas em T2 e ponderadas em T1 axiais
Váriospara
relatos
obternotaram
sensibilidade
protrusão
semelhante
discal significativa
(Fig. 45.8).39
e deformação
A ressonância magnética é um procedimento altamente da medula espinhal em 30% dos indivíduos assintomáticos.42,60
técnico; a experiência do radiologista e o design do scanner Em sua grande série de RM, Wood et al. população assintomática.
determinam em grande parte a precisão do teste. Aqui estão as
armadilhas da RM, como a média do volume parcial (devido à
espessura de corte relativamente grande), o sinal de baixo vazio do LCR (regiões de

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Capítulo 45 Doença do Disco Torácico 795

VI

FIGO. 45.6 Tomografia computadorizada pós-mielografia mostrando uma grande FIGO. 45.7 Tomografia computadorizada mostrando calcificação de um
hérnia de disco torácico centrolateral.
hérnia de disco centrolateral direita em T8–T9.

UMA B C

FIGO. 45.8 Imagem de ressonância magnética do mesmo paciente na Fig. 45.7 mostrando um grande disco torácico
calcificado e herniado em T11-T12. (A) Imagem sagital ponderada em T1. (B) Imagem sagital ponderada em T2. (C) Imagem
axial ponderada em T1.

estudados neste grupo, 55% tiveram uma resposta de dor

Discografia
A sensibilidade geral, mas a falta de especificidade da RM torácica
no diagnóstico de doença dolorosa do disco torácico, às vezes pode
exigir o uso suplementar de discografia provocativa para identificar
uma fonte específica de dor no disco torácico. Em revisão
retrospectiva, Schellhas et al.99 mostraram a discografia torácica
como uma técnica segura e confiável.
Em um estudo prospectivo controlado, Wood e colaboradores100
compararam RM e discografia em indivíduos assintomáticos e
sintomáticos. Em voluntários assintomáticos, a resposta média à
dor com discografia foi de 2,4 em 10. Na discografia, 27 de 40 discos
eram anormais, com irregularidades da placa terminal, rupturas
anulares ou hérnias. Dez discos lidos como inicialmente normais na
ressonância magnética mostraram patologia anular na discografia.
Em pacientes sintomáticos com dor torácica crônica, a resposta à
dor com discografia foi de 6,3 em 10. Dos 49 discos
concordante, 39% tiveram uma resposta de dor discordante e 6%
não tiveram dor. Na ressonância magnética, 21 dos 49 discos
pareciam normais; porém, na discografia, apenas 10 foram julgados
normais. a única patologia correlativa parecia ser a patologia da
placa terminal de Scheuermann, vista na ressonância magnética, e os nódulos de S
Em uma revisão sistemática da literatura, Buenaventura e
colaboradores101 relataram que há evidências limitadas para apoiar
o papel da discografia no diagnóstico da dor discogênica torácica
crônica. Dada a prevalência geral de patologia degenerativa do
disco torácico em indivíduos assintomáticos, a discografia
aparentemente deve ser reservada para indivíduos com patologia
interdiscal na RM e dor torácica axial não responsiva a uma duração
apropriada do tratamento não cirúrgico.
Além disso, os resultados da discografia podem ser altamente
variáveis com base no examinador. Deve-se considerar a
possibilidade de penetração da agulha por discografia e

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796 DOENÇA DE DISCO TORÁCICA E LOMBAR
efeitos deletérios do agente de contraste levando a alterações
degenerativas progressivas conforme relatado clinicamente na
coluna lombar, bem como em estudos in vitro.102,103
Tratamento
A maioria das hérnias de disco torácicas permanecem
assintomáticas e são até consideradas um achado incidental
normal. Nesses casos, a observação é o tratamento de escolha.
As indicações para cirurgia incluem (1) mielopatia progressiva, (2)
fraqueza ou paralisia dos membros inferiores, (3) disfunção
intestinal ou vesical e (4) dor radicular refratária a medidas
conservadoras. Brown et al.70 relataram que 77% dos pacientes
com dor radicular como apresentação primária melhoraram após
um curso de fisioterapia. Em casos de apresentação apenas
radicular, alguns autores acreditam que se a protrusão for muito
lateral com compressão da raiz nervosa apenas, a situação não é
urgente, e a decisão de operar deve ser baseada no grau de dor.7
Por outro lado, há relatos de lesões laterais que causam déficits
neurológicos graves por compressão de um grande vaso
alimentador medular.55 Pequenas hérnias também devem ser
respeitadas porque podem ocorrer déficits abruptos, graves e
irreversíveis. Alguns pesquisadores concluíram que não há relação
entre o tamanho da hérnia e a gravidade do quadro clínico.11,27
Em casos de mielopatia e envolvimento de membros inferiores,
a maioria dos autores recomenda a descompressão precoce. Em
casos de tratamento tardio, resultados favoráveis ainda são
possíveis, apesar de atrasos significativos e da presença de
déficits neurológicos maiores.35 Uma abordagem menos agressiva
pode ser adotada em crianças, pois a história natural do distúrbio parece
a pleura
ser diferente.91
O manejo cirúrgico desse distúrbio evoluiu nos últimos anos.
A laminectomia com excisão do disco era a abordagem de
referência há 30 anos, mas foi abandonada devido ao risco de
deterioração neurológica (Fig. 45.9). Depois do
FIGO. 45,9 A tentativa de descompressão por laminectomia
exigiria manipulação do cordão e alto risco de deterioração neurológica.
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introdução de técnicas alternativas de descompressão,
Ravichandran e Frankel104 observaram uma diminuição signiicativa
na admissão em centros de lesão medular de pacientes com
paralisia após tratamento de hérnia de disco torácico. Em uma
revisão de 135 casos, Arce e Dohrmann20 verificaram que após
laminectomia 58% dos pacientes melhoraram, 10% permaneceram
inalterados, 28% pioraram e 4% morreram. há também evidência de
que os pacientes que não melhoram ou que pioram com a laminectomia
são menos propensos a serem ajudados pela descompressão
anterior posterior . cits, que têm um disco mole e que são operados
precocemente após o início dos sintomas.3,7,16,23,84,105,106
Pacientes com mielopatia por ossificação do ligamento
longitudinal posterior apresentam piores taxas de recuperação.105
Embora a laminectomia ainda seja ocasionalmente preconizada
para lesões laterais, a maioria dos autores acha que o procedimento
é contraindicado.28,107 Singounas e Karvounis108 descreveram
bons resultados em pacientes tratados por descompressão
laminectomia sozinha sem tentativa de remoção do disco. Vários estudos 8,12
descreveram resultados desastrosos com esta técnica, no entanto.
Estudos em animais encontraram deterioração neurológica
consistente após laminectomia descompressiva isolada para
massas epidurais anteriores.69,109
A costotransversectomia é uma técnica eficaz para o manejo
de hérnia de disco torácico (Fig. 45.10).10,45,110 A excisão do
disco é realizada através de uma incisão paramediana com o
paciente em decúbito ventral10 ou em decúbito lateral
modificado.110 Os músculos paraespinhais são retraídos
medialmente ou divididos transversalmente.10,45 A porção
posterior de cada costela do lado da hérnia de disco é excisada, e
é mobilizada e retraída anterolateralmente. Os processos
transversos e a cabeça e o colo remanescentes de cada costela
excisada são removidos. O forame intervertebral é localizado
traçando o nervo intercostal medialmente. O forame é alargado
pela remoção parcial dos pedículos correspondentes e o saco dural é exposto. U
FIGO. 45.10 A descompressão por costotransversectomia é possível
sem manipulação do cordão.
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Capítulo 45 Doença do Disco Torácico 797

a meio caminho entre o forame e a aorta, e não observaram

quaisquer efeitos indesejáveis (Fig. 45.12).93
O paciente é colocado em decúbito lateral. Um prolapso
lateral é melhor abordado pelo lado ipsilateral; uma hérnia de
linha média pode ser abordada de ambos os lados. Na coluna
torácica superior ou média, o lado direito tem a vantagem de
evitar os grandes vasos e o coração. aqui também há risco
estatisticamente menor para a artéria de Adamkiewicz, pois esse VI
vaso está à esquerda em aproximadamente 80% dos pacientes65 .
a veia cava, e o fígado não lota o campo.23,35

O nível de ressecção da costela é escolhido para dar o acesso

mais direto ao disco afetado (ver Fig. 45.12A). Uma linha
horizontal traçada em uma radiografia de tórax do espaço discal
até a parede torácica cruza a costela que deve ser ressecada.
FIGO. 45.11 A descompressão transtorácica permite a abordagem geralmente uma a duas costelas acima do disco afetado na
mais direta da lesão sem manipulação do cordão. coluna torácica média e inferior.84 Na coluna torácica superior,
a exposição é limitada pela escápula; geralmente é necessário
extirpar a i ou sexta costela e, em seguida, trabalhar o crânio.
A extensão recomendada de remoção de osso e disco varia
cavidade é criada na face posterior dos corpos e do disco, de uma calha relativamente pequena no aspecto posterior do
permitindo a remoção suave dos fragmentos do disco através disco até discectomia completa com corpectomia parcial dos
do defeito sem manipulação da medula espinhal.10,45,111,112 corpos adjacentes (ver Fig. 45.12B).23,28,35,84,93 Acreditamos
A descompressão transtorácica da medula espinhal tem se que esta última abordagem é mais segura porque proporciona o
mostrado uma alternativa viável à costotransversectomia (Fig. maior grau de visualização e permite discectomia completa sem
45,11).23,24 As vantagens incluem uma abordagem mais direta perturbar os vasos foraminais. Em ambos os casos, toma-se
da lesão e melhor visualização, facilitando a excisão de hérnias muito cuidado para realizar a descompressão sem qualquer
centrais e hérnias com penetração intradural. manipulação ou pressão na medula espinhal.
As desvantagens do procedimento incluem as complicações A fusão é indicada quando a estabilidade é comprometida
potenciais associadas à toracotomia. pela descompressão e nos casos associados à doença de
Embora muitas complicações tenham sido descritas após a Scheuermann.45 Quando apenas uma pequena quantidade de
toracotomia para outros distúrbios, poucas foram relatadas após osso e disco é extirpada, a fusão geralmente não é
a discectomia.20,23,24,35,46,93,113,114 Os resultados da recomendada.23,28,35,84 Por outro lado, com discectomia
descompressão transtorácica são semelhantes aos resultados da costotransversectomia.
completa , a fusão é obrigatória (veja a Fig. 45.12C). Além de
Em 53 casos coletados da literatura, 52 pacientes melhoraram e proporcionar estabilidade, a fusão pode limitar a dor local
1 permaneceu inalterado. Bohlman e Zdeblick35 relataram o secundária ao movimento do segmento degenerado. A
resultado em 19 pacientes tratados por costotransversectomia recorrência de hérnia de disco torácica não foi relatada, mas a
ou descompressão transtorácica. Os dois resultados ruins em discectomia completa e a fusão teoricamente são a melhor
sua série foram em casos tratados por costotransversectomia. maneira de prevenir essa complicação. Ao término do
concluíram que a abordagem transtorácica com sua exposição procedimento, um dreno torácico é colocado e fixado ao selo
superior foi o procedimento preferencial. Lubelski e colegas d'água de sucção. Se a fusão foi realizada, uma órtese toracolombo sacral deve
compararam os resultados das abordagens de versectomia Otani et al.49 descreveram uma modificação do procedimento
lateral extracavitária versus costotrans na coluna torácica e transtorácico em que a pleura é dissecada da parede torácica
encontraram taxas semelhantes de complicações, mas taxas após a excisão da costela. sua modificação permite que a
ligeiramente aumentadas de perda de sangue e permanência abordagem seja totalmente extrapleural. Seus resultados foram
hospitalar com a abordagem extracavitária mais invasiva.115 semelhantes aos de outras séries de descompressões
Alguns autores23,24,49,84,116 recomendaram a angiografia transtorácicas. A vantagem da técnica é evitar um dreno torácico
pré-operatória para determinar a localização da artéria de no pós-operatório. As alegações de uma menor incidência de
Adamkie wicz e outros grandes vasos nutridores medulares. Se complicações pulmonares podem ser mais teóricas do que reais,
tal vaso for encontrado no nível da hérnia de disco, a coluna porque poucas dessas complicações foram relatadas, mas a
pode ser abordada pelo lado oposto. Alternativamente, evitando redução da dor causada pelo dreno torácico é uma vantagem
cuidadosamente a dissecção nos forames neurais, esse problema definitiva.
pode ser evitado sem a necessidade de uma arteriografia. aqui Uma abordagem posterolateral foi descrita por Carson et
há geralmente circulação colateral abundante na região dos al.25 em 1971 (Fig. 45.13). realizaram laminectomia completa das
forames neurais que fornece sangue para baixo para o cordão vértebras adjacentes à hérnia de disco combinada com
mesmo com ligadura da artéria de Adamkiewicz.65,117,118 Nós facetectomia medial e excisão do processo transverso. Uma
rotineiramente ligamos os vasos segmentares adjacentes à hérnia deincisão
disco em forma de T através do eretor

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798 DOENÇA DO DISCO TORÁCICA E LOMBAR

Anterolateral
porção de
costela removida Esboço de
Medula espinhal
medula espinhal

Disco
Disco Osso

Corte transversal

Medula espinhal

Disco

UMA
Afastador B

Colocação de costela

C
FIGO. 45.12 (A) Exposição proporcionada pela abordagem transtorácica. Os grandes vasos são mobilizados pela ligadura dos vasos
segmentares a meio caminho entre a aorta e os forames neurais. Um afastador maleável pode ser colocado para proteção dos grandes vasos.
(B) A discectomia completa e a corpectomia parcial dos corpos vertebrais adjacentes proporcionam excelente visualização e permitem
descompressão completa sem perturbação dos vasos colaterais dentro dos forames neurais. (C) A fusão é indicada quando a estabilidade é
comprometida pela descompressão. (Cortesia da Fundação Mayo.)

UMA B
FIGO. 45.13 Descompressão póstero- lateral. (A) A remoção da hérnia central exigiria alguma manipulação do cordão. (B) As hérnias laterais
podem ser abordadas por esta técnica sem manipulação do cordão.

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da coluna vertebral permitiu uma abordagem oblíqua ao espaço
epidural anterior. Patterson e Arbit26 modificaram a abordagem em
1978 para incluir a remoção da faceta e pedículo da vértebra caudal
ao disco protruído através de uma incisão reta na linha média. A
porção central do disco é removida criando uma cavidade. O material
protuberante é excisado pela redução do disco e do osso na cavidade
antes da remoção.
Após a descompressão anterior, uma laminectomia completa pode
ser realizada. Le Roux et al.53 relataram os resultados da abordagem
transpedicular e uso do microscópio operatório em 20 pacientes;
todos os pacientes melhoraram sintomaticamente no pós-operatório,
40% tornaram-se assintomáticos e nenhuma complicação foi
observada.
Lesoin et al.27 relataram bons resultados com uma exposição um
pouco mais extensa na qual são removidos o processo transverso,
as facetas articulares e porções dos pedículos adjacentes. A extensão
da remoção óssea requer a realização de uma fusão; esses autores
recomendaram a instrumentação unilateral com haste de Harrington.
A deformidade espinhal foi relatada após a descompressão póstero-
lateral sem fusão.15 Nos 45 casos da literatura, 40 pacientes notaram
melhora (89%), a condição permaneceu inalterada em 3 pacientes e
foi pior em 1 paciente; 1 paciente morreu.30 Alguns autores afirmam
que a hérnia discal intradural pode ser tratada muito mais facilmente
com essa abordagem do que com qualquer outra; no entanto, abordar
a erosão dural anterior por esta técnica requer algum grau de
manipulação do cordão.99
Zhuang e colegas119 relataram uma abordagem transfacetária
posterior para hérnias de disco torácicas. Uma laminectomia completa
foi realizada e as articulações facetárias bilaterais foram removidas.
O disco foi exposto e removido bilateralmente pelo forame
intervertebral. O saco tecal anterior foi liberado posteriormente ao
ligamento longitudinal e ânulo com uma cureta para baixo. As
porções superior e inferior dos corpos vertebrais foram então
removidas conforme necessário com um osteótomo em forma de L
para permitir o acesso aos discos torácicos calcificados centrais.
sua porção restante do disco poderia então ser removida com
segurança com curetas. sua técnica foi realizada em 27 pacientes
com excelente recuperação em 12 pacientes, boa em 6, regular em 5
e inalterada em 1. Nenhum paciente piorou no pós-operatório.
Outras abordagens menos comuns também foram descritas para
hérnias de disco torácicas superiores. Ulivieri e colegas 120
descreveram uma abordagem poupadora osteomuscular
transmanubrial para hérnias de disco T1-T2. Uma herniotomia
transvertebral também foi relatada para uma lesão T2-T3.121
Cirurgia Toracoscópica Videoassistida
A evolução contínua da VATS forneceu aos cirurgiões experientes
uma abordagem alternativa para a descompressão da hérnia de disco
torácica. A técnica VATS foi descrita pela primeira vez por Mack et
al.122 em 1993 para a drenagem de abscesso paravertebral torácico.
Em 1994, Horowitz e colegas123
relataram a aplicação clínica do VATS para o tratamento de hérnia de
disco torácica. Posteriormente, vários autores relataram séries
clínicas maiores documentando o resultado da hérnia de disco
torácica tratada com VATS.1,19,30–32,56,124–126
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Capítulo 45 Doença do Disco Torácico 799
As vantagens relatadas do VATS incluem a redução da morbidade
perioperatória por dissecção cirúrgica mínima e evitar a ressecção
ou disseminação da costela, visualização aprimorada para os
cirurgiões e equipe de suporte, redução da dor pós-operatória com
excursão ventilatória melhorada, hospitalização e reabilitação mais
curtas e conseqüente diminuição custos médicos gerais.1,26 As
desvantagens do VATS incluem a coordenação necessária de dois
cirurgiões cirúrgicos, uma habilidade técnica adquirida com uma VI
curva de aprendizado íngreme, instrumentação toracoscópica
especializada e a delação necessária do pulmão ipsilateral para que
o procedimento seja bem-sucedido.
As indicações para aplicação de VATS para hérnia de disco
torácica são semelhantes às indicações para a abordagem torácica
anterior. O procedimento pode ser realizado em pacientes com idade
variando de pediátrica a geriátrica. A natureza minimamente invasiva
da abordagem VATS e a consequente redução da dor pós-operatória
e da imobilização inspiratória tornam essa abordagem aplicável em
pacientes menos capazes de tolerar os efeitos fisiológicos da
toracotomia aberta, como pacientes com doença pulmonar obstrutiva
crônica ou ibrose intersticial. Pacientes com contraindicações para
VATS incluem pacientes intolerantes à ventilação monopulmonar e
pacientes com insuficiência respiratória grave ou aguda, altas
pressões nas vias aéreas com ventilação com pressão positiva e
cicatrizes pleurais. As contra-indicações relativas incluem
toracostomia por tubo anterior ou toracotomia anterior. Para detalhes
técnicos da técnica VATS, consulte o Capítulo 25.
Além de numerosos relatos de casos, vários autores relataram
grandes séries de hérnia de disco torácica tratadas por
VATS.30,32,56,124,125 Em 1998, Regan e colaboradores32 relataram
sua experiência preliminar em 29 pacientes. O tempo operatório
médio foi de 175 minutos. A taxa de complicações cirúrgicas foi de
14%, principalmente de neuralgia intercostal e atelectasia. No
seguimento de 1 ano, 76% dos pacientes relataram resultados
satisfatórios; 24% dos pacientes relataram insatisfação ou nenhuma mudança.
Em mais uma extensão de sua série, Anand e Regan30
relataram resultados em 100 casos consecutivos com seguimento
mínimo de 2 anos. Em 100 pacientes, 117 discos foram excisados; 40
pacientes foram submetidos à fusão: 27 com suporte de costela
autólogo e 13 com uma gaiola de fusão intersomática rosqueada. O
tempo operatório médio foi de 173 minutos, a perda sanguínea média
foi de 259 mL e o tempo médio de internação foi de 4 dias. A taxa de
complicações cirúrgicas foi de 21%; 75% das complicações foram
pulmonares (derrame pleural, pneumotórax, atelectasia e pneumonia).
A neuralgia intercostal ocorreu em seis pacientes (6%) no início da
série e diminuiu após o uso de trocartes intercostais flexíveis. Um
paciente sofreu uma perda de sangue de 2.500 mL; conversão aberta
para toracotomia foi feita em um paciente. Cinco pacientes foram
reoperados: quatro por fusão secundária secundária a dor axial
intratável com discograma positivo e um por pseudoartrose com um
dispositivo de fusão intersomática rosqueado que foi removido e
substituído por um suporte de costela.
No seguimento final, 88 pacientes estavam disponíveis para avaliação.
Dos 68 que responderam à pesquisa de satisfação do paciente, 18%
classificaram a satisfação do procedimento como excelente, 54%
como boa, 16% como regular e 12% como ruim. Os escores de
Oswestry melhoraram com 36% dos pacientes com escores pré-
operatórios maiores que 50 e 23% dos pacientes com escores pré-operatórios menor
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800 DOENÇA DO DISCO TORÁCICA E LOMBAR

A satisfação do paciente foi maior em pacientes com achados
pré-operatórios de mielopatia ou dor radicular nos membros
inferiores ou ambos e menor em pacientes com dor radicular
torácica pura como apresentação pré-operatória.
Kim e colaboradores124 relataram o uso de VATS em 20
pacientes consecutivos com várias patologias torácicas. Esses
pesquisadores descobriram que o VATS é uma técnica
minimamente invasiva eficaz, mas com uma curva de aprendizado acentuada.
liquórica. Quatro desses sete pacientes necessitaram de cirurgia de revisão.
McAfee e colaboradores56 relataram a incidência de
complicações de VATS em uma série de 78 pacientes
consecutivos, 41 dos quais foram submetidos a VATS para
discectomia torácica. Seis pacientes apresentaram neuralgia
intercostal pós-operatória transitória; a incidência diminuiu com
o uso subsequente de trocartes de sot. Atelectasia ou efusão
resultando em internação prolongada foi observada em cinco
pacientes. Perda de sangue maior que 2.500 mL ocorreu em dois
pacientes. Penetração do hemidiafragma direito ocorreu em um
caso, com leve laceração do parênquima hepático reparado
toracoscopicamente sem sequelas pós-operatórias. A conversão
intraoperatória para toracotomia aberta foi necessária em um
paciente secundária à cicatrização de uma costotransversectomia anterior.
Hur e colegas126 usaram VATS combinado com um sistema
de navegação baseado em TC de braço em O para o tratamento
de 10 pacientes com hérnia de disco torácica. relataram acréscimo
de 29,4 minutos para uso do sistema de orientação por imagem,
mas não relataram complicações em sua série. Outras vantagens
relatadas da combinação de VATS com orientação por computador
foram melhor visualização do campo operatório, melhor
planejamento cirúrgico, otimização da abordagem cirúrgica
envolvendo o estabelecimento da trajetória de perfuração correta
e descompressão segura da medula espinhal.
A revisão metodológica do VATS enfatiza a necessidade de
colocação inicial do portal no sexto ou sétimo espaço intercostal
axilar médio para evitar lesões em órgãos vitais. ele recomendou
o uso de portais de sot trocar e uma técnica meticulosa
a ênfase na visualização constante de todas as pontas de
instrumentação foi considerada fundamental na redução das
complicações associadas ao VATS. Gille e colaboradores125
relataram os resultados da VATS em 18 casos de hérnia de disco
torácica dura. Em 11 dos pacientes não havia plano definitivo
entre o disco calcificado e a dura-máter. Sete pacientes
desenvolveram uma ruptura dural com alto risco de ístula
Técnicas Minimamente Invasivas
há vários relatos mais recentes do uso de técnicas minimamente
invasivas para o tratamento cirúrgico de hérnias discais
torácicas.127–131 Em um estudo clínico inicial e em cadáver,
Lidar et al.129 relataram que a técnica minimamente invasiva é
segura e eficaz. Esses pesquisadores usaram uma série de
dilatadores tubulares sequencialmente maiores inseridos na
borda lateral da cabeça da costela para permitir a visualização
do espaço entre a articulação costotransversal e a margem
caudal da articulação costovertebral (Fig. 45.14). As articulações
são desarticuladas e a costela é liberada e cortada 2 cm distal à
articulação costotransversa. O feixe neurovascular é identificado
e suavemente retraído. O processo transverso é removido. O
tubo de trabalho é inserido mais profunda e medialmente. O
pedículo é retirado, começando pelo forame, permitindo o acesso ao disco.
A viabilidade desta técnica foi verificada pela primeira vez
usando quatro espécimes cadavéricos. Depois disso, Lidar e colegas129
utilizaram a técnica em 10 pacientes com mielopatia secundária
à hérnia de disco torácica. O tempo cirúrgico médio foi de 171
minutos (variação de 150 a 220 minutos), a perda sanguínea
média foi de 215 mL (variação de 60 a 350 mL) e todos os
pacientes tiveram uma noite de internação hospitalar e retornaram
ao trabalho em 4 semanas. não houve complicações operatórias ou pós-opera
Smith e colegas131 relataram uma série de 16 pacientes com
hérnia de disco torácica tratados com

Primeiro

torácico

Flexível Cureta em tubo de trabalho

braço Cabeça Corpo
de costela

Corpo
Cureta
Cabeça de costela

Corpo

UMA B

FIGO. 45.14 (A) Radiografia intraoperatória detalhando a abordagem minimamente invasiva através de um tubo
dilatado com uma cureta colocada na borda inferior da cabeça da costela. (B) Desenho esquemático mostrando
a área de trabalho do tubo. A seta mostra o nível de discectomia desejado. O oval mostra a colocação do tubo
de trabalho. A linha vertical dentro do oval mostra a incisão na pele. (De Lidar Z, Lifshutz J, Bhattacharjee S, et
al. Abordagem extracavitária minimamente invasiva para hérnia de disco torácica: relatório técnico e resultados preliminares. Spine J.
2006;6:157–163.)

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Técnica invasiva de discectomia microendoscópica torácica. A
abordagem foi realizada com um sistema retrator tunular colocado
através de uma técnica de dilatação muscular e visualização através
de um endoscópio. Não foram relatadas complicações, com tempo
operatório médio de 153 minutos por nível e internação de 21 horas.
Os resultados relatados foram excelentes ou bons em 13 (81%), regular
em 1 (6%) e ruim em 2 (13%). Os dois maus resultados foram
relacionados a diagnósticos neurológicos, não à abordagem ou
procedimento cirúrgico.
Resumo
As hérnias de disco torácicas sintomáticas são lesões incomuns que
geralmente acometem adultos de meia-idade. O diagnóstico é difícil
devido à miríade de sintomas e não há síndrome clínica bem definida.
a história natural não é clara; técnicas diagnósticas aprimoradas
identificaram uma prevalência crescente de hérnia de disco torácica
assintomática. A história natural dos pacientes sintomáticos geralmente
é a progressão, muitas vezes começando com dor seguida
sequencialmente por distúrbios sensoriais, motores, de marcha e
esfincterianos. Muitos pacientes queixam-se apenas de dor; outros
apresentam mielopatia indolor.
A maioria das hérnias ocorre na região torácica inferior; saliências
centrais são mais freqüentes do que saliências laterais. Múltiplas
hérnias e penetração intradural são incomuns.
Na maioria dos casos, a causa é um processo degenerativo, mas uma
história de trauma pode ser desencadeada em aproximadamente um
terço dos casos; uma associação com a doença de Scheuermann tem
sido sugerida por vários autores. Acredita-se que a patogênese do
comprometimento neurológico na hérnia de disco torácica seja uma
combinação de compressão neural direta e insuficiência vascular. O
diagnóstico diferencial é longo e requer cuidadosa consideração. A
avaliação radiológica é essencial para o diagnóstico, mas os filmes
simples são úteis apenas se houver calcificação do disco.
A mielografia, a TC e a RM são consideradas ferramentas diagnósticas
padrão, embora nenhum recurso de imagem específico possa
classificar com segurança uma hérnia de disco como sintomática ou assintomática.
A laminectomia não é mais indicada para o tratamento da hérnia
de disco torácica devido ao alto risco de deterioração neurológica e
pelo fato de poder comprometer os resultados da descompressão
anterior posterior. A discectomia pode ser realizada por várias
abordagens cirúrgicas: costotransversectomia, transtorácica,
posterolateral ou videoassistida. A maneira mais racional de lidar com
o problema pode ser selecionar a abordagem mais adequada à doença
presente e à experiência do cirurgião. As técnicas póstero-laterais são
ideais para lesões laterais e podem ser a melhor escolha para hérnias
de disco com estenose coexistente.132 A abordagem transtorácica
permite a melhor visualização das lesões centrais. As lesões torácicas
superiores são mais difíceis de abordar pelo tórax e podem ser melhor
tratadas por costotransversectomia. Dependendo da experiência do
cirurgião, as abordagens videoassistidas podem fornecer uma
alternativa com menor morbidade cirúrgica. Novas abordagens
minimamente invasivas também estão sendo desenvolvidas que
podem oferecer menos dor e recuperação mais rápida.
O prognóstico dos pacientes com hérnia de disco torácico tratados
cirurgicamente é favorável, e a interoperabilidade precoce
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Capítulo 45 Doença do Disco Torácico 801
a venção é aconselhada em casos de mielopatia ou dor radicular
refratária. As técnicas são rigorosas, entretanto, e ainda trazem um
risco significativo de deterioração neurológica.
PÉROLAS
1. Dos adultos assintomáticos, 73% têm achados anatômicos positivos,
incluindo 37% com hérnia de disco e 29% com deformação da medula
espinhal.
2. A calcificação do disco pode ser observada em 70% dos pacientes com
VI
prolapso do disco torácico.
3. Para hérnia de disco torácica central sintomática, a abordagem
transtorácica é provavelmente a mais segura.
ARMADILHAS
1. Tratamento cirúrgico de hérnia de disco torácica por laminectomia
tem 28% de chance de piorar os sintomas.
2. O suprimento sanguíneo para a medula espinhal é tênue na coluna torácica,
especialmente de T4 a T9, e a ligadura de vasos sanguíneos dentro dos
forames neurais deve ser evitada sempre que possível, pois pode causar
paralisia.
PONTOS CHAVE
1. A verdadeira incidência de hérnia de disco torácica é desconhecida; muitos
casos não são reconhecidos ou os pacientes são assintomáticos.
2. Cirurgicamente, a excisão do disco torácico é responsável por 0,2% a 1,8%
de todas as operações realizadas em hérnias de disco sintomáticas.
3. Acredita-se que a patogênese do comprometimento neurológico
secundário à hérnia de disco torácico seja uma combinação de
compressão neural direta e insuficiência vascular.
4. Um exame neurológico completo é obrigatório; o examinador deve prestar
muita atenção aos sinais do trato longo e outras evidências de mielopatia.
5. As indicações para cirurgia incluem mielopatia progressiva, fraqueza ou
paralisia dos membros inferiores, disfunção intestinal ou vesical e dor
radicular refratária a medidas conservadoras.
6. A extensão recomendada de remoção de osso e disco varia de uma calha
relativamente pequena na face posterior do disco até discectomia completa
com corpectomia parcial de corpos adjacentes.
7. As vantagens relatadas do VATS incluem redução perioperatória
morbidade por dissecção cirúrgica mínima e evitar ressecção ou
disseminação de costelas, visualização aprimorada para os cirurgiões
operacionais e equipe de suporte, dor pós-operatória reduzida com excursão
ventilatória melhorada, hospitalização e reabilitação mais curtas e
consequente diminuição dos custos médicos gerais.
8. O prognóstico de pacientes com hérnia de disco torácico
tratada cirurgicamente é favorável, e a intervenção operatória precoce é
aconselhada em casos de mielopatia ou dor radicular refratária.
PRINCIPAIS REFERÊNCIAS
1. Anand N, Regan JJ. Cirurgia toracoscópica videoassistida para doença
do disco torácico. Coluna. 2002;27:871-879.
Os autores descrevem a técnica e o resultado clínico da
descompressão do disco torácico videoassistida.
2. Arce CA, Dohrmann G. Hérnia de disco torácico. Neurol Clin.
1985;3:383-392.
Esta revisão da literatura detalha a apresentação clínica e a progressão
da hérnia de disco torácica.
3. Bohlman HH, Zdeblick TA. Excisão anterior de hérnia de disco torácico. J Bone
Joint Surg Am. 1988;70:1038-1047.
Este artigo descreve a técnica de descompressão discal
transtorácica e os resultados clínicos.
Machine Translated by Google
802 DOENÇA DO DISCO TORÁCICA E LOMBAR
4. Brown CW, Defer PA, Akmakjian J, et al. A história natural da hérnia de
disco torácica. Coluna. 1992;17:S97-S102.
O método clínico e o resultado do tratamento não cirúrgico da hérnia de
disco torácica são apresentados.
5. Currier BL, Eismont FJ, Green BA. Excisão e fusão de disco transtorácico
para hérnia de disco torácica. Coluna. 1994;3:323-328.
Este artigo é um resumo da experiência inicial dos autores deste
capítulo usando a abordagem transtorácica para o tratamento de
pacientes com hérnia de disco torácica sintomática.
6. Wood KB, Garvey TA, Gundry C, et ai. Ressonância magnética
imagem da coluna torácica. J Bone Joint Surg Am. 1995;77:
1631-1638.
Uma revisão clínica é fornecida de hérnia de disco torácica detectada por
RM em uma população de pacientes assintomáticos.
REFERÊNCIAS
1. Chave CA. Na paraplegia: dependendo da doença dos
ligamentos da coluna vertebral. Guys Hosp Rep. 1838;3:17-24.
2. Middleton GS, Professor JH. Lesão da medula espinhal devido
à ruptura de um disco intervertebral durante esforço muscular.
Glasgow Med J. 1911;76:1.
3. Amo JG, Schorn VG. saliências do disco horacic. JAMA. 1965;
191:627-631.
4. Misturador WJ, Barr JS. Ruptura do disco intervertebral com
envolvimento do canal medular. N Engl J Med. 1934;211:
210-218.
5. Abbott KH, Retter RH. Saliências do disco intervertebral torácico.
Neurologia. 1956;6:1-10.
6. Arseni C, Nash F. protrusão do disco intervertebral horacic: um
estudo clínico. J Neurocirurgia. 1960;17:418-430.
7. Epstein JA. ele síndrome de hérnia da parte inferior
discos intervertebrais torácicos com compressão de raiz nervosa e
medula espinhal: apresentação de quatro casos com revisão da
literatura, métodos de diagnóstico e tratamento. J Neurocirurgia.
1954;11:525-538.
8. Fisher RG. Saliências do disco torácico: o fator
de herniação através da dura-máter. J Neurocirurgia.
1965;22:591-593.
9. Falcão WA. Compressão espinhal causada por encondrose da
ibrocartilagem intervertebral com revisão da literatura recente.
Cérebro. 1936;59:204-224.
10. Huang T, Hsu RW, Sum C, et al. Complicações em
cirurgia toracoscópica da coluna vertebral: um estudo de 90
pacientes consecutivos. Surg Endosc. 1999;19:346-350.
11. Kite WC Jr, Whitield RD, Campbell E. ele síndrome de hérnia de disco
intervertebral torácica. J Neurocirurgia. 1957;14:61-67.
12. Logue V. prolapso do disco intervertebral horácico com
compressão da medula espinhal. J Neurol Neurocirurgia
Psiquiatria. 1952;15:227-241.
13. Peck FC Jr. Disco intervertebral torácico calcificado com hérnia
e compressão medular em criança: relato de caso. J
Neurocirurgia. 1957;14:105-109.
14. Svien HJ, Karavitis AL. Múltiplas saliências de discos intervertebrais na
região torácica alta: relato de caso. Mayo Clin Proc. 1954;29:375-378.
15. Terry AF, McSweeney T, Jones HWF. Paraplegia como sequela de
prolapso de disco dorsal. Paraplegia. 1981;19:111-117.
16. Tovi D, Strang RR. saliências do disco intervertebral horacic.
Acta Chir Scand Supl. 1960;267:6.
17. Menard V. Etude Pratique sur le Mal de Pott. Paris: Masson;
1900.
18. Capener N. evolução da raquiotomia lateral. J Bone Joint Surg Br.
1954;36:173-179.
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
19. Hulme A. abordagem cirúrgica das saliências do disco intervertebral
torácico. J Neurol Neurocirurgia Psiquiatria. 1960;23:
133-137.
20. Arce CA, Dohrmann G. Hérnia de disco torácico. Neurol Clin.
1985;3:383-392.
21. Hodgson AR, Estoque FE. Fusão espinhal anterior: uma comunicação
preliminar sobre o tratamento radical da doença de Pott e
A paraplegia de Pott. Br J Surg. 1956;44:266-275.
22. Crafoord C, Hiertonn T, Lindblom K, et al. Medula espinhal
compressão causada por disco torácico protruído: relato de caso
tratado com fenestração anterolateral do disco. Acta
Ortop Scand. 1958;28:103-107.
23. Perot PH Jr, Munro DD. Remoção transtorácica das saliências do
disco torácico da linha média causando compressão da medula espinhal.
J Neurocirurgia. 1969;31:452-458.
24. Ransohof J, Spencer F, Siew F, et al. Relatos de casos e
notas técnicas sobre a remoção transtorácica do disco torácico:
relato de três casos. J Neurocirurgia. 1969;31:459-461.
25. Carson J, Gumpert J, Jeferson A. Diagnóstico e tratamento de saliências
do disco intervertebral torácica. J Neurol Neurocirurgia Psiquiatria.
1971;34:67-68.
26. Patterson RH Jr, Arbit E. Uma abordagem cirúrgica através do
pedículo para discos torácicos protruídos. J Neurocirurgia. 1978;48:
768-772.
27. Lesoin F, Rousseaux M, Autricque A, et al. disco horacic
hérnias: evolução na abordagem e indicações. Acta Neurochir (Wien).
1986;80:30-34.
28. Safdari H, Baker RL. Anatomia microcirúrgica e técnicas
relacionadas à abordagem transtorácica anterolateral das hérnias
discais torácicas. Surg Neurol. 1985;23:589-593.
29. Signorini G, Baldini M, Vivenza C, et al. Tratamento cirúrgico da protrusão
do disco torácico. Acta Neurochir (Wien). 1979;49:
245-254.
30. Anand N, Regan JJ. Cirurgia toracoscópica videoassistida para doença
discal torácica: classiicação e estudo de resultados de 100 casos
consecutivos com seguimento mínimo de 2 anos.
Coluna. 2002;27:871-879.
31. Regan JJ, Mack MJ, Picetti GD. Relatório técnico sobre
videotoracoscopia em cirurgia da coluna torácica: descrição
preliminar. Coluna. 1995;20:831-837.
32. Regan JJ, Ben-Yishay A, Mack MJ. Assistido por vídeo
excisão toracoscópica de hérnia de disco torácico: descrição da
técnica e experiência preliminar nos primeiros 29 casos.
J Distúrbio da Coluna. 1998;11:183-191.
33. Rosenthal D, Rosenthal R, de Simone A. Remoção de um
disco torácico protruído usando endoscopia microcirúrgica: uma nova
técnica. Coluna. 1994;19:1087-1091.
34. Blumenkopf B. Hérnias de disco intervertebral horacic: valor
diagnóstico da ressonância magnética.
Neurocirurgia. 1988;23:36-40.
35. Bohlman HH, Zdeblick TA. Excisão anterior de hérnia de disco
torácico. J Bone Joint Surg Am. 1988;70:1038-1047.
36. Câmaras AA. hérnia de disco horacic. Semin Roentgenol.
1988;23:111-117.
37. Francavilla TL, Powers A, Dina T, et al. RM de
hérnias de disco torácicas. J Comput Assist Tomogr. 1987;11:
1062-1065.
38. Parizel PM, Rodesch G, Baleriaux D, et al. RM com Gd em hérnias de
disco torácicas. Neurorradiologia. 1989;31:75-79.
39. Ross JS, Perez-Reyes N, Masaryk TJ, et al. Hérnia de disco
horacic: RM. Radiologia. 1987;165:511-515.
40. Videman T, Battie MC, Gill K, et al. Ressonância magnética
achados de imagem e suas relações na região torácica e
Machine Translated by Google
coluna lombar: insights sobre a etiopatogenia da degeneração
espinhal. Coluna. 1995;20:928-935.
41. Williams MP, Cherryman GR, Marido JE. Significância das hérnias
de disco torácicas demonstradas por RM.
J Comput Tomogr. 1989;13:212-214.
42. Wood KB, Garvey TA, Gundry C, et al. Ressonância magnética da
coluna torácica. J Bone Joint Surg Am. 1995;77:
1631-1638.
43. Williams MP, Cherryman GR. hérnia discal horária: RM [carta].
Radiologia. 1988;167:874-875.
44. Arce CA, Dohrmann G. Hérnia de disco horária: melhorada
diagnóstico com tomografia computadorizada e revisão da literatura.
Surg Neurol. 1985;23:356-361.
45. Benson MKD, Byrnes DP. s síndromes clínicas e tratamento cirúrgico
do prolapso do disco intervertebral torácico. J Bone Joint Surg Br.
1975;57:471-477.
46. Albrand OW, Corkill G. hérnia discal horária: tratamento
e prognóstico. Coluna. 1979;4:41-46.
47. Amo JG, Kiefer EJ. Dor radicular e paraplegia devido a
saliências dos discos intervertebrais torácicos. J Neurocirurgia.
1950;7:62-69.
48. Brennan M, Perrin JCS, Canady A, et al. Paraparesia em
criança com hérnia de disco torácico. Arch Phys Med Reabilitação.
1987;68:806-808.
49. Otani KI, Yoshida M, Fujii E, et al. hérnia discal horária: tratamento
cirúrgico em 23 pacientes. Coluna. 1988;13:1262-1267.
50. Alvarez O, Roque CT, Pampati M. Hérnias de disco torácicas
multiníveis: estudos de TC e RM. J Comput Assist Tomogr.
1988;12:649-652.
51. Otani K, Manxoku S, Shibaski K, et al. tratamento cirúrgico de lesões
discais torácicas e toracolombares pela via anterior. Coluna.
1977;2:266-275.
52. Protrusão do disco intervertebral de Russell T. horacic: experiência
de 67 casos e revisão da literatura. Br J Neurocirurgia. 1989;3:153-160.
53. Le Roux PD, Haglund MM, Harris AB. doença do disco horário:
experiência com a abordagem transpedicular em vinte
pacientes consecutivos. Neurocirurgia. 1993;33:
58-66.
54. Lesoin F, Leys D, Rousseaux M, et al. hérnia de disco
horacic e doença de Scheuermann. Eur Neurol.
1987;26:145-152.
55. Mansour H, Hammoud F, Vlahovitch B. Brown-Séquard
síndrome causada por forame e hérnia de disco calcificada
responsável pela compressão direta da artéria de Adamkiewicz.
Neurocirurgia. 1987;33:478-481.
56. McAfee PC, Regan JR, Zdeblick T, et al. ele incidência de
complicações em cirurgia endoscópica anterior toracolombar
reconstrutiva da coluna vertebral: um estudo multicêntrico
prospectivo compreendendo os primeiros 100 casos. Coluna. 1995;20:1624-1632. 2011;51:67-71.
57. Haley JC, Perry JH. Protrusão dos discos intervertebrais: estudo
da sua distribuição, características e efeitos no sistema nervoso. Am
J Surg. 1950;80:394-404.
58. Ridenour TR, Haddad SF, Hitchon PW, et al. Hérnia de disco
torácico: tratamento e resultado. J Distúrbio da Coluna.
1993;6:218-224.
59. Ryan RW, Lally JF, Kozic Z. Discos torácicos calcificados
assintomáticos: reconhecimento de TC. AJNR Am J Neuroradiol.
1988;9:363-366.
60. Awwad EE, Martin DS, Smith KR Jr, et al. Assintomático
versus hérnia de disco torácica sintomática: sua frequência e
características detectadas por tomografia computadorizada após
mielografia. Neurocirurgia. 1991;28:180-186.
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Capítulo 45 Doença do Disco Torácico 803
61. Niemelainen R, Battie MC, Gill K, et al. ele prevalência
e características dos achados de ressonância magnética torácica
em homens. Coluna. 2008;33:2552-2559.
62. Tahmouresie A. Hérnia de disco intervertebral torácico: uma
apresentação incomum: relato de caso. Neurocirurgia. 1980;7:
623-625.
63. Landreneau RJ, Hazelrigg SR, Mack MJ, et al. Morbidade relacionada
à dor pós-operatória: cirurgia torácica videoassistida versus
toracotomia. Ann Horac Surg. 1993;56:1285-1289. VI
64. Van Landingham JH. Hérnia de discos intervertebrais torácicos
com compressão medular na cifose dorsalis juvenil (doença de
Scheuermann). Relato de caso. J Neurocirurgia. 1954;11:327-329.
65. Domisse GF. suprimento sanguíneo da medula espinhal: um
zona vascular crítica em cirurgia da coluna vertebral. J Bone Joint
Surg Br. 1974;56:225-235.
66. Hochman MS, Pena C, Ramirez R. Calciied hérnia de disco
torácico diagnosticada por tomografia computadorizada.
J Neurocirurgia. 1980;52:722-723.
67. Maccartee CC Jr, Griin PP, Byrd EB. Ruptura de disco torácico
calcificado em criança. J Bone Joint Surg Am. 1972;54:
1271-1274.
68. Kahn EA. papel dos ligamentos dentados na compressão da
medula espinhal e na síndrome da esclerose lateral.
J Neurocirurgia. 1944;4:191-199.
69. Doppman JL, Girton M. Estudo angiográfico do efeito da
laminectomia na presença de massas epidurais anteriores
agudas. J Neurocirurgia. 1976;45:195-202.
70. Brown CW, Defer PA, Akmakjian J, et al. história natural da hérnia de
disco torácica. Coluna. 1992;17(supl 6):S97-S102.
71. Gelch MM. Hérnia de disco torácico no nível T1-2 associado
com síndrome de Horner. J Neurocirurgia. 1978;48:128-130.
72. Fransen P, Collignon F, Van Den Heule B. Disco foraminal
herniação h9-h10 simulando dor abdominal. Acta Orthop Belg.
2008;74:881-884.
73. Ozturk C, Tezer M, Sirvanci M, et ai. Hérnia de disco torácica lateral
distante apresentando dor na região lombar. Spine J. 2006;6:201-203.
74. LaBan MM, Gorin G. Uma hérnia de disco torácica apresentando-se
como uma hérnia abdominal. Am J Phys Med Reabil. 2007;86:601.
75. Stetkarova I, Chrobok J, Ehler E, et ai. Paresia segmentar da parede
abdominal causada por hérnia de disco torácica baixa lateral.
Coluna. 2007;32:E635-E639.
76. Deitch K, Chudnofsky C, Young M. T2-3 disco torácico
herniação com mielopatia. J Emerg Med. 2009;36:138-140.
77. Papapostolou A, Tsivgoulis G, Papadopoulou M, et al.
Pé caído bilateral devido a hérnia de disco torácica. Eur J
Neurol. 2007;14:E5.
78. Cho HL, Lee SH, Kim JS. hérnia de disco horacic
manifestando-se como dor ciática. Neurol Med Chir (Tóquio).
79. Lara FJP, Berges AF, Quesada JQ, et al. disco horacic
herniação, uma causa não rara de dor abdominal crônica.
Int Surg. 2012;97:27-33.
80. Kuhlendahl H. Der horakale Bandscheibenprolaps als
extramedular Spinaltumor und in seinen Beziehungen zu internen
Organsyndromemen. Arztl Wochenschr. 1951;6:154-157.
81. Malmivaara A, Videman T, Kuosma E, et al. Junta de faceta
orientação, osteoartrose da articulação facetária e costovertebral,
degeneração discal, osteofitose do corpo vertebral e linfonodos de
Schmorl na região juncional toracolombar de espinhas cadavéricas.
Coluna. 1987;12:458-463.
82. Almond LM, Hamid NA, Wasserberg J. horacic hérnia de disco
intradural. Br J Neurocirurgia. 2007;21:32-34.
Machine Translated by Google
804 DOENÇA DO DISCO TORÁCICA E LOMBAR
83. Epstein NE, Syrquin MS, Epstein JA, et al. Disco intradural
hérnias na coluna cervical, torácica e lombar: relato de três casos
e revisão da literatura. J Distúrbio da Coluna. 1990;3:396-403.
84. Fidler MW, Goedhard ZD. Excisão do prolapso do disco
intervertebral torácico: uma técnica transtorácica. J Bone Joint
Surg Br. 1984;66:518-522.
85. Isla A, Roda JM, Benscome J, et al. Hérnia de disco dorsal
intradural: relato de caso e revisão da literatura.
Neurocirurgia. 1988;22:737-738.
86. Jeferson A. o tratamento da protrusão do disco intervertebral
torácico. Clin Neurol Neurocirurgia. 1975;78:1.
87. Chin LS, Black KL, Hof JT. Disco torácico múltiplo
hérnias. Relato de caso. J Neurocirurgia. 1987;66:290-292.
88. Haro H, Domoto T, Maekawa S, et al. Reabsorção de
hérnia de disco torácica: relato de 2 casos. J Neurocirurgia da
Coluna. 2008;8:300-304.
89. Bullough PG, Boachie-Adjei O. Atlas de Doenças Espinhais.
Filadélfia: JB Lippincott; 1988.
90. Sonnabend DH, Taylor TKF, Chapman GK. Intervertebral
Síndromes de calcificação discal em crianças. J Bone Joint Surg
Br. 1982;64:25-31.
91. Nicolau A, Diard F, Darrigade JM, et al. Hérnia posterior de disco
calcificado em crianças: relato de dois casos. J Radiol.
1985;66:683-688.
92. Weinberger A, Myers AR. Calcificação do disco intervertebral em
adultos: uma revisão. Semin Arthritis Rheum. 1978;8:69-75.
93. Currier BL, Eismont FJ, Green BA. Disco transtorácico
excisão e fusão para hérnia de disco torácica. Coluna. 1994;3:
323-328.
94. Roosen N, Dietrich U, Nicola N, et al. Relato de caso: MR
imagem de hérnia de disco torácico calcificado. J Comput Assist
Tomogr. 1987;11:733-735.
95. Ryan MD, Taylor TKF. Compressão medular aguda na doença
de Scheuermann. J Bone Joint Surg Br. 1982;64:
409-412.
96. Baker HL Jr, Love JG, Uihlein A. Roentgenologic características
de discos intervertebrais torácicos salientes. Radiologia.
1965;84:1059-1065.
97. Alberico A, Sahni KS, Hall JA Jr, et al. Hérnia de disco torácica
alta. Neurocirurgia. 1986;19:449-451.
98. Enzmann DR, Griin C, Rubin JB. Possíveis imagens de RM
falso-negativas da coluna torácica na doença do disco com
mudança de gradientes de codificação de fase e frequência.
Radiologia. 1987;165:635-637.
99. Schellhas KP, Pollei SR, Dorwart RH. discografia horária: uma
técnica segura e confiável. Coluna. 1994;19:2103-2109.
100. Wood KB, Schellhas KP, Garvey TA, et al. horário
discografia em indivíduos saudáveis: um estudo prospectivo
controlado de ressonância magnética e discografia em
indivíduos assintomáticos e sintomáticos. Coluna. 1999;24:
1548-1555.
101. Buenaventura RM, Shah RV, Patel V, et al. Revisão sistemática
da discografia como teste diagnóstico para dor na coluna: uma atualização. Distúrbios da Coluna Vertebral. 2009;22:62-66.
Médico da Dor. 2007;20:147-164.
102. Gruber HE, Rhyne AL 3rd, Hansen KJ, et al. Efeitos deletérios
da solução de radiocontraste de discografia em células
anulares humanas in vitro: alterações na viabilidade celular,
proliferação e apoptose em células expostas. Spine J. 2012;12(4):329-335.
103. Carragee EJ, Don AS, Hurwitz EL, et al. A discografia causa
progressão acelerada das alterações degenerativas no disco
lombar: um estudo de coorte pareado de dez anos. Coluna.
2009;34(21):2338-2345.
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
104. Ravichandran G, Frankel HL. Paraplegia por lesão do disco
intervertebral: revisão de 57 casos operados. Paraplegia. 1981;
19:133-139.
105. Aizawa T, Sato T, Sasaki H, et ai. Resultados do tratamento
cirúrgico da mielopatia torácica: seguimento mínimo de 2 anos
em 132 pacientes. J Neurocirurgia da Coluna. 2007;7:13-20.
106. Yi S, Kim H, Shin HC, et ai. Resultado da cirurgia de
hérnia de disco torácica sintomática em relação às
características pré-operatórias do disco. Acta Neurochir
(Wien). 2007;149:1139-1145.
107. Fessler RG, Sturgill M. Revisão: Complicações da cirurgia para
doença do disco torácico. Surg Neurol. 1998;49:609-618.
108. Singounas EG, Karvounis PC. protrusão do disco horário
(análise de 8 casos). Acta Neurochir (Wien). 1977;39:
251-258.
109. Bennett MH, McCallum J. Descompressão experimental da
medula espinhal. Surg Neurol. 1977;8:63-67.
110. Simpson JM, Silveri CP, Simeone FA, et al. disco horacic
herniação: reavaliação do acesso posterior com
costotransversectomia modificada. Coluna. 1993;13:1872-1877.
111. Chesterman PJ. Paraplegia espástica causada por
disco intervertebral torácico. Proc R Soc Med. 1964;57:87-88.
112. Garrido E. Costotransversectomia modificada: uma cirurgia
abordagem de lesões localizadas ventralmente no canal
vertebral torácico. Surg Neurol. 1980;13:109-113.
113. Hulme A. abordagem cirúrgica das saliências do disco
intervertebral torácico. J Neurol Neurocirurgia Psiquiatria. 1960;23:
133-137.
114. Amini A, Apfelbaum RI, Schmidt MH. Quilorreia: uma
complicação rara da discectomia toracoscópica da
junção toracolombar. J Neurocirurgia da Coluna. 2007;6:563-566.
115. Lubelski D, Abdullah KG, Mroz TE, et al. Lateral
abordagem extracavitária vs. costotransversectomia da
coluna torácica: reflexões sobre as lições aprendidas.
Neurocirurgia. 2012;71(6):1096-1102.
116. Maiman DJ, Larson SJ, Luck E, et al. Extracavitário lateral
Abordagem da coluna vertebral para hérnias discais torácicas:
relato de 23 casos. Neurocirurgia. 1984;14:178-182.
117. DiChiro G, Fried LC, Doppman JL. Angiografia da medula espinhal
experimental. Br J Radiol. 1970;43:19-20.
118. Lazorthes G, Gouzae A, Zadeh JO, et al. Arterial
vascularização da medula espinhal: estudos recentes
das vias de substituição anastomóticas. J Neurocirurgia.
1971;35:253-262.
119. Zhuang QS, Lun DX, Xu ZW, Dai WH, Liu DY. Tratamento
cirúrgico para hérnia de disco torácica calcificada central: um
nova osteotomia em forma de L. Ortopedia. 2015;38(9):
e794-e798.
120. Ulivieri S, Oliveri G, Petrini C, et al. Transmanubrial
abordagem poupadora osteomuscular para hérnia de disco
torácica T1-T2. Minerva Chir. 2008;63:421-423.
121. Kawahara N, Demura S, Marukami H, et al. Transvertebral
herniotomia para hérnia de disco T2/3 - relato de caso. J Técnica de
122. Mack MJ, Regan JJ, Bobechko WP, et al. Papel atual da
toracoscopia para doenças da coluna vertebral. Ann Horac
Surg. 1993;56:736-738.
123. Horowitz MB, Moossy JJ, Julian T, et al. discectomia horária por
videotoracoscopia. Coluna. 1994;19:1082-1086.
124. Kim SJ, Sohn MJ, Ryoo JY, et al. Análise clínica de
cirurgia da coluna toracoscópica videoassistida nas patologias
da coluna torácica ou toracolombar. J Korean Neurosurg Soc.
2007;42:293-299.
Machine Translated by Google
125. Gille O, Soderlund C, Razaimahandri HJC, et al. Análise de hérnias de
disco torácicas duras: revisão de 18 casos operados por toracoscopia.
Eur Spine J. 2006;15:537-542.
126. Hur JW, Kim JS, Cho DY, et al. Cirurgia toracoscópica videoassistida
sob orientação do sistema de navegação O-arm para o tratamento
de hérnias de disco torácicas: técnicas cirúrgicas e resultados
clínicos precoces. J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg.
2014;75(6):415-421.
127. Bartels RH, Peul WC. Minitoracotomia ou toracoscopia
tratamento para hérnia de disco torácica medialmente localizada? Coluna.
2007;32:E581-E584.
128. Chi JH, Dhall SS, Kanter AS, et al. ele mini-aberto
Discectomia torácica transpedicular: técnica cirúrgica e avaliação.
Foco em Neurocirurgia. 2008;25:E5.
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Capítulo 45 Doença do Disco Torácico 805
129. Lidar Z, Lifshutz J, Bhattacharjee S, et al. Abordagem minimamente
invasiva extracavitária para hérnia de disco torácica: relatório
técnico e resultados preliminares. Spine J. 2006;6:157-163.
130. Sheikh H, Samartzis D, Perez-Cruet MJ. Técnicas para o
Tratamento cirúrgico da hérnia de disco torácica: microdiscectomia
torácica minimamente invasiva. Orthop Clin North Am. 2007;38:351-361.
131. Smith JS, Eichholz KM, Shaizadeh S, et al. Discectomia
microendoscópica torácica minimamente invasiva: técnica VI
cirúrgica e série de casos. Neurocirurgia Mundial. 2013;80(3-4):
421-427.
132. Ungersbock K, Perneczky A, Korn A. vertebrostenose
horária combinada com hérnia de disco torácica: caso
relatório e revisão da literatura. Coluna. 1987;12:612-615.
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46
CAPÍTULO
Introdução
A localização do gerador anatômico de dor em pacientes com
lombalgia é muitas vezes difícil de discernir. A dor pode se originar
de várias estruturas anatômicas dentro da coluna, dificultando a
localização tanto do paciente quanto do médico. disco intervertebral
(DIV) é uma fonte amplamente aceita de dor lombar crônica (DL).
Um estudo revisando imagens de ressonância magnética (RMs) de
pacientes com lombalgia persistente mostrou degeneração do disco
em 87% dos participantes.1 Além disso, pacientes com discos
severamente degenerados têm 3,2 vezes mais chances de ter
lombalgia . dor, a degeneração é uma consequência normal do
envelhecimento que não causa desconforto rotineiramente, mesmo
com uma redução correspondente na função biomecânica.3,4 No
entanto, ainda há muito trabalho a ser feito para identificar a
patologia subjacente que distingue o disco degenerado doloroso
doença de mudanças não dolorosas relacionadas à idade.
Subgrupos comuns de lombalgia de origem IVD incluem hérnia
de disco lombar, ruptura interna do disco e doença degenerativa do
disco. A hérnia de disco lombar causa um início agudo de dor,
enquanto a doença degenerativa do disco está ligada à lombalgia crônica.
para muitos pacientes e podem ser melhor representados como um
A doença degenerativa do disco também contribui para a patogênese
de distúrbios secundários da coluna, como estenose espinhal e
espondilolistese degenerativa. Uma melhor compreensão da
fisiopatologia dos distúrbios de DIV levou a um ressurgimento do
entusiasmo no desenvolvimento de novos farmacobiológicos e
técnicas de tratamento para esse distúrbio comum. Novos avanços
na fisioterapia e tecnologias operatórias, como substituição de IVD
e técnicas cirúrgicas minimamente invasivas, estão desafiando os
métodos tradicionais de tratamento.
este capítulo discute a anatomia, fisiopatologia, diagnóstico e
tratamento de distúrbios primários do disco, ou seja, ruptura do
disco interno (IDD) e doença degenerativa do disco (DDD). Os
distúrbios que surgem secundariamente do DIV estão além do
escopo deste capítulo.
História Natural
Sessenta a oitenta por cento da população adulta pode experimentar
lombalgia em algum momento de sua vida. ele
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Doença do disco lombar VI
Makarand V. Risbud
Gunnar BJ Andersson
a incidência anual de dor nas costas na população adulta é de 15%,
e sua prevalência pontual é de cerca de 30%.5 Aos 30 anos, quase
metade da população terá experimentado um episódio significativo
de lombalgia.6 Felizmente, a grande maioria dos sintomas são de
curta duração; geralmente acredita-se que 80% a 90% dos pacientes
com episódios de lombalgia se recuperarão dentro de 6 semanas
após o início, independentemente do tipo de tratamento.7
Embora a resolução dos sintomas seja o resultado comum e
esperado, há também uma alta taxa de recorrência. Crot et al.8
relataram que, embora 90% dos indivíduos parassem de buscar
tratamento para seus sintomas em 3 meses, a maioria ainda
apresentava lombalgia substancial e incapacidade relacionada.
Além disso, apenas 25% dos pacientes que procuraram consulta
para lombalgia se recuperaram totalmente em 12 meses. Em uma
pesquisa com a população geral britânica, 38% dos adultos relataram
um episódio significativo de lombalgia em um período de 1 ano, dos
quais um terço apresentou sintomas por mais de 4 semanas.9
Incapacidade de retornar ao trabalho em 3 meses do início dos
sintomas é um indicador de mau prognóstico. Apenas 20% dos
pacientes ainda incapacitados após 1 ano retornarão ao trabalho e apenas 2% retor
O início clínico e o curso da lombalgia podem ser prolongados
continuum de incapacidade e angústia relacionadas às costas.11
Um número significativo de pacientes que apresentam lombalgia
aguda tem história prévia de dor lombar crônica.12 ele o fator
preditivo mais forte para um novo episódio de lombalgia é um episódio anterior.13,
A história natural da DDD é amplamente desconhecida. Smith et
al.15 relataram o resultado de 25 pacientes positivos para
discograma tratados sem cirurgia e descobriram que 68% dos
pacientes melhoraram no seguimento mínimo de 3 anos. Embora
60% dos pacientes estivessem envolvidos com compensação do
trabalhador e 32% estivessem em tratamento para diagnósticos
psiquiátricos, este estudo sugere que pelo menos dois terços
daqueles com dor discogênica melhoram com terapia conservadora.
O desenho retrospectivo do estudo e o pequeno tamanho da
amostra limitam as conclusões e, como apenas pacientes com
sintomas significativos geralmente são submetidos à discografia, a
história natural de casos menos graves e não tratados de DDD
sintomático provavelmente resultará em mais melhora do que o estudo citado.
Em sua descrição clássica, Kirkaldy-Willis et al.16 classificaram
o processo degenerativo em três fases distintas: disfunção,
instabilidade e estabilização. Na primeira fase o disco
807
Machine Translated by Google
808 DOENÇA DO DISCO TORÁCICA E LOMBAR
perde sua função normal com o início do processo degenerativo.
Isso é seguido por um período de relativa instabilidade à medida
que a degeneração progride com episódios intermitentes de dor.
Durante a fase de instabilidade, o movimento anormal pode
ocasionalmente ser visto em radiografias de extensão de lexão; no
entanto, os segmentos espinhais durante esta fase de degeneração
mais frequentemente não mostram instabilidade radiográfica demonstrável.
pulposo
estabilização – resulta quando o segmento espinhal atingiu um
novo equilíbrio devido à perda de altura e compressão do tecido
discal; neste ponto, o paciente normalmente não tem mais episódios
de dor nas costas. Um problema com essa teoria é que os pacientes
que atendem aos critérios diagnósticos radiográficos de DDD -
perda de altura, osteófitos ou mesmo olistese - ou mostram sinais
de degeneração do disco na ressonância magnética - alterações de
sinal quando comparados com níveis adjacentes - podem estar
completamente livres de sintomas . Waris et al.,17 em um estudo
com 17 anos de RM de acompanhamento, mostraram que pacientes
jovens com DDD apresentaram evidência radiográfica de progressão,
mas não foi significativamente associada à lombalgia ou maior taxa de cirurgia.
Anatomia Relevante
O principal papel funcional do DIV é mecânico; ele suporta a carga
compressiva do tronco enquanto permite flexão, extensão e torção
poliaxial. Embora o movimento capaz de um único segmento de
movimento da coluna seja bastante limitado, a amplitude de
movimento suportada pelos 24 segmentos de movimento pré-
sacrais da coluna em sua totalidade é notável.
Encontrado entre dois corpos vertebrais rígidos, o disco permite
esse movimento ao mesmo tempo em que suporta cargas
compressivas. Os discos propriamente ditos são órgãos complexos
que compreendem o núcleo pulposo central rico em proteoglicanos
circundado circunferencialmente pelo anel ibrocartilaginoso. O
núcleo pulposo é limitado caudal e cefalicamente pelas placas
cartilaginosas das vértebras contíguas. As principais características
desses componentes teciduais do disco são destacadas abaixo.
Núcleo Pulposo
O núcleo pulposo central é derivado da notocorda embrionária, e
as células notocordais permanecem no tecido após o nascimento e
na vida adulta. Durante o desenvolvimento, o núcleo é altamente
celular; após o nascimento e um período inicial de crescimento
celular, o número de células diminui. No adulto, a densidade celular
é muito baixa.18 A histologia das células do núcleo pulposo é única
e complexa; as células grandes estão dispostas principalmente em
aglomerados separados por uma matriz extracelular abundante.
Entre as grandes células notocordais, células muito menores,
possivelmente derivadas da bainha notocordal, também podem ser
vistas . mostraram que o núcleo pulposo continha aglomerados de
células embebidos em uma matriz de colágeno-proteoglicano. As
células exibem um sistema de Golgi bem definido, um extenso
retículo endoplasmático e um complexo sistema vesicular repleto
de estruturas de contas. Nem necrótica nem apoptótica
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células são evidentes. Embora uma característica definidora das
células seja a presença de numerosos processos citoplasmáticos,
uma descoberta notável é que as células contêm poucas, ou nenhuma, mitocônd
Além disso, como o núcleo pulposo não tem suprimento sanguíneo,
a tensão de oxigênio dentro do disco é muito baixa. Essas limitações
levaram um grupo de estudo a observar que as células do núcleo
ele fase
“sintonizam”
final— seu metabolismo com o suprimento de oxigênio disponíve
Nesse caso, as células do núcleo pulposo dependem em grande
parte da via glicolítica para gerar energia metabólica.22
Com relação à matriz extracelular, as células do núcleo pulposo
secretam agrecano, bem como colágeno II e, em uma extensão
muito pequena, colágeno I. A matriz também contém colágeno IX e
XI, e o colágeno X também está presente durante a degeneração.
Devido à presença de agrecano hidrofílico, o disco apresenta uma
alta pressão osmótica. O alto teor de água de um núcleo pulposo
saudável, evidenciado pelo intenso sinal brilhante na RM ponderada
em T2, é responsável por suportar cargas compressivas.
Anulo fibroso
A deformação compressiva do núcleo pulposo é limitada
circunferencialmente pelo anulus ibroso, que sofre as cargas
compressivas do torso como tensão de aro. Uma vez que o anulus
ibrosus sofre tensão de tração em oposição à compressão, sua
anatomia e composição bioquímica são distintas do núcleo pulposo.
o ânulo não é um tecido homogêneo; ele é dividido em uma região
interna e uma zona ibrosa externa, ou periférica.23 O ânulo ibroso
externo é composto por fibras de colágeno I muito bem definidas
que se agrupam para formar longas lamelas concêntricas paralelas.
Marchand e Ahmed24
mostraram que o número de feixes de fibras varia de 20 a 62. A
espessura das lamelas varia tanto circunferencialmente quanto
radialmente. Idade, localização e tipo vertebral também influenciam
a arquitetura lamelar. As fibras do anel central inserem-se na
cartilagem da placa terminal, enquanto as da periferia ancoram-se
no osso vertebral.
O anel ibroso interno representa aproximadamente 50% da
espessura radial total. Muitos consideram o anel interno uma zona
de transição porque difere substancialmente da região externa. Em
comparação com o anel ibroso externo, onde as células são
alongadas e fusiformes alinhadas com o longo eixo dos ibros, as
células do anel interno são de forma esférica e se assemelham mais
aos condrócitos. Estas células são poucas em número com
processos curtos. Outra diferença entre o anel interno e externo é
sua composição química. O anel interno contém colágeno I e II, bem
como versican.
Embora o agrecano esteja presente em ambas as regiões do anel,
decorina e biglicano são encontrados principalmente no anel
externo. A outra proteína importante é a elastina, que responde por
2% do peso do tecido seco e auxilia o anel em seu papel de resistir
às forças de tração cíclicas.
Cartilagem da placa terminal
O terceiro componente do disco é a cartilagem da placa terminal,
localizada na junção do corpo vertebral e do disco. sua fina camada
de cartilagem hialina é mais espessa no
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recém-nascido e afina com a idade. Ele serve como uma interface
entre o núcleo mole pulposo e o osso denso das vértebras, bem
como uma barreira biomecânica que impede que o disco aplique
pressão diretamente no osso. Além disso, a cartilagem da placa
terminal desempenha um papel na manutenção da viabilidade das
células do núcleo pulposo e no controle das atividades
biossintéticas.18,25 No ser humano adulto, a largura da placa
terminal é de até 1 mm. Ele contém condrócitos embutidos em
uma matriz extracelular rica em agrecano e colágeno II. Embora
as células não sofram diferenciação terminal, o colágeno X pode
estar presente na região central da placa terminal, talvez em
relação a áreas focais de formação óssea endocondral. A placa
terminal transita para o osso através de uma região de cartilagem calcificada.
atividade do ciclo do ácido tricarboxílico e a fosforilação
Trabalhos em modelos de coelhos e ratos sugerem que os
condrócitos da placa terminal podem contribuir com uma fração
celular que compõe parte do núcleo pulposo e do anel ibroso no
desenvolvimento normal e durante a lesão.26,27 No entanto,
estudos de linhagem celular são necessários antes de uma
contribuição definitiva de tal mecanismo homeostático é
compreendido. A presença da camada de cartilagem confere ao
segmento de movimento suas características de articulação.
Em sua revisão sobre a placa terminal, Moore28 observou que
os canais vasculares penetram na cartilagem durante o
desenvolvimento, mas na maturidade os vasos tornam-se estreitos
ou mesmo obliterados. É provável que essa mudança afete o
suprimento de nutrientes tanto para a cartilagem quanto para o
disco. Nachemson et al.29 mostraram que, na periferia do tecido,
a cartilagem é muito menos permeável a corantes de baixo peso molecular. Apoiando isso, Crock e Yoshizawa30
mostraram que a região central da placa terminal, onde há alta
concentração de canais, é livremente permeável a pequenas
moléculas. Clinicamente, não é incomum notar que a região
central sofre esclerose ou mineralização com alterações nas
propriedades mecânicas da cartilagem. Quando isso ocorre, o
tecido do núcleo pulposo pode ser forçado através da placa
terminal para o osso subjacente das vértebras. esse fenômeno é
conhecido como nódulos de Schmorl, que o próprio Schmorl
considerava estar ligado a alterações degenerativas na interface
cartilagem-osso.
Definindo o Nicho IVD: Caracteres Moleculares
Um aspecto primordial da biologia das células do disco é que o
núcleo pulposo e as células que residem no anel interno são
removidos do suprimento sanguíneo. Os vasos sanguíneos
originários do corpo vertebral atravessam a região supericial das
placas terminais, mas nenhum desses vasos infiltra o núcleo
pulposo. Gruber et al.31 mostraram que o ânulo é avascular,
exceto por pequenos leitos capilares nas superfícies dorsal e
ventral, e essa vasculatura nunca entra no núcleo pulposo.32,33
A falta de vasculatura penetrante sugere que o disco é um
ambiente de baixo oxigênio. Estudos confirmaram que essa lógica
é verdadeira in vivo. Medidas experimentais feitas em discos
caninos34 , bem como estudos de modelagem de Bartels et al.35
indicam que a pO2 dentro do disco é realmente baixa. assim,
agora é amplamente reconhecido que as células do núcleo pulposo
residem em um nicho hipóxico.36
No entanto, isso levanta uma questão importante: como as
células sobrevivem neste nicho único? Devido a estudos pioneiros
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Capítulo 46 Doença do Disco Lombar 809
por Semenza e outros, é agora evidente que a molécula chave
que regula o metabolismo energético e a atividade de sobrevivência
sob hipóxia é o fator 1 induzível por hipóxia (HIF-1),37 um membro
da hélice-alça-hélice básica (bHLH)–PER -Família de proteínas
ARNT SIM. O HIF-1 é composto por uma subunidade ÿ expressa
constitutivamente e uma subunidade ÿ reguladora. A subunidade
ÿ é estável sob hipóxia, mas é rapidamente degradada em
normóxia.38 A transativação de genes-alvo do HIF-1 envolve a VI
dimerização das duas subunidades e a ligação a um intensificador,
o elemento de resposta à hipóxia nos genes-alvo.
O HIF-1 serve como um fator de transcrição chave que regula a
expressão de enzimas glicolíticas e enzimas que controlam a
oxidativa.37,39,40 Outros genes-alvo incluem aqueles que
contribuem para a apoptose, autofagia e vias de síntese de
matrizes.41-43 Os detalhes dessas relações são mostrados
esquematicamente na Fig. 46.1. Existem outras isoformas de HIF,
sendo a mais importante HIF-2ÿ. Evidências recentes sugerem
que HIF-1ÿ e HIF-2ÿ não são redundantes, e que a importância
relativa de cada um dos homólogos, em resposta à hipóxia, varia
entre os diferentes tipos celulares.44 Além desses genes, a família
Sox de transcrição fatores essenciais para o desenvolvimento e
função do núcleo pulposo são a hipóxia e a sensibilidade ao
HIF.45-48 Entretanto, a relação entre as proteínas Sox e o HIF no
nicho hipóxico do DIV ainda não está claramente demonstrada. A
influência do HIF na função celular é vasta, garantindo maior
Núcleo
Pol II
HIF-1/2
P300/ complexo
CBP
HIF-1b HIF-1/2a
HRE
Energia/glicose
metabolismo Proliferação celular
auto-renovável
(PFKFB, enolase-1
(Hes1, Hey1)
Glut-1, -3)
Dismutação radical
Genes de matriz
(Sox-9, Col-2) (SOD2, Frataxina)
Sobrevivência celular,
autofagia e apoptose
(Galectina-3, VEGF-A, CCN2)
FIGO. 46.1 Atividade funcional dos genes alvo do fator induzível por hipóxia (HIF).
Funções críticas incluem metabolismo energético, angiogênese, sobrevivência
celular, autofagia e apoptose, síntese de matriz, proliferação, autorrenovação e
diferenciação, dismutação radical e regulação do pH. Muitas dessas funções
são críticas para a sobrevivência e funcionamento das células do núcleo
pulposo no nicho avascular do disco intervertebral. As proteínas sensíveis à
hipóxia/HIF que são identificadas nas células do núcleo pulposo são mostradas
entre parênteses. (Modificado de Risbud MV, Schipani E, Shapiro IM, et al.
Regulação hipóxica da sobrevivência das células do núcleo pulposo: do nicho ao entalhe.
Am J Pathol. 2010;176[4]:1577–1583.)
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810 DOENÇA DO DISCO TORÁCICA E LOMBAR

