O CONTROLE DA DOR EM
mentira e continuar causando dor. É errado
ODONTOPEDIATRIA
É um desafio na odontopediatria
o controle da dor em crianças é importante na
obtenção da cooperação e aceitação do
tratamento. Devemos
conquistar a confiança da criança e não
provocar dor durante o tratamento.
Na criança, não devemos nunca deixar de
anestesiar em algum procedimento que
sabemos que vai doer, devemos
anteceder a dor e não ficar perguntando,
como no adulto, se está doendo ou não,
anestesiamos logo, para a criança
não sentir nenhuma sensação de dor.
Quando a criança tem medo e ansiedade e a
gente acaba realizando uma boa técnica
anestésica nós ganhamos confiança e terá
conforto e segurança no procedimento. Agora,
se nós damos uma anestesia ruim, com uma
técnica incorreta, vamos ter uma cooperação
ruim desta criança, inclusive até a se negar a
ser tratada, que tenha medo e
receio, e pode ate ficar traumatizada.
O procedimento anestésico traz ansiedade,
angustia, medo nos pais e na própria criança
e muitas vezes o medo é mais dos pais que já
tiveram experiências negativas. O triângulo
familia-criança e profissional é muito bom
estar alinhado.
O que é dor?
Ela depende da maturação fisica. O
desenvolvimento cognitivo e emocional
influenciam as maneiras pela
qual a dor é experienciada e expressada. É
um fenômeno muito complexo, logo, cada um
responde a dor de forma diferente. Cada um
tem sensibilidade e experiência diferente.
Paciente X responde diferente ao paciente Y,
mesmo se a intensidade da dor for igual, o
que muda será a resposta a esse estímulo. O
limiar da dor varia de pessoa para pessoa.
Experiências negativas com dor, com
anestesia, com internamento pode trazer uma
memória de sensação dolorosa e
o paciente relatar dor, mesmo sem estar com
dor, ou muitas vezes o paciente vai relatar dor
e o profissional interpretar como birra, como
ficar perguntando se algo está doendo ou não,
espera o paciente relatar dor, toda vez que
perguntamos se algo está doendo a gente
espera que o paciente diga que sim e muitas
vezes o paciente vai entender que é pra dizer
que está doendo e falar que dói, mesmo sem
sentir dor, aí aplicamos mais anestésicos num
tecido onde já pode conter bastante
anestésico.
CRIANÇA SENTE DOR?
Antigamente se acreditava que criança não
sentia dor como no adulto, que a criança se
acostumava com dor e que o
choro é birra ou manha. Isso é FALSO. Na
verdade, a criança é extremamente sensível a
dor, principalmente bebês (0-3 anos). Criança
de 04 a 12 anos entende que manipulação é
dor, exemplo: o movimento de alavanca etc,
ela pode dizer que está doendo, diferente de
um adulto, que a gente pode dizer que a
pressão e manipulação são diferentes
de dor.
Paciente medroso e ansioso terá baixo limiar
de dor. Mesmo o paciente ansioso e medroso
teremos que conversar, compreender e
acalmar esse paciente, ai mesmo o paciente
sentindo dor ele estará mais confiável e será
mais colaborativo.
QUANDO IREI ANESTESIAR UMA
CRIANÇA?
Todo procedimento que cause dor ou
desconforto. Isolamento absoluto,
restaurações mais profundas que use brocas.
Em ART não anestesiamos, só se realmente
estiver doendo.
*o tratamento da dor devera ter caráter
antecipativo e preventivo
*não realizar procedimento que venha causar
dor ou desconforto sem anestesia
*não esperar a criança sentir dor para
anestesiar.
QUANDO NÃO ANESTESIAR?
*alergias aos agentes anestésicos
*crianças que não cooperam
*quando a cirurgia bucal ultrapasar os limites
da anestesia. Lembre-se que a DM em
criança é muito menor do que num adulto, tem
casos que a dose máxima pode ser 01 tubete
e se você aplicar mais poderá causar
problemas graves, inclusive levar o paciente
pediátrico à morte.
