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Você deve iniciar a ingestão do Manitol às 6:30h (1 copo a cada 15 minutos). Todo
o laxante deve ser ingerido em 90 minutos (até às 8h).
O ideal é que ocorram pelo menos 8 (oito) evacuações e que você esteja
eliminando fezes líquidas (sem resíduos sólidos). Caso contrário, será impossível
realizar o seu exame.
IMPORTANTE: A Resolução 1.886/2008 do Conselho Federal de Medicina determina que o procedimento endoscópico
deverá ser suspenso se o paciente apresentar-se ao serviço sem a companhia de uma pessoa que se responsabilize por
acompanhá-lo durante todo o tempo de execução do exame e no retorno ao lar.
NOME DO(A) ACOMPANHANTE TELEFONE ASSINATURA
Você está grávida ou suspeita que ANOTE ABAIXO TODOS OS MEDICAMENTOS QUE VOCÊ ESTÁ
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possa estar?
SIM NÃO
TOMANDO B
5 É portador de Diabetes? SIM NÃO
Já teve alguma doença grave? Conforme o seu julgamento, você deve responder SIM ou
15 SIM NÃO
Se SIM, informe no campo A. NÃO para cada um dos questionamentos abaixo:
Existe algo importante sobre sua Pelo presente documento, você manifesta
16 saúde que não foi perguntado aqui? SIM NÃO o seu consentimento para a realização do SIM NÃO
Se SIM, informe no campo A. exame de colonoscopia?
Você autoriza o médico a realizar o
ASSINATURA DO(A) PACIENTE tratamento imediato de qualquer uma das SIM NÃO
complicações possíveis?
Caso seja encontrado algum tipo de lesão,
você autoriza a sua retirada ou biópsia, SIM NÃO
ambos a critério do médico?