SEDAÇÃO E ANALGESIA na UTI

Professor: Pedro Mendes

TÓPICOS DE ABORDAGEM:

Metas e estratégias de sedação

Quais drogas usamos na prática diária

Evidência clínica atual

Analgesia em paciente crítico

Pontos chaves
 O QUE QUEREMOS ?
Qual deve ser a nossa meta ?

...O...But
que what
vemosI see these days
atualmente sãoare paralyzed,
doentes sedated sedados,
paralisados, patients,
lying without
deitados e semmotion, appearing
movimentos, to be dead,
aparentando exceptmortos,
estarem for the
monitors
exceto pelos monitores quethat tell meootherwise...
me dizem contrário ...

Thomas Petty

CHEST 1998 ; 114, 2: 360-361

A META É UM PACIENTE CALMO E SEM DESCONFORTO

L A
CA O
ES S S
M A A I
E U AR
US IVA P
J E T
OB

CNN, NOVEMBER 19, 2020

 ESCALA DE RASS
+4: COMBATIVO. PERIGO À EQUIPE

+3: AGRESSIVO. RISCO A SI MESMO

+2: AGITADO. MOVIMENTO FREQUENTE E “BRIGA” COM O VENTILADOR

+1: INQUIETO. ANSIOSO MAS SEM RISCO

0: CALMO E ALERTA

-1: ABRE O OLHO AO CHAMADO E SUSTENTA ≥ 10S

-2: CONTATO OCULAR BREVE AO CHAMADO (< 10S)

-3: MOVIMENTA OU ABRE O OLHO AO CHAMADO MAS SEM CONTATO VISUAL

-4: NÃO RESPONDE À VOZ, MAS MOVIMENTA OU ABRE O OLHO AO CONTATO

-5: SEM RESPOSTA À VOZ OU CONTATO FÍSICO

Outras: Escala de SAS | Escala de Ramsay

 HÁ MAIS DE 20 ANOS JÁ SABEMOS DO DESPERTAR DIÁRIO

128 pacientes em VM

Midazolam 1-2 mg/h ou Propofol 5mcg/kg/min + Morfina 1-5mg/h

N Engl J Med 2000;342:1471-7

CONTROLE INTERVENÇÃO
Sedação a critério da equipe da UTI. Desligada sedação diariamente.
Parar para Extubar Se agitação ou paciente acordar: ½ dose anterior

N Engl J Med 2000;342:1471-7

 2,4 dias a menos de VM

N Engl J Med 2000;342:1471-7

 3,5 dias a menos de
Internação na UTI

Grupo “Despertar diário” fez

menos tomografias por não acordar

N Engl J Med 2000;342:1471-7

 E O DESCONFORTO E SOFRIMENTO ?
Basta perguntar aos próprios pacientes !

+ Sintomas intrusivos e de evitação no grupo sedação contínua !!!

Am J Respir Crit Care Med 2003; 168:1457–1461

 E AINDA COMPLICA MENOS...

2x + complicações clinicas no grupo sedação contínua!!!

Crit Care Med 2004; 32:1272–1276
 OK, EU DESLIGO A SEDAÇÃO PELA MANHÃ...
E quando o paciente agita ou acorda ?

Dose cou
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e ssiLm O
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b

E se agitar
com menos ?

Tempo
PENSANDO ASSIM, TALVEZ ALGUNS PACIENTES
SIMPLESMENTE NÃO PRECISEM DE SEDAÇÃO...

E, assim, surgiu a estratégia de

sedação mínima ou não sedação
 SEDAÇÃO MÍNIMA OU NÃO SEDAÇÃO

• Despertar diário
• Sedação com Propofol + Morfina

• Avaliação do desconforto
• Morfina se dor + Elucidação de dúvidas
• Haldol / Propofol (6h) SN
• 3 tentativas → Sedação + Despertar diário
 MENOS TEMPO DE VM ?

4,2 dias a menos de VM

140 pacientes em VM
9,7 dias a menos de UTI
Unicêntrico

24 dias a menos no hospital

Lancet 2010; 375: 475–80

 COM UM RISCO MAIOR ...
Sem diferença em desfecho clínico com + Extubação acidental

700 pacientes em VM
Multicêntrico

N Engl J Med 2020; 382:1103-1111

EM ALGUNS CASOS, SIMPLESMENTE NÃO DÁ PARA NÃO SEDAR...

430 pacientes

= tempo até extubação

RASS 0 a -3

Com x Sem

Despertar diário
 OU SEJA, SEMPRE BUSQUE
ALGUMA ESTRATÉGIA DE SEDAÇÃO LEVE:

Uma das três opções: ↓ tempo de VM

↓ ansiedade e estresse
Despertar diário ↓ tempo de UTI e Hospital
↓ complicações infecciosas

Sedação mínima ↓ trombose venosa profunda

↓ custos
Ø Atenção à eventos adversos
Protocolo guiado por metas
a depender da estrutura do serviço
 ATENÇÃO:
Para quem isso não vale ?