*anomalias que impossibilitam a anestesia
local
*disturbio hemorragico
*doenças cardiovasculares significativa.
Lembre-se que os anestesicos contem VC
*disfunção hepatica
*doença real significativa
TÉCNICAS ANESTESICAS
06 passos para o sucesso:
1-Conhecimento da anatomia e fisiologia
2-Conhecimento dos anestésicos locais
3-Dominio das tecnicas anestesicas
4-Injeção lenta do anestésico
5-Manejo do comportamento
6-Saber lidar com as reações adversas
1-ANATOMIA E FISIOLOGIA DA CRIANÇA
Ossos maxilares menos densos // espessura
da cortical ossea menor // porosidade do osso
alveolar maior
A criança tem menor peso corporal // volume
de sangue 4x menor que o do adulto //
absorção, metabolismo e
excreção estão pouco desenvolvidos.
Teremos que aplicar pouco anestesico na
criança em relação ao adulto.
OBS.: A anestesia nos dentes deciduos irá
interferir nos dentes permanentes em
formação.
Como os ossos são mais porosos na maxila,
ele vai se difundir mais rapidamente para os
tecidos. É muito facil exceder os limites
maximos na dose dos anestesicos locais.
Calcular sempre a dose maxima. Não fazer
em relação a idade e sim em relação ao peso,
pois teremos crianças de mesma idade com
peso diferentes.
Dose máxima (mg)= dose limite(mg/Kg) x
peso corporal (Kg)
Perguntamos o peso aproximado da criança=
20 kg
A dose limite será de acordo com o AL. Ex:
lidocaina a 2% com epinefrina (Dose limite
4,4mg/Kg)
CONTA:
Lidocaina a 2%= indica dizer que terei 20g de
lidocaina /para cada ml do anestésico se fosse
a 3% seria= 30g/ml,
se fosse a 4%=40g/ml
Sabemos que um tubete de AL tem 1,8 ml de
solução
Se eu estou usando lidocaina a 2% será
20g/ml x cada tubete (1,8ml), logo 20g x
1,8ml 36mg de lidocaina
por tubete
**Dose máxima é 4,4mg/Kg x peso da criança
(20Kg) = 88mg
Tá, mas quantos tubetes equivale 88mg de
dose limite? 1 tubete contendo lidocaina a 2%
terei 36 mg de
vasoconstrictor. Se eu dividir 88mg / 36 mg
terei 2,4 tubetes, ou aproximadamente 2
tubetes.
Outro exemplo:
Paciente com 40 kg usando lidocaina a 3%
com epinefrina.
Lidocaina a 3%, quer dizer que terei 30g de
lidocaina a cada ml, bem concentrada ne?
Sim, Sim!
Entao tenho 30 g por ml, mas no tubete não
tem 1ml e sim 1,8 ml, logo multiplico e dá
30gx1,8ml54mg
A criança tem 40 kg, estou trabalhando com
lidocaina e sei que a dose limite dela é
4,4mg/Kg, logo 4,4 x 40= 176mg
Quantos tubetes dá 176 mg? Cada tubete
terei 54mg, entao é só dividir: 176/54= 3.25,
aproximo pra 3 tubetes. Sempre
aproxime pra menos!
*LOCALIZAÇÃO DO FORAME
MANDIBULAR
Erro muito comum em dentistas que não tem
costumes em atender crianças, ele se localiza
em:
Em crianças menores que 06 anos Inferior ao
plano oclusal.
Em crianças de 06 a 10 anos Na altura do
plano oclusal.
Jovens de 10 a 16 anos 5mm acima do plano
oclusal. O adulto tem uns 07 mm
acima do plano oclusal
*Observe a inclinação que é feita para
localizar o forame mandibular.
CLASSIFICAÇÃO DOS ANESTÉSICOS
LOCAIS
Estér:
– Benzocaína (- Pouco solúvel em água -
Inadequada para injeção -> tópico - Ação
prolongada (maior tempo de permanência) -
Pequena absorção dos sistema cardiovascular
- Reações sistêm)
Amida:
- Lidocaína - Mepivacaína - Prilocaína -
Articaína - Bupivacaína
2-CONHECIMENTO DOS ANESTESICOS
LOCAIS
Os mais indicados nas crianças são
anestésicos de duração intermediaria. Não
tem ação rápida e nem ação longa.
O padrão ouro será LIDOCAÍNA 2% COM
EPINEFRINA, sempre associado com VC.
*LIDOCAÍNA 2% COM EPINEFRINA
— tem ação e excreção muito rápida
extremamente eficiente
— efeitos adversos raros
— baixa toxicidade
*PRILOCAÍNA A 3% COM FELIPRESSINA
— Eficiência semelhante a lidocaína
— menor tendência de se acumular nos
tecidos
— rápida metabolização e excreção
— baixa toxicidade
RISCO DE CAUSAR
METAHEMOGLOBINEMIA pela PRILOCAÍNA.
A metahemoglobinemia é causada pela
prilocaína quando libera como subproduto a
ortoluidina e essa substância libera
metahemoglobina que é a versão oxidada da
hemoglobina e isso faz com que reduza a
capacidade da hemoglobina em transportar
O² e dessa forma pode haver colapso
respiratório e circulatório e ai os pacientes
ficam letárgicos (lentos), unhas, mucosas e
lábios acinzentados.
Ela é contraindicada em: pacientes com
metahemoglobinemia congênita. Doença
falciforme. Anemia. Pacientes em
uso crônico de paracetamol. Insuficiência
cardíaca ou respiratória.
*ARTICAINA 4% COM EPINEFRINA
– Rápido início de ação
– Boa difusão pelos tecidos duros e moles
– Capacidade de difusão ossea elevada (forte
adesão com proteínas). É perigoso em
crianças onde os ossos são bem
porosos. Por isso usa muito pouco em criança
– Livres de parabenos (risco de alergias são
raras)
– Pode causar metahemoglobinemia em altas
doses
Contraindicações: crianças com menos de
04 anos. Metahemoglobinemia congênita ou
idiopática. Anemia.
Insuficiência cardíaca ou respiratória. Alergia
a medicamento que contenha enxofre (sulfas)
*VASOCONSTRICTORES-CONTRAINDICAÇ
ÕES:
Obs.: Sempre se usa com VC, salvo nessas
exceções.
– Pacientes com hipertireoidismo e que não
está controlado
– Pacientes com doenças cardiovasculares
mais significativa
– Paciente diabético não controlado
– Paciente alérgico a bissulfitos(antioxidante)
– Feocromocitoma (tumor produtor de
catecolaminas)
OBS: Pessoas asmáticas podem manifestar
alergia ao antioxidante presente no VC
utilizado na lidocaína. Devemos optar pela
prilocaína em pacientes asmáticos.
FATORES QUE INFLUENCIAM A AÇÃO
DOS ANESTÉSICOS
• pH
• Distância da aplicação
• Concentração
• Presença de mielina
• Diâmetro da fibra
TÉCNICAS ANESTÉSICAS
1-ANESTESIA TÓPICA
Minimizar a sensação de dor causada pela
punção da agulha // efeitos nos 02 a 03
primeiros mm do tecido // indicada
antes de qualquer anestesia // não é indicado
em lesões ulceradas ou lesões.
Fazer isolamento relativo + sucção. por 2’
Evitar anestésico tópico em forma de spray
diretamente na boca da criança, devido ao
risco de causar asfixia pois pode cair no
palato mole e anestesiar.
Aplicar primeiro o spray em uma mecha de
algodão .
Devemos primeiro secar a região para que o
anestésico faça o efeito. Devemos aguardar
de 02 a 03 minutos até fazer o efeito.
Cuidado!! Exodontia sempre será feita com
anestesia infiltrativa e nunca com anestesia
tópica.
2-ANESTESIA INFILTRATIVA
O que muda de um adulto? O osso alveolar é
mais curto. A raiz dos dentes decíduos são
mais curtinhas. Devemos
usar SEMPRE agulhas extra-curta. E sempre
que sentir resistência devemos parar.
Devemos sempre seguir o longo eixo do
dente.
Técnica: - bisel voltado para osso -
tensionamento do lábio - visibilidade - seringa
// - eixo longitudinal do dente-alvo - avanço
(região apical) - injeção lenta (1/3 do tubete -
20”) - espera: 2 a 3 minutos
Áreas anestesiadas (dente-alvo):
- polpa
- periósteo bucal
- tecido periodontal
- mucosa buca
2-1 ANESTESIA INTRAPAPILAR ou
TRANSPAPILAR
Para anestesiar a papila lingual ou palatina. A
anestesia palatina dói muito e essa técnica
minimiza o desconforto da punção da
anestesia palatina/lingual.
Você vai anestesiando na papila lingual e a
região onde está isquêmico você avança a
agulha (para mesial ou distal a depende de
onde você quer anestesiar) e anestesia
novamente, vai fazendo isso até chegar no
local que você quer.
Essa técnica simula uma “anestesia palatina”
só que a palatina dói muito, porém anestesia
tudo de uma vez só, já nessa intrapapilar,
como a papila é molinha, você consegue
penetrar a agulha sem causar muito
incomodo, o ruim é que será feito várias
punções até anestesiar a palatina do dente
que você quer extrair.
Objetivo
- Anestesiar a mucosa lingual ou
palatina menor sensação dolorosa
• Indicações
- Previamente a colocação de
grampo
- Exodontias
* Menor desconforto para a criança
Técnica:
1. anestesia infiltrativa prévia;
2. Introduzir a agulha a papila vestibular e //
ao plano
oclusal, penetrando até região lingual ou
palatina;
3. Complementação por palatino e/ou lingual
2-2 ANESTESIA INTRAPULPAR
É o último recurso para controlar a dor em
exposições pulpares. Introdução da agulha na
embocadura do canal e
deposição de 3 gotas de anestésicos. Evitar
ao máximo em crianças.
• Indicação - Procedimento endodôntico –
molares permanentes - Decíduos - último
recurso
• Técnica - Angular a agulha (não usar em
outra ténica) - introduzir a agulha na câmara
pulpar /canais radiculares - injetar a solução
2-3 ANESTESIA INTRALIGAMENTAR
Injeção no LP. Só deve ser utilizada se outras
técnicas anestésicas falharem. Ela é mais
rápida e eficaz e tem tempo de
duração limitado.
• Indicação - Dentes permanentes (ex:
exodontia) - Decíduos – não recomendada
(risco de bacteremia)
• Técnica - introduzir agulha (// faces mesial e
distal – unirradiculares) (// raizes distal e
mesial – multirradiculares) - Injetar anestésico
3-BLOQUEIO REGIONAL
Anestesia Pterigomandibular
• Técnica direta: seringa- lado oposto
(canino e 1º molar decíduos) - plano oclusal
(leve inclinação) - avanço no espaço
pterigomandibular (2/3 da dose anestésica) -
recuo (1/3 da dose anestésica) - nervo lingual
• Técnica Indireta: punção ½ dedo indicador-
seringa // plano oclusal leve inclinação) -
avanço da ½ da agulha - 1/3 dose anestésica
- introdução do restante da a agulha (1/3 dose
anestésica)
- remoção - ½ da agulha - gira a seringa para
o lado oposto (canino e 1º molar decíduos) -
seringa levemente inclinada - introduz a
agulha + injeção anestésico - 1/3 da dose
anestésica
Áreas anestesiadas:
- dentes posteriores inferiores (até linha
média) - mucoperiósteo bucal (anterior 1º
molar permanente) (nervo mentoniano) - 2/3
anteriores da língua e assoalho da cavidade
oral (nervo lingual) - periósteo e tecidos moles
linguais (nervo lingual)
3-1BLOQUEIO DO NERVO ALVEOLAR
INFERIOR
Anestesia dos dentes inferiores posteriores //
também anestesia dentes decíduos e
permanentes // intervenções no tecido ósseo e
mucosa da mandíbula e do lábio inferior.
Usado sempre em procedimentos mais
invasivos, somente em restauração e dentes
com mobilidades acentuadas é que não
precisamos fazer.
Usaremos uma agulha curta pois a extra curta
não chega no NAI
QUAL A MELHOR TECNICA? DIRETA OU
INDIRETA?
Teremos que fazer as 02 técnicas.
Começa pela indireta e vai pra direta ou
vice-verso
1ª NERVO BUCAL
Teremos que anestesiar o nervo bucal que
passa pela região vestibular dos dentes.
É o primeiro nervo a ser anestesiado na
técnica indireta.
Indicação -Sensibilidade no periósteo/
mucosa bucal (molares inferiores)
Técnica - tração da mucosa jugal - bisel para
baixo (direção ao osso) - face vestibular
(último dente) - leve inclinação - injetar
lentamente
2ª NERVO LINGUAL e ALVEOLAR
INFERIOR
Pela técnica indireta e direta eu consigo
chegar no nervo lingual para anestesiar região
lingual dos dentes, agora na técnica indireta
muitas vezes eu não consigo chegar no NAI,
somente na técnica direta eu pego o NAI.
Sempre introduzir lentamente o anestésico no
tecido. Lembra que a articaina difunde muito
rápido pelos tecidos? Se a gente usa a
articaina no bloqueio do NAI, concordam que
ela se difundirá muito mais rápido do que a
lidocaína no trabeculado ósseo?
INJEÇÃO LENTA DE ANESTESICO
Sempre lenta em qualquer idade. Isso impede
que a solução irrompa no tecido em que é
depositada. A injeção rápida
pode acarretar desconforto imediato e
irritabilidade prolongada quando a dormência
termina. A injeção lenta é o fator mais
importante na prevenção de reações
adversas.
TEMPO PARA ANESTESIAR
Em média 1 ml da solução a cada minuto, se
cada tubete tem 1,8ml, logo serão 02 minutos.
Retirar lentamente a
seringa quando terminada a injeção.
--- MANEJO DO COMPORTAMENTO DA
CRIANÇA---
Preparo psicológico
-Empatia cognitiva
- Respeitar os sentimentos da criança
-Comunicação não-verbal
-Comunicação verbal
-Distração
CHORO: é a maneira que a criança tem de se
manifestar e deve ser acolhido com amor. Não
tente interromper o choro e nem julgar o
choro.
COMUNICAÇÃO VERBAL: fale sempre a
verdade. Explique o procedimento anestésico
de acordo com o desenvolvimento da criança.
Use uma linguagem positiva. Devemos fazer
analogias: vou pôr o dente para dormir um
pouco. A criança ela é bem imaginativa. E
sempre usar palavras positivas. Devemos dar
a previsibilidade (explicar o que será feito, os
efeitos e reações). Devemos explicar de
acordo com a idade da criança, uma
explicação para um pequeno e para uma
criança já maior não poderá ser igual.
Devemos nos atentar em relação a contenção
da criança, sempre tendo o controle das
mãos. Temos que fazer combinados com a
criança (se ela sentir algo deverá levantar a
mão). Devemos usar e abusar do contato
físico e distração.
*Devemos esconder ou não a agulha? A
profª evita mostrar a agulha, até pra adultos,
mas podemos disfarçar para a criança não
enxergar a agulha através de ângulos
diferentes que ela não enxergue.
REAÇÕES ADVERSAS
Efeitos locais:
– ulcera traumática.
– Trismo.
– Fratura de agulha.
– Hematoma.
– Parestesia.
– Isquemia
Efeitos sistêmicos:
– Metahemoglobinemia.
– Reação alérgicas.
– Reações toxicas.
*ULCERA TRAUMÁTICA
É doloroso e assustador para a família. São
autolimitantes. O anestésico dura mais do que
o tempo do procedimento e aí, a criança fica
mordendo os lábios, bochechas e cria essas
ulceras. Limpar com antissépticos locais:
clorexidina a 0,12% e bochechos com água
morna e sal, Oncilon. Se estiver doendo muito
poderemos prescrever oncilon orobase (é um
corticoide). Não precisa de antiinflamatório e
nem antibiótico.
Devemos alertar aos pais para olhar se a
criança está mordendo os labios.
*HEMATOMAS
Extravasamento de sangue devido à ruptura
dos vasos sanguíneos. Observar se há
formação de edema durante a introdução do
anestésico
*PARESTESIA
Perda prolongada de sensibilidade provocada
pelo trauma de um nervo. Pode ser por
trauma de um nervo durante
a injeção ou hemorragia ao redor do nervo
(compressão nervosa). Deveremos aguardar o
retorno ao normal em 08 semanas (02 meses)
*FRATURA DA AGULHA
Não forçar e dobrar a agulha. Evitar
movimentos bruscos. Agulhas descartáveis
em bom estado. Não introduzir a agulha em
todo o seu comprimento.
*LIPOTÍMIA
Reação psicogênica que ocorre devido ao
medo e à ansiedade. Vai ocorrer
vasodilatação periferica e isquemia cerebral.
Paciente apresentará palidez, sudorese,
palpitação, hiperventilação, sensação de
desmaio.
Quando o paciente desmaiar deveremos
coloca-lo deitado, na posição de
trendelemburg, onde os pés ficam mais
elevados para haver oxigenação cerebral.
*REAÇÕES ALÉRGICAS
São muito raras. Ocorrerá urticária, dermatite,
broncoespasmo, angioedema, anafilaxia,
queda da PA.
Reação leve deve ser registrada. Reação
mais intensa deveremos prescrever 5 a 20mg
de prednisolona por via oral.
Pacientes asmáticos alérgicos dependentes
de corticoides podem ter alergias aos sulfitos.
*REAÇÕES TOXICAS
Quando aplicamos doses a mais.
Reação bifásica no SNC e no SCV. Sintomas
subjetivos (mal-estar, ansiedade e confusão
mental).
Excitações (paciente falante, vertigem,
aumento dos batimentos cardiacos e da PA,
alterações visuais e auditivas, contrações
musculares involuntárias e tremores).
Depressões. Sonolência, parada respiratória,
queda da PA, bradicardia, apneia, perda de
consciência, parada cardíaca.
**o paciente deverá ser colocado na posição
de trendelemburg, deve-se administrar
oxigênio e chamar o serviço de emergência.

*METAHEMOGLOBINEMIA
Reações ocorrem 03 a 04 horas após a
administração do anestésico. Reduz a
capacidade do sangue de transportar
oxigênio. Pode ter cianose dos lábios,
mucosas e unhas, letargia, dispeneia e
taquicardia. Deve-se encaminhar ao hospital e
sera administrado azul de metileno 1 %
intravenoso.

IMPORTANTE!!!
A maioria das reações adversas ocorrem
durante a injeção, ou 05 a 10 minutos após.
Realizar anamnese completa história médica.
Alergias. Tratamento medico. Uso de
medicamentos. Experiência anterior com
anestesia local.