UNIÃO EDUCACIONAL DO NORTE – UNINORTE

FACULDADE BARÃO DO RIO BRANCO – FAB

FACULDADE DO ACRE – FAC

RANDSON AMORIM DA SILVA

RENATO CAVALCANTE SENA

ESTUDO DE CASO

RIO BRANCO

2010
RANDSON AMORIM DA SILVA

RENATO CAVALCANTE SENA

Estudo de caso apresentado à disciplina de

semiologia e semiotécnica do 4° período do
curso de enfermagem da faculdade Barão do
Rio Branco.

Preceptora: Ana Lucia

Rio Branco

2010
INTRODUÇÃO

O presente trabalho foi elaborado por dois alunos, surgindo no âmbito do estágio
– Semiologia e Semiotécnica, referente ao 2º Ano/4º Semestre, do Curso Enfermagem,
da Faculdade de Ensino Superior Barão do Rio Branco, do ano letivo 2010. Este estudo
é parte integrante dos objetivos de estágio, tendo sido realizado no serviço de Medicina
do Hospital de Urgências e Emergências de Rio Branco no período de 31 de maio de
2010 a 04 de junho de 2010.
Das diversas situações observadas no serviço, nos foi selecionado um doente que
deu entrada no Serviço de Saúde do HERB, no dia 30 de Maio de 2010, com o
diagnóstico clínico de Acidente Vascular Cerebral (AVC) Hemorrágico.
Na sua elaboração utilizámos uma metodologia fundamentada na consulta do
processo clínico do doente; observação, avaliação e diálogo com o doente;
conhecimentos científicos apreendidos anteriormente; método descritivo; pesquisa
bibliográfica.
Após todo este desenrolar, esperamos conseguir os objetivos a que nos
propusemos, procurando elucidar o estudo de caso da melhor forma possível.
Estudo de Caso

Histórico

A.L.S., 59 anos, sexo masculino, solteiro, de cor parda, residente no bairro

Estação Experimental, natural Feijó, SIC. do mesmo, mora com a Mãe em uma casa de
alvenaria, refere ter sido fumante mais devido a doença teve que parar. Alega que
quando criança, não se lembra ter possuído o esquema de vacinação completo, e que
teve papeira, sarampo, catapora na infância, relata também sofria de doença mental. Deu
entrada no HUERB SIC no dia 30-05-10 conduzido pelo SAMU, procedente de sua
residência em REG: acianótico, anictérico, eupneico, hidratado, LOTE, SIC faz
tratamento no HOSMAC por distúrbios mentais, foi atendido pelo clinico e solicitado
TC de crânio, que foi realizado e exames laboratoriais, apresentando algumas
alterações, solicitado também avaliação para neurocirurgia que foi diagnosticado AVCH
na ocasião o paciente referia cefaleia intensa e hipertensão PA: 180x120 mmhg.

No dia 31-06-10 foi solicitado pelo neurologista Angiografia Cerebral e

Angio-Ressonância Magnética. No dia 01-06-10 foi admitido na cmm.

Ao exame físico paciente apresentou, couro cabeludo integro sem presença de

pediculose, seborreia, ulcerações ou abaulamentos, pele hidratada e normocorada,
cabelos sem alterações. Relata diminiçao da auidade visual com lacrimejamento;
PSRRLA. Ouvidos externos simétricos, acianóticos, sem ulcerações, internamente sem
presença de secreções. Boca sem alterações , lábios normocorados e língua saburrosa.
Face normocorada sem lesões, edema ou macula. Pescoço sem alterações de pele com
linfonodos não infartados, sem comprometimento traqueia ou laringe. Tórax simétrico,
presença de frêmito vocal , sem alterações de pele ou abaulamentos. Abdômen globoso
com presença de RH(+), percussão com polpa digitais sem alterações , dolor a palpação
profunda. Paciente sem edema, lesão, macula em MMSS; Relata dores e tremores nos
MMII e presença de lesão, cicatriz em MIE. Aferido SSVV, FC: 66bpm, FR: 21mpm,
Tax: 36 °C, PA: 140x80mmhg.
Fisiopatologia do Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico

O Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico(AVCH), a principal causa é a

hipertensão arterial, que leva ao rompimento de pequenas artérias. Certas malformações
de artérias como os aneurismas podem se romper provocando hemorragia, situações em
que há diminuição da coagulação como na leucemia ou durante o uso de drogas
anticoagulantes, e também em certos tipos de tumores cerebrais pode ocorrer a
hemorragia cerebral. O AVCH em geral é mais grave que o AVCI, ocorrendo com
freqüência diminuição do nível da consciência e até o coma. Dependendo do local
lesado podem ocorrer paralisias, distúrbios da fala, da visão, da deglutição, da memória,
da marcha, etc. Como no AVCI também pode ocorrer crise convulsiva. O AVCH
eventualmente pode determinar a formação de um coágulo ou hematoma dentro do
cérebro que pode se confundir com um tumor cerebral.
A tomografia cerebral e/ou a ressonância nuclear magnética são os principais exames
para o diagnóstico, localização e extensão da lesão. O exame do líquor deve ser feito em
algumas ocasiões especiais, como para se excluir a possibilidade de processo infeccioso
do sistema nervoso (encefalite). É freqüente a tomografia cerebral se apresentar normal
logo no inicio da doença, principalmente no AVCI, mostrando-se alterada somente
horas ou dias após o inicio dos sintomas.
Não se conhece medicamento eficiente para o tratamento da fase aguda do acidente
vascular cerebral, tanto o isquêmico como o hemorrágico. Recentemente foram
desenvolvidos estudos com medicamentos vasodilatadores cerebrais (bloqueadores de
cálcio) que apresentam algum beneficio na fase aguda da doença, principalmente no
AVCH. O uso de cortisona é importante no acidente vascular hemorrágico. A utilização
de aspirina desde a fase inicial do acidente vascular cerebral isquêmico parece ser muito
útil, melhor que a utilização de anticoagulante (heparina) que pode também ser
utilizada, mas sempre em pequenas doses.
 Planos de cuidado

Diagnóstico de Prescrição de Enfermagem Objetivos

Enfermagem
Cefaleia relacionada ao Administrar analgésicos Proporcionar ao cliente o
AVCH conforme a prescrição alivio da dor.
médica.
Dores nos membros Apoiar as extremidades Proporcionar alivio da dor
inferiores com travesseiros, para no local em questão.
evitar ou reduzir o edema;
Hipertensão Verificação dos sinais Evitar o agravamento do
vitais principalmente P.A. quadro clinico do paciente
todos os dias no mesmo
horário;
Acuidade visual diminuída
Evolução de Enfermagem do período de assistência

Deambulando sem auxilio, comunicativo, LOTE, respondendo as solicitações

verbais, dispneico; relata cefaleia diariamente; portando albocat salinizado MSE ns
região distal, relata diurese média, cor amarela, sem evacuação no momento;
administrado medicação conforme a prescrição médica. Aferido SSVV sendo:
PA:140x90 mmhg; Tax: 36 °C; FR: 66bpm; FR: 21mpm. Ao exame físico: LOTE,
comunicativo PSRRLA; mucosas normocoradas e hidratadas, dispneico, afebril;
abdômen globoso, presença de ruídos hidroaéreos normoativo, MMSS sem alterações
ou lesões, presença de lesão e cicatriz em MSE.

Sugestão de plano de alta

Devemos passar ao paciente todas as informações cabíveis, a respeito do seu

estado de saúde, bem como para os seus familiares, devemos também verificar se os
mesmos estão compreendendo todas as informações, orienta-los quanto a importância
do auto-cuidado, tais como evitar esforços físicos devido ser dispneico. A importância
de tomar as medicações prescritas pelo médico nos horários corretos.

Atualmente

Continua internado na Cmm, leito 59; LOTE, eupneico, normocorado,

comunicativo, dambulando sem auxilio. Aguardando resultado de Angiografia Cerebral
e angio-Resonância Magnética, aos cuidados da clinica médica.
 Estudo da Medicação