estudo, mas é evidente que esta proteína é responsável pela

sobrevivência do núcleo pulposo no disco hipóxico.
Vários relatórios mostraram que há uma resposta HIF robusta
pelas células do núcleo pulposo. A resposta é evidente em todas
as espécies; mais importante, a atividade do HIF-1ÿ não responde
ao estado oxêmico do tecido.22,36,49 Assim, quando comparado
com a maioria dos outros tecidos, existem diferenças subjacentes
importantes no status do HIF e na reatividade das células do disco.
A expressão e a atividade do HIF-1ÿ estão sempre "ligadas". sua
resposta única sugere que a estabilização do HIF-1ÿ nas células do
núcleo pulposo garante que a atividade transcricional seja o
principal regulador de sua função. O segundo homólogo de HIF,
HIF-2ÿ, é fortemente expresso pelas células do núcleo pulposo.
Assim como o HIF-1ÿ, os níveis de proteína em estado estacionário
são semelhantes em hipóxia e normóxia, sugerindo que também
está estabilizado.50 Trabalhos recentes de Merceron e colegas51
demonstraram inequivocamente que o HIF-1 é indispensável para
a sobrevivência das células do núcleo pulposo in vivo. A deleção
condicional de HIF-1ÿ na notocorda de camundongo pela
recombinase Cre induzida por FoxA2 resulta em morte celular
apoptótica maciça no núcleo pulposo ao nascimento, provavelmente
devido à falha energética pela diminuição da glicólise. Eventualmente,
o núcleo pulposo é substituído por um tecido ibrocartilaginoso UMA

com propriedades biomecânicas inferiores. Curiosamente, estudos

de rastreamento de linhagem mostraram claramente que a linhagem
notocordal das células do núcleo pulposo e sua substituição por
células não notocordais provavelmente migram para o tecido a
partir do anel interno ou da cartilagem da placa terminal (Fig. 46.2).
Assim, devido à necessidade do HIF-1ÿ na manutenção da
sobrevivência e função das células do núcleo pulposo, a expressão
constitutiva do HIF-1ÿ é considerada um marcador de seu
fenótipo.52 Antes de deixar este tópico, é importante comentar que
um corpo crescente de a literatura agora aponta para uma relação
única entre o HIF-1ÿ e a prolil hidroxilase sensível ao O2, enzimas
que controlam a estabilidade e a atividade do HIF-ÿ. O HIF é um
ator-chave na função e sobrevivência das células do núcleo
pulposo. Conseqüentemente, é provável que distúrbios no circuito
HIF-prolil hidroxilase comprometam a função celular e exacerbem a doença.
Outra importante condição de nicho que define o DIV é o alto
teor de proteoglicanos responsável pelo elevado teor de água
nesses tecidos; a porcentagem de água do núcleo pulposo e anulus
ibroso é de aproximadamente 77% e 70%, respectivamente.53
Vários relatos indicam que o DIV é hiperosmolar quando comparado
com outros tecidos. Os valores relatados variam de 430 a 496
mOsm.54,55 sua pressão osmótica extracelular excepcionalmente
alta afeta tanto a função celular quanto a síntese da matriz. Ishihara
e colaboradores foram os primeiros a demonstrar essa relação em
tecido discal utilizando explantes de núcleo pulposo bovino.54
Como a osmolaridade extracelular regula os níveis de expressão
de moléculas específicas da matriz tem recebido intenso estudo
nos últimos anos. Nas células do núcleo pulposo e anulus humano,
os níveis de expressão de agrecano e colágeno II foram aumentados
em células sob condições hiperosmóticas (500 mOsm), enquanto a
expressão de colágeno I foi regulada negativamente. de 300 a 500
mOsm aumentou a expressão de agrecano e diminuiu os níveis de
mRNA de metaloproteinase de matriz (MMP)-3.57 Relacionar a
osmolaridade com
B
FIGO. 46.2 Desaparecimento progressivo do núcleo pulposo (NP) pós-natal
em camundongos com deleção condicional de HIF-1ÿ em NP. (UMA)
Coloração de hematoxilina e eosina de recém-nascido (a,b) e em 1 mês (c,d) e 4
f/+) e mutante
meses (e,f). Os resultados são mostrados para controle (Foxa2Cre;HIF-1ÿ
(Foxa2Cre;HIF-1ÿ f/f) . Barra = 50 µm. (B) Coloração com Safranina O de NP
em 1 mês (a,b) em camundongos controle (HIF-1ÿ f/f) e mutantes (Foxa2Cre;HIF-1ÿ f/f) . Barra =
100 um. (Modificado de Merceron C, Mangiavini L, Robling A, et al. A perda de
HIF-1ÿ na notocorda resulta em morte celular e desaparecimento completo do
núcleo pulposo. PLoS One. 2014;9:e110768.)
carregamento, os discos de coelho foram cultivados em condições
hiperosmóticas (485 mOsm 8 h/dia); embora o carregamento não
influencie o conteúdo de proteoglicanos ou a viabilidade das
células do disco, após 28 dias em cultura, a pressão osmótica
elevada impediu a expressão aberrante de colágeno I e pareceu
influenciar a expressão de agrecano.58
O carregamento do IVD hidrostaticamente pressurizado resulta
em flutuações minuto a minuto na osmolaridade extracelular.59,60
A partir dessa perspectiva, não é surpreendente que a proteína de
ligação do intensificador de tonicidade (TonEBP), o único fator de
transcrição de mamífero conhecido que responde a mudanças na
osmolaridade, seja expressa de forma robusta em tecidos do
núcleo pulposo e anulus ibrosus.61 É importante ressaltar que a
expressão diminuída de TonEBP correlacionada ao aumento da
evidência de morte celular, sugerindo que esta proteína é necessária para a viabi

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no meio hipertônico do disco. Estudos posteriores mostraram que
TonEBP controla a expressão de alvos críticos relacionados à
matriz, bem como o canal de água AQP2.62,63 Análogo à
importância do HIF para a sobrevivência do disco devido ao seu
nicho hipóxico, TonEBP pode vir a desempenhar um papel central
na sobrevivência do disco no estresse hipertônico. Para uma
discussão detalhada do osmosensing no disco intervertebral, veja
a revisão recente de Johnson et al.64
Além das condições de nicho acima, o DIV também é
amplamente aneural, com inervação em um disco saudável
limitada às fibras periféricas do ânulo. O nervo sinuvertebral inerva
o disco, ligamento posterolateral, dura ventral, ânulo posterior e
vasos sanguíneos. É composto por um ramo sensitivo da raiz
ventral e um ramo simpático dos ramos comunicantes cinzentos
perto do pólo distal do gânglio da raiz dorsal. Acredita-se que o
nervo sinuvertebral tenha três níveis segmentares de sobreposição,
o que dificulta a localização da dor originada no disco, dura-máter
e ligamento póstero-lateral. Nakamura et al.65 trataram 33 pacientes
com bloqueio seletivo da raiz do nervo L2 e mostraram bom alívio
da dor nas costas. Esses autores levantaram a hipótese de que as
principais vias aferentes da dor dos DIVs lombares inferiores em
pacientes com lombalgia discogênica são de natureza simpática e
são mediadas pela raiz do nervo L2 através do nervo sinuvertebral;
esta hipótese ainda não foi validada, no entanto.
Mudanças na estrutura do disco com
envelhecimento e degeneração
As mudanças que ocorrem quase universalmente no DIV com o
envelhecimento incluem redução no volume, forma e conteúdo do
disco. Alterações na expressão gênica e fatores de transcrição
podem ser responsáveis pela senescência celular dentro do disco.
Essas células senescentes perdem capacidades bioquímicas e
sintéticas, o que, em última análise, diminui a capacidade do disco
de se recuperar da deformação e torna a matriz mais vulnerável à
falha progressiva por fadiga. O núcleo pulposo torna-se
gradualmente menos hidratado e, na terceira década de vida,
geralmente já há um declínio significativo no número de células
viáveis e perda de proteoglicanos.
O processo degenerativo inicial afeta mais o núcleo pulposo e
a placa terminal do que o anel ibroso. Ambos os processos
anabólicos e catabólicos são regulados durante os estágios
iniciais da degeneração; no entanto, os processos de reparo
anabólico não conseguem acompanhar os processos catabólicos
e a degeneração da matriz ocorre ao longo do tempo. À medida
que o processo progride, as camadas internas do ânulo e do
núcleo pulposo tornam-se gradualmente indistinguíveis e se
transformam em um material ibrocarti dessecado rígido.
O número de arteríolas que suprem o disco periférico diminui
significativamente à medida que os vasos sanguíneos
remanescentes são obliterados pela calcificação das placas
cartilaginosas terminais. A perda de vascularização e porosidade
da placa terminal leva a uma redução no influxo de nutrientes e
elux de produtos residuais. Os níveis de lactato aumentam
localmente dentro do disco hipovascular devido ao aumento da
produção e diminuição da remoção. A apoptose celular ocorre
como resultado da diminuição do pH do tecido,66 e a capacidade reparadora
degeneração
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Capítulo 46 Doença do Disco Lombar 811
O estreitamento e a microfratura da placa terminal alteram suas
propriedades de difusão. Isso pode permitir uma rápida saída de
líquido através da placa final da cartilagem durante a carga,
tornando os mecanismos de pressão hidrostática envolvidos na
transferência de carga menos eficazes e uniformes. Elevações
focais em tensões de cisalhamento no nível do disco podem afetar
ainda mais a estrutura do disco e resultar em danos anulares. Com
o tempo, rachaduras se desenvolvem entre e através das lamelas anulares. VI
Eventualmente, canais de comunicação podem se desenvolver
entre as camadas periféricas do ânulo e do núcleo, e o material do
disco pode então herniar através dessas fissuras. O ânulo
enfraquecido pode desenvolver um defeito de espessura total e
permitir uma herniação quase completa do núcleo pulposo,
particularmente quando o disco é carregado em flexão e torção.
O processo degenerativo resultante de mudanças na matriz e
ruptura estrutural interna prepara o terreno para o movimento
anormal no segmento degenerado. Mudanças na estrutura do
disco alteram a resposta ao carregamento e o alinhamento da
coluna vertebral. Essas alterações podem influenciar as
articulações facetárias, ligamentos e músculos paravertebrais, que também pode
No entanto, a dor nem sempre se correlaciona com alterações
morfológicas no disco e compressão mecânica.67 MacNab68
descreveram osteófitos de tração ao redor das vértebras
originando-se a 2 mm da placa terminal anterior no local de fixação
das fibras anulares mais externas. Esses osteófitos eram
considerados sinais de biomecânica anormal causada pela tração
na inserção das fibras anulares nos corpos vertebrais.
Estudos subsequentes descobriram que esses osteófitos estavam presentes
de forma inconsistente.
Assim, vários fatores levam à degeneração do disco, incluindo
suprimento nutricional insuficiente, redução na quantidade de
células viáveis, atividade enzimática degradativa e senescência
celular e apoptose. A alteração nos padrões de carga entre a placa
terminal e o disco leva a danos anulares e potencial para herniação.
A perturbação do disco também leva à degeneração e dor em
outras estruturas segmentares, como as articulações facetárias,
ligamentos e músculos paraespinhais. O(s) evento(s) inicial(is)
que levam ao início da degeneração permanece desconhecido.
Fatores Associados
Vários fatores de risco têm sido implicados na patogênese da
degeneração do disco lombar. Hangai et al.,69 em recente revisão
de fatores associados à degeneração de DIV em idosos, citaram
como fatores de risco o aumento da idade, índice de massa
corpórea elevado, ocupação ocupacional, atividades esportivas e
fatores associados à aterosclerose. Vários estudos demonstraram
contribuições genéticas para a lombalgia degenerativa.70 Battié
et al.71 estimaram a contribuição familiar para a degeneração do
DIV entre 34% e 61%. O tabagismo também foi implicado e parece
ter um efeito vasoconstritivo adverso e aterosclerótico na nutrição
do DIV.72,73 Curiosamente. os efeitos do tabagismo na
degeneração do disco parecem ser específicos de gênero, sendo
os homens, mas não as mulheres, propensos à patologia induzida
pelo fumo.74,75
O tipo de ocupação também demonstrou ter um efeito adverso na
biossintética
do segmento
do discoespinhal
fica ainda
lombar,
mais prejudicada.
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812 DOENÇA DO DISCO TORÁCICA E LOMBAR
aumentando o risco de DDD sintomático. Estudos têm implicado
ocupações que exigem acender ou puxar repetitivamente, ficar
sentado por muito tempo76 (como dirigir veículos motorizados77) e
vibração de corpo inteiro.78
Arun et al.79 usaram RM pós-contraste seriada para estudar o
efeito da carga mecânica prolongada na difusão para o DIV. Esses
autores relataram que 4,5 horas em uma carga correspondente a 50%
do peso corporal retardou significativamente a difusão de pequenos
solutos para o centro do DIV, e 3 horas em uma fase de recuperação
sem carga foram necessárias para retornar a taxa de difusão à
observada em o disco descarregado.
A carga mecânica prolongada pode, portanto, causar uma interrupção
da difusão que pode acelerar a degeneração do disco; no entanto,
esta hipótese ainda não foi confirmada clinicamente.
A predisposição genética para DDD lombar e exposições ao longo
da vida foram estudadas em um estudo clássico de gêmeos
monozigóticos por Battié et al.71 Eles revisaram 115 pares de gêmeos
idênticos do sexo masculino para exposições a fatores de risco
comuns, como ocupação, atividades recreativas, dirigir e fumar. A
degeneração do disco foi determinada por ressonância magnética e
avaliação clínica. Na coluna lombar superior, apenas 7% da
variabilidade foi explicada pela ocupação, 16% pela idade e 77% pela agregação familiar.
Na coluna lombar inferior, a carga física recreativa explicou 2% da
variabilidade, a idade explicou 9% e a agregação familiar explicou
43%. Os autores concluíram que, principalmente, fatores genéticos e
outros inexplicáveis resultam em DDD, enquanto fatores ambientais
comumente implicados têm apenas efeitos modestos. Em um estudo
de acompanhamento de 5 anos da mesma população de gêmeos, os
autores reafirmaram que a genética tem um papel dominante na
progressão do DDD, enquanto a iluminação ocupacional e a atividade
de lazer tiveram apenas efeitos modestos.80
O importante papel dos fatores genéticos foi corroborado em outros
estudos com gêmeos81,82, mas parece ser um fator menos explicativo
para a dor nas costas em populações mais velhas.83
Vários loci gênicos foram determinados como associados ao
aumento do risco de DDD. O colágeno tipo IX foi um dos primeiros loci
gênicos identificados com alguns alelos aberrantes que conferem um
aumento de 3 ou 4 vezes no risco relativo.84-86 Publicações mais
recentes também implicam colágeno tipo XI, interleucina-1, agre can,
a vitamina Receptor D, MMP-3 e peptídeo de lobo imediato semelhante
à corticotropina como genes candidatos.87 Em uma meta-análise de
4.600 indivíduos usando o estreitamento do espaço discal e
crescimento de osteófitos como uma característica contínua, Williams et al.88
identificou quatro polimorfismos de nucleotídeos de sinal com um P
valor < 5 × 10-8. Entre esses polimorfismos de nucleotídeos de sinal
identificados estava um polimorfismo no íntron da proteína 2 de
Parkinson, gene da proteína ligase de ubiquitina E3 (PARK2) no
cromossomo 6 (rs926849) significativamente associado à degeneração
do disco lombar, um subconjunto de pacientes também exibiu
metilação diferencial em um Ilha CpG no promotor PARK2, fornecendo
evidências adicionais indicando a importância deste gene para DDD.
Outro estudo que analisou 4.043 pacientes com DDD e 28.599 controles
identificou carboidrato sulfotransferase 3 (CHST3) como um gene de
suscetibilidade para a degeneração do disco com base na ligação
aprimorada de microRNA. CHST3 catalisa a sulfatação de
proteoglicanos.89 A descoberta desses fatores de risco genéticos
ainda precisa informar novos
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modalidades úteis de diagnóstico e tratamento, mas oferecem uma
nova visão imparcial sobre a fisiopatologia da degeneração do disco.
Fisiopatologia
Interrupção do disco interno
Henry Crock cunhou o termo “disrupção do disco interno” em 1970 e
o definiu como um aumento doloroso na atividade biológica do DIV
após lesão com exames radiográficos, tomográficos computadorizados
e mielográficos normais, mas um discograma anormal . dor nas costas
permanece controversa. o advento da RM melhorou dramaticamente a
presença suspeita desta entidade; O IDD se apresenta como um disco
escuro com altura e contorno relativamente preservados. Acredita-se
que a dor na DDI seja causada por estimulação mecânica e química de
nociceptores dentro do ânulo ou nas camadas superficiais do ânulo e
do tecido ligamentar sobrejacente. A marca registrada da DDI é a
ausência de hérnia de disco, material de disco prolapsado, instabilidade
segmentar ou outra anormalidade radiográfica.67,90 Irritação da raiz
nervosa, dor radicular e déficits neurológicos também estão ausentes.
Alterações radiográficas associadas ao DDD — como estreitamento
significativo do espaço discal, formação de osteófitos da placa
terminal, esclerose da placa terminal e formação de gás dentro do
espaço discal — não são observadas em IDD.91 RM (disco escuro) e
discografia positiva (dor concordante no nível anormal, não em níveis
adjacentes normais) são necessários para fazer o diagnóstico de IDD.
Devido à pouca sensibilidade e especificidade da discografia, há
muitos descrentes da existência da DDI como entidade clínica. É
importante notar que há um consenso crescente liderado por Carragee
de que a discografia pode acelerar a degeneração do disco, a perda de
altura do disco e a progressão geral da patologia e dos sintomas.92
As tecnologias avançadas de imagem oferecem uma maneira não
invasiva de medir a degeneração em discos intactos. A imagem de
ressonância magnética de T1ÿ pode discriminar discos dolorosos de
não dolorosos, e os valores de T1ÿ se correlacionam fortemente com
as medidas de pressão de abertura in vivo obtidas por discografia.93
Doença degenerativa do disco
A relação entre DDD e LBP não é bem compreendida. Duas fontes
potenciais que têm sido implicadas como contribuintes para a dor
discogênica são a sensibilização das terminações nervosas pela
liberação de mediadores químicos e crescimento neurovascular no
disco degenerado. O mecanismo fisiopatológico preciso para a
indução de hiperalgesia quimicamente mediada dentro do disco ainda
não foi totalmente elucidado.
As rupturas anulares radiais fornecem uma rota para o vazamento de
material nuclear e substâncias químicas nocivas do disco e entrar em
contato com o saco dural e as raízes nervosas; alguns estudos
mostraram que o núcleo pulposo autólogo sozinho tem a capacidade
de produzir uma resposta inflamatória robusta. A presença de
terminações nervosas no disco é um tema controverso; abundância
de crescimento neurovascular no disco degenerado tem sido
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menos comprovado por estudos recentes.94 Algumas das
características importantes do disco em degeneração são descritas abaixo.
Definindo Características do Disco Degenerativo
Tanto as células do núcleo pulposo quanto do anulus ibrous são
capazes de secretar uma variedade de citocinas inlamativas em
resposta a vários estímulos nocivos e mecânica alterada. Durante
o processo degenerativo, as células do disco secretam níveis
elevados de fator de necrose tumoral-ÿ (TNF-ÿ), interleucina-1ÿ
(IL-1ÿ), IL-6 e IL-17. Essas citocinas estimulam a produção de
citocinas adicionais, induzem o catabolismo da matriz, alteram a
síntese proteica celular e afetam as propriedades biofísicas das
células do núcleo pulposo. A destruição da matriz é mediada pela
expressão induzida por citocinas de MMP e uma desintegrina e
metaloproteinase com motivos de trombospondina (ADAMTS).95
seu sistema equivale a um ciclo de feedback positivo no qual a
degeneração do disco estimula a produção de citocinas, que por
sua vez estimula mais degeneração do disco e produção de citocinas.
IL-1ÿ e TNF-ÿ são as duas citocinas mais amplamente
estudadas na patogênese da degeneração discal. A IL-1ÿ é
sintetizada na forma pró-IL-1ÿ inativa e ativada pela caspase-1
antes da secreção. A IL-1ÿ liga-se ao receptor de IL-1ÿ que atua
através do gene de resposta primária de diferenciação mielóide 88
(MYD88) para induzir a expressão de enzimas de degradação da
matriz.52,96 A expressão de IL-1ÿ e seu receptor aumenta em
correspondência com a gravidade da doença do disco. A sinalização
de IL-1ÿ não apenas induz o catabolismo da matriz pela indução de
enzimas que degradam a matriz, mas também interfere na síntese de
agrecano e colágeno II.97 O TNF-ÿ, por outro lado, é sintetizado
como uma citocina transmembrana tipo II.
A enzima conversora de TNF-ÿ cliva a porção ligada à membrana
para gerar TNF-ÿ secretado. O potenciador da cadeia leve do fator
nuclear-ÿB de células B ativadas e as vias da proteína quinase
ativada por mitógeno são os dois alvos primários a jusante da
sinalização de TNF-ÿ em células de disco (ver Fig. 46.1).52
É importante ressaltar que, além da indução transcricional de
vários mediadores catabólicos, o TNF-ÿ promove o processamento
e a ativação da ADAMTS-5, elevando os níveis da superfície celular
de sindecan-4, um proteoglicano de sulfato de heparan.98 Um
estudo recente também mostrou a contribuição crítica de syndecan -4 4 no controle
indução transcricional mediada de MMP-3.99 Além de suas funções
catabólicas bem descritas, níveis mais altos de citocinas
inlamatórias TNF-ÿ e IL-6 demonstraram causar morte celular em
neurônios do gânglio da raiz dorsal.100 Além disso, IL-6 e IL -8
estão correlacionados com discos degenerados dolorosos.101
Tanto a IL-1ÿ quanto o TNF-ÿ também regulam positivamente o
fator de crescimento do nervo, com a IL-1ÿ também induzindo a
expressão do fator neurotrófico derivado do cérebro e da substância
P.102-104 hus, não apenas esses fatores neurotróficos podem
causar dor pela sensibilização do gânglio da raiz dorsal e através
de sinalização retrógrada, mas a substância P demonstrou
aumentar a síntese de citocinas inflamatórias (IL-6, IL-8 e TNF-ÿ),
exacerbando ainda mais a progressão da degeneração do disco.105
Embora seja evidente que o fenótipo inlamatório caracteriza
degeneração discos, pouco se sabe sobre como a inflamação é
iniciada e sustentada para dar origem à lombalgia crônica.
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Capítulo 46 Doença do Disco Lombar 813
Infecção Bacteriana Subclínica da Coluna Vertebral
Segmento de movimento como um possível iniciador de baixa
Dor nas costas
há um crescente interesse e controvérsia na noção de que a
infecção bacteriana anaeróbica subclínica poderia desempenhar
um papel na degeneração sintomática do disco. sua infecção
subclínica contrasta com a lombalgia da discite manifesta, na qual VI
80% dos pacientes apresentam elevação na velocidade de
hemossedimentação e 50% apresentam febre.106,107 Alterações
na aparência radiológica da placa terminal podem levar a pistas
para identificar pacientes com bactérias lombalgia mediada. Modic
et al.108 utilizaram a RM para detectar alterações na medula óssea
vertebral associadas ao DDD. As alterações do tipo 1 foram
descritas como diminuição da intensidade do sinal nas imagens
ponderadas em T1 com aumento da intensidade do sinal nas
imagens ponderadas em T2; as alterações do tipo 2 foram descritas
como aumento da intensidade do sinal nas imagens ponderadas
em T1 com intensidade levemente aumentada nas imagens
ponderadas em T2. A gordura aparece brilhante e aumenta a
intensidade do sinal nas imagens ponderadas em T1, enquanto a
água aumenta a intensidade do sinal nas imagens ponderadas em
T2. Consequentemente, as alterações dolorosas do tipo 1 estão
associadas ao edema nos corpos vertebrais. Mais recentemente,
Jensen et al.109 mostraram que essas mesmas alterações Modic tipo 1 estão forte
pode ser responsável por alterações radiológicas associadas à
lombalgia. Os discos em seu estudo infectados com bactérias
anaeróbicas eram significativamente mais propensos a ter
alterações Modic tipo 1 do que discos infectados com bactérias
aeróbicas ou discos sem infecção detectável . chance de
contaminação ambiental, o que pode ter afetado os resultados
desses autores.) No entanto, eles encontraram uma diferença entre
os grupos de bactérias aeróbicas e anaeróbicas. A simples
contaminação ambiental provavelmente não favoreceria as
bactérias anaeróbicas sobre a lora da pele mais comumente
aeróbica. Além disso, outros estudos também encontraram
bactérias anaeróbias no material do núcleo, reforçando assim a
noção de que as condições hipóxicas no anel interno e no núcleo
pulposo podem ser preferíveis para a sobrevivência e colonização
de microrganismos anaeróbios.111,112
A hipótese
dede
TNF-ÿ–
que a infecção bacteriana subclínica pode causar
lombalgia é ainda apoiada pela capacidade do tratamento antibiótico
de resolver a dor nas costas em pacientes com alterações do tipo
1 de Modic. Em um ensaio clínico duplo-cego, randomizado e
controlado, Albert et al.113 descobriram que um curso de 100 dias
de amoxicilina-clavulanato resultou em melhora significativa tanto
na incapacidade quanto na dor de pacientes com lombalgia. este é
um dos tratamentos experimentais de maior sucesso para a
lombalgia até hoje; no entanto, juntamente com as possíveis
deficiências de seu estudo anterior, existem possíveis efeitos de
confusão de amoxicilina-clavulanato. aqui estão algumas evidências
sugerindo que o clavulanato tem ação anti-inflamatória no
tratamento da colite ulcerativa e propriedades analgésicas durante
a retirada da morfina em camundongos, o que pode levar a uma
interpretação errônea deste estudo clínico.114,115 É importante
notar que o tratamento da dor nas costas com antibióticos de longo
prazo também levanta preocupações de saúde global, exacerbando a
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814 DOENÇA DO DISCO TORÁCICA E LOMBAR

FIGO. 46.3 Vias de sinalização que conduzem à inlamação. Toll-like receptor (TLR), RAGE e interleucina-1
(IL-1) iniciam seus efeitos inlamatórios através do MYD88 com subsequente recrutamento de membros da
família IRAK que ativam o TRAF6. O fator de necrose tumoral-ÿ pode estimular a célula em sua forma solúvel
e ligada à membrana, ativando TNFR1 e TNFR2, respectivamente. A ligação do ligante TNFR1 resulta em uma
mudança conformacional que leva ao recrutamento de TRADD, RIP1, TRAF2 e CIAP1/2. A ligação do ligante
ao TNFR2 resulta no recrutamento de fatores a jusante semelhantes. Todas essas vias de receptores
convergem na ativação do fator nuclear (NF)-ÿB e da proteína quinase ativada por mitógeno (MAPK) para
induzir seus efeitos inlamatórios e catabólicos. AGEs, produtos finais de glicação avançada; DAMP, padrões
moleculares associados a danos; LPS, lipopolissacarídeo; PAMPs, padrões moleculares associados a
patógenos. (Reproduzido de Gorth DJ, Shapiro IM, Risbud MV. Descoberta dos condutores da dor lombar crônica induzida por inflamação: de bactér
Discov Med. 2015;20[110]:177–184.)

problema já sério de resistência a antibióticos.116 Apesar moléculas de matriz extracelular comumente encontradas,
dessas limitações, a infecção bacteriana subclínica é uma nova como urano hial e ibronectina, bem como a proteína B1 do grupo
teoria promissora da lombalgia. Investigações adicionais sobre de alta mobilidade (HMGB1), uma proteína envolvida na montagem da cromat
os mecanismos subjacentes que ligam a infecção bacteriana Fragmentos de ácido hialurônico (12-24 mer) foram relatados
anaeróbica à lombalgia podem melhorar nossa compreensão para aumentar a produção de IL-1ÿ, IL-6, IL-8 e enzimas de
coletiva da doença e identificar tratamentos direcionados degradação de matriz MMP-1, MMP-3 e MMP-13. Esses efeitos
diretamente às vias que contribuem para a degeneração dolorosa do são
disco.
mediados pela sinalização Toll-like receptor-2 (TLR2) e
podem ser inibidos por hialuronano de alto peso molecular.117
A cascata de sinalização de TLR2 ativada por fragmentos de
Padrões Moleculares Associados a Danos como
hialuronano é a mesma cascata dependente de MyD88-IRAK-
Mediadores de Inlamação Crônica e Baixa
TRAF6 ativada por ligação de DNA de sequência de
Dor nas costas
lipopolissacarídeo e CpG (Fig. 46.3).118,119 É interessante notar
Algumas moléculas endógenas e seus produtos atípicos de que, ligando TLR2 em vez de TLR4 ou CD44 , os fragmentos de
clivagem têm a capacidade de estimular a inflamação estéril no hialuronano estimulam as células do núcleo pulposo de uma
disco. sua família de moléculas, coletivamente chamadas de maneira que se assemelha mais aos macrófagos do que aos
padrões moleculares associados a danos (DAMPs), incluem fragmentos
condrócitos,
de sugerindo a natureza e origem únicas dessas células.120-122

