PREFEITURA MUNICIPAL DE PATOS DE MINAS

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

FICHA DE EVOLUÇÃO E PRESCRIÇÃO – SALA DE OBSERVAÇÃO

NOME: NOME DATA DE NASCIMENTO: SEXO: LEITO:

EVOLUÇÃO MÉDICA – DATA PRESCRIÇÃO ADULTA CHECAGEM
# DIAGNÓSTICO (se hipótese diagnóstica, interrogar 1. DIETA ORAL (livre, HAS, DM, branda, pastosa, enteral,
zero, parenteral...)
“?”, mas, preferir colocar diagnóstico sindrômico)
2. DADOS VITAIS DE 6/6 HORAS ou de 4/4 horas ou
# TODOS OS DIAGNÓSTICOS DA INTERNAÇÃO Monitorização contínua.
# ATB (D1 ou D0) Está incluso: PA, FR, FC, Saturação, Temperatura.
3. GC DE 6/6 H (rotina para pacientes diabéticos ou graves)
ADMISSÃO (05/02/2023): colocamos em termos de 4/4 horas (DM descompensado) ou de 1/1h-2/2 horas
se CAD
técnicos toda a história da admissão, evitar termos Sempre que colocar GC, colocar o esquema de correção
como ontem, hoje... Se a história estiver mal 4. INSULINA REGULAR SC CONFORME ESQUEMA:
relatada, colher novamente e colocar todos os  180-200: 2 UI
detalhes.  201-250: 4 UI
AP – COMORBIDADES:  251-300: 6 UI
 300-350: 8 UI;
MUC: descrever todas as medicações com DOSE E
 > 351: 10 UI E COMUNICAR PLANTONISTA
POSOLOGIA 5. SGH 50% 40 ML, EV, SE GC < 70 MG/DL
ALERGIAS: 6. O2 EM CN A 2 L/MIN, SE SATO2 < 92% (ou de acordo com
a saturação alvo)
INTERCORRÊNCIAS: caso o paciente tenha 7. FISIOTERAPIA MOTORA E RESPIRATÓRIA (ou avaliação de
equipe multi: Assistente Social, Fono, Nutri, Psicólogo...)
apresentado intercorrência nas últimas 24 horas,
8. PEDIDOS DE AVALIAÇÃO (cirurgião, psiquiatra, ortop...)
detalha-la aqui. Caso não tenha apresentado, não é 9. CUIDADOS DE ENFERMAGEM:
necessário descrever este item.  Cabeceira elevada
 Curativos
NO MOMENTO: anamnese do momento. Não é  Higiene oral
exame físico e nem ectoscopia. Colocar onde o  Mudança de decúbito
10. DIPIRONA 1 AMP + ABD EV DE 6/6 HORAS – SE DOR OU
paciente está, suas queixas, aceitação de dieta oral,
FEBRE SIN
hábito intestinal e urinário. Avaliar os dados vitais Se colocar fixo, colocar um mais forte SN TO
das últimas 24 horas. 11. PLASIL 1 AMP + 20ML ABD EV 8/8 H – SN MÁ
Se em leito de emergência colocar INVASÕES e Se colocar fixo, colocar um mais forte SN TI
INFUSÕES. 12. Pode colocar outros sintomáticos SN (p.e. Captopril, COS
Clonazepam...)
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FICHA DE EVOLUÇÃO E PRESCRIÇÃO – SALA DE OBSERVAÇÃO
AO EXAME FÍSICO: ECTOSCOPIA (corado, hidratado,
aaa...) TEMP
AR: MVF SEM RA, SPO2: // FR
ACV: BNRNF EM 2T, SS. PA // FC
ABDOME: FLÁCIDO, INDOLOR, SEM MASSAS OU
VMG
AL: SEM EDEMAS OU EMPASTAMENTO
+ exame físico direcionado à queixa do paciente.
EXAMES COMPLEMENTARES: descrever todos em
ordem cronológica.
CD: detalhar a conduta para o paciente. Todas as
alterações propostas.
Conferir se está cadastrado no Susfácil (todo
paciente que permanecer na unidade deve estar
cadastrado)
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13. OMEPRAZOL 20MG 1 CP VO EM JEJUM
(EV 40mg apenas se paciente estiver sem via alimentar) P
INDICAÇÕES: ventilação mecânica >48h, coagulopatia, R
internação em UTI > 7 dias, insuficiência hepática, renal, O
falências orgânicas, grandes queimados, sepse ou se já F
utilizava anteriormente. I
14. Baixo risco: profilaxias mecânicas L
Alto risco: HNF 5000UI/0,25ML SC DE 8/8 HORAS A
Enoxaparina 40mg SC de 24/24 horas X
Indicação: TEV prévio, trombofilias, câncer, IAM ou AVC I
isquêmico em fase aguda, paresia ou plegia de membros A
inferiores, paciente crítico (UTI)... S
Avaliar contraindicações: sangramento ou plaquetopenia
15. MEDICAÇÕES PARA O TRATAMENTO DO DIAGNÓSTICO
(colocar o tratamento de todos os #)
16. MEDICAÇÕES PARA O TRATAMENTO DOS EXAMES
(revisar os exames para avaliar se precisa prescrever
alguma medicação complementar)
17. MEDICAÇÕES DE USO CONTÍNUO:
 Descrever cada medicação com DOSE e POSOLOGIA
 Se SUSPENSO escrever ou riscar
18. Hidratação // Acesso salinizado
Avaliar necessidade basal 30ml/kg peso real
Dividir em esquemas de 500ml SF0,9% 7gts/min/frasco
Se em jejum colocar 200ml SGH 50% (400kcal) divididos
pelo número de esquemas de soro.
19. COMUNICAR ANORMALIDADES
20. Pedido de exames como RX, ECG, gaso (ainda que
coloque na conduta, descrever na prescrição para dar
ênfase para enfermagem)

OBSERVAÇÕES:

 Pense que o lado esquerdo (evolução) escrevemos para a equipe médica, do lado direito (prescrição) para equipe de enfermagem.
 Descrever sempre: MEDICAÇÃO, APRESENTAÇÃO (não é essencial), QUANTIDADE de ampolas, DILUENTE, VIA DE ADMINISTRAÇÃO, INTERVALO e se é FIXO ou SN.
 Cuidado com a função renal. Ajustar todas as medicações de acordo com o TFG.