CASO CSIM – CATATONIA

Nome: JORGE HENRIQUE PARANHAS

Idade: 60 anos

Sexo: MASCULINO

Nome da mãe: SALUSTIANA PARANHAS

Queixa Principal:PACIENTE NÃO RESPONDE A ESTÍMULOS, REDUÇÃO

SIGNIFICATIVA DA REATIVIDADE EXTERNA.

HDA

Paciente dá entrada no Hospital Geral do Estado trazido pelo SAMU após ter sofrido
atropelamento em uma avenida de muito movimento da cidade de Maceió. O paciente
sofreu trauma na região da cabeça (região fronto -parietal) e apresenta nessa região
uma lesão corto contusa de aproximadamente 6 cm /2 cm com sangramento profuso.
Na cinética do trauma o paciente foi arremessado pelo carro indo cair em meio fio da
via, no momento da queda o paciente desmaiou e 10 min depois tornou confuso, mas
sem outras lesões ou escoriações pelo corpo. Importante relatar que o paciente saia
de um bar onde ingeriu bebidas alcoólicas e tem histórico de etilismo crônico. Paciente
não apresentou convulsão, nem vômitos.

AP:

 Paciente relatou ao socorrista antes de ficar sem estímulos motores:

Não tem histórico de alergias, tem diabetes mellitus.

Exame Físico:

 Paciente em REG, Hidratado, Normocorado, Anictérico, Acianótico, Afebril,

Eupneico em AR Ambiente, com estupor , mutismo
 A: vias aéreas pérvias, sem cervicalgia
 B: MV+ em AHT, sem RA
 C: RCR, sem B3 ou B4, BNF, sem SA - PA: 130/90 mmHg FC: 80 bpm
 D:GLASGOW : abre os olhos espontaneamente- 4

confuso -desorientado - 4

localiza estímulo doloroso - 5

reflexo pupilar presente/normal nos dois olhos - 0

 —------------------------------------------------------------------------ ECG= 13

E: Paciente com lesão em couro cabeludo com sangramento, sem hipotermia.

AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA:

A: Nega alergias - segundo SAMU

M: Faz uso de metformina ( NÃO SABE DIZER A DOSE )

Faz uso de benzodiazepínico - Diazepam

P: Nega

L: Ingeriu bebida alcoólica

A: Paciente encontrado caído no chão perto do meio fio, foi arremessado após
a colisão bateu a cabeça, desmaiou, está confuso desorientado.

Perguntas podem fazer:

1. Quando você percebeu o início dos sintomas?

Respostas possíveis do paciente hipotético:

1. Pouco tempo após o resgate chegar o paciente começou a ficar com estupor -
com ausencia de atividade psicomotora sem atividade com o ambiente.

Se não perguntarem, falar na história que:

 Paciente vítima de TCE com histórico de alcoolismo crônico, apresentando

critérios do tipo deficiência de folato (alcoolismo) que não conseguimos
indiferenciar da deficiência de Vit. B12. O paciente também pode estar em
acidose metabólica o que poderia levar associado aos outros fatores ao
desenvolvimento dos sintomas.
 Paciente apresenta negativismo - oposição ou ausência de resposta a
instruções ou a estímulos externos - nega se alimentar ou ingerir líquidos.

Conduta Inicial: - impressão diagnóstica

 Internar o paciente.
 Avaliação do nível de consciência.
 Avaliar se via aérea está pérvia. O paciente do caso encontra-se com via aérea
pérvia.
  Avaliar a necessidade de ventilação - se necessário IOT (Não é necessário
neste caso)
 Acessos venosos calibrosos - hidratação com soro glicosado, e medicação.
 Monitorização cardíaca
 Pedir TC de crânio para constatar TCE - leve
 Pedir hemograma - presença de Anemia megaloblástica - deficiência de Folato
 Sonda nasogástrica por conta do negativismo alimentar.
 Sonda vesical para ver se o paciente está hidratado tendo como parâmetros o
débito urinário do paciente. ( acima 0.8ml o paciente está hidratado)
 Fazer BENZODIAZEPÍNICOS - LORAZEPAM - Até 24 mg / dia 9VO de 4 em 4
h) se o paciente aceitar ou o DIAZEPAM até 40 mg / dia

Tratamento complementar:

 Antagonistas NMDA - Amantadina / Memantina

 Topiromato e Ácido Valpróico - Atua em GABA-A
 Antipsicóticos