INTOXICADOS

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 ATENDIMENTO INICIAL
DAS INTOXICAÇÕES
Todo paciente intoxicado, até que se prove o contrário, é um
PACIENTE GRAVE!

ABORDAGEM AO PACIENTE GRAVE

ABCD + MOVER
Exame físico direcionado: ABCD
— A: Vias aéreas pérvias? Na menor dúvida, realize a intubação
orotraqueal
—B: Lesões em tórax? Expansibilidade preservada? Murmúrios vesiculares
bem distribuídos? Ruídos adventícios? Percussão com som claro
pulmonar?
— C: Pele quente, seca? TEC < 3s? Pulsos cheios e simétricos? Sinais de
hemorragia?
— D: Glasgow? Pupilas? Movimentação dos olhos?

MEDICAMENTOS EMPÍRICOS
TIAMINA + GLICOSE
Podem ser administrados na avaliação inicial se não for possível afastar
uma intoxicação alcoólica e hipoglicemia.
— Glicose a 50% 40mL IV agora + Tiamina 300mg IV agora

NALOXONE
Se você suspeita de intoxicação por opióide, administre Naloxone agora.
Quando suspeitar?
— Alteração do nível de consciência
— Depressão respiratória
— Pupilas puntiformes

O QUE AVALIAR PARA O DIAGNÓSTICO?

— História da exposição
— Exame físico
— Exames laboratoriais gerais
— Exames toxicológicos

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 ATENDIMENTO INICIAL
DAS INTOXICAÇÕES
HISTÓRIA DA EXPOSIÇÃO
5W — Mnemônico americano
1) WHO?
— Quem é o paciente?
— Doenças/uso de medicamento prévios?
— Relação com uma exposição ocupacional?
— Uso prévio de drogas?
— Gestação?
2) WHAT?
— Qual foi a substância utilizada?
3) WHEN?
— Qual foi o horário de exposição?
— Existiram sintomas antes da exposição?
— O que exatamente ocorreu ANTES e APÓS a exposição?
4) WHERE?
— Qual foi o local da exposição?
— Frascos? Embalagens? Cartelas de comprimidos?
5) WHY?
— Existe motivo para a exposição?
— Exposição acidental, situacional?
— Tentativa de suicídio?

EXAME FÍSICO
— Odores característicos? Hálito etílico, odor de alho (organofosforados).
— Achados cutâneos? Sudorese, secura de mucosas, hiperemia, palidez,
cianose, edema.
— Alteração na temperatura?
— Alterações pupilar?
A) Miose: opioides, chumbinho, colinérgicos, THC, antipsicóticos;
B) Midríase: adrenérgicos, atropina, cocaína, anfetaminas, LSD;
C) Outros achados: anisocoria, reflexo pupilar afetado.
— Alterações da consciência? Agitação, sedação, confusão mental,
alucinação, delírio, desorientação
— Anormalidades neurológicas? Convulsão, síncope, alteração de reflexos,
alteração de tônus muscular, fasciculações, movimentos anormais

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 ATENDIMENTO INICIAL
INTOXICAÇÕES
— Alterações cardiovasculares? Bradicardia, taquicardia, hipertensão,
hipotensão
— Anormalidades respiratórias? Bradipneia ou taquipneia, presença de
ruídos adventícios pulmonares
— Achados do aparelho digestório? Sialorreia, vômitos, hematêmese,
diarreia, rigidez abdominal, aumento ou diminuição de ruídos
hidroaéreos.

QUAIS EXAMES SOLICITAR?

— Exames laboratoriais gerais
— Eletrocardiograma
— Radiografia ou outros exames de imagem
— Endoscopia digestiva alta

DESCONTAMINAÇÃO
Objetivo: remover o agente tóxico e interromper a exposição ao agente.

Formas de descontaminação:
— Cutânea: retirar roupas e lavar o paciente com água em abundância.
— Respiratória: remover vítima do local e ofertar oxigênio
— Ocular: lavagem dos olhos com soro fisiológico 0,9%
— Gastrointestinal: lavagem gástrica, com ou sem administração de
carvão ativado.