DIPIRONA 2ml 06/06 EV, Nome Genérico: Novalgina Nomes comerciais: Dipirona
Indicação: Atua como analgésico e antitérmico e está indicado no tratamento das
manifestações dolorosas e febre. Contra Indicação: O uso deste fármaco está contra-
indicado em pacientes com alergia à dipirona sódica ou a qualquer um dos componentes
da formulação. Este medicamento é contra-indicado durante a gravidez e lactação e em
crianças na faixa etária inferior a 3 meses ou pesando menos de 5 kg. Reações adversas:
Pode provocar, em pacientes sensíveis, reações de hipersensibilidade, com
manifestações cutâneas do tipo alérgica. HIDANTAL 2cc 08/08 EV, Nome Genérico:
Fenitoína Nomes comerciais: Hidantal Indicação: Crises convulsivas epilépticas e
parciais. Crises convulsivas por traumatismo crânio-encefálico, secundárias e
neurocirurgia. Contra Indicação: Indivíduos que tenham apresentado reações intensas
do medicamento. Pacientes que apresentam síndrome de Adam-Stokes. Reações
adversas: Na ausência de superdosagem são raros. Em casos de superdosagem ou
hipersensibilidade podem surgir erupções cutâneas, inapetência, enjôo, dermatite
eritematosa ou de caráter benigno e que desaparecem com o decorrer do tratamento.
CAPTOPRIL 25Mg 2 comp. 08/08 VO, Nome Genérico: Captopril Nomes comerciais:
Capoten Indicação: é um anti-hipertensivo indicado para tratar pacientes com
hipertensão, insuficiência cardíaca congestiva, infarto do miocárdio e nefropatia
diabética (doença renal causada por diabetes). Contra Indicação: É contra-indicado em
pacientes hipersensíveis ao princípio ativo ou a qualquer outro inibidor de enzima
conversora de angiotensina, em pacientes grávidas ou que estejam na fase de lactação.
Reações adversas: As reações adversas mais freqüentes são tosse seca e persistente e
dor de cabeça. Podendo ocorrer também diarréia, perda do paladar, fadiga (cansaço) e
náusea. LASIX 20 Mg EV 12/12, nome genérico Furosemida, nome comercial Lasix.
Indicação: no combate ao edema (por exemplo, pulmonar) associado a diversas
patologias, como a insuficiência cardíaca ou doença hepática e renal. Pode ser usada em
casos de oligúria por insuficiência renal, e na correção urgente da hipercalemia, também
pode ser utilizada na correção da hipertensão arterial, embora seja normalmente
preferidos os diuréticos tiazídicos. Contra-indicações: caso de falência renal causada por
fármacos nefrotóxicos ou hepatotóxicos, anúria, e em casos de insuficiência renal
associada a coma hepático.Efeitos Colaterias: Sede, Boca seca (xerostomia), Alterações
gastro-intestinais (náuseas, vômitos), Hipotensão, taquicardia ou arritmia, Dor ou
cansaço muscular, ou cãibras, Fraqueza generalizada (astenia), Letargia, Tonturas,
Agitação. NIMODIPINA. Indicação: tratamento de déficits neurológicos devido ao
espasmo, seguido de hemorragia subaracnóidea. O seu mecanismo de ação não é
conhecidocom exatidão. É também utilizado no tratamento de distúrbios cognitivos dos
idosos. Efeitos colaterais: Hipotensão (neste caso deve-se romper o tratamento), rubor,
cefaléia, secura da boca, náusea, astenia, irritação gastrointestinal, dentre outros.
OMEPRAZOL 40Mg EV/dia Nome Genérico: Omeprazol Nomes comerciais: Losec,
Prepazol ou Omeprasec. Indicação: Está indicado na esôfagite de refluxo; Sindrome de
ZollingerEllison; úlcera duodenal; úlcera do estômago. Contra Indicação: Câncer no
estômago; gravidez e lactação. Reações adversas: Diarréias; dor abdominal; dor de
cabeça; prisão de ventre; tonturas e vômito. TRAMAL 100 Mg + 100 cc 08/08 EV,
Nome do produto : Tramal, Nome genérico : Cloridrato de tramadol, Indicação: Dores
moderadas a severas de caráter agudo, subagudo e crônico, Contra-indicação:
Hipersensibilidade ao Cloridrato de tramadol, Intoxicações agudas pelo álcool,
hipnóticos, analgésicos e psicofármacos, Pacientes em tratamento com inibidores da
monoaminoxidase (MAO); Efeitos adversos: Podem ocorrer náuseas, vômitos, secura
da boca, tontura e sonolência. PLASIL 2ml EV SOS, nome genérico Metaclopramida,
nome comercial Plasil. Indidação: Náusea e vômito de origem central e periférica.
Estimulante da peristalse e adjuvante do esvaziamento gastrointestinal. Esofagite de
refluxo. Procedimentos radiológicos do tubo digestivo. Contra-indicação:
Hipersensibilidade à metoclopramida. Síndrome de Parkinson, outras doenças
extrapiramidais e epilepsia. Feocromocitoma. Obstrução ou perfuração gastrointestinal,
hemorragia digestiva. Efeitos colaterais: Sonolência, depressão mental, sintomas
extrapiramidais, vertigem, inquietação, insônia, fadiga, torpor. Cefaléia. Erupção da
pele. Náusea. Ginecomastia, galactorréia. DIAZEPAN, Indicação: Transtorno do
pânico, Distúrbio bipolar, Tramento da ansiedade, Depressão (como coadjuvante
de antidepressivos, pois estes, geralmente causam insônia), Tratamento de Epilepsia.
Efeitos colaterais: Transtorno do pânico, Distúrbio bipolar, Tramento da ansiedade,
Depressão (como coadjuvante de antidepressivos, pois estes, geralmente
causam insônia), Tratamento de Epilepsia.