HIC Estado de VM Protetora Sedação

Mal BNM Paliativa
 ATENÇÃO:
QUANDO BLOQUEADOR NEUROMUSCULAR

Se possível, atinjam sedação desejada antes ( RASS – 4 a -5 )

Considerar o uso de BIS

VM Protetora - BNM
 E QUAL SEDATIVO VAMOS USAR ?
NA PRÁTICA, O QUE FAZER ?

INFUSÃO SANGUE TECIDOS

O CONCEITO DE MEIA VIDA CONTEXTO DEPENDENTE
PELO QUE VIMOS AGORA, ESSE GRÁFICO NÃO É BEM ASSIM
Desligar a sedação não é deixar o paciente sem nada
PELO QUE VIMOS AGORA, ESSE GRÁFICO NÃO É BEM ASSIM
Desligar a sedação não é deixar o paciente sem nada
 MIDAZOLAM

BJA 1998; 81: 38–50

 MIDAZOLAM

Amplamente disponível

Uso em sedação profunda, HIC, estado de mal

Metabólitos ativos e depósito em gordura = ↑ tempo despertar

Mais associado a delirium e transtorno de estresse pós

traumático

Tolerância com uso prolongado e possível abstinência após

BJA 1998; 81: 38–50

 PROPOFOL

BJA 1998; 81: 38–50

 PROPOFOL
Mais titulável que benzodiazepínicos

Apesar de lipídico (acúmulo em gordura).

Efeito menos prolongado

Uso comum em hipertensão intracraniana e estado de mal

Sem alteração em insuficiência hepática e renal

Mais associado a hipotensão / depressão miocárdica

Hipertrigliceridemia / Calórico / Vesicante

Síndrome da infusão Propofol (PRIS)

BJA 1998; 81: 38–50

 SÍNDROME DA INFUSÃO DO PROPOFOL

CURRENT OPINION IN ANAESTHESIOLOGY 2008, 21:544–551

 SÍNDROME DA INFUSÃO DO PROPOFOL

CURRENT OPINION IN ANAESTHESIOLOGY 2008, 21:544–551

 DEXMEDETOMEDINA
Evitar bolus. Prefira iniciar com dose alta SN

Bradicardia e hipotensão

Droga EV para controle de agitação(?). Ruim para

sedação profunda

Risco alto de tolerância com o uso prolongado (>5 dias)

Efeito analgésico sinérgico sistêmico e com ação

periférica

Possível droga para desmame / retirada de ventilação

QUAIS AS PRINCIPAIS EVIDÊNCIAS PARA A ESCOLHA?
 DEXMEDETOMEDINA X BENZODIAZEPÍNICO

106 PACIENTES
GRUPO DEXMEDETOMEDINA:

- TEMPO DE COMA
= DELIRIUM
+ TEMPO COM SEDAÇÃO PRÓXIMO DA META
+ BRADICARDIA (17% X 4%)
3 dias
7 dias

+ USO DE FENTANIL

JAMA. 2007;298(22):2644-2653
DEXMEDETOMEDINA X PROPOFOL

MENDS II
422 PACIENTES

SEM DIFERENÇA EM TEMPO DE VM

Sem diferença em delirium
Sem diferença em mortalidade

N ENGL J MED 2021;384:1424-36.

DEXMEDETOMEDINA X PROPOFOL / MIDAZOLAM

4000 PACIENTES

GRUPO DEXMEDETOMEDINA:
64% precisou de Propofol
2,9% precisou de Midazolam
6,9% usou ambos

N ENGL J MED 2021;384:1424-36.

DEXMEDETOMEDINA X PROPOFOL / MIDAZOLAM

4000 PACIENTES

GRUPO DEXMEDETOMEDINA:
64% precisou de Propofol
2,9% precisou de Midazolam
6,9% usou ambos

+ BRADICARDIA E HIPOTENSÃO
N ENGL J MED 2021;384:1424-36.
 UMA RECOMENDAÇÃO COM OPINIÃO PESSOAL

PARA SEDAÇÃO PROFUNDA: PARA SEDAÇÃO LEVE:

Propofol é a primeira escolha Propofol é a primeira escolha

Midazolam é alternativa Dexmedetomidina ~ Propofol
Dexmedetomedina não é boa opção Evitar midazolam se possível
Tiopental em casos muito específicos
 E QUANTO À DOR E ANALGESIA ?

HAS ESTRESSE PÓS LIMITAÇÃO RESPIRATÓRIA

Arritmias TRAUMÁTICO Atelectasia
Isquemia miocárdica Disfunção diafragmática

Pacientes frequentemente avaliados quanto a dor, recebem menos sedação

ANALGESIA PRIMEIRO, SEDAÇÃO DEPOIS

BJA EDU 2016 16 (2): 72–78

 ACESSE A DOR:
O PADRÃO OURO É O RELATO DO PACIENTE

VISUAL ANALOGUE SCALE (VAS)

NUMERICAL RATING SCALE (NRS)
VERBAL RATING SCALE (VRS)
 ACESSE A DOR:
QUANDO PERGUNTAR NÃO É POSSÍVEL, BUSQUE ALTERNATIVAS VALIDADAS

BEHAVIORAL PAIN SCALE

BPS > 6
DOR QUE DEVE SER TRATADA
 ACESSE A DOR:
QUANDO PERGUNTAR NÃO É POSSÍVEL, BUSQUE ALTERNATIVAS VALIDADAS

CRITICAL CARE PAIN

OBSERVATION TOOL
CCPOT > 2
DOR QUE DEVE SER TRATADA

CUIDADO COM PRESSÃO ARTERIAL

E FREQUÊNCIA CARDÍACA !
 COMO TRATAR:
OUTROS
Adjuvantes

ANALGESIA PRIMEIRO
ANALGÉSICOS
NÃO OPIÓIDES
INDIVIDUALIZAÇÃO
(ATENÇÃO A INFUSÃO
PROLONGADA) MEDIDAS NÃO
FARMACOLÓGICAS
ATENÇÃO A EFEITOS
COLATERAIS
ANALGÉSICOS
OPIÓIDES
https://www.periop.com.br
 MEDIDAS NÃO FARMACOLÓGICAS
Em geral desvalorizado. Devem ser a PRIMEIRA linha de tratamento.

Demanda + trabalho (pouca gente e múltiplas tarefas são barreiras para essa medidas)

Mudança de posição
Remoção de pontos de pressão ( dobras lençol, monitorização )
Retenção vesical, obstipação
Dispositivos
Distração
Família e ambiente ao redor

PLOS ONE 2021 JUN 15;16(6):E0253086

 ANALGÉSICOS NÃO OPIÓIDES
DIPIRONA E PARACETAMOL
Foco no tratamento da dor leve e como adjuvante em dor moderada forte

DIPIRONA : DOSE ATÉ 5 – 8 G/DIA

MENOS ESTUDOS DISPONÍVEIS

PARACETAMOL: DOSE ATÉ 4G/DIA

EV E VO TEM EFICÁCIA SEMELHANTE.
ATENÇÃO EM HEPATOPATIA
 ANALGÉSICOS NÃO OPIÓIDES
EU NÃO GOSTO DE PARACETAMOL
Acho ruim para dor ou febre e bom para dar lesão hepática...

125 PACIENTES COM DENGUE : PARACETAMOL X PLACEBO

• CONTROLE DE DOR IGUAL
• CONTROLE DE TEMPERATURA IGUAL
• MAIS ELEVAÇÃO DE TRANSAMINASES COM PARACETAMOL

LANCET 2019 MAY;7(5):E664-E670

 ANALGÉSICOS NÃO OPIÓIDES
AINES podem ser usados com cautela
Evitar se:
Risco de disfunção renal ( hipovolemia / hipotensão / condição base )
Situações de hipoperfusão esplâncnica ( Cirrose, ICC )
Hemorragia Trato Gastrointestinal
Coagulopatia / Plaquetopenia
Associação a IECA / ARA II / Aspirina ou anticoagulantes

OU SEJA:
Reservar ao paciente que usa os olhos da UTI e não as mãos. Ex.: Pós operatório não complicado
Não é para o doente grave em geral
 ANALGÉSICOS OPIÓIDES

Uma das estratégias mais frequentes em pacientes sob VM

Não é obrigatório !

Em caso de dor aguda, lembre-se de Bolus (não só aumentar a sedação)

Morfina e Fentanil são os mais disponíveis

 MORFINA

Amplamente disponível

Liberação de histamina (prurido)

Náuseas / vômitos / obstipação

Dependência de metabolismo e hepático e
eliminação renal
 MORFINA

737 PACIENTES

SEDAÇÃO COM
MORFINA X FENTANIL

+ TEMPO DE VM
+ TEMPO DE UTI

AM J RESPIR CRIT CARE MED 2021 204, 11:1286–1294

FENTANIL
 FENTANIL

Potência analgésica maior

Início de ação + rápido. Ação + curta

Não libera histamina

Rigidez torácica e esforço expiratório

Evite usar infusão sem diluição

 KETAMINA
Promove Sedo-analgesia
Menos associado a depressão respiratória
cardiovascular
Broncodilatação (evidência pequena para esse fim)

Potencialmente associado a taquicardia e hipertensão

Pode ter hipotensão paradoxal

Efeito dissociativo / Agressividade / Delirium

Dúvidas quanto ao risco em hipertensão intracraniana

 ADJUVANTES
ALÉM DOS JÁ DISCUTIDOS

Opióides leves (papel limitado em UTI)

Gabapentina / Pregabalina

Carbamazepina

ATUAM COMO POUPADOR DE OPIÓIDE E EM DIFERENTES TIPOS DE DOR

CRIT CARE EXPL 2020; 2:E0157

 CONCLUSÃO

A meta deve ser, como regra, sedação leve;

Evite benzodiazepínicos, se possível;

Analgesia é fundamental e uma estratégia multimodal é preferível;

Não sede ou controle agitação com opioide;

Na dúvida, pergunte ao paciente. Ele é o objetivo final do cuidado.