DESCONTAMINAÇÃO GÁSTRICA
NÃO é para todos os pacientes.
Quem se beneficia mais: Pacientes sem alteração do nível de consciência
— se alteração do nível de consciência proteger via aérea — e em casos de
ingestão de quantidades realmente tóxicas de substâncias.

LAVAGEM GÁSTRICA EM ADULTOS - Como fazer?

— Sonda nasogástrica calibrosa (18 a 20)
— Alíquotas de 250 em 250 ml de Soro Fisiológico 0.9%
— Até retorno limpo ou 6L totais de lavagem — o que ocorrer primeiro.

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 ATENDIMENTO INICIAL
INTOXICAÇÕES
DESCONTAMINAÇÃO GÁSTRICA
E como fazer EM CRIANÇAS?
— SNG mais fina (10 a 14)
— Alíquotas de SF 0.9% de 10ml/kg até volume total de 5L em escolares, 3L
em lactentes, 500ml em RN.

Quando NÃO realizar?

— Ingestão de cáusticos
— Risco de perfuração
— Risco de sangramento
— Ingestão tardia ou sem horário comprovado — mais de 1h não realizar
— Paciente que não protege ou tem risco de não proteger via aérea
(intubar primeiro).

CARVÃO ATIVADO
Objetivo: adsorção de qualquer material que tenha sido ingerido.
Como fazer?
— Dose única
— Diluir 50g em 250ml de Soro Fisiológico 0.9%

E como fazer em crianças?

— 1g/kg: Dose máxima de 50g
— Diluir em SF 0.9% — proporção 4 a 8 ml/g ou diluir 50g em 250 SF 0.9%
e utilizar a alíquota referente a dose.

Quando NÃO realizar?

— Proibido em: Recém-nascido | Gestantes | Cirurgia recente | Uso de
antídotos via enteral
— Não funciona em: Metais | Hidrocarbonetos | Cáusticos | Álcoois

Complicações
— Constipação
— Impactação intestinal
— Vômitos
— Broncoaspiração.

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 ATENDIMENTO INICIAL
INTOXICAÇÕES
DESCONTAMINAÇÃO GÁSTRICA
LAVAGEM INTESTINAL
Reservada apenas para os casos de "body packing" — mulas de drogas.

Como fazer? Administre Polietilenoglicol via SNE.

— Crianças: até 1000ml/h
— Adultos: até 2000ml/h

Contra-indicações:
— Recém-nascidos
— Gestantes
— Cirurgia recente
— Íleo metabólico
— Instabilidade hemodinâmica
— Perfuração intestinal

ANTÍDOTOS
QUANDO usar antídotos?
— Quando há clareza sobre qual foi o agente causador da intoxicação.
— Se o antídoto for VO: lembre de não fazer carvão ativado.
— Se o antídoto for IV: lembre que meias vidas entre drogas e antígenos
podem ser muito diferentes.

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 ATENDIMENTO INICIAL
INTOXICAÇÕES
VAMOS RESUMIR TUDO?
AVALIAÇÃO INICIAL

ABCD + MOVER História da Tempo de Agente: Dose

exposição exposição x Toxicidade

VIA DE EXPOSIÇÃO

Cutânea Oral Ocular

Descontaminação Descontaminação Descontaminação

cutânea gástrica ocular

Ingestão em até 1h?

Sim Não

Agente cáustico ou irritante?

Sim Não

Não realizar LG LG + Carvão

EDA precoce ativado

Observação clínica
Tratamento sintomático + Suporte
Avaliação com especialista S/N (cirurgia geral/oftalmologia)

*LG - Lavagem Gástrica | EDA - Endoscopia Digestiva Alta

Referência: Manual de Toxicologia Clínica - Secretaria Municipal da Saúde, São Paulo, 2017

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 PRINCIPAIS
ANTÍDOTOS
DEFINIÇÃO DE ANTÍDOTO
FARMACOLOGIA
— que ou o que combate os efeitos de uma toxina ou veneno (diz-se de
substância, medicamento, soro).
— o que evita ou corrige (vício, defeito, estado de depressão psicológica,
paixão, etc.); corretivo, remédio.

PRINCIPAIS ANTÍDOTOS
PARA NÃO ESQUECER (DROGA INTOXICANTE x ANTÍDOTO)
Opioides: NALOXONE
Benzodiazepínicos: FLUMAZENIL
Carbamatos e organofosforados: ATROPINA
Varfarina: VITAMINA K
Antidepressivos tricíclicos: BICARBONATO DE SÓDIO
Beta-bloqueadores: GLUCAGON

QUANDO USAR?
Precisamos ter em mente as seguintes questões para tomar a decisão
sobre o uso ou não do antídoto:
— Qual a droga utilizada e em qual quantidade?
— O paciente faz uso crônico dessa droga?
— Qual a meia-vida do agente intoxicante e do antídoto?
— A intoxicação está levando risco imediato à vida do doente?

ATENÇÃO! Em caso de uso crônico do medicamento que causou o abuso

ou intoxicação e paciente estável, podemos apenas observá-lo e tratar
as consequências.

CUIDADOS com o Flumazenil:

Pode reduzir limiar convulsivo, levando a ocorrência de crises convulsivas,
principalmente naqueles usuários crônicos.
Não é indicado de rotina, principalmente em usuários crônicos — pode
disparar abstinência grave e aguda nos pacientes.

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 PRINCIPAIS
ANTÍDOTOS
CUIDADOS com o Naloxone:
Pacientes que usam cronicamente os opioides: o uso do Naloxone levará
a uma abstinência imediata — agitação, dor, náuseas e vômitos.
O tempo de ação do Naloxone é de 60-90 minutos. Porém a meia vida da
morfina é de 5 horas, do Fentanil é de 200 minutos e do Remifentanil tem
uma meia-vida muito curta, de modo que desligado a infusão da droga,
há uma cessação quase que imediata de seu efeito.

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 EXAME LABORATORIAL
TOXICOLÓGICO
PRECISAMOS SOLICITAR?
Diferentemente do que o nosso imaginário propõe (enriquecido por filmes
e séries), no contexto de avaliação inicial, não existe um exame rápido e
fácil de ser feito que comprove uma alteração toxicológica. Além disso, a
quantidade de substâncias capazes de causar uma intoxicação é muito
maior do que o que é coberto pelos exames existentes.

Sendo assim, a solicitação de um exame toxicológico será realizada apenas

após a estabilização e descontaminação (quando e como for pertinente)
do paciente, com base na síndrome toxicológica suspeita pela avaliação
clínica.

QUAL EXAME PEDIR?

Existem diversos exames e formas de análise — tanto de triagem quanto de
confirmação — e não é possível dosar todas as substâncias, afinal, além de
inviável financeiramente, há uma taxa significativa de falsos positivos e
negativos. Diante disso, é importante que você tenha contato com o centro
de assistência toxicológica do seu estado.
Caso você não consiga o contato, vamos disponibilizar ao final desse
capítulo do módulo uma tabela com os principais testes disponíveis e as
amostras necessárias para análise.

EM QUE MOMENTO DEVO SOLICITAR EXAMES TOXICOLÓGICOS?

A decisão acerca da solicitação e coleta de exames toxicológicos deve ser
feita SOMENTE após avaliação inicial do doente, descontaminação e
estabilização.

QUAIS EXAMES DEVO SOLICITAR?

A escolha do exame a ser solicitado deve ser baseada na toxisíndrome que
o paciente apresenta. No entanto, não se deve esperar o resultado de um
exame para tratar o doente: confie na sua avaliação clínica para direcionar
sua hipótese diagnóstica!

ATENÇÃO! A orientação com o respectivo centro e o encaminhamento de

amostra para análise são úteis, sobretudo, em caso de dúvida diagnóstica e
refratariedade ao tratamento.

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 EXAME LABORATORIAL
TOXICOLÓGICO
Análises Orientações Laudo
Testes/sinônimos Amostra Volume
quantitativas específicas em:

Anfetamínicos,
Antidepressivos tricíclicos,
1 - Amostra refrigerada
Teste imediato Barbitúricos,
Benzodiazepinas, Cocaína,
para detecção 2 - Coleta assistida e com
Fenciclidina, MDMA Urina 10-20 mL 2h
de drogas de Termo de Consentimento
(ecstasy), Metadona,
abuso assinado por: solicitante,
Metanfetamina, Morfina,
coletor da amostra e paciente
Opiáceos, e
Tetraidrocanabinois.

1 - Amostra de sangue
acondicionada em tubo seco,
Plasma ou preferencialmente. Porém,
1 - Cromatografia em Plasma ou soro: 10 mL acondicionadas em tubo com
Teste de triagem camada delgada; soro (adultos) e anticoagulante também são
2 - Triagem de agentes
para agentes Urina 5 mL viáveis. 5h
tóxicos ou triagem
tóxicos toxicológica ou screening Fluido gástrico (crianças)
Demais: 10- 2 - Amostras de sangue
toxicológico. Outros
20 mL hemolisado poderão ser
analisadas a depender do
agente tóxico pesquisado.

Teste imediato
Urina 10-20 mL
para detecção 1 - Paraquat - 2h
Outros 20 mL
de Paraquat

1 - Essas análises têm

1 - Arsênio (As)
2 - Antimônio (Sb)
Pesquisa para
3 - Bismuto (Bi)
identificação de
4 - Mercúrio (Hg)
metais pesados 5 - Prata (Ag)
6 - Chumbo.
finalidade somente para
diagnóstico de exposições
Urina 10-20 mL agudas com grande
Fluido gástrico 20 mL quantidade de agente tóxico. 2h
Outros 20 mL
2 - Essas análises não são
indicadas para diagnóstico em
exposições crônicas.

Teste imediato
para detecção 1 - Azul de Metileno 1 - Neste caso, a urina poderá
2 - Metileno Urina 20 mL se apresentar com cor azul. 2h
de azul de
metileno

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 EXAME LABORATORIAL
TOXICOLÓGICO

Análises Orientações Laudo

Testes/sinônimos Amostra Volume
quantitativas específicas em:

Determinação
da atividade Colinesterase plasmática;
Sangue com 1 - Amostra deve chegar ao
enzimática da Butirilcolinesterase - BuchE, 5 mL 2h
EDTA LAT em até 4h pós-coleta.
colinesterase Pseudocolinesterase - PchE
plasmática

Determinação
da atividade
Colinesterase eritrocitária, Sangue com 1 - Amostra deve chegar ao
enzimática da Acetilcolinesterase - AchE 5 mL LAT em até 4h pós-coleta. 2h
EDTA
colinesterase
eritrocitária

1 - Amostra refrigerada;

2 - Acondicionamento em
tubo bem vedado;
Determinação Alcoolemia ou dosagem

Sangue com 3 - Assepsia prévia do local da

sanguínea de alcoólica ou determinação 5 mL 3h
EDTA punção com água e sabão
álcoois de etanol e/ou metanol. (não utilizar soluções
alcoólicas);

4 - Amostras de sangue
coagulado não são viáveis

1 - Amostra acondicionada em
tubo com heparina;

2 - Amostras de sangue
Determinação coagulado/hemolisado não
são viáveis;
da porcentagem Metemoglobinemia ou Sangue
5 mL 3 - Coleta deve ser realizada na 2h
de metaHb. heparinizado
saída do transporte da
metemoglobina unidade solicitante (evita
reversão da metaHb);
4 - Amostra deve chegar ao
LAT em até 2h pós-coleta.

1 - Coletar preferencialmente
4h pós-exposição (pico de
Determinação concentração plasmática da
Paracetamol ou droga);
do nível sérico Soro 5 mL 3h
acetaminofeno.
de paracetamol 2 - Amostras coletadas após
4h da exposição também são
viáveis.

1 - Coletar preferencialmente
Determinação
Ácido acetilsalicílico ou AAS de 2-4h após a ingestão (pico
do nível sérico Soro 5 mL 3h
ou salicilemia ou salicilatos. de concentração plasmática
de salicilatos da droga).

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 SÍNDROMES
TÓXICAS
RNC, bradicardia, bradipneia, hipotensão,
Narcótica-Hipnótica
hipotermia, miose, hiporreflexia

O que pode causar isso? Barbitúrico, benzodiazepínicos e sedativos em

geral, opioides.

Bradicardia, bradipneia, coma, miose

Colinérgica (pupilas puntiformes), sialorreia, brocorreia,
fasciulação, sudorese, lacrimejamento

O que pode causar isso? Organofosforados, carbamatos, nicotina... lembre

do famoso "chumbinho"/"veneno de rato"

Hipertermia, taquipneia, taquicardia,

Anticolinérgica hipertensão, midríase, agressividade,
mucosas secas, agitação psicomotora

O que pode causar isso? Atropínicos, anti-histamínicos, antidepressivos

tricíclicos

Hipertermia, taquipneia, taquicardia,

Simpaticomimética hipertensão, midríase, diaforese, paranoia,
agressividade, agitação psicomotora

O que pode causar isso? Cocaína, anfetamina, teofilina, efedrina, cafeína.

Midríase, sonolência, tremores, hipertonia

Extra-piramidal muscular, opistótono, trismo... A suspeição
se dá a partir da história medicamentosa

O que pode causar isso? Haloperidol, metaclopramida, bromoprida

Se liga! Nem sempre o paciente se apresentará com todos os sintomas da

síndrome respectiva à droga intoxicante. Ademais, o doente pode ter
realizado a ingesta de duas ou mais drogas e cursar com sintomas mistos
de diferentes toxíndromes.

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 INTOXICAÇÃO
POR ETANOL
O álcool é a principal droga usada e abusada no mundo. No Brasil, é uma
droga lícita com propriedade depressora sobre o Sistema Nervoso Central,
agindo em receptores GABAérgicos e bloqueando receptores MNDA.

APRESENTAÇÃO DA DROGA
É apresentado na forma líquida e utilizado por via oral.

DOSE TÓXICA
Varia de indivíduo a indivíduo, mas no geral é uma dose > 0,7g/Kg de
etanol absoluto. A alcolemia equivalente a essa dose é de 100mg/dL.

ABSORÇÃO
— Estômago: 25%
— Intestino delgado: 75%

Há um atraso na absorção do álcool quando o estômago está cheio (por

isso se fala na alimentação prévia a ingesta alcóolica). Um total de 80-90%
da dose ingerida é absorvida em 60 minutos, de modo que o pico
plasmático do álcool se dá em torno de 60-90 minutos após sua ingesta.

METABOLIZAÇÃO
O fígado é o órgão responsável pela metabolização do álcool. Existem
diversas vias pelas quais esse processo ocorre: via das desidrogenases
(principal), via do sistema oxidativo microssomal e via da peroxidase-
catalase.

GRAUS DE INTOXICAÇÃO ALCÓOLICA AGUDA

Grau I (50 - 100 mg/dL)

— Verborragia
— Reflexos diminuídos
— Visão borrada
— Excitação ou depressão mental

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 INTOXICAÇÃO
POR ETANOL
Grau II (150 - 300 mg/dL)

— Ataxia
— Confusão mental
— Hipoglicemia* (pode ocorrer, principalmente em crianças, desnutridos e
pacientes com doença hepática crônica)
— Logorreia (repetição de discurso)

Grau III (300 - 500 mg/dL)

— Incoordenação acentuada
— Torpor
— Crise convulsiva (principalmente por hipoglicemia)
— Hiportermia
— Hiponatremia
— Hipercalcemia
— Hipomagnesemia
— Acidose metabólica

Grau IV (> 500 mg/dL)

— Crise convulsiva
— Coma
— Choque
— Falência ventilatória
— Parada respiratória
— Parada cardiorrespiratória
— Óbito

EXAMES COMPLEMENTARES
Não se realiza alcoolemia se houver forte suspeita de intoxicação alcóolica.
Quais outros exames laboratoriais podem ser solicitados?
— Hemograma, eletrólitos, glicemia, gasometria (pacientes comatosos ou
com distúrbios respiratórios), radiografia de tórax (se suspeita de
broncoaspiração), funções hepática e renal.
ATENÇÃO: TC de crânio deve ser solicitada se história de trauma e/ou
déficits neurológicos focais!

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 INTOXICAÇÃO
POR ETANOL
TRATAMENTO
O tratamento para intoxicação aguda por álcool é: suporte!
Nesse caso, deve-se realizar hidratação IV com soro fisiológico ou ringer
lactato. Em geral, os pacientes não necessitam de glicose: somente em
doses muito altas, o álcool leva à hipoglicemia em pacientes hígidos. Se
hipoglicemia detectada, tratar (glicose 50% 40mg IV, agora).

PRESCRIÇÃO - INTOXICAÇÃO POR ETANOL

Abaixo, segue uma prescrição base para o tratamento de intoxicação
alcoólica aguda:
1. Jejum
2. Repouso no leito
3. Ringer Lactato 1000mL IV agora
4. Glicose 50% se HGT < 70mg/dL
5. Dipirona 2g IV SN
6. Metoclopramida 10mg IV SN

1 - Lavagem gástrica
O QUE NÃO DEVE
2 - Carvão ativado
SER FEITO
3 - Antídoto

E A TIAMINA?
Só deve ser utilizada nos seguintes casos:
— Pacientes desnutridos
— Etilistas crônicos
— Pacientes com hipoglicemia
Nesses casos, a tiamina deve ser feita nas seguintes posologias:
1. Tiamina 300mg IV agora
2. Tiamina 100 mg IV ou VO, 1x/dia (pacientes internados)

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 INTOXICAÇÃO
E TRAUMA
ALTERAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
Em um paciente com história clínica condizente com um quadro de
intoxicação e que também é vítima de um trauma de cinemática
importante, como diferenciar se a alteração do nível de consciência é
culpa do trauma ou da intoxicação?

NÃO DÁ PRA DISTINGUIR PELA CLÍNICA: PEÇA EXAME DE IMAGEM!

No trauma, várias situações podem levar à agitação psicomotora e

alteração do nível de consciência, dentre elas o trauma cranioencefálico
(TCE), hipoxemia por choque e/ou alterações na via área ou ventilação do
paciente. Ou seja, todo o ABCDE do trauma pode justificar esses sintomas,
de modo que não podemos culpar completamente uma intoxicação por
alteração do nível de consciência. Não dá pra confiar no exame físico da
vítima de trauma intoxicada!

QUAIS EXAMES DE IMAGEM SOLICITAR?

Depende da história clínica do doente (achados no exame físico,
cinemática do trauma, entre outros)! Pode-se solicitar uma tomografia
computadorizada (TC) de cervical e crânio, por exemplo, ou mesmo uma
TC de corpo todo.

CUIDADOS IMPORTANTES
Antes da realização do exame de imagem, proteja a via área do seu
paciente. Intube aqueles que apresentem:
— Escala de Coma de Glasgow (ECG) < 9
— Perda de 2 ou mais pontos na ECG em menos de 2h
— Indícios de que não protege via aérea

MANEJO
Pacientes intoxicados e que também foram vítimas de trauma devem ser
atendidos como politraumatizados: ABCDE + MOVER!

RESUMO: A CULPA É DO TRAUMA ATÉ QUE SE PROVE O CONTRÁRIO

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 INTOXICADOS
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