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O HMGB1 é outro DAMP que está recebendo atenção no
campo do disco. O HMGB1 é liberado passivamente das células
necróticas e secretado pelos monócitos. É provável que exerça
sua função inflamatória ligando-se ao TLR2/4, bem como aos
receptores RAGE.122,123 É importante notar que o status redox
do HMGB1 desempenha um papel importante nos resultados
biológicos que produz.124 Entrega de anti- HMGB1 reduz a dor e
a expressão de TNF após a aplicação do tecido do núcleo pulposo
ao DRG em um modelo de rato.125 Fragmentos de fibronectina
são outro possível mediador inlamatório na degeneração do
disco. Fragmentos de fibronectina estão ausentes em IVDs
humanos infantis, mas aumentam em concentração com o envelhecimento
gêmeos
e a monozigóticos
A entrega de um fragmento de ibronectina de 30 kDa em discos
lombares de coelho induziu um fenótipo degenerativo semelhante
à degeneração espontânea do disco humano; causou uma
diminuição significativa na altura do disco e na síntese de
proteoglicanos.127 Esses efeitos podem ser devidos ao aumento
da expressão de MMP-9 e MMP-13 juntamente com a diminuição
da expressão de colágeno II e agrecano observada in vitro após
estimulação com fragmentos de ibronectina.128 Em contraste
com sinalizando através de RAGE e TLR, fragmentos de
129
ibronectina exercem
ele melhorou
seus efeitos
o catabolismo
catabólicos causado
através da
pelo
integrina
ibronecÿ5ÿ1 .
fragmentos de estanho também podem ser um resultado de sua
superação CCN2 para a ligação de ÿ5ÿ1 . CCN2 causa efeitos
dependentes do contexto no disco, promovendo a expressão de
agrecano e inibindo os efeitos catabólicos de IL-1ÿ quando ligado
a ÿ5ÿ1 e, inversamente, possivelmente através de HSPGs, promovendoalterações
o catabolismo.130
Assim, produtos atípicos de clivagem da matriz podem interferir
na homeostase do disco, empurrando o equilíbrio homeostático
mais para o catabolismo.
Obesidade e diabetes são duas epidemias na sociedade ocidental
que aumentam o risco de desenvolver degeneração dolorosa do disco.
Além das forças maiores que os segmentos de movimento da
coluna vertebral de um indivíduo obeso experimentam, o diabetes
cria um ambiente de nicho que pode levar à degeneração do
disco. Os produtos finais de glicação avançada (AGEs) associados
ao diabetes podem acelerar a degeneração do disco induzindo o
catabolismo e promovendo a inflamação. Embora o diabetes e a
obesidade estejam ligados, pesquisas recentes tentaram isolar
os efeitos do diabetes dos efeitos da obesidade, comparando
ratos Sprague Dawley obesos com ratos UCD-T2DM obesos
diabéticos usando ratos magros como um controle adicional. Os
ratos diabéticos sozinhos apresentaram uma concentração
elevada de AGE, que foi associada à diminuição do conteúdo de
glicosaminoglicano e água dos discos. Essas mudanças de
composição resultaram em uma diminuição experimentalmente
consistente na mecânica do disco.131 Em um estudo separado,
Tsai e colegas mostraram que o tratamento com AGEs de células
do núcleo pulposo de ratos e humanos causou um aumento
dependente da dose em MMP-2, relacionado ao sinal extracelular
atividade de quinases (ERK) e elevação na expressão de mRNA do
receptor especíico de AGE avançado (RAGE), o que pode levar a
ativação aumentada de NF-ÿB.132 A inibição da degeneração do
degenerados
disco induzida por RAGE oferece um possível alvo terapêutico acessível;
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Capítulo 46 Doença do Disco Lombar 815
piridoxamina já são compostos aprovados pela Food and Drug
Administration (FDA) e demonstraram reduzir os efeitos deletérios do
diabetes induzido por estreptozotocina na saúde do disco em
camundongos . , comum ao diabetes, demonstrou inibir a
proliferação de células do núcleo pulposo in vitro, o que poderia
alterar ainda mais a homeostase celular no disco.134
VI
Embora os dados in vitro e estudos in vivo sugiram que o
diabetes contribui para a degeneração do disco, os dados clínicos
não foram tão conclusivos. Um estudo avaliando nove pares de
gravidade da degeneração
discordantes
dopara
disco.126
diabetes mellitus
insulino-dependente não mostrou aumento da incidência de
degeneração discal no gêmeo diabético . para o índice de massa
corporal.134b Em conjunto, esses estudos sugerem que diabetes,
obesidade e suas consequências mecânicas e metabólicas
podem comprometer a saúde do disco e promover a degeneração.
Efeito da degeneração do disco nos nervos
Alterações degradativas podem ocorrer nas raízes nervosas
expostas ao material nuclear mesmo na ausência de compressão
mecânica.90,135-137 Weinstein et al.138 investigaram a
reprodução da dor na discografia e concluíram que várias
neuroquímicas dentro do disco são expressas por
anular sensibilizada nociceptores. Esses nociceptores são
terminações nervosas terminais de neurônios sensoriais que
respondem seletivamente a estímulos dolorosos pela liberação
da substância P.139 Esses produtos químicos são vazados para
o espaço epidural e transportados para os axônios das raízes
nervosas de saída. Dentro da raiz nervosa, eles alteram a
excitabilidade das fibras nervosas do tipo C e iniciam a produção
de agentes inlamatórios, como prostaglandinas, bem como citocinas inlamativa
Além do material do núcleo pulposo, muitas outras substâncias
no disco degenerado têm sido implicadas na geração de dor. O
papel do ácido nítrico e da fosfolipase A2 na irritação das raízes
nervosas está bem documentado.140,142-145
A fosfolipase A2 tem sido implicada em vários aspectos: ativação
direta de nociceptores, lesão nervosa por degradação de
fosfolipídios da membrana celular e lesão nervosa de mediadores
inflamatórios criados a partir da cascata do ácido araquidônico
(ou seja, prostaglandinas e leucotrienos).146-148 Burke et al .
.149 relataram a elevação de mediadores inlamatórios dentro do
disco, como IL-6, IL-8 e prostaglandina E2 . Outros estudos
demonstraram a presença de citocinas inflamatórias nas
articulações facetárias,150 sugerindo o envolvimento da faceta
de um gerador de dor também por meio de um mecanismo
bioquímico. Ohtori et al.151 relataram crescimento interno de
tecido nervoso imunorreativo para TNF e peptídeo do gene da
proteína marcadora neuronal 9.5 (PGP) em 18 placas terminais
vertebrais colhidas cirurgicamente de pacientes com alterações
Modic tipo 1 e 2 que foram submetidos à cirurgia. Esses achados
sugerem que o crescimento interno do axônio na placa terminal
vertebral em associação com as alterações Modic foi induzido pelo TNF e pode e
A proliferação neurovascular dentro e ao redor dos elementos
do disco tem sido proposta
tanto o pentosano-polissulfato como outro
anti-inflamatório mecanismo
quanto o inibidor de AGE
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816 DOENÇA DO DISCO TORÁCICA E LOMBAR
de geração de dor. DIVs normais têm inervação e vascularização
esparsas que são distribuídas exclusivamente dentro das lamelas
externas (3 mm) do ânulo ibroso,152,153 enquanto os discos
degenerados têm crescimento neurovascular significativo dentro
do ânulo interno e núcleo pulposo,154 embora essa observação
permaneça um assunto de controvérsia com o campo.
Coloração imunorreativa e estudos de acetilcolinesterase
demonstraram penetração de fibras nervosas no terço interno do
ânulo em associação com tecido de granulação
neovascularizado.142,152 Peng et al.155 relataram recentemente
um estudo histológico de 19 DIVs colhidos de cirurgia em
comparação com discos de controle normais. A característica
histológica distintiva dos discos dolorosos era uma zona de tecido
de granulação vascular ricamente interna que se estendia do anel
externo ao núcleo ao longo das bordas das fissuras. A proliferação
de canais vasculares e terminações nervosas sensoriais ricas no
peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP) também foi
observada na região da placa terminal e corpo vertebral adjacente
ao disco degenerado. Esses achados sugerem um papel para a
placa terminal vertebral e o corpo como geradores de dor adicionais
em DDD.156
Outros estudos recentes sugerem que o suprimento nervoso
sensorial dentro do DIV é semelhante aos padrões de inervação visceral,157
as articulações sacroilíacas. A amplitude de movimento da coluna
com fibras imunorreativas de CGRP que passam pelos troncos
simpáticos.158 seu padrão visceral de inervação é potencialmente
suscetível à sensibilização central, o que pode complicar ainda mais
a lombalgia crônica com sobretons psicossomáticos.159 Síndromes
psicossociais e crônicas não-dorso foram implicadas em publicações
recentes como tendo um efeito significativo em pacientes com
lombalgia.160-164
Quadro clínico
Interrupção do disco interno
O diagnóstico de DDI não é facilmente perceptível em uma
investigação clínica de rotina. O paciente é tipicamente um indivíduo
mais jovem, com idades entre 20 e 50 anos, com dor nas costas
recorrente ou persistente. aqui pode haver uma história de trauma
antecedente ou um evento provocativo forte, como liteira pesada ou
flexão inesperada ou força de compressão na coluna lombar, mas
mais frequentemente a dor é de início gradual sem evento ou data
associada.
A dor é caracterizada como uma dor profunda e incômoda na
região lombar inferior, exacerbada pelos movimentos de rotação,
flexão e flexão lateral e parcialmente aliviada pelo repouso. A
intolerância ao sentar pode ser uma queixa primária, e a dor
geralmente é aliviada em decúbito lateral. Ocasionalmente, há
queixa de dor na nádega ou na parte posterior da coxa, mas há uma
evidente ausência de sintomas radiculopáticos. Nos raros casos de
dor na perna associada, geralmente é um achado tardio e a dor não
segue nenhum padrão dermatomal. O'Neill et al., 165
em um estudo envolvendo anuloplastia eletrotérmica intradiscal em
25 pacientes, mostrou que a estimulação do DIV pode resultar em
dor lombar e referida nas pernas em pacientes com sintomas de
DDI. Verificou-se que a distribuição distal da dor dependia da
intensidade da estimulação e produzia dor ocasional estendendo-se
abaixo do joelho.
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O exame físico desses pacientes revela diminuição da amplitude
de movimento das costas e sensibilidade da musculatura
paraespinhal, mas é normal. O teste de elevação da perna estendida
pode reproduzir a dor nas costas, mas não a dor na perna. A
lombalgia também pode ser reproduzida em 20 a 30 graus de lexão
ao se levantar de uma posição flexionada. O exame sensório-motor
é normal e os reflexos tendinosos profundos são normais e
simétricos.
Doença degenerativa do disco
Os pacientes com DDD geralmente apresentam uma história de
lombalgia persistente sobre a coluna lombossacral, articulações
sacroilíacas e irradiando para as nádegas e parte posterior das
coxas. Os sintomas são muitas vezes exacerbados com a posição
sentada e caminhada prolongada; sinais de claudicação neurológica
nas pernas não são observados, a menos que estejam associados
a estenose lombar concomitante. Os sintomas radiculares raramente
são observados nos estágios iniciais da doença. No estágio final, o
colapso do disco significativo pode resultar em estenose foraminal e sintomas rad
O exame físico geralmente não é digno de nota, exceto por
sensibilidade pontual sobre a coluna lombar na linha média e sobre
lombar pode ser reduzida, mais especificamente na flexão. A flexão
extrema geralmente causa desconforto significativo, bem como o
retorno à posição vertical a partir de uma posição flexionada. A
extensão é geralmente a manobra menos dolorosa e pode realmente
aliviar a dor. O teste de elevação da perna estendida pode provocar
alguma dor na parte posterior da coxa, que é frequentemente
descrita como uma sensação de estiramento ou puxão, mas não há
dor radicular verdadeira distal ao joelho, a menos que haja estenose
foraminal coexistente. O exame sensório-motor geralmente é normal
e os reflexos tendinosos profundos são normais e simétricos.
Diagnóstico por imagem
Radiografia Simples
As radiografias simples são a modalidade de imagem inicial
recomendada para pacientes com lombalgia. Estudos clássicos
comparativos e de custo-benefício foram realizados para determinar
quando e quais radiografias obter.166,167 Em 1982, Liang et al.168
publicaram um estudo comparativo entre a realização de radiografias
em todos os pacientes versus apenas em pacientes cuja dor não
melhorou em 8 semanas de apresentação. Eles descobriram que
riscos e custos não justificavam a obtenção de radiografias na
apresentação inicial. Scavone et al.169 revisaram as radiografias de
782 pacientes e verificaram que os ilmes laterais e oblíquos pontuais
apenas acrescentaram informações diagnósticas em 2% dos
pacientes. Eles recomendam que uma série da coluna em pacientes
com lombalgia consista apenas em imagens anteroposterior e
lateral. Em geral, a extensão da lex e as incidências oblíquas são
necessárias apenas em pacientes com suspeita de instabilidade ou
fratura da pars. A presença dos chamados red lags aumenta as
chances de achados radiográficos diagnósticos e pode levar o
médico a obter estudos radiográficos precoces (Quadro 46.1).170
Os achados radiográficos típicos para pacientes com DDD
incluem estreitamento do espaço do disco (perda de altura), placa terminal
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QUADRO 46.1 Diretrizes Práticas: Alertas Vermelhos
Radiografias anteroposteriores e laterais geralmente não são úteis no cenário agudo,
mas podem ser justificadas com o seguinte:
• Dor noturna implacável ou dor em repouso (aumento da incidência de
patologia clinicamente significativa)
• História ou suspeita de câncer (excluir doença metastática)
• Febre acima de 38°C (100,4°F) por >48 horas
• Osteoporose
• Outras doenças sistêmicas
• Déficit neuromotor ou sensorial
• Administração crônica de esteroides
•Imunossupressão
• Acidente ou lesão grave (queda de altura, traumatismo contuso, lesão motora
acidente de veículo), não incluindo lesão por torção ou levantamento, a menos que
outros fatores de risco estejam presentes (por exemplo, história de osteoporose)
•
Suspeita clínica de espondilite quilosante
Outras condições que podem justificar radiografias anteroposteriores ou laterais:
• Idade > 50 anos (aumento do risco de malignidade, fratura por compressão)
• Falha em responder a 4 a 6 semanas de terapia conservadora
• Abuso de álcool por drogas (aumento da incidência de osteomielite, trauma,
fratura)
Radiografias oblíquas não são recomendadas; eles adicionam apenas informações
mínimas em uma pequena porcentagem de casos e mais que dobram a exposição à
radiação.
Do Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Dor lombar em adultos.
Bloomington, MN: ICSI; 2008.
esclerose e a presença de osteófitos. Estas são, entretanto,
alterações tardias que ocorrem quando a degeneração está avançada.
Espondilolistese degenerativa e escoliose podem ocorrer à medida
que a degeneração progride. Estágios avançados de degeneração
do disco podem demonstrar fenômeno de vácuo dentro dos discos,
um achado que representa a coleta de nitrogênio nos vazios do
disco.
As radiografias em pacientes com DDI geralmente mostram
altura bem preservada no DIV e têm aparência normal, exceto as
alterações ocasionais benignas do alinhamento da coluna vertebral.
Escoliose não estrutural e perda de lordose lombar podem ser
observadas com segurança em pacientes com lista ciática e
espasmo paraespinhal.
Tomografia Computadorizada
A tomografia computadorizada (TC) é um excelente método para
avaliar a patologia óssea, mas geralmente não é a modalidade de
imagem de escolha para IDD ou DDD porque são principalmente
distúrbios do tecido mole. A injeção de material de contraste no
canal vertebral (mielografia por TC) melhora significativamente a
precisão da tomografia computadorizada para demonstrar patologia
dentro do canal, como massas ou estenose; embora não sejam uma
característica primária do DDD, frequentemente ocorrem secundariamente.
gerador de dor. Na ausência de quaisquer anormalidades
A mielografia por TC é o exame de diagnóstico por imagem de
escolha em pacientes com escoliose significativa ou naqueles que
não podem se submeter ao exame de RM devido ao implante de
metal, clipes de aneurisma, marca-passo, obesidade ou claustrofobia.
A tomografia computadorizada foi amplamente substituída pela ressonância
magnética porque o disco não é adequadamente visualizado e a tomografia
computadorizada expõe o paciente à radiação. Como será discutido
posteriormente, a TC também é usada em combinação com a discografia.
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Capítulo 46 Doença do Disco Lombar 817
Imagem de ressonância magnética
A RM ponderada em T1 e T2 é usada em protocolos padrão.
Um método semiquantitativo é freqüentemente usado para
classificar graus degenerativos. O sistema de classificação em 5
escalas de Pirrman combina mudanças estruturais com distinção
de núcleo e ânulo, intensidade do sinal e altura do disco. Técnicas
quantitativas de ressonância magnética, como tempos de VI
relaxamento e T1ÿ , têm o potencial de avaliar bioquimicamente o
tecido do disco, mas atualmente são raramente usadas na prática
clínica. A difusão de prótons de água e agentes de contraste são
outros métodos quantitativos usados principalmente em pesquisas.
A espectroscopia de ressonância magnética é um desafio in vivo,
mas pode no futuro fornecer informações importantes sobre a origem da dor.
A ressonância magnética é a melhor modalidade de imagem para
visualização e avaliação dos elementos neuronais e discais e é a
ferramenta diagnóstica auxiliar mais valiosa na avaliação da
patologia do disco. Os DIVs são uma causa altamente improvável
de dor se a RM do paciente for completamente normal e todos os
discos estiverem bem hidratados. Achados gerais de ressonância
magnética indicativos de DDD incluem perda de água, perda de
altura do disco, protuberâncias do disco e sinal ou irregularidade
morfológica dentro do núcleo pulposo e placas terminais. Além
disso, as ressonâncias magnéticas são frequentemente examinadas
para três tipos específicos de achados: uma zona de alta intensidade
(HIZ) no ânulo posterior, disco escuro com ou sem perda de altura e alterações no s
O achado de RM de uma HIZ foi originalmente descrito por Aprill
e Bogduk171 em 1992 e acredita-se que represente uma ruptura
anular (ver Fig. 46.1). Estudos postmortem demonstraram três tipos
de rupturas que podem ocorrer no ânulo: concêntricas, transversais
e radiais.172,173 Uma ruptura concêntrica é uma cavidade crescente
ou oval criada por uma ruptura nas fibras transversais curtas que
interligam as lamelas anulares e geralmente é não visível na
ressonância magnética. Essas lágrimas concêntricas são
ocasionalmente chamadas de delaminação. Uma lágrima transversal
representa uma ruptura das fibras de Sharpey perto de seus anexos
à apófise do anel na periferia do disco; essas lágrimas são
tipicamente consideradas clinicamente insignificantes. Uma ruptura
radial que se estende do núcleo pulposo até a superfície mais
externa do ânulo posterior é manifestada na RM como uma HIZ.174
A HIZ é visualizada em imagens spin-echo ponderadas em T2 como
sinal de alta intensidade localizado dentro do anulus distinguível do
núcleo pulposo.
A diminuição do sinal dentro do DIV em imagens ponderadas
em T2 com preservação relativa da altura do disco é um achado
relativamente comum em indivíduos assintomáticos. Essa aparência
de disco é freqüentemente chamada de doença do disco escuro; no
entanto, não está claro se esses discos constituem um potencial
psicométricas, um disco escuro isolado em um paciente sem outras
causas identificáveis de dor nas costas é considerado por muitos
médicos como uma fonte de dor nas costas, embora a evidência
seja fraca ou ausente.
As alterações da placa terminal (veja a Fig. 46.2) que ocorrem
com a degeneração do disco foram bem descritas por Modic .
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818 DOENÇA DO DISCO TORÁCICA E LOMBAR
imagens dentro da placa final. No estágio 2, a degeneração gordurosa
no osso adjacente às placas terminais é representada por sinal brilhante
nas imagens ponderadas em T1 e sinal intermediário nas imagens
ponderadas em T2. Por fim, as alterações do estágio 3 correspondem a
alterações degenerativas avançadas e esclerose da placa terminal e são
caracterizadas na RM pela diminuição da intensidade do sinal nas
imagens ponderadas em T1 e T2.
Ao interpretar os achados de RM, o clínico deve ter cuidado para
considerar a alta prevalência de achados clinicamente falsos positivos.
Achados discais anormais na RM são frequentemente encontrados em
indivíduos clinicamente assintomáticos. Boden et al. 176
mostraram que aproximadamente 30% dos indivíduos assintomáticos
têm um achado importante na RM lombar. Em pacientes com mais de 60
anos, esses achados anormais estão quase universalmente presentes,
independentemente dos sintomas. Jensen et al.177 relataram 98
pacientes assintomáticos com idades entre 20 e 80 anos e descobriram
que 52% do total apresentavam abaulamento do disco em pelo menos um nívelYoshida
na RM. et al.184 investigaram a relação entre RM com gadolínio-DTPA
Stadnik et al.178 mostraram uma taxa extraordinariamente alta de
protuberância de disco (81%) e rupturas anulares (56%) na RM em seus
30 voluntários assintomáticos.
Resultados anormais de ressonância magnética em pacientes
assintomáticos não são indicadores de problemas futuros. Borenstein
et al.179 relataram em 50 dos 67 pacientes do estudo Boden em um
intervalo de seguimento de 7 anos e descobriram que achados incidentais
de ressonância magnética não foram preditivos do desenvolvimento ou duração da lombalgia.
Jarvik et al.180 estudaram 148 veteranos assintomáticos de lombalgia
por pelo menos 4 meses. Eles encontraram incidência de dessecação
moderada a grave em pelo menos um disco em 83%, abaulamento do
disco em 64% e perda de altura do disco em 58%.
Em um acompanhamento de 3 anos da mesma coorte, os pesquisadores
não encontraram associação entre o desenvolvimento de nova dor nas
costas e achados incidentais de ressonância magnética, como alterações
Modic, degeneração do disco, lágrimas anulares ou degeneração das
facetas. O único maior fator de risco para o desenvolvimento de
lombalgia no intervalo de 3 anos foi a depressão.160
Jarvik et al.181 também publicaram um relato sobre o uso de RM
precoce na atenção primária. Um total de 380 pacientes com lombalgia
foram randomizados para receber imagens iniciais da coluna por meio
de ressonância magnética rápida ou radiografia simples. Esses autores
relataram que a substituição da RM rápida por estudos radiográficos na
atenção primária oferecia pouco benefício adicional aos pacientes em
termos de medidas de desfechos secundários em 1 ano e tinha o
potencial de aumentar o custo dos cuidados em US$ 320 por paciente
(em dólares de 2002). Carragee et al.182 realizaram um estudo prospectivo
de 200 pacientes assintomáticos para determinar a taxa em que novos
episódios de lombalgia estão associados a alterações na RM.
Na ressonância magnética de acompanhamento em 51 pacientes que
tiveram um episódio de lombalgia, 84% não tiveram novos achados. Os
novos achados mais comuns foram perda de sinal do disco (disco
escuro), artrose facetária progressiva e aumento das alterações da placa
terminal. Novos achados não foram mais comuns em pacientes que
desenvolveram dor nas costas após pequenos traumas. A conclusão foi
que novos achados na RM dentro de 12 semanas do início de um
episódio grave de lombalgia provavelmente não representariam qualquer mudança
produzir
Considerando a alta prevalência de achados falso-positivos de RM,
o clínico faz bem em lembrar que a RM não é isolada na avaliação da
patologia da coluna vertebral. Juntamente com a história do paciente,
achados físicos e
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radiografias simples, o uso seletivo da ressonância magnética pode
fornecer informações valiosas sobre a origem das queixas lombares de um paciente.
Ressonância Magnética Aprimorada por Contraste
O uso de contraste intravenoso com ácido acético gadolínio
dietilenotriaminopenta (DTPA) com RM no cenário de dor discogênica
também foi explorado. A adição de gadolínio a uma RM lombar é
conhecida por ser útil para diferenciar tecido cicatricial de hérnia de
disco recorrente, pois esta não consegue realçar enquanto o tecido
cicatricial vascular absorve o contraste.
Parece improvável que a ressonância magnética com gadolínio ajude a
determinar se um disco degenerativo é doloroso. Lappalainen et al.,183
em um estudo em animais de lacerações anulares criadas cirurgicamente,
mostraram que a RM com gadolínio não detectou todas as lacerações;
especificamente as pequenas lágrimas periféricas não foram visualizadas.
ponderada em T2 e uma resposta positiva à dor com discografia de 56
discos lombares em 23 pacientes com lombalgia crônica. A sensibilidade,
especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo das
imagens ponderadas em T2 sem contraste na detecção do disco
sintomático foram de 94%, 71%, 59% e 97%, respectivamente. Com o
realce os valores correspondentes foram 71%, 75%, 56% e 86%,
respectivamente.
Zona de alta intensidade
A presença de uma HIZ indica a presença de uma fissura anular. Aprill e
Bogduk185 correlacionaram a descoberta de uma HIZ com discografia
de TC e encontraram um valor preditivo positivo de 86% para um
discograma positivo; no entanto, o valor preditivo e o significado clínico
da HIZ na RM têm sido questionados mais recentemente. Os resultados
variam entre as publicações. Vários autores encontraram uma correlação
positiva entre o achado de uma HIZ e a dor concordante na discografia
semelhante aos achados de Aprill e Bogduk,186-189
enquanto outros documentaram a correlação, mas encontraram
sensibilidade inaceitavelmente baixa.190,191
Kang et al.,192 em um estudo com 62 pacientes com idades entre 17
e 68 anos, encontraram que apenas a HIZ associada à protrusão do
disco se correlacionou com dor concordante na discografia. a
especificidade foi de 98% e o valor preditivo positivo de 87%; no entanto,
a sensibilidade foi baixa em 46%. Uma HIZ em associação com um disco
normal ou abaulado na ressonância magnética não foi associada a um
discograma positivo. Ricketson et al.,193 em um estudo de 30 pacientes,
não encontraram correlação entre a presença de HIZ na RM e uma
resposta concordante à dor na discografia; no entanto, eles notaram que
uma HIZ nunca foi visualizada em um disco considerado morfologicamente
normal na discografia.
Outros estudos144,187,194-196 tentando correlacionar achados positivos
de HIZ na RM e discografia dolorosa sugerem que, embora os DIV
lombares com rupturas anulares combinadas posteriores possam
estrutural
dor, a validade
significativa
desses
e preexistiam
sinais paraao
prever
início.a dor lombar
discogênica é limitada.
Embora a prevalência seja desconhecida, uma HIZ é frequentemente
observada em indivíduos assintomáticos.139 Carragee et al.162 relataram
a presença de uma HIZ em 59% de seus pacientes sintomáticos.
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população e em 24% dos indivíduos assintomáticos. No grupo
assintomático, 69% dos discos com HIZ foram positivos na discografia,
enquanto 10% dos discos sem HIZ foram positivos. Os autores também
relataram que 50% dos discos com HIZ foram positivos na discografia
em pacientes com testes psicométricos normais em comparação com
100% de resultados positivos na discografia em pacientes com testes
psicométricos anormais e dor crônica. Eles concluíram que a presença
de uma HIZ não indica com segurança a presença de DDI sintomática
devido à alta prevalência da HIZ em pessoas assintomáticas.
Em 2004, Mitra et al.197 acompanharam 56 pacientes com lombalgia
com a descoberta de uma HIZ longitudinalmente por 6 a 72 meses com RM.
As alterações na HIZ na ressonância magnética de acompanhamento -
um aumento na intensidade ou resolução espontânea - não foram
correlacionadas a alterações na pontuação da Escala Visual Analógica
(VAS), Índice de Incapacidade de Oswestry (ODI) ou sintomas, o que
novamente questiona a signiicância clínica da HIZ. Embora a descoberta
de uma HIZ na RM tenha sido encontrada em alguns estudos como
tendo boa especificidade e valor preditivo positivo para geração de dor
concordante na discografia, ela tem baixa sensibilidade, altas taxas de
falso-positivos e, portanto, significância clínica questionável.
Disco escuro
É bastante claro que a maioria dos pacientes com disco escuro é
assintomática. O disco escuro é, no entanto, claramente o sinal de um
processo degenerativo. Milette et al.198 descobriram que a perda de
altura do disco ou intensidade de sinal anormal eram altamente
preditivos de rupturas sintomáticas que se estendem além do ânulo.
Horton e Datari199 relataram um discograma positivo em 50% dos
pacientes com discos escuros sem evidência de ruptura anular. Um
disco escuro isolado com dor concordante na discografia provocativa é
frequentemente considerado patológico na ausência de outras fontes
potenciais de dor e na ausência de problemas psicossociais confusos;
no entanto, conforme discutido anteriormente, essa evidência é fraca.
Mudanças na placa final Modic
Acredita-se que os vários estágios da mudança Modic estejam
especificamente ligados às fases do processo degenerativo do disco.
Toyone et al.200 avaliaram as ressonâncias magnéticas de 74 pacientes
com alterações de Modic e verificaram que as alterações do tipo 1
tendiam a estar associadas à queixa de lombalgia e correlacionadas à
hipermobilidade segmentar. Outros pesquisadores também descreveram
as alterações Modic 1 como especificamente associadas à
lombalgia.201,202 Em uma grande revisão retrospectiva recente de
hompson et al.,203 As alterações Modic em 736 pacientes foram
correlacionadas ao discograma provocativo. Os autores descobriram
que as alterações Modic tipo 1 tinham um alto valor preditivo positivo
(0,81) para um discograma positivo. Modic tipo 2 teve valor preditivo
positivo menor (0,64), e o valor preditivo de Modic tipo 3 não foi estatisticamente
Na descrição original de Modic et al.175 das alterações da medula
do corpo vertebral, a conversão entre as características do sinal do tipo
1 para o tipo 2 foi descrita em cinco de seis pacientes ao longo de 14
meses a 3 anos. Mitra et al.204 realizaram
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Capítulo 46 Doença do Disco Lombar 819
uma avaliação prospectiva de 48 pacientes com alterações Modic tipo
1. No seguimento de 12 meses a 3 anos, 37% progrediram para Modic
tipo 2, 15% progrediram parcialmente e 40% não tiveram alteração no
tipo, mas alterações mais extensas no Modic 1. As alterações do tipo 1
são consideradas por muitos como uma fase instável e dinâmica do
processo degenerativo e tendem a se converter para um padrão do tipo
2 ou se tornar mais abrangentes.
Acredita-se que as alterações Modic tipo 2 sejam estáveis e menos VI
associadas a episódios dolorosos, mas há relatos da conversão do tipo
2 de volta para o tipo 1.205 Kuisma et al.206 relataram a prevalência de
alterações Modic em 60 pacientes tratados não-operatoriamente para
ciática para ser 23%. Em um acompanhamento longitudinal dos mesmos
pacientes em 3 anos, observou-se que 14% mudaram de tipo. os níveis
de mangueira que não foram convertidos para o tipo 2 apresentaram
alterações mais extensas do tipo 1. O desenvolvimento de uma alteração
Modic em níveis não afetados anteriormente foi encontrado em 6%.
Muitos autores exploraram a correlação entre as alterações Modic
na RM com a dor concordante positiva na discografia. Sandhu et al.207
verificaram que, embora ambos fossem relativamente específicos para
dor discogênica, não houve correlação significativa entre eles.
Braithwaite et al.208 verificaram que as alterações Modic não prediziam
uma resposta positiva na discografia; eles concluíram que as alterações
Modic podem representar um sinal específico, mas relativamente
insensível, de lombalgia discogênica. Kokkonen et al.209 observaram
que a injeção de contraste durante a discografia refletia bem a dor de
origem discogênica, enquanto a dor associada à lesão da placa terminal
geralmente não era demonstrada pela discografia por TC. Os autores
encontraram uma associação mais forte entre a degeneração da placa
terminal e a degeneração do disco do que entre a degeneração da placa
terminal e as rupturas anulares, o que pode explicar por que as
alterações Modic foram consideradas menos sensíveis à dor discogênica
do que a discografia.
Por outro lado, outros estudos encontraram melhor correlação entre
dor nas costas e alterações Modic do que a correlação entre dor nas
costas e discografia. Carragee et al.161 relataram 100 pacientes seguidos
prospectivamente recrutados de uma população de estudo de pessoas
assintomáticas com alto risco de desenvolver dor nas costas
incapacitante. De todos os achados diagnósticos incidentais, apenas as
alterações Modic moderadas ou graves das placas terminais vertebrais
foram fracamente associadas ao desenvolvimento subsequente de um
episódio incapacitante de dor nas costas. Outros achados estruturais
de ressonância magnética, bem como dor concordante com discografia,
correlacionaram-se apenas fracamente com episódios anteriores de dor
nas costas e não tiveram associação com incapacidade futura ou
consultas médicas para dor nas costas. Curiosamente, a lógica
psicossocial, neurofisiológica (dor crônica não lombar) e fatores
ocupacionais predisseram fortemente futuros episódios incapacitantes
e consultas por dor nas costas.
Schenk et al.,210 em um estudo transversal com 109 mulheres de
dois grupos (enfermagem ou profissões administrativas), verificaram
que as alterações Modic e o comprometimento da raiz nervosa foram os
únicos achados de RM que foram preditores estatisticamente signiicantes
de lombalgia. Degeneração de disco, hérnia de disco, HIZs e artrite
facetária
significante.
foram encontrados em ambos os grupos, mas não foram
fatores de risco significativos para lombalgia.
Achados semelhantes foram relatados em um estudo de Kjaer et
al.,211 no qual a lombalgia foi correlacionada com achados de
ressonância magnética em uma seleção aleatória de 412 indivíduos dinamarqueses. Emb
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820 DOENÇA DO DISCO TORÁCICA E LOMBAR
as alterações ocorreram em menos de 25% dos indivíduos (16%
Modic tipo 1 e 7% Modic tipo 2), este achado teve a correlação mais
forte com queixas de dor nas costas. Quando os indivíduos foram
avaliados clinicamente, os autores descobriram que os pacientes
com evidência radiográfica de DDD e alterações Modic tinham a
melhor evidência clínica de doença discal. Os achados clínicos em
pacientes com evidência radiográfica de degeneração discal sem
alterações Modic não foram significativamente diferentes da
população basal. Os autores concluíram que uma mudança Modic
foi um achado crítico em relação à história de lombalgia e achados
clínicos.212 Em um estudo de acompanhamento da mesma
população dinamarquesa, as alterações Modic se correlacionaram
com o tipo de ocupação, histórico de tabagismo e hábito corporal
de peso. O odds ratio para trabalho pesado combinado com
tabagismo foi de 4,9 para a presença de alterações Modic na RM.213
Uma recente revisão de meta-análise de alterações Modic por
Jensen et al.214 descobriu que a prevalência mediana de alterações
controversa. Na década de 1960, Holt et al.221 e Massie et al.227
Modic de todos os estudos foi de 43% em pacientes com lombalgia não específica.
Sete de 10 estudos relataram uma associação positiva entre LBP e
alterações Modic com odds ratios entre 2,0 e 19,9.
Imagem por Ressonância Magnética Carregada Axialmente e Verticalmente
Ressonâncias magnéticas com carga axial têm sido usadas para
avaliar pacientes acometidos por doenças da coluna lombar. A idéia
é reproduzir melhor a anatomia do disco sob carga fisiológica. A
utilidade da RM com carga axial foi estudada principalmente nas
populações de pacientes com estenose espinhal e
espondilolistese.215-218 Danielson e Willén219 observaram uma
diminuição significativa na área de seção transversal dural entre
uma posição relaxada do psoas e compressão axial em extensão
em 56% das indivíduos assintomáticos. A diminuição foi mais
pronunciada em L4-L5 e maior em indivíduos mais velhos. Saifuddin
et al.220 postularam que a RM da coluna lombar com carga axial
pode aumentar a sensibilidade para a detecção de HIZs; no entanto,
essa hipótese permanece não testada. A ressonância magnética
vertical também foi introduzida para representar uma situação de
coluna carregada, mas nenhuma evidência sugere um papel no DDD puro.
Discografia
A discografia é outra modalidade diagnóstica para avaliação da
integridade do disco lombar. aqui está uma controvérsia significativa
em torno de sua utilidade. Alguns pesquisadores consideram a
discografia como a ferramenta mais importante no diagnóstico de
DDI,138,221 mas estudos de resultados recentes222 e uma diretriz
de prática da American Pain Society223 recomendaram contra o
uso de discografia provocativa no diagnóstico de lombalgia
discogênica.
A discografia é a única modalidade fisiológica amplamente
disponível usada para determinar se um disco específico é um
gerador de dor. Embora várias tentativas tenham sido feitas para
explicar a patogênese da provocação da dor durante a discografia,
o mecanismo patológico preciso não é bem compreendido. aqui
estão quatro componentes para a avaliação de um discograma: (1)
a pressão e o volume de fluido injetado no disco, (2)
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a morfologia do disco que está sendo injetado, (3) a resposta
subjetiva da dor no nível de interesse e (4) a resposta da dor quando
os níveis de controle adjacentes são injetados . determinante mais
importante do desarranjo do disco; a reprodução dos sintomas do
paciente após a injeção do nível doente é essencial para um teste
positivo. Um núcleo de disco normal pode aceitar 1,0 a 1,5 mL de
meio de contraste. Se 2,0 mL ou mais de contraste são facilmente
introduzidos, assume-se algum grau de degeneração do disco com
vazamento de contraste do núcleo. o uso de TC pós-discografia
aumenta a sensibilidade para o diagnóstico de roturas radiais do
ânulo226; no entanto, devido à baixa especificidade e sensibilidade,
a TC pós-discografia não é tão útil no diagnóstico de DDI. A maioria
dos autores considera que para ser diagnóstico a dor deve ser
concordante na injeção de baixa pressão e um disco de controle
normal deve ser livre de dor.
Apesar de ser utilizada desde 1948, a discografia continua
relataram a alta taxa de falso-positivos da discografia lombar, que
chegou a 26% por Holt. Walsh et al. 228
posteriormente publicou um estudo rigoroso sobre a confiabilidade
da discografia lombar. Dez voluntários normais foram comparados
com sete pacientes sintomáticos. Embora 17% dos discos normais
fossem morfologicamente anormais, não houve respostas positivas
à dor. Eles concluíram que, com técnicas modernas, a taxa de falso-
positivos de discografia lombar não é tão alta quanto relatada por
Holt. Derby et al.229 encontraram resultados semelhantes em um
estudo mais recente com 90 pacientes com lombalgia e 16 controles.
Morfologicamente, a prevalência de lesões anulares grau III foi de
58% entre a população controle assintomática.
Presumivelmente, discos assintomáticos em indivíduos sintomáticos
na discografia com pressão controlada demonstraram níveis de dor
e respostas semelhantes ao grupo controle, enquanto os pacientes
com discografia verdadeiro-positiva demonstraram características
de dor concordantes com seus sintomas usuais. Os autores
concluíram que a discografia com pressão controlada pode
diferenciar entre discos assintomáticos e discos morfologicamente
anormais.
Carragee et al.163 estudaram a taxa de falso-positivos de
discografia de baixa pressão em uma comparação de 69 voluntários
sem lombalgia significativa e 52 pacientes submetidos à discografia
em consideração ao tratamento da dor discogênica. A discografia
de baixa pressão foi positiva em pelo menos um nível em 27% dos
pacientes com lombalgia e em 25% dos controles. A taxa de falso-
positivos da discografia foi de 25% e correlacionada com fatores
psicossociais e história de dor crônica de origem não lombar. Em
outra publicação do grupo de Carragee,164 fatores psicossociais e
dor crônica não lombar, como cervicalgia e transtorno de
somatização, também se correlacionaram com discografia positiva
em pacientes assintomáticos para lombalgia. Os autores concluíram
que as taxas de falso-positivos podem ser baixas com aplicação
estrita do protocolo de Walsh228 em pacientes que não apresentam
problemas psicométricos positivos ou outras síndromes de dor
crônica.
Em contraste com relatos de altas taxas de falso-positivos, duas
meta-análises recentes de discografia de baixa pressão relataram
fortes evidências para apoiar o papel da discografia na identificação
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Capítulo 46 Doença do Disco Lombar 821

pacientes com dor discogênica.230,231 Dados combinados de no sinal do disco e da placa terminal, e perda de altura do disco
todos os estudos demonstraram uma taxa geral de falso-positivos quando a discografia é realizada.
de 9,3% por paciente e 6,0% por disco. As taxas de falso-positivos Embora a discografia tenha o potencial de diagnosticar
entre os pacientes assintomáticos foram de 3,0% por paciente e 2,1% por disco. do disco, sua confiança na resposta subjetiva à dor
distúrbios
A dor crônica não foi considerada um fator de confusão, e a força do paciente também pode ser problemática quando o ganho
da evidência foi relatada como nível 2 em apoio à precisão secundário pode ser um problema. Fatores psicossociais e dor
diagnóstica da discografia. crônica não lombar também demonstraram alterar as capacidades
Encontrar um padrão-ouro com o qual os resultados diagnósticas do procedimento. Por fim, a consideração dos VI
discográficos possam ser comparados continua sendo um consistentes relatos de altas taxas de falso-positivos, bem como
problema. Poucos estudos compararam o uso da discografia e novos achados de degeneração acelerada em discos submetidos
os resultados após a fusão cirúrgica, que talvez seja a melhor à discografia, dificultam a indicação do procedimento para o
medida para a validade da discografia. Colhoun et al.,232 em um diagnóstico de lombalgia discogênica. De fato, a validade da
estudo com 137 pacientes, relataram 89% de resultados favoráveis discografia lombar é muito duvidosa, o que é subestimado por
em pacientes com dor concordante positiva na discografia versus uma recente recomendação de prática publicada pela American
52% de resultados favoráveis entre aqueles que não tiveram Pain Society. A recomendação atual da sociedade é que a
resposta dolorosa. Madan et al.233 tiveram resultados diferentes; discografia lombar provocativa não deve ser usada para fazer o
81% dos 41 pacientes submetidos à fusão com base em achados diagnóstico de uma fonte discogênica de dor no cenário de
de ressonância magnética tiveram resultados satisfatórios versus 76%lombalgia
dos 32 pacientes
não radicular.223
que foramOoperados
valor de usar
com abase
discografia
na discografia.
para
Talvez o estudo mais rigoroso até hoje tenha sido publicado por avaliar os níveis a serem operados em pacientes com disco
Carragee et al.234 O sucesso da fusão cirúrgica foi comparado multinível degeneração não foi adequadamente estabelecida
em 32 pacientes com discograma positivo de nível único e uma cientificamente.
coorte pareada de 34 pacientes com tese de espondilolis de nível
único. Setenta e dois por cento dos pacientes com espondilolistese
preencheram os critérios de sucesso altamente eficazes para Tratamento
cirurgia versus apenas 27% dos pacientes com dor discogênica.
Os critérios mínimos de sucesso aceitáveis foram 91% e 43%, Uma vez que um clínico tenha reunido todos os dados da história
respectivamente. Os autores calcularam um valor preditivo e do exame físico, juntamente com estudos diagnósticos
positivo de melhor caso para discografia de 50% a 60% e apropriados, as decisões devem ser tomadas em relação ao
concluíram que a discografia provocativa não era altamente tratamento. Todas as informações disponíveis devem ser usadas
preditiva de dor nas costas discogênica de nível único. na formulação de um plano de tratamento para garantir um
Na tentativa de melhorar a baixa confiabilidade da discografia, resultado bem-sucedido. A confiança exclusiva em achados
o interesse voltou-se para os discogramas anestésicos funcionais, clínicos individuais ou estudos de imagem reduz drasticamente
também chamados de discoblocos. Esta é uma modificação da a taxa de sucesso porque a incidência de anormalidade do disco
discografia na qual um anestésico local, geralmente bupivacaína, em pacientes assintomáticos se aproxima de 30% a 40% e aumenta com o avanç
é infundido com o agente de contraste no disco para aumentar a Em 2009, a American Pain Society publicou cinco diretrizes
capacidade diagnóstica do procedimento. O alívio da dor após o práticas sobre o manejo da dor lombar crônica não radicular com
discobloco é considerado diagnóstico para dor discogênica. Um base nas melhores evidências disponíveis para as várias
recente estudo controlado randomizado comparando o modalidades de diagnóstico e tratamento disponíveis. as
discograma provocativo padrão ao discobloco no diagnóstico da recomendações de mangueiras estão resumidas223 este
no Quadro
tratamento
46.2.
lombalgia discogênica foi publicado por Ohtori et al.235 modalidades, juntamente com outras não mencionadas nas
Procedimentos de fusão intersomática lombar anterior foram recomendações de tratamento, são discutidas em detalhes
realizados em 15 pacientes que foram diagnosticados com dor juntamente com breves resumos da literatura atual de apoio e
discogênica por discografia e 15 pacientes diagnosticados por oposição.
discobloco. As medidas de desfecho (ODI, VAS e pontuação da
Associação Ortopédica Japonesa) em 3 anos de acompanhamento
mostraram resultados estatisticamente significantemente melhores no grupo diagnosticado
Tratamento não por discoblock.
cirúrgico
Independentemente dos detalhes de como a discografia é
realizada, alguns autores colocam a questão dos potenciais O tratamento não cirúrgico de distúrbios do disco lombar tem
efeitos nocivos resultantes da perfuração do disco lombar. Carragee etsido
al. 222
amplamente discutido na literatura.236,237 A fisioterapia, a
publicaram recentemente um relatório sobre o efeito da farmacologia e as manipulações da coluna foram apoiadas por
discografia lombar na precipitação da degeneração acelerada em vários estudos de qualidade razoável, mas é difícil avaliar
um estudo de coorte pareado. O seguimento de dez anos completamente a maioria desses estudos por causa de uma falta
demonstrou que os discos puncionados apresentaram maior generalizada de desenho de controle randomizado, observadores
progressão da degeneração discal (35% vs. 14% no grupo cegos, medidas de adesão e cointervenções. Além disso, muito
controle). aqui foram 55 novas hérnias de disco no grupo pouco da literatura sobre esses tratamentos não cirúrgicos é
discografia versus 22 no grupo controle. Os autores concluíram específico para o diagnóstico de DDI ou DDD, mas generalizado
que, apesar de utilizar técnicas modernas de discografia com para lombalgia crônica e aguda, que pode ter múltiplas etiologias.
agulhas de pequeno calibre, ainda há um risco aumentado de degeneração discal, hérnia de disco, alterações

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822 DOENÇA DO DISCO TORÁCICA E LOMBAR
QUADRO 46.2 Recomendações da American Pain Society em relação ao
tratamento da dor lombar crônica não radicular
Recomendação 1
• Forte recomendação contra o uso da discografia provocativa como procedimento
para diagnosticar a lombalgia discogênica (evidência de qualidade moderada).
• Evidências insuficientes para avaliar a validade do diagnóstico seletivo
bloqueio da raiz nervosa, bloqueio da articulação da face, bloqueio do ramo medial ou bloqueio
da articulação sacroilíaca como procedimentos diagnósticos.
Recomendação 2
•
Em pacientes que não respondem a intervenções usuais e não
interdisciplinares, os médicos devem considerar reabilitação
interdisciplinar intensiva com ênfase cognitiva/comportamental (evidência
de alta qualidade).
• Os médicos devem aconselhar os pacientes sobre a reabilitação
interdisciplinar como uma opção de tratamento inicial.
Recomendação 3
• Injeção de corticosteroide na articulação facetária, proloterapia e intradiscal
injeção de corticosteroide não é recomendada (evidência de qualidade
moderada).
• Evidências insuficientes para avaliar adequadamente os benefícios do local
injeções, injeção de toxina botulínica, injeção epidural de esteroides,
terapia eletrotérmica intradiscal, bloqueio terapêutico do ramo medial,
denervação por radiofrequência, injeção de esteroide na articulação
sacroilíaca ou terapia intratecal com opioides ou outros medicamentos.
Recomendação 4
• Os médicos devem discutir os riscos e benefícios da cirurgia, incluindo um
discussão específica sobre reabilitação interdisciplinar intensiva como
uma opção igualmente eficaz, o benefício médio pequeno a moderado da
cirurgia sobre a terapia não cirúrgica não interdisciplinar e o fato de que a
maioria dos pacientes submetidos à cirurgia não apresenta um resultado
ideal (evidência de qualidade moderada).
Recomendação 5
• Evidências insuficientes para avaliar adequadamente os benefícios a longo prazo e
danos da substituição do disco vertebral.
De Chou R, et ai. Terapias intervencionistas, cirurgia e reabilitação interdisciplinar
para dor lombar: uma diretriz de prática clínica baseada em evidências da
American Pain Society. Coluna. 2009;34:1066–1077.
Repouso na cama e conselhos para se manter ativo
O uso do repouso no leito e sua duração são há muito debatidos na
literatura. Esquemas de tratamento que variam de 2 dias a 6 semanas
foram descritos.238-240 A recomendação atualmente aceita170 é de
repouso no leito limitado por um máximo de 2 dias em pacientes com dor
aguda e intensa porque períodos mais longos de repouso no leito podem
ser prejudiciais ao estado geral do paciente saúde sem oferecer nenhum
benefício para a dor nas costas. Mesmo um curto período de repouso no
leito pode não ser benéfico. Allen et al.241
publicaram uma revisão de estudos de repouso no leito como tratamento
para 15 condições diferentes e descobriram que para pacientes com
lombalgia aguda houve piora significativa das medidas de desfecho.
Uma revisão Cochrane de repouso no leito para tratamento de lombalgia
aguda relatou evidências de alta qualidade de que o conselho para
descansar na cama é menos eficaz do que o conselho para permanecer
ativo.242 O retorno progressivo à atividade e o início de uma fisioterapia
formal ou programa de exercícios em casa são recomendados após
qualquer curto período inicial de descanso.
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Verbunt et al.243 exploraram as razões pelas quais os pacientes às
vezes usam repouso prolongado no leito no cenário de episódios agudos de lombalgia.
Entre a população de estudo de 282 pacientes, 33% relataram usar repouso
no leito e 8% permaneceram no leito por mais de 4 dias.
Fatores comportamentais, catastrofização e medo de lesão foram
associados ao uso de repouso prolongado no leito. A história de dor nas
costas e a intensidade da dor não foram associadas ao uso do paciente
em repouso prolongado no leito. Além disso, os pacientes que usaram
repouso prolongado no leito na fase inicial da lombalgia aguda foram mais
incapacitados após 1 ano.
A educação do paciente e aconselhamento para permanecer ativo é
agora a recomendação preferida. Uma Revisão Cochrane244 de educação
e aconselhamento do paciente para permanecer ativo demonstrou fortes
evidências de que sessões de instrução individuais de 2,5 horas são mais
eficazes no retorno dos pacientes ao trabalho do que nenhuma intervenção;
no entanto, no cenário de dor crônica nas costas, a educação do paciente
foi menos eficaz do que intervenções mais intensivas.
Sessões de educação de menor duração ou informações escritas não
foram mais eficazes do que nenhuma intervenção. Outra meta-análise245
de 39 estudos randomizados controlados avaliou se o conselho para
permanecer ativo sozinho era tão eficaz quanto o conselho em combinação
com outras intervenções, como “escola de costas” ou rotinas de exercícios
específicos. Aconselhamento como adjuvante a um programa de exercícios
específicos foi a forma mais comum de tratamento nos estudos revisados
e foi mais bem apoiado para lombalgia crônica. Os resultados entre os
pacientes com lombalgia aguda foram geralmente ruins, mas o conselho
para permanecer ativo sozinho foi a melhor recomendação.
Brox et al.246 publicaram uma revisão sistemática de educação breve
no ambiente clínico envolvendo exame, informação, segurança e
aconselhamento para permanecer ativo. Os autores encontraram fortes
evidências de que a educação breve foi mais eficaz para o retorno ao
trabalho, mas não foi mais eficaz do que os cuidados usuais para redução
da dor. aqui havia evidências limitadas de que o exercício era mais eficaz
do que a divulgação de um livro de volta ou uma sessão educacional na
internet.
Órteses
Outra técnica comum de manejo conservador envolve o uso de suportes
lombares. Calmels et al.,247 com base nos resultados de um ensaio clínico
randomizado, recomendaram o uso limitado de cinta lombar para melhorar
o estado funcional e a dor e reduzir o uso de medicamentos. Oleske et
al.248 realizaram um ensaio clínico randomizado de suporte para as costas
e educação do paciente sobre dor nas costas relacionada ao trabalho. Os
autores não encontraram efeito no auto-relato do paciente de recuperação
ou perda de tempo de trabalho entre o uso do colete e os controles, mas
os apoios para as costas foram considerados valiosos na prevenção da
recorrência de dores nas costas relacionadas ao trabalho. Uma revisão
sistemática Cochrane249 do tratamento com colete para lombalgia não
encontrou evidências suicientes para apoiar o uso de suportes lombares
para tratar lombalgia. Evidências moderadas foram encontradas de que
os aparelhos não são mais eficazes do que nenhum tratamento ou
treinamento físico na prevenção de episódios de dor nas costas.
Palmilhas de sapato foram recomendadas no passado para tratamento
e prevenção de lombalgia não específica. A mais recente revisão
sistemática Cochrane250 de seis ensaios clínicos randomizados relatou
fortes evidências de que o uso de palmilhas não previne
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episódios de lombalgia. Evidências limitadas foram encontradas de
que as palmilhas aliviaram a lombalgia, mas nenhuma conclusão ou
recomendação foi feita para uso no tratamento de pacientes com lombalgia.acompanhamento.
Fisioterapia
Um grande número de modalidades e rotinas de fisioterapia tem sido
descrito na literatura. Eles incluem programas terrestres e aquáticos,
protocolos específicos e rotinas de exercícios e programas de
tratamento em grupo – as chamadas escolas de costas. As
modalidades adjuvantes incluem ultra-som, iontoforese, estimulação
elétrica nervosa transcutânea e terapia de calor e frio. Os programas
de exercícios geralmente usam exercícios aeróbicos, alongamentos,
rotinas de flexão e extensão, condicionamento do núcleo e protocolos
de estabilização das costas. O objetivo é melhorar a força do núcleo,
a flexibilidade dos músculos do tronco e do quadril e o
condicionamento. Os pacientes geralmente respondem de maneira
diferente à fisioterapia, portanto, os programas de tratamento devem
ser adaptados ao indivíduo. Períodos de modificação da atividade
podem ser necessários. Os pacientes também devem ser educados
sobre a biomecânica corporal adequada, estilo de vida e hábitos de
vida saudáveis, como controle de peso, nutrição adequada,
relaxamento do estresse e cessação do tabagismo.
Vários ensaios clínicos randomizados publicados apoiaram
diferentes rotinas ou programas de terapia. Embora uma revisão
abrangente de todos os vários programas não esteja no escopo deste
capítulo, algumas atualizações críticas nos últimos anos são dignas
de discussão. Estudos prospectivos randomizados recentes
comparando fisioterapia com fusão enfatizaram a importância de uma
abordagem multidisciplinar com terapia cognitiva, aconselhamento
para evitar o medo e programas de exercícios intensivos.251-253 Uma
revisão sistemática recente246 encontrou evidências moderadas de
que o treinamento para evitar o medo enfatizando a exposição é mais
aumento de atividade mais eficaz do que gradual para melhora da
dor, incapacidade e evitação do medo.
A reabilitação interdisciplinar intensiva com ênfase na intervenção
cognitiva e comportamental é uma das recomendações de tratamento
da American Pain Society.223
A reabilitação interdisciplinar foi definida como uma intervenção
integrada com a reabilitação e uma componente psicológica e/ou
social ou ocupacional. A fisioterapia não interdisciplinar ou
“tradicional” também é eficaz nessa população de pacientes, mas
nenhum programa, método ou técnica específica é significativamente
melhor que outro. Um estudo recente de 3.094 pacientes tratados
com fisioterapia para dor nas costas concluiu que o tratamento é
seguro, mas não atingiu um nível clínico minimamente eficaz.254
Escolas de costas são outra modalidade de terapia comumente
discutida, e há alguma indicação de que escolas de costas de baixa
intensidade podem ter alguma eficácia. Heymans et al., 255 em um
estudo controlado randomizado, descobriram que pacientes de baixa
intensidade de escola de coluna tiveram menos dias de licença médica
(68 dias) do que pacientes de cuidados habituais (75 dias) e aqueles
que frequentaram escola de coluna de alta intensidade (85 dias) . O
estado funcional e a cinesiofobia melhoraram aos 3 meses, mas não
houve diferença na intensidade da dor e na percepção de recuperação
entre os grupos. Em outro estudo controlado randomizado, entretanto,
Kaapa et al.256 não encontraram
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Capítulo 46 Doença do Disco Lombar 823
benefício da escola de coluna em comparação com fisioterapia
combinada com terapia cognitiva em 6 meses, 1 ano e 2 anos de
Uma Revisão Cochrane sistemática de 2004257 concluiu que havia
evidências moderadas sugerindo que as escolas de coluna em um
ambiente ocupacional reduzem a dor e melhoram a função e o status
de retorno ao trabalho em comparação com outras formas de terapia,
como exercícios, manipulação, terapia miofascial, aconselhamento, VI
placebo e controles de lista de espera. Brox et al.246 publicaram uma
revisão sistemática separada de back schools e encontraram
evidências moderadas de que back schools não eram melhores do
que listas de espera, nenhuma intervenção, placebo ou exercícios
gerais para redução da dor.
Uma avaliação econômica européia de um estudo controlado
randomizado258 de terapia de grupo intensiva não encontrou
diferença significativa de custo entre terapia de grupo intensiva e
fisioterapia padrão. aqui também não houve diferença no efeito clínico
entre os grupos em 1 ano de acompanhamento.259 Até o momento,
não há estudos econômicos de terapia de grupo nas escolas nos
Estados Unidos. Embora a escola de coluna de baixa intensidade e
os programas em um ambiente de trabalho possam ter um benefício
em relação a outras formas de tratamento não cirúrgico, a maior parte
da literatura atual demonstra que as escolas de coluna oferecem
pouco benefício sobre a fisioterapia padrão e a terapia cognitiva.
Modalidades Adjuntas
Outra opção de tratamento para a lombalgia inclui modalidades de
fisioterapia adjuvante, como estimulação elétrica nervosa transcutânea
(TENS), estimulação elétrica muscular, ultra-som e iontoforese.
Poitras e Brosseau260 publicaram uma revisão de dados controlados
randomizados sobre o uso da TENS e descobriram que ela pode ser
útil para redução imediata da dor em curto prazo, mas tem pouco
impacto na percepção de incapacidade do paciente ou no controle da
dor em longo prazo. Uma revisão Cochrane de 2008 de TENS versus
placebo261 concluiu que atualmente não há evidências suficientes
para apoiar o uso rotineiro de TENS para o manejo da lombalgia
crônica.262 aqui há ainda menos literatura disponível sobre o uso de
iontoforese e ultra-som no cenário de costas discogênicas dor. Os
poucos ensaios clínicos randomizados que existem enfocam o
ultrassom em conjunto com outros regimes de fisioterapia. A eficácia
dessas modalidades, bem como dos tratamentos de calor e frio
isoladamente, não foi determinada.
Terapia Manual e Complementar/Alternativa
Terapias medicamentosas
Vários estudos relataram efeitos benéficos do tratamento quiroprático
para lombalgia aguda não específica.263-265 O papel das manipulações
quiropráticas para o tratamento de DDI ou DDD da coluna lombar não
foi estudado. A manipulação quiroprática geralmente não é
considerada eficaz no tratamento de dores crônicas nas costas
resultantes de distúrbios dos IVDs.266 Uma revisão Cochrane267
relatou que não havia evidências de que a terapia de manipulação
espinhal fosse superior aos cuidados do clínico geral, analgésicos,
fisioterapia, exercícios, ou back school no tratamento da lombalgia
aguda e crônica.
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824 DOENÇA DO DISCO TORÁCICA E LOMBAR
Eisenberg et al.268 publicaram um estudo randomizado de terapia
de cuidados usuais (anti-inflamatórios não esteroides [AINEs],
modificação educacional e de atividade) versus a adição de terapia
alternativa de escolha do paciente - quiroprática, acupuntura ou
massagem terapêutica - no tratamento de lombalgia aguda. Os
resultados usando a escala de Roland-Morris e a avaliação subjetiva
dos sintomas não demonstraram melhora estatisticamente
significativa em pacientes submetidos a terapias alternativas. O
estudo, no entanto, demonstrou um aumento na satisfação do
paciente com a terapia alternativa.
Hurwitz et al.269 tiveram achados semelhantes em um estudo
prospectivo randomizado de 681 pacientes com lombalgia crônica
comparando o tratamento quiroprático ao tratamento médico com 18
meses de acompanhamento. Embora menos de 20% dos pacientes
tenham experimentado alívio geral da dor e as diferenças nas
medidas de resultado não tenham sido clinicamente significativas,
os pacientes do grupo quiroprático foram mais propensos a perceber
que seus sintomas melhoraram.
Andersson et al.270 compararam a terapia manual osteopática
com os cuidados usuais em pacientes com história de 3 a 6 meses
de dor nas costas e descobriram que os resultados gerais foram
do que o naproxeno. Os autores da Cochrane concluíram que os
semelhantes, mas o grupo de terapia manual necessitou de menos medicamentos.
Outras terapias médicas alternativas, como acupuntura,
proloterapia e massagem, também foram avaliadas. Uma revisão
Cochrane de acupuntura271 mostrou superioridade à terapia placebo
placebo e também um benefício de curto prazo que não se estendeu
além do primeiro acompanhamento quando a acupuntura foi usada
em conjunto com outras terapias convencionais. No entanto, uma
revisão sistemática mais recente de Ammendolia et al.272 questionou
evidências inconclusivas do sucesso da acupuntura versus
acupuntura simulada e pediu mais ensaios randomizados para
descartar a possibilidade de um efeito placebo.
A proloterapia é uma técnica que tenta regenerar as estruturas
ligamentares e tendíneas da coluna por meio de injeções de várias
soluções irritantes. O tratamento geralmente é realizado em conjunto
com a manipulação da coluna. aqui não há consenso sobre método,
tipo de solução injetada ou frequência de sessões. A maioria dos
médicos usa várias combinações de solução salina, dextrose,
glicerina, fenol e lidocaína. Relatos da eficácia da proloterapia são
conflitados entre muitos estudos randomizados e revisões
sistemáticas.273-275 Nenhuma evidência foi relatada para a eficácia
da proloterapia sem cointervenções, como manipulação espinhal ou
exercício.
A eficácia de modalidades complementares e alternativas para o
tratamento da lombalgia crônica permanece em questão. O benefício
da terapia manipulativa espinhal também é controverso, mas pode
melhorar a satisfação do paciente com os cuidados e a percepção
dos sintomas.
Farmacoterapia
O uso criterioso de analgésicos narcóticos, esteróides orais e AINEs
em pacientes com dor nas costas aguda e grave pode proporcionar
um bom alívio da dor. A maioria dos pacientes com discos
degenerativos dolorosos pode ser tratada adequadamente ambulatorialmente.
associado à lombalgia. seu uso também deve ser limitado a cursos
AINEs e acetaminofeno são medicamentos de venda livre comuns
usados para tratar a dor nas costas. Uma Revisão Cochrane 276
incluiu 65 estudos sobre o uso de AINEs na lombalgia. AINEs foram
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mostrou-se superior ao placebo, mas teve significativamente mais
efeitos colaterais. aqui não há diferença documentada entre o tipo
de AINE, incluindo inibidores da ciclooxigenase-2.
O acetaminofeno tem um efeito semelhante aos AINEs, mas tem
menos risco de efeitos colaterais associados quando tomado
conforme as instruções e geralmente deve ser tentado antes dos
AINEs. Um grupo da Cochrane concluiu que os AINEs são eficazes
no tratamento de curto prazo da lombalgia aguda e crônica, mas o
tamanho do efeito é pequeno.
As formulações de opióides também são comumente usadas
para tratar a dor nas costas, mas considerando seu uso generalizado,
há uma escassez surpreendente de dados controlados randomizados
de alta qualidade disponíveis sobre sua eficácia. Uma meta-análise
da Cochrane277 sobre o uso de opióides encontrou apenas quatro
estudos, três dos quais com foco no uso de tramadol. Os dados
agrupados descobriram que o tramadol, um opióide atípico, foi mais
eficaz do que o placebo para o alívio da dor e mostrou uma ligeira
melhora nos escores funcionais. o único estudo controlado
randomizado de opióides clássicos278 foi uma comparação com o
naproxeno. Os opióides foram considerados mais eficazes para o
alívio da dor, mas não foram mais eficazes para melhorar a função
benefícios dos opióides para o tratamento da lombalgia crônica são
questionáveis, e mais estudos randomizados controlados bem
desenhados precisam ser realizados. Duas revisões
sistemáticas279.280 do uso de opioides no contexto de lombalgia
crônica concluíram que há evidências para apoiar a eficácia dos
opioides apenas para alívio da dor a curto prazo. aqui há pouca
evidência para o uso de opióides a longo prazo, que está repleto de uma incidênci
O uso de analgésicos opióides tem muitos problemas, desde
efeitos colaterais menores, como constipação e náusea, até
complicações graves, incluindo depressão respiratória, estado
mental alterado e problemas insidiosos com tolerância e dependência.
Outra preocupação é a combinação de opióides e acetaminofeno em
formulações comumente prescritas.281
A hepatotoxicidade e a morte por overdose de acetaminofeno são
raras quando a dose é inferior a 7,5 a 10 g em um período de 8
horas,282 mas surge a preocupação quando os pacientes
inadvertidamente tomam doses maiores no contexto de abuso de
medicamentos prescritos. Um comitê consultivo da FDA283
recomendou a adição de um aviso em caixa sobre o risco de
overdose de acetaminofeno e também sugeriu a eliminação de
formulações combinadas de opióides-acetaminofeno. Os analgésicos
opióides devem ser administrados por apenas alguns dias no cenário
de dor nas costas aguda grave. Prescrições de opióides para
pacientes com dor crônica nas costas não são recomendadas.
Descobriu-se que cursos orais de redução gradual de esteróides
diminuem os sintomas de lombalgia em pacientes com radiculopatia
de hérnia de disco.175,284 Em pacientes com lombalgia axial, os
esteróides não são recomendados.285 Os esteróides podem causar
sangramento gastrointestinal; o uso simultâneo de agentes protetores
gastrointestinais com esteróides orais pode reduzir o risco dessa complicação.
Os relaxantes musculares são outra classe de medicamentos
usados rotineiramente no tratamento do espasmo muscular
muito curtos devido ao seu potencial viciante. Uma Revisão
Cochrane286 de relaxantes musculares para o tratamento de dor nas
costas incluiu 30 ensaios avaliando o uso de benzodiazepínicos, não benzodiazep
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e relaxantes musculares antiespasmódicos. Fortes evidências da
eficácia dos relaxantes musculares em relação ao placebo foram
relatadas para alívio da dor a curto prazo no cenário de dor
lombar aguda. Nenhuma diferença entre as várias drogas e
classes foi identificada. Mais ensaios para determinar a eficácia
das formigas relaxantes musculares em comparação com outros
analgésicos e AINEs foram recomendados.
A última classe de medicamentos comumente prescritos para
dor nas costas são os antidepressivos. Seu uso pode ser
particularmente benéfico em pacientes que apresentam lombalgia
crônica em associação com estado mental alterado, depressão,
anedonia, distúrbios do sono, agitação e anorexia. Estudos
clínicos287-289 que apoiam o uso de antidepressivos tricíclicos
(ADTs) mostraram melhora nos padrões de humor e sono. Baixas
doses de ADTs também afetam os potenciais de membrana dos
nervos periféricos, o que pode ser um mecanismo pelo qual eles
produzem redução da dor. Uma revisão290 de antidepressivos no
tratamento da lombalgia crônica em 2003 descobriu que os ADTs
têm um efeito moderado na redução da dor em pacientes sem
histórico de depressão, mas relataram evidências conflitantes de
melhora nos resultados funcionais. Os médicos que prescrevem
ADTs devem estar cientes dos efeitos colaterais potencialmente
graves envolvendo hipotensão ortostática e perturbações
cardiovasculares. Os inibidores seletivos da recaptação da
serotonina, outra classe comum de antidepressivos, não
mostraram eficácia no tratamento da lombalgia crônica e devem
ser reservados para distúrbios emocionais ou psiquiátricos
relacionados à dor nas costas, não como tratamento primário para sintomas
Keller et al.292 publicaram uma recente meta-análise de
opções de manejo não cirúrgico para lombalgia. Os autores
relataram que a terapia comportamental, a terapia com exercícios
e os AINEs tiveram o maior efeito das modalidades estudadas. Machado
emetcurto
publicaram uma grande meta-análise separada de ensaios
randomizados controlados por placebo de várias formas de
tratamento não cirúrgico para lombalgia não específica. Pequenas
melhorias na dor foram encontradas em pacientes tratados com
tração, fisioterapia, antidepressivos e AINEs; melhorias moderadas
foram relatadas em pacientes tratados com analgésicos opióides,
relaxantes musculares, injeções de facetas e bloqueios nervosos.
Terapias intervencionistas não cirúrgicas
As alternativas de tratamento não cirúrgico variam de medidas
temporárias de curto prazo, como injeções epidurais, a
procedimentos projetados para serem tratamentos definitivos,
como terapia eletrotérmica intradiscal (IDET).
Injeção Epidural Espinhal
A vantagem das injeções peridurais sobre os esteróides orais é a
capacidade de atingir concentrações mais altas de esteróide no
local suspeito da dor, minimizando os efeitos sistêmicos. Os
esteróides epidurais geralmente funcionam bem quando
administrados no cenário de dor radicular e não bem no cenário de doréaxial.
Pacientes com estenose foraminal secundária à perda da altura
do disco podem se beneficiar de bloqueios seletivos de raízes
nervosas como ferramenta diagnóstica ou terapêutica. Muitos médicosintradiscal
recomendam de esteróides foram
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Capítulo 46 Doença do Disco Lombar 825
injeções epidurais de esteróides como terapia de segunda linha
no tratamento de distúrbios do disco lombar. Os esteróides
epidurais são comumente administrados por três vias diferentes:
caudal, interlaminar e transforaminal. A abordagem transforaminal
é geralmente considerada a melhor porque alcança uma melhor
distribuição epidural anterior. Complicações da injeção existem,
mas são incomuns.294,295
Relatos sobre a eficácia das injeções peridurais na literatura VI
são contraditórios. Manchikanti et al.296 publicaram resultados
preliminares de um estudo randomizado de injeções epidurais
caudais seriadas em pacientes com dor discogênica sem hérnia
de disco ou radiculite. Os autores relataram alívio da dor superior
a 50% em 72% a 81% dos pacientes e redução de 40% nos escores
ODI em 81% dos pacientes. Eles concluíram que as injeções
epidurais caudais com ou sem esteróides são eficazes no
tratamento da dor nas costas discogênica em mais de 70% dos pacientes.
Dois outros estudos observacionais297.298 dos mesmos autores
tiveram achados semelhantes para os efeitos benéficos de
injeções epidurais caudais no cenário especíico de lombalgia discogênica.
Buttermann299 estudou pacientes com DDD e dor nas costas
com mais de 1 ano de duração que eram candidatos à fusão. aqui
foi o sucesso inicial do tratamento em mais de 50% dos pacientes,
mas a taxa de sucesso caiu para entre 23% e 29% em 1 a 2 anos
de acompanhamento. O estudo teve uma alta taxa de desistência,
com mais de dois terços dos pacientes buscando outro tratamento
invasivo dentro de 2 anos. Os autores concluíram que pacientes
com DDD, mas sem estenose espinhal, podem experimentar um
benefício
de dor
a curto
nas prazo
costas.291
das injeções epidurais, com apenas um
quarto a um terço experimentando melhora a longo prazo na dor
e na função. Outros estudos anteriores de ambas as abordagens
caudal e transforaminal relataram bons resultados semelhantes
al.293prazo, com até 59% dos pacientes apresentando melhora
superior a 50% nos sintomas e função em um intervalo de 1
ano.297,300
Uma revisão sistemática301 criticou a literatura sobre injeções
peridurais pela falta de controle cuidadoso da via de administração
e diagnóstico do paciente. Em uma avaliação dos dados
agrupados, a única evidência encontrada para apoiar as injeções
epidurais foi o alívio dos sintomas a curto prazo na lombalgia não
específica. Nenhum estudo randomizado bem desenhado foi
encontrado específico para dor nas costas discogênica. Uma
Revisão Cochrane302 de 2008 sobre terapia de injeção para
lombalgia não encontrou evidências suicientes para fazer uma
recomendação. Uma revisão sistemática de Chou et al.,303 como
parte das recomendações práticas da American Pain Society,
encontrou evidências justas de que a injeção peridural de
esteroides é moderadamente eficaz para o alívio da dor a curto
prazo; no entanto, a literatura que apoia seu uso na lombalgia
não radicular é escassa e não mostrou benefícios significativos.
Nenhuma recomendação específica para o uso de injeções epidurais de esteróid
Injeção intradiscal
A injeção intradiscal direta, geralmente com solução de esteroide,
outra intervenção descrita na literatura para DDI. O efeito
desejado é a supressão de um processo inflamatório dentro do
disco, que se acredita ser a causa da dor discogênica. As injeções
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826 DOENÇA DE DISCO TORÁCICA E LOMBAR
relatado em uma série de casos inicial por Fefer,304 em que 47% dos
pacientes relataram remissão dos sintomas discogênicos.
Resultados semelhantes foram encontrados por Wilkinson e Schuman.305externas do ânulo.
Fayad et al.306 relataram melhora em curto prazo no escore VAS em
um acompanhamento de 1 mês com injeção intradiscal de esteróides
em pacientes com alterações Modic tipos 1 e 1 a 2 na RM, mas não
houve benefício em longo prazo. s apenas dois grandes estudos
prospectivos randomizados307,308 de injeção intradiscal de esteróides
não conseguiram encontrar um benefício estatisticamente significativo
versus placebo no tratamento da dor nas costas discogênica. Outros
autores tentaram a injeção intradiscal de várias outras substâncias,
incluindo soluções de condroitina e dextrose,309 dextrose
hipertônica,310 azul de metileno311 e misturas de gás oxigênio-
ozônio . por rigorosos ensaios clínicos randomizados.
Anuloplastia Térmica
A terapia eletrotérmica intradiscal (IDET) envolve a inserção
percutânea de um cateter termicamente controlado no DIV, geralmente
o ânulo posterior, e o aquecimento do tecido a uma temperatura
específica (90°C) por um período de tempo prescrito (por exemplo,
20 minutos).
O mecanismo de ação proposto para esses procedimentos é
duplo: (1) eliminação de fibras nociceptivas de dor e respostas
dolorosas aberrantes ao disco rompido e (2) rearranjo de colágeno
no ânulo com resultante estabilização do segmento espinhal. Os
efeitos biológicos não são bem compreendidos e há uma falta de
consenso claro sobre os efeitos na deaferenciação neuronal,
modulação do colágeno e estabilidade espinhal. Freeman et al.314
estudaram o efeito da destruição de nociceptores via IDET em
lágrimas anulares criadas experimentalmente em um modelo de
ovelha. Os autores não encontraram diferença na quantidade de
neoinervação no ânulo entre os espécimes submetidos à IDET e
aqueles que não o fizeram, o que põe em dúvida a teoria da
deaferenciação do ânulo.
Se o rearranjo de colágeno com encolhimento e estabilização
resultante do elemento discal é um mecanismo viável para IDET
também permanece em questão.315,316 Estudos cadavéricos do efeito
de IDET no colágeno anular foram realizados por Kleinstueck et al.
Redução de 16,7% no volume do tecido imediatamente adjacente ao
eletrodo.
Para destruir nociceptores no ânulo ibroso as temperaturas
devem ser aumentadas para um mínimo de 42°C a 45°C.317,318 Não
é possível gerar temperaturas suficientes no ânulo com uma sonda
de radiofrequência colocada no centro do disco, como demonstrado
por Houpt et al.319 Mudanças de temperatura em distâncias
superiores a 11 mm foram insuficientes para elevar a temperatura do
tecido do anel externo para os 42°C necessários para a ablação
neuronal. Ashley et al.320 compararam a distribuição de temperatura
no disco entre uma agulha de radiofrequência e um Spineath
navegável. Usando este método, eles foram capazes de fornecer
energia térmica para o anel de forma mais eficaz e atingiram
temperaturas suficientes para causar desnervação. Karasek e
Bogduk321 recomendaram a inserção do eletrodo IDET de modo a
permanecer dentro de 5 mm da superfície externa do anel. Colocação
da sonda no plano interlamelar
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em vez de dentro da camada mais interna do ânulo, permite a geração
de calor suficiente para destruir os nociceptores nas camadas
Complicações secundárias a qualquer procedimento de
anulopastia térmica são raras. aqui foi relatado um caso de síndrome
da cauda equina pós-operatória causada pela colocação inadvertida
do cateter no canal espinhal,322 e alguns relatos de cateteres
quebrados sem efeito adverso resultante. aqui não houve relatos de
infecção, sangramento ou outras complicações relacionadas ao
equipamento ou à técnica.
Os primeiros ensaios clínicos não controlados de IDET foram
promissores, com melhora em 50% a 70% dos pacientes,137.321.323.324
mas os ensaios clínicos randomizados produziram resultados
conflitantes. Freeman et al.325 não encontraram melhora significativa
nas medidas de resultado em comparação com a cirurgia simulada
em 6 meses de seguimento. Os achados opostos foram relatados por
Pauza et al.326 em pacientes com lombalgia diagnosticada
discograficamente com duração superior a 6 meses. Os autores
descobriram que 40% de seus pacientes submetidos ao IDET
experimentaram pelo menos 50% de alívio da dor, enquanto uma
parcela significativa do grupo controle apresentou progressão dos
sintomas. Eles concluíram que o procedimento IDET é uma intervenção
eficaz para uma população seletiva de pacientes e relataram um
número necessário de tratamento de cinco para alcançar 75% de alívio da dor. Bare
relataram em um ensaio de termocoagulação por radiofrequência
intradiscal em pacientes com dor lombar discogênica crônica. Uma
avaliação de acompanhamento de 8 semanas não mostrou diferença
da cirurgia simulada na pontuação VAS, efeito global percebido e resultado ODI
medidas.
Andersson et al.328 publicaram uma revisão sistemática de IDET
versus fusão espinhal em pacientes com degeneração e ruptura do
disco. Melhoria percentual mediana semelhante foi observada entre
as duas intervenções para a gravidade da dor e os resultados de
qualidade de vida. A fusão demonstrou melhor melhora funcional,
mas apresentou maior índice de complicações. Os autores concluíram
que o IDET oferece alívio dos sintomas semelhante com menor risco
de complicações em comparação com a fusão.
Derby et al.,329 em uma revisão sistemática, concluíram que o IDET
é geralmente mais seguro e mais barato do que as técnicas cirúrgicas
mais invasivas, apesar do fato de que as melhores evidências
disponíveis demonstram apenas uma melhora modesta no alívio da
dor e nos resultados funcionais.
Outras revisões sistemáticas do IDET foram mais críticas.
Helm et al.330 relataram evidência de nível 2 em apoio ao IDET no
cenário de dor nas costas discogênica com base em dois dos ensaios
randomizados acima e vários estudos observacionais. Dois estudos
observacionais foram encontrados pelos autores em apoio à
termocoagulação intradiscal por radiofrequência para evidência de
nível 3. A evidência em apoio à biacuplastia estava faltando e foi
atribuída como evidência de nível 3. Freeman331 publicou uma
revisão sistemática da literatura que criticava os resultados geralmente
ruins, mesmo entre os estudos em apoio ao IDET. O autor concluiu
que as evidências para a eficácia do IDET são fracas e não passaram
no padrão de comprovação cientíica.
Em resumo de todas as terapias intervencionistas não cirúrgicas,
Chou et al.303 publicaram uma revisão sistemática como parte das
recomendações de prática da American Pain Society publicadas em
2009. Os autores relataram evidências justas de que a peridural
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Capítulo 46 Doença do Disco Lombar 827

injeções de esteróides são eficazes para alívio da dor a curto prazo. publicaram um estudo multicêntrico controlado randomizado de
Boas evidências foram relatadas de que a proloterapia, injeção dor lombar crônica grave comparando a fusão da coluna lombar
de facetas, esteróide intradiscal e termocoagulação por inferior com terapia não cirúrgica. O estudo envolveu um total de
radiofrequência intradiscal não são eficazes. Para IDET, nenhuma 222 pacientes operados e 72 não operados com idades entre 25
conclusão foi feita devido ao fato de que os ensaios clínicos e 65 anos com lombalgia crônica de pelo menos 2 anos de
randomizados disponíveis são conflitantes. IDET pode ser melhor duração e evidência radiológica de degeneração do disco em L4–
indicado para pacientes com menos deficiência funcional com L5, L5–S1 ou ambos. O grupo não cirúrgico recebeu fisioterapia,
educação do paciente e modalidades alternativas de controle da
alturas de disco bem mantidas e dor discogênica de rupturas anulares.329 VI
dor, como unidades TENS, acupuntura e injeções. Os resultados
em 2 anos de acompanhamento foram significativamente
Tratamento cirúrgico melhores no grupo de fusão, com dor nas costas reduzida em
33% em comparação com 7% no grupo não cirúrgico. A melhora
Uma vez que todas as medidas conservadoras tenham sido da dor foi mais significativa durante os primeiros 6 meses de pós-
esgotadas ou se a natureza dos sintomas o justificar, a intervenção operatório, mas depois deteriorou-se gradualmente. A
cirúrgica pode ser necessária. O tratamento cirúrgico mais incapacidade de acordo com o ODI foi reduzida em 25% em
comum usado para dor nas costas discogênica recalcitrante e comparação com 6% entre os pacientes não cirúrgicos, e 63%
DDD é a artrodese (fusão). A artroplastia de disco lombar é outro dos pacientes cirúrgicos se classificaram como "muito melhor"
método aprovado pelo FDA, mas atualmente não está em uso ou "melhor" em comparação com 29% dos pacientes não
generalizado. Outras opções de preservação de movimento que cirúrgicos. A “taxa líquida de retorno ao trabalho” foi de 36% no
estão sendo investigadas incluem estabilização dinâmica do segmentogrupo
de movimento
cirúrgico e 13%
reparo
nobiológico
grupo nãodocirúrgico.
disco. A taxa de
Chou et al.332 publicaram uma revisão sistemática do complicação precoce no grupo cirúrgico foi de 17%. Os autores
tratamento cirúrgico da lombalgia não radicular como parte das concluíram que o tratamento cirúrgico da lombalgia crônica grave
recomendações práticas da American Pain Society. Os autores fornece melhores resultados em comparação com o tratamento não cirúrgico em
encontraram evidências justas de que a fusão cirúrgica não é Brox et al.251 publicaram outro estudo randomizado
melhor do que a reabilitação intensiva com ênfase cognitivo- comparando os resultados da fusão instrumentada lombar versus
comportamental. Pacientes tratados cirurgicamente foram intervenção cognitiva e exercício em 64 pacientes com lombalgia
observados como tendo um desempenho ruim, com menos de crônica e DDD. O componente crítico deste estudo foi a adição
50% obtendo resultado ideal com fusão. Os benefícios da fusão de terapia cognitiva a um programa intensivo de reabilitação. a
instrumentada em comparação com a fusão não instrumentada mudança média no ODI para o grupo de fusão cirúrgica foi de 41
não foram claros. Evidências justas foram encontradas de que a no pré-operatório para 26 no seguimento de 1 ano; a mudança
artroplastia funciona tão bem quanto a fusão para DDD de nível único,média
mas faltavam
para o grupo
dadosde
dereabilitação
resultados foi
a longo
de 42prazo.
para 30. Os autores
As recomendações práticas da American Pain Society223 , não relataram diferença significativa na dor nas costas, uso de
publicadas em 2009, incentivam os médicos a oferecer reabilitação analgésicos, sofrimento emocional e satisfação com a vida entre
interdisciplinar intensiva como uma opção com resultados os grupos. A taxa de retorno ao trabalho em 1 ano foi de 22% no
semelhantes à cirurgia no cenário de lombalgia não radicular. O grupo cirúrgico e 33% no grupo de reabilitação. O grupo de
relatório afirma que a maioria dos pacientes com dor não radicular reabilitação experimentou maior melhora nas crenças de evitação
submetidos à cirurgia não apresentam um resultado ideal, que do medo e distância da ponta do dedo ao chão, enquanto o grupo
foi definido pela sociedade da dor como (1) dor mínima ou cirúrgico teve maior melhora nos sintomas associados de dor
nenhuma dor, (2) interrupção ou uso apenas ocasional de nas pernas. A taxa geral de sucesso para intervenção cirúrgica
analgésicos, e (3) retornar à função de alto nível. A sociedade foi avaliada em 70% e 76% para terapia cognitiva não operatória.
também sugeriu que há evidências insuficientes neste momento Os autores concluíram que houve resultados quase equivalentes
para apoiar a artroplastia de disco para pacientes com lombalgia entre os grupos, o que foi compensado por uma taxa de complicações de 18% n
não radicular. Outras diretrizes de tratamento também têm uma O último grande ensaio clínico randomizado de cirurgia versus
visão cautelosa sobre a fusão espinhal para DDD, mas em alguns terapia não operatória foi publicado por Fairbank et al.253 O MRC
pacientes os sintomas são tão graves que a chance de um bom Spine Stabilization Trial foi um ensaio clínico randomizado que
resultado torna o tratamento cirúrgico atraente, especialmente comparou o tratamento cirúrgico e a reabilitação intensiva em
quando o tratamento não cirúrgico falhou. 349 pacientes com lombalgia crônica. Semelhante ao estudo de
Brox, o programa de fisioterapia intensiva no estudo MRC
também incorporou princípios de terapia cognitivo-comportamental.
Fusão espinhal
No seguimento de 1 ano, os escores médios do ODI diminuíram
O tratamento cirúrgico para dor nas costas discogênica de 46,5 para 34,0 no grupo cirúrgico e de 44,8 para 36,1 no grupo
incessante tem sido tradicionalmente a fusão espinhal. A maioria de reabilitação. Não foram encontradas diferenças signiicativas
dos médicos considera aceitável realizar fusão espinhal para entre os grupos nos resultados do teste de caminhada e do Short
DDD em pacientes que não responderam ao tratamento Form-36. Os autores concluíram que, embora o grupo cirúrgico
conservador. O papel da fusão espinhal no manejo da DDI é mais controverso.333
tenha desfrutado de um pequeno - mas estatisticamente
Três estudos randomizados controlados de alta qualidade significativo - benefício em uma das medidas de desfecho
avaliaram a fusão espinhal em comparação com o tratamento primário (ODI), isso foi contrariado pelo custo adicional e risco
não cirúrgico no cenário de lombalgia crônica e DDD. Fritzell et al.334 potencial de complicações associadas à cirurgia.

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828 DOENÇA DO DISCO TORÁCICA E LOMBAR
Em uma publicação separada sobre o estudo MRC, Rivero-Arias
et al.335 realizaram uma análise de custo em 2 anos de
acompanhamento. O custo por paciente durante o período de
estudo no grupo cirúrgico foi estimado em £ 7.830 ($ 12.450),
contra £ 4.526 ($ 7.200) no grupo de reabilitação. aqui não houve
diferença significativa na média de anos de vida ajustados pela
qualidade entre os grupos. Os autores concluíram que o tratamento
cirúrgico não foi um uso custo-efetivo dos fundos de saúde em
comparação com a terapia, embora os autores tenham apontado
que os custos finais podem variar dependendo do número de
pacientes em ambos os grupos que requerem intervenção
subsequente após 2 anos de acompanhamento período.
Meta-análises de tratamento cirúrgico versus não-operatório
foram paralelas aos achados de Brox et al.251 e dos ensaios
MRC.253 Ibrahim et al.336 reuniram os dados desses três ensaios
randomizados e descobriram que uma melhora modesta nos
escores médios do ODI entre pacientes cirúrgicos não deve ser
usado como justificativa para o tratamento cirúrgico de rotina,
tendo em vista uma taxa de 16% de complicações precoces. Mirza
et al.,337 em uma revisão sistemática separada, concluíram que os
resultados cirúrgicos são equivalentes a um programa de
reabilitação estruturado com terapia cognitivo-comportamental.
Phillips et al.338 realizaram uma revisão sistemática da fusão
no tratamento da DDD. Eles concluíram que a comparação da
cirurgia com o tratamento não operatório elimina o fato de que os
tratamentos geralmente são realizados em sequência, com a
cirurgia ocorrendo quando o tratamento não operatório falhou.
Eles concluíram ainda que as fusões da coluna lombar resultam
em melhorias significativas na dor e na função.
Tecnologias de fusão
Ao longo dos anos, houve uma mudança de fusões póstero-laterais
e anteriores para fusões circunferenciais. Nos últimos anos, as
técnicas de fusão lateral têm crescido em popularidade, assim
como as técnicas de fusão minimamente invasivas. há poucas
dúvidas de que as abordagens minimamente invasivas crescerão
em uso; na verdade, todos os procedimentos hoje são feitos com
técnicas menos invasivas do que no passado.
O uso de novos materiais em implantes e osteobiológicos são
discutidos em outras partes deste texto. As grades ósseas da
crista ilíaca são hoje raramente usadas nos Estados Unidos.
Degeneração do Segmento Adjacente
Um efeito adverso grave da cirurgia de fusão é a patologia do
segmento adjacente. Às vezes é um achado de imagem sem
importância clínica, mas às vezes resulta em dor e pode resultar
em extensão da fusão.339,340
Como consequência, técnicas de preservação de movimento
foram desenvolvidas, como substituições de disco e sistemas de
preservação de movimento posterior. Essas técnicas são discutidas
em outros capítulos deste texto.
Tratamento Biológico da Doença Degenerativa do Disco
Nas últimas décadas, a pesquisa sobre o reparo biológico da
degeneração do disco cresceu substancialmente. Terapia molecular, gene
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terapia e regeneração de disco de células-tronco são alternativas
viáveis, mas ainda não estão no estágio em que podem ser usadas
clinicamente com sucesso previsível.341-343 As abordagens de
engenharia de tecidos são desafiadas pela complexidade e estresse
do IVD.344 O reparo biológico irá sem dúvida ter sucesso em algum
momento no futuro, mas não é uma solução imediata.
Resumo
A doença do disco lombar é um problema comum que afeta muitas
pessoas em várias idades na forma de DDI e DDD. A história
detalhada e o exame físico são componentes vitais em harmonia
com as modalidades de imagem para fazer um diagnóstico preciso.
Diretrizes práticas recentes reafirmaram que a primeira linha de
tratamento para aqueles que têm lombalgia de origem discogênica,
com ou sem sintomas radiculares, é a terapia conservadora.
Nova ênfase foi colocada na terapia multidisciplinar incorporando
tratamento cognitivo e comportamental. A terapia intradiscal
permanece controversa, e muitos pacientes submetidos a este
procedimento podem eventualmente necessitar de artrodese. A
fusão cirúrgica, em todas as suas formas, é uma opção apropriada
para pacientes que não melhoram com a terapia não operatória
adequada. Estudos preliminares de substituição total do disco
lombar relatam equivalência à artrodese para o manejo dessa
população de pacientes. O desenvolvimento de novas técnicas de
preservação de movimento provavelmente mudará a abordagem
do tratamento, assim como as técnicas biológicas emergentes.
PONTOS CHAVE
1. História detalhada e exame físico em conjunto com achados
radiográficos e de ressonância magnética, como perda de altura
do disco, alterações do sinal do disco, HIZs e alterações Modic são
os melhores meios disponíveis para diagnosticar DDI e DDD.
2. O uso rotineiro de discografia lombar não é recomendado para o
diagnóstico de lombalgia discogênica.
3. Diretrizes práticas recentes revelaram que sua primeira linha de
tratamento para pacientes com lombalgia de origem discogênica,
com ou sem sintomas radiculares, é a terapia conservadora, e uma
nova ênfase foi colocada na terapia multidisciplinar incorporando
tratamento cognitivo e comportamental.
4. O IDET permanece controverso, e muitos pacientes submetidos a
este procedimento ainda necessitam de artrodese. Outras formas
de terapia menos invasiva, como proloterapia e injeções
intradiscais de corticosteroides, não são recomendadas nessa
população de pacientes.
5. A fusão cirúrgica é uma opção apropriada para pacientes que não
melhoram com terapia não cirúrgica exaustiva.
6. Nenhum método para alcançar a fusão segmentar foi claramente
mostrou ser melhor que outro.
7. Estudos preliminares do relatório de substituição total do disco lombar
equivalência à artrodese para o manejo cirúrgico dessa população
de pacientes, mas ainda há evidências insuficientes para avaliar os
benefícios e complicações em longo prazo.
PRINCIPAIS REFERÊNCIAS
1. Aprill C, Bogduk N. Zona de alta intensidade: um sinal diagnóstico
de disco lombar doloroso na ressonância magnética. Br J Radiol.
1992;65(773):361-369.
Este estudo se concentra na HIZ como um sinal diagnóstico de uma ruptura anular.
Machine Translated by Google
Capítulo 46 Doença do Disco Lombar 829

2. Boden S, McCowin P, Davis D, et ai. Anormal REFERÊNCIAS

ressonância magnética da coluna lombar em indivíduos
1. Arnbak B, Jensen TS, Egund N, et al. Prevalência de
assintomáticos: uma investigação prospectiva.J Bone Joint Surg Am.
achados de ressonância magnética degenerativa e
1990;72(3):403-408.
relacionada à espondiloartrite na coluna e nas articulações
A RM anormal da coluna lombar geralmente revela anormalidades em
sacroilíacas em pacientes com dor lombar persistente. Eur Radiol.
indivíduos assintomáticos, conforme ilustrado por este artigo.
2016;26(4):1191-1203.
3. Brox J. Ensaio clínico randomizado de fusão instrumentada lombar
2. Livshits G, Popham M, Malkin I, et al. Disco lombar
e intervenção cognitiva e exercícios em pacientes com dor
degeneração e fatores genéticos são os principais fatores de
lombar crônica e degeneração discal. Coluna. 2003;28:1913-1921.
risco para dor lombar em mulheres: o Estudo de Twin Spine do Reino Unido.
VI
Ann Rheum Dis. 2011;70(10):1740-1745. doi:10.1136/
Este artigo relata os resultados de um estudo controlado randomizado ard.2010.137836.
de terapia operatória versus terapia cognitiva e exercícios intensivos
3. Cheung KM, Karppinen J, Chan D, et al. Prevalência e padrão de
para o tratamento da dor lombar crônica e mostra resultados quase
alterações na ressonância magnética lombar em um estudo
equivalentes entre os grupos.
populacional de mil e quarenta e três indivíduos.
4. Carragee E. Uma avaliação padrão-ouro do diagnóstico de “dor
Coluna. 2009;34(9):934-940.
discogênica” conforme determinado por discografia provocativa.
4. Dreischarf M, Albiol L, Rohlmann A, et al. Relacionado a idade
Coluna. 2006;31:2115-2123.
perda de lordose espinhal lombar e mobilidade – um estudo de
Este artigo calcula o melhor valor preditivo positivo possível da
323 voluntários assintomáticos. PLoS Um. 2014;9(12):e116186.
discografia lombar no diagnóstico de dor nas costas discogênica
5. Andersson G. Características epidemiológicas da lombalgia crônica
com base no sucesso da fusão em pacientes com discografia positiva
dor. Lanceta. 1999;354:581-585.
versus uma coorte de pacientes com espondilolistese tratados cirurgicamente.
6. Papageorgiou AC, Crot PR, Ferry S, Jayson MI, Silman AJ.
5. Carragee E, Paragioudakis S, Khurana S. Zona de alta intensidade
Estimando a prevalência de dor lombar na população geral.
lombar e discografia em sujeitos sem problemas lombares.
Evidências da Pesquisa de Dor nas Costas do Sul de Manchester.
Coluna. 2000;25(23):2987-2992.
Coluna. 1995;20:1889-1894.
Este artigo aponta o baixo valor preditivo da HIZ lombar e discografia. 7. Waddell G. Um novo modelo clínico para o tratamento da dor
lombar. Coluna. 1987;12:632-644.
6. Chou R, Baisden J, Carragee EJ, et al. Cirurgia para dor lombar: uma
8. Crot PR, Macfarlane GJ, Papageorgiou AC, homas E,
revisão das evidências para uma Diretriz de Prática Clínica da American
Silman AJ. Resultado da dor lombar na clínica geral: um estudo
Pain Society. Coluna. 2009;34(10):1094-1109.
prospectivo. BMJ. 1998;316:1356-1359.
Esta meta-análise revisa as melhores evidências disponíveis para o
9. Walsh K, Cruddas M, Coggon D. Lombalgia em oito áreas da Grã-
tratamento cirúrgico de pacientes com dor lombar como parte das
Bretanha. J Epidemiol Saúde Comunitária. 1992;46:227-230.
diretrizes atuais da American Pain Society.
10. Andersson GB, Svensson HO, Odén A. intensidade do trabalho de
7. Chou R, Loeser JD, Owens DK, et al. American Pain Society Low Back
recuperação na lombalgia. Coluna. 1983;8:880-884.
Pain Guideline Panel. Terapias intervencionistas, cirurgia e reabilitação
11. Wahlgren DR, Atkinson JH, Epping-Jordan JE, et al. Acompanhamento
interdisciplinar para dor lombar: uma diretriz de prática clínica baseada
de um ano de lombalgia de primeiro início. Dor. 1997;73:213-221.
em evidências da American Pain Society. Coluna. 2009;34(10):1066-1077.
12. Carey TS, Garrett JM, Jackman AM. Além do bem
prognóstico. Exame de uma coorte inicial de pacientes com dor
Este artigo relata as recomendações práticas atuais da American
lombar crônica. Coluna. 2000;25:115-120.
Pain Society para o tratamento da dor lombar crônica.
13. Roland MO, Morrell DC, Morris RW. Pode geral
8. Crock H. Ruptura do disco interno: um desafio ao prolapso do disco
médicos predizem o resultado de episódios de dor nas costas? Br Med
cinqüenta anos depois. Coluna. 1986;11(6):650-653.
J (Clin Res Ed). 1983;286:523-525.
O conceito de DDI foi elaborado neste artigo.
14. Papageorgiou AC, Crot PR, homas E, et al. Influência da experiência
9. Fairbank J. Ensaio controlado randomizado para comparar a
prévia de dor na incidência de episódios de lombalgia: resultados
estabilização cirúrgica da coluna lombar com um programa
do South Manchester Back Pain Study. Dor. 1996;66:181-185.
intensivo de reabilitação para pacientes com dor lombar crônica: o
ensaio de estabilização da coluna MRC. BMJ. 2005;330:1233.
15. Smith SE, Darden BV, Rhyne AL, Wood KE. Resultado da dor
Este grande estudo controlado randomizado comparou programas
lombar não operada com discograma positivo. Coluna.
de fisioterapia operatória e interdisciplinar no tratamento da dor
1995;20:1997-2000.
lombar crônica. Um pequeno benefício foi demonstrado para o
16. Kirkaldy-Willis WH, Farfan HF. Instabilidade da coluna lombar. Clin
grupo tratado cirurgicamente, mas com aumento significativo de
Orthop Relat Res. 1982;165:110-123.
custos e complicações.
17. Waris E, et ai. Degeneração do disco na dor lombar: um estudo de
10. Fritzell P, et ai. Fusão lombar versus tratamento não cirúrgico para dor
acompanhamento de 17 anos usando ressonância magnética.
lombar crônica: um estudo controlado randomizado multicêntrico do
Coluna. 2007;32:681-684.
Grupo de Estudo da Coluna Lombar da Suécia. Coluna.
18. Dahia CL, Mahoney EJ, Durrani AA, Wylie C. Vias de sinalização
2001;26(23):2521-2532.
intercelular ativa durante o crescimento do disco intervertebral,
Este estudo multicêntrico, randomizado e controlado comparando a
diferenciação e envelhecimento. Coluna. 2009;34:456-462.
fusão lombar e o tratamento não cirúrgico para dor crônica nas
19. Risbud MV, Shapiro IM. Células notocordais no adulto
costas mostrou superioridade para a alternativa de fusão.
disco intervertebral: nova perspectiva sobre uma velha questão. Crit
11. Modic M, Steinberg P, Ross J, et al. Doença degenerativa do disco:
Rev Eukaryot Gene Expr. 2011;21(1):29-41.
avaliação das alterações na medula do corpo vertebral com RM.
20. Gan JC, Ducheyne P, Vresilovic EJ, Swaim W, Shapiro IM.
Radiologia. 1988;166(1Pt 1):193-199.
Engenharia de tecidos do disco intervertebral I: caracterização do
As alterações observadas nas vértebras adjacentes ao disco
núcleo pulposo. Clin Orthop Relat Res. 2003;411:
degenerativo são descritas e classificadas.
305-314.

https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Machine Translated by Google
830 DOENÇA DO DISCO TORÁCICA E LOMBAR
21. Risbud MV, Schipani E, Shapiro IM. Regulação hipóxica da sobrevivência
das células do núcleo pulposo: do nicho ao entalhe. Am J Pathol.
2010;176(4):1577-1583.
22. Agrawal A, Guttapalli A, Narayan S, et al. Normóxico
a estabilização do HIF-1alfa impulsiona o metabolismo glicolítico
e regula a expressão do gene agrecano nas células do núcleo pulposo
do disco intervertebral de rato. Am J Physiol Cell Physiol.
2007;293:C621-C631.
23. Souter WA, Taylor TK. Mucopolissacarídeo ácido sulfatado
metabolismo no disco intervertebral de coelho. J Bone Joint Surg Br.
1970;52:371-384.
24. Marchand F, Ahmed AM. Investigação da estrutura laminada do
anulus ibrosus do disco lombar. Coluna. 1990;15:402-410.
25. Arana CJ, Diamandis EP, Kandel RA. Tecido cartilaginoso
aumenta a retenção de proteoglicanos pelas células do núcleo pulposo
in vitro. Artrite Reum. 2010;62(11):3395-3403.
26. Kim KW, Lim TH, Kim JG, et al. A origem dos condrócitos no núcleo
pulposo e achados histológicos associados à transição de um núcleo
pulposo notocordal para um núcleo pulposo ibrocartilaginoso em
discos intervertebrais intactos de coelho. Coluna. 2003;28(10):982-990.
27. Kim KW, Ha KY, Park JB, et al. Expressões de
metaloproteinase de matriz tipo I de membrana, proteína Ki-67 e
colágeno tipo II por condrócitos que migram da placa terminal de
cartilagem para o núcleo pulposo em discos intervertebrais de ratos: um
modelo de fratura de placa terminal de cartilagem usando uma cultura
de órgão de disco intervertebral. Coluna. 2005;30(12):1373-1378.
28. Moore RJ. placa terminal vertebral: o que sabemos? Eur Spine J.
2000;9:92-96.
29. Nachemson A, Lewin T, Maroudas A, Freeman MA. Difusão in vitro de
corante através das placas terminais e do anel ibroso de discos
intervertebrais lombares humanos. Acta Orthop Scand. 1970;41:589-607.
30. Crock HV, Yoshizawa H. ele suprimento sanguíneo da coluna
vertebral lombar. Clin Orthop Relat Res. 1976;115:6-21.
31. Gruber HE, Ashraf N, Kilburn J, et al. Vertebral
arquitetura e vascularização da placa terminal: aplicação de
microtomografia computadorizada, traçador vascular e
imunocitoquímica em análises de degeneração discal em ratos de areia
envelhecidos. Coluna. 2005;30:2593-2600.
32. Hassler O. disco intervertebral humano: A
estudo microangiográfico do seu suprimento vascular em várias
idades. Acta Orthop Scand. 1969;40:765-772.
33. Rudert M, Tillmann B. Linfa e suprimento sanguíneo do
disco intervertebral humano: estudo de cadáveres de correlações
com discite. Acta Orthop Scand. 1993;64:37-40.
34. Ejeskär A, Holm S. Medições de tensão de oxigênio no
disco intervertebral. Um estudo metodológico e experimental.
Ups J Med Sci. 1979;84(1):83-93.
35. Bartels EM, Fairbank JC, Winlove CP, Urban JP. Concentrações de
oxigênio e lactato medidas in vivo na região intervertebral
discos de pacientes com escoliose e dor nas costas. Coluna. 1998;
23:1-7.
36. Rajpurohit R, Risbud MV, Ducheyne P, Vresilovic EJ, Shapiro IM.
Características fenotípicas do núcleo pulposo: expressão do fator-1
indutor de hipóxia, transportador de glicose-1 e MMP-2. Res. Tecido
Celular. 2002;308:401-407.
37. Semenza GL, Roth PH, Fang HM, Wang GL. Regulação transcricional de
genes que codificam enzimas glicolíticas pelo fator 1 induzível por
hipóxia. J Biol Chem. 1994;269:23757-23763.
38. Wang GL, Jiang BH, Rue EA, Semenza GL. O fator 1 induzível por hipóxia
é um heterodímero básico-hélice-alça-hélice-PAS
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
regulado pela tensão celular de O2. Proc Natl Acad Sci USA.
1995;92:5510-5514.
39. Papandreou I, Cairns RA, Fontana L, Lim AL, Denko NC. O HIF-1
medeia a adaptação à hipóxia regulando ativamente o consumo
de oxigênio mitocondrial. Célula Metab. 2006;3:187-197.
40. Fukuda R, Zhang H, Kim JW, et al. HIF-1 regula
subunidades de citocromo oxidase para otimizar a eficiência da
respiração em células hipóxicas. Célula. 2007;129:111-122.
41. Schipani E, Ryan HE, Didrickson S, et al. Hipóxia em
cartilagem: o HIF-1 alfa é essencial para a interrupção do
crescimento e sobrevivência dos condrócitos. Genes Dev. 2001;15:2865-2876.
42. Zhang H, Bosch-Marce M, Shimoda LA, et al. A autofagia mitocondrial é
uma resposta metabólica adaptativa dependente de HIF-1 à hipóxia. J
Biol Chem. 2008;283:10892-10903.
43. Hobauer KH, Gess B, Lohaus C, et al. A tensão de oxigênio regula
a expressão de um grupo de hidroxilases de procolágeno. Eur J
Biochem. 2003;270:4515-4522.
44. Sowter HM, Raval RR, Moore JW, Ratclife PJ, Harris
AL. Papel predominante do fator de transcrição induzível por
hipóxia (Hif)-1 alfa versus Hif-2 alfa na regulação da resposta
transcricional à hipóxia. Câncer Res. 2003;63:6130-6134.
45. Smits P, Lefebvre V. Sox5 e Sox6 são necessários para a formação da
bainha da matriz extracelular da notocorda, sobrevivência das células da
notocorda e desenvolvimento do núcleo pulposo dos discos
intervertebrais. Desenvolvimento. 2003;130:1135-1148.
46. Lafont JE, Talma S, Murphy CL. Induzível por hipóxia
o fator 2alfa é essencial para a indução hipóxica do fenótipo
dos condrócitos articulares humanos. Artrite Reum. 2007;56:3297-3306.
47. Khan WS, Adesida AB, Hardingham TE. Condições hipóxicas aumentam
o fator de transcrição 2alfa induzível por hipóxia e aumentam a
condrogênese em células-tronco da almofada de gordura infrapatelar de
pacientes com osteoartrite. Artrite Res ela. 2007;9:R55.
48. Kanichai M, Ferguson D, Prendergast PJ, Campbell VA.
Hipóxia promove condrogênese em células-tronco mesenquimais de
rato: um papel para AKT e fator induzível por hipóxia (HIF)-
1 alfa. J Cell Physiol. 2008;216:708-715.
49. Risbud MV, Guttapalli A, Stokes DG, et al. Núcleo
pulposus expressam HIF-1alfa em condições de cultura normóxicas:
uma adaptação metabólica ao microambiente do disco intervertebral.
J Cell Biochem. 2006;98:152-159.
50. Agrawal A, Gajghate S, Smith H, et al. Modulados Cited2
Expressão dependente de fator induzível por hipóxia do fator de
crescimento endotelial vascular em células do núcleo pulposo do disco
intervertebral de rato. Artrite Reum. 2008;58:3798-3808.
51. Merceron C, Mangiavini L, Robling A, et al. Perda de
HIF-1ÿ na notocorda resulta em morte celular e desaparecimento
completo do núcleo pulposo. PLoS Um. 2014;9:e110768.
52. Risbud MV, Shapiro IM. Papel das citocinas na intervertebral
degeneração discal: dor e conteúdo discal. Nat Rev Rheumatol.
2014;10:44-56.
53. Roberts S, Urban JPG. Discos intervertebrais. In: Riihimäki H, Viikari-
Juntura E, eds. Enciclopédia de Saúde e Segurança Ocupacional.
Genebra: Organização Internacional do Trabalho; 2011.
54. Ishihara H, Warensjo K, Roberts S, Urban JP. Síntese de proteoglicanos
no núcleo do disco intervertebral: o papel da osmolalidade
extracelular. Am J Physiol. 1997;272:C1499-C1506.
55. Van Dijk B, Potier E, Ito K. Cultivando núcleo bovino
pulposus, equilibrando a osmolaridade média. Métodos de Eng T de
Tecidos. 2011;17:1089-1096.
Machine Translated by Google
56. Wuertz K, Urban JPG, Klasen J, et al. Influência de
osmolaridade extracelular e estimulação mecânica na expressão
gênica de células do disco intervertebral. J Orthop Res.
2007;25:1513-1522.
57. Neidlinger-Wilke C, Mietsch A, Rinkler C, et al. As interações de
condições ambientais e cargas mecânicas têm
influência na renovação da matriz pelas células do núcleo pulposo.
J Orthop Res. 2012;30:112-121.
58. Haschtmann D, Stoyanov JV, Ferguson SJ. Influência da carga
hiperosmótica diurna no metabolismo e na expressão gênica da matriz
de um modelo de disco intervertebral de órgão inteiro.
J Orthop Res. 2006;24:1957-1966.
59. Urbano JP. condrócitos: uma célula sob pressão. Br J
Reumatol. 1994;33:901-908.
60. Roberts N, Hogg D, Whitehouse GH, Dangerield P.
Análise quantitativa da variação diurna do volume e teor de água dos
discos intervertebrais lombares. Clin Anat. 1998;11:1-8.
61. Tsai TT, Danielson KG, Guttapalli A, et al. TonEBP/OREBP é um regulador
da função e sobrevivência das células do núcleo pulposo no disco
intervertebral. J Biol Chem. 2006;281:25416-25424.
62. Hiyama A, Gogate SS, Gajghate S, et al. BMP-2 e
TGF-beta estimula a expressão de beta1,3-glucuronosil
transferase 1 (GlcAT-1) em células do núcleo pulposo através de
AP1, TonEBP e Sp1: papel das MAPKs. J Bone Miner Res.
2010;25:1179-1190.
63. Gajghate S, Hiyama A, Shah M, et al. Osmolaridade e
o cálcio intracelular regula a expressão da aquaporina2 através da
TonEBP nas células do núcleo pulposo do disco intervertebral.
J Bone Miner Res. 2009;24:992-1001.
64. Johnson ZI, Shapiro IM, Risbud MV. A osmolaridade extracelular regula
a homeostase da matriz no disco intervertebral e na cartilagem articular:
papel em evolução do TonEBP. Matriz Biol. 2014;40:10-16.
65. Nakamura SI, et al. vias aferentes da lombalgia discogênica.
Avaliação da iniltração do nervo espinhal L2.
J Bone Joint Surg Br. 1996;78:606-612.
66. Buckwalter JA. Envelhecimento e degeneração do disco
intervertebral humano. Coluna. 1995;20:1307-1314.
67. Crock HV. Disrupção do disco interno. Um desafio para o prolapso
de disco anos depois. Coluna. 1986;11:650-653.
68. Macnab I. esporão de tração. Um indicador de instabilidade
segmentar. J Bone Joint Surg Am. 1971;53:663-670.
69. Hangai M, Kaneoka K, Kuno S, et ai. Fatores associados à degeneração
do disco intervertebral lombar em idosos. Spine J. 2008; 8:732-740.
70. Kalichman L, Hunter DJ. ele genética de intervertebral
degeneração do disco. Predisposição familiar e estimativa de
herdabilidade. Coluna Óssea Articular. 2008;75:383-387.
71. Battié MC, Videman T, Gibbons LE, et al. Volvo 1995
Prêmio em Ciências Clínicas. Determinantes do disco lombar
degeneração. Um estudo relacionando exposições ao longo
da vida e achados de ressonância magnética em gêmeos idênticos.
Coluna. 1995;20:2601-2612.
72. An HS, Silveri CP, Simpson JM, et al. Comparação do hábito de fumar
entre pacientes com hérnia de disco lombar e cervical confirmada
cirurgicamente e controles. J Distúrbio da Coluna. 1994;7:369-373.
73. Kauppila LI. Aterosclerose e degeneração do disco/baixa
dor nas costas - uma revisão sistemática. Eur J Vasc Endovasc
Surg. 2009;37:661-670.
74. Hassett G, Hart DJ, Manek NJ, Doyle DV, Spector TD. Risco
fatores para a progressão da degeneração do disco da coluna lombar:
o estudo de Chingford. Artrite Reum. 2003;48(11):3112-3117.
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Capítulo 46 Doença do Disco Lombar 831
75. Takatalo J, Karppinen J, Taimela S, et al. O índice de massa corporal
está associado à degeneração do disco lombar em jovens finlandeses
do sexo masculino: subamostra do estudo de coorte de nascimentos
do norte da Finlândia 1986. BMC Musculoskelet Disord. 2013;14:87.
76. Lis AM, Black KM, Korn H, Nordin M. Associação entre LBP sentado e
ocupacional. Eur Spine J. 2007;16:283-298.
77. Kelsey JL, Hardy RJ. Condução de veículos a motor como um risco
fator para hérnia de disco intervertebral lombar aguda. Am J
Epidemiol. 1975;102:63-73. VI
78. DG Wilder. biomecânica da vibração e dor lombar.
Am J Ind Med. 1993;23:577-588.
79. Arun R, Freeman BJ, Scammell BE, et al. Que influência a carga mecânica
sustentada tem na difusão no ser humano?
disco intervertebral? um estudo in vivo usando ressonância magnética
pós-contraste seriada. Coluna. 2009;34:2324-2337.
80. Videman T, Battié MC, Ripatti S, et al. Determinantes da progressão na
degeneração lombar: um estudo de acompanhamento de 5 anos de
gêmeos monozigóticos masculinos adultos. Coluna. 2006;31:671-678.
81. MacGregor AJ, Andrew T, Sambrook PN, Spector TD.
Influências estruturais, psicológicas e genéticas na dor lombar e
cervical: um estudo de gêmeas adultas. Artrite Reum. 2004;51:160-167.
82. Hestbaek L, Iachine IA, Leboeuf-Yde C, Kyvik KO, Manniche C.
Hereditariedade da dor lombar em uma população jovem: um estudo
clássico com gêmeos. Gêmeo Res. 2004;7:16-26.
83. Hartvigsen J, Christensen K, Frederiksen H, Petersen HC.
Contribuições genéticas e ambientais para a dor nas costas na velhice:
um estudo com 2.108 gêmeos dinamarqueses com 70 anos ou mais.
Coluna. 2004;29:897-901.
84. Paassilta P, Lohiniva J, Göring HH, et al. Identificação de um novo
fator de risco genético comum para doença do disco lombar.
JAMA. 2001;285:1843-1849.
85. Jim JJ, Noponen-Hietala N, Cheung KM, et al. O alelo TRP2 de
COL9A2 é um fator de risco dependente da idade para o
desenvolvimento e gravidade da degeneração do disco intervertebral.
Coluna. 2005;30:2735-2742.
86. Solovieva S, Lohiniva J, Leino-Arjas P, et al. Degeneração do disco
intervertebral em relação aos polimorfismos dos genes COL9A3 e
IL-1ss. Eur Spine J. 2006;15:
613-619.
87. Kalichman L, Hunter DJ. A genética da degeneração do disco
intervertebral. Genes associados. Coluna Óssea Articular.
2008;75:388-396.
88. Williams FM, Bansal AT, van Meurs JB, et al. Genética nova
variantes associadas à degeneração do disco lombar em europeus do
norte: uma meta-análise de 4600 indivíduos. Ann Rheum Dis.
2013;72(7):1141-1148.
89. Song YQ, Karasugi T, Cheung KM, et al. Disco lombar
a degeneração está ligada a uma variante de sulfotransferase 3 de
carboidrato. J Clin Invest. 2013;123(11):4909-4917.
90. Crock HV. Uma reavaliação das lesões do disco intervertebral. Med J
Aust. 1970;1:983-989.
91. Haughton VM. RM da coluna vertebral. Radiologia.
1988;166:297-301.
92. Cuellar JM, Stauf MP, Herzog RJ, et al. Faz provocação
discografia causa lesão clinicamente importante no disco
intervertebral lombar? Um estudo de coorte pareado de 10 anos. Spine
J. 2016;16(3):273-280.
93. Borthakur A, Maurer PM, Fenty M, et al. Ressonância magnética T1ÿ
e pressão discográfica como novos biomarcadores para
degeneração discal e lombalgia. Coluna. 2011;36(25):2190-2196.
Machine Translated by Google
832 DOENÇA DO DISCO TORÁCICA E LOMBAR
94. Binch AL, Cole AA, Breakwell LM, et al. Os nervos são mais
abundantes do que os vasos sanguíneos no disco intervertebral
humano degenerado. Artrite Res ela. 2015;17:370.
95. Maidhof R, Jacobsen T, Papatheodorou A, Chahine NO.
A inflamação induz alterações biofísicas irreversíveis em células
isoladas do núcleo pulposo. PLoS Um. 2014;9:1-11.
96. Ellman MB, Kim JS, An HS, et al. Adaptador de receptor tipo Toll
molécula sinalizadora MyD88 na homeostase do disco intervertebral:
estudos in vitro, ex vivo. Gene. 2012;505:283-290.
97. Le Maitre CL, Freemont AJ, Hoyland JA. ele papel de
interleucina-1 na patogênese da degeneração do disco intervertebral
humano. Artrite Res ela. 2005;7:R732-R745.
98. Wang J, Markova D, Anderson DG, et al. TNF-ÿ e IL-1ÿ
promovem uma desintegrina-like e metaloprotease com a
degradação do agrecan mediada pelo motivo-5 da
trombospondina tipo I através do syndecan-4 no disco intervertebral.
J Biol Chem. 2011;286:39738-39749.
99. Wang X, Wang H, Yang H, et al. A expressão do fator de necrose
tumoral-ÿ e da matriz metaloproteinase-3 dependente de
interleucina-1ÿ em células do núcleo pulposo requer sinalização
cooperativa via syndecan 4 e eixo proteína quinase-fator nuclear
ÿB ativado por mitógeno: implicações na doença inflamatória. Am
J Pathol. 2014;184:1-13.
100. Murata Y, Rydevik B, Nannmark U, et al. A aplicação local de
interleucina-6 no gânglio da raiz dorsal induz o fator de necrose
tumoral-ÿ no gânglio da raiz dorsal e resulta em apoptose das
células ganglionares da raiz dorsal. Espinha (Phila Pa).
2011;36:926-932.
101. Burke JG, Watson RWG, McCormack D, et ai. Os discos intervertebrais
que causam dor lombar secretam altos níveis de mediadores pró-
inflamatórios. J Bone Joint Surg Br. 2002;84:
196-201.
102. Abe Y, Akeda K, An HS, et al. As citocinas pró-inflamatórias
estimulam a expressão do fator de crescimento nervoso pelas
células do disco intervertebral humano. Espinha (Phila Pa). 2007;32:
635-642.
103. García-Cosamalón J, del Valle ME, Calavia MG, et al.
Disco intervertebral, nervos sensoriais e neurotrofinas: quem é quem
na dor discogênica? J Anat. 2010;217:1-15.
104. Purmessur D, Freemont AJ, Hoyland JA. Expressão e regulação
de neurotrofinas no disco intervertebral humano degenerado e
não degenerado. Artrite Res ela.
2008;10:R99.
105. Kepler CK, Markova DZ, Hilibrand AS, et al. Substância P
estimula a produção de citocinas inflamatórias nas células do
disco humano. Spine J. 2012;12:S109.
106. Carragee EJ, Kim D, van der Vlugt T, Vittum D. ele uso clínico da
velocidade de hemossedimentação na osteomielite vertebral
piogênica. Espinha (Phila Pa). 1997;18:2089-2093.
107. Sapico FL, Montgomerie JZ. Osteomielite vertebral piogênica: relato
de nove casos e revisão da literatura. Rev Infect Dis. 1979;1:754-776.
108. Modic MT, Steinberg PM, Ross JS, Masaryk TJ, Carter JR.
Doença degenerativa do disco: avaliação das alterações na medula
do corpo vertebral com RM. Radiologia. 1988;166:
193-199.
109. Jensen TS, Karppinen J, Sorensen JS, Niinimäki J,
Leboeuf-Yde C. Alterações do sinal da placa terminal vertebral
(alteração Modic): Uma revisão sistemática da literatura de
prevalência e associação com dor lombar não específica. Eur
Espinha. 2008;17:1407-1422.
110. Albert HB, Lambert P, Rollason J, et ai. O tecido nuclear infectado
com bactérias após hérnia de disco leva a
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Mudanças módicas nas vértebras adjacentes? Eur Spine J.
2013;22:690-696.
111. Agarwal VJ, Golish R, Kondrashov D, Alamin TF. Resultados da
cultura bacteriana do disco intervertebral excisado cirurgicamente
em 52 pacientes submetidos à microdiscectomia lombar primária em
um único nível. Spine J. 2010;10:S45-S46.
112. Fritzell P, T Bergström, Welinder-Olsson C. Detecção de DNA
bacteriano em discos espinhais degenerados dolorosos em
pacientes sem sinais de infecção clínica. Eur Spine J.
2004;13:702-706.
113. Albert HB, Sorensen JS, Christensen BS, Manniche C.
Tratamento antibiótico em pacientes com dor lombar crônica
e edema ósseo vertebral (modic tipo 1): um ensaio clínico
controlado randomizado duplo-cego de
eicidade. Eur Spine J. 2013;22:697-707.
114. Casellas F, Borruel N, Papo M, et al. Efeitos antiinflamatórios do ácido
amoxicilina-clavulânico com revestimento entérico na colite ulcerativa
ativa. Inlamm Intestino Dis. 1998;4:1-5.
115. Hajhashemi V, Dehdashti K. Efeito antinociceptivo de
ácido clavulânico e sua atividade preventiva contra o desenvolvimento
de tolerância e dependência à morfina em modelos animais. Res
Pharm Sci. 2014;9:315-321.
116. Roca I, Akova M, Baquero F, et al. A ameaça global da
resistência antimicrobiana: Ciência para intervenção. Novo
Novos micróbios infectam. 2015;6:22-29.
117. Quero L, Klawitter M, Schmaus A, et al. Ácido hialurônico
Os fragmentos aumentam a resposta inflamatória e catabólica nas
células do disco intervertebral humano através da modulação das
vias de sinalização do receptor 2 do tipo toll. Artrite Res ela.
2013;15:R94.
118. Kawagoe T, Sato S, Matsushita K, et al. Controle sequencial de
Respostas dependentes do receptor Toll-like por IRAK1 e IRAK2.
Nat Immunol. 2008;9:684-691.
119. Scheibner KA, Lutz MA, Boodoo S, et al. Hialuronano
fragmentos agem como um sinal de perigo endógeno, envolvendo
TLR2. J Immunol. 2006;177:1272-1281.
120. Campo GM, Avenoso A, D'Ascola A, et al. Hialuronano
modula diferentemente o TLR-4 e a resposta inflamatória em
condrócitos de camundongos. Biofatores. 2012;38:69-76.
121. Campo GM, Avenoso A, Campo S, et al. Pequenos oligossacarídeos
de hialuronano induzem inflamação ao envolver os receptores toll-
like-4 e CD44 nos condrócitos humanos.
Biochem Pharmacol. 2010;80:480-490.
122. Scaidi P, Misteli T, Bianchi ME. A liberação da proteína cromatina
HMGB1 pelas células necróticas desencadeia a inflamação. Natureza.
2002;418:191-195.
123. Voll RE, Urbonaviciute V, Herrmann M, Kalden JR. Alto
grupo de mobilidade box 1 na patogênese das doenças inflamatórias
e autoimunes. Isr Med Assoc J. 2008;10:26-28.
124. Tang D, Kang R, Cheh CW, et al. A liberação e o redox de HMGB1
regulam a autofagia e a apoptose em células cancerígenas.
Oncogene. 2010;29(38):5299-5310.
125. Otoshi K, Kikuchi S, Kato K, Sekiguchi M, Konno S.
Anticorpo de neutralização anti-HMGB1 melhora o comportamento
relacionado à dor induzida pela aplicação de núcleo pulposo
autólogo em raízes nervosas em ratos. Espinha (Phila Pa).
2011;36:E692-E698.
126. Ruel N, Markova DZ, Adams SL, et al. Fragmentos de fibronectina e a
enzima de clivagem ADAM-8 no disco intervertebral humano
degenerativo. Espinha (Phila Pa). 2014;39:1274-1279.
127. Liu HF, Zhang H, Qiao GX, et al. Um novo disco de coelho
modelo de degeneração induzida por fragmento de ibronectina.
Coluna Óssea Articular. 2013;80:301-306.
Machine Translated by Google
128. Anderson DG, Li X, Balian GA. Fragmento de fibronectina altera o
metabolismo por células do disco intervertebral de coelho in vitro.
Espinha (Phila Pa). 2005;30:1242-1246.
129. Xia M, Zhu Y. Ativação do fragmento de fibronectina de ERK
aumentando a expressão da subunidade ÿ5 e ÿ1 da integrina para
degenerar as células do núcleo pulposo. J Orthop Res. 2011;29:
556-561.
130. Tran CM, Schoeplin ZR, Markova DZ, et al. CCN2 suprime os
efeitos catabólicos da interleucina-1ÿ através das integrinas
ÿ5ÿ1 e ÿVÿ3 nas células do núcleo pulposo: implicações na
degeneração do disco intervertebral. J Biol Chem. 2014;289:7374-7387.
131. Fields AJ, Berg-Johansen B, Metz LN, et al. Alterações na composição
do disco intervertebral, homeostase da matriz e comportamento
biomecânico no modelo de rato UCD-T2DM de
Diabetes tipo 2. J Orthop Res. 2015;33:738-746.
132. Tsai TT, Ho NY-J, Lin YT, et al. Produtos finais de glicação avançada
no núcleo pulposo degenerativo com diabetes.
J Orthop Res. 2014;32:238-244.
133. Illien-Junger S, Grosjean F, Laudier DM, et al. Tratamentos
combinados de drogas anti-inflamatórias e anti-AGE têm um efeito
protetor nos discos intervertebrais em camundongos com diabetes.
PLoS Um. 2013;8:e64302.
134. Johnson WEB, Stephan S, Roberts S. inluência do soro, glicose e
oxigênio no crescimento das células do disco intervertebral in vitro:
implicações para a doença degenerativa do disco. Artrite Res ela.
2008;10:R46.
134a. Videman T, Battie MC, Gibbons LE, et al. Degeneração do disco
e densidade óssea em gêmeos monozigóticos discordantes
para diabetes mellitus insulino-dependente. J Orthop Res.
2000;18(5):768-772.
134b. Fabiane SM, Ward KJ, Iatridis JC, et al. O diabetes mellitus tipo 2
promove a degeneração do disco intervertebral? Eur Spine J.
2016;25(9):2716-2720.
135. Deyo RA, et al. Medidas de resultados para pesquisa de dor
lombar. Uma proposta para uso padronizado. Coluna.
1998;23:2003-2013.
136. Spruit M, Jacobs WC. Dor e função após tratamento eletrotérmico
intradiscal (IDET) para degeneração discal lombar sintomática. Eur
Spine J. 2002;11:589-593.
137. Derby R, Eek B, Chen Y. Anuloplastia eletrotérmica intradiscal
(IDET): uma nova abordagem para o tratamento da dor nas
costas discogênica crônica. Neuromodulação. 2000;3(2):82-88.
138. Weinstein J, Claverie W, Gibson S. ele dor de discografia.
Coluna. 1988;13:1344-1348.
139. Weinstein J. Dor neurogênica e não neurogênica
e mediadores inlamatórios. Orthop Clin North Am.
1991;22:235-246.
140. Kawakami M, et ai. Possível mecanismo de dor
Radiculopatia na hérnia de disco lombar. Clin Orthop Relat Res.
1998;351:241-251.
141. Byröd G, et al. Uma via de transporte rápido entre o espaço epidural e
os capilares intraneurais das raízes nervosas.
Coluna. 1995;20:138-143.
142. Freemont AJ, et al. Crescimento interno do nervo no
disco intervertebral doente na dor crônica nas costas.
Lanceta. 1997;350:178-181.
143. Evans W, Jobe W, Seibert C. Uma prevalência transversal
estudo da degeneração do disco lombar em uma população trabalhadora.
Coluna. 1989;14:60-64.
144. Gibson MJ, et al. Ressonância Magnética e
discografia no diagnóstico da degeneração discal. UMA
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Capítulo 46 Doença do Disco Lombar 833
estudo comparativo de 50 discos. J Bone Joint Surg Br.
1986;68:369-373.
145. Saal JS, et al. Altos níveis de atividade da fosfolipase A2 inlamatória
em hérnias de disco lombar. Coluna. 1990;15:674-678.
146. Nygaard OP, Mellgren SI, Osterud B. ele propriedades inlamadoras
de hérnia de disco lombar contida e não contida. Coluna.
1997;22:2484-2488.
147. O'Donnell JL, O'Donnell AL. Conteúdo de prostaglandina E2 na
doença herniada do disco lombar. Coluna. 1996;21:1653-1655. VI
148. Franson RC, Saal JS, Saal JA. A fosfolipase A2 do disco humano é
inflamatória. Coluna. 1992;17(supl 6):S129-S132.
149. Burke JG, Watson RW, McCormack D, et al. Os discos intervertebrais
que causam dor lombar secretam altos níveis de mediadores pró-
inflamatórios. J Bone Joint Surg Br. 2002;84:196-201.
150. Igarashi A, Kikuchi S, Konno S, Olmarker K. Citocinas inflamatórias
liberadas do tecido da articulação facetária em distúrbios degenerativos
da coluna lombar. Coluna. 2004;29:2091-2095.
151. Ohtori S, et al. Células imunorreativas ao fator de necrose
tumoral e fibras nervosas imunorreativas a PGP 9,5 em
placas terminais vertebrais de pacientes com lombalgia
discogênica e alterações Modic tipo 1 ou tipo 2 na ressonância
magnética. Coluna. 2006;31:1026-1031.
152. Ashton IK, et ai. Substância P em discos intervertebrais. Sítios de
ligação no endotélio vascular do anel ibroso humano.
Acta Orthop Scand. 1994;65:635-639.
153. Palmgren T, et ai. Um estudo imuno-histoquímico de estruturas
nervosas no anulus ibroso da lombar normal humana
discos intervertebrais. Coluna. 1999;24:2075-2079.
154. Coppes MH, et al. Inervação de discos lombares “doloridos”.
Coluna. 1997;22:2342-2349.
155. Peng B, et al. patogênese da lombalgia discogênica. J
Cirurgia da Articulação Óssea Br. 2005;87:62-67.
156. Brown MF, et ai. Inervação sensorial e simpática da placa terminal
vertebral em pacientes com doença degenerativa do disco. J Bone Joint
Surg Br. 1997;79:147-153.
157. Takebayashi T, et al. Unidades aferentes simpáticas dos discos
intervertebrais lombares. J Bone Joint Surg Br. 2006;88:554-557.
158. Aoki Y, et al. Inervação do intervertebral lombar
disco por neurônios dependentes do fator de crescimento do nervo
relacionados à dor inflamatória. Coluna. 2004;29:1077-1081.
159. Edgar MA. inervação do disco intervertebral lombar. J Bone Joint
Surg Br. 2007;89:1135-1139.
160. Jarvik JG, et ai. incidência de 3 anos de dor lombar em
uma coorte inicialmente assintomática: fatores de risco clínicos e
de imagem. Coluna. 2005;30:1541-1548.
161. Carragee EJ, et al. Discográfica, ressonância magnética e psicossocial
determinantes da incapacidade e remissão da dor lombar: um
estudo prospectivo em indivíduos com dor lombar persistente
benigna. Spine J. 2005; 5:24-35.
162. Carragee EJ, Paragioudakis SJ, Khurana S. Vencedor do Prêmio Volvo
2000 em estudos clínicos: Zona lombar de alta intensidade e discografia
em indivíduos sem problemas lombares. Coluna. 2000;25:2987-2992.
163. Carragee EJ, Alamin TF, Carragee JM. Discografia positiva de baixa
pressão em indivíduos assintomáticos de lombalgia significativa.
Coluna. 2006;31:505-509.
164. Carragee EJ, et al. as taxas de falso-positivo lombar
discografia em pacientes selecionados sem sintomas lombares.
Coluna. 2000;25:1373-1380.
165. O'Neill CW, et al. Estimulação do disco e padrões de referência
dor. Coluna. 2002;27:2776-2781.
Machine Translated by Google
834 DOENÇA DO DISCO TORÁCICA E LOMBAR
166. Deyo RA, Diehl AK. Filmes da coluna lombar na atenção primária:
uso atual e efeitos dos critérios de solicitação seletiva. J Gen Intern
Med. 1986;1:20-25.
167. Torgerson WR, Dotter WE. Estudo radiológico comparativo da coluna
lombar assintomática e sintomática. J Bone Joint Surg Am.
1976;58:850-853.
168. Liang M, Komarof AL. Radiografias em pacientes de cuidados
primários com dor lombar aguda: uma análise de custo-efetividade.
Arch Intern Med. 1982;142:1108-1112.
169. Scavone JG, Latshaw RF, Weidner WA. Radiografias anteroposterior e
perfil: um exame adequado da coluna lombar.
AJR Am J Roentgenol. 1981;136:715-717.
170. Instituto para Melhoria de Sistemas Clínicos. Dor lombar em adultos;
2008. Instituto para Melhoria de Sistemas Clínicos.
Bloomington, MN.
171. Aprill C, Bogduk N. Zona de alta intensidade: um sinal diagnóstico de
disco lombar doloroso na ressonância magnética. Br J Radiol.
1992;65:361-369.
172. Yu SW, et al. Lágrimas do anulus ibrosus: correlação
entre RM e achados patológicos em cadáveres. AJNR Am J Neuroradiol.
1988;9:367-370.
173. Osti OL, Vernon-Roberts B, Moore R, Fraser RD. Anular
lágrimas e degeneração do disco na coluna lombar. Um
estudo post-mortem de 135 discos. J Bone Joint Surg Br.
1992;74:678-682.
174. Morgan S, Saifuddin A. MRI do disco intervertebral lombar. Clin
Radiol. 1999;54:703-723.
175. Modic MT, et al. Doença degenerativa do disco: avaliação das
alterações na medula do corpo vertebral com RM.
Radiologia. 1988;166:193-199.
176. Boden SD, et al. Exames de ressonância magnética anormais da
coluna lombar em indivíduos assintomáticos. Uma investigação
prospectiva. J Bone Joint Surg Am. 1990;72:403-408.
177. Jensen MC, et al. Ressonância Magnética do
coluna lombar em pessoas sem dor nas costas. N Engl J Med.
1994;331:69-73.
178. Stadnik TW, et al. Lágrimas anulares e hérnia de disco:
prevalência e realce de contraste em imagens de RM na
ausência de dor lombar ou ciática. Radiologia. 1998;206:49-55.
179. Borenstein DG, et al. valor da ressonância magnética
Imagem da coluna lombar para prever dor lombar em indivíduos
assintomáticos: um estudo de acompanhamento de sete anos. J Bone
Joint Surg Am. 2001;83-A:1306-1311.
180. Jarvik JJ, et ai. Avaliação Longitudinal de Imagem e
Estudo de deficiência das costas (LAIDBack): dados de linha de base.
Coluna. 2001;26:1158-1166.
181. Jarvik JG, et ai. Ressonância magnética rápida vs
radiografias para pacientes com dor lombar: um estudo controlado
randomizado. JAMA. 2003;289:2810-2818.
182. Carragee E, et al. São episódios iniciais de lombalgia grave
associados a novos achados de ressonância magnética? Spine J. 2006;6:624-635.
183. Lappalainen AK, et al. valor diagnóstico de
Ressonância magnética com contraste na detecção de
lacerações anulares induzidas experimentalmente em ovelhas.
Coluna. 2002;27:2806-2810.
184. Yoshida H, et ai. Diagnóstico de disco sintomático por ressonância
magnética: ressonância magnética ponderada em T2 e gadolínio-DTPA
reforçada em T1. J Técnica de Distúrbios da Coluna Vertebral.
2002;15:193-198.
185. Aprill C, Bogduk N. Zona de alta intensidade: um sinal diagnóstico de
disco lombar doloroso na ressonância magnética. Br J Radiol.
1992;65:361-369.
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
186. Lim CH, et ai. Dor lombar discogênica: associação com ressonância
magnética e discografia tomográfica. Eur J Radiol. 2005;54:431-437.
187. Lam KS, Carlin D, Mulholland RC. Disco lombar
zona de alta intensidade: o valor e o significado da discografia
provocativa na determinação da fonte de dor discogênica. Eur Spine J.
2000; 9:36-41.
188. Schellhas KP, et al. Zona de alta intensidade do disco lombar.
Correlação de ressonância magnética e discografia.
Coluna. 1996;21:79-86.
189. Peng B, et ai. patogênese e significância clínica de uma zona de alta
intensidade (HIZ) do disco intervertebral lombar na RM no paciente
com lombalgia discogênica. Eur Spine J. 2006;15:583-587.
190. Lei D, et ai. Lesão discal dolorosa: a ressonância magnética biplanar
moderna pode substituir a discografia? J Técnica de Distúrbios da
Coluna Vertebral. 2008;21:430-435.
191. Saifuddin A, et ai. O valor da ressonância magnética da coluna
lombar na demonstração de lacerações anulares. Coluna.
1998;23:453-457.
192. Kang CH, et al. A ressonância magnética pode prever com precisão a
provocação de dor concordante durante a injeção de disco provocante?
Radiol Esquelético. 2009;38:877-885.
193. Ricketson R, Simmons JW, Hauser BO. ele prolapsou
disco intervertebral. zona de alta intensidade com correlação
discográfica. Coluna. 1996;21:2758-2762.
194. Schneiderman G, et ai. Ressonância Magnética no
diagnóstico de degeneração discal: correlação com discografia.
Coluna. 1987;12:276-281.
195. Ito M, et al. Sinais preditivos de dor lombar discogênica na
ressonância magnética com correlação discográfica.
Coluna. 1998;23:1252-1258.
196. Simmons JW, et ai. Discografia acordada. Estudo comparativo com
ressonância magnética. Coluna. 1991;16(sup. 6):
S216-S221.
197. Mitra D, Cassar-Pullicino VN, McCall IW. Estudo longitudinal de zonas de
alta intensidade em RM de discos intervertebrais lombares.
Clin Radiol. 2004;59:1002-1008.
198. Milette P, et al. Diferenciando saliências discais lombares,
protuberâncias discais e discos com contorno normal, mas
intensidade de sinal anormal: ressonância magnética com correlações
discográficas. Coluna. 1999;24:44-53.
199. Horton WC, Datari TK. Qual disco visualizado por
ressonância magnética é realmente uma fonte de dor?
Uma correlação entre ressonância magnética e discografia.
Coluna. 1992;17(supl 6):S167-S171.
200. Toyone T, et ai. Alterações na medula óssea
doença degenerativa do disco lombar. Um estudo de ressonância
magnética de 74 pacientes com dor lombar. J Bone Joint Surg Br. 1994;76:757-764.
201. Kuisma M, et al. Alterações módicas nas placas terminais da lombar
corpos vertebrais: prevalência e associação com lombalgia e
ciatalgia em trabalhadores do sexo masculino de meia-idade.
Coluna. 2007;32:1116-1122.
202. Albert HB, Manniche C. Modic após hérnia de disco lombar. Eur
Spine J. 2007;16:977-982.
203. hompson KJ, et al. Mudanças modestas em imagens de RM
estudadas com discografia provocativa: relevância clínica
- um estudo retrospectivo de 2.457 discos. Radiologia.
2009;250:849-855.
204. Mitra D, Cassar-Pullicino VN, McCall IW. Estudo longitudinal das alterações
da placa terminal vertebral tipo 1 na RM da coluna lombar. Eur Radiol.
2004;14:1574-1581.
205. Marshman LA, et al. Transformação reversa de Modic tipo 2 muda para
Modic tipo 1 durante crônica sustentada
Machine Translated by Google
intensidade da dor lombar. Relato de dois casos e revisão da literatura.
J Neurocirurgia da Coluna. 2007;6:152-155.
206. Kuisma M, et al. Um acompanhamento de três anos das alterações
da placa terminal da coluna lombar (Modic). Coluna. 2006;31:1714-1718.
207. Sandhu HS, et al. Associação entre achados de discografia provocativa e
alterações de sinal da placa terminal vertebral observadas na ressonância
magnética. J Distúrbio da Coluna. 2000;13:438-443.
208. Braithwaite I, et al. Alterações da placa terminal vertebral (Modic) na RM
da coluna lombar: correlação com a reprodução da dor na discografia
lombar. Eur Spine J. 1998;7:363-368.
209. Kokkonen SM, et al. Degeneração da placa terminal observada em
ressonância magnética da coluna lombar: correlação com a provocação
da dor e alterações discais observadas na discografia por tomografia
computadorizada. Coluna. 2002;27:2274-
2278.
210. Schenk P, et al. Ressonância magnética da coluna lombar: achados em
mulheres das profissões administrativas e de enfermagem. Coluna.
2006;31:2701-2706.
211. Kjaer P, et ai. Ressonância magnética e lombalgia em adultos: um estudo
diagnóstico por imagem de homens e mulheres de 40 anos. Coluna.
2005;30:1173-1180.
212. Kjaer P, Korsholm L, Bendix T, Sorensen JS, Leboeuf-Yde C.
Alterações módicas e suas associações com achados clínicos.
Eur Spine J. 2006;15:1312-1319.
213. Leboeuf-Yde C, et ai. Trabalho físico árduo autorreferido
combinado com tabagismo intenso ou excesso de peso pode resultar
nas chamadas alterações Modic. Distúrbio Musculoesquelético BMC. 2008;9:5. 233. Madan S, et al. A triagem discográfica provocativa da dor nas costas
214. Jensen TS, et al. Alterações do sinal da placa terminal vertebral (Modic
change): uma revisão sistemática da literatura sobre prevalência e
associação com dor lombar não específica. Eur Spine J.
2008;17:1407-1422.
215. Huang KY, et al. Fatores que afetam a incapacidade e a função física
na espondilolistese lombar degenerativa de L4-5: avaliação com
RM com carga axial. Eur Spine J. 2009;18:1851-1857.
216. Hansson T, et al. ele estreitamento do canal espinhal lombar durante a
ressonância magnética carregada: os efeitos do disco e do ligamento
lavum. Eur Spine J. 2009;18:679-686.
217. Jayakumar P, et al. Lombar degenerativa dinâmica
espondilolistese: diagnóstico com ressonância magnética com
carga axial. Coluna. 2006;31:E298-E301.
218. Hiwatashi A, et ai. A carga axial durante a RM pode
influenciar a decisão de tratamento para estenose espinhal sintomática.
AJNR Am J Neuroradiol. 2004;25:170-174.
219. Danielson B, Willén J. Ressonância magnética carregada axialmente
imagem da coluna lombar em indivíduos assintomáticos. Coluna.
2001;26:2601-2606.
220. Saifuddin A, McSweeney E, Lehovsky J. Desenvolvimento
da zona lombar de alta intensidade em ressonância magnética
com carga axial. Coluna. 2003;28:E449-E451.
221. Holt EP Jr. a questão da discografia lombar. J Bone Joint Surg Am.
1968;50:720-726.
222. Carragee EJ, et al. A discografia causa aceleração
progressão das alterações degenerativas no disco lombar: um
estudo de coorte pareado de dez anos. Coluna. 2009;34(21):2338-
2345.
223. Chou R, et al. Terapias intervencionistas, cirurgia e reabilitação
interdisciplinar para dor lombar: uma diretriz de prática clínica
baseada em evidências da American Pain Society. Coluna.
2009;34:1066-1077.
224. Aprill C. Injeção de disco de diagnóstico. In: Frymoyer J, ed. Coluna
Adulta: Princípios e Práticas. Nova York: Raven Press; 1991.
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Capítulo 46 Doença do Disco Lombar 835
225. Guyer RD, Ohnmeiss DD. Discografia lombar. Declaração de posição
do Comitê de Diagnóstico e Terapêutica da North American Spine
Society. Coluna. 1995;20:2048-2059.
226. Bernard TN Jr. Discografia lombar seguida de tomografia
computadorizada. Restringindo o diagnóstico de dor lombar. Coluna.
1990;15:690-707.
227. Massie W. Uma avaliação crítica da discografia: exposição científica.
J Bone Joint Surg Am. 1967;49:1243-1244. VI
228. Walsh TR, et al. Discografia lombar em indivíduos normais.
Um estudo prospectivo controlado. J Bone Joint Surg Am.
1990;72:1081-1088.
229. Derby R, et ai. Comparação de achados discográficos em
discos de sujeitos assintomáticos e os discos negativos de pacientes
com lombalgia crônica: a discografia pode distinguir discos
assintomáticos entre discos morfologicamente anormais? Spine J.
2005; 5:389-394.
230. Buenaventura RM, et al. Revisão sistemática da discografia como teste
diagnóstico para dor na coluna: uma atualização. Médico da Dor.
2007;10:147-164.
231. Wolfer LR, et al. Revisão sistemática da provocação lombar
discografia em indivíduos assintomáticos com uma meta-análise de taxas
de falso-positivos. Médico da Dor. 2008;11:513-538.
232. Colhoun E, et al. Discografia de provocação como guia para o
planejamento de operações na coluna. J Bone Joint Surg Br.
1988;70:267-271.
discogênica melhora o resultado cirúrgico? J Técnica de Distúrbios
da Coluna Vertebral. 2002;15:245-251.
234. Carragee EJ, et al. Uma avaliação padrão-ouro da
diagnóstico de “dor discogênica” determinado por discografia
provocativa. Coluna. 2006;31:2115-2123.
235. Ohtori S, et al. Resultados da cirurgia para lombalgia discogênica
dor: um estudo randomizado usando discografia versus discobloco para
diagnóstico. Coluna. 2009;34:1345-1348.
236. Deyo RA. Terapia conservadora para dor lombar.
Distinguindo terapia útil de inútil. JAMA. 1983;250:
1057-1062.
237. Moss IL, An HS, Shen FH, et al. tratamento não cirúrgico da dor nas costas.
In: Shapiro IM, Risbud MV, eds. disco intervertebral. Nova York: Springer-
Verlag; 2014:247-259.
238. Deyo RA, Diehl AK, Rosenthal M. Quantos dias de repouso no leito
para dor lombar aguda? Um ensaio clínico randomizado. N Engl J Med.
1986;315:1064-1070.
239. Quinet RJ, Hadler NM. Diagnóstico e tratamento da dor nas costas.
Semin Arthritis Rheum. 1979;8:261-287.
240. Rowe ML. Lombalgia na indústria. Um papel de posição. J
Ocupa Med. 1969;11:161-169.
241. Allen C, Glasziou P, Del Mar C. Repouso no leito: um potencial
tratamento prejudicial necessitando de avaliação mais cuidadosa.
Lanceta. 1999;354:1229-1233.
242. Hagen KB, et ai. Repouso no leito para dor lombar aguda e ciática.
Cochrane Database Syst Rev. 2004;(8):CD001254.
243. Verbunt JA, et al. Um novo episódio de lombalgia: quem depende de
repouso no leito? Eur J Pain. 2008;12:508-516.
244. Engers A, et al. Educação individual do paciente para dor lombar.
Sistema de banco de dados Cochrane Rev. 2008;(1):CD004057.
245. Liddle SD, Gracey JH, Baxter GD. Conselhos para o manejo da dor lombar:
uma revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados. Homem ela.
2007;12:310-327.
246. Brox JI, et al. Gerenciamento informado por evidências da dor lombar
crônica com escolas de coluna, educação breve e treinamento para
evitar o medo. Spine J. 2008; 8:28-39.
Machine Translated by Google
836 DOENÇA DO DISCO TORÁCICA E LOMBAR
247. Calmels P, et ai. Eficácia da cinta lombar na lombalgia subaguda: um
estudo clínico aberto, multicêntrico e randomizado. Coluna.
2009;34:215-220.
248. Oleske DM, et al. Os apoios nas costas e a educação são mais
eficazes do que a educação sozinha na promoção da recuperação
da dor lombar? Resultados de um ensaio clínico randomizado. Coluna.
2007;32:2050-2057.
249. van Duijvenbode IC, et al. Apoios lombares para prevenção
e tratamento da dor lombar. Sistema de banco de dados Cochrane Rev.
2008;(2):CD001823.
250. Sahar T, et ai. Palmilhas para prevenção e tratamento de dores nas
costas. Sistema de banco de dados Cochrane Rev. 2007;(4):CD005275.
251. Brox JI, et ai. Ensaio clínico randomizado de lombar
fusão instrumentada e intervenção cognitiva e exercícios em pacientes
com dor lombar crônica e degeneração do disco.
Coluna. 2003;28:1913-1921.
252. Keller A, et al. Força muscular do tronco, transversal
área e densidade em pacientes com dor lombar crônica
randomizados para fusão lombar ou intervenção cognitiva e
exercícios. Coluna. 2004;29:3-8.
253. Fairbank J, Frost H, Wilson-MacDonald J, et al. Randomizado
ensaio controlado para comparar a estabilização cirúrgica da coluna
lombar com um programa intensivo de reabilitação para pacientes com
dor lombar crônica: o ensaio de estabilização da coluna MRC.
BMJ. 2005;330:1233.
254. Eleswarapu AS, et al. Quão eficaz é a fisioterapia para o diagnóstico
de lombalgia comum. Coluna. 2016;41(16):
1325-1329.
255. Heymans MW, et ai. A eficácia das escolas de coluna de alta intensidade
versus baixa intensidade em um ambiente ocupacional: um ensaio
controlado randomizado pragmático. Coluna. 2006;31:1075-
1082.
256. Kääpä EH, et al. Reabilitação em grupo multidisciplinar versus
fisioterapia individual para dor lombar crônica não específica: um
estudo randomizado. Coluna. 2006;31:371-376.
257. Heymans MW, van Tulder MW, Esmail R, Bombardier C, Koes BW.
Escolas de costas para dor lombar não específica.
Cochrane Database Syst Rev. 2004;(4):CD000261.
258. van der Roer N, et ai. Avaliação econômica de um
protocolo de treinamento em grupo comparado com
fisioterapia habitual em pacientes com dor lombar crônica. Coluna.
2008;33:445-451.
259. van der Roer N, et ai. Protocolo de treinamento intensivo em
grupo versus fisioterapia de orientação para pacientes com dor
lombar crônica: um estudo controlado randomizado. Eur Spine
J. 2008;17:1193-1200.
260. Poitras S, Brosseau L. Gestão baseada em evidências da dor
lombar crônica com estimulação elétrica nervosa transcutânea,
corrente interferencial, estimulação elétrica muscular, ultra-som e
termoterapia. Spine J. 2008; 8:226-233.
261. Khadilkar A, et ai. Nervo elétrico transcutâneo
estimulação (TENS) versus placebo para dor lombar crônica.
Sistema de banco de dados Cochrane Rev. 2008;(4):CD003008.
262. van Middlekoop M, Rubinstein SM, Kuipers T, et al.
Uma revisão sistêmica sobre a eficácia das intervenções
físicas e de reabilitação para dor lombar crônica não específica. Eur
Spine J. 2011;20(1):19-39.
263. Hoiriis KT, et ai. Um ensaio clínico randomizado comparando
ajustes quiropráticos para relaxantes musculares para dor lombar
subaguda. J Manipulativo Fisiol ela. 2004;27:388-398.
264. Haas M, Groupp E, Kraemer DF. Dose-resposta para
Quiropraxia da dor lombar crônica. Spine J. 2004;4:
574-583.
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
265. McMorland G, Suter E. Tratamento quiroprático do pescoço
mecânico e dor lombar: uma análise retrospectiva baseada
em resultados. J Manipulativo Fisiol ela. 2000;23:307-311.
266. Ernst E, Canter PH. Uma revisão sistemática de revisões sistemáticas
de manipulação da coluna. JR Soc Med. 2006;99:192-196.
267. Assendelt WJ, et al. Terapia manipulativa espinhal para dor lombar.
Sistema de banco de dados Cochrane Rev. 2004;(1):CD000447.
268. Eisenberg DM, et ai. Adição de escolha de complementares
terapias para cuidados usuais para dor lombar aguda: um estudo
controlado randomizado. Coluna. 2007;32:151-158.
269. Hurwitz EL, et al. Um estudo randomizado de quiropraxia e
cuidados médicos para pacientes com dor lombar: resultados de
acompanhamento de dezoito meses do estudo de dor lombar da UCLA.
Coluna. 2006;31(6):611-621.
270. Andersson GBJ, Lucente T, Davos AM, et al. Uma comparação da
terapia de manipulação da coluna vertebral osteopática e cuidados
usuais para pacientes com dor lombar subcrônica. N Engl J Med.
1999;341:1126-1431.
271. Furlan AD, et al. Acupuntura e agulhamento seco para dor lombar.
Sistema de banco de dados Cochrane Rev. 2005;(1):CD001351.
272. Ammendolia C, et ai. Manejo informado por evidências da dor
lombar crônica com acupuntura com agulha. Spine J. 2008;
8:160-172.
273. Yelland MJ, et al. Injeções de proloterapia, injeções salinas e
exercícios para dor lombar crônica: um estudo randomizado.
Coluna. 2004;29:9-16.
274. Dagenais S, et al. Manejo informado por evidências da dor
lombar crônica com proloterapia. Spine J. 2008; 8:203-212.
275. Rabago D, et ai. Uma revisão sistemática de proloterapia para
dor musculoesquelética crônica. Clin J Sport Med.
2005;15:376-380.
276. Roelofs PD, et al. Anti-inflamatório não esteroidal
medicamentos para dor lombar. Sistema de banco de dados Cochrane Rev.
2008;(1):CD000396.
277. Deshpande A, et al. Opióides para dor lombar crônica.
Sistema de banco de dados Cochrane Rev. 2007;(3):CD004959.
278. Jamison RN, et al. Terapia opióide para dor lombar crônica não
oncológica. Um estudo prospectivo randomizado. Coluna.
1998;23:2591-2600.
279. Martell BA, et ai. Revisão sistemática: tratamento com opioides para
dor lombar crônica: prevalência, eficácia e associação com
dependência. Ann Intern Med. 2007;146:116-127.
280. Schoferman J, Mazanec D. Gestão informada por evidências de dor
lombar crônica com analgésicos opióides. Spine J. 2008; 8:185-194.
281. Armstrong TA, Rohal GM. Perigo potencial de muito
acetaminofeno em produtos de combinação de agonistas opiáceos.
Am J Health Syst Pharm. 1999;56:1774-1775.
282. Referência de Mesa de Médicos. 63ª edição. Montvale, NJ: homson
PDR; 2009.
283. Krenzelok EP. Reunião do Comitê Consultivo para Acetaminofeno da
FDA: qual é o futuro do paracetamol nos Estados Unidos? perspectiva
de um membro do comitê. Clin Toxicol. 2009;47:784-789.
284. Vamvanij V, et ai. Tratamento cirúrgico do disco interno
disrupção: um estudo de resultados de quatro técnicas de fusão.
J Distúrbio da Coluna. 1998;11:375-382.
285. Chou R, Hufneu Lit. Medicamentos para dor lombar aguda e
crônica: uma revisão de evidências para uma diretriz de prática
clínica da American Pain Society. Ann Intern Med.
2007;147(7):492-504.
Machine Translated by Google
286. van Tulder MW, et al. Relaxantes musculares para dor lombar não
específica. Sistema de banco de dados Cochrane Rev. 2003;(2):CD004252.
287. Alcof J, et ai. Ensaio controlado de imipramina para dor lombar
crônica. J Fam Pract. 1982;14:841-846.
288. Pheasant H, et al. Amitriptilina e dor lombar crônica
dor. Um estudo cruzado duplo-cego randomizado. Coluna.
1983;8:552-557.
289. Enfermaria NG. Antidepressivos tricíclicos para dor lombar crônica
dor. Mecanismos de ação e preditores de resposta. Coluna.
1986;11:661-665.
290. Staiger TO, et al. Revisão sistemática de antidepressivos no
tratamento da dor lombar crônica. Coluna. 2003;28:
250-255.
291. Chang V, Gonzalez P, Akuthota V. Manejo informado por
evidências da dor lombar crônica com analgésicos adjuvantes.
Spine J. 2008; 8:21-27.
292. Keller A, et ai. Tamanhos de efeito de tratamentos não
cirúrgicos de dor lombar não específica. Eur Spine J. 2007;16:
1776-1788.
293. Machado LA, et al. Efeitos analgésicos de tratamentos
para dor lombar não específica: uma meta-análise de
ensaios randomizados controlados por placebo.
Reumatologia. 2009;48:520-527.
294. Delaney TJ, et al. Efeitos esteróides epidurais em nervos e
meninges. Anesth Analg. 1980;59:610-614.
295. Fairbank JC, et al. Injeção apofisária de anestésico local como auxílio
diagnóstico em síndromes de dor lombar primária. Coluna.
1981;6:598-605.
296. Manchikanti L, et ai. Resultados preliminares de um estudo
randomizado de equivalência de injeções peridurais caudais
luoroscópicas no tratamento da dor lombar crônica. Parte 1: dor
discogênica sem hérnia de disco ou radiculite. Médico da Dor.
2008;11:785-800.
297. Manchikanti L, et ai. Eficácia da peridural caudal
injeções em discograma positivo e negativo dor lombar crônica.
Médico da Dor. 2002;5:18-29.
298. Manchikanti L, et ai. Injeções peridurais caudais com
sarapina ou esteróides na dor lombar crônica. Médico da Dor.
2001;4:322-335.
299. Buttermann GR. efeito de injeções de esteróides espinhais para
doença degenerativa do disco. Spine J. 2004; 4:495-505.
300. Rosenberg SK, et ai. Eficácia das injeções peridural de esteróides
transforaminal na dor lombar: experiência de um ano.
Médico da Dor. 2002;5:266-270.
301. DePalma MJ, Slipman CW. Manejo informado por evidências da dor
lombar crônica com injeções epidurais de esteróides.
Spine J. 2008; 8:45-55.
302. Staal JB, et al. Terapia de injeção para subaguda e
dor lombar crônica. Sistema de banco de dados Cochrane Rev.
2008;(3):CD001824.
303. Chou R, et al. Terapias intervencionistas não cirúrgicas para dor
lombar: uma revisão das evidências para uma diretriz de prática
clínica da American Pain Society. Coluna. 2009;34:1078-1093.
304. Fefer HL. hidrocortisona intradiscal terapêutica. UMA
estudo de longo prazo. Clin Orthop Relat Res. 1969;67:100-104.
305. Wilkinson HA, Schuman N. Corticosteróides intradiscal no
tratamento de problemas de disco lombar e cervical. Coluna.
1980;5:385-389.
306. Fayad F, et ai. Relação das alterações inflamatórias do Modic com
o resultado da injeção intradiscal de esteroides na dor lombar
crônica. Eur Spine J. 2007;16:925-931.
307. Simmons JW, et ai. Esteróides intradiscal. Uma perspectiva
ensaio clínico duplo-cego. Coluna. 1992;17(supl 6):S172-S175.
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Capítulo 46 Doença do Disco Lombar 837
308. Khot A, et ai. uso de corticoterapia intradiscal para
dor discogênica na coluna lombar: um estudo controlado randomizado.
Coluna. 2004;29:833-836.
309. Klein RG, et al. Tratamento de injeção bioquímica
para dor lombar discogênica: um estudo piloto. Spine J.
2003; 3:220-226.
310. Miller MR, Mathews RS, Reeves KD. Tratamento de
desarranjo doloroso do disco lombar interno avançado com
injeção intradiscal de dextrose hipertônica. Médico da Dor. VI
2006;9:115-121.
311. Peng B, et al. Injeção intradiscal de azul de metileno para o
tratamento da lombalgia crônica discogênica. Eur Spine J.
2007;16:33-38.
312. Gallucci M, et ai. Ciática: tratamento com intradiscal e
injeções intraforaminal de esteróide e oxigênio-ozônio versus apenas
esteróide. Radiologia. 2007;242:907-913.
313. Muto M, et al. Lombalgia e ciática: tratamento
com injeção intradiscal-intraforaminal O(2)-O(3). Nossa
experiência. Radiol Med. 2008;113:695-706.
314. Freeman BJ, et al. A terapia eletrotérmica intradiscal desnerva e
repara lacerações anulares posterolaterais induzidas
experimentalmente em um modelo animal? Coluna. 2003;28:2602-2608.
315. Shah RV, et al. Terapia eletrotérmica intradiscal: um estudo
histológico preliminar. Arch Phys Med Reabilitação.
2001;82:1230-1237.
316. Kleinstueck FS, et al. Agudo biomecânico e histológico
efeitos da terapia eletrotérmica intradiscal em discos lombares
humanos. Coluna. 2001;26:2198-2207.
317. Strohbeln JW. Distribuições de temperatura de sistemas de hipertermia
com eletrodo de RF intersticial: previsões teóricas. Int J Radiat Oncol
Biol Phys. 1983;9:1655-1667.
318. Troussier B, et al. Termocoagulação por radiofrequência intradiscal
percutânea. Um estudo cadavérico. Coluna. 1995;20:1713-1718.
319. Houpt JC, Conner ES, McFarland EW. Estudo experimental das
distribuições de temperatura e transporte térmico durante a terapia
de corrente de radiofrequência do disco intervertebral.
Coluna. 1996;21:1808-1812.
320. Ashley J, Gharpuray V, Saal J. Distribuição de temperatura no
disco intervertebral: uma comparação de agulha de
radiofrequência intranuclear para um novo cateter de aquecimento.
Anais da Conferência de Bioengenharia de 1999. 1999;42:77.
321. Karasek M, Bogduk N. Doze meses de acompanhamento de
um estudo controlado de anuloplastia térmica intradiscal
para dor nas costas devido à ruptura interna do disco. Coluna. 2000;
25:2601-2607.
322. Hsia AW, Isaac K, Katz JS. Síndrome da cauda equina de
eletrotérmica intradiscal. Neurologia. 2000;55:320.
323. Bogduk N, Karasek M. Acompanhamento de dois anos de um
Ensaio de anuloplastia eletrotérmica intradiscal para dor lombar
crônica resultante de ruptura do disco interno. Spine J. 2002; 2:343-350.
324. Saal JA, Saal JS. Tratamento eletrotérmico intradiscal para
lombalgia crônica discogênica: estudo prospectivo de resultados
com seguimento mínimo de 2 anos. Coluna. 2002;27:966-973.
325. Freeman BJ, et al. Um estudo randomizado, duplo-cego, controlado:
terapia eletrotérmica intradiscal versus placebo para o tratamento
da dor lombar discogênica crônica. Coluna. 2005;30:2369-2377.
326. Pauza KJ, et ai. Um estudo randomizado, controlado por placebo
da terapia eletrotérmica intradiscal para o tratamento da lombalgia
discogênica. Spine J. 2004; 4:27-35.
Machine Translated by Google
838 DOENÇA DE DISCO TORÁCICA E LOMBAR
327. Barendse GA, et al. Ensaio controlado randomizado de
Termocoagulação por radiofrequência intradiscal percutânea para
dor lombar discogênica crônica: ausência de efeito de uma lesão de
90 segundos a 70 C. Coluna. 2001;26:287-292.
328. Andersson GB, Mekhail NA, Bloco JE. Tratamento de
dor lombar discogênica intratável. Uma revisão sistemática de fusão
espinhal e terapia eletrotérmica intradiscal (IDET).
Médico da Dor. 2006;9:237-248.
329. Derby R, et ai. Tratamento de doenças crônicas baseado em evidências
dor lombar com terapia eletrotérmica intradiscal. Spine J. 2008; 8:80-95.
330. Helm S, et ai. Revisão sistemática da eficácia dos procedimentos anulares
térmicos no tratamento da lombalgia discogênica. Médico da Dor.
2009;12:207-232.
331. Freeman BJ. IDET: uma avaliação crítica da evidência. Eur Spine J.
2006;15(suppl 3):S448-S457.
332. Chou R, et al. Cirurgia para dor lombar: uma revisão das evidências
para uma Diretriz de Prática Clínica da American Pain Society.
Coluna. 2009;34:1094-1109.
333. Deyo RA, Nachemson A, Mirza SK. Cirurgia de fusão espinhal—
o caso de contenção. N Engl J Med. 2004;350:722-726.
334. Fritzell P, et ai. Fusão lombar versus tratamento não cirúrgico para
dor lombar crônica: um estudo controlado randomizado multicêntrico
do Grupo de Estudo da Coluna Lombar da Suécia.
Coluna. 2001;26:2521-2532.
335. Rivero-Arias O, et al. Estabilização cirúrgica da coluna
comparado com um programa de reabilitação intensiva para o
manejo de pacientes com dor lombar crônica: custo
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
análise de utilidade com base em um estudo controlado randomizado.
BMJ. 2005;330:1239.
336. Ibrahim T, Tleyjeh IM, Gabbar O. Tratamento cirúrgico
versus não cirúrgico da dor lombar crônica: uma meta-
análise de estudos randomizados. Int Ortop.
2008;32:107-113.
337. Mirza SK, Deyo RA. Revisão sistemática de estudos randomizados
comparando a cirurgia de fusão lombar aos cuidados não cirúrgicos
para o tratamento da dor crônica nas costas. Coluna. 2007;32:816-823.
338. Phillips FM, Slosar PJ, Youssef JA, Andersson G. Papatheofaris F. Fusão
da coluna lombar para dor lombar crônica devido a doença degenerativa
do disco. Coluna. 2013;38(7):409-422.
339. Anderson PA, Andersson GBJ, Arnold PM, et al.
Terminologia. Coluna. 2012;37(22s):58-59.
340. Lund T, Oxland TR. Doença do disco de nível adjacente - é
realmente doença de fusão? Orthop Clinic Norte Am. 2011;42:
529-541.
341. Bae WC, Masuda K. Tecnologias emergentes para terapia molecular
para a degeneração do disco intervertebral. Ortrhop Clin North
Am. 2011;42:585-601.
342. Woods BL, Vo N, Sowa G, Kang JD. Terapia gênica para
degeneração do disco intervertebral. Orthop Clin North Am.
2011;42:563-574.
343. Sakai D. Regeneração de células-tronco do disco intervertebral.
Orthop Clin North Am. 2011;42:555-562.
344. Leung VYL, Tam V, Chan D, Chen BP, Cheung KMC. Engenharia de
tecidos para degeneração do disco intervertebral. Orthop Clin North
Am. 2011;42:575-583.
Machine Translated by Google
47
CAPÍTULO
As hérnias de disco lombar são uma manifestação comum de
doença degenerativa.1-3 Elas tendem a ocorrer no início da
cascata degenerativa, representando a falha de tração do anel
em conter a porção nuclear gelatinosa do disco. Com melhorias
nas técnicas avançadas de imagem, as hérnias de disco lombar
têm sido cada vez mais reconhecidas em indivíduos
sintomáticos e assintomáticos.4
A tomada de decisão de tratamento para pacientes com
hérnia de disco pode ser um desafio. O tratamento não
operatório pode ser eficaz na maioria dos casos.5–9 Outros
autores indicaram que a cirurgia leva a resultados superiores,
especialmente no alívio da dor em curto prazo.1,7–10 Vários
autores destacaram a influência da localização e do padrão do
fragmento, bem como como fatores sociais e psicológicos
sobre os resultados.7–9,11–13 A história natural exata e a
interação complexa de variáveis biológicas, psicossociais, ergonômicas e culturais não
No melhor cenário, o clínico pode identificar radiologicamente aracnóide e membranas durais (meninges). Raízes nervosas
um único disco culpado que se correlaciona positivamente
com os achados clínicos. Em pacientes que não respondem
ao tratamento não operatório, permanece o desacordo sobre
o período ideal de observação, momento da cirurgia, método
de excisão e tipo de reabilitação pós-operatória. Em casos
menos evidentes, podem ser identificadas uma ou mais
protuberâncias discais menores, de difícil atribuição aos sinais para entrar no forame intervertebral (neural) L5-S1
e sintomas do paciente. O uso de injeções diagnósticas pode
ser útil na localização de regiões sintomáticas. O empirismo e
a confiança principalmente na intuição podem levar a
resultados inferiores. A concordância estrita entre os sinais,
sintomas e testes diagnósticos correlativos de um paciente precisaS1.
Para abordar essas questões, a riqueza de contribuições
clássicas e contemporâneas feitas para a compreensão das
hérnias de disco lombar foi revisada. este capítulo sintetiza as
informações e as organiza para ajudar os médicos a
compreender e recomendar o manejo desse problema
aparentemente simples, mas realisticamente desafiador.
Patoanatomia
A avaliação eficaz é baseada em uma compreensão íntima da
relação do disco intervertebral lombar com seu
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Hérnias de Disco Lombar VI
Amandeep Bhalla
Christopher M. Bono
Andrew J. Schoenfeld
Steven R. Garin
estruturas circundantes. O disco é a borda anterior do canal
espinhal no nível da articulação facetária. É coberto pelo fino
ligamento longitudinal posterior, que se concentra na linha
média, a partir do qual pequenas faixas se estendem
lateralmente para cobrir a face inferior do disco (Fig. 47.1). sua
configuração deixa a parte superior do disco póstero-lateral
nua, e acredita-se que contribua para o fato de que as hérnias
póstero-laterais (ou paracentrais) são o local mais frequente
para a ocorrência de hérnias. Alterações degenerativas
cumulativas ocorrem nesta região do disco a partir da
concentração de tensões biomecânicas induzidas por torção, carga axial e fl
A medula espinhal termina aproximadamente no nível L1
em adultos para formar o cone medular. A cauda equina está
localizada dentro do canal espinhal lombar. Ele contém as
raízes nervosas lombares e sacrais banhadas em líquido
cefalorraquidiano foram– bem
contido estabelecidas.
ou encapsulado – pela pia,
ramificam-se da cauda equina um nível acima de seu forame
de saída (Fig. 47.2). A raiz nervosa de L5 deixa a cauda equina
aproximadamente ao nível do corpo vertebral de L4. Desce
inferolateralmente para passar anterior à articulação facetária
L4-L5 e posterior ao disco L4-L5. Intimamente associada ao
aspecto inferomedial do pedículo L5, a raiz gira lateralmente
imediatamente proximal ao disco L5-S1. Dentro do forame, os
corpos celulares sensoriais formam o gânglio da raiz dorsal.
A raiz, agora chamada de nervo espinhal pós-ganglionar, sai
do forame neural, onde está próxima à face lateral do disco L5-
existir
As bandas
ao predizer
fibrosas
as recomendações
(chamadas de ligamentos
de tratamento.
de Hofman) geralmente pre
Após um curto trajeto extraespinhal, o nervo se divide em um
ramo primário ventral e dorsal.
A localização da hérnia de disco determina qual raiz é
afetada principalmente. O canal espinhal pode ser dividido em
zonas longitudinais (Fig. 47.3). A zona central é delineada
pelas bordas laterais da cauda equina. O recesso lateral está
entre a borda lateral da cauda equina e a borda medial do
pedículo. Embora o termo recesso lateral seja freqüentemente
usado para descrever a estenose por invasão óssea (estenose
do recesso lateral), ele descreve suicientemente a localização
de hérnias paracentrais, póstero-laterais ou justacentrais.
Dentro do recesso lateral, fragmentos mediais à raiz nervosa,
839
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840 DOENÇA DE DISCO TORÁCICA E LOMBAR

Posterior
superfície de
Posterior
corpos vertebrais
longitudinal
ligamento

Intervertebral
Pedículo disco

(superfície cortada)

Segmentos vertebrais anteriores FIGO. 47,3 Considerado em corte transversal, o canal medular pode ser dividido
vista posterior em zonas anatômicas para melhor descrever a localização das hérnias discais lombares.
(pedículos seccionados) A zona central (a) está dentro das bordas do saco dural da cauda equina. O recesso
lateral (b), que as hérnias discais paracentrais podem comprometer, é limitado pela
FIGO. 47.1 O ligamento longitudinal posterior cobre incompletamente a porção face lateral do saco dural e pela face medial do pedículo e forame neural. Nesta
posterior do disco. Especificamente, o aspecto superolateral do disco permanece zona, a raiz nervosa desce dentro do canal espinhal em direção ao seu respectivo
descoberto, o que pode ajudar a explicar por que as hérnias de disco são mais forame. A zona foraminal (c) é o espaço entre os pedículos ipsilaterais adjacentes.
comuns nessa região. A zona extraforaminal (d) é o espaço lateral aos pedículos. As hérnias de disco
nesta região, comumente referidas como laterais, afetam a raiz nervosa de saída.

L4

L4
L5
L5
S1
S2
FIGO. 47.2 Ramos da raiz nervosa lombar saem do saco dural um nível vertebral
acima de seu respectivo forame. As hérnias de disco paracentral tendem a afetar a
raiz nervosa que atravessa o disco intervertebral.
interpostas entre ela e a cauda equina, são chamadas de axilares.
hérnias (Fig. 47.4). A zona foraminal está entre as bordas medial
e lateral do pedículo. As hérnias além da borda lateral do
pedículo estão dentro da zona lateral ou extraforaminal. As
hérnias nas zonas foraminais ou extraforaminais geralmente
afetam o nervo de saída.
Os fragmentos podem deslocar-se cranialmente ou
caudalmente. As hérnias axilares tendem a migrar distalmente,
situando-se inferiormente ao espaço discal. A migração superior
do fragmento pode posicioná-lo atrás do corpo vertebral cranial
adjacente. A localização do fragmento no pré-operatório é
crucial para a excisão cirúrgica bem-sucedida.
Fisiopatologia
Degeneração de disco e hérnia
A hérnia de disco é um estágio da cascata degenerativa lombar.
É considerado um dos estágios anteriores, após a ruptura do
disco interno. A herniação ocorre através de um rasgo no anel
ibroso. O anel é a camada externa espessa que normalmente
suporta as forças de tração transferidas do núcleo pulposo
comprimido (Fig. 47.5).16,17 A transferência de força funciona
apenas se o complexo núcleo-anulo-placa terminal atua como
um sistema de volume fechado.18 Normalmente, compressão
através do espaço do disco leva ao aumento da pressão dentro
do núcleo. O núcleo mole se deforma e lateja, empurrando
contra as fibras anulares, o que gera tensões de tração nos
aros. As fibras circunferenciais são colocadas sob tensão,
dissipando as tensões e contendo o anel.
Com a ruptura do ânulo, o núcleo mole pode ser empurrado
(isto é, herniado) se colocado sob pressão suficiente. O núcleo
deve ser fluido, ou “dinâmico”, o suficiente para permitir a
ocorrência da hérnia. Discos em indivíduos mais jovens que
têm um núcleo bem hidratado são mais propensos a herniar.
Pacientes mais velhos com discos dessecados são menos
propensos à hérnia. A porção ejetada é tipicamente um
fragmento ibrocartilaginoso.19 Em alguns casos, um pedaço
de ânulo ou placa terminal de ibrocartilagem pode estar
associado a ele. Em juvenis, uma aparente hérnia pode
representar uma fratura Salter tipo II da apófise do anel vertebral com seu an
Quando uma porção do núcleo é ejetada, a mecânica do
disco é alterada. Frei et al.17 mostraram que a nucleotomia
altera o padrão de carga através do espaço discal, com o ânulo
sustentando forças de compressão mais altas do que o normal.

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Capítulo 47 Hérnias de Disco Lombar 841

VI

UMA B

FIGO. 47.4 (A) Mais comumente, as hérnias de disco paracentrais comprimem a raiz nervosa transversal (descendente)
ao longo de seu aspecto lateral. (B) Em alguns casos, o fragmento de disco pode ser interposto entre a raiz nervosa e
a borda lateral do saco da cauda equina. Estas são conhecidas como hérnias de disco axilares.

Hérnia de disco e ciática

FIGO. 47.5 O anel externo espesso normalmente resiste às forças de
tração transferidas de um núcleo pulposo comprimido. Essa transferência de
força funciona, no entanto, apenas se a placa terminal núcleo-anulo-anular atua
como um sistema de volume fechado. Um defeito anular interrompe esse sistema
de volume fechado e pode permitir que uma porção do núcleo escape (ou hernia).
essa situação pode levar a aumentos nas pressões da placa
terminal ao longo da periferia onde o ânulo se liga ao osso.
Alterações metaplásicas condro-ósseas, como osteófitos ou
esclerose nessas regiões, são uma resposta a padrões de
carga anormais de longa data.
O evento exato que leva à hérnia de disco é desconhecido.
Alguns autores acreditam que um episódio traumático agudo
leva ao deslocamento do disco, embora isso provavelmente
esteja relacionado à força aplicada a um disco previamente
degenerado, que desenvolveu uma fraqueza anular focal. A
ciática aguda de uma hérnia de disco é frequentemente
associada a uma história prodrômica de dor nas costas.
As variações posturais podem influenciar as pressões
intradiscal. As pressões mais altas foram registradas em
pacientes com o tronco flexionado para frente com peso na
mão. Em um elegante estudo biomecânico, Wilder e colegas16
descobriram que a combinação de flexão lateral, flexão e
rotação axial com 15 minutos de exposição à vibração pode
levar a rupturas que se estendem do núcleo até o ânulo. seu
achado pode ter significância para ocupações com exposição (TNF-ÿ) em modelo de hérnia de disco em suínos. encontraram
a longos períodos de estímulos vibratórios, como caminhoneiros e preservação
operários deda
máquinas.
velocidade de condução nervosa e diminuição da lesão da ra
O sintoma mais clássico de uma hérnia de disco é a dor
radicular na extremidade inferior após uma distribuição dermatomal.
Déficits neurológicos focais atribuíveis à mesma raiz nervosa
às vezes estão presentes e conferem maior precisão
diagnóstica. A relação entre hérnia de disco e ciática é
incompletamente compreendida, no entanto.
Em animais e humanos, a compressão pura de um nervo
não inlamado produz alterações sensoriais e motoras sem
dor, enquanto a dor é provocada com a manipulação de nervos
inlamados.20 Esses achados sugerem que hérnias de disco
grandes o suficiente para causar compressão mecânica de
uma raiz nervosa podem produzir déficits, mas a dor do tipo
ciático associada é produzida apenas se a raiz nervosa estiver
simultaneamente irritada ou inflamada. A inflamação pode ser
produzida por neuroisquemia prolongada da microvasculatura
da raiz nervosa por compressão mecânica ou por fatores não
mecânicos, possivelmente bioquímicos. esse fenômeno ajuda
a explicar por que alguns pacientes com pequenas
protuberâncias ou saliências em contato com os nervos
internos têm dor que não parece ser compatível com o
“pequeno” grau de compressão neural. Além disso, esses
pacientes frequentemente não apresentam déficit sensorial ou motor demon
Fatores neuroquímicos também têm um papel na produção
da dor ciática. seu papel pode estar relacionado ao início de
uma resposta imune local ou sistêmica, ou ambos. Spiliopoulou
e colaboradores21 examinaram os níveis de imunoglobulina
G (IgG) e IgM em discos excisados de pacientes com ciática e controles.
Embora os níveis de IgG fossem equivalentes, níveis elevados
de IgM foram encontrados em discos de pacientes com ciática,
mas não em controles, sugerindo uma reação inflamatória
antigênica local e humoral como contribuinte para a dor.
Outros pesquisadores mostraram o papel das citocinas na
mediação da dor radicular. Olmarker e Rydevik22 estudaram
os efeitos da inibição seletiva do fator de necrose tumoral-ÿ

https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Machine Translated by Google
842 DOENÇA DO DISCO TORÁCICA E LOMBAR
controles, sugerindo um papel do TNF-ÿ na potencialização da
disfunção nervosa.
Da mesma forma, pesquisas sugeriram que metaloproteínase
de matriz, óxido nítrico, prostaglandina E2 ediscos
interleucina-6
excisados
emde
pacientes com hérnia e radiculopatia podem ter um papel causal
na produção de dor.23 Uma investigação mais recente não
conseguiu confirmar a presença de esses marcadores inlamatórios
no espaço peridural de pacientes com hérnias discais sintomáticas,
entretanto.24 Outros pesquisadores mostraram que em discos
extruídos ou sequestrados, uma reação inlamatória celular pode
ser mediada localmente por células T e macrófagos25; postulou-
se que isso desempenha um papel na regressão de hérnia de
disco.26
aqui também há evidências de respostas inflamatórias
sistêmicas a hérnias de disco. Brisby e colaboradores27
detectaram níveis elevados de anticorpos glicoesfingolipídeos no
soro de pacientes com ciática e hérnia de disco em comparação
com voluntários saudáveis. As elevações foram equivalentes às
encontradas em pacientes com distúrbios neurológicos
autoimunes, como a síndrome de Guillain-Barré. Brisby e
colaboradores27 sugeriram que uma resposta autoimune sistêmica
ao tecido discal pode resultar em dano ou alteração do tecido
nervoso. Aos 12 anos, os vasos apofisários da placa terminal se
fecham, o que pode facilitar uma resposta antigênica amnésica à
exposição ao tecido do núcleo pulposo extruído. Esses achados
são úteis para considerar pacientes com dor ciática severa com
compressão mecânica mínima e pacientes que parecem ter
sintomas persistentes apesar da descompressão cirúrgica.
Hérnia de disco e dor nas costas
A maioria dos pacientes com hérnia de disco sintomática apresenta
dor nas pernas e nas costas (Tabela 47.1). O mecanismo da dor
lombar degenerativa permanece indefinido, embora muitos autores
tenham sugerido mecanismos. Aceitando que a hérnia é um
estágio dentro do continuum da degeneração lombar, os geradores
de dor discogênica podem ser um fator. A inervação do ânulo
posterior por ramos do nervo sinuvertebral tem sido bem
documentada e é uma via sugerida de transmissão da dor
nociceptiva da degeneração discal. Uma ruptura anular e hérnia
nuclear podem resultar em transmissão de dor semelhante.
O conceito de dor vertebrogênica também foi sugerido.
Jinkins et al.28 estudaram a contribuição das hérnias discais
anteriores para a dor nas costas. hey acreditava que a dor era
TABELA 47.1 Prevalência de dor nas costas e ciática em adultos
Característica
Qualquer dor lombar
Qualquer dor lombar que persista por pelo menos 2 semanas
Dor lombar persistindo por pelo menos 2 semanas em um determinado
momento (prevalência pontual)
Dor nas costas com características de ciática com duração de pelo menos 2 semanas
Cirurgia da coluna lombar
De Deyo RA, Loeser J, Bigos S. Hérnia de disco intervertebral lombar. Ann Intern Med.
1990;112:598-603.
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
mediada neuralmente através de ramos do ramo ventral e do plexo
autônomo paravertebral. Como as hérnias estavam fora do canal
espinhal, não estavam associadas à compressão da cauda equina
ou das raízes nervosas, mas a maioria dos pacientes se queixou
de parestesias de membros inferiores, principalmente bilaterais,
além de dor lombar. Uma relação causal direta entre hérnias de
disco anterior e sintomas nas pernas não foi esclarecida.
Classificação de Hérnias de Disco
A classificação de qualquer transtorno deve ser baseada em
características identificáveis que tenham alguma influência no
prognóstico ou na tomada de decisão do tratamento. Muitos
sistemas de classificação têm sido propostos para hérnias discais
lombares, embora nenhum seja abrangente ou ideal.29,30 É mais
apropriado considerá-los como ferramentas para descrever a hérnia.
Morfologia
As hérnias de disco podem ser descritas por sua morfologia.
Antes da introdução da imagem avançada, a morfologia era difícil
de avaliar no pré-operatório. Atualmente, e em menor grau, a
tomografia computadorizada (TC) pode diferenciar a morfologia
discal com razoável confiabilidade. Spengler e colegas13
dividiu as hérnias em três tipos (Fig. 47.6). Uma saliente
disco foi definido como abaulamento excêntrico através de um
anulus ibrosus intacto. Uma extrusão foi definida como material
de disco que atravessa o ânulo, mas está em continuidade com o
núcleo remanescente dentro do espaço do disco. Um disco
sequestrado representa uma hérnia que não é contínua com o
espaço discal; este é o típico “fragmento livre”.
Outros autores classificaram os discos como contidos ou
incontidos.31 As hérnias discais contidas são subligamentares.
Presume-se que não tenham ultrapassado os limites do ligamento
longitudinal posterior ou a camada externa do ânulo. As hérnias
de disco não contidas cruzaram essa fronteira. Os defensores
deste sistema descrevem extrusões contidas e não contidas, com
a primeira permanecendo abaixo das camadas externas do ânulo.31
Localização
As hérnias podem ser descritas topograficamente de acordo com
a localização anatômica (ver Fig. 47.3). A hérnia pode estar
localizada na zona central, recesso lateral, região foraminal ou
extraforaminal. As hérnias também podem apresentar migração
Prevalência (%) cranial ou caudal em relação ao espaço discal.
60–80
14 Cronometragem
7
As hérnias de disco lombar podem ser organizadas de acordo
com o tempo desde o início dos sintomas. Estes podem ser
1,6
arbitrariamente divididos em agudos ou crônicos. As hérnias
1–2
agudas estão presentes por menos de 3 a 6 meses, enquanto os
discos crônicos causam sintomas por mais tempo. A divisão de
acordo com esse período de tempo é baseada em nossa percepção do que é um
Machine Translated by Google
Capítulo 47 Hérnias de Disco Lombar 843

Saliências

VI
Posterior
longitudinal
ligamento Extrudado

Posterior
Seqüestrado
longitudinal
ligamento

Nuclear
material

FIGO. 47.6 Classificação das hérnias de disco conforme descrito por Spengler et al.13 A protrusão do disco é definida
como um núcleo abaulado e deslocado que não se estende além dos limites do ânulo ibroso. Extrusão
se estende além do anulus ibrosus, mas ainda está em continuidade, pelo menos parcialmente, com o disco pai. Seqüestrado
hérnia de disco implica que um fragmento se libertou (ou seja, fragmento livre) e não está mais em continuidade com
o disco original. Em alguns casos, em que a hérnia de disco se encontra imediatamente atrás do corpo vertebral, é
difícil dizer de qual disco se originou o fragmento herniado.

os resultados da excisão do disco parecem ser influenciados pelo
momento da cirurgia, essa categorização é importante. A partir de
uma pesquisa na literatura, parece que os resultados da excisão do
disco são comprometidos se atrasados mais de 2 a 16 meses desde
o início dos sintomas.12,32–34
História e sintomas
Muitos pacientes descrevem uma história prodrômica de dor nas
costas leve a moderada de longa data. Embora o trauma não seja o
único componente que leva a uma hérnia de disco, alguns pacientes
descrevem um incidente especíico atribuível ao aparecimento de
dores nas pernas e nas costas. seu incidente pode ser uma queda,
uma torção ou a queda de um objeto pesado. Posturas específicas
podem levar a aumentos exponenciais na pressão intradiscal, o que pode
por
predispor
toda a perna.
à lesão
A exposição à energia vibracional combinada com flexão e rotação
lateral sustentadas também pode predispor à hérnia.16 A história
exata do incidente e a presença de dor nas costas ou na perna
preexistentes devem ser exploradas; isso é particularmente
importante em lesões relacionadas ao trabalho.
A dor é a queixa mais comum. A dor nas costas axial geralmente
está presente, embora alguns pacientes não tenham essa
reclamação. A dor radicular é mais típica e muitas vezes a mais
“tratável” das queixas. O padrão de irradiação dos membros
inferiores depende do nível da hérnia. As hérnias de disco lombares
ou lombossacrais podem levar aos sintomas clássicos de dor
irradiando abaixo do joelho. Frequentemente, a dor se estende até
o pé e pode seguir uma distribuição dermatomal. A dor radicular S1
pode irradiar para a parte posterior da panturrilha ou para a face
lateral ou sola do pé. A dor radicular L5 pode levar a sintomas no
dorso do pé (Fig. 47.7). A radiculopatia por envolvimento das raízes
lombares superiores pode levar a sintomas mais proximais. A
radiculopatia L2 e L3 pode produzir dor anterior ou medial na coxa
e na virilha. A dor na virilha também pode ser indicativa de patologia
L1. A dor radicular pode ser difícil de discernir e muitas vezes não
é “clássica”. Muitos pacientes não apresentam dor em uma
distribuição dermatomal específica, ou a radiação não se estende
Pode
do disco.18
irradiar apenas para a região do quadril ou
apenas para o pé ou qualquer parte da perna.
O caráter da dor radicular pode ser agudo, maçante, ardente ou
disestético. Pode ser exacerbado por tosse, flexão ou liting. Uma
manobra de alívio pode ser deitar em decúbito dorsal com os
joelhos e quadris flexionados, particularmente com hérnias
lombares inferiores. Ao contrário dos pacientes com estenose lombar, os paciente

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844 DOENÇA DO DISCO TORÁCICA E LOMBAR
S3,4,5
L2
S2
L3
L4
S1
S1
L5
FIGO. 47.7 A localização da dor pode ajudar a localizar a raiz
nervosa envolvida. A dor pode irradiar para pequenas áreas isoladas
ao longo do dermátomo.
com hérnias de disco geralmente se queixam de dor constante
que não é exacerbada pela deambulação. A dor nas nádegas
também é comum e pode ser referida ou radicular por natureza.
Os pacientes podem interpretar isso como dor nas costas, mas o
significado anatômico da dor nessa área é diferente da dor axial
verdadeira. A dor é um componente das queixas radiculopáticas.
A compressão do nervo pode levar a déficits motores e sensoriais.
A fraqueza pode ser relatada como uma marcha de tapa, pé caído,
flexão de joelho ou desequilíbrio ao caminhar.
É importante fazer perguntas relativas à função intestinal e da
bexiga. O examinador deve indagar sobre urgência e frequência
e incontinência fecal e urinária. As perguntas devem ser diretas,
pois a maioria dos pacientes relata constipação, que muitas vezes
está relacionada ao uso de narcóticos ou inatividade, como uma
mudança nos hábitos intestinais. Sintomas agudos do intestino
ou da bexiga podem ser o sinal de uma síndrome da cauda equina,
que deve exigir descompressão cirúrgica urgente.
A influência de fatores sociais e psicológicos nos resultados
da cirurgia de disco está bem documentada. É altamente
recomendável obter uma história psiquiátrica social e pelo menos
superficial. O uso prescrito de antidepressivos é uma pista
importante, embora a depressão muitas vezes não seja
diagnosticada e não seja tratada no momento da apresentação
inicial. Outros fatores de personalidade — como dores de cabeça
crônicas, histeria, hipocondria, distúrbios nervosos e impulsividade
— também podem ser influentes.13,35 Deve -se obter histórico de
trabalho, litígio pendente e tipo de trabalho. Uma história de tabagismoser
é um
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
UMA B
FIGO. 47.8 (A) Com função normal da raiz nervosa L5, os abdutores do quadril são
fortes e capazes de suportar o peso corporal. (B) Com a compressão da raiz
nervosa de L5, os abdutores do quadril podem ser enfraquecidos, levando a um
sinal de Trendelenburg positivo. Este sinal é visto quando a crista ilíaca (pelve) se
inclina para o lado onde a perna é levantada, indicando fraqueza do abdutor do quadril contralateral (
fator de risco para dor lombar e fator de risco para resultado ruim
após cirurgia de coluna.35,36
Exame físico
Inspeção
A inspeção é o primeiro passo no exame físico. À medida que o
paciente entra na sala de exame, a marcha deve ser observada.
Uma lista ciática pode estar presente, geralmente manifestada
quando o paciente se inclina para longe do lado da dor na perna.
acredita-se que sua lista ciática esteja associada a uma hérnia
paracentral lateral à raiz nervosa. As hérnias axilares podem
causar uma lista para o lado da hérnia. A lista é uma tentativa de
aliviar a tensão neuromeníngea afastando a raiz nervosa do
fragmento herniado. Outra característica da marcha que deve ser
observada é uma marcha de base ampla, indicativa de estenose
lombar ou mais do canal craniano. Uma queda do pé ou marcha
com o pé batendo pode ocorrer com paresia de L4 ou L5. Uma
marcha de Trendelenburg pode sugerir fraqueza dos abdutores do quadril (Fig.
47.8), o que pode ser uma pista para a compressão da raiz nervosa
L5 porque o glúteo médio é mais frequentemente um músculo L5
dominante.
O alinhamento da coluna deve ser observado. aqui pode haver
perda da lordose lombar normal por espasmo muscular. A flexão
do quadril pode aliviar a dor, levando alguns pacientes a se
inclinar para frente ou a relutar em colocar o pé afetado no chão.
Em alguns casos, uma “escoliose ciática” não estrutural pode
observada
fator independente
em radiografias ou exame das costas.
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Palpação e Percussão
O exame deve incluir um exame sistemático das costas. Os processos
espinhosos são palpados individualmente e em etapas. Sensibilidade à
palpação de um ou dois níveis é mais consistente com patologia óssea
do que sensibilidade em vários níveis. Em alguns casos, a pressão
sobre os processos espinhosos pode reproduzir sintomas ciáticos.
Continuando caudalmente, a junção lombossacral e as proeminências
sacrais e a área da articulação sacroilíaca podem ser palpadas e
percutidas. A inflamação nessas regiões pode se manifestar com ciática,
simulando hérnia de disco.
A musculatura é examinada a seguir. Os músculos paravertebrais
devem ser palpados. O espasmo pode ser observado além da
sensibilidade; isso pode estar presente como uma “bola” de músculo
contraído em uma região. Esses achados não são específicos e têm
valor diagnóstico mínimo. A atrofia muscular pode ser um sinal de
compressão neural de longa duração e é mais provavelmente isolada a
um grupo motor. A atrofia muscular simétrica e generalizada pode
sugerir um distúrbio neurológico mais sistêmico, como uma doença
desmielinizante.
Exame neurológico
Um exame neurológico é necessário em todos os pacientes com
suspeita de hérnia de disco. A sensação de toque leve é testada ao
longo de dermátomos de L1 a S1. Os gráficos dermatológicos padrão
podem ser úteis, mas há variabilidade entre os indivíduos; portanto,
isso é altamente subjetivo. Ao testar as raízes lombares superiores,
muitas vezes há uma quantidade significativa de sobreposição. Os
níveis mais discretos de teste são para as raízes nervosas L4, L5 e S1.37
Essas raízes nervosas são as mais frequentemente afetadas por hérnias
discais lombares. A função sensorial de L4 é testada no tornozelo
medial; L5, no primeiro espaço entre o hálux e o segundo dedo do pé; e
S1, na face lateral da planta do pé. A sensação é difícil de “notar”. É
mais útil documentar a sensação como normal, diminuída ou ausente.
A função sensorial deve ser comparada com o lado contralateral, pois
isso pode ajudar a detectar diferenças. O examinador deve estar atento
à presença de uma perda sensorial de distribuição de luva e meia, que
pode indicar uma neuropatia periférica – como aquela associada ao
diabetes, ou sobreposição funcional – por não ser anatômica.
O exame motor deve proceder de forma rotineira. Na extremidade
inferior, é melhor testar os movimentos do que os músculos específicos.
A função motora S1 é avaliada testando a flexão plantar, enquanto a L5
é testada pela flexão dorsal do dedo do pé, particularmente o hálux
(extensor longo do hálux) e abdução do quadril. O envolvimento de L4
afeta mais frequentemente a dorsiflexão do tornozelo (tibial anterior),
embora a função do quadríceps possa ser comprometida. aqui está uma
quantidade significativa de sobreposição da inervação motora lombar
superior. A extensão do joelho pode ser considerada função de L3
(embora L2 e L4 contribuam); flexão do quadril, uma avaliação da função
L1–L2; e adução do quadril, uma avaliação da função de L2. A função
motora é graduada de 0 a 5, sendo 5 força total contra resistência ativa
(Tabela 47.2). Em particular, a função S1 deve ser avaliada pedindo-se
ao paciente que levante os pés repetidamente ou ande com os pés.
Devido à enorme força do complexo gastrocnêmio,
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Capítulo 47 Hérnias de Disco Lombar 845
TABELA 47.2 Sistema de classificação de força motora por exame físico
Avaliar Definição
0 Sem contração muscular visível
1 Contração muscular visível; sem movimento articular
2
Pode mover a articulação, mas não superar a gravidade
3 Capaz de superar a gravidade, mas não pode superar qualquer
resistência do examinador
VI
4 Capaz de superar alguma, mas não total, resistência do examinador
5 Força total; capaz de resistir à força total do examinador
mesmo um músculo enfraquecido pode superar a mão do examinador.
A caminhada na ponta dos pés pode apresentar diferenças menores,
porém, de um lado para o outro usando o peso do corpo do paciente
como resistência. O levantamento repetitivo dos dedos dos pés pode
ajudar a detectar diferenças menores.
Os reflexos tendinosos profundos são testados na patela e nos
tendões de Aquiles. O reflexo do tendão patelar pode estar diminuído
ou ausente com o envolvimento de L3 ou L4, enquanto o reflexo do
tendão de Aquiles é afetado principalmente por S1. aqui não há nenhum
reflexo específico que reflita de forma confiável a função L5. Os reflexos
são testados bilateralmente e podem ser graduados. Os reflexos
simetricamente diminuídos não são úteis no isolamento de uma lesão.
Geralmente, espera-se que os reflexos sejam diminuídos em resposta à
compressão da raiz nervosa de uma hérnia de disco. Relexes aumentados
(hiperrelexia), especialmente se bilateralmente simétricos, podem indicar
compressão da medula espinhal no nível torácico ou cervical.
Testes Específicos
O teste de elevação da perna reta (SLR) é um teste provocativo
extremamente útil no exame de pacientes com hérnia de disco (Fig.
47.9). O teste clássico é realizado com o paciente em decúbito dorsal. O
calcanhar de uma perna relaxada é apoiado pela mão do examinador e
elevado lentamente. O joelho é mantido em extensão enquanto o quadril
é flexionado. O teste é considerado positivo se a dor ciática for
reproduzida entre 35 e 70 graus de elevação. Estudos determinaram que
nos primeiros 35 graus de elevação, a folga nos nervos é recuperada e,
a 35 graus ou mais, a tensão é colocada nos nervos. Mais de 70 graus
de elevação não causa mais estiramento das raízes nervosas. O teste
SLR é melhor para eliciar radiculopatia L4, L5 ou S1. Não é útil para
raízes lombares superiores, para as quais um teste de estiramento
femoral deve ser usado. Um teste SLR positivo é indicativo de
compressão da raiz nervosa em 90% dos casos.38 No entanto, não
implica uma hérnia de disco como fonte de compressão, porque invasão
foraminal ou outras lesões de massa também podem levar a um teste
SLR positivo.
O teste SLR deve ser sempre realizado bilateralmente. Se levantar a
perna contralateral reproduz sintomas no lado ipsilateral, isso é
altamente sugestivo de hérnia de disco. Deve ser considerado forte
evidência do diagnóstico e é mais específico para um fragmento de
disco livre. A manobra de Lasègue é uma modificação do teste SLR. A
perna é levantada até que os sintomas irradiados sejam produzidos. Em
seguida, o pé da perna ipsilateral está em dorsiflexão máxima.
Aumentando a tensão ao longo
Machine Translated by Google
846 DOENÇA DO DISCO TORÁCICA E LOMBAR
Praticamente sem mais deformação
de raízes ocorre durante mais
elevação de perna reta
acima de 75°
35°–75°
do nervo ciático e das raízes nervosas lombares inferiores, a
dorsiflexão exacerba a dor e é considerado um exame positivo.
Uma variante importante do teste SLR supino é o teste SLR
sentado. Quando um paciente é examinado inicialmente, o
paciente geralmente está sentado ao lado da mesa de exame
com os joelhos e quadris flexionados em cerca de 90 graus.
Nesta posição, o calcanhar está em concha e a perna é estendida
no joelho. Com um fragmento herniado causando tensão na raiz
nervosa, o paciente se estende reflexivamente no quadril e se
inclina para trás para aliviar a dor ciática resultante. Se o
paciente estiver confortável com o teste SLR sentado, mas tiver
um teste SLR supino positivo, a ampliação dos sintomas deve
ser considerada porque esses achados são patoanatomicamente contraditórios.
O chamado teste de queda é uma variante do teste de
Lasègue e do teste SLR. seu teste é realizado na posição
sentada; o paciente é solicitado a flexionar a coluna torácica e
lombar enquanto flexiona totalmente o pescoço. Em seguida, o
teste SLR é realizado com o pé dorsilexionado do mesmo lado,
conforme denotado pelo teste de Lasègue. A combinação
dessas manobras adiciona deslizamento cefálico da medula
espinhal ao exame, enquanto o teste SLR e o teste de Lasègue
por si só produzem apenas tensão caudal nas raízes nervosas.
Um estudo mais recente descobriu que o teste de abaixamento
foi mais sensível que o teste SLR em pacientes com hérnia de
disco lombar, enquanto o teste SLR foi mais específico.39
Outro sinal de tensão é o teste da corda do arco. Começando
com um teste típico de SLR, a perna é levantada até que os
sintomas sejam produzidos. A perna é flexionada no joelho, e
os nervos tibial e fibular (aspecto distal do nervo ciático) são
colocados em tensão por palpação no espaço poplíteo. A
reprodução da dor é considerada um sinal positivo de tensão radicular.
O teste de estiramento femoral é realizado em decúbito
ventral. A perna é flexionada no joelho enquanto puxa o quadril
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Raízes do ciático ficam tensas sobre os intervertebrais
disco durante este intervalo. A taxa de deformação
diminui à medida que o ângulo aumenta
A tensão aplicada às raízes ciáticas
neste ângulo
0–35° Slack na arborização do ciático
tomadas durante este intervalo
FIGO. 47.9 Teste de elevação da perna estendida em decúbito dorsal.
extensão. A reprodução da dor anterior da coxa é indicativa de
patologia da raiz lombar superior.
Diagnóstico Diferencial
O diagnóstico diferencial deve ser estreitado com base na
história, exame físico e exames de imagem selecionados.
A dor radicular pode ser causada por vários distúrbios
compressivos, como estenose espinhal, abscesso, tumor ou
doença vascular. Problemas nervosos intrínsecos, como
tumores nervosos ou esclerose múltipla, podem produzir
sintomas semelhantes. Neuropatias periféricas, como síndrome
do túnel do tarso, meralgia pares thetica e síndrome do obturador
ou piriforme, também podem levar a dor do tipo ciático semelhante.
Diagnóstico por imagem
Usamos um algoritmo de imagem simples para pacientes com
suspeita de hérnia de disco lombar. Se o paciente se apresentar
de forma aguda, nas primeiras 2 semanas do incidente, o exame
é tipicamente mascarado por uma grande quantidade de
espasmo, dor nas costas e sensibilidade generalizada. Se o
mecanismo da lesão envolver trauma substancial, são obtidas
radiografias simples. Para lesões de baixa energia, as
radiografias podem ser adiadas até o exame de acompanhamento
em 6 semanas. Numerosos pacientes terão se recuperado
substancialmente em 6 semanas, evitando a necessidade de
exames adicionais. Para pacientes cuja dor não melhorou ou
talvez tenha piorado, são obtidas radiografias simples. A imagem
avançada é reservada para pacientes nos quais a dor é
persistente, o diagnóstico não é claro ou o tratamento cirúrgico
está planejado. “Atrasos vermelhos” na história de um paciente que devem le
Machine Translated by Google
Capítulo 47 Hérnias de Disco Lombar 847

história de malignidade, osteoporose, déficits neurológicos progressivos

ou incontinência intestinal e vesical.

Radiografias simples

Radiografias simples não podem mostrar uma hérnia de disco. No

entanto, podem mostrar alterações sugestivas de uma hérnia de disco.
Como dito anteriormente, uma lista escoliótica pode estar presente em VI
gráficos de rádio. sua lista pode ser convexa ou côncava para o lado
ipsilateral e não é específica para um nível.
Outros achados que podem ser observados em filmes simples são
alterações consistentes com degeneração discal, incluindo osteófitos;
estreitamento do espaço do disco; ou alterações sutis na tradução,
hipertrofia de facetas ou alterações no alinhamento sagital. Mais
comumente, imagens simples são negativas, especialmente em
pacientes mais jovens com hérnia aguda. Os filmes simples são
importantes para descartar problemas subjacentes óbvios, como lesões
líticas, tumores, infecções, distúrbios inlamatórios da coluna ou
instabilidades (por exemplo, espondilolistese).
Radiografias anteroposterior (AP) e perfil de alta qualidade são pré-
requisitos para o planejamento de intervenções cirúrgicas, como a
discectomia. É crucial reconhecer se há um número anômalo de
vértebras lombares, como espinhas com um primeiro segmento sacral
FIGO. 47.10 A imagem de ressonância magnética ponderada em T2 tem
“lombarizado” (ou seja, seis vértebras lombares), pois isso pode
aparência de mielograma, na qual o líquido cefalorraquidiano dentro do saco
influenciar na identificação intraoperatória do nível correto do disco. Os dural é brilhante. Isso torna a compressão das hérnias de disco facilmente visível,
filmes simples podem ajudar a detectar outras anomalias congênitas, como pode ser visualizado neste caso de uma grande hérnia de disco paracentral extrudada.
como defeitos da espinha bída oculta, que podem influenciar a exposição
cirúrgica e a dissecção.
não especíico, ocorrendo em controles e pacientes com ciática.
O realce da raiz própria foi detectado, no entanto, em 11 dos 30
Imagem de ressonância magnética
pacientes sintomáticos, com os pacientes apresentando uma tendência
A ressonância magnética é a modalidade mais popular para imagens estatística para envolvimento motor mais grave. não houve associação
avançadas de hérnias de disco lombar. A RM é superior à TC no significativa de realce difuso versus local com a positividade do teste
delineamento de tecidos moles. O disco e os fragmentos que podem ter SLR ou alterações sensoriais. A compressão central da cauda equina
herniado são facilmente visualizados. Fragmentos livres (sequestrados) não levou a realce em nenhum caso. Embora esses resultados sejam
podem ser diferenciados de hérnias de disco extruídas (Fig. modestos, eles sugerem um uso futuro da ressonância magnética com
47.10), e uma protuberância simétrica pode ser diferenciada de uma gadolínio como método não invasivo de determinar a resposta
saliência contida. Os próprios elementos neurais são bem visualizados. microvascular à compressão de estruturas neurais.
A invasão neural pode ser detectada dentro do canal espinhal, nos

forames ou extraforaminalmente. A ressonância magnética também é
útil para diferenciar hérnias de disco de tumores, anomalias vasculares
ou compressão óssea.
Numerosas características de uma hérnia de disco podem ser
observadas na ressonância magnética. O tamanho e o tipo de hérnia de
disco podem ser determinados de forma confiável por meio de
ressonância magnética, que pode ter um significado prognóstico de
câncer.11,40,41 Carragee e Kim11 correlacionaram os resultados com o
tamanho do fragmento herniado e seu efeito na área do canal. Discos
maiores (>6 mm) foram mais propensos a ter um teste SLR positivo ou
teste de estiramento femoral (sinal de Wasserman). No grupo cirúrgico,
discos maiores foram preditivos de um melhor resultado. Os resultados
regulares e ruins em pacientes operados foram em pacientes com discos pequenos (<6tiveram
Tentativas de correlacionar achados de RM com sintomas clínicos
têm sido feitas. Em 33 pacientes nos quais a hérnia de disco foi
diagnosticada clinicamente e 5 pacientes controle com dor lombar
isolada, Kikkawa et al.42 realizaram RM tridimensional usando um tiro
rápido de baixo ângulo com realce de gadolínio. O realce do gânglio da
raiz dorsal foi
Komori e colaboradores41 estudaram o significado do realce em
torno do próprio fragmento herniado. Os pacientes com radiculopatia
foram submetidos a RM inicial e de acompanhamento com gadolínio
para correlacionar a melhora clínica com o grau de realce. Pacientes
com diminuição acentuada do tamanho da hérnia apresentaram boa
resolução clínica. sua resolução foi mais significativa na “migração”-
discos tipo, que se aproximavam dos discos sequestrados de acordo
com a descrição dos autores. A diminuição do tamanho do fragmento
foi associada a um aumento gradual da área de realce em 17 das 22
hérnias de disco sequestradas, todas com melhora da dor radicular.
Cinco casos de discos sequestrados sem realce ou diminuição de
tamanho mm). um resultado clínico ruim. O realce foi menos
acentuado nas hérnias extrudadas versus hérnias sequestradas; no
entanto, as hérnias que mostraram realce tiveram um curso clínico
significativamente melhor. A partir desses dados, Komori et al.41
recomendaram esse teste como ferramenta prognóstica na orientação
do tratamento de pacientes com hérnia de disco extrusada ou
sequestrada.

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848 DOENÇA DO DISCO TORÁCICA E LOMBAR

De interesse mais recente é a influência da postura na aparência seqüência são extremamente sensíveis e especíicos na distinção
dos discos na RM e sua relação com as estruturas neurais. Como de disco de cicatriz na maioria dos casos, e que o uso do agente de
as imagens são tradicionalmente adquiridas na posição supina, a contraste gadolínio deve ser reservado para as raras situações em
coluna não é carregada axialmente como ocorre durante as que essa distinção não pode ser feita. Estas recomendações são
atividades cotidianas. Weishaupt et al.43 realizaram ressonância apoiadas por outros.46
magnética posicional em pacientes com dor lombar ou na perna por Grane e Lindqvist45 estudaram o papel do realce de gadolínio
6 semanas que não estava respondendo ao tratamento conservador. das raízes nervosas após discectomia. Esses pesquisadores
As imagens foram obtidas em decúbito dorsal habitual e com a encontraram realce intradural (dentro da cauda equina) da raiz
postura sentada, flexibilizada e estendida. Mudanças no tamanho nervosa em 59% dos pacientes com sintomas clínicos recorrentes.
foraminal e compressão neural ocorreram com flexão e extensão. Sintomas recorrentes ocorreram, no entanto, em 84% dos pacientes
Mudanças no tamanho dos forames correlacionaram-se com o com realce focal (extradural, após a raiz nervosa ter saído da cauda
aumento dos escores de dor. Esses achados são provavelmente equina) e 86% dos pacientes com espessamento da raiz nervosa. O
mais significativos para hérnias de baixo grau (isto é, protuberâncias realce ocorreu em pacientes com e sem evidência de deslocamento
ou saliências) nas quais ainda existe um sistema de volume fixo da raiz nervosa por cicatriz ou disco. Sua descoberta indica que,
dentro do espaço discal fornecido por uma camada anular externa embora os sintomas possam se relacionar com o realce da RM, ele
nãofuncional
intacta. Achados semelhantes foram mostrados usando mielografia simples está associado a uma lesão de massa compressiva.
dinâmica.44

Em um relatório inicial sobre o uso de ressonância magnética

Ressonância Magnética na Coluna Pós-Operatória
Nem todos os pacientes respondem bem à discectomia cirúrgica.
As falhas podem estar relacionadas a vários fatores, incluindo
distúrbios psicossociais, recorrência, infecção, cirurgia de nível
errado, más indicações cirúrgicas e técnica operatória inadequada.
Queixas residuais ou recorrentes nas costas e nas pernas muitas
vezes levam os médicos a procurar exames de imagem pós-
operatórios. Radiografias simples podem mostrar alinhamento
geral, com vistas de extensão de lexão úteis na detecção de
instabilidade, espondilolistese ou colapso do espaço discal, que é
uma ocorrência frequente após discectomia em pacientes adultos.
A TC com contraste é melhor para mostrar se há osso ou tecido
mole associado ao impacto do espaço disponível para os elementos neurais.
Como modalidade de escolha para imagiologia das estruturas
neurais, a RM é frequentemente obtida. Devido ao edema, hematoma
e formação de cicatriz cirúrgica, a RM deve ser adiada até 6 meses
após a cirurgia,45 se os sintomas permitirem. O principal desafio é
diferenciar a cicatriz do novo disco. Em sequências ponderadas em
T1 padrão, essa diferenciação pode ser difícil. Nos primeiros dias
da RM, as imagens ponderadas em T2 não eram tão úteis devido
aos tempos de varredura mais longos com força magnética inadequada.46
A superioridade da RM sobre a TC para distinguir cicatriz de
disco evoluiu com a introdução do agente de contraste gadolínio;
isso é baseado em sequências ponderadas em T1 e foi demonstrado
por muitos pesquisadores. As opiniões estão mudando em relação
a esse teste como padrão-ouro. Um fragmento de disco herniado
pode eventualmente melhorar se passar tempo suficiente antes de
ser fotografado. seu realce pode levar a fragmentos discais
recorrentes ou residuais sendo interpretados como ibrose extradural
ou cicatriz. O realce da cicatriz deve ocorrer dentro de 15 minutos após asubaracnóideo
Evidências sugerem que a análise sofisticada de imagens em T2
pode suplantar a necessidade de ressonância magnética com gadolínio. coninos do espaço subaracnóideo. A compressão extradural
Barrera et al.47 compararam diferentes sequências de imagens com
e sem gadolínio. Esses investigadores documentaram 100% de
sensibilidade para detecção de cicatriz para sequências de turbo-
spin echo ponderadas em T2 (TSE) e recuperação de inversão
atenuada por líquido (FLAIR) em comparação com imagens
ponderadas em T1 com gadolínio. A especificidade foi de 94% e
92% para imagens TSE T2 e FLAIR. Barrera e colegas 47
concluiu que as imagens TSE T2 padrão adquiridas usando um
sem gadolínio, Bundschuh et al.48 estudaram 20 pacientes após
cirurgia de disco malsucedida que tinham uma forte probabilidade
de serem submetidos a nova cirurgia. Em 14 pacientes também foi
realizada TC com contraste. Os autores descobriram que fragmentos
livres de disco tinham um sinal levemente aumentado nas imagens
T1 em comparação com a cicatriz, enquanto a cicatriz e o disco
eram igualmente hiperintensos nas imagens T2. De modo geral,
Bundschuh e colaboradores48 acreditavam que a RM era pelo
menos comparável à TC com contraste na diferenciação de cicatriz de disco, conf
Em geral, os pacientes que solicitam exames de imagem
repetidos após um primeiro episódio de ciática aguda devem ser
informados sobre a dificuldade de interpretação da RM em relação à sintomatolog
Em um recente ensaio clínico randomizado de Barzouhi et al., que
comparou cirurgia e cuidados não cirúrgicos prolongados para
ciatalgia de hérnia de disco lombar, não distinguiu entre pacientes
com desfecho favorável e aqueles com desfecho desfavorável .
diagnóstico agudo de ciatalgia com padrão dermátomo de
distribuição da dor correspondente à raiz nervosa identificada na
ressonância magnética, e o caráter das hérnias foram classificados.
Repetir imagens de ressonância magnética em 1 ano mostrou hérnia
de disco em 35% dos pacientes com resultados favoráveis e em
33% dos pacientes com resultados desfavoráveis.
Mielografia
A mielografia simples anteriormente era a modalidade de imagem
de escolha na detecção de hérnias de disco. Envolve a injeção de
material de contraste intratecal para delinear os limites do espaço
injeção. e mostrar em silhueta os elementos neurais
envolvidos. É invasivo e não pode apresentar compressão além dos
causada por um disco foraminal ou extraforaminal pode ser perdida.
As vantagens da mielografia são que ela é um exame dinâmico, pois
as imagens podem ser feitas com o paciente em pé.44 A mielografia
deve ser reservada para os casos em que imagens não invasivas,
como TC ou RM, não são diagnósticas, são ambíguas ou são
contraindicadas. Atualmente, a mielografia é raramente usada para
o trabalho de rotina de hérnias de disco. Quando usado, geralmente
é seguido por uma tomografia computadorizada.

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Tomografia Computadorizada
Antes do advento da RM, a TC era a modalidade de imagem de
escolha para avaliação de hérnias de disco. Usando técnicas de
imagem óssea e de tecido mole, as hérnias podem ser detectadas
em várias regiões independentes da cavidade dural. Demonstrou-
se uma precisão de 93% na previsão de achados cirúrgicos na
discectomia. A TC também pode ser realizada com injeção de
contraste intratecal (mielografia por TC). Atualmente, usamos esse
teste para pacientes nos quais a RM é contraindicada ou não pode
ser obtida.
Algumas hérnias de disco podem conter gás (fenômeno de
Knuttson), observado nas imagens de TC. Mortensen e colegas 50
relataram quatro desses casos que responderam bem à
discectomia cirúrgica. Não se sabe se o gás se forma antes ou
após a hérnia. O significado clínico do gás não é bem compreendido. de taxa de satisfação.7 Trabalho e incapacidade status foram
Ford e colaboradores51 determinaram que o gás intradiscal é
composto predominantemente por nitrogênio.
História Natural
A chave para aprimorar as habilidades de um diagnosticador
inteligente e consultor de pacientes é entender o conhecimento
disponível relacionado à história natural da doença degenerativa
do disco lombar. A história natural exata das hérnias de disco
lombar é variável e incompletamente compreendida. Algumas
investigações de história natural bem executadas estão
disponíveis. Alguns estudos são de pacientes tratados por vários
métodos não operatórios. Outros representam o braço não
operatório de estudos comparativos operatórios versus não operatórios.
procura de tratamento, os resultados do tratamento não cirúrgico
Em um estudo retrospectivo amplamente citado, Saal e Saal5
encontraram um resultado de 90% bom ou excelente em pacientes
tratados não-operatoriamente para uma hérnia de disco lombar
diagnosticada por exame clínico e TC. Os critérios de inclusão
foram rigorosos, incluindo pacientes com teste SLR positivo em
60 graus ou menos, dor na perna maior que dor nas costas e
evidência eletromiográfica de radiculopatia. Dos pacientes, 92%
retornaram ao trabalho. O tratamento não operatório consistiu em
fisioterapia agressiva e educação escolar posterior. Um possível
fator de confusão é que muitos pacientes foram encaminhados
para uma segunda opinião em relação ao tratamento cirúrgico
versus não cirúrgico porque estavam ansiosos para evitar a
cirurgia. Isso pode ter introduzido um erro de viés de pré-seleção
porque os autores do estudo não eram cirurgiões. A preocupação
foi levantada sobre a eventual formação de ibrose com o
tratamento não cirúrgico de hérnias de disco. Em um estudo de
RM de acompanhamento,6 os mesmos investigadores não
documentaram risco aumentado de ibrose perineural ou aderências com
superior.
tratamento
Outros autores relataram resultados mais modestos. No braço
não operatório do estudo randomizado clássico de Weber10, o
resultado a longo prazo das hérnias discais lombares foi
observado em 49 pacientes. Os critérios de inclusão foram sinais
e sintomas clínicos de radiculopatia L5 ou S1, além de evidência
mielográfica de compressão da raiz nervosa. O tratamento incluiu
repouso no leito em tempo integral por 1 semana, seguido de
repouso parcial no leito na segunda semana e instrução na escola
de volta como paciente internado. Em 1 ano, 33% tiveram bons resultados,
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Capítulo 47 Hérnias de Disco Lombar 849
um resultado ruim. Em 4 anos, bons resultados foram relatados
em 51%, resultados regulares foram relatados em 39% e resultados
ruins ou ruins foram relatados em 10%. Como o sistema
hierárquico é um pouco diferente daquele usado por Saal e Saal,5
uma comparação direta dos estudos é difícil. Se os bons e bons
resultados de Weber forem equiparados aos excelentes e bons
resultados de Saal, uma taxa de sucesso de 89% alcançada no
primeiro aos 4 anos pode ser considerada comparável aos 90% VI
de sucesso do segundo. Muitos dos pacientes de Saal e Saal
acabaram abandonando o estudo e foram submetidos à
discectomia cirúrgica; assim, sua taxa de sucesso de 90% pode representar uma
Em outro braço não cirúrgico de um estudo comparativo, os
resultados de acompanhamento de 10 anos do estudo prospectivo
Maine Lombar Spine mostraram 61% de melhora no sintoma
predominante, 40% de resolução dos sintomas lombares e 56%
comparáveis entre os grupos operatórios e não operatórios nesta
investigação. Resultados semelhantes foram relatados para a
coorte observacional do Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT).8
Em uma análise de subgrupo de dados do SPORT, pacientes
obesos, definidos como tendo um índice de massa corporal (IMC)
maior ou igual a 30 kg/m2
do tratamento
, apresentaram
cirúrgico
menor
e nãobenefício
cirúrgico.clínico
Mais
importante, o benefício da cirurgia sobre o tratamento não
operatório não foi afetado pelo IMC.52 McGuire et al. encontraram
um efeito maior do tratamento cirúrgico para pacientes altamente
obesos principalmente devido aos maus resultados do manejo
não cirúrgico.53 Rihn et al., em uma análise dos dados SPORT
tratados, descobriram que a duração dos sintomas afetou os
resultados após o tratamento do disco lombar hérnia.54 Para
pacientes com sintomas presentes por mais de 6 meses antes da
foram estatisticamente piores do que aqueles com duração dos
sintomas inferior a 6 meses.
Métodos de tratamento não cirúrgico
Fisioterapia
O repouso no leito deve ser limitado a não mais que 2 a 3 dias.55
Períodos maiores de inatividade podem potencializar incapacidade
prolongada e dor contínua ou aumentada. A terapia por exercícios
e a reabilitação física devem ser incluídas nos cuidados não
cirúrgicos de hérnia de disco. Os objetivos do tratamento são
restaurar a força, a flexibilidade e a função que foram perdidas
secundariamente à dor, imobilização e espasmo. Deve ser
fornecida educação postural para evitar atividades que possam
aumentar a pressão intradiscal ou a tensão neuromeníngea, ou ambas.
Vários regimes têm sido defendidos, nenhum claramente
Em nossa
não cirúrgico.
prática, a prescrição fisioterapêutica
geralmente inclui treinamento de estabilização do tronco;
alongamento e fortalecimento da musculatura paravertebral; e um
foco em glúteos, cordas de presunto e exercícios abdominais.
Esses músculos são importantes na estabilização estática e dinâmica da coluna
Alguns autores sugerem concentração em manobras de flexão ou
extensão. Em nossa experiência, porém, é difícil prever se um ou
ambos os movimentos agravariam a dor ou ajudariam. É melhor
deixar provisões para concentração de lexion ou extensão, às
vezes
combinadas
49% tiveram umcom merdasregular
resultado laterais.
e 18% tiveram
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850 DOENÇA DO DISCO TORÁCICA E LOMBAR
à avaliação do terapeuta porque o terapeuta pode avaliar ativamente
o que está provocando a dor. Artrite facetária concomitante,
degeneração dolorosa do disco e dor muscular podem influenciar
os padrões de dor e os movimentos agravantes.
As modalidades adjuvantes podem ajudar a aliviar alguns
sintomas associados. Essas modalidades incluem tratamento com
ultra-som, estimulação elétrica e massagem. Estes podem ser úteis
no alívio sintomático de curto prazo da dor nas costas. A tração
também é comumente prescrita. Teoricamente, pode diminuir a
pressão intradiscal, aumentar as dimensões foraminal e
possivelmente aliviar a dor radicular secundária à hérnia de
disco.56 O papel da manipulação quiroprática é controverso.
Embora alguns pacientes acreditem que as manipulações tenham
“invertido” a hérnia, não há evidências que sustentem a capacidade
da manipulação quiroprática de alterar a morfologia normal ou
patológica do disco.57
Tratamento Farmacológico
Os medicamentos podem ser úteis para diminuir os sintomas
relacionados ao disco. Como uma reação inflamatória local ou
sistêmica pode participar da geração de dor, acredita-se que os
agentes anti-inflamatórios sejam benéficos. Os anti-inflamatórios
não esteroides (AINEs) são agentes de primeira linha. Inúmeras
opções estão atualmente disponíveis, incluindo inibidores da
ciclooxigenase-2. Ao prescrever AINEs, várias questões importantes
devem ser consideradas. Os medicamentos podem ter efeitos
colaterais. Uma história de sangramento gastrintestinal ou úlceras
pépticas pode ser uma contraindicação ao uso de AINEs. Embora
esse risco seja reduzido com agentes ciclooxigenase-2, não é nulo,
e o paciente deve ser alertado sobre a possibilidade. Além dos
AINEs, outros sistemas, como os rins e o fígado, podem ser
afetados negativamente.
No cenário agudo, a dor nas costas e radicular pode ser grave.
O uso de narcóticos a curto prazo, como uma dose única de um
analgésico derivado da morfina, pode ser útil. Os narcóticos não
devem ser prescritos ou administrados de forma prolongada; eles
devem ser preferencialmente limitados a um curso de 2 a 3 dias.
Também no cenário agudo, um regime de dosagem de esteróides
orais pode ser útil para diminuir a dor gerada pela inflamação da
irritação da raiz nervosa. Em um estudo randomizado, duplo-cego,
controlado por placebo de pacientes com ciática aguda devido a
hérnia de disco, Goldberg et al. demonstraram que uma dose
cônica de 15 dias de prednisona oral, em comparação com placebo,
resultou em melhora funcional estatisticamente significativa,
embora modesta, sem melhora na dor.58
Os chamados relaxantes musculares são frequentemente prescritos. acordo com outros estudos, o sucesso clínico não foi relacionado
Embora o nome da classe de medicamentos implique um efeito
muscular direto, esses medicamentos têm efeitos sedativos mais significativos.
Medicamentos como diazepam e metocarbamol devem ser usados
com moderação. Medicamentos verdadeiramente antiespasmódicos,
como baclofeno ou ciclobenzaprina, podem ter um efeito mais
direto nos espasmos musculares.
Injeções seletivas de esteróides transforaminal podem produzir
alívio sintomático em muitos pacientes. Em nosso protocolo de
tratamento, as injeções são oferecidas a pacientes que falharam
nas medidas não invasivas, mas que não estão interessados ou
não são bons candidatos à discectomia. Em pacientes com mais de um grupo Maine Lombar Spine Study publicou
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nível de herniação, a injeção seletiva da raiz nervosa pode ser útil
para determinar o nível sintomático. Dito isso, uma eficácia
semelhante no alívio da dor entre a injeção epidural de esteroides
guiada por luoroscopia e a injeção de anestésico local foi
demonstrada em um recente estudo duplo-cego, randomizado e
controlado.59
Em uma série prospectiva apresentada como um estudo de
história natural, Bush e colaboradores60 relataram os resultados
de 159 pacientes com hérnias de disco confirmadas por TC tratados
com injeções peridural de esteroides. Embora 91% tenham evitado
a cirurgia, isso ressalta um problema gritante dos chamados
estudos de história natural em que um tratamento intervencionista
foi usado. Embora seus efeitos bioquímicos exatos ainda estejam
sendo elucidados, as injeções de esteróides podem ser eficazes
para “evitar” a cirurgia. Em uma análise dos dados do SPORT,
Radcliff et al. observaram que uma porcentagem maior de pacientes
randomizados para cirurgia que posteriormente receberam injeção
de esteroide epidural mudou para o grupo de tratamento não
cirúrgico (41%) em comparação com pacientes randomizados para
cirurgia que não receberam injeção esteroide epidural (12%) .
concluíram que isso é confundido pelo maior desejo basal de evitar
a cirurgia no grupo de pacientes que receberam injeções epidurais de esteróides
Com o TNF-ÿ sendo considerado um contribuinte significativo
para os sintomas radiculares associados à hérnia de disco lombar,62
atenção recente tem sido dada ao fornecimento de anti-TNF-ÿ
medicamentos no espaço peridural. Freeman et al conduziram um
ensaio clínico de fase IIa multicêntrico, randomizado, duplo-cego e
controlado por placebo para examinar a eficácia do etanercept, um
inibidor de TNF-ÿ, injetado por via transforaminal para tratar hérnia
de disco sintomática.63 Comparado ao placebo, o etanercept foi
encontrado seguro e eficaz no fornecimento de alívio terapêutico
significativo para pacientes com ciática. Quando comparado à
injeção peridural de dexamtasona, o etanercept mostrou eficácia
clínica semelhante na redução da dor nas costas e nas pernas,
sem diferença signiicativa entre as duas medicações . ação como
anti-inflamatório e analgésico,65 embora isso permaneça
controverso.
Em um estudo retrospectivo bem delineado, Wang e colegas66
estudaram 69 pacientes que falharam no tratamento não cirúrgico
(ou, mais precisamente, não invasivo) e solicitaram cirurgia como
tratamento. Em vez disso, cada paciente foi aconselhado a se
submeter a uma ou mais injeções de esteróides transforaminal no
nível da raiz afetada. Dos pacientes, 77% tiveram resolução clínica
e não foram operados em um seguimento médio de 1,5 anos. De
ao tamanho do disco, porcentagem de comprometimento do canal
ou grau de fraqueza motora. A partir desses achados, injeções
seletivas de esteróides nas raízes nervosas parecem produzir pelo
menos alívio a curto prazo dos sintomas radiculares de uma hérnia de disco.
Tratamento cirúrgico versus tratamento não-operatório
Os resultados do tratamento cirúrgico e não cirúrgico para hérnias
de disco sintomáticas foram comparados em vários estudos. O
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Resultados de 1 ano e 5 anos de uma comparação contínua de
pacientes tratados cirurgicamente e não cirurgicamente.1,67 Mais
de 500 pacientes foram incluídos no estudo observacional
prospectivo sem critérios clínicos ou radiográficos rigorosos,
exceto para ciática relacionada ao disco tratada com pelo menos 2
semanas de cuidados não operatórios dentro de 2 meses após o
início. A decisão de se submeter à cirurgia foi determinada
individualmente e não foi randomizada. No seguimento de 1 ano, os
pacientes tratados cirurgicamente eram menos sintomáticos do que
os pacientes do grupo não cirúrgico, apesar do primeiro ser mais
sintomático na apresentação inicial. O alívio da dor nas costas ou
nas pernas foi relatado por 71% dos pacientes operados em
comparação com 43% do grupo não cirúrgico. Altos níveis de
satisfação e melhor qualidade de vida foram documentados para o
grupo operatório. Para o grupo de Acidentes de Trabalho, não
houve diferença no tempo de retorno ao trabalho entre os grupos
operativos e não operativos. Uma crítica ao estudo é a taxa de
desgaste substancial, com 24% dos pacientes indisponíveis para acompanhamento final.
Em 1 ano, bons resultados foram relatados em 33% do grupo
No relatório de resultados de 5 anos, 70% dos pacientes
cirúrgicos relataram melhora da dor nas costas ou nas pernas,
enquanto 56% dos pacientes tratados sem cirurgia relataram
melhora . em ambos os grupos sem diferença no retorno ao trabalho
no seguimento final. Reoperações foram realizadas em 20% dos
pacientes operados; 16% dos pacientes tratados inicialmente de
forma não cirúrgica foram operados. Os autores observaram que os
benefícios da cirurgia versus tratamento não cirúrgico foram maiores
na parte inicial do estudo, nos primeiros 2 anos, e que no seguimento
final essas vantagens foram menos aparentes.
Mais recentemente, o Maine Lombar Spine Study Group publicou
seus resultados de acompanhamento de 10 anos.7 Dos pacientes
elegíveis inicialmente inscritos, os dados estavam disponíveis para
85% dos pacientes tratados cirurgicamente e 82% dos pacientes
tratados sem cirurgia. Uma porcentagem significativamente maior
de pacientes cirúrgicos relatou alívio da dor lombar e nas pernas do
que os pacientes tratados sem cirurgia. Da mesma forma, os
pacientes cirúrgicos exibiram melhor função e satisfação em
comparação com os pacientes não cirúrgicos. No entanto, a melhora
nos sintomas dominantes foi relatada para ambos os grupos de
tratamento. Trabalho e status de deficiência foram semelhantes para ambos
Embora
A investigação SPORT de 2006 foi desenhada para ser um
estudo rigoroso, randomizado, prospectivo e controlado.8,9,68 Em
sua execução, houve uma alta taxa de cruzamento entre grupos
operatórios e não operatórios e uma parcela substancial de
pacientes não dispostos a ser randomizado, resultando em um
grande grupo observacional. Os braços randomizados e
observacionais da investigação relataram melhora na dor corporal,
função física e pontuações do Índice de Incapacidade de Oswestry
(ODI), independentemente da intervenção. No braço randomizado
do estudo, as diferenças entre os grupos favoreceram a intervenção
cirúrgica, mas essas diferenças não alcançaram significância
estatística na análise de intenção de tratar. Com as diiculdades
encontradas com a não adesão aos tratamentos designados (ou
seja, cruzamento), a análise de intenção de tratar pode não refletir
os verdadeiros resultados. Em uma análise como tratado, o
tratamento cirúrgico mostrou resultados estatisticamente superiores operatória pode ser considerada um cuidado conservador, desde
em comparação com o tratamento não operatório. Resultados semelhantes
queforam encontrados
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Capítulo 47 Hérnias de Disco Lombar 851
do ESPORTE. Esses resultados provaram ser duráveis, pois houve
pouca ou nenhuma degradação dos resultados tanto no grupo não
cirúrgico quanto no grupo cirúrgico em relatórios de
acompanhamento de 8 anos.69 Com a análise ajustada para o
tratamento recebido, os pacientes operados ainda mantiveram
melhora clinicamente significativa em todos os desfechos primários
em comparação com o grupo não operatório, como foi relatado em
momentos de acompanhamento anteriores. VI
O trabalho clássico de Weber10 relatou resultados semelhantes
a esses achados. Conforme discutido brevemente na seção anterior
sobre história natural, Weber10 comparou cirurgia versus cuidados
não operatórios em um estudo prospectivo randomizado. havia três
grupos de estudo: um grupo “necessitou de cirurgia”; outro não
apresentou indicação de cirurgia; e o terceiro foi o grupo
“indecisos”, no qual não ficou claro se a cirurgia seria benéfica.
Apenas o terceiro grupo foi aleatoriamente designado para
tratamento cirúrgico ou não cirúrgico.
não cirúrgico versus 66% no grupo cirúrgico; em 4 anos, 51%
versus 66%; e em 10 anos, 55% versus 57%. Esses achados
mostram que os resultados do tratamento operatório e não
operatório parecem convergir com o tempo, sendo quase os
mesmos em 10 anos, e que os benefícios da cirurgia são precoces.
Os resultados de 5 e 10 anos do estudo do Maine são semelhantes,
embora os números maiores do estudo do Maine tenham alcançado significância e
Ambos os estudos são regulados pelo viés de seleção de pacientes.
Weber atribuiu aleatoriamente apenas pacientes no grupo “incerto”,
enquanto o grupo Maine não teve critérios específicos e incluiu
pacientes de acordo com a prática habitual de cada médico investigador.
Alaranta et al.70 também compararam prospectivamente
pacientes operados versus não operados. Ao contrário de outros
estudos semelhantes, o grupo não operatório foi subdividido em
casos com e sem evidência mielográfica de compressão da raiz
nervosa, enquanto todos os pacientes operados apresentaram
mielograma positivo. No seguimento de 1 ano, 91% dos pacientes
operados e 82% dos pacientes tratados sem cirurgia com
mielogramas positivos melhoraram os níveis de dor. Apenas 51%
dos pacientes tratados sem cirurgia com mielogramas negativos
tiveram melhora. Esses dados sugerem que existe uma história
natural distintamente pior para pacientes com ciática e nenhuma evidência de comp
os grupos.
não especificado pelos investigadores, este grupo
provavelmente representa ciática de origem extraespinhal ou não
relacionada ao disco. Em um estudo complementar publicado pelos
mesmos autores, eles identificaram ainda mais esse grupo como
tendo uma alta incidência de dor generalizada (por exemplo, dores
de cabeça occipitais concomitantes), trabalhos mais extenuantes fisicamente e lim
seu estudo poderia apontar para uma preponderância de fatores
psicossociais e comportamentais envolvidos na perpetuação do
complexo de sintomas.
Tratamento Operatório
Indicações
Uma indicação absoluta para discectomia lombar é um déficit
neurológico progressivo. Nessa circunstância, a intervenção
não existam no braço observacional
contraindicações médicas. Déficit neurológico progressivo
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852 DOENÇA DO DISCO TORÁCICA E LOMBAR
é mais comumente associada à síndrome da cauda equina e será discutida
com mais detalhes posteriormente. As indicações relativas para discectomia
variam entre cirurgiões e pacientes. A discectomia, em suas diversas formas
e formas, pode produzir alívio sintomático em pacientes adequadamente
selecionados. É obrigação do cirurgião identificar os pacientes nos quais os
benefícios antecipados superam os riscos decorrentes da cirurgia.
Um pré-requisito é a identificação radiológica de patologia compressiva
que esteja de acordo com os sinais e sintomas físicos do paciente. Um
paciente com um grande nível de L4-L5 que apresenta dor na perna que
irradia para o dorso do pé, fraqueza na dorsiflexão do dedo do pé, diminuição
da sensação no primeiro espaço dorsal dorsal e um SLR ipsilateral e
contralateral distintamente positivo é um candidato ideal após falha do
tratamento não cirúrgico apropriado. Nessa situação “ideal”, os achados
clínicos e radiológicos apontam para a compressão da raiz nervosa de L5.
Para idealizar ainda mais a apresentação, o paciente tem um forte desejo de
voltar ao trabalho; não está envolvido em litígios, deficiências ou questões
trabalhistas; e não tem problemas psicológicos. No entanto, questões
importantes permanecem sem resposta, mesmo nesses casos, incluindo o
momento cirúrgico ideal, o método de excisão do disco e o protocolo de
reabilitação pós-operatória.
Apenas alguns pacientes correspondem a essas descrições de livros didáticos.
A maioria dos pacientes carece de uma ou mais pistas diagnósticas de
suporte, tornando mais difícil apoiar a decisão de operar. essa situação não
representa uma contraindicação para a cirurgia, no entanto, porque muitas
séries publicadas mostram taxas de sucesso de aproximadamente 85% em
grupos de pacientes com menores porcentagens de achados motores e
sensoriais objetivos.3,38,67,72–79
A pequena chance de alívio da dor nas costas em relação à dor na perna com
discectomia que os cirurgiões obrigatoriamente confessam a seus pacientes
também é provavelmente uma subestimação porque a maioria das séries
documenta pelo menos melhorias modestas na dor nas costas. Cabe aos
médicos discutir as vantagens, desvantagens, riscos, alternativas e resultados
esperados estimados com os pacientes.
Técnicas disponíveis
Existe uma vasta gama de técnicas para o tratamento cirúrgico de hérnia de
disco.80–85 A discectomia aberta padrão é a abordagem cirúrgica mais
comum.72,77,86,87 Ela envolve planejamento cuidadoso da incisão,
laminotomia ou laminectomia parcial para fornecer visualização adequada do
patologia, retração suave dos elementos neurais e excisão direta da hérnia.
Como adjuvante da discectomia aberta, alguns cirurgiões defendem o uso de
um microscópio para melhor visualização e minimização do tamanho da
incisão.31,79,83,88,89 A vantagem do microscópio é a capacidade do cirurgião
e do campo operatório igualmente através de uma ferida cirúrgica menor.
Alternativas às técnicas interlaminares foram desenvolvidas para a
excisão de hérnias discais laterais foraminais e extraforaminais, que envolvem
exposições entre os processos transversos e laterais à pars interarticularis.14,89
Embora alguns cirurgiões tenham defendido a adição de fusão,76,90 esta
prática é impopular.81 Os defensores sustentam que a fusão diminui
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a chance de reherniação; entretanto, apenas uma discectomia completa com
reconstrução intersomática pode eliminar esse risco.
Efeitos a longo prazo, como uma degeneração do segmento adjacente e as
taxas adicionais de morbidade e complicações, são desvantagens
potenciais.76,81,90,91
Com o aumento do interesse em incisões menores e cirurgias minimamente
invasivas, vários métodos de tratamento percutâneo foram desenvolvidos.
Alguns métodos envolvem a colocação de um dispositivo de corte intradiscal
para descomprimir o espaço do disco para retrair o fragmento herniado.92–
95 Outros métodos envolvem técnicas percutâneas de visualização direta
dos elementos neurais e do disco usando um endoscópio.80,96 Digestão
química do disco (ou seja, , quimionucleólise) tinha desfrutado de popularidade
no passado. No entanto, complicações relacionadas à enzima e resultados
inferiores à discectomia aberta limitaram a popularidade contínua nos Estados
Unidos.92,97,98
A reparação do anel ibroso após discectomia lombar é uma tecnologia
emergente, com várias técnicas e dispositivos introduzidos nos últimos anos.
aqui permanece uma escassez de estudos publicados sobre os resultados
clínicos de dispositivos mais novos, embora os dados estejam disponíveis.
Em um estudo randomizado prospectivo publicado, uma técnica de reparo
anular não mostrou benefício estatisticamente significativo nos sintomas do
paciente, mas reduziu a necessidade de cirurgia subsequente.99
Discectomia Simples Aberta
Cronometragem
Existe discordância quanto ao momento ideal para a cirurgia. A questão é
por quanto tempo os cuidados não operatórios devem ser continuados (sem
melhora) antes que os resultados da cirurgia sejam afetados negativamente?
Dito de outra forma, em pacientes que não estão respondendo a medidas não
operatórias, quando a cirurgia deve ser realizada? Na avaliação dos resultados
cirúrgicos atualmente disponíveis, esse intervalo pode ser de 2 a 16 meses.
A clara exceção ao adiamento da cirurgia é um paciente que está apresentando
um déficit neurológico progressivo ou síndrome da cauda equina.
Rotheorl et al.33 estratificaram os pacientes tratados cirurgicamente de
acordo com o tempo desde a apresentação até a cirurgia.
Pacientes com duração dos sintomas de mais de 2 meses tiveram um
resultado estatisticamente significativamente pior do que pacientes operados
em 2 meses. aqui não houve diferença se a cirurgia foi realizada dentro de 1
ou 2 meses. Da mesma forma, Hurme e Alaranta12 encontraram os melhores
resultados em pacientes operados em até 2 meses do início da ciatalgia
incapacitante. Nygaard e colegas32 relataram piores resultados em pacientes
com dor na perna por 8 meses ou mais; Jansson et al.36 encontraram
resultados semelhantes em sua análise dos dados do registro sueco, que
incluiu mais de 27.000 pacientes. Sorensen et al.34 descobriram que a
duração dos sintomas maior que 16 meses foi preditiva de maus resultados,
mas isso foi altamente influenciado pela personalidade do paciente e fatores
sociais. A disparidade entre esses achados é difícil de explicar. Faltam dados
prospectivos randomizados comparando cirurgia precoce versus tardia. Em
nossa prática, a cirurgia é realizada dentro de 6 meses a partir do início dos
sintomas se os cuidados não cirúrgicos falharem. ele mensagem importante
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Capítulo 47 Hérnias de Disco Lombar 853

é que não há urgência para realizar a cirurgia. As raízes nervosas, processos são marcados e as regiões interespinhosas são
em comparação com a medula espinhal, são bastante resistentes. contadas do sacro para cima. O espaço interespinhoso alvo pode
Outros fatores podem influenciar o tempo até a cirurgia. Ito et ser indicado com um marcador ou riscado na pele usando uma
al.40 descobriram que pacientes com hérnias não contidas foram agulha estéril de calibre 25 após preparação da pele com álcool.
operados muito mais cedo do que pacientes com hérnias contidas. Se o paciente for anormalmente grande e os pontos de referência
Especificamente, 56% dos pacientes com hérnias não contidas e não puderem ser palpados, uma radiografia pode ser feita para
21% dos pacientes com hérnias contidas foram operados em 1 determinar o nível de incisão da pele antes da preparação. A região
mês. sua descoberta não foi correlacionada com os resultados, lombar é então preparada e coberta. É feita uma incisão cutânea VI
mas foi mais influenciada pela gravidade dos sintomas. A cirurgia na linha média de 3 a 5 cm, que pode ser estendida, se necessário, em pacientes o
precoce não parece afetar a taxa de recuperação neurológica; O tecido subcutâneo é dissecado até o nível da fáscia lombar.
melhorias objetivas nos déficits motores e sensoriais não parecem Os processos espinhosos são palpados na linha média. A fáscia
se correlacionar com o alívio sintomático e as taxas gerais de lombar profunda é incisada, no lado da hérnia, adjacente ao
sucesso.100 processo espinhoso. A incisão fascial abrange os processos
espinhosos dos segmentos adjacentes. Uma radiografia lateral
intraoperatória deve ser obtida neste momento para confirmar o
Técnica nível correto. Um marcador, seja uma pinça Kocher ou uma agulha
A anestesia geral endotraqueal é induzida. Alternativamente, a espinhal, pode ser colocado ao longo dos ligamentos
raquianestesia pode ser usada. O paciente é cuidadosamente interespinhosos. Na radiografia, o marcador deve apontar para o
enrolado em decúbito ventral. Uma armação Andrews pode ser espaço do disco operatório. Deve ter um ângulo superior em linha
anexada a uma mesa de operação regular para facilitar a posição com o espaço do processo interespinhoso.
ajoelhada em decúbito ventral. Estruturas de coluna especiais, Os músculos paraespinhais são elevados subperiostealmente
como o acessório de sling para a mesa Jackson (OSI) (Mizuho OSI, da face lateral dos processos espinhosos usando eletrocautério.
Union City, CA), podem ser usadas. Esses quadros permitem que Geralmente é necessário expor apenas as faces superior e inferior
a flexão do quadril produza alguma flexão da coluna lombar, que alarga dos
o espaço
segmentos
interlaminar
adjacentes.
(Fig. Na junção do processo espinhoso e
47.11). A posição ajoelhada também permite que o abdome fique da lâmina, a dissecção romba é realizada lateralmente ao longo do
livre, o que ajuda indiretamente a reduzir a pressão venosa espaço interlaminar usando um grande elevador Cobb. Toma-se
peridural e a reduzir a perda sanguínea intraoperatória. Um cuidado para expor, mas não violar, a articulação facetária.
conjunto de almofadas de quadril é colocado distalmente à crista ilíaca ântero-superior.
Um afastador de Taylor é posicionado para manter a exposição
Acolchoamento adequado protege contra lesão do nervo cutâneo do espaço interlaminar. A ponta do afastador é inserida lateralmente
femoral lateral. As coxas podem flexionar no quadril, com os à articulação facetária e o instrumento é alavancado lateralmente.
joelhos apoiados na tipoia. A tipoia deve ser posicionada Um rolo de gaze é enrolado sob o pé do cirurgião e amarrado ao
suficientemente baixa para permitir a flexão adequada do quadril e cabo do retrator de Taylor. A alavancagem apropriada do pé
do joelho e é acolchoada com almofadas e almofadas de gel. Uma mantém sua posição. Alternativamente, vários pequenos sistemas
almofada é colocada entre os joelhos e os maléolos mediais para de retração podem ser usados. A hemostasia meticulosa é
evitar a necrose por pressão. O coxim transverso do tórax é colocado logo
conseguida
acima docom
processo
um eletrocautério
xifóide. bipolar. Músculo posterior
Com qualquer uma das mesas, os braços são colocados na estranho e tecidos moles que prejudicam a visão devem ser
posição 90-90 com os túneis cubital protegidos. As vantagens da removidos usando uma cureta grande e pinça. Os ligamentos
mesa de Jackson incluem que ela permite uma volta de um passo interespinhosos não devem ser rompidos.
para a posição prona (evitando o segundo passo de puxar as Uma cureta de tamanho médio é usada para destacar o
nádegas do paciente para as almofadas posteriores com a armação ligamento lavum da face inferior da lâmina superior (Fig.
de Andrews) e sua radiolucência completa. A desvantagem é que 47.12). Como o ligamento se insere ao longo da face anterior da
a mesa não pode ser girada para longe do cirurgião para permitir lâmina, a cureta precisa ser introduzida em um ângulo com a
uma melhor visualização pelo assistente. Com o paciente seguro, colher voltada para a região cefálica. O instrumento é trabalhado
os aspectos superiores das cristas são palpados e marcados; isso de um lado para o outro para liberar todas as camadas do
geralmente corresponde ao nível do espaço do disco L4–L5 ou ao ligamento. Em alguns casos, é difícil liberar completamente o
intervalo do processo interespinhoso L3–L4. ele na linha média espinhoso
ligamento lavum sem remover uma porção do ligamento inferior.

mesa espinhal Jackson

FIGO. 47.11 A mesa Jackson (OSI) pode ser usada para colocar o paciente em posição ajoelhada,
aumentando o espaço lombar interlaminar enquanto permite que o abdome fique livre.

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854 DOENÇA DO DISCO TORÁCICA E LOMBAR
FIGO. 47.12 O ligamento é liberado da face inferior da lâmina superior. O
copo da cureta deve ficar de costas para o saco dural para evitar lesões ou
rasgos inadvertidos.
FIGO. 47.13 Em alguns casos, principalmente acima do nível L5-S1, uma
pequena porção da lâmina deve ser removida para liberar totalmente o ligamento lavum.
hemilamina (Fig. 47.13). A ressecção óssea pode ser reduzida
ao mínimo, mas não deve ser evitada se comprometer a
exposição da cauda equina e da raiz nervosa.
Depois que o ligamento é liberado superiormente, uma
sonda angulada, como um elevador de Woodson, pode ser
inserida bem profundamente ao ligamento lavum (o ligamento amarelo).
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elevador é posicionado ao longo da periferia perto do osso. Um
bisturi de lâmina nº 15 de cabo longo é cuidadosamente usado
para incisar o lavum diretamente no topo do elevador de
Woodson, que protege o saco dural profundamente a ele, que
muitas vezes pode ser deslocado posteriormente por uma
grande hérnia de disco. A lâmina não deve ser inserida
profundamente ao ligamento ou ao elevador. Se existirem
preocupações, o ligamento lavum deve ser incisado camada
por camada com passagens consecutivas da lâmina até que o
elevador de Woodson apareça; isto continua ao longo da
periferia da janela interlaminar. Opcionalmente, o aspecto
medial do ligamento lavum pode ser fixado e o ligamento pode
ser aberto. Ao término da discectomia, o colo pode ser
recolocado para atuar como barreira contra aderências epidurais.
Com o ligamento retraído ou removido, a gordura epidural é
visualizada. Em alguns casos, a camada de gordura diminuiu
de uma raiz nervosa deslocada ou inlamada. Se presente, a
gordura epidural é removida da dura-máter com um elevador
Penield nº 4. O foco desta manobra é identificar o aspecto
lateral da raiz nervosa de saída e cauda equina. Os vasos
epidurais são coagulados usando cautério bipolar irrigador, conforme neces
Uma facetectomia medial muitas vezes deve ser realizada
para visualizar adequadamente a raiz nervosa. Uma pinça
Kerrison de 3 mm ou 4 mm pode ser usada em sentido inverso
para ressecar o aspecto medial da articulação facetária. A
ressecção excessiva deve ser evitada porque a integridade da
faceta e da pars interarticularis é crucial para manter a
estabilidade. É aconselhável proteger a dura subjacente
apontando a pinça de Kerrison na direção da raiz nervosa de
saída. O ponto final da ressecção é a visualização adequada do
ombro da raiz nervosa descendente adjacente à borda medial do pedículo.
Antes da discectomia, uma sonda de ponta romba é passada
ao longo da raiz e fora do forame para avaliar a quantidade de
espaço disponível. Usando um elevador Penield nº 4, a raiz
nervosa é mobilizada medialmente. sua mobilização pode ser
facilitada com o uso do cautério bipolar para lisar as aderências
entre a dura-máter e o disco posterior. A retração medial da
raiz nervosa mostra o anel posterior ou o fragmento herniado,
ou ambos. Um afastador de raiz nervosa é usado para manter a retração (Fig
O fragmento de disco pode ser extirpado usando o elevador
Penield para garantir que esteja livre de aderências durais.
Com a visualização clara do fragmento e sua distinção dos
elementos neurais, uma pinça hipofisária pode ser usada para explantá-lo.
Se o fragmento for extrudado ou sequestrado, muitas vezes
pode-se identificar uma laceração no ânulo póstero-lateral ou
central. Se a hérnia for subligamentar, um bisturi de lâmina nº
15 pode ser usado para criar uma pequena anulotomia para
obter acesso ao material nuclear herniado. Uma pinça hipofisária
pode ser cuidadosamente inserida no defeito anular para
remover o disco fragmentado.
Deve-se ter cuidado ao remover uma hérnia de disco axilar.
O fragmento é facilmente visualizado, levando o cirurgião a
proceder diretamente à excisão com a pinça hipofisária. A
remoção de grandes fragmentos que se estendem profundamente
à cauda equina e à raiz nervosa pode levar ao sangramento
excessivo das anastomoses transversais das veias epidurais
na região axilar. É preferível retrair a raiz medialmente e remover
o fragmento
ele Woodson
por uma abordagem lateral, se possível.
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FIGO. 47.14 Um afastador de raiz nervosa é usado para retrair suavemente a raiz
nervosa descendente e a cauda equina em direção à linha média para visualizar
o espaço discal e a hérnia.
FIGO. 47.15 Após a remoção do fragmento herniado, o canal medular deve
ser sistematicamente inspecionado em busca de fragmentos remanescentes.
Um elevador Woodson é usado para garantir que o forame neural e a raiz nervosa
estejam livres. Se a raiz não estiver completamente livre, fragmentos adicionais
ou compactação podem estar presentes.
A mobilidade da raiz nervosa é avaliada usando um elevador Penield
nº 4 ou Woodson (Fig. 47.15). Após a discectomia, a raiz nervosa deve
estar livremente móvel e sem tensão ou compressão. Se não for, deve-se
suspeitar de patologia adicional. Usando um elevador Woodson, o espaço
peridural deve ser
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Capítulo 47 Hérnias de Disco Lombar 855
sistematicamente inspecionados no sentido horário, verificando o canal
ventral ao saco tecal e a permeabilidade do forame.
Um recesso lateral concomitante ou estenose foraminal de invasão óssea
é descomprimido com pinças de Kerrison.
Finalmente, o espaço do disco é irrigado com solução salina normal para
remover quaisquer fragmentos soltos remanescentes.
Se o ligamento lavum foi poupado, ele pode ser substituído
frouxamente. A colocação de gordura sobre a dura-máter não melhora os VI
resultados clínicos, mas facilita a reexploração e teoricamente impede
que as aderências inibam o movimento normal da neuromenina.101,102 A
ferida é abundantemente irrigada. A hemostasia epidural adequada é
assegurada antes do fechamento. Na maioria dos casos, um dreno não é
necessário. Todos os afastadores são removidos e a fáscia lombar
profunda é aproximada com sutura absorvível nº 1 interrompida. A camada
subcutânea é fechada em duas camadas, e a pele é aproximada com um
ponto subcuticular ou grampos. A ferida é limpa e um curativo estéril é
aplicado.
Cuidados Pós-operatórios e Reabilitação
Após uma discectomia aberta simples não complicada, o paciente recebe
alta no 1º ou 2º dia pós-operatório. A discectomia ambulatorial pode ser
realizada em pacientes selecionados com planejamento pré-cirúrgico
adequado e discussão pós-alta.86 O nível de atividade na primeira semana
após a cirurgia geralmente é limitado por dor incisional. Se os sintomas
da perna eram predominantes no pré-operatório, o paciente geralmente
relata alívio imediato.
O nível de atividade recomendado após a cirurgia varia entre os
cirurgiões. A preocupação é que movimentos e cargas agressivos possam
predispor a reherniação ou cicatrizes excessivas. sua preocupação leva
muitos cirurgiões a limitar a litização e a flexão após a discectomia por
cerca de 3 a 4 semanas. Embora esta seja provavelmente a prática
predominante, há pouca literatura para apoiar tais períodos prolongados
de atividade protegida.
Protocolos de atividade irrestrita mostraram taxas de sucesso
comparáveis a outras séries. Carragee et al.87 conduziram um estudo
prospectivo não controlado de 152 pacientes que tiveram plena atividade
após discectomia lombar. Aproximadamente um terço dos pacientes
retornou ao trabalho em 1 semana, com a maioria (97%) retornando ao
trabalho em 8 semanas. Ciática recorrente ocorreu em 17 pacientes e foi
considerada possível reerniação (11%). Nove desses pacientes
apresentaram melhora e oito foram submetidos a cirurgias repetidas. sua
taxa é semelhante às taxas de reinternação relatadas anteriormente, que
variaram de 0% a 13%. Carragee e colegas 87
concluíram que um protocolo de atividade irrestrita não afeta negativamente
os resultados após a discectomia.
Outros estudos se concentraram nas possíveis vantagens de um
protocolo de reabilitação precoce após a discectomia. Kjellby-Wendt e
Styf103 realizaram um estudo prospectivo, randomizado e controlado
comparando um programa de treinamento ativo precoce versus tradicional.
O foco da atividade inicial era reduzir o edema lombar e manter a
mobilidade dos elementos neurais por meio de exercícios de movimento
e fortalecimento do tronco. Um programa de enfrentamento da dor foi
incluído no grupo ativo inicial que não foi incluído no grupo tradicional.
aqui houve maior amplitude de movimento e diminuição da dor em 12
semanas no grupo inicial.
Machine Translated by Google
856 DOENÇA DO DISCO TORÁCICA E LOMBAR
No seguimento de 1 ano, ambos os grupos foram equivalentes. A
satisfação do paciente foi maior no grupo ativo precoce (88%) versus o
grupo controle (67%), embora isso não tenha sido estatisticamente
significativo. Na crítica do estudo, não ficou claro por que a diferença no
resultado subjetivo não foi acompanhada por benefícios objetivos
sustentados. A inclusão do programa de enfrentamento da dor no grupo
de estudo, que teria influência mínima na amplitude de movimento, pode
ter influenciado positivamente a percepção dos pacientes quanto ao seu
comprometimento residual. Em apoio aos achados de Carragee e
colegas,87 não houve diferença nas taxas de reinternação entre os dois
grupos.
Gencay-Can e colegas realizaram um ensaio clínico comparando
pacientes submetidos à discectomia lombar tratados com um programa
de exercícios aeróbicos supervisionados iniciando 1 mês após a cirurgia,
além de exercícios em casa, com pacientes realizando exercícios em
casa sozinhos.104 Embora não houvesse vantagem significativa na
escala analógica visual (VAS) dor nas costas e nas pernas, houve melhora
funcional significativamente melhor no grupo de exercícios aeróbicos,
conforme medido pelo Índice de Incapacidade de Roland Morris. Como
se pode esperar, a recuperação funcional não prosseguiu uma vez que o
programa de exercícios foi descontinuado.
Alaranta e colaboradores105 realizaram um estudo randomizado
comparando um programa de reabilitação “imediato” versus “normal”.
Atividades físicas, como esportes e jogos, foram incentivadas no grupo
de atividade imediata; aconselhamento psicológico e social também
foram fornecidos. Detalhes do protocolo de reabilitação normal não
foram fornecidos. No seguimento de 1 ano, não houve diferenças nos
resultados subjetivos, prejuízos pós-operatórios ou estatísticas de
retorno ao trabalho. Esses resultados indicam ainda que os programas
de atividades precoces não parecem ser prejudiciais, mas oferecem
apenas benefícios mínimos, se houver, a longo prazo. Nossa decisão de
iniciar o retorno antecipado à atividade irrestrita é feita individualmente.
Resultados
Os resultados da discectomia cirúrgica são confiáveis quando se seguem
rigorosos critérios de seleção pré-operatória. Fatores que podem
influenciar esses resultados, como localização da hérnia, estado
psicológico pré-operatório, experiência do cirurgião e situação de
trabalho, foram amplamente analisados.
Carragee e Kim11 correlacionaram os resultados operatórios com o
tamanho do fragmento herniado e seu efeito na área do canal. Usando
ressonância magnética axial, esses autores registraram vários parâmetros,
incluindo área do disco, área do canal, comprimento do disco AP e comprimento
grupo
do canal
Pacientes com discos maiores (> 6 mm) eram mais propensos a ter SLR
positivo ou testes de estiramento femoral. Comparando os pacientes
com tratamento operatório e não operatório, o primeiro teve maiores
comprimentos de disco AP e maiores proporções de disco para área do
canal. No grupo cirúrgico, discos maiores foram preditivos de um melhor
resultado. No grupo não cirúrgico, a duração dos sintomas inferior a 6
meses antes da apresentação, nenhum litígio e idade mais jovem foram
preditivos de um melhor resultado. Todos os resultados razoáveis e ruins
em pacientes operados foram em pacientes com discos pequenos (<6
mm). Resumindo esses achados, parece que discos maiores respondem
melhor à cirurgia do que discos pequenos e
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que o tamanho do disco é menos preditivo de resultados no grupo não
cirúrgico. Uma crítica a este estudo envolve a existência de um viés de
seleção porque a decisão de tratar operativamente não foi randomizada.
Knop-Jergas et al.106 analisaram os resultados da discectomia lombar
com base na localização anatômica. hérnias caracterizadas como
saliências centrais, paracentrais, intraforaminal, extraforaminal ou
multirregional de base ampla. Os melhores resultados foram
documentados com discos paracentral e intraforaminal, com 80% de
resultados bons ou excelentes. Discos centrais e discos multirregionais
tiveram piores resultados, com 47% e 54% de resultados bons ou
excelentes. aqui havia apenas um disco extraforaminal, que teve um
resultado ruim. O nível de herniação não foi preditivo de resultado, com
59% ocorrendo em L4-L5.
Em contraste, outros autores descobriram que o nível de herniação
pode afetar os resultados operatórios. Dewing e colegas107 relataram
que a discectomia para hérnias L5–S1 teve melhorias significativamente
maiores nos escores VAS da perna e ODI em comparação com hérnias
L4–L5. Esses autores também descobriram que pacientes com fragmentos
de disco sequestrados tiveram resultados significativamente melhores
do que pacientes com hérnias de disco contidas.
Em uma análise post-hoc dos dados do estudo SPORT, Pearson e
colegas68 examinaram a influência da localização da hérnia de disco
(central ou lateral) e morfologia (protrusão, extrusão ou sequestro) nos
resultados do tratamento cirúrgico e não cirúrgico. Esses dados sugerem
que as vantagens do tratamento cirúrgico sobre o tratamento não
operatório foram maiores para pacientes com hérnia de disco lateral. A
magnitude da melhora do tratamento cirúrgico não foi relacionada à
localização ou morfologia da hérnia.
Vários achados pré e pós-operatórios também podem ser preditivos
de resultados. Barrios et al.73 descobriram que o uso (e resposta
positiva) da tração como parte do tratamento conservador pré-operatório
foi preditivo de um bom resultado com a cirurgia. Em concordância com
outros estudos, pacientes com trabalhos sedentários e não fisicamente
exigentes tiveram melhores resultados do que pacientes com ocupações
mais extenuantes. Jansson et al.36 descobriram que a distância de
caminhada pré-operatória reduzida e uma história de dor nas costas
superior a 6 meses foram preditores de resultados funcionais mais
baixos após a discectomia. Jonsson e Stromqvist108 descobriram que
um teste SLR persistentemente positivo é um indicador confiável de
resultados inferiores; isso foi particularmente evidente em pacientes nos
quais o teste foi positivo por mais de 4 meses após a discectomia.
Como parte de um estudo em andamento de discectomia lombar, o
MaineAP.
publicou uma investigação comparando as taxas operatórias
e os resultados entre as regiões de alta e baixa taxa de cirurgia dentro
do estado.109 Os dados sugerem que, na região de alta taxa, os
resultados foram inferiores em comparação com a região de baixa taxa.
Esses cálculos foram baseados na taxa de cirurgia per capita (população).
Os pesquisadores concluíram que essa diferença estava mais
significativamente relacionada às indicações cirúrgicas usadas pelos
médicos individualmente e que, nas áreas de maior frequência, as
indicações podem ter sido menos rigorosas. isso pode ter sido verdade,
mas um fator adicional não foi destacado, que calculamos a partir dos
dados. Na região de alta taxa, houve mais cirurgias per capita,
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mas o número de cirurgias feitas por médico foi menor, com média
de 11 cirurgias por cirurgião. Na região de baixa taxa, os cirurgiões
fizeram em média 26 operações cada, embora a taxa geral de
cirurgias fosse menor per capita. esse fator corrobora diretamente
as análises anteriores dos resultados da artroplastia total da
articulação, que indicam melhores resultados em hospitais de alto
volume devido à experiência concentrada. A partir desses dados,
a discectomia é realizada de maneira ideal por um cirurgião
experiente e de alto volume que emprega indicações rigorosas.
Muitos pesquisadores demonstraram que fatores psicológicos
e sociais influenciam profundamente os resultados cirúrgicos da
discectomia lombar.34,74 Sorensen et al.34 descobriram que a
avaliação psicológica pré-operatória foi 86% preditiva de resultados
cirúrgicos após a discectomia. Cashion e Lynch74 descobriram
que os pacientes com bom resultado eram indivíduos mais
autoconfiantes, apenas levemente deprimidos e geralmente
otimistas sobre o resultado da cirurgia. Slover e colegas35
descobriram que uma história de dores de cabeça crônicas,
tabagismo, depressão e autoavaliação de saúde ruim estavam
associados a resultados ruins após a discectomia. Jansson e colegas36dos mais fortes defensores da microdiscectomia, McCulloch88
descobriram que o tabagismo foi o fator de risco mais significativo concluiu que os dados disponíveis são insuficientes para mostrar
em pacientes que não obtiveram melhora após a cirurgia. Olson et
ai. descobriram que pacientes com nível de escolaridade superior
demonstraram melhora significativamente maior com o tratamento
não cirúrgico, enquanto os resultados cirúrgicos não foram afetados.110mais importante do resultado. Séries de discectomia microcirúrgica
Com maior atenção ao uso de analgésicos opióides nos Estados
Unidos, Radcliff et al. examinaram se o uso desses agentes teve
um efeito sobre os resultados para pacientes com hérnia de disco
lombar . diferença de termo no resultado associado ao uso de
medicamentos opióides. Eles também descobriram que o uso de
opióides não estava associado à evasão cirúrgica.
Spengler et al.13 calcularam os escores de avaliação pré-
operatória para 84 pacientes antes da discectomia e os
correlacionaram com os resultados. Os quatro componentes do
escore foram sinais neurológicos, sinais clínicos de tensão, fatores
psicológicos e evidência de imagem de compressão neural.
Estudos de imagem foram mais preditivos de achados operatórios,
mas não de resultado. O melhor preditor de desfecho foi o escore
psicológico. a sua baseou-se no Inventário Multifásico de
Personalidade de Minnesota.
Hurme e Alaranta12 estudaram prospectivamente 220 pacientes
após discectomia, analisando fatores pré e perioperatórios.
Pacientes otimistas tiveram melhores resultados. Os pacientes
que decidiram não retornar ao trabalho no pré-operatório tiveram
piores resultados. Pacientes que perceberam seus trabalhos como
fisicamente extenuantes tiveram resultados inferiores. Os fatores
mais preditivos de mau resultado foram a decisão de não retornar
ao trabalho, estado civil (divorciado ou viúvo), idade superior a 40
anos, período prolongado de dor ciática e múltiplas queixas
somáticas não específicas. Os preditores de bons resultados foram
alto índice de dor pré-operatória, maior escolaridade, satisfação
geral com a vida e percepção de que o trabalho do paciente era
leve ou adequado. Pacientes com teste SLR altamente positivo e
pacientes mais jovens com grandes hérnias discais tenderam a ter
melhores resultados. seu estudo destaca a importância
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Capítulo 47 Hérnias de Disco Lombar 857
fatores psicológicos, sociais e físicos objetivos na previsão do
resultado da excisão do disco lombar.
Dvorak et al.112 aplicaram retrospectivamente um conjunto de
indicações operatórias “aceitas” – incluindo dor radicular, RLS
positivo, RLS contralateral, hipestesia dermatomal, déficit motor e
diminuição dos reflexos tendinosos profundos – a uma série de
pacientes submetidos à discectomia. Dos pacientes, 65%
preencheram esses critérios e 35% não. Os resultados de longo VI
prazo não foram significativamente diferentes entre esses dois
grupos. Os pacientes que retornaram ao trabalho no pós-operatório
receberam indenização por invalidez menos de 2 meses antes da
cirurgia, enquanto os pacientes que não retornaram ao trabalho
receberam indenização por invalidez em média 4 meses antes da
cirurgia. Indicações baseadas apenas em achados físicos objetivos
não garantem um resultado satisfatório. O período pré-operatório
de incapacidade é um fator signiicativo.
Alguns defensores da discectomia microscopicamente assistida
pretendem que os resultados são superiores em comparação com
as técnicas padrão. Em uma revisão publicada da literatura por um
sua superioridade. Ele observou que os resultados bem-sucedidos
variaram de 80% a 96%, independentemente da técnica utilizada, e
destacou a importância da seleção do paciente como o determinante
relatam taxas comparáveis de complicações, como ruptura dural e
hérnias recorrentes.113,114 Em um relatório com 5 anos de
acompanhamento, os resultados de longo prazo para técnicas
minimamente invasivas são comparáveis aos relatados usando
técnicas padrão.115 É importante observar que a exposição à
radiação da equipe cirúrgica e do paciente pode ser 10 a 20 vezes
maior com o uso de técnicas minimamente invasivas.116
há discordância quanto à eficácia da excisão de fragmentos
simples (a chamada sequestrectomia de Williams117) versus
curetagem de núcleo mais extensa. Em um estudo retrospectivo
de 200 pacientes, Faulhauer e Manicke77 mostraram menor taxa
de reherniação apenas com a excisão do fragmento. sua
comparação era inerentemente legal. O grupo de discectomia
padrão, por definição, apresentava hérnias que estavam em
continuidade com o espaço discal e podiam ser caracterizadas
como subligamentar (contidas). O grupo de excisão de fragmentos
obrigatoriamente teve fragmentos deslocados que não estavam
contidos no espaço discal. A informação mais útil talvez seja que
quando um fragmento extrudado ou sequestrado (não contido) é
encontrado, resultados aceitáveis com uma baixa taxa de herniação
podem ser esperados apenas com a excisão do fragmento. Embora
métodos agressivos de remoção de material nuclear adicional
possam não ser necessários, o exame meticuloso de todos os
quadrantes do espaço epidural ao redor da raiz nervosa e da cauda
equina deve ser realizado em cada caso para evitar a perda de
fragmentos de disco.
Balderston et al.72 compararam 40 pacientes submetidos à
excisão de fragmento simples em um centro com 40 pacientes
submetidos à excisão e curetagem em outro centro. A taxa de
reinternação não foi significativamente diferente: 12,5% no primeiro
grupo e 11,6% no segundo grupo. aqui também não houve
diferença na taxa de estreitamento do espaço do disco entre os
dois grupos. a única diferença foi uma taxa mais alta
Machine Translated by Google
858 DOENÇA DO DISCO TORÁCICA E LOMBAR
de dor nas costas pós-operatória no grupo curetagem em um
seguimento mínimo de 2 anos. Ao contrário do trabalho de Faulhauer
e Manicke,77 os tipos de hérnia de disco não foram diferentes entre
os dois grupos.
Carragee et al.118 relataram os resultados de um estudo
prospectivo e controlado comparando discectomia subtotal versus
limitada. Neste último grupo, apenas o material extrudado do disco
e os fragmentos soltos presentes no espaço discal foram removidos.
No primeiro, foi realizada curetagem e desbridamento do espaço
discal mais agressivo, além da remoção dos fragmentos extruídos.
Os resultados iniciais sugeriram uma convalescença mais curta no
grupo de discectomia limitada, mas diminuíram os escores VAS e
ODI no grupo subtotal. Essas diferenças não foram estatisticamente
signiicativas no seguimento de 2 anos. Embora a taxa de reinternação
no grupo limitado tenha sido de 18% em comparação com 9% no
grupo subtotal, essa diferença não foi significativa com os números
disponíveis. O erro tipo II (beta) não pode ser excluído, no entanto,
porque uma diferença significativa pode ter sido detectada com um
número maior de pacientes. A significância clínica de uma diferença
de 9% na taxa de reinternação pode superar a falta de significância
estatística.
Complicações
Inúmeras complicações podem ocorrer com a discectomia lombar,
embora em taxas aceitavelmente baixas. As taxas de recorrência
variam de 0% a 18%. Além das diferenças na técnica cirúrgica e
outros fatores, essa ampla variação pode refletir diferenças na
definição de recidiva. Em algumas séries, a recorrência é definida
como ciática recorrente, enquanto em outras o uso do termo é
limitado a pacientes que necessitaram de reoperação. A deinição
mais estrita é uma verdadeira reherniação no nível e lado previamente
operados, o que acaba levando a uma frequência de 2% a 5%.
Infecções de feridas foram relatadas em 0% a 3% dos
casos.12,72,77,84,86,117 Estas podem ser superficiais ou profundas.
As infecções superficiais podem ser tratadas com cuidados locais e
antibióticos. As infecções profundas devem ser cirurgicamente
desbridadas e irrigadas. Abscesso epidural é raro, com taxas
relatadas de 0,3%, e deve ser tratado com evacuação cirúrgica.119
O microscópio tem sido considerado uma possível fonte de
contaminação devido às ópticas não estéreis expostas que estão
muito próximas da ferida.88,120 As taxas de infecção são
comparáveis, no entanto, aos casos realizados sem o microscópio.
A discite piogênica pode ocorrer após a discectomia em 2,3%
das vezes.12,119 A detecção precoce é crucial para evitar
envolvimento ósseo extenso. A antibioticoterapia intravenosa
costuma ser bem-sucedida, com raros casos exigindo desbridamento
cirúrgico. Achados de ressonância magnética, incluindo aumento
do edema ósseo próximo às placas terminais e perda da altura do
espaço discal, são difíceis de discernir das alterações degenerativas
típicas do tipo Modic. Evidências laboratoriais, como taxas elevadas
de hemossedimentação e níveis de proteína C reativa, são
importantes para confirmar o diagnóstico.
As lesões vasculares são extremamente raras. Lesões de vasos
anteriores por perfuração do espaço discal foram documentadas
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
mentado em alguns relatos de casos.121,122 A ístula arteriovenosa
também foi documentada.123,124 O componente mais importante
do manejo dessas complicações é o reconhecimento imediato e o
tratamento agressivo, incluindo reparo vascular. Sangramento
epidural excessivo é incomum, embora uma série tenha documentado
perda de sangue de mais de 300 mL em 4% dos casos.12
A durotomia incidental ocorre de 0% a 4% das vezes.8,72,84,113,125
Tem sido associado a um mau resultado em algumas séries. Em
uma média de 10 anos após a cirurgia, Saxler e colaboradores125
relataram uma menor taxa de resolução dos sintomas e uma maior
taxa de dor crônica e dores de cabeça em pacientes que sofreram
uma durotomia incidental. seu estudo não discerniu entre casos
primários e de revisão, o que pode ter sido um fator de confusão
potencial. O potencial para sequelas clínicas a longo prazo após
durotomia incidental durante a discectomia é provavelmente
influenciado pelo tamanho da lesão, a capacidade de repará-la e a
coexistência de lesão neurológica.
A instabilidade é bastante rara após a discectomia. A preservação
das articulações facetárias é útil para evitar essa sequela, embora
em nossa experiência, uma grande porcentagem da articulação
facetária possa ser ressecada unilateralmente sem efeito adverso.
Alguns autores indicam que a instabilidade pode ocorrer em 30%
das vezes. sua porcentagem de idade é altamente dependente da
definição de instabilidade. Pádua et al.126 encontraram evidências
radiográficas de instabilidade, detectadas por filmes de extensão de
lex, em 20% dos pacientes submetidos à discectomia. No entanto,
apenas 6% pareciam ser sintomáticos. Em contraste, Faulhauer e
Manicke77 definiram a instabilidade por achados clínicos, como
apreensão com flexão ou extensão, ao invés de medidas
radiográficas. Esses autores relataram taxas de 16% e 30% com
duas técnicas operatórias diferentes; 3% tiveram sintomas graves o
suficiente para justificar uma órtese, e apenas um paciente acabou
passando por fusão. Kotilainen e Valtonen119 verificaram que a
presença de apreensão clínica no pós-operatório foi preditiva de
mau resultado após a cirurgia. Esses dados destacam a importância
de documentar a instabilidade radiográfica e clínica pré-operatória
para que os efeitos da própria discectomia possam ser melhor
avaliados no pós-operatório.127 Biomecanicamente, a discectomia
simples não é um procedimento desestabilizador se realizada
adequadamente.
Hérnias de Disco Recorrentes
A característica histológica distintiva da hérnia de disco recorrente
é a presença de grandes feixes de colágeno associados a uma
estrutura brilar.128 O tecido de granulação encontrado nas
recorrências não está presente nas hérnias de disco primárias. esse
fato indica que a fisiopatologia das hérnias discais recorrentes pode
ser diferente da dos casos primários.
Dependendo da definição, hérnias discais recorrentes podem
ocorrer em 18% dos casos. A apresentação clínica é geralmente de
dor ciática recorrente na perna. Jonsson e Stromqvist129 tentaram
determinar a frequência relativa de sinais e sintomas clínicos após
discectomia para diferenciar melhor ibrose perineural de hérnia
recorrente verdadeira. Dor reproduzida pela tosse e SLR positivo
foram mais frequentes nas hérnias discais recorrentes. Esses
achados também estiveram presentes em muitos
Machine Translated by Google
pacientes com ibrose isolada, no entanto; assim, as modalidades de
imagem são cruciais para o diagnóstico. Conforme discutido
anteriormente, a RM é melhor adiada por pelo menos 6 meses após a cirurgia.
As recorrências podem ocorrer no mesmo nível, no mesmo lado,
no lado oposto ou em um nível totalmente diferente. Para ser
considerada uma recorrência, deve ter havido um período de tempo
sem dor (ou alívio) após a cirurgia índice. Um regime de tratamento
não cirúrgico, incluindo um período de observação, fisioterapia,
medicamentos e outras modalidades, deve ser usado no tratamento
inicial de hérnias de disco recorrentes, a menos que ocorra
deterioração neurológica progressiva.
Questões importantes surgem após a decisão de prosseguir com
a cirurgia. O foco principal das investigações atuais é se resultados
comparáveis ou inferiores podem ser esperados após a discectomia
para uma hérnia de disco recorrente.
Alguns autores documentaram resultados inferiores após a repetição
da cirurgia,130 embora a maioria das falhas tenha sido relatada em
pacientes operados sem evidência de imagem de compressão neural.
Suk e colaboradores131 examinaram retrospectivamente seus
resultados em um grupo altamente seleto de pacientes. A recorrência
foi definida como uma reherniação no mesmo nível (ipsilateral ou
contralateral) após um intervalo livre de dor de 6 meses ou mais.
Esses autores usaram RM com gadolínio para confirmar o diagnóstico.
Eles descobriram que a segunda cirurgia foi significativamente mais
longa e que as hérnias de disco recorrentes eram tipicamente maiores.
O sucesso clínico foi documentado em 71,1% dos casos, comparável
aos resultados após a discectomia primária (79,3%).
Em um estudo semelhante, Cinotti et al.132 examinaram seus
resultados apenas com reherniações contralaterais de mesmo nível.
No seguimento de 2 anos, a cirurgia para recidivas resultou em
resultados satisfatórios em 88% dos casos e em 90% das discectomias
primárias. A única diferença observada foi mais dor nas costas no
grupo de reherniação aos 6 meses, embora essa diferença não tenha
sido observada aos 2 anos.
Cinotti et al.133 também estudaram um grupo de pacientes com
rehérnia de disco lombar ipsilateral e compararam esses pacientes
com pacientes após cirurgia primária como grupo controle. Resultados
satisfatórios foram relatados em 85% dos pacientes com rehérnia de
disco lombar ipsilateral e 88% dos pacientes controle. As diferenças
notadas foram um maior grau de degeneração do disco no grupo de
recorrência. Embora a ibrose epidural tenha sido abundante no grupo
de estudo, sua presença ou quantidade não influenciou adversamente
o resultado. aqui não houve diferença nos perfis psicológicos dos
grupos de discectomia recorrente versus primária. Em um estudo
semelhante, Papadopoulos et al.134 relataram 85% de melhora após a
discectomia para reherniações em comparação com 80% de melhora
para hérnias primárias em uma média de 53,6 meses de
acompanhamento.
Herron135 relatou 69% de resultados bons e 24% regulares após
laminectomia e discectomia para recorrências no mesmo e em outros
níveis.
A maioria dos autores não recomenda a fusão após uma hérnia de
disco recorrente pela primeira vez.135,136 Após qualquer cirurgia
lombar envolvendo facetectomia e ressecção óssea, a avaliação pré-
operatória e intraoperatória da estabilidade é o principal determinante
da decisão de fusão. Embora faltem evidências de investigação,
consideramos a fusão após uma segunda reinternação no mesmo
nível.
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Capítulo 47 Hérnias de Disco Lombar 859
Discectomia em Crianças
Acredita-se que o papel do trauma em causar hérnias de disco em
crianças seja mais significativo do que em adultos.3,137,138 É
improvável que as crianças tenham degeneração de disco ou o
período antecedente de dor nas costas antes da hérnia. Os sinais e
sintomas clínicos são semelhantes aos dos adultos, mas são muito
VI
mais agudos no início. A avaliação clínica e por imagem é semelhante à dos adultos.
A literatura sobre discectomia em crianças revela tempo prolongado
de seguimento. Os resultados iniciais são excelentes, mas os
resultados tendem a se deteriorar com o tempo. No seguimento de 1
ano, Papagenlo poulos et al.139 relataram 93% de resultados bons ou
excelentes. No seguimento final, variando de 12 a 45 anos, 92% eram
bons ou excelentes; no entanto, houve uma taxa de reoperação de
28%. Parisini et al.140 documentaram 95% de sucesso no seguimento
de curto prazo, enquanto no seguimento de longo prazo (média, 12,4
anos), bons ou excelentes resultados foram documentados em 87%
dos casos. Esses investigadores encontraram uma taxa de reoperação
de 10% em 10 anos. DeOrio e Bianco141 apresentaram 96% de
resultados bons ou excelentes no seguimento inicial, tendendo a 74%
no exame final. Numerosas outras séries documentam resultados
semelhantes.3.137.142
A fusão foi relatada em uma pequena porcentagem de pacientes
pediátricos. Faltam, no entanto, critérios de seleção bem definidos. A
influência das anomalias congênitas foi considerada anteriormente.
aqui não parece haver uma correlação entre qualquer anomalia e
hérnia de disco. É importante reconhecer anomalias, como espinha
biida, durante o planejamento pré-operatório de rotina para evitar
lesões neurológicas iatrogênicas.
Discectomia em Pacientes Idosos
As hérnias de disco lombar são muito menos comuns em pacientes
idosos. O núcleo resseca com a idade e é menos propenso a herniar.
A estenose subjacente e o supercrescimento ósseo é um problema
mais comum. Independentemente disso, hérnias ainda podem ocorrer,
com ou sem a presença de estenose. Os resultados da discectomia
nessa população são comparáveis aos de pacientes mais jovens,
desde que o diagnóstico correto seja feito.
Maistrelli et al.143 relataram resultados de discectomia em 32
pacientes com mais de 60 anos. Os achados clínicos foram
semelhantes, com 81% dos pacientes apresentando sinais de tensão
radicular, como SLR positivo. Em um seguimento médio de 50 meses,
resultados bons ou excelentes foram encontrados em 87% dos casos.
Nenhum dos pacientes apresentou evidência de claudicação
neurogênica, o que é um importante diferencial no diagnóstico de
hérnia de disco versus estenose. Jonsson e Stromqvist144
também acharam a cirurgia de disco gratificante em pacientes com
mais de 70 anos, com bons resultados documentados em 2 anos de seguimento.
Foraminal e Extraforaminal
Hérnias (extremamente laterais)
As chamadas hérnias discais longitudinais requerem consideração
especial. A excisão cirúrgica é mais facilmente realizada através
Machine Translated by Google
860 DOENÇA DO DISCO TORÁCICA E LOMBAR
FIGO. 47,16 A ressonância magnética pode mostrar prontamente hérnias de disco
foraminais que, de outra forma, podem ser perdidas por tomografia
computadorizada ou mielogramas simples porque a compressão neural é extradural.
técnicas operatórias modificadas. As hérnias de disco foraminal e
extraforaminal são mais comuns em pacientes idosos. É mais provável
que os sintomas sejam isolados em uma raiz nervosa específica. Em
contraste com os discos paracentrais, eles levam à compressão da
raiz nervosa de saída em vez da raiz descendente.
O diagnóstico é melhor por RM ou TC (Fig. 47.16). Como a compressão
geralmente é extradural, a mielografia não mostra um defeito de
cicatrização.
Diferentes técnicas têm sido preconizadas para a hérnia foraminal
ou extraforaminal. A compressão da raiz nervosa ocorre fora do canal
espinhal, tornando a visualização da hérnia desafiadora por meio de
uma laminotomia padrão ou laminectomia realizada de dentro do
canal. Garrido e Connaughton145 defenderam a facetectomia unilateral.
O osso é removido ao longo de todo o trajeto da raiz nervosa desde
sua saída da cauda equina para fora e através do forame; isso requer
a remoção completa da faceta no lado da exposição. Embora o alívio
dos sintomas não tenha sido bem documentado, a instabilidade
radiográfica dolorosa foi detectada em apenas 1 de 35 (3%) casos. seu
paciente teve alívio da dor após a fusão.
Donaldson e colaboradores146 defenderam um procedimento
menos desestabilizador. Eles consideraram a identificação do nervo
dentro do processo intertransverso “cega”. Como solução, realizaram
uma hemilaminectomia parcial no nível acima do disco no ponto em
que a raiz saía da cauda equina. Eles o seguiram lateralmente abaixo
do osso da pars interarticularis restante. Ao colocar uma sonda sobre
a raiz e avançá-la lateralmente, eles conseguiram identificar a raiz e
facilitar sua dissecção entre os processos transversos antes da
realização da discectomia nesse intervalo. relataram bom ou excelente
alívio da dor em 72% dos pacientes. Não foram relatados casos de
instabilidade.
Melvill e Baxter14 utilizaram a abordagem intertransversal para
discectomia em 40 pacientes com hérnias extraforaminais. Eles
fizeram isso usando dissecção da linha média padrão que foi estendida
subperiostealmente para fora e sobre as facetas para expor os
processos transversos. isso contrasta com a descrição clássica da
abordagem de divisão do músculo paraspinal de Wiltse.
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FIGO. 47,17 A abordagem de divisão do músculo de Wiltse, usando uma
incisão paramediana, pode ser usada para acessar a região do processo intertransverso.
A resolução completa da dor na perna foi relatada em 85% dos casos.
Melvill e Baxter14 notaram uma banda ibrosa que estava presente
amarrando a raiz nervosa à face lateral do disco em um estudo
cadavérico associado.
Em uma investigação com acompanhamento de médio prazo,
foram relatados resultados satisfatórios utilizando o músculo paraespinhal de Wiltse
abordagem de divisão para as chamadas hérnias de disco laterais.147
A satisfação foi relatada por 85% dos pacientes, com 60% dos
pacientes relatando resolução completa da dor. No seguimento de 5
anos, 20% dos pacientes desenvolveram algum grau de instabilidade,
metade dos quais acabou por sofrer fusão. Assumindo uniformidade
na definição de instabilidade e indicações de fusão nesses casos,
esse achado corrobora a hipótese de McCulloch e Transfelt31 de que
as hérnias discais laterais foram precursoras do desenvolvimento da
espondilolistese degenerativa.
Um conhecimento aprofundado da anatomia nesta região é
imperativo para realizar uma discectomia eficaz sem sangramento
indevido ou lesão da raiz nervosa.89 Preferimos excisar discos
foraminais ou extraforaminais através de uma verdadeira abordagem
de divisão do músculo paraespinhal de Wiltse no intervalo
intertransverso. É mais fácil através de uma incisão paramediana (Fig.
47.17). A identificação do nível correto de incisão é crucial para
minimizar o comprimento da incisão.
Síndrome da cauda equina
A síndrome da cauda equina (CES) ocorre mais comumente a partir
de uma hérnia de disco lombar. É mais comum com hérnia central
(27% das hérnias centrais), embora também possa ocorrer com
hérnias paracentrais ou laterais.148,149 É mais frequente em homens
na quarta década. As chances de desenvolver CES são
significativamente maiores em indivíduos com sobrepeso e obesos.150
Um disco L4-L5 é a causa usual.148 A CES deve ser considerada uma
verdadeira urgência cirúrgica porque os resultados neurológicos são
afetados pelo tempo de descompressão. ele clínico
Machine Translated by Google
Dor:
Parte de trás das coxas e pernas
Dormência:
Nádegas, costas das pernas,
solas dos pés
Fraqueza:
Paralisia das pernas e pés
Atrofia:
Bezerros
Paralisia:
Bexiga e intestino
FIGO. 47,18 A síndrome da cauda equina é caracterizada por anestesia em
sela, fraqueza motora e perda do controle intestinal e vesical.
o diagnóstico da SCE depende de muitos componentes,
incluindo déficit sensorial perineal (chamado anestesia em sela),
incontinência intestinal ou vesical, déficit sensorial de membro
inferior de início recente e um déficit motor novo ou progressivo
(Fig. 47.18). Além de um exame físico meticuloso, a avaliação do
CES deve incluir a medição do resíduo pós-miccional da bexiga.
Normalmente, o resíduo pós-miccional deve ser inferior a 50 a
100 mL. O resíduo pós-miccional é frequentemente anormal no
pré-operatório e pode ser um parâmetro importante a ser seguido
no pós-operatório.151
A descompressão e a discectomia podem ser por laminotomia
ou por laminectomia formal. Os defensores da laminectomia
acreditam que isso proporciona uma visualização superior da
dura-máter e evita a tração excessiva.152–154 A exposição
adequada é particularmente relevante para a remoção de hérnias discais
O efeito do momento da cirurgia sobre os resultados continua
a ser debatido. Embora vários estudos tenham relatado que a
descompressão cirúrgica dentro de 48 horas do início dos
sintomas é um ponto de tempo seguro para realizar a cirurgia,
revisões sistemáticas mais recentes concluíram que não há um
forte apoio para o frequentemente citado 24- ou limiares de 48
horas nem que quanto mais cedo a descompressão, melhores
os resultados.151,154–156
DeLong et al., em uma meta-análise de uma série de coortes
observacionais, encontraram um risco relativo estatisticamente
significativo para tempo de cirurgia maior que 24 horas . pois
falta equilíbrio, dificultando a execução de um estudo prospectivo
randomizado. Ao analisar o efeito da descompressão cirúrgica
precoce na função urinária, é importante diferenciar os pacientes
que apresentam síndrome da cauda equina incompleta (SCE),
caracterizada como “sensação urinária alterada, perda do desejo
de urinar, fluxo urinário deficiente e necessidade de esforço
para urinar” da CES com retenção, caracterizada como “retenção
urinária indolor e incontinência excessiva, quando a bexiga não
está mais sob controle executivo”, sendo que a primeira
apresentou melhor prognóstico.158 Em um estudo, a
descompressão cirurgia dentro de 24 horas do início dos
sintomas autonômicos na CES
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Capítulo 47 Hérnias de Disco Lombar 861
reduz a disfunção da bexiga no seguimento inicial, enquanto
nenhuma diferença estatisticamente significativa foi observada
na CES com retenção em relação ao tempo de operação.159
A força pode continuar a melhorar por 1 ano após a cirurgia.154
Embora o resíduo pós-miccional geralmente diminua para
menos de 110 mL em 6 semanas, a função da bexiga pode
continuar a melhorar por 16 meses.149 A cirurgia precoce não
parece afetar substancialmente a resolução da dor pós-operatória VI
em comparação com a intervenção tardia.160 Em uma revisão
sistemática de Na literatura relatando disfunção de micção,
defecação e/ou disfunção sexual após CES secundária a hérnia
de disco, Korse e colegas relataram considerável prejuízo
continuado. Em um acompanhamento mínimo de 17 meses,
42,5% dos pacientes relataram disfunção da micção, 49,6%
relataram disfunção da defecação e 44% relataram disfunção
sexual.161 Acima de tudo, o estado neurológico pré-operatório
parece ser o maior preditor de recuperação.162 evidente que
muitos pacientes apresentam déficits neurológicos residuais
apesar da intervenção cirúrgica oportuna e eficaz.160
Alternativas à Discectomia Padrão
Discectomia Endoscópica
O uso do endoscópio para realizar discectomia lombar tem
defensores entusiasmados. Melhorias nos equipamentos
tornaram a técnica mais fácil de usar e fácil. Ainda assim, a
discectomia endoscópica continua sendo um procedimento
tecnicamente exigente e os resultados dependem muito da experiência do ciru
É benéfico ter treinamento prévio em cirurgia minimamente
invasiva da coluna.164 Embora ainda não substitua as técnicas
padrão de discectomia, séries mais recentes mostraram a
capacidade de obter resultados comparáveis nas mãos de
alguns
centrais.
cirurgiões.80,165,166
As supostas vantagens da discectomia lombar endoscópica
incluem menor perda de sangue intraoperatória e feridas
cirúrgicas menores. Um estudo de Pan e colegas não mostrou
uma diferença significativa na dor relatada pelo paciente ao
comparar a discectomia aberta endoscópica e tradicional,
embora marcadores inlamatórios pós-operatórios, como
interleucina-6 e proteína C-reativa, estivessem reduzidos no grupo endoscópic
DeAntoni et al.96 relataram resultados de discectomia
endoscópica peridural translaminar em 190 pacientes. Em
decúbito lateral, a técnica utiliza uma pequena incisão
paramediana para introdução dos instrumentos. Os dilatadores
são usados para retirar os músculos subperiostealmente da
lâmina adjacente até a lateral da articulação facetária. O
artroscópio (endoscópio) é inserido através de uma cânula de
trabalho de 6 mm. Uma incisão paraespinhal lateral adicional é
feita para uma cânula externa. Um shaver é usado para remover
o osso dentro da janela interlaminar até que os anexos do
ligamento lavum possam ser visualizados. O ligamento lavum é
elevado usando um dissector Penield e removido com uma
pinça Kerrison, semelhante a uma abordagem aberta padrão.
Um afastador de raiz puxa a raiz nervosa e a dura medialmente,
permitindo o acesso ao espaço do disco. O anel é incisado e a
hérnia é removida. O endoscópio pode ser inserido no espaço
do disco para procurar quaisquer fragmentos soltos adicionais (a chamada dis
Machine Translated by Google
862 DOENÇA DO DISCO TORÁCICA E LOMBAR
30°–25°
eu
eu
FIGO. 47,19 A abordagem endoscópica transforaminal para excisão de disco.
(De Yeung AT, Tsou PM. Excisão endoscópica posterolateral para hérnia de
disco lombar. Spine (Phila Pa 1976). 2002;27:722-731.)
excelentes resultados foram documentados em 92% dos casos
com seguimento mínimo de 2 anos. houve apenas uma laceração
dural que não precisou de reparo, não houve instabilidade e não
houve lesões neurológicas.
Yeung e Tsou80 relataram resultados de 307 discectomias
transforaminal assistidas por endoscopia. O paciente é posicionado
em decúbito dorsal em uma mesa radiotransparente. É utilizada
anestesia local com sedação leve. Nesta técnica, a luoroscopia
intraoperatória é crucial. Um discograma padrão é realizado
primeiro, injetando corante azul no espaço do disco para ajudar a
identificar o tecido herniado. Ao longo do mesmo trajeto, uma série
de dilatadores e, finalmente, uma única cânula de trabalho é
inserida percutaneamente através do forame intervertebral (Fig.
47.19). Uma cânula é usada para entrada, saída e inserção do
instrumento. A cânula possui uma ponta blindada que permite uma
discectomia agressiva com o uso de pinças e shavers enquanto retrai a os
raizfatores
Como dito, isso é realizado através do forame intervertebral. A raiz
nervosa pode ser visualizada girando a cânula, permitindo avaliar
sua integridade e mobilidade.
Resultados satisfatórios foram relatados em 89,3% dos pacientes.
Seis pacientes (2%) tiveram disestesia de membros inferiores que
durou mais de 6 semanas, dois tiveram tromboflebite, dois tiveram
discite e um teve uma ruptura dural que não exigiu reparo.
Yoshimoto e colegas demonstraram que a descompressão
microendoscópica transforaminal é eficaz no tratamento de hérnias
discais laterais.168
sua técnica mostrou-se segura e eficaz também para hérnias
de disco recorrentes.166 Em uma avaliação prospectiva de 262
casos consecutivos de rehérnia tratados por uma técnica
transforaminal assistida por endoscopia, Hoogland e
colaboradores166 relataram uma taxa de sucesso de 85% e 3,8%
de complicação taxa de seguimento de 2 anos. Kim e colegas
relataram que o disco interlaminar endoscópico percutâneo
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A tomia pode ser bem sucedida para reherniação evitando a crista
ilíaca, o que pode ser proibitivo com técnicas transforaminal em
L4–L5 e L5–S1.169
Lee e colegas estudaram prospectivamente a influência da
posição do paciente na localização dos órgãos abdominais usando
TC pré-operatória em decúbito ventral e supino, e descobriram que
os ângulos de abordagem seguros eram significativamente mais
horizontais na posição prona.170 A TC abdominal prona foi mais
útil para determinar a trajetória e viabilidade do endoscópio. Uma
abordagem lateral verdadeira foi possível para 75% dos discos em
L3-L4 e 76,7% dos discos em L4-L5.
Vários autores procuraram comparar os resultados da
discectomia microendoscópica com técnicas mais tradicionais.171–
173 Ruetten et al.173 compararam os resultados da discectomia
endoscópica interlaminar e transforaminal com a discectomia
microcirúrgica. Eles não mostraram diferenças clinicamente
significativas entre os grupos endoscópico e microcirúrgico e
taxas de reherniação idênticas (6,2% para cada).173 Achados
análogos foram relatados com comparações de discectomia aberta
endoscópica e padrão.171,172
No entanto, Teli et al. relataram taxas mais altas de rupturas durais
e hérnia recorrente em cirurgia endoscópica em comparação com
técnicas tradicionais, com resultados semelhantes relatados pelo
paciente em 2 anos.174 Garg et al., em um estudo prospectivo
randomizado, relataram menor tempo de internação e retorno mais
precoce ao trabalho em o grupo microendoscópico em comparação
com o grupo de discectomia aberta.174a Em uma revisão
sistemática de estudos controlados randomizados comparando a
técnica microendoscópica com discectomia aberta ou
microdiscectomia, Smith e colegas descobriram que as medidas
de resultados relatadas pelo paciente eram semelhantes com todas as três técni
Em uma recente revisão retrospectiva de mais de 10.000
pacientes submetidos à discectomia lombar endoscópica
percutânea, Choi e colaboradores procuraram encontrar causas
comuns de falha cirúrgica, definida como um caso que requeria
reoperação em 6 semanas.176 Eles descobriram que 4,3% dos
casos foram falhas, e mais da metade foi por remoção incompleta
da hérnia de disco, sendo o posicionamento inadequado do canal
de trabalho a causa em 33,6% dos casos. Sair da lesão radicular é
outra complicação da cirurgia endoscópica. Choi et ai. analisaram
nervosa
de que
risco
sai.
radiológicos para sair da lesão radicular
revisando retrospectivamente as ressonâncias magnéticas pré-
operatórias de pacientes submetidos à discectomia endoscópica que apresentar
determinaram que, se a distância entre a raiz nervosa de saída e o
processo articular superior do nível caudal for inadequada para
aceitar o diâmetro da cânula de trabalho sem comprimir a raiz
nervosa, uma técnica alternativa, como microdiscectomia ou
discectomia aberta, deve ser empregada .
Discectomia Percutânea Automatizada
Devido à evolução das técnicas percutâneas de discectomia, há
uma considerável “sobreposição” nos nomes dos diferentes
procedimentos. Embora a discectomia endoscópica possa ser
considerada percutânea, não é o que normalmente é considerado
a discectomia automatizada percutânea. seu termo refere-se
especificamente a um procedimento introduzido no início da década de 1980.
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Usando uma abordagem posterolateral, um dispositivo de remoção de tecido
é introduzido no espaço do disco em um caminho semelhante à agulha de um
discograma; isto é guiado pela luoroscopia intraoperatória.
Técnicas anteriores usavam uma abordagem lateral direta que levava (ou
aumentava a preocupação) de perfuração viscosa em alguns pacientes. O
instrumento é usado para remover o material do núcleo em pequenos
incrementos. sua remoção teoricamente pode diminuir a pressão intradiscal.
aqui não há visualização direta das raízes nervosas, dura-máter ou material do
disco. A descompressão neurológica não pode ser avaliada com esta técnica.
Os resultados da discectomia automatizada são inferiores aos da discectomia
aberta padrão. Shapiro93 mostrou apenas melhora parcial da dor na perna em
57% dos pacientes submetidos a esse procedimento. Mais decepcionante foi
que apenas 5% tiveram alívio completo da ciática.
Todos os pacientes apresentavam protuberâncias ou saliências discais, sendo
que nenhum apresentava fragmentos livres. Esses resultados são menos
positivos do que os resultados documentados com discectomia aberta.
Em contraste, Hoppenfeld94 relatou resultados mais bem-sucedidos, com
alívio da ciática e déficit sensorial em 86% dos pacientes.
Ele determinou, no entanto, que os pacientes com discos sequestrados não
respondem bem ao procedimento de forma confiável. Kotilainen e Valtonen95
trataram 41 pacientes com pequenas saliências ou prolapsos (protuberâncias)
com discectomia automatizada percutânea.
A ciática foi completamente resolvida em 78% dos pacientes. A partir desses
dados, pode-se inferir que a discectomia automatizada pode ser razoavelmente
eficaz em pacientes com pequenas saliências discais que estão em continuidade
direta com o núcleo remanescente. Somente neste seleto grupo de pacientes
existe a possibilidade de aliviar a compressão neural. O procedimento não deve
ser utilizado em pacientes com fragmentos sequestrados ou extruídos (hérnias
não contidas) ou na maioria dos pacientes com hérnias de disco.
Quimonucleólise
A quimonucleólise envolve a digestão química do material do núcleo através da
injeção de um agente, como a quimopapaína, no disco intervertebral. Idealmente,
o agente não apenas descomprime o aspecto central do espaço discal
(produzindo um efeito semelhante à discectomia automatizada percutânea), mas
também pode atacar diretamente o fragmento herniado. O sucesso clínico do
procedimento não tem sido de suporte.
A quimonucleólise tem sido rigorosamente examinada em inúmeras
investigações clínicas. Em um estudo prospectivo randomizado comparando a
quimonucleólise e a discectomia padrão, Mura likuttan e colaboradores98
concluíram que ela leva a resultados inferiores. houve uma alta taxa de conversão
para cirurgia aberta no grupo de quimonucleólise devido a sintomas contínuos
e não aliviados. Crawshaw e colegas178 encontraram taxas de falha extremamente
altas - 47% a 52% - após quimonucleólise em comparação com 11% com cirurgia
aberta. van Alphen e colegas 82
documentaram aumento da dor radicular após a lise de quimionucleares em
22% dos pacientes tratados. A discectomia de resgate após falha na
quimonucleólise leva a resultados piores do que a cirurgia primária.82,98,178
Além desses resultados ruins, complicações neurológicas, como mielite
transversa associada ao uso de quimopapaína, praticamente eliminaram o
procedimento de uso continuado nos Estados Unidos .
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Capítulo 47 Hérnias de Disco Lombar 863
PÉROLAS
1. A maioria das hérnias de disco lombar responde bem ao tratamento
conservador nos primeiros 3 meses após o início dos sintomas.
2. Em pacientes que falharam no tratamento conservador, a cirurgia mostrou
consistentemente melhores resultados do que os cuidados não cirúrgicos continuados.
3. O tipo e o tamanho das hérnias de disco e os fatores psicossociais são os
principais determinantes dos resultados após a discectomia.
VI
4. Embora as técnicas minimamente invasivas, como a discectomia
endoscópica e percutânea a laser, possam ser eficazes em mãos
experientes, não está claro se elas substituiriam a operação padrão-ouro
da discectomia aberta (com ou sem o uso de microscópio).
ARMADILHAS
1. Pacientes com disco extraforaminal (extremo lateral) e central
as hérnias devem ser informadas de que os resultados cirúrgicos podem
ser inferiores em comparação com os resultados das hérnias paracentrais
mais comuns e típicas.
2. Os pacientes devem ser informados de que a discectomia lombar é
indicada principalmente para dor na perna. Dor nas costas, dormência
e fraqueza são aliviadas de forma menos confiável após a cirurgia.
3. Hérnias de disco recorrentes, que podem ocorrer em 18% dos pacientes,
permanecem problemáticos e podem ser mais prevalentes em pacientes que
apresentam grandes defeitos anulares após discectomia.
4. Embora a discectomia simples para uma hérnia de disco recorrente
possa produzir resultados equivalentes ao procedimento índice, a
adição de fusão pode ser considerada após um segundo
recorrência.
PONTOS CHAVE
1. Os pacientes devem ser cuidadosamente orientados no pré-operatório sobre
os riscos e benefícios da cirurgia para que possam tomar uma decisão bem
informada de acordo com suas demandas e expectativas funcionais
específicas.
2. Posicionar um paciente em posição flexionada ou ajoelhada pode ajudar a
abrir a janela interlaminar para permitir uma entrada mais fácil no canal
espinhal.
3. Independentemente da técnica de discectomia, um sucesso
a operação depende da exposição adequada que permite a identificação
cuidadosa e minimamente traumática da cauda equina, raiz nervosa
descendente e raiz nervosa de saída antes da retração para recuperar os
fragmentos herniados.
4. Durante a discectomia, a quantidade e a localização da hérnia de
disco devem ser proporcionais às mostradas na RM pré-operatória.
5. O canal espinhal e o espaço do disco devem ser cuidadosamente inspecionados
antes do fechamento para evitar fragmentos de disco retidos.
PRINCIPAIS REFERÊNCIAS
1. Atlas SJ, Keller RB, Wu YA, et al. Resultados a longo prazo do tratamento
cirúrgico e não cirúrgico da ciática secundária a uma hérnia de disco lombar:
resultados de 10 anos do Maine Lombar Spine Study. Coluna. 2005;30:927-935.
Este artigo detalha os resultados de acompanhamento de 10 anos do
estudo da coluna lombar do Maine que avaliou prospectivamente
pacientes com tratamento cirúrgico e não cirúrgico para hérnias de disco lombar.
Neste estudo não randomizado, o tratamento cirúrgico produziu melhores
resultados do que o tratamento não cirúrgico, e os benefícios foram
apreciados ao máximo na marca de 2 anos.
2. Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD, et al. Cirúrgico vs
tratamento não cirúrgico para hérnia de disco lombar: o Spine
Machine Translated by Google
864 DOENÇA DO DISCO TORÁCICA E LOMBAR
Coorte observacional do Patient Outcomes Research Trial (SPORT).
JAMA. 2006;296:2451-2459.
Este artigo descreve os resultados dos pacientes não randomizados no
estudo SPORT para hérnias de disco lombar. Nesta análise, a cirurgia
resultou em melhores resultados do que o tratamento não cirúrgico.
3. Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD, et al. Cirúrgico vs
tratamento não cirúrgico para hérnia de disco lombar: o Spine Patient
Outcomes Research Trial (SPORT): um estudo randomizado.
JAMA. 2006;296:2441-2450.
Neste artigo, a análise de intenção de tratar não mostrou diferenças
estatísticas entre a cirurgia e o tratamento não cirúrgico de hérnias de disco
lombar. No entanto, este estudo foi amplamente criticado por sua alta taxa
de cruzamento entre os grupos.
4. Hérnia de disco de Weber H. Lombar: um estudo prospectivo controlado
com dez anos de observações. Coluna. 1983;8:131-140.
Este estudo clássico foi um ensaio clínico randomizado de tratamento
cirúrgico versus não cirúrgico para hérnias de disco lombar. Mostrou
resultados estatisticamente melhores com a cirurgia em 1 ano e 4 anos de
acompanhamento, mas nenhuma diferença em 10 anos de acompanhamento.
5. Carragee EJ, Kim D. Uma análise prospectiva de
achados de ressonância magnética em pacientes com ciática e hérnia de
disco lombar: correlação dos resultados com fragmento de disco e morfologia
do canal. Coluna. 1997;22:1650-1660.
Este artigo correlaciona o tamanho de uma hérnia de disco (pelo menos
6 mm de dimensão anteroposterior) com melhores resultados após a cirurgia.
REFERÊNCIAS
1. Atlas SJ, Keller RB, Chang Y, et al. Cirúrgico e não cirúrgico
tratamento da ciática secundária a uma hérnia de disco lombar: resultados
de cinco anos do Maine Lombar Spine Study.
Coluna. 2001;26:1179-1187.
2. DePalma AF, Rothman RH. Cirurgia da coluna lombar. Clin
Orthop Relat Res. 1969;63:162-170.
3. Fisher RG, Saunders RL. Protrusão do disco lombar em crianças.
J Neurocirurgia. 1981;54:480.
4. Boden SD, Davis DO, Dina TS, et al. Ressonância magnética anormal
da coluna lombar em indivíduos assintomáticos: uma investigação
prospectiva. J Bone Joint Surg Am. 1990;72:403-408.
5. Saal JA, Saal JS. Tratamento não cirúrgico de hérnia de disco intervertebral
lombar com radiculopatia: um estudo de resultados.
Coluna. 1989;14:431-437.
6. Saal JA, Saal JS, Herzog RJ. história natural da lombar
extrusões de disco intervertebral tratadas sem cirurgia. Coluna.
1990;15:683-686.
7. Atlas SJ, Keller RB, Wu YA, et al. Resultados a longo prazo de
tratamento cirúrgico e não cirúrgico da ciática secundária a uma hérnia
de disco lombar: resultados de 10 anos do Maine Lombar Spine Study.
Coluna. 2005;30:927-935.
8. Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD, et al. Cirúrgico vs
tratamento não cirúrgico para hérnia de disco lombar: a coorte
observacional Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT). JAMA.
2006;296:2451-2459.
9. Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD, et al. Cirúrgico vs
tratamento não cirúrgico para hérnia de disco lombar: o Spine Patient
Outcomes Research Trial (SPORT): um estudo randomizado. JAMA.
2006;296:2441-2450.
10. Weber H. Hérnia de disco lombar: um estudo prospectivo controlado com
dez anos de observações. Coluna. 1983;8:131-140.
11. Carragee EJ, Kim D. Uma análise prospectiva dos achados de
ressonância magnética em pacientes com ciática e hérnia de disco
lombar: correlação dos resultados com o disco
fragmento e morfologia do canal. Coluna. 1997;22:1650-1660.
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
12. Hurme M, Alaranta H. Fatores que predizem os resultados da cirurgia
para hérnia de disco intervertebral lombar. Coluna. 1987;12:933-938.
13. Spengler DM, Ouellette EA, Battie M, et al. Eletivo
discectomia para hérnia de disco lombar: experiência adicional
com um método objetivo. J Bone Joint Surg Am. 1990;72:320-327.
14. Melvill RL, Baxter BL. A abordagem intertransversal para
protrusão de disco extraforaminal na coluna lombar. Coluna.
1994;19:2707-2714.
15. Grimes PF, Massie JB, Garin SR. Anatômica e
Análise biomecânica dos ligamentos foraminais lombares
inferiores. Coluna. 2000;25:2009-2014.
16. Wilder DG, Papa MH, Frymoyer JW. biomecânica da hérnia de disco
lombar e o efeito da sobrecarga e
instabilidade. J Distúrbio da Coluna. 1988;1:16-32.
17. Frei H, Oxland TR, Rathonyi GC, et al. ele efeito de
nucleotomia na mecânica da coluna lombar em compressão e
cisalhamento. Coluna. 2001;26:2080-2089.
18. White A, Panjabi M. Biomecânica Clínica da Coluna. 2ª edição.
Filadélfia: Lippincott-Raven; 1990.
19. Repanti M, Korovessis PG, Stamatakis MV, et al. Evolução da degeneração
discal na coluna lombar: um estudo histológico comparativo entre
espécimes de disco herniados e post-mortem recuperados. J Distúrbio da
Coluna. 1998;11:41-45.
20. Smyth MJ, Wright VJ. Ciática e o disco intervertebral: um estudo
experimental. J Bone Joint Surg Am. 1958;40:1401.
21. Spiliopoulou I, Korovessis P, Konstantinou D, et al. IgG e
Concentração de IgM no disco intervertebral humano prolapsado e etiologia
da ciática. Coluna. 1994;19:1320-1323.
22. Olmarker K, Rydevik B. Inibição seletiva do tumor
O fator de necrose alfa previne a formação de trombos induzidos
pelo núcleo pulposo, edema intraneural e redução da velocidade de
condução nervosa: possíveis implicações para futuras estratégias
de tratamento farmacológico da ciática. Coluna. 2001;26:863-869.
23. Kang JD, Stefanovic-Racic M, McIntyre LA, et al. Para uma compreensão
bioquímica da degeneração e hérnia do disco intervertebral humano:
contribuições do óxido nítrico, interleucinas, prostaglandina E2 e
metaloproteinases de matriz.
Coluna. 1997;22:1065-1073.
24. Scuderi GJ, Brusovanik GV, Anderson DG, et al. Ensaio de citocinas da
lavagem do espaço epidural em pacientes com hérnia de disco
intervertebral lombar e radiculopatia. J Técnica de Distúrbios da
Coluna Vertebral. 2006;19:266-269.
25. Arai Y, Yasuma T, Shitoto K, et al. Estudo imuno-histoquímico da
hérnia de disco intervertebral da coluna lombar.
J Orthop Sci. 2000;5:229-231.
26. Hatano E, Fujita T, Ueda Y, et al. Expressão de ADAMTS-4 (agrecanase-1)
e possível envolvimento na regressão de hérnia de disco lombar.
Coluna. 2006;31:1426-1432.
27. Brisby H, Balague F, Schafer D, et al. Glicoesfingolipídeo
anticorpos no soro em pacientes com ciática. Coluna. 2002;27:
380-386.
28. Jinkins JR, Whittemore AR, Bradley WG. A base anatômica da dor
vertebrogênica e a síndrome autonômica associada à extrusão do
disco lombar. AJR Am J Roentgenol. 1989;152:1277-1289.
29. Fardon DF, Milette PC. Nomenclatura e classiicação da patologia do
disco lombar. Recomendações das forças-tarefa combinadas da North
American Spine Society, American Society of Spine Radiology e
American Society of Neurorradiology. Coluna. 2001;26:E93-E113.
Machine Translated by Google
30. Fardon DF. Nomenclatura e classiicação do disco lombar
patologia. Coluna. 2001;26:461-462.
31. McCulloch JA, Transfelt EE. Dor nas costas de Macnab. Baltimore:
Williams & Wilkins; 1997.
32. Nygaard OP, Kloster R, Solberg T. Duração da dor na perna como um
preditor de resultado após cirurgia para hérnia de disco lombar: um
estudo de coorte prospectivo com 1 ano de acompanhamento. J
Neurocirurgia. 2000;92:131-134.
33. Rothoerl RD, Woertgen C, Brawanski A. Quando deve
o tratamento conservador para hérnia de disco lombar seja interrompido
e cirurgia considerada? Neurosurg Rev. 2002;25:162-165.
34. Sorensen LV, Mors O, Skovlund O. Um estudo prospectivo da
importância dos fatores psicológicos e sociais para o resultado
após a cirurgia em pacientes com hérnia de disco lombar operados
pela primeira vez. Acta Neurochir (Wien). 1987;
88:119-125.
35. Slover J, Abdu WA, Hanscom B, et al. ele impacto de
comorbidades na mudança nos escores Short-Form 36 e Oswestry
após cirurgia da coluna lombar. Coluna. 2006;31:
1974-1980.
36. Jansson KA, Nemeth G, Granath F, et al. Qualidade de vida
relacionada à saúde em pacientes antes e após a cirurgia de
hérnia de disco lombar. J Bone Joint Surg Br. 2005;87:959-964.
37. Weise MD, Garin SR, Gelberman RH, et al. Teste de sensibilidade dos
membros inferiores em pacientes com hérnia de disco intervertebral
lombar. J Bone Joint Surg Am. 1985;67:1219-1224.
38. Kosteljanetz M, Espersen JO, Halaburt H, et al. Valor preditivo dos
achados clínicos e cirúrgicos em pacientes com lombalgia ciática:
um estudo prospectivo (parte I). Acta Neurochir (Wien). 1984;73:67-76.
39. Majlesi J, Togay H, Unalan H, et al. sensibilidade e especificidade
dos testes de abaixamento e elevação da perna reta em
pacientes com hérnia de disco lombar. J Clin Rheumatol.
2008;14:87-91.
40. Ito T, Takano Y, Yuasa N. Tipos de hérnia de disco lombar e curso
clínico. Coluna. 2001;26:648-651.
41. Komori H, Okawa A, Haro H, et al. Aprimorado por contraste
Ressonância Magnética Tratamento Conservador da Hérnia de
Disco Lombar. Coluna. 1998;23:67-73.
42. Kikkawa I, Sugimoto H, Saita K, et al. O papel do Gd aprimorou
o disparo rápido de ângulo baixo de RM tridimensional
(FLASH) na avaliação de raízes nervosas lombossacrais sintomáticas.
J Orthop Sci. 2001;6:101-109.
43. Weishaupt D, Schmid MR, Zanetti M, et ai. RM posicional da coluna
lombar: demonstra comprometimento da raiz nervosa não visível
na RM convencional.
Radiologia. 2000;215:247-253.
44. Botwin KP, Skene G, Tourres-Ramos FM, et al. Papel da flexão
de sustentação de peso e mielografia de extensão na avaliação
do disco intervertebral. Am J Phys Med Reabil. 2001;80:289-295.
45. Grane P, Lindqvist M. Avaliação da coluna lombar pós-operatória com
RM: o papel do realce de contraste e espessamento nas raízes
nervosas. Acta Radiol. 1997;38:1035-1042.
46. Heithof KB. Hérnia de disco recorrente e gadolínio.
SpineLine Set/Out:23-26, 2002.
47. Barrera MC, Alustiza JM, Gervas C, et al. Coluna lombar pós-
operatória: estudo comparativo das sequências TSE T2 e turbo
FLAIR vs SE T1 com contraste. Clin Radiol. 2001;56:133-137.
48. Bundschuh CV, Modic MT, Ross JR, et al. Ibrose epidural e hérnia
de disco recorrente na coluna lombar: avaliação por ressonância
magnética. AJR Am J Roentgenol. 1988;150:923-932.
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Capítulo 47 Hérnias de Disco Lombar 865
49. el Barzouhi A, Vleggeert-Lankamp CL, Lycklama a Nijeholt
GJ, et ai. Ressonância magnética na avaliação de acompanhamento da
ciática. N Engl J Med. 2013;368(11):999-1007.
50. Mortensen WW, Horne TP, Donaldson WF. Hérnia de disco
sintomática contendo gás: relato de quatro casos. Coluna.
1991;16:190-192.
51. Ford LT, Gilula LA, Murphy WA, et al. Análise de gases no disco
lombar a vácuo. AJR Am J Roentgenol. 1977;128:
1056-1057. VI
52. Rihn JA, Kurd M, Hilibrand AS, et al. ele inluencia da obesidade
sobre o resultado do tratamento da hérnia de disco lombar:
análise do Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT).
J Bone Joint Surg Am. 2013;95(1):1-8.
53. McGuire KJ, Khaleel MA, Rihn JA, et al. ele efeito de
obesidade alta nos resultados do tratamento para condições da
coluna lombar: análise de subgrupos do ensaio de pesquisa de
resultados de pacientes da coluna. Coluna. 2014;39(23):1975-1980.
54. Rihn JA, Hilibrand AS, Radclif K, et al. Duração de
sintomas decorrentes de hérnia de disco lombar: efeito nos
resultados do tratamento: análise do Spine Patient Outcomes
Research Trial (SPORT). J Bone Joint Surg Am.
2011;93(20):1906-1914.
55. Deyo RA, Diehl AK, Rosenthal M. Quantos dias de repouso no leito para
dor lombar aguda? Um ensaio clínico randomizado. N Engl J Med.
1986;315:1064-1070.
56. Krause M, Reshauge KM, Dessen M, et al. Espinha lombar
tração: avaliação dos efeitos e aplicação recomendada para
tratamento. Homem ela. 2000;5:72-81.
57. Polkinghorn BS, Colloca CJ. Tratamento de sintomas
hérnia de disco lombar usando métodos ativador técnica quiroprática.
J Manipulativo Fisiol ela. 1998;21:187-196.
58. Goldberg H, Firtch W, Tyburski M, et al. Esteróides orais
para radiculopatia aguda devido a uma hérnia de disco lombar:
um ensaio clínico randomizado. JAMA. 2015;313(19):1915-1923.
59. Manchikanti L, Singh V, Cash KA, et al. Efeito de
Injeções de esteroide peridural caudal guiada luoroscopicamente
ou injeções de anestésico local no tratamento de hérnia de
disco lombar e radiculite: um estudo randomizado, controlado e
duplo-cego com dois anos de acompanhamento. Médico da Dor.
2012;15(4):273-286.
60. Bush K, Cowan N, Katz DE, et al. história natural de
ciática associada à patologia discal: um estudo prospectivo com
acompanhamento clínico e radiográfico independente. Coluna.
1992;17:1205-1212.
61. Radclif K, Hilibrand A, Lurie JD, et al. ele impacto de
injeções epidurais de esteróides nos resultados de pacientes tratados
para hérnia de disco lombar: uma análise de subgrupo do estudo
SPORT. J Bone Joint Surg Am. 2012;94(15):1353-1358.
62. Hou SX, Tang JG, Chen HS, Chen J. Inlamação crônica e compressão
da raiz dorsal contribuem para ciática induzida pela hérnia de disco
intervertebral em ratos. Dor. 2003;105(1-2):255-264.
63. Freeman BJ, Ludbrook GL, Hall S, et al. Randomizado,
estudo duplo-cego, controlado por placebo, de etanercepte
peridural transforaminal para o tratamento de hérnia de disco lombar
sintomática. Coluna. 2013;38(23):1986-1994.
64. Ohtori S, Miyagi M, Eguchi Y, et al. Administração epidural de nervos
espinhais com o inibidor do fator de necrose tumoral alfa, etanercept,
em comparação com dexametasona para tratamento de ciática em
pacientes com estenose espinhal lombar: um estudo prospectivo
randomizado. Coluna. 2012;37(6):439-444.
65. Burgher AH, Hoelzer BC, Schroeder DR, Wilson GA,
Huntoon MA. Clonidina peridural transforaminal versus
Machine Translated by Google
866 DOENÇA DO DISCO TORÁCICA E LOMBAR
corticosteróide para radiculopatia lombossacral aguda devido a
hérnia de disco intervertebral. Coluna. 2011;36(5):E293-E300.
66. Wang JC, Lin E, Brodke DS, et al. Injeções epidurais para o tratamento
de hérnia de disco lombar sintomática. J Distúrbio da Coluna.
2002;15:269-272.
67. Atlas SJ, Deyo RA, Keller RB, et al. Estudo da Coluna Lombar do Maine,
Parte II: Resultados de 1 ano do tratamento cirúrgico e não cirúrgico
da ciática. Coluna. 1996;21:1777-1786.
68. Pearson AM, Blood EA, Frymoyer JW, et al. Hérnia de disco
intervertebral lombar SPORT e dor nas costas: o tratamento, a
localização ou a morfologia são importantes? Coluna. 2008;33:428-435.
69. Lurie JD, Tosteson TD, Tosteson AN, et al. Cirúrgico versus
tratamento não cirúrgico para hérnia de disco lombar: resultados de
oito anos para o ensaio de pesquisa de resultados de pacientes da
coluna. Coluna. 2014;39(1):3-16.
70. Alaranta H, Hurme M, Einola S, et ai. Um estudo prospectivo de pacientes
com ciática: uma comparação entre pacientes tratados
conservadoramente e pacientes operados. Parte II: resultados após
um ano de acompanhamento. Coluna. 1990;15:1345-1349.
71. Hurme M, Alaranta H, Einola S, et ai. Um estudo prospectivo de pacientes
com ciática: uma comparação entre pacientes tratados
conservadoramente e pacientes operados.
Parte I: características dos pacientes e diferenças entre os grupos.
Coluna. 1990;15:1340-1344.
72. Balderston RA, Gilyeard GG, Jones AA, et al. Tratamento da hérnia de
disco lombar: excisão simples de fragmento versus curetagem do
espaço discal. J Distúrbio da Coluna. 1991;4:22-25.
73. Barrios C, Ahmed M, Arrotegui JI, et al. Fatores clínicos
Predição de resultado após cirurgia para hérnia de disco lombar:
uma análise epidemiológica multivariada. J Distúrbio da Coluna.
1990;3:205-209.
74. Cashion EL, Lynch WJ. Fatores de personalidade e resultados da
cirurgia de disco lombar. Neurocirurgia. 1979;4:141-145.
75. Daneyemez M, Sali A, Kahraman S, et al. Análise de resultados em
1.072 hérnias de disco lombar tratadas cirurgicamente. Neurocirurgia
Minim Invasiva. 1999;42:63-68.
76. Eie N. Comparação dos resultados em pacientes operados por
discos lombares rompidos com e sem fusão espinhal. Acta Neurochir
(Wien). 1978;41:107-113.
77. Faulhauer K, Manicke C. Excisão de fragmentos versus
Remoção convencional de disco no tratamento microcirúrgico de
hérnia de disco lombar. Acta Neurochir (Wien). 1995;133:
107-111.
78. Jonsson B, Stromqvist B. Motor aliction da raiz nervosa L5 em
síndromes de compressão da raiz nervosa lombar. Coluna.
1995;20:2012-2015.
79. Kulali A, von Wild K. Microsurgical gestão da doença do disco
intervertebral lombar. Neurosurg Rev. 1995;18:183-188.
80. Yeung AT, Tsou PM. Excisão endoscópica posterolateral para hérnia
de disco lombar. Coluna. 2002;27:722-731.
81. White AH, von Rogov P, Zucherman J, et ai. Lombar
laminectomia para hérnia de disco: uma comparação prospectiva
controlada com fusão de ixação interna. Coluna. 1987;12:
305-307.
82. van Alphen HA, Braakman R, Berfelo MW, et al.
Quimonucleólise ou discectomia? Resultados de um estudo
multicêntrico randomizado em pacientes com hérnia de disco
intervertebral lombar (relato preliminar). Acta Neurochir Supl (Wien).
1988;43:35-38.
83. Tullberg T, Isacson J, Weidenhielm L.
remoção de hérnia de disco lombar levam a melhores resultados do que
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
o procedimento padrão? Resultados de um estudo randomizado de
um ano. Coluna. 1993;18:24-27.
84. Soldner F, Hoelper BM, Wallenfang T, et al. Abordagem translaminar das
hérnias de disco lombar canalicular e craniodorsolateral. Acta
Neurochir (Wien). 2002;144:315-320.
85. Pointillart V, Broc G, Senegas J. Uma nova abordagem cirúrgica
paraespinhal para aprisionamento de raiz extraforaminal lateral lombar.
Eur Spine J. 1997;6:102-105.
86. Um HS, Simpson JM, Stein R. Laminotomia ambulatorial e
discectomia. J Distúrbio da Coluna. 1999;12:19-26.
87. Carragee EJ, Han MY, Yang B, et al. Restrições de atividade após
discectomia lombar posterior: um estudo prospectivo de resultados em
152 casos sem restrições pós-operatórias. Coluna. 1999;24:
2346-2351.
88. McCulloch JA. Foco na hérnia de disco lombar: macro e microdiscectomia.
Coluna. 1996;21:45S-56S.
89. Reulen HJ, Muller A, Ebeling U. Anatomia microcirúrgica da abordagem
lateral para hérnias de disco lombar extraforaminal.
Neurocirurgia. 1996;39:345-350.
90. Eie N, Solgaard T, Kleppe H. posição joelho-cotovelo em
cirurgia de disco lombar: uma revisão de complicações. Coluna. 1983;8:
897-900.
91. Miyamoto K. Resultados de acompanhamento de longo prazo de
discectomia e fusão intersomática para hérnia de disco lombar.
J Jpn Orthop Assoc. 1991;65:1179-1190.
92. Revel M, Payan C, Vallee C, et al. Percutâneo automatizado
discectomia lombar versus quimonucleólise no tratamento da ciática:
um estudo multicêntrico randomizado. Coluna. 1993;18:1-7.
93. Shapiro S. Acompanhamento de longo prazo de 57 pacientes
submetidos à discectomia percutânea automatizada. J Neurocirurgia. 1995;83:
31-33.
94. Hoppenfeld S. Remoção percutânea de hérnia lombar
discos: 50 casos com seguimento de dez anos. Clin Orthop Relat
Res. 1989;238:92-97.
95. Kotilainen E, Valtonen S. Resultado a longo prazo de pacientes
submetidos a nucleotomia percutânea para hérnia de disco lombar:
resultados após um seguimento médio de 5 anos. Acta Neurochir
(Wien). 1998;140:108-113.
96. DeAntoni DJ, Claro ML, Poehling GG, et al. Endoscopia peridural
lombar translaminar: técnica e resultados clínicos.
J South Orthop Assoc. 1998;7:61-62.
97. Fraser RD. Quimopapaína para o tratamento de doenças intervertebrais
hérnia de disco: o relato final de um estudo duplo-cego. Coluna. 1984;
9:815-818.
98. Muralikuttan KP, Hamilton A, Kernohan WG, et al. Um estudo
prospectivo randomizado de quimonucleólise e cirurgia de
disco convencional em hérnia de disco lombar de nível único.
Coluna. 1992;17:381-387.
99. Bailey A, Araghi A, Blumenthal S, Hufmon GV. Estudo prospectivo,
multicêntrico, randomizado e controlado de reparo anular em
discectomia lombar: seguimento de dois anos. Coluna.
2013;38(14):1161-1169.
100. Weber H. efeito da cirurgia discal tardia na paresia muscular. Acta
Orthop Scand. 1975;46:631-642.
101. MacKay MA, Fischgrund JS, Herkowitz HN, et al. Efeito da
membrana de interposição no resultado da laminectomia
lombar e discectomia. Coluna. 1995;20:
1793-1796.
102. Bernsmann K, Kramer J, Ziozios I, et ai. Cirurgia de microdisco
lombar com e sem gordura autóloga: um estudo prospectivo
randomizado avaliado com referência a fatores clínicos e
sociais. Arch Orthop Trauma Surg. 2001;121:476-480.
Machine Translated by Google
103. Kjellby-Wendt G, Styf J. Treinamento ativo precoce após a lombar
discectomia: um estudo prospectivo, randomizado e controlado.
Coluna. 1998;23:2345-2351.
104. Gencay-Can A, Gunendi Z, Suleyman Can S, Sepici V, Ceviker
N. ele efeitos do exercício aeróbico precoce após a
microdiscectomia lombar de nível único: um estudo
prospectivo e controlado. Eur J Phys Rehabil Med. 2010;46(4):489-496.
105. Alaranta H, Hurme M, Einola S, et ai. Reabilitação após
cirurgia para hérnia de disco lombar: resultados de um ensaio
clínico randomizado. Int J Reabilitação Res. 1986;9:247-257.
106. Knop-Jergas BM, Zucherman JF, Hsu KY, et al. A posição
anatômica de um núcleo pulposo herniado prediz o resultado
da discectomia lombar. J Distúrbio da Coluna. 1996;9:
246-250.
107. Dewing CB, Provencher MT, Rifenburgh RH, et al. Os
resultados da microdiscectomia lombar em uma população
jovem e ativa: correlação por tipo e nível de hérnia. Coluna.
2008;33:33-38.
108. Jonsson B, Stromqvist B. Signiicance de um teste de elevação de
perna reta positivo persistente após cirurgia de disco lombar. J
Neurocirurgia. 1999;91:50-53.
109. Keller RB, Atlas SJ, Soule DN, et al. Relação entre taxas e
resultados do tratamento cirúrgico para hérnia de disco lombar
e estenose espinhal. J Bone Joint Surg Am. 1999;81:
752-762.
110. Olson PR, Lurie JD, Frymoyer J, et al. Hérnia de disco lombar no
Spine Patient Outcomes Research Trial: o nível educacional afeta o
resultado? Coluna. 2011;36(26):
2324-2332.
111. Radclif K, Freedman M, Hilibrand A, et al. O uso de analgésicos
opióides afeta o resultado de pacientes com hérnia de disco lombar?
Coluna. 2013;38(14):E849-E860.
112. Dvorak J, Gauchat MH, Valach L. resultado da cirurgia de hérnia
de disco lombar, I: seguimento de 4 a 17 anos com ênfase nos
aspectos somáticos. Coluna. 1988;13:1418-1422.
113. Kotilainen E, Valtonene S, Carlson CA. Tratamento
microcirúrgico de hérnia de disco lombar: acompanhamento
de 237 pacientes. Acta Neurochir (Wien). 1993;120:143-149.
114. Goin J. Microdiscectomy para hérnias de disco lombar. Clin Neurol
Neurocirurgia. 1994;96:130-134.
115. Casal-Moro R, Castro-Menendez M, Hernandez-Blanco M,
et ai. Resultado a longo prazo após discectomia microendoscópica
para hérnia de disco lombar: um estudo clínico prospectivo com
seguimento de 5 anos. Neurocirurgia. 2011;68(6):1568-1575.
116. Mariscalco MW, Yamashita T, Steinmetz MP, et al.
Exposição à radiação para o cirurgião durante
microdiscectomia lombar aberta e microdiscectomia minimamente
invasiva: um estudo prospectivo e controlado. Coluna. 2011;36(3):255-260.
117. Wenger M, Mariani L, Kalbarczyk A, et al. Resultado a longo
prazo de 104 pacientes após sequestrectomia lombar de
acordo com Williams. Neurocirurgia. 2001;49:329-334.
118. Carragee EJ, Spinnickie AO, Alamin TF, et al. Um estudo prospectivo
controlado de discectomia posterior limitada versus subtotal:
resultados a curto prazo em pacientes com hérnia de disco
intervertebral lombar e grande defeito anular posterior.
Coluna. 2006;31:653-657.
119. Kotilainen E, Valtonen S. Instabilidade clínica da coluna lombar
após microdiscectomia. Acta Neurochir (Wien). 1993;125:120-126.
120. Tronnier V, Schneider R, Kunz U, et ai. Pós-operatório
espondilodiscite: resultados de um estudo prospectivo sobre
a etiologia da espondilodiscite após operação de hérnia de disco
lombar. Acta Neurochir (Wien). 1992;117:149-152.
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Capítulo 47 Hérnias de Disco Lombar 867
121. Sande E, Myhre HO, Witsoe E, et al. Complicações vasculares da
cirurgia de disco lombar (relato de caso). Eur J Surg. 1991;157:
141-143.
122. Ewah B, Calder I. Morte intraoperatória durante discectomia
lombar. Br J Anaesth. 1991;66:712-723.
123. Christensen C, Banco A. Istula arteriovenosa complicando cirurgia
de disco lombar (relato de caso). Eur J Surg. 1991;157:
145-147.
124. Farouk M, Murie JA. Formação de ístula arteriovenosa pós- VI
laminectomia: um problema contínuo. JR Coll Surg Edinb. 1991;
36:130-131.
125. Saxler G, Kramer J, Barden B, et ai. ele clínico de longo prazo
sequelas de durotomia incidental em cirurgia de disco lombar.
Coluna. 2005;30:2298-2302.
126. Pádua R, Pádua S, Romanini E, et al. Resultado de dez a 15 anos da
cirurgia para hérnia de disco lombar: instabilidade radiográfica e
achados clínicos. Eur Spine J. 1999;8:70-74.
127. Kotilainen E. Resultado a longo prazo de pacientes que sofrem de
instabilidade clínica após tratamento microcirúrgico de hérnia de
disco lombar. Acta Neurochir (Wien). 1998;140:120-125.
128. Laus M, Bertoni F, Bacchini P, et al. Disco lombar recorrente
hérnia: o que se repete? (Um estudo morfológico de hérnia de disco
recorrente). Chir Organi Mov. 1993;78:147-154.
129. Jonsson B, Stromqvist B. Características clínicas da ciática
recorrente após discectomia lombar. Coluna. 1996;21:500-505.
130. Vik A, Zwart JA, Hullberg G, et al. Resultado de oito anos
após cirurgia para hérnia de disco lombar: uma comparação de
pacientes reoperados e não reoperados. Acta Neurochir (Wien).
2001;143:607-610.
131. Suk KS, Lee HM, Moon SH, et al. Lista escoliótica lombossacral
por hérnia de disco lombar. Coluna. 2001;26:667-671.
132. Cinotti G, Gumina S, Giannicola G, et ai. Hérnia de disco
lombar recorrente contralateral: resultados da discectomia
comparados com os da hérnia primária. Coluna. 1999;24:
800-806.
133. Cinotti G, Roysam GS, Eisenstein SM, et al. Ipsilateral
hérnia de disco lombar recorrente: um estudo prospectivo e
controlado. J Bone Joint Surg Br. 1998;80:825-832.
134. Papadopoulos EC, Girardi FP, Sandhu HS, et al. Resultado de
discectomias de revisão após hérnia de disco lombar recorrente.
Coluna. 2006;31:1473-1476.
135. Herron L. Hérnia de disco lombar recorrente: resultados de
repetir laminectomia e discectomia. J Distúrbio da Coluna. 1994;7:
161-166.
136. Stambough JL. Hérnia de disco lombar ipsilateral recorrente no
mesmo nível. Orthop Rev. 1994;23:810-816.
137. Kurihara A, Kataoka O. Hérnia de disco lombar em crianças e
adolescentes: uma revisão de 70 casos operados e seus estudos
de acompanhamento mínimo de 5 anos. Coluna. 1980;5:443-451.
138. Garrido E. Hérnia de disco lombar no paciente pediátrico.
Neurosurg Clin N Am. 1993;4:149-152.
139. Papagenlopoulos PJ, Shaughnessy WJ, Ebersold MJ, et al.
Resultado a longo prazo da discectomia lombar em crianças e
adolescentes de dezesseis anos de idade ou menos. J Bone Joint
Surg Am. 1998;80:689-698.
140. Parisini P, DiSilvestre M, Greggi T, et al. Excisão de disco lombar em
crianças e adolescentes. Coluna. 2001;26:1997-2000.
141. DeOrio JK, Bianco AJ. Excisão do disco lombar em crianças e
adolescentes. J Bone Joint Surg Am. 1982;64:991-996.
142. Shillito J. Cirurgia pediátrica do disco lombar: 20 pacientes com
menos de 15 anos de idade. Surg Neurol. 1996;46:14-18.
143. Maistrelli GL, Vaughan PA, Evans DC, et al. Hérnia de disco
lombar em idosos. Coluna. 1987;12:63-66.
Machine Translated by Google
868 DOENÇA DE DISCO TORÁCICA E LOMBAR
144. Jonsson B, Stromqvist B. Cirurgia da coluna lombar no
idosos: complicações e resultados cirúrgicos. Coluna. 1994;19:
1431-1435.
145. Garrido E, Connaughton PN. Abordagem de facetectomia unilateral para
hérnia de disco lombar lateral. J Neurocirurgia. 1991;74:
754-756.
146. Donaldson WF, Star MJ, Horne RP. Tratamento cirúrgico da hérnia de
disco lombar lateral. Coluna. 1993;18:1263-1267.
147. Weiner BK, Dabbah M. Hérnias de disco lombares laterais tratadas
com uma abordagem paraespinhal: uma avaliação independente
de resultados a longo prazo. J Técnica de Distúrbios da Coluna
Vertebral. 2005;18:519-521.
148. Walker JL, Schulak D, Murtagh R. Midline hérnias de disco da coluna lombar.
South Med J. 1993;86:13-17.
149. Tay ECK, Chacha PB. Prolapso da linha média de uma lombar
disco intervertebral com compressão da cauda equina.
J Bone Joint Surg Br. 1979;61:43-46.
150. Venkatesan M, Uzoigwe CE, Perianayagam G, Braybrooke JR, Newey ML. A
síndrome da cauda equina está ligada à obesidade?
J Bone Joint Surg Br. 2012;94(11):1551-1556.
151. Nielsen B, de Nully M, Schmidt K, et ai. Estudo urodinâmico da síndrome
da cauda equina por hérnia de disco lombar.
Urol Int. 1980;35:167-170.
152. Kostuik JP, Harrington I, Alexander D, et al. Cauda equina
síndrome e hérnia de disco lombar. J Bone Joint Surg Am. 1986;68:386-391.
153. Choudry AR, Taylor JC. Síndrome da cauda equina na doença do disco
lombar. Acta Orthop Scand. 1980;51:493-499.
154. Síndrome de Shapiro S. Cauda equina secundária a hérnia de disco lombar.
Neurocirurgia. 1993;32:743-747.
155. Chau AM, Xu LL, Pelzer NR, Gragnaniello C. Tempo de
intervenção cirúrgica na síndrome da cauda equina: uma revisão crítica
sistemática. Neurocirurgia Mundial. 2014;81(3-4):640-650.
156. Ahn UM, Ahn NU, Buchowski JM, et al. Síndrome da cauda equina
secundária a hérnia de disco lombar. Coluna. 2000;25:1515-1522.
157. DeLong WB, Polissar N, Neradilek B. Momento da cirurgia em
síndrome da cauda equina com retenção urinária: meta-análise de estudos
observacionais. J Neurocirurgia da Coluna. 2008;8(4):305-320.
158. Gleave JR, Macfarlane R. Síndrome da cauda equina: o que é
a relação entre o momento da cirurgia e o resultado? Br J Neurocirurgia.
2002;16(4):325-328.
159. Srikandarajah N, Boissaud-Cooke MA, Clark S, Wilby MJ.
A descompressão cirúrgica precoce na síndrome da cauda equina melhora
o resultado da bexiga? Coluna. 2015;40(8):580-583.
160. McCarthy MJ, Aylott CE, Grevitt MP, et al. Síndrome da cauda equina:
fatores que afetam o resultado funcional e esfincteriano a longo
prazo. Coluna. 2007;32:207-216.
161. Korse NS, Jacobs WC, Elzevier HW, Vleggeert-Lankamp CL.
Queixas de micção, defecação e função sexual na síndrome da cauda
equina por hérnia de disco lombar: uma revisão sistemática. Eur Spine
J. 2013;22(5):1019-1029.
162. Chang HS, Nakagawa H, Mizuno J. Hérnia de disco lombar
apresentando síndrome da cauda equina. Surg Neurol. 2002;53:
100-105.
163. Yeung AT, Yeung CA. Técnicas minimamente invasivas para o manejo da
hérnia de disco lombar. Orthop Clin North Am. 2007;38:363-372.
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
164. Wang H, Huang B, Li C, et al. Curva de aprendizado para
discectomia lombar endoscópica percutânea dependendo do nível
de treinamento do cirurgião em cirurgia minimamente invasiva da
coluna. Clin Neurol Neurocirurgia. 2013;115(10):1987-1991.
165. Sencer A, Yorukoglu AG, Accakaya MO, et al. Discectomia
lombar interlaminar e transforaminal totalmente endoscópica:
resultados clínicos a curto prazo de 163 pacientes tratados
cirurgicamente. Neurocirurgia Mundial. 2014;82(5):884-890.
166. Hoogland T, van den Brekel-Dijstra K, Schubert M, et al.
Discectomia endoscópica transforaminal para hérnia de disco lombar
recorrente: uma avaliação prospectiva de coorte de 262 casos
consecutivos. Coluna. 2008;33:973-978.
167. Pan L, Zhang P, Yin Q. Comparação de danos nos tecidos
causada por discectomia lombar endoscópica e discectomia lombar
tradicional: um estudo controlado randomizado. Int J Surg.
2014;12(5):534-537.
168. Yoshimoto M, Iwase T, Takebayashi T, Ida K, Yamashita
T. Discectomia microendoscópica para hérnia de disco lombar muito
lateral: menor invasividade cirúrgica e resultados de acompanhamento
mínimo de 2 anos. J Técnica de Distúrbios da Coluna Vertebral. 2014;27(1):E1-E7.
169. Kim CH, Chung CK, Sohn S, Lee S, Park SB. ele cirúrgico
resultado e a estratégia cirúrgica de discectomia endoscópica percutânea
para hérnia de disco recorrente. J Técnica de Distúrbios da Coluna
Vertebral. 2014;27(8):415-422.
170. Lee DH, Kim NH, Park JB, et al. Avaliação por tomografia computadorizada de
o caminho da abordagem lateral verdadeira para discectomia lombar
endoscópica transforaminal: é possível? J Bone Joint Surg Br.
2011;93(10):1395-1399.
171. Wu X, Zhuang S, Mao Z, et al. Discectomia microendoscópica
para hérnia de disco lombar: técnica cirúrgica e resultado em 873 casos
consecutivos. Coluna. 2006;31:2689-2694.
172. Righesso O, Falavigna A, Avanzi O. Comparação de discectomia
aberta com discectomia microendoscópica em hérnias de disco
lombar: resultados de um estudo controlado randomizado.
Neurocirurgia. 2007;61:545-549.
173. Ruetten S, Komp M, Merk H, et ai. Totalmente endoscópico
Discectomia lombar interlaminar e transforaminal versus técnica
microcirúrgica convencional: um estudo prospectivo, randomizado e
controlado. Coluna. 2008;33:931-939.
174. Teli M, Lovi A, Brayda-Bruno M, et al. Maior risco de dural
lacerações e herniação recorrente com discectomia microendoscópica
lombar. Eur Spine J. 2010;19(3):443-450.
174a. Garg B, Nagraja UB, Jayaswal A. Microendoscópica versus discectomia
aberta para hérnia de disco lombar: um estudo prospectivo e
randomizado. J Orthop Surg (Hong Kong). 2011;19(1):
30-34.
175. Smith N, Masters J, Jensen C, Khan A, Sprowson A.
Revisão sistemática da discectomia microendoscópica para hérnia de
disco lombar. Eur Spine J. 2013;22(11):2458-2465.
176. Choi KC, Lee JH, Kim JS, et al. Percutânea malsucedida
discectomia lombar endoscópica: experiência de um único centro de
10.228 casos. Neurocirurgia. 2015;76(4):372-380.
177. Choi I, Ahn JO, So WS, et al. Saindo da lesão radicular em
Discectomia endoscópica transforaminal: considerações de imagem
pré-operatória para segurança. Eur Spine J. 2013;22(11):2481-2487.
178. Crawshaw C, Frazer AM, Merriam WF, et al. Uma comparação de cirurgia e
quimonucleólise no tratamento da ciática: um estudo prospectivo
randomizado. Coluna. 1984; 9:195-198.
Machine Translated by Google
48
CAPÍTULO
Introdução
O anulus ibrosus é uma parte importante do disco intervertebral.
Assim como os demais componentes do disco, o ânulo sofre
alterações com o envelhecimento e com a degeneração.1,2 O
processo degenerativo leva ao enfraquecimento do ânulo; resultam
delaminação, fissuras e rachaduras. Ocasionalmente, o núcleo
pulposo pode herniar nessas fendas e, na verdade, através de toda a
parede anular, causando dor devido tanto à resposta inlamatória local
quanto à isquemia da raiz nervosa. Além disso, como parte dos
procedimentos cirúrgicos para tratar hérnias de disco contidas, são
feitos orifícios iatrogênicos em várias formas e locais no ânulo.
Nos últimos anos, tem havido um interesse crescente em fortalecer
a estrutura anular, importante para recuperar a função normal do
disco.3 aqui também há interesse em reparar rachaduras degenerativas
e iatrogênicas, rasgos e buracos no anel para prevenir a recorrência
de hérnias de disco e para retardar o processo degenerativo após a
discectomia. O objetivo deste capítulo é revisar algumas dessas
estratégias e colocá-las no contexto do tratamento bem-sucedido de
diferentes tipos de condições dolorosas da coluna vertebral. o foco
será nos discos lombares.
Anulo fibroso
O anel ibroso é uma estrutura laminada que circunda o núcleo
pulposo central e se insere nas placas terminais e no corpo vertebral.
Consiste principalmente em água, colágeno, proteoglicanos e
proteínas não colágenas. Os laminados são organizados em camadas,
compostas principalmente por fibras de colágeno tipo I, que se
alternam em ângulos em relação ao plano transversal. Entre as
camadas estão os chamados espaços interlaminares contendo
proteoglicanos (aggrecan, versican) e outros elementos de ligação.4
No centro, as fibras se inserem nas placas terminais cartilaginosas;
na periferia, eles contornam as placas terminais e se inserem no
osso, chamadas de fibras de Sharpey. As partes interna e externa do
ânulo são diferentes porque, na parte interna, as camadas são menos
organizadas e mais espaçadas. A proporção de colágeno tipo I
aumenta a partir do
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Reparo Anular VI
Gregório Lopez
Gunnar BJ Andersson
anel interno ao anel externo; O colágeno tipo II é mais comum no
anel interno do que no externo. Pequenos proteoglicanos (decorina
e biglicano) são encontrados principalmente no anel externo,
enquanto a elastina está presente por toda parte. A elastina constitui
1,7% a 2,0% do peso seco do ânulo. No anel externo, a elastina está
presente dentro da lamela paralela ao colágeno e na mesma direção.5
No anel interno, a elastina também está organizada dentro das
lamelas. As redes de fibra unem as lamelas adjacentes, impedindo-
as de se separarem.6,7 A Tabela 48.1 compara o anel externo e interno.
A densidade celular no ânulo pulposo é cerca de duas vezes a do
núcleo pulposo.8 No ânulo externo, as células têm formato fusiforme
e se alinham com as fibras de colágeno alternando com cada lamela.
Essas células produzem principalmente colágeno tipo I.
No anel interno, as células são mais semelhantes às do núcleo
pulposo. Eles são semelhantes aos condrócitos e produzem
principalmente colágeno tipo II.
As exposições mecânicas das diferentes partes do ânulo são
inicialmente diferentes. o ânulo interno é primariamente submetido
às pressões hidrostáticas do núcleo pulposo; o anel externo está
mais sob compressão ou tensão, dependendo da direção do
movimento. Assim como outras estruturas de tecido conjuntivo, o
ânulo é anisotrópico e adaptado às principais direções de carga.
Efeito do envelhecimento no anel fibroso
Uma variedade de mudanças químicas e estruturais ocorrem com o
envelhecimento. Essas mudanças parecem ocorrer primeiro no anel
interno, que perde grande parte de seus proteoglicanos e água e
gradualmente assume uma estrutura mais semelhante a um núcleo.2
Tanto as concentrações globais de proteoglicanos quanto de
colágeno diminuem com o envelhecimento, provavelmente refletindo
uma diminuição na atividade bioquímica celular. Entre os
proteoglicanos não agregantes menores, os níveis de decorina
diminuem com o envelhecimento no anel externo, enquanto os níveis
de biglicano e ibromodulina aumentam. No anel interno, os níveis de
decorina aumentam com o envelhecimento. As propriedades
mecânicas também são alteradas com o envelhecimento. As tensões
de compressão de pico são aumentadas em 160% e a largura do anel é engrossada e
869
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870 DOENÇA DE DISCO TORÁCICA E LOMBAR
TABELA 48.1 Características do Anel Externo Versus Interno
Anel Externo Anel Interno
Colágeno 40-60% de peso seco 25–40% de peso seco
Tipo colágeno Tipo I principalmente Tipo II principalmente
Proteoglicano 5-8% de peso seco 11-20% de peso seco
Células Fusão de
Semelhante a condrócitos
Cura do Anulo
Os primeiros estudos em cães mostraram uma cicatrização comparativamente
ruim quando defeitos maiores foram criados na parede anular . anulus
durante um período de 1 ano. As fibras de colágeno de longa duração
invadiram gradualmente o tecido nuclear, algumas das quais permaneceram
nas incisões anulares. Fazzalari et al.,12 em modelo ovino, introduziram
punções com agulha e lacerações concêntricas e testaram mecanicamente
os espécimes até 18 meses. Mudanças significativas ocorreram na
biomecânica do disco em ambos os casos e permaneceram significativas
ao longo do tempo. As lamelas anulares engrossaram e a fração de volume
ósseo do corpo vertebral adjacente aumentou.
Embora este modelo não seja um modelo de hérnia, ele mostra a má
cicatrização de lágrimas concêntricas e seu efeito na biomecânica do disco.
aqui há informações limitadas sobre reparo anular em humanos após
discectomia. As informações atuais sugerem um potencial de cura limitado
após a anulotomia. isso aumenta o risco de reherniação. Taxas de reoperação
para hérnias recorrentes variando de 3% a até 27% foram relatadas.13–16 A
frequência de reoperações parece estar relacionada ao tamanho do defeito
anular.
Reparo Biológico
Pelo menos quatro tipos de reparo anular são discutidos na literatura:
modificação do colágeno, terapia celular, terapia gênica e scafolds de
engenharia de tecidos. É improvável que as terapias gênicas e celulares
reparem rachaduras, rasgos e incisões existentes, a menos que combinadas
com andaimes. Além disso, os atuais sistemas de entrega de genes usam
transferência de genes mediada por vírus para aumentar a deposição de
matriz dentro do disco17,18; no entanto, a infecção é sempre um risco com
os sistemas de entrega viral.
Vários estudos foram publicados nos quais as dobras de andaimes
foram preenchidas com células, com várias taxas de sucesso relatadas. A
maioria desses estudos foi realizada in vitro, mas alguns estudos em animais
foram relatados. Terapias de genes e fatores de crescimento podem reparar
punções de agulhas anulares nos estágios iniciais. A maioria dos scafolds
do anulus ibrosus usa colágeno tipo II, apesar do tipo I ser mais abundante
nas camadas externas do anulus. Saad et ai. demonstraram maior produção
de matriz extracelular com colágeno tipo II.19 Muitos fatores de crescimento
parecem ter um efeito mais forte sobre os proteoglicanos do que o colágeno.
Zhang et al.20 relataram que a síntese de colágeno foi potencializada pela
proteína morfogenética óssea 13 (BMP-13) e Sox9.
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Bron et al.3 listam uma série de requisitos para os andaimes do anulus
ibro sus. os andaimes devem:
• Fixar e/ou reparar a lacuna do ânulo ibroso para conter o núcleo pulposo
(ou sua substituição).
• Permitir ixação às estruturas circundantes.
• Permitir que as células do anel ibroso (ou células-tronco) sobrevivam e
secretem a matriz extracelular.
• Têm o comportamento anisotrópico característico para manter/
restaurar as propriedades mecânicas de um segmento de movimento da
coluna vertebral.
• Não irritar ou aderir ao perineuro.
Até o momento, nenhuma abordagem única atendeu a todos esses
requisitos, mas vários andaimes são promissores.21–24
Reparo Cirúrgico
Algumas alternativas foram desenvolvidas para tratar o fechamento de um
defeito anular causado por uma discectomia. Em um estudo in vitro, uma
simulação laboratorial das pressões intradiscal da coluna lombar foi
realizada para comparar defeitos anulares não reparados versus reparados.
Bartlett e colegas concluíram que o reparo do ânulo pode ser benéfico para
reter o material do disco e prevenir a reherniação.25 Os materiais sintéticos
também são vantajosos, pois os materiais são reproduzidos de forma
previsível. Wang et al.26 colocaram gelfoam, núcleo de platina, cimento
ósseo e cola tecidual em um defeito de agulha de calibre 18. Gelfoam
pareceu ter o melhor resultado. O tamanho do defeito neste modelo é tão
pequeno, entretanto, que é difícil extrapolar este modelo para uma
discectomia. Suturas foram usadas em modelo de ovelha.27 O efeito de
cicatrização não foi estatisticamente significante.
Mais recentemente, foram introduzidas suturas com âncoras (Xclose)
(Anulex Technologies, Inc.; Fig. 48.1). Uma série de casos retrospectiva
apresentada em 2009 em uma reunião da sociedade comparou 133 casos de
microdiscectomia sem reparo do ânulo a 59 com reparo do ânulo. houve 16
reoperações em 12 meses no grupo sem reparo (12,9%) em comparação a
quatro no grupo com reparo anular (6,8%).28 Mais recentemente, Bailey et
al. relataram seus resultados usando o Xclose de um ensaio clínico
prospectivo, multicêntrico, simples-cego, randomizado e controlado de
indivíduos que eram candidatos a uma discectomia de um ou dois níveis
com dor persistente na perna.29 Embora dor na perna e nas costas da escala
analógica visual, Os resultados do Índice de Incapacidade de Oswestry e do
Short Form-12 melhoraram, não houve diferença estatisticamente signiicante
entre os grupos em nenhum dos pontos de acompanhamento. As taxas de
reinternação sintomática também não diferiram estatisticamente em nenhum
dos pontos de acompanhamento. Até que ponto as suturas podem ser
usadas quando existem defeitos maiores permanece desconhecido. Também
não está claro o quão bem eles revertem as mudanças biomecânicas
causadas pelo defeito.
Barricaid é outro implante comercialmente disponível que ancora no
corpo vertebral e suporta uma barreira de malha de tecido inserida no defeito
(Intrinsic herapeutics Inc.; Fig. 48.2). Em um estudo de coorte prospectivo
multicêntrico, hérnia recorrente, perda de altura do disco e escores de dor
foram monitorados, com 2 anos de acompanhamento. Trinta pacientes foram
submetidos a implante do dispositivo, enquanto 46 não tiveram colocação
de implante.
Apesar de não ser estatisticamente significante, aos 2 anos nenhum paciente com
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Capítulo 48 Reparo Anular 871

Outros implantes estão em vários estágios de desenvolvimento e

provavelmente serão apresentados em reuniões no futuro próximo.

Resumo
O reparo anular é uma tecnologia em desenvolvimento empolgante para
abordar as alterações relacionadas à idade e à degeneração do ânulo, VI
bem como as rupturas anulares decorrentes de hérnias de disco ou no
tratamento de hérnias. Podemos esperar dados clínicos nos próximos
anos, mas pode levar uma década ou mais para determinar como o
fortalecimento anular é eficaz em retardar o desenvolvimento de
alterações degenerativas e relacionadas à idade.

PRINCIPAIS REFERÊNCIAS

1. Osti OL, Vernon-Roberts B, Moore R, Fraser RD. Rupturas anulares e

degeneração discal na coluna lombar. Um estudo post-mortem de 135
discos. J Bone Joint Surg Br. 1992;74(5):678-682.
Este é um estudo clássico de achados anatômicos do anulus ibrosus de
humanos.
2. Bron JL, Heider MN, Meisel HJ, Van Royen BJ, Smit TH. Terapias
reparadoras, regenerativas e de suporte do anel ibroso: conquistas e
desafios. Eur Spine J. 2009;18:301-313.
Este é um artigo de revisão sobre reparo do anel ibroso.
3. Carragee EJ, Han MY, Suen PW, Kim D. Resultados clínicos após
FIGO. 48.1 Xclose implante. (Cortesia Anulex Technologies, Inc., Eden discectomia lombar para ciática: os efeitos do tipo de fragmento e
Prairie, MN.) competência anular. J Bone Joint Surg Am. 2007;85(1):102-108.
Este artigo descreve o risco de rehérnia em relação ao tipo de herniação e
ao tamanho do defeito anular.
4. Hartman L, Griith SL, Melone B, Melone D. Resultado Cirúrgico da
Microdiscectomia Lombar com Ênfase nas Técnicas de Reparo Anular.
New Orleans, LA: Reunião Americana do Congresso de Cirurgiões
Neurológicos; 2009.
Este estudo de uma técnica de reparo mecânico mostra resultados
promissores.

REFERÊNCIAS

1. Osti OL, Vernon-Roberts B, Moore R, Fraser RD. Rupturas anulares e

degeneração discal na coluna lombar. Um estudo post-mortem de 135
discos. J Bone Joint Surg Br. 1992;74(5):678-682.
2. Singh K, Masuda K, honrar EJ-M, An HS, Cs-Szabo G.
Alterações relacionadas à idade na matriz extracelular do músculo
pulposo e do anel ibroso do disco intervertebral humano.
Coluna. 2008;34:10-16.
3. Bron JL, Heider MN, Meisel HJ, Van Royen BJ, Smit TH.
Terapias reparadoras, regenerativas e de suporte do anel ibroso:
conquistas e desafios. Eur Spine J. 2009;18:
301-313.
4. Pezowicz CA, Robertson PA, Broom ND. A base estrutural da coesão
interlamelar no disco intervertebral. J Anat. 2006;208(3):317-330.

5. Smith LJ, Byers S, Costi JJ, Fazzalari NL. As fibras elásticas melhoram a
integridade mecânica do anel ibroso lombar humano na direção radial rha.
FIGO. 48.2 Implante Barricaid. (Cortesia Intrinsic Therapeutics, Ann Biomédica Eng. 2008;36(2):214-223.
Inc., Woburn, MA.)
6. Yu J, Tirlapur U, Fairbank J, et al. Microibrils, fibras de elastina
e fibras de colágeno no disco intervertebral humano e no disco da cauda
um dispositivo implantado teve uma hérnia de disco recorrente
bovina. J Anat. 2007;210(4):460-471.
sintomática, enquanto havia três no grupo controle. Escores significativos
7. Melrose J, Smith SM, Appleyard RC, et al. O colágeno agrecano, vernicano
foram alcançados com a coorte do dispositivo implantado, pois relataram e tipo VI são componentes de pontes translamelares anulares no disco
menos dor nas pernas, dor nas costas e incapacidade em 1 ano de pós- intervertebral. Eur Spine J. 2008;17:
operatório. 314-324.

https://t.me/MedicalEbooksLibrary
Machine Translated by Google
872 DOENÇA DO DISCO TORÁCICA E LOMBAR
8. Roughley PJ. Biologia do envelhecimento do disco intervertebral e
degeneração: envolvimento da matriz extracelular. Coluna.
2004;29(23):2691-2699.
9. Adams MA, McNally DS, Dolan P. Distribuições de estresse dentro
discos intervertebrais. ele os efeitos da idade e da degeneração. J Bone
Joint Surg Br. 1996;78:965-972.
10. Chave JA, Ford LT. Lesões experimentais do disco intervertebral.
J Bone Joint Surg Am. 1948;30:621-630.
11. Smith JW, Walmsley R. Incisão experimental do
disco intervertebral. J Bone Joint Surg Br. 1951;33-B(4):612-625.
12. Fazzalari NL, Costi JJ, Hearn TC, et al. Mecânica e
Consequências patológicas de lacerações anulares concêntricas
induzidas em um modelo ovino. Coluna. 2001;26(23):2572-2581.
13. Carragee EJ, Han MY, Suen PW, Kim D. Resultados clínicos após
discectomia lombar para ciática: os efeitos do tipo de fragmento e
competência anular. J Bone Joint Surg Am. 2007;85(1):
102-108.
14. Ebeling U, Kalbarcyk H, Reulen HJ. Reoperação microcirúrgica após
cirurgia de disco lombar: tempo, resultados cirúrgicos e resultado em 92
pacientes. J Neurocirurgia. 1989;70:397-404.
15. Ambrossi GLG, MCGirt MJ, Sciobba DA, et al. Recorrente
hérnia de disco lombar após discectomia de nível único: análise de
incidência e custos de assistência à saúde. Neurocirurgia. 2009;65:574-578.
16. Watters WC, McGirt MJ. Uma revisão baseada em evidências da
literatura sobre as consequências da discectomia conservadora versus
agressiva para o tratamento da hérnia de disco primária com radiculopatia.
Spine J. 2009; 9:240-257.
17. Liang H, Ma SY, Feng G, Shen FH, Joshua LX. Efeitos terapêuticos
do crescimento mediado por adenovírus e fator de diferenciação-5
em um modelo de degeneração discal de camundongos induzida por
punção com agulha de anel. Spine J. 2010;10:32-41.
18. Yoon ST, Park JS, Kim KS, et al. Vencedor do prêmio ISSLS: LMP-1
aumenta a produção de células do disco intervertebral de proteoglicanos
e BMPs in vitro e in vivo. Coluna. 2004;29:2603-2611.
19. Saad L, Spector M. Efeitos do tipo de colágeno no
comportamento de células do anel ibroso canino adulto em
scafolds colágeno-glicosaminoglicanos. J Biomed Mater Res A.
2004;71:233-241.
20. Zhang Y, Anderson DB, Phillips FM, et al. Efeitos comparativos de
proteínas morfogenéticas ósseas e superexpressão de Sox9
https://t.me/MedicalEbooksLibrary
no acúmulo de matriz por células do anel ibroso bovino:
implicações para o reparo do anel. Coluna. 2007;32(23):2515-2520.
21. Nerurkar NL, Elliott DM, Mauck RL. Mecânica de scafolds nanoibrosos
eletrofiados orientados para engenharia de tecidos do anel ibroso. J
Orthop Res. 2007;25(8):1018-1028.
22. Sato M, Asazuma T, Ishihara M, et al. Um andaime em forma de
favo de mel de atelocolágeno com uma vedação de membrana
(ACHMS-scafold) para a cultura de células do anel ibroso de um
disco intervertebral. J Biomed Mater Res A. 2003;64(2):
248-256.
23. Sato M, Asazuma T, Ishihara M, et al. Um estudo experimental da
regeneração do disco intervertebral com um alogrado de células do
anel ibroso cultivadas usando um método de engenharia de tecidos.
Coluna. 2003;28(6):548-553.
24. Sato M, Kikuchi M, Ishihara M, et al. Engenharia de tecidos do
disco intervertebral com ânulo ibroso cultivado
células usando andaime em forma de favo de mel de atelocolágeno
com uma vedação de membrana (andaime ACHMS). Med Bio Eng
Comput. 2003;41(3):365-371.
25. Bartlett A, Wales L, Houburg R, et al. Otimizando o
eficácia de um anulus ibrosus baseado em sutura mecânica
construção de reparo em uma simulação de laboratório de falha aguda.
J Técnica de Distúrbios da Coluna Vertebral. 2013;26(7):393-399.
26. Wang YH, Kuo TF, Wang JL. Implantação de materiais não celulares
para prevenção de hérnia de disco recorrente: modelo suíno in vivo
utilizando exame de discomanometria quantitativa. Eur Spine J.
2007;16(7):1021-1027.
27. Ahlgren BD, Lui W, Herkowitz HN, Panjabi MM, Guiboux JP.
Efeito do reparo anular na força cicatricial do disco
intervertebral: um modelo de ovelha. Coluna. 2000;25(17):
2165-2170.
28. Hartman L, Griith SL, Melone B, Melone D. Resultado cirúrgico da
microdiscectomia lombar com ênfase em técnicas de reparo anular. New
Orleans, LA: Reunião Americana do Congresso de Cirurgiões
Neurológicos; 2009.
29. Bailey A, Araghi A, Blumenthal S, Hufmon GV, Anular Repair Clinical Study
Group. Estudo prospectivo, multicêntrico, randomizado e controlado de
reparo anular em discectomia lombar: seguimento de dois anos. Spine
(Phila Pa 1976). 2013;38(14):1161-
1169. Errata. Coluna. 2013;38(17):1527.
Machine Translated by Google
49
CAPÍTULO
Fusão Intercorporal Lombar Anterior,
Degeneração e substituição do disco
A dor lombar é considerada uma das condições mais
incapacitantes nos Estados Unidos e no mundo ocidental. A
incapacidade por dor nas costas custa aproximadamente US$
100 bilhões anualmente.1 A degeneração do disco lombar é
frequentemente dividida em três categorias básicas: desarranjo
interno do disco, doença degenerativa do disco (DDD) e
instabilidade do segmento de movimento. O desarranjo do
disco interno2 engloba rupturas anulares e doença do disco
escuro. DDD descreve reabsorção discal isolada e espondilose.
A instabilidade do segmento de movimento envolve listese e
alterações escolióticas. sua descrição da degeneração discal
lombar, embora supersimplificada, abrange um processo
dinâmico com achados sobrepostos em níveis individuais e
adjacentes. DDD, embora controverso em seu papel exato em
pacientes com dor nas costas, tem se mostrado um gerador de
dor.3,4 A remoção do gerador de dor, o disco intervertebral, é
uma abordagem viável e lógica para pacientes selecionados.
Determinar o candidato ideal para o tratamento cirúrgico da
DDD pode ser mais desafiador do que realizar o procedimento
em si devido à relação pouco clara entre os sintomas do
paciente, estudos diagnósticos e resultados cirúrgicos. O
paciente não deve ter respondido ao tratamento conservador –
incluindo medicação oral, modificação do estilo de vida,
reabilitação ativa e injeções – antes da intervenção cirúrgica
por um período mínimo de 6 meses. Para maximizar o valor
preditivo da fusão intersomática lombar ou substituição do
disco para o tratamento da degeneração do disco lombar, a
história do paciente deve ser consistente com dor nas costas
mecânica e os estudos radiográficos devem mostrar
degeneração em níveis discretos. Embora uma boa história,
exame físico e radiografias diagnósticas - incluindo
visualizações de flexão e extensão em pé junto com ressonância
magnética - permitam o diagnóstico de dor discogênica, a
discografia é útil nesses casos ambíguos e deve reproduzir a
dor concordante e mostrar morfologia anormal do disco (Fig.
49.1 ). Pacientes com um componente comportamental
significativo para sua dor devem ser considerados maus
candidatos cirúrgicos. A triagem psicológica pré-operatória pode serincisão
A fusão intersomática lombar anterior (ALIF) e a substituição
total do disco (TDR), como opções para o tratamento da DDD,
têm uma história tumultuada com interesse e sucesso
crescentes e decrescentes ao longo dos anos. ALIF como procedimentoobliqua favorece
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Degeneração do disco lombar:
VI
Robert Johnson
Richard D. Guyer
transmissão através da coluna anterior, recria a lordose,
restaura a altura do disco e tensiona as fibras anulares ou
ligamentares laterais e posteriores (Fig. 49.2).6 TDR também
remove o disco doente, descomprime indiretamente as
estruturas posteriores e substitui o disco doente por um
artificial preservando aspectos da função biomecânica normal.
A exposição anterior direta permite a remoção completa do
material do disco, aumentando a taxa de fusão,7 e prepara o
espaço do disco evitando traumas na musculatura posterior,
tornando-se uma opção atraente para o tratamento da DDD.
Nos Estados Unidos, a maioria das abordagens da coluna
anterior é realizada por cirurgiões gerais/vasculares, embora,
dependendo do treinamento, alguns cirurgiões de coluna dos EUA façam seu
Abordagem Cirúrgica Lombar Anterior
Contra-indicações relativas para abordagens lombares
anteriores incluem aterosclerose avançada dos principais
vasos e obesidade. Alguma consideração deve ser dada aos
pacientes que já foram submetidos a cirurgia abdominal prévia
ou têm doenças inflamatórias, porque essas condições criam
cicatrizes significativas que podem aumentar o risco ou impedir
uma cirurgia bem-sucedida. Ambas as abordagens
retroperitoneal e transperitoneal podem ser usadas nesses
pacientes, mas cuidados e considerações extras devem ser
levados em consideração. As abordagens transperitoneais têm
sido associadas a maiores taxas de ejaculação retrógrada em
comparação com as retroperitoneais com elevação do plexo
hipogástrico. Dada a diminuição na taxa de cicatrização
peritoneal e ejaculação retrógrada com abordagens
retroperitoneais, tornou-se a abordagem preferida por muitos
cirurgiões. portanto, a abordagem retroperitoneal será a abordagem primária
A abordagem retroperitoneal pode proceder de várias
incisões, incluindo linha média vertical, paramediana, oblíqua
e transversal. Incisões laterais extensas devem ser evitadas,
pois podem desnervar o músculo reto medialmente situado. A
útil na deve
avaliação
levar desses
em conta
pacientes.5
o nível espinhal e o número de
níveis lombares a serem expostos. Uma incisão transversal ou
vertical infraumbilical pode acomodar a maioria das abordagens
aos níveis de disco L4-L5 e L5-S1, enquanto uma incisão mais
ou verticalmente
a carga orientada é preferida para
873
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874 DOENÇA DO DISCO TORÁCICA E LOMBAR

UMA B

FIGO. 49.1 (A) Imagem luoroscópica lateral após discografia com vazamento de corante na periferia de
um disco L5-S1 anormal. (B) A tomografia computadorizada axial após discografia mostra morfologia
anormal do disco e extrusão de corante no anel periférico.

acesso a níveis de disco acima de L4 (Figs. 49.3 e 49.4). sua palpado deve estar no nível do disco L5–S1. O espaço do disco
incisão permite o acesso ao nível do disco L2–L3 e possivelmente L5–S1 pode ser mobilizado com o uso de dissectores Kittner.
ao nível do disco L1–L2 em pacientes com um habitus corporal favorável.
Os vasos sacrais médios podem ser mobilizados e divididos
Na maioria dos pacientes não obesos, a palpação por um entre ligaduras ou pequenos clipes. Ocasionalmente, drenagem
cirurgião de acesso experiente pode ser usada para localizar a venosa anômala pode estar presente em toda a coluna sacral.
proeminência sacral para identificar o espaço discal L5-S1. Uma Isso pode incluir um único vaso como uma veia ilíaca em ponte
abordagem ao nível L4-L5 deve ser direcionada aproximadamente para um plexo venoso conluente em toda a região. A veia
ao nível da espinha ilíaca ântero-superior, embora a confirmação iliolombar normalmente se ramifica posterior à veia ilíaca comum
luoroscópica deva ser usada se houver alguma dúvida. Todos no nível vertebral L5 e é uma consideração importante para a
os pontos de referência podem ser confirmados por orientação exposição do espaço discal L4-L5 acima. Na maioria das vezes,
luoroscópica. A fluoroscopia é especialmente importante em pode ser identificado dentro de 2 cm do espaço do disco L4–L5.
pacientes com anatomia da coluna distorcida, que tiveram cirurgia prévia
Em umada coluna
pequena
ouporcentagem
são obesos. de pacientes, pode não estar
A incisão é feita e o cautério é usado para aprofundar a presente. A artéria ilíaca comum pode ser facilmente visualizada
incisão até o nível da fáscia da bainha anterior do reto. a fáscia lateralmente à veia e geralmente se bifurca nas artérias ilíacas
é incisada; as voltas fasciais superior e inferior são então interna e externa no nível L5-S1. A dissecção romba geralmente
levantadas na linha alba. Deve-se ter cuidado em pacientes que pode ser usada para expor toda a face do nível do disco L5-S1
tiveram incisões de Pfannestiel anteriores porque podem ter sem necessidade significativa de grande mobilização vascular
hérnias incisionais na linha média não reconhecidas. A (Fig. 49.7). Cuidados devem ser tomados durante a mobilização
mobilização das dobras fasciais proporciona menos amarração para elevar o plexo hipogástrico superior com o peritônio,
dos tecidos mais profundos e do músculo reto. O músculo reto ajudando a evitar lesão nervosa e ejaculação retrógrada em
esquerdo é mobilizado sem corte para a posição lateral, tomando- homens. seu plexo normalmente se sente como uma banda
se o cuidado de identificar os vasos epigástricos inferiores e as ibrosa dentro da gordura peritoneal e normalmente eleva-se com o pacote pe
pequenas perfurantes. Ao dissecar profundamente a esses O nível do disco L4–L5 é geralmente o nível mais difícil de
vasos, eles podem ser preservados; no entanto, eles podem ser cortados
fornecer
e divididos,
acesso total
se necessário.
para o cirurgião de coluna. Muitas vezes é
A inspeção e a dissecção suave do dedo podem ser usadas nesse nível que a bifurcação começa e pode ser difícil de
para identificar a borda inferior da bainha posterior do reto. Este mobilizar. Também é importante procurar calcificações
fornece o ponto de referência para iniciar a separação romba da vasculares porque a calcificação aumenta o risco potencial de
cavidade peritonial lateralmente para iniciar a exposição no complicações com uma exposição no nível L4-L5. Após a
espaço retroperitoneal (Figs. 49.5 e 49.6). ele deixa o ureter exposição do retroperitônio, um filme simples pode ser obtido
enrolar facilmente como parte desta manobra. O ponto de para confirmar o nível do disco. A dissecção romba suave pode
referência a ser sentido é a protuberância do músculo psoas e o pulso
serdausada
artéria
para
ilíaca
mobilizar
comum.a artéria ilíaca comum esquerda. sua
Um erro comum é persistir na dissecção agressiva lateral ao dissecção deve ser continuada distalmente bem na artéria ilíaca
músculo psoas pensando que os planos podem estar aderidos. externa para minimizar o trauma potencial na artéria. Geralmente,
Quando o peritônio começou a rolar medialmente e a artéria as estruturas vasculares devem ser mobilizadas como estruturas
ilíaca foi palpada, o próximo ponto de referência a ser pareadas. Se for uma bifurcação alta, uma mobilização completa do lado com

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Capítulo 49 Degeneração do Disco Lombar: Fusão Intercorporal Lombar Anterior, Degeneração e Substituição do Disco 875

VI

UMA B

C D

FIGO. 49.2 (A) Radiografia simples pré-operatória e (B) ressonância magnética sagital ponderada em T2 mostrando
doença degenerativa do disco em dois níveis e radiografias simples pós-operatórias de 6 meses (C) anteroposterior
e (D) perfil. Observe o espaço discal significativo e a restauração foraminal usando um espaçador intersomático anterior.

artéria e veia ilíacas podem permitir que sejam retraídas lateralmente.
A dissecção suave de Kittner mostra a veia iliolombar à medida
que se ramifica da face póstero-lateral da veia ilíaca comum,
inferior ao disco L4-L5. Se não for identificado dentro de
aproximadamente 15 a 20 mm do espaço do disco, pode não
impedir a exposição e, se não estiver sob tensão, pode ficar
intacto.
Mobilização adicional dos vasos segmentares imediatamente
adjacentes e superiores à região L4-L5 às vezes é necessária
(Fig. 49.8). A oximetria de pulso, embora opcional, pode ser útil
na mobilização de estruturas vasculares. Antes da retração ou
mobilização, a saturação de oxigênio e a forma de onda de um
oxímetro de pulso de membro inferior devem ser avaliadas.
Quando a retração for aplicada, se a saturação diminuir